HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

I.- ANAMNESIS 1.1 De la identidad pers nal OB!ETI"OS# Saber si el paciente tiene conciencia de su identidad y de sus circunstancias. Nombre : Fecha de ingreso : Edad : Fecha de entrevista : Sexo : Motivo Hospitalizacin : nstruccin : !ersona responsable : "cupacin : M#dico Examinador : $eligin : %l&nica de 'dscripcin : (ugar de Nac. : n)ormantes : (ugar de !roc. : n)ormacin con)iable : *el#)ono : 1.$ Hist ria s %ial & pasada '( a%t)al se*+n sea rele,ante en la e,al)a%i-n. OB!ETI"OS# %onocer la in)ormacin )amiliar+ en el centro educativo y en el medio laboral ,ue estructuran o estructuraron a la persona ,ue se eval-a. .eterminar los riesgos relacionadas con la in)ormacin del entorno social de la persona. a/ Medio social )amiliar+ centro educativo y centro laboral: 0 Integrantes 1. Familiar: Padre, hermanos, tos, tutores, etc. 2.Centro educativo: Compaeros, docentes y 3.Centro la ora: Colegas, !e"es, etc. 0 Caractersticas de la personalidad de los integrantes: #emperamento, intelecto y car$cter. 0 %elaciones "amiliares. &'((')*+: Factores de protecci,n o de riesgo "amiliar. 0 #emperamento con irrita ilidad, miedo, ansiedad o depresi,n "recuente. 0 Intelecto con a!o nivel de instrucci,n "ormal o anal"a etismo "uncional. 0 Car$cter con in"le-i ilidad, dependencia, egosmo, altruismo, dominio, super"icialidad, etc. de"iniendo rasgos de personalidad madura .li re, pro"unda, consecuente, perseverante, altruista, re"le-ivo, tra a!ador/ o de riesgo .&istrionico, narcisista, antisocial, limite, evitativo y dependiente/. 0 #rauma emocional, se-ual, "sico, a andono.

1./ Hist ria 01di%a s %ial OB!ETI"OS# .eterminar las amenazas sociales y vulnerabilidad gen#tica. a/ En)ermedades del medio b/ En)ermedades )amiliares : %elaci,n de en"ermedades en la 0ona de residencia. : %elaci,n de en"ermedades en la "amilia.

1.2 Hist ria de la 3 r0a%i-n pers nal OB!ETI"OS# %onocer el desarrollo de la personalidad del paciente. a/ 1estacin+ parto y nacimiento : Pro lemas m1dicos en estas etapas. b/ %recimiento y desarrollo : 'lteraciones importantes en estas etapas. c/ *emperamento rritable2*emeroso - *riste2'legre - 'nsioso2%almado d/ ntelecto: - &$ il %$pido

e/ %ar3cter: - Dominante/ Dependiente : 2ue usca decidir por otra persona. - Impulsivo3re"le-ivo: 4o piensa mucho al tomar decisiones. - Flexible/Inflexible : 5l 6ue cede o se acomoda al dictamen de otra persona. - Altruista/egocentrico: 2ue tiende a o rar uscando el ene"icio de los dem$s so re el ene"icio personal. - Perseverante3Inconstante: Firme y constante en un prop,sito. - Consecuente3Inconsecuente: 7u conducta guarda relaci,n con los principios 6ue pro"esa. - Pro"undo 37uper"icial: 2ue e-amina una cosa para conocerla ien. &'((')*+: Persona madura o con rasgos de trastornos de la personalidad. 1.4 Hist ria 01di%a anteri r OB!ETI"OS# %onocer las en)ermedades previas y actuales del paciente. 'lergias: Medicamentos habituales: 4om re gen1rico, 8osis, tiempo de uso En)ermedades: 1.5 Hist ria 01di%a a%t)al OB!ETI"OS# 'n3lisis del comple4o sintom3tico por medio del cual se expresa la en)ermedad. .elimitacin del problema cl&nico actual de salud ,ue su)re una persona. - Tip de en3er0edad : 'guda .menos de 2 semanas/, 7u aguda .2 semanas a 9 meses/, Cr,nica .mayor de 9 meses/ - Tie0p de en3er0edad# - Ini%i : 7: ito .segundos/, rusco .minutos a horas/, gradual .das a semanas/, insidioso 5meses a a6os/. - C)rs # Progresivo, estacionario, paro-stico, remisi,n. S6nt 0a ini%ial7 s6nt 0as prin%ipales# Relat #

1.8 Re,isi-n sist10i%a# OB!ETI"OS# ndagacin sistem3tica de otros aspectos de salud del paciente.

II.- E9AMEN DE LA ACTI"IDAD PERSONAL $.1 E9AMEN DE LA ACTI"IDAD CONSCIENTE OB!ETI"OS# .eterminar las caracter&sticas mas generales de la conciencia. $.1.1. Grad de A%ti,idad: a/ Espont3nea 5Neocorteza+ paleocorteza+ sistema activador reticular+ talamo/ Procedimiento: + servaci,n de la actividad personal glo al .s6uica ; motri0/ &alla0gos: Como dormido o como despierto .&iperactivo, 4ormoactivo, &ipoactivo leve < moderado < severo, inactivo/. b/ $eactividad 5Neocorteza+ paleocorteza+ sistema activador reticular+ t3lamo/ Procedimiento: 5stmulo graduado: =o0 normal, =o0 alta, >ec$nico suave, dolor. &alla0gos: %espuesta normal si esta como despierto: 8irige la ca e0a y la mirada hacia la "uente del estimulo. %espuesta si esta como dormido: 8espertar normal, despertar parcial .somnoliento, o nu ilaci,n, sopor/, 4o despierta .Coma super"icial y pro"undo/ $.1.$. Grad de r*ani:a%i-n a/ 1rado de ansiedad: 5Sistema activador reticular y sistema l&mbico/ %apacidad de esperar un estimulo. Procedimiento: + servar carga emocional de e-presi,n "acial, mirada y ademanes. #am i1n cam ios auton,micos simp$ticos. Preguntarle si se siente tenso. &alla0gos: &ipoalerta. casi en somnolencia/, alerta o normoalerta .ansiedad t,nica/, &iperalerta .ansiedad "asica o vigilancia/, angustia.grado m$-imo de ansiedad/ b) Grado de atencin: (Neocorteza parietotemporoccipital) Capacidad para seleccionar un estimulo en el espacio o en el tiempo. Procedimiento:
-Conversacin: Dirige la mirada al examinador. -Pruebas: Que cuente en forma regresiva de 4 a 1.

c/

&alla0gos: Inatenci,n. 'tenci,n normal. 1rado de concentracin: 5Neocorteza pre)rontal dorsolateral/ %apacidad para mantener en)ocada la atencin en un estimulo en )orma inde)inida+ inhibiendo los est&mulos competidores externos e internos. ncluso mantener el estimulo en la conciencia a pesar de haberlo retirado por un lapso de tiempo importante 5respuesta di)erida/. Procedimiento: ? Conversaci,n: mantiene la comunicaci,n con el e-aminador a lo largo de la evaluaci,n m1dica. ? Prue as:
- Resta de 7 en 7 ! en ! "#$D% al rev&s meses a'o inverso memoria de d(gitos en orden directo ) en orden inverso. -*rail ma+ing , relacionar en forma consecutiva una lista de 1! n-meros ) 1. letras /e0. 11 ., !C etc2.

&alla0gos: Concentraci,n normal. Concentraci,n disminuida.

$.1./. Grad de % 0)ni%a%i-n a/ 1rado de expresin Procedimiento: Observar la conversaci,n del paciente, pedirle 6ue relate lo 6ue acostum ra hacer todos los das. &alla0gos: 5-presi,n "luida o no "luida, lo6ueos, di"icultad para encontrar las pala ras, "rases cortas o incompletas, voca ulario reducido. Frases an,malas .agramatismo o paragramatismo/, para"asias ."onemicas, ver ales mor"ol,gicas, ver ales sem$nticas/. 5colalia. b/ 1rado de compresin: Procedimiento: + servar si sigue las instrucciones ver ales 6ue se le ha dado sin utili0ar gestos por parte del e-aminador &alla0gos: 5ntiende ien las instrucciones ver ales y escritas. 5ntiende parcialmente. 4o entiende. $./ E9AMEN DEL PROCESAMIENTO CONSCIENTE /./.1 Pr %es s de la Per%ep%i-n /./.1.1 Per%ep%i-n ,is)al a/ 'gudeza visual Procedimiento: 5valuar cada o!o por separado, usando ga"as si las tuviera. @so de cartilla de 7nellen o 6ue "i!e la mirada, a estmulo colocado a 3A cm pidi1ndole 6ue recono0ca letras o sm olos de 1mm ,si no ve usar sm olos de 3<B mm, si no detecta 6ue cuente dedos, si no responde reali0ar movimiento de mano delante del o!o . ultos/, si "racasa se enciende o apaga una linterna &alla0gos: 8isminuci,n de agude0a visual por a"ectaci,n de la va visual .am liopa leve, moderada o severa/ o p1rdida total dela visi,n .amaurosis/ b/ %ampo visual Procedimiento: Cada o!o por separado. %eali0ar con"rontaci,n con el e-aminador. &alla0gos: &emianopsas, cuadrantanopsas, escotomas.

c/ "rientacin visuoespacial: Procedimiento: - 7ue dibu4e un relo4 ,ue se6ale una hora determinada. - 5stimulaci,n simult$nea en am os campos visuales. 2ue colo6ue el punto medio en una lnea hori0ontal. &alla0gos: - Con"unden n:meros colocados sim1tricamente en el relo!. 4o di u!a un lado del o !eto, usualmente el lado i06uierdo. Por lesi,n de las regiones parietoccipitales derecha. - 'tenuaci,n .e-tinci,n/ en un campo visual. Inatenci,n visuoespacial i06uierdo o derecho. . d/ $econocimiento visual Procedimiento: - >ostrar al paciente o !etos y di u!os simples .ga"as, relo!, ventana, rueda y vaso/

7ue reconozca ob4etos superpuestos o garabateados+ luego ,ue nombre al ob4eto inserto sobre otra )igura comple4a. !resentar dibu4os de ob4etos ,ue los copie y preguntarle ,ue son y para,u# sirven. &alla0gos: Agnosia ptica aperceptiva si el paciente no reconoce los dibu!os de menor intensidad si no reconoce los dibu!os superpuestos. "ebido a #ue solo percibe una parte del dibu!o u ob!eto $ obtiene conclusiones a partir de esta %raccin no puede integrar todas las partes del ob!eto. Por lesin parietoccipital derec&a. 'gnosia ,ptica asociativa, descri e ien el o !eto, incluso lo di u!a sin pro lemas vi1ndolo, pero no puede reconocerlo, por lesi,n parietooccipital i06uierda.

e/ %omprensin de lectura Procedimiento: a/ 7ue nombre una serie de letras+ si no puede hablar ,ue las se6ale o las tache en una plantilla especial+ b/ 7ue lea silabas simples como 8pro+ cra+ cor+ pro9+ c/ 7ue lea palabras simples y comple4as 84uez+ )ertilizante9+ )/ 7ue lea palabras muy complicadas 8insubordinacin+ indistinguible+ astrocitoma9+ g/ 7ue lea una )rase+ una oracin+ un texto de tres l&neas+ como C8espu1s de leer 1sta "rase, t,6uese la ca e0a, do le el papel y col,6uelo so re la mesa .cama/ C &alla0go: - 5l paciente con"unde letras similares Cm?nD, CE?hD. 5l paciente reconoce "$cilmente las letras pero no puede identi"icar las pala ras enteras, incluso pala ras tan "amiliares como su nom re, tiene 6ue recurrir a recomponer la pala ra letra por letra, al tratar de leer pierde la lnea, coge elementos aislados o elementos individuales de lneas di"erentes. 7e o serva en ale-ia ,ptica .ale-ia literal/. - %econoce "$cilmente el signi"icado de letras y pala ras, pero no puede leer en vo0 alta de ido a 6ue el an$lisis "on1tico y literal est$ severamente alterado. 7e o serva en pacientes con a"asia de comprension. )/ $etencin visual Procedimiento: - >emoria a corto pla0o .inmediata, operativa, de tra a!o, span, volumen de memoria/ >enos de 2 minutos: 7e le muestra pala ras3n:meros3"iguras en n:mero creciente desde 1 hasta F elementos .promedio normal F mas3menos 2/, luego se oculta y 6ue las nom re inmediatamente. - >emoria a largo pla0o .mediata/ 8e varios minutos, horas, das, semanas, aos: 7e le presenta 3 pala ras u o !etos, 6ue las repita varias veces hasta 6ue las aprenda. (uego de 1B minutos se pide 6ue las repita. &alla0go: - 8e"icit de memoria a corto pla0o: =olumen de memoria hasta G elementos indica integridad de neocorte0a pre"rontal dorsolateral y neocorte0a occipital. =olumen de memoria hasta H elementos indica lesi,n pre"rontaldrosolateral e integridad de neocorte0a occipital. =olumen de memoria de 2 o menos elementos indica lesi,n de las dos corte0as. - 81"icit de memoria a largo pla0o .aprendi0a!e/.amnesia anterograda/: 4o recuerda las pala ras u o !etos, indica lesi,n temporal medial .hipocampo/.

/./.1.$ Per%ep%i-n a)diti,a a/ 'gudeza auditiva: Procedimiento: %on un relo! de cuerda o diapas,n se e-amina cada odo por separado ale!ando el estmulo lentamente hasta 6ue de!e de orlo, las distancias se comparan con la del e-aminador. Prue a de Ie er y %inne &alla0gos: 'nacusia, hipoacusia .leve, moderada, severa/, neurosensorial .odo interno o nervio auditivo/ o de conducci,n .odo e-terno o medio/. b/ .iscriminacin verbal : Procedimiento: - 2ue repita cada pala ra 6ue se le susurra al odo, manteniendo ocluido el opuesto, las pala ras pueden ser n:meros al a0ar con "onemas de tonos altos como 9 y J. &alla0gos: - #rastornos de la discriminaci,n por compromiso de la rampa coclear o $rea temporal primaria.

c/ $econocimiento auditivo : Procedimiento: - 2ue recono0ca ruidos nom rando los o !etos 6ue lo producen .'rruga un papel, hace sonar un llavero, melodas/. &alla0gos: 'gnosia para ruidos .$rea temporal secundaria derecha o i06uierda/, agnosia para m:sica .amusia/ .$rea temporal secundaria derecha/. c/ %ompresin auditiva verbal: Procedimiento: - 'udici,n "onemica: a/ 7e pide 6ue repita "onemas simples, , p, m, / 2ue repita pares de "onemas di"erentes m?p, ?n, c/2ue repita "onemas similares, ? p, d?t. y d/. 7i e-isten pro lemas en la pronunciaci,n por disartria por e!emplo se le puede pedir al paciente 6ue escri a sus respuestas en lugar de ha larlas o 6ue seale las letras presentadas por el e-aminador. - Comprensi,n de pala ras: a/ 2ue de"ina pala ras aisladas simples y comple!as ya sea ver almente o sealando o !etos presentados, simples como l$pi0, otella, casa y comple!as como oruga, ciempi1s, tam i1n 6ue de"ina pala ras 6ue se di"erencian :nicamente en un "onema como caso, vaso, paso. - Comprensi,n de oraciones: a/ 2ue o ede0ca una orden ver al como Cdo la esta ho!a en cuatro partes, ponla so re la mesa y ag$rrate la ore!a i06uierdaD, 2ue e-pli6ue la estructura comple!a C(a mu!er 6ue tra a!a en la "a rica vino al colegio, donde estudia a margarita, a dar una con"erenciaD. &alla0gos: '"asia de comprension .agnosia ver al auditiva/ en lesi,n temporal cortical posterosuperior i06uierda, e-iste di"icultad para di"erenciar "onemas di"erentes en casos graves o "onemas similares en casos leves. 5l paciente no reconoce las pala ras por pro lemas en la discriminaci,n de los "onemas. - '"asia sem$ntica: Cuando el paciente tiene di"icultades en entender oraciones comple!as 6ue denotan relaciones espaciales o temporales, en lesi,n de corte0a de asociaci,n parietal posterior a!a i06uierda. #am i1n e-isten pro lemas por de"iciencias en la capacidad para ordenar secuencialmente los hechos, esto se da en lesiones pre"rontales dorsolateral.

e/

$etencin Procedimiento: >emoria a corto pla0o .inmediata, de tra a!o, span, volumen de memoria/ >enos de 2 minutos: 7e le hace escuchar pala ras3n:meros3ritmos en n:mero creciente desde 1 hasta F elementos .promedio normal F mas3menos 2/. - >emoria a largo pla0o .mediata/ 8e varios minutos, horas, das, semanas, aos: 'prendi0a!e de 3 pala ras3n:meros3ritmos, luego se pide 6ue las repita a los 1B minutos. &alla0go: - 8e"icit de memoria a corto pla0o: =olumen de memoria hasta G elementos indica integridad de neocorte0a pre"rontal dorsolateral y neocorte0a occipital. =olumen de memoria hasta H elementos indica lesi,n pre"rontaldorsolateral e integridad de neocorte0a occipital. =olumen de memoria de 2 o menos elementos indica lesi,n de las dos corte0as. 7igni"icado de la inter"erenciaK - 81"icit de memoria a largo pla0o .aprendi0a!e/.amnesia anterograda/: 4o recuerda las pala ras3n:meros3ritmos, indicando lesi,n temporal medial .hipocampo/.

/./.1./. Per%ep%i-n ;<pti%a &t<%til/ a/ .eteccin y localizacin de contactos : Procedimiento: 5l estmulo ser$ un algod,n, la ca e0a de un al"iler o la yema del dedo: a/ #ocando suavemente, se pide al paciente 6ue cuente en vo0 alta y con los o!os cerrados cada contacto sentido, en la yema de los dedos, en la palma, en el ante ra0o y en el hom ro, de igual manera en miem ros in"eriores, / #am i1n 6ue discrimine la intensidad aplicando tres estmulos consecutivos de "orma aleatoria, la di"erencia entra punta y ca e0a de al"iler, c/ (uego se reali0a la estimulaci,n t$ctil do le y simult$nea en am os lados del cuerpo, tam i1n la estimulaci,n en un lado del cuerpo pidiendo 6ue el paciente identi"i6ue el punto correspondiente contralateral. &alla0gos: - 8isestesias, hipoestesia, anestesia por compromiso de la corte0a sensorial primaria. - 5-tinci,n .atenuaci,n/ t$ctil .no detecta un estmulo o lo siente menos intenso en un lado solo cuando se presentan simult$neamente/. 'loestesia, atopognosia .perci en el contacto le!os del punto estimulado/ en lesiones de la corte0a parietal posterior derecha. b/ .iscriminacin t3ctil espacial : Procedimiento: 8iscriminaci,n de dos puntos pidi1ndole 6ue diga si siente uno o dos contactos en la yema del dedo ndice .um ral L 2 mm/ se de e usar el compas de Me er. #am i1n se pide al paciente 6ue distinga el n:mero de contactos simult$neos para estimar la constricci,n del campo de in"ormaci,n sensorial. &alla0gos: 'mpliado o normal. .eteccin y loc. de mv. 'rticulares : %on los o4os cerrados. Procedimiento: a/ 7e reali0a cogiendo el dedo ndice y dedo gordo instruyendo al paciente para 6ue diga si su e o a!a el dedo evaluado, / 2ue reprodu0ca

c/

posturas en una e-tremidad iguales a la del lado contralateral manipuladas por el e-aminador, c/ 2ue reprodu0ca el $ngulo de una articulaci,n manipulada por el e-aminador. &alla0gos: &ipocinestesia, acinestesia .di"icultad para detectar despla0amientos articulares/, a atiestesia .di"icultad para perci ir la posici,n 6ue ocupa alg:n segmento corporal como dedos, manos, pies/. d/ .iscriminacin t3ctil temporal : Procedimiento: 7e hace vi rar el diapas,n coloc$ndolo so re prominencias ,seas del paciente pidiendo al paciente 6ue avise apenar de!e de sentir la vi raci,n, se con"ronta con el e-aminador. &alla0gos: &ipopalestesia, apalestesia. $econocimiento de )iguras geom#tricas : Procedimiento: 7e pide 6ue nom re los n:meros 6ue se di u!an en la palma de la mano. 7e pide 6ue identi"i6ue la direcci,n del movimiento. &alla0gos: 'gra"estesia, de ido a lesi,n de a1reas secundarias parietales por mecanismos de amor"osintesis. '1reas 1,B y parte de F y HA. .iscriminacin de pesos+ )ormas+ tama6os : Procedimiento: 2ue recono0ca o !etos colocados en sus manos. &alla0gos: 'estereognosia de ido a lesi,n de a1reas secundarias parietales por mecanismos de amor"osintesis. '1reas 1,B y parte de F y HA. .eteccin y reconocimiento de hincones : Procedimiento: Con la punta de un al"iler se le pide 6ue diga si hinca, y si siente la misma intensidad. &alla0gos: &iperalgesia, hiperpata .se perci en hincones m$s intenso y desagrada les respectivamente/N hipoalgesia, analgesia. .eteccin y reconocimiento de )r&o y calor : Procedimiento: 7e utili0an o !etos "ros y calientes &alla0gos: 'termoestesia .no di"erencia "ro de calor , no perci e la temperatura, solo perci e el calor.

e/

)/

g/

h/

/./.1.2. Per%ep%i-n l3ati,a Procedimiento: @sar clavo de olor, per"umes o ca"1 en cada "osa nasal. &alla0gos: &iposmia, anosmia. /./.1.4 Per%ep%i-n *)stati,a Procedimiento: 7e usa a0:car, sal y $cido ctrico colocando una gota en cada mitad de la lengua. &alla0gos: 'geusia .p1rdida del gusto/, disgeusia .perversi,n del gusto/ /./.$. Pr %es s de la I0a*ina%i-n &L s trast rn s se =ser,an en lesi-n de ;e0is3eri dere%; . a/ $ecuerdo de la in)ormacin episdica : Procedimiento: Cuanto de lo e-perimentado en la vida del paciente es capa0 de recordar y volver a imaginar en minutos, das y aos atr$s .memoria a largo pla0o y remota/

&alla0gos: 'mnesia retrograda .respecto al inicio de la en"ermedad 6ue a"ecto al cere ro/. b/ (a imagen corporal : Procedimiento: 5val:a primordialmente el aspecto a"ectivo, as como el interoceptivo y propioceptivo de la imagen corporal del paciente. 7e le pregunta como siente la parte de su cuerpo a"ectada, y se o serva como valora el de"ecto si su"re por 1l o simplemente no se da cuenta de su d1"icit &alla0gos: 'somatognosia .no reconoce una parte de su cuerpo/, anosognosia .no se da cuenta del d1"icit 6ue presenta/, indi"erencia a"ectiva?anosodia"oria .muestra estados a"ectivos 6ue no vienen al caso respecto al d1"icit 6ue presenta/.

c/

(a orientacin espacial : Procedimiento: - 7i el paciente sa e donde se encuentra respecto al espacio actual. 2ue nom re el local, la localidad, ciudad, pas, continente. - Pedirle 6ue copie una "igura tridimensional y luego 6ue di u!e otra de memoria. - 2ue di u!e de memoria un plano u icando la ventana, la puerta y donde se encuentra el paciente. - 2ue reprodu0ca la posici,n de la mano del e-aminador en dos posiciones opuestas primero usando como modelo al e-aminador y luego CmentalmenteD. &alla0gos: 8esorientaci,n en espacio leve, moderado y severo. 'pra-ia espacial de construcci,n.

/././. Pr %es s del Pensa0ient &L s trast rn s se =ser,an en lesi-n de ;e0is3eri i:>)ierd . a/ $ecuerdo de la in)ormacin sem3ntica : Procedimiento: - 2ue nom re los :ltimos presidentes del Pas, las capitales de los departamentos m$s importantes, persona!es p: licos y 6ue comente un hecho p: lico reciente. &alla0gos: - Oa!o nivel cultural o limitaci,n personal o amnesia semantica. El concepto de cuerpo: Procedimiento: 2ue seale las partes de su cuerpo seg:n se le indi6ue. 2ue di"erencie los lados derecha, i06uierda. 2ue nom re los dedos de su mano. &alla0gos: 'utotopoagnosia .di"icultad para nom rar parte de su cuerpo/, agnosia digital .di"icultad para nom rar los dedos dela mano/, indi"erenciaci,n derecha3i06uierda.

b/

c/

(a orientacin temporal : Procedimientos: 2ue diga la hora, da, "echa, mes, ao, estaci,n, en 6ue nos encontramos. &alla0gos: 8esorientaci,n en tiempo leve, moderado y severo (a abstraccin : Procedimientos: - Comprensi,n de cuadros tematicos y te-tos: 7e le muestra un di u!o relativamente complicado, luego se le pide 6ue e-pli6ue la historia. #am i1n se puede mostrar varios di u!os en desorden pidi1ndole 6ue los ordene seg:n la historia 6ue contengan. 2ue lea una "a ula y 6ue e-pli6ue el contenido 2ue interprete re"ranes.D ' ca allo regalado no se mira el dienteD, Cmano de hierroD, Cno cuentes tus pollos antes de 6ue na0canD. - Formaci,n de conceptos: 2ue de"ina pala ras CmesaD, CtractorD, CIslaD. 2ue e-traga seme!an0as o di"erencias entre dos conceptos C5n 6ue se parece la naran!a al pl$tanoD, C5n 6ue se parece la mosca a un $r olD, en 6ue se di"erencia el perro del 0orro. soldados a li rera?li ros. &alla0gos: - Pensamiento a stracto .paciente entiende ien las im$genes y los te-tos, clasi"ica por categoras en la prue a de seme!an0a de conceptos/. - Pensamiento concreto .clasi"ica por atri uto "sico o por "unci,n/, se o serva en lesi,n parietal i06uierda y pre"rontal dorsolateral en este :ltimo caso por d1"icit de la "le-i ilidad mental, es decir la representaci,n concreta no da paso a la representaci,n a stracta. - Pensamiento patol,gico .paciente no responde o re"iere 6ue no hay di"erencias/. (a solucin de problemas abstractos : Procedimientos: - Comprensi,n, escritura y reconocimiento de n:meros: a/2ue escri a y recono0ca dgitos, /2ue lea y escri a n:meros complementarios como 1F?F1, 9G?G9, c/2ue escri a y lea n:meros de varios dgitos C2F, 3H, 23B, 9JFD, 6ue lea n:meros 6ue no se escri en como se pronuncian C12, 13, 1HD, n:meros multidigitos 6ue tiene el valor cero C1AG, 1A23D hori0ontal o vertical, d/2ue diga 6ue numero es mayor C123?HJGD, C1G9F?3AA2D. - C$lculos automati0ados simples: 3;H, 9;F, F?H, J?B, 3-3, 3-H, F-J, pueden hacerse oralmente o por escrito. - C$lculos comple!os: a/ 2ue sume 2F;J, HH;BF, 31?F, H1?1H, 6ue lo realice en vo0 alta recitando todo el proceso, ya sea mentalmente y escrito, tam i1n hori0ontal y luego vertical. / 7e le pide 6ue complete operaciones aritm1ticas, c/ 2ue reste de F en F o de 13 en 13 a partir de 1AA. &alla0gos: - El paciente ,ue es incapaz de entender un n-mero cuando es pronunciado+ puede reconocerlo cuando est3 escrito y puede operar )acialmente con #l+ se observa en la a)asia sensorial. El paciente no puede leer ni escribir en voz alta un n-mero escrito+ pero si puede decir cu3ntos dedos corresponden a un n-mero dado o puede indicar el n-mero de dedos ,ue le muestran+ se observa en el s&ndrome occipital 5alexia y a)asia/.

d/

e/

No puede reconocer ni escribir n-meros romanos o n-meros escritos sim#tricamente ya ,ue no puede di)erenciar derecha e iz,uierda+ este problema se hace m3s evidente con los n-meros de varios d&gitos cuando incluye ceros+ los cuales son omitidos. Se observa en lesiones parieto0occipitales 5apraxia constructiva y a)asia sem3ntica/. 4o puede reali0ar c$lculos de ido a 6ue se pierde la estructura categorial del n:mero de ido a la desintegraci,n visuoespacial, las operaciones se trans"orman en series aisladas, se o serva en la lesi,n in"erior de las regiones parieto?occipitales .acalculia primaria/. En otras situaciones puede realizar los c3lculos aritm#ticos en el papel+ pero cuando los e4ecuta en voz alta o realiza c3lculos comple4os con la ayuda del habla no puede hacerlo+ esto debido a la a)asia ac-stica. (a presencia de estereotipias al restar la serie :;;0< o la simpli)icacin en la operacin a trav#s de asociaciones irrelevantes entre los n-meros indica un problema pre)rontal.

/./.2

Pr %es s de la a%t)a%i-n # Se re3iere a )n pr %es % 0ple? ' =?eti,ad a tra,1s de la e@presi-n 0 t ra % rp ral de tip ,er=al ' n ,er=al7 dependiend prin%ipal0ente del l-=)l 3r ntal. Las 3)n%i nes de la re*i-n % *niti,a del l-=)l 3r ntal &% rte:a pre3r ntal d rs lateral. s n las si*)ientes#

a.- A%ti,a%i-n de l s pr %es s epi% n%ientes# !ermite mantener en todo momento in)ormacin consciente+ evitando los vacios en el estado de vigilia. =.- Pr %es s de aten%i-n# Se re)iere espec&)icamente a la concentracin la cual interviene en todos los procesos epiconcientes+ y ya descrita en la primera parte del examen. =til en los procesos conscientes de corto y muy largo plazo. %.- Or*ani:a%i-n din<0i%a de pr %es s# Se re)iere a la programacin coherente o lgica de procesos ,ue se dan en una secuencia temporal+ esta programacin es aprendida a lo largo de los a6os y se activa ante est&mulos de)inidos del entorno social. - Es,uemas motores: .escrita como los distintos tipos de praxia+ desde p#rdida de la melod&a cin#tica 5perseveracion/ hasta apraxias ideatorias+ se describen mas aba4o. - !erceptos+ im3genes y conceptos: .escrito como perseveracion en cada &tem correspondiente. d.- Pr %es s 0nesi% s# (os procesos de la memoria se ven optimizados por las tres )unciones del lbulo )rontal descrita l&neas arriba. En memoria a corto plazo 5memoria de traba4o o span o memoria epiconciente/ y memoria a largo plazo+ tambi#n descrito en los procesos epiconcientes. - .e)icit del orden temporal de los hechos recientes 54uicio de recencia/. - !erdida del orden de las respuestas. - *rastornos del aprendiza4e asociativo. nter)erencia proactiva por inter)erencia de la tarea anterior. - *rastornos de la metamemoria+ incapaz de calcular las palabras ,ue podr&a memorizar. e.- Plani3i%a%i-n de tip % *niti,a# Se realiza gracias a las )unciones de activacin+ atencin anterior y organizacin din3mica de la corteza pre)rontal dorsolateral. Se hace evidente este proceso consciente comple4o al presentar al paciente problemas ,ue debe resolver+ activ3ndose para tal )in varias regiones neocorticales cognitivas+ por cuestiones de evaluacin se presentan al paciente problemas 8)rios9 es decir situaciones sin carga emocional. (a plani)icacin de tipo a)ectiva se observa en problemas m3s comple4os como a,uellos presentes en la vida diaria del paciente en la sociedad en la ,ue viven+ este tipo de problemas son denominados 8calientes9 involucrando necesariamente una importante carga emocional. Est3n incluidos en la plani)icacin cognitiva: - .iagnostico de la situacin+ del problema presentado por e4emplo.

.e)inicin de ob4etivos. Elaboracin de estrategias para alcanzar los re)eridos ob4etivos. E4ecucin de las estrategias. Evaluacin+ ,ue no es m3s ,ue la repeticin de los cuatro procesos anteriores.

A % ntin)a%i-n se reali:a el e@a0en de la a%t)a%i-n p r se*0ent s % rp rales# M ,i0ient %)lar a/ !ostura y )uerza: Procedimiento: Posici,n predominante y movimientos espont$neos de los o!os, parpadeo de uno y otro lado, hendidura palpe ral, pedir al paciente 6ue realice movimientos a la derecha e i06uierda, hacia arri a y hacia a a!o. &alla0gos: 8esviaci,n con!ugada de los o!os con par$lisis de la mirada o sin ella, estra ismo. &endidura palpe ral ampliada o reducida, ptosis, retracci,n palpe ral. 5-o"talmos, eno"talmos, lago"tamos. 4istagmus, sacudidas cl,nicas y otros movimientos anormales espont$neos. Paresia de la mirada a la a educcion o aducci,n, a la supraversion o in"raversion. b/ (a reactividad miot3tica tnica y )3sica ? %e"le!o Fotomotor ? %e"le!o Consensual Procedimiento: Con una linterna potente en un am iente semi oscuro &alla0go: 'usencia de miosis . d/ $eactividad 'daptativa ? 4istagmus +ptocinetico: ? =est ulo?ocular : ? 'comodaci,n : Procedimiento: Con una cinta dividida en "ran!as verticales .nistagmus optocinetico/, >ovimientos laterales de la ca e0a con la mirada "i!a del paciente en un estmulo .vest ulo? ocular/, estmulo le!ano y luego cercano .acomodaci,n/ &alla0gos: 'usencia de nistagmus optocinetico, ausencia de re"le!o vest ulo? ocular ilateral o unilateral, ausencia de acomodaci,n.

M ,i0ient de M+s%)l s de la Cara a/ !ostura )acial : Procedimiento: Con el paciente mirando un punto "i!o se o serva surcos "aciales, parpadeos. 7e o serva si hay movimientos anormales. &alla0gos: Oorramiento o acentuaci,n de pliegues "aciales. Parpadeo e-cesivo, espor$dico o ausente. 5spasmo "acial. b/ !raxis : Procedimientos: 2ue e!ecute ciertas muecas .'som ro, temor/ &alla0gos: 'pra-ia "acial c/ Fuerza muscular : Procedimiento: 2ue arrugue la "rente, 6ue cierre los p$rpados, 6ue muestre los dientes, 6ue sople. &alla0gos: Paresia o par$lisis "acial central o peri"1rica

d/ %inesia : Procedimiento: 7e o serva velocidad de gestos "aciales. &alla0gos: &ipocinesia, acinesia o amimia "acial . e/ (a reactividad miot3tica tnica y )3sica ? +r icular de p$rpados: ? +r icular de la ios : Procedimientos: Percutir suavemente so re el arco superciliar sin estimulacin visual s-bita. !ercutir sobre el labio superior. Hallazgos $e)le4o palpebral ausente+ disminu&do o inagotable. $e)le4o orbicular de los labios ausente 5normal/+ presente. )/ (a reactividad adaptativa ? %e"le!o corneal : ? %e"le!o de 7ucci,n : ? %e"le!o hoci6ueo : Procedimientos: Con un algod,n so re la cornea y con n o !eto romo so re el la io superior. &alla0gos: %e"le!o corneal, de succi,n y hoci6ueo presente o ausente.

M ,i0ient Mand6=)l Or 3arin*e a/ Postura : Procedimiento: - 7e le pide 6ue a ra la oca, o servando la mand ula, lengua paladar lando centrados en la lnea media. + servar la protrusi,n de la lengua si se desva, y presencia de movimientos anormales. &alla0gos: - Posici,n anormal o movimientos involuntarios. / Pra-is : Procedimiento - 'rticulaci,n de sonidos del ha la: a/ 2ue emita el sonido de las principales vocales y consonantes, como Ca, i, m, , sD, / 2ue emita sonidos en pare!as o en grupos de tres, como Csp, strD. - %epetici,n de pala ra aisladas: a/ Pala ras simples, como CperroD, CgatoD, Chom reD, / Pala ras complicadas, como CrompemuellesD, Cpara risasD, c/ Pala ras no "amiliares, como CrinoceronteD, C*uadala!araD, d/ Pala ras 6ue di"ieran en un solo articulema, como Cpata, gata, lataD, e/ Pala ras muy comple!as y nada "amiliares Cglio lastomaD, "/ 2ue repita una serie de pala ras Csol, pan, trenD, g/ 2ue repita "rases cortas C&oy hace un uen daD, Clos man0anos crecan en el !ardn al otro lado de una alta cercaD. &alla0gos: - '"asia motora .apra-ia ver al premotora/. Por la lesi,n de $reas premotoras in"eriores i06uierdas, el paciente articula ien las pala ras pero no puede pasar suavemente de una sila a a otra por la inercia de la articulaci,n .no puede pronunciar CmucaD, solo dice mu,mu,m,m,ma. 8e igual manera en la

escritura se o serva la perseveracion patol,gica de una pala ra. 5n la narraci,n e-isten perseveraciones, haci1ndola imposi le. - '"asia din$mica: (a "luide0 ver al esta disminuida en "orma espontanea .ha la lac,nica/, en otras ocasiones se evidencia solamente en los test de "luide0 ver al inducida, cuando la lesi,n es pre"rontal dorsolateral el grado es leve, en lesi,n cingulada anterior el grado es moderado y en lesi,nes cingulada ilateral el grado es severo .mutismo a6uinetico/, siempre hay mayor compromiso en lesiones i06uierdas 6ue derechas. c/ Fuerza muscular 0 Masetero : Procedimiento: 2ue a ra, cierre la oca, desve la mand ula. 2ue a ra la oca contra resistencia. 5l pterigoides se e-amina pidiendo 6ue desve la mand ula y 6ue la enderece contra resistencia. &alla0gos: Paresia o par$lisis de los m:sculos de la masticaci,n. #rismus. 0 (engua : Procedimiento: a/ 2ue sa6ue la lengua lo m$s 6ue pueda y mantenga la posici,n el mayor tiempo posi le, / 2ue ponga la punta de la lengua en el carrillo y 6ue haga "uer0a contra la mano del e-aminador. &alla0gos: Paresia o par$lisis lingual. 'ta-ia o apra-ia en la masticaci,n o en la articulaci,n de la pala ra 0 >elo paladar : Procedimiento: 2ue diga '!! para o servar como se eleva el velo y la pared posterior de la "aringe. &alla0gos: 5levaci,n asim1trica. Pvula desviada. 8escenso del velo del paladar a un lado. Par$lisis de la "aringe unilateral o ilateral. 5n general la lesi,n de estructuras corticales motoras primarias y estructuras su corticales producen: 8isartria, paretica espastica, paretica "l$cida, ata-ica, hipocin1tica, hipercinetica o mi-ta. 8islalias, tartamude0 y otros de"ectos del ritmo. 8is"agia para alimentos s,lidos o l6uidos. g/ (a reactividad miot3tica tnica y )3sica 0 $e)le4o Maseterino : Procedimiento:Con la oca semia ierta y rela!ada percutir so re el dedo colocado so re el ment,n de arri a a a a!o. &alla0gos: %e"le!o ausente .normal/.&iperre"le-ia mandi ular. h/ (a reactividad adaptativa 0 $e)le4o Nauseoso : Procedimiento: Con el a!a lenguas so re uno y otro lado de la "aringe o servando la elevaci,n de la "aringe, del velo y retracci,n de la lengua con la arcada 6ue precede al vomito. &alla0gos: %e"le!o ausente M ,i0ient Cer,i%al a/ !ostura : Procedimiento: Posici,n de la ca e0a con respecto a hom ros y tronco. Presencia de movimientos anormales.

&alla0gos: 8esviaci,n, rotaci,n, inclinaci,n hacia un lado , "le-i,n o hipere-tensi,n patol,gica de la ca e0a. >ovimientos anormales. b/ Fuerza muscular : Procedimientos: 2ue rote, "le-ione y e-tienda la ca e0a y eleve los hom ros contra resistencia. &alla0gos: Paresia o par$lisis en uno o am os lados del cuello, o selectiva de un *rupo >uscular. c/ $eactividad Miot3tica : Procedimiento: 7e usca la tradicional rigide0 de nuca. &alla0gos: &ipotona, hipertona cervical. %igide0 de nuca, paratona cervical, espasmo de origen local y an6uilosis verte ral

M ,i0ient de Tr n% ' E@tre0idades a/ !ostura : Procedimiento: 7e o serva posici,n de los miem ros superiores en reposo y mientras Camina. 2ue realice manio ra de arre o !uramento, no llevar los ra0os pasivamente para evaluar inatenci,n motora. + servar los movimientos respiratorios. 7e o serva los miem ros in"eriores en reposo y caminando, 6ue realice manio ra de >ingan0ini y de %om erg. 7e descri ir$n los movimientos anormales. &alla0gos: >ovimientos anormales en miem ros superiores e in"eriores. 8esviaci,n postural a:n lado, hacia arri a o hacia a a!o en las manio ras de Oarre y >ingan0ini. Indi"erencia motri0 de un hemicuerpo b/ !raxis : Procedimientos: Oases cinestesicas del movimiento: 5l paciente con los o!os cerrados durante el e-amen: a/7e coloca la mano o los dedos en cierto $ngulo y se le pide 6ue lo reprodu0ca, /7e muestra dos posiciones de mano y dedos del e-aminador como C=D o CcontraD y se le pide 6ue lo reprodu0ca. - 5scritura: Copia y escritura simple: a/ 2ue copie letras, sila as y pala ras en letra imprenta o manuscrita, /2ue reprodu0ca pala ras presentadas durante 3?B segundos, c/2ue escri a estereotipias motoras como su "irma. 5scritura comple!a al dictado: a/ 7ila as simples como C aD, CdaD, C arD, CparD, / Pala ras con elisiones como Cpsi6uiatraD, Cmnemot1cnicoD c/ Frases como Cel ao pasado antes de navidadesD. &alla0gos: - 'pra-ia por inercia de estereotipos motores .di"icultad para pasar de un es6uema motor a otro/ con las palmadas y al di u!o de secuencias de puntas y cuadrados, di"icultad para iniciar y terminar un movimiento. 7e encuentra en lesiones de corte0a premotora. Perdida de la meloda cinestesica propia de las a1reas premotoras, es decir los movimientos se reali0an ahora con mucho es"uer0o independientemente perdiendo su automatismo. - 'pra-ia por perseveracion motora, o serv$ndose la reali0aci,n del mismo es6uema motor una y otra ve0, al pedirle 6ue di u!e un crculo o cuadrado, o al pedirle 6ue escri a, se de e a lesiones pro"undas de la corte0a premotora, te,ricamente al perderse la regulaci,n de esta corte0a so re los ganglios asales.

5copra-ia se descri e como imitaci,n automati0ada e impulsiva incosciente. 5l grado e-tremo es representado por el sndrome apato?acinesico?a ulico. 5scritura: 5l paciente puede copiar letras, sila as y pala ras, incluso puede e!ecutar un estereotipo motor como su "irma, pero al dictado o a la escritura espontanea e-isten di"icultades de ido al pro lema en el an$lisis "on1tico present$ndose paragra"ias caracterstico de la a"asia sensorial o motora a"erente. 5n otros casos el paciente identi"ica los "onemas correctos pero al momento de escri irlos comete errores como escritura en espe!o de gra"emas o escri i1ndolas con relaciones espaciales alteradas, se o serva en lesiones de la corte0a parieto?occipital i06uierda.

c/ Fuerza muscular : Medical $esearch %ounsil Scale 5;0?2;0:;;@/

!rocedimiento: !edir al paciente ,ue sucesivamente to,ue sus dedos en ambas manos. 7ue abra y cierre los dedos+ ,ue haga pu6o y estire la mano. Hallazgos: .ebilidad+ )atiga o di)erencia en ambos miembros superiores e in)eriores+ por lesin de las 3reas motoras primarias 53rea A/.

d/ *axia 0 Movimientos alternos : Procedimientos: 2ue golpee el ndice con el pulgar, supinaci,n y pronaci,n repetida de manos con o!os a iertos y cerrados . 2ue golpee repetidamente con el tal,n so re el pie contralateral. &alla0gos: 'diadococinesia. 0 'cciones dirigidas a un blanco: Procedimiento: >anio ra ndice?nari0 y tal,n rodilla con o!os a iertos y cerrados &alla0gos: 'ta-ia de miem ros superiores o in"eriores 0 Barany : Procedimiento: 2ue e-tienda los ra0os con ndices "i!os o servando si se desvan, paciente con o!os cerrados. &alla0gos: 8esviaci,n con!ugada o no con!ugada de los miem ros superiores

e/ %inesia : Procedimiento: + servar velocidad de movimientos al coger o !etos, al caminar. &alla0gos: 'cinesia, hipocinesia. )/ (a reactividad miot3tica tnica y )3sica 0 *ono Muscular : Procedimientos: 7e e-tiende y "le-iona miem ros superiores e in"eriores apreciando la resistencia muscular. &alla0gos: %igide0 .en rueda dentada, en tu o de plomo/, espasticidad, paratonia, hipotona, atona. 0 $e)le4os Miotaticos 5;0A/ !ectoral 5%A / : Bicipital 5%?0%D/ : Supinador 5%?0%D/ : *ricipital 5%D0C80%C/ : 'bdominal 5*<0*:F/ : 0 (iberacin Medular: BabinsGi : Ho)man : %lonus : g/ (a reactividad adaptativa 0 !almo mentoniano 0 !rensin 0 'bdominocutaneo 0 $e)le4o plantar 0 $e)le4o cremasteriano : : : : : Flexor dedos 5%C/ $otuliano 5(E0(A/ ',uiliano 5S:/ : : :

DIAGNOSTICOS

I. DIAGNOSTICO DE LA ENAERMEDAD ACTUAL

1. PATRON TEMPORAL DE LA ENAERMEDAD $. PATRON CLINICO $.1. S6nt 0as prin%ipales $.$. S6ndr 0es %l6ni% s

/. DIAGNOSTICO ANATOMICO

2. DIAGNOSTICO PATOGENICO

4. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

5.DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

II. DIAGNOSTICO DE ENAERMEDADES ASOCIADAS

III. DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO PERSONAL

I". DIAGNOSTICO SOCIAL