Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela

versin impresa ISSN 0048-7732

Rev Obstet Ginecol Venez v.70 n.2 Caracas jun. 2010

Adenocarcinoma del cuello uterino y sus lesiones preinvasivas Dr. Pedro Grases (Barcelona, Espaa) Profesor Jubilado de la Facultad de Medicina UCV, Caracas, Venezuela. INTRODUCCIN El adenocarcinoma (ADC) del cervix es un tumor epitelial de la mucosa endocervical que se origina en el epitelio de revestimiento superficial; de all puede o no extenderse y sustituir el epitelio glandular. Los cambios preinvasivos tienen grados diversos que van desde las atipias reactivas hasta la displasia y el carcinoma in situ. En esos casos no hay infiltracin del estroma subyacente. Genricamente las dos ltimas se denominan con las siglas del ingls CGIN (Cervical Glandular Intraepithelial Neoplasia). Las de intensidad leve o moderada se designan como CGIN de bajo grado, y la displasia severa y carcinoma in situ se incluyen dentro del CGIN de alto grado. El ADC tiene un prevalencia ms baja que la variedad escamosa, pero as como esta ltima ha disminuido significativamente en aquellos sitios del mundo con programas de cribado efectivos, el ADC ha aumentado su frecuencia absoluta y relativa. Cuesta ms detectarlo en etapas tempranas, pues se requiere de citlogos con mayor experticia, especialmente en el caso de AGUS (del ingls Atypical glandular cells of undetermined significance) (1). Es ms, su localizacin en la parte alta del canal endocervical, a veces limita la obtencin de una biopsia representativa para el diagnstico histopatolgico. Hay que tomar en cuenta que un estudio negativo del cervix mediante colposcopia y citologa, en una paciente con sntomas sin justificacin, no excluyen una lesin endocervical. En esos casos es recomendable repetir el estudio. Al igual que el carcinoma escamoso, el ADC se encuentra asociado a la infeccin con VPH, mayoritariamente los tipos VPH 16 y 18. La frecuencia de uno u otro tipo vara de un lugar a otro y las asociaciones con otros tipos oncognicos del mismo virus, tambin son variables. El estudio estadstico de los cofactores ha permitido precisar cuales son e indicarnos alguno que otro matiz diferente al del cncer escamoso. El tratamiento depende de cada paciente y de la estadificacin (FIGO) lo cual requiere del estudio anatomopatolgico del espcimen quirrgico y el empleo de estudios de imagen para descartar el compromiso de los rganos plvicos y precisar lesiones a distancia. La radioterapia en general es menos efectiva si se compara con la respuesta del cncer escamoso. Incidencia El ADC (incluida la variedad adenoescamosa) constituye entre el 10 % y el 20% de los tumores epiteliales malignos del cuello uterino. En Estados Unidos se constat desde el ao 2000 que la proporcin entre ADC y carcinoma escamoso se haba duplicado en poco tiempo y el ratio entre la poblacin a riesgo tambin haba aumentado (2). En Europa tambin se detect una tendencia similar especialmente en mujeres jvenes

(3). En la poblacin americana, las pacientes de origen hispnico tienen una mayor incidencia de ADC en comparacin con las no hispnicas (4). Por otra parte se ha encontrado tambin un incremento relativo de los ADCs endometriodes del endocervix (5). Etiologa y cofactores En un estudio coordinado por el Servicio de Epidemiologa y Registro del Cncer del Instituto Catal d Oncologa en Barcelona, que engloba un total de 167 pacientes en 8 pases ubicados en el Norte de frica, Sur Amrica y del Sureste Asitico, y constituida por pacientes con estudios controlados desde 1985 hasta fines de 1997, el modelo carcinognico global para el desarrollo de ADC no difiere sustancialmente del establecido para la variedad escamosa (6). El VPH 18 juega un papel ms prominente, la falta de asociacin con el consumo de tabaco y la seropositividad de la C. trachomatis, son hallazgos diferenciales de escaso impacto. Lo realmente importante es que comparten la infeccin por el VPH como agente etiolgico. El estudio indica que el VPH 16 y 18 son los tipos que con ms frecuencia se detectan tanto en los pacientes con ADC como en el grupo control. En los grupos de frica del Norte y Suramrica la distribucin de los tipos es similar a otras partes del mundo. En el Sudeste de Asia, se encuentra ms frecuentemente el VPH 18 en el grupo de afectados por el tumor en comparacin con la poblacin sin tumor infectada por tipos de VPH oncognicos. En orden descendente de frecuencia se encontraron el VPH 45, 59, 35 y 33 en el caso de virus de alto riesgo. Se confirma la ausencia de ADC vinculado a tipos de bajo riesgo (por ej. 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,61 ,70, 72, 81, 84 y CP6108). El estudio ratifica hallazgos de un metaanlisis previo (7) en el cual tanto los factores hormonales endgenos (p. ej. paridad) y exgenos (p.ej. contraceptivos orales), la edad temprana del inicio de la actividad sexual y la promiscuidad pueden considerarse cofactores en ADC cervical. La obesidad ha sido posteriormente aceptada como un cofactor a tener en cuenta. As como en la variedad escamosa el consumo de tabaco se considera un cofactor, no lo es en el ADC. Resulta interesante la relacin inversa entre el uso de DIU y el riesgo de ADC del cervix. Se requiere confirmacin de este hallazgo, el cual tambin se ha encontrado en ADC del endometrio. Tratamiento El tratamiento de la displasia glandular severa y adenocarcinoma in situ consiste en una reseccin con la intencin de ser curativa mediante conizacin (en fro, con Lser, o con asa diatrmica). En la reseccin con asa diatrmica se corre mayor riesgo de lesin residual (8). Con todo y ello, se han descrito algunos casos de ADC in situ tratados mediante conizacin que an teniendo mrgenes negativos, pueden presentar recidivas o tumor invasivo (9). Hemos vivido experiencias similares con intervalos cortos entre la conizacin y la "recidiva" muy posiblemente como consecuencia de focos residuales separados de la lesin por mucosa sana. En otros estudios,las conizaciones por adenocarcinoma in situ con mrgenes positivos tienen mayores posibilidades de padecer enfermedad residual o recidivas, en contraste con los que presentan mrgenes libres (10).

En el caso de ADC microinvasivo, es excepcional hacer el diagnstico en una biopsia. De cualquier forma se requiere el espcimen de conizacin, LEEP o traquelectoma para establecer la dimensin y profundidad de la infiltracin y si hay o no compromiso de los mrgenes. En ADC invasivo, la conducta vara dependiendo de su estadio. En los estadios I y IA puede intentarse una traquelectoma, en especial cuando se requiere preservar la capacidad reproductiva. El estudio del espcimen mediante corte congelado ha dado resultados promisorios, en manos de observadores con experiencia (11). En el resto de los estadios (enfermedad invasiva) la indicacin es una histerectoma con o sin ooforectoma dependiendo de cada caso y de los protocolos empleados por el cirujano (12). Debe tenerse presente que la metstasis ovrica es una posibilidad real a tener en cuenta (13). La linfadenectoma plvica es ineludible. La radioterapia neoadyuvante suele indicarse en cncer escamoso, pero est cuestionada en ADC del crvix por su escasa respuesta. En el curso del posoperatorio y dependiendo de si se cumplen las condiciones para su indicacin, principalmente metstasis en ganglios linfticos plvicos, se usa quimioterapia adyuvante (14) o radioquimioterapia. Esta ltoma consiste en una opcin teraputica que se aplica antes de la ciruga en tumores grandes. En algunas ocasiones la reduccin es total y no hace falta practicar ciruga (12). El manejo de un adenocarcinoma durante el embarazo, no difiere de las pautas establecidas en cncer escamoso. Habr que poner en juego variables que requerirn consentimiento de la paciente. Durante las primeras seis semanas del embarazo es necesario abstenerse de cualquier manipulacin del cuello por el riesgo de un aborto indeseado. De hecho cuando se trata de lesiones premalignas puede esperarse. Se recomienda la biopsia al comienzo del segundo trimestre. En cncer invasivo si el diagnstico se hace despus de la semana 24 de la gestacin, puede retrasarse el tratamiento hasta asegurar la maduracin del feto (entre 32 y 36 semanas). Apariencia macroscpica Ya hemos mencionado que puede presentarse sin alteraciones macroscpicas o a lo sumo, formando una pequea placa o excrecencia, blanda e irregular, principalmente en el canal endocervical o en plena zona de transformacin. Es principalmente el caso del CGIN de alto grado o el ADC microinvasivo. En el ADC infiltrante la mayora de los casos se detectan en la consulta como una lesin blanda y sangrante que protruye a travs del orificio cervical. Los casos en estadios ms avanzados suelen cursar con extensa afectacin del estroma cervical constatndose incremento de grado variable de la consistencia, distorsin del cuello y eventual extensin al istmo uterino o a los parametrios (15). Tipo histolgico Los tipos ms frecuentes son los mucinosos o los endometrioides. Los mucinosos incluyen al tipo endocervical y al tipo intestinal; el primero puede tener un patrn villoglandular, contener islotes o trabculas constituidas por clulas en anillo de sello o una aparencia muy poco agresiva (adenoma malignum). Las variedades endometrioides, de clulas claras, el seroso y el mesonfrico, se tipifican fcilmente por los rasgos que son propios de esas variedades en otras localizaciones (15).

Hoy en da se tiende a incluir en las clasificaciones algunos tipos histolgicos de excepcional ocurrencia: el carcinoma adenoide qustico, el microqustico y el ADC con diferenciacin coriocarcinomatosa y hepatoide. El tipo conocido en la literatura anglosajona con el trmino descriptivo de "glassy cell tumor" exhibe clulas neoplsicas con citoplasma eosinfilo en vidrio esmerilado y contiene numerosos eosinfilos en su estroma. Se considera una variedad de carcinoma adenoescamoso y suele resultar particularmente agresivo. Recientemente se ha encontrado que la determinacin de Villina1 mediante inmunohistoqumica puede considerarse como un marcador biolgico de ADC. Adems hay evidencia de que existe un subgrupo de tumores cervicales con positividad de la Villina1 que tienen menor respuesta a la radioterapia (16). Factores pronsticos Se ha llegado al consenso de que las variables que determinan el pronstico del ADC del cuello uterino dependen de si se trata de un CGIN de alto grado, de un ADC microinvasivo o de uno invasivo. La estadificacin basada solo en los hallazgos clnicos tiene sus limitaciones. Es preferible usar los hallazgos anatomopatolgicos siguiendo el criterio de consenso de la FIGO (17) que aparece en el Cuadro 1 (con cambios menores).

Hay variables que tienen un valor predictivo desfavorable: la edad temprana en el momento de la aparicin de la lesin, algunos tipos histolgicos por fortuna infrecuentes, as como el alto grado histolgico, el mayor volumen del tumor, la elevacin de los niveles sricos de marcadores tumorales (antgeno del polipptido tisular TPA y el CA-125). En cambio el estudio del ADN y de la fase S, mediante citometra de flujo, as como la comprobacin de VPH oncognicos no tienen significacin pronstica. Las mutaciones del p53 se encuentran en los ADCs de gran tamao. La determinacin del factor de crecimiento epidrmico (EGF) y la sobreexpresin de c-erbB-2 resultan inefectivos para decidir la terapia ms adecuada. El estudio de la lactoferrina tiene un valor orientativo (pendiente de confirmacin) a la hora de considerar alternativas teraputicas. Consideraciones finales El adenocarcinoma del cuello uterino constituye solo una fraccin de las neoplasias malignas en esa localizacin, con limitaciones para el diagnstico citolgico y por lo tanto con programas de cribado menos efectivos que en la variedad escamosa. Durante los ltimos aos se ha producido un incremento no solo relativo sino tambin absoluto de su prevalencia. Afecta a mujeres ms jvenes y exceptuando el hbito de fumar, comparte factores de riesgo similares a la variedad escamosa (especialmente la infeccin con variedades oncognicas del VPH). Los casos diagnosticados en etapas avanzadas son ms difciles de controlar (mayor resistencia a la radioterapia, menores lapsos de sobrevida libre de tumor y un pronstico menos favorable).

Factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano en dos poblaciones de estudiantes de Lima
Factors associated to cervical lesions or presence of human papilloma virus in two populations of students from Lima
Mara Valderrama C1a ; Francisco E. Campos3b,c ; Csar P. Crcamo1,2c,d ; Patricia J. Garca1,4c,d 1 Unidad de Epidemiologa ETS y VIH, Facultad de Salud Pblica, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per. 2 Departamento de Microbiologa, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana Cayetano Heredia 3 Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom. Lima, Per. 4 Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. a Obstetriz b Mdico Infectlogo Pediatra c Mdico Epidemilogo d Mdico Infectlogo INTRODUCCIN El cncer cervicouterino sigue siendo un problema importante de salud pblica entre las mujeres del mundo en desarrollo. Amrica Latina y el Caribe tienen una de las tasas de incidencia y mortalidad por cncer cervicouterino ms altas del mundo, slo superadas por las de frica Oriental y Melanesia1,2. En el ao 2007, la Organizacin Mundial de la Salud reporta que cada ao 86 532 mujeres son diagnosticadas con cncer cervical y 38 436 mueren de esa enfermedad. El cncer cervical es el cuarto cncer ms frecuente en mujeres en Amrica, y el segundo cncer ms frecuente entre las mujeres de 15 a 44 aos de edad. Aunque esta enfermedad puede evitarse en gran medida, los esfuerzos colectivos para prevenirla no han logrado disminuir su carga en la regin de las Amricas1-3. Los datos de mortalidad de la Organizacin Panamericana de la Salud indican una mortalidad estandarizada de cncer cervicouterino persistentemente alta en Nicaragua, El Salvador y Per. La incidencia de cncer cervical en Per es de 40,4 por 100 mil mujeres y una tasa de mortalidad de 19,9 por 100 mil mujeres1,2. La infeccin del virus del papiloma humano (VPH) est ahora reconocida como causa del cncer cervical. Los tipos de VPH 16 y 18 son responsables de alrededor del 70% de todos los casos de cncer cervical en el mundo. En Amrica, aproximadamente 15% de mujeres en poblacin general, alguna vez en su vida ha tenido la infeccin del VPH, y 70,7 % de cncer cervical invasivo en Amrica son atribuidos a los VPH 16 181-3.

La infeccin por VPH es la enfermedad de transmisin sexual ms comn en personas sexualmente activas menores de 30 aos. La mayora de los casos de VPH son asintomticos y desaparecen en unos meses o en unos pocos aos. No obstante, la infeccin persistente por VPH puede dar lugar a lesiones premalignas, carcinoma in situ y cncer invasivo del cuello uterino. Los hombres con infeccin por cepas de VPH de bajo riesgo pueden desarrollar condiloma acuminado (verruga venrea) y transmitir la infeccin a sus parejas sexuales4,5. El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia y factores asociados a lesiones cervicales o presencia del VPH en mujeres estudiantes de educacin superior de 18 a 26 aos. MATERIALES Y MTODOS Antes de iniciar la investigacin se procedi al entrenamiento del personal y se estandarizaron los instrumentos de recojo de informacin. La encuesta autoaplicada fue elaborada por uno de los investigadores y luego fue revisada por todo el equipo de investigacin. La validacin se llev a cabo a travs de un grupo de expertos en enfermedades de transmisin sexual y VIH/SIDA de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Washington; posteriormente se realiz un piloto con 20 estudiantes universitarias para asegurarnos el entendimiento de las preguntas. Este estudio transversal incluy estudiantes entre 18 a 26 aos de tres instituciones de educacin superior (dos universidades y un instituto) de Lima, Per. Las estudiantes enroladas entre el 1 de agosto y el 15 de diciembre de 2001, eran sexualmente activas, tenan pleno uso de sus facultades mentales y aceptaron voluntariamente participar en el estudio. Las estudiantes fueron informadas sobre los objetivos y procedimientos del estudio, proporcionando su consentimiento verbal para los cuestionarios autoaplicados que fueron realizados en los salones de clase. Adicionalmente, se les invit al centro mdico ubicado en cada institucin educativa, all se evalu la elegibilidad de la candidata, adems de determinar si la estudiante cumpla los criterios de inclusin para el examen ginecolgico y la toma de muestras para VPH y Papanicolaou respectivamente (por ejemplo: no estar menstruando, no tener relaciones sexuales, no haberse aplicado duchas vaginales y no usar vulos o medicamentos vaginales en las ltimas 48 horas). A cada estudiante se le inform sobre dichos exmenes y previamente se les solicit consentimiento escrito para realizar el examen y toma de muestras. El estudio fue aprobado por el comit de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Washington (Seattle) de los Estados Unidos de Norteamrica. PROCEDIMIENTOS EN LA TOMA DE MUESTRAS PARA EL VPH Y PAPANICOLAOU Despus del examen general realizado por la ginecloga, se procedi a la toma de muestras de cuello uterino, el cual fue realizado por una obstetriz capacitada en este procedimiento. Muestra para deteccin del VPH

A travs de la visualizacin directa con un espculo, se tom la muestra del canal endocervical girando suavemente el hisopo una o dos veces, evitando el contacto con la mucosa vaginal. Este hisopo con muestra fue colocado en un tubo con medio de transporte para PCR. Las muestras para VPH fueron almacenadas a -20 C antes de ser transportadas a los laboratorios Merck de Pensilvania en los Estados Unidos. Tcnica de laboratorio para la deteccin del ADN del VPH por PCR Las sondas de oligonucletidos marcados y los primers para VPH fueron designados usando Primer Express (v.1.0, Applesiones cervical Biosystems, Foster City, CA, USA), para amplificar y detectar especficamente los loci L1, E6 y E7 del VPH. La especificidad y la singularidad de cada primer y secuencia de sonda fue confirmada por BLAST, buscando cada secuencia a travs de la base de datos GenBack (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/). Las sondas de nucletidos marcados con fluorescena para el locus L1 fue en 5 marcado con 6-carboxy-fluoresceina (FAM); para el locus E6 fue en 5 marcado con 6-carboxy 4 , 5 -dichloro-2 ,7 dimethoxyfluorescein (JOE); y para el locus E7 fue en 5 marcado con 5-tetrachlorofluorescein (TET). La prueba de mltiplex para detectar el ADN del VPH amplifica y detecta simultneamente los genes L1, E6, E7 del VPH en una sola reaccin de PCR usando sistema de deteccin de secuenciacin ABI PRISM 7700 (Foster City, CA, USA). Una muestra cervical fue considerada PCR positiva para VPH si al menos dos de los tres genes fueron amplificados y detectados, o si alguno de los genes fue detectado por segunda vez al repetir la prueba; se consider negativa si ninguno de los tres genes fue amplificado. Muestra para Papanicolaou Despus de la toma de muestra para VPH, se tom una muestra cervical por visualizacin directa del cuello uterino a travs de un espculo. La calidad de las muestras para el estudio de la citologa cervical se asegur por el uso de la escobilla endocervical y el raspado del ectocrvix con el extremo de la esptula de aire, siguiendo las normas del Ministerio de Salud6. Las lminas con muestras para Papanicolaou fueron ledas en Lima por dos patlogos expertos mediante el sistema Bethesda. Se defini como lesiones cervicales a los hallazgos reportados por el Papanicolaou y que incluy los trminos AESI: Atipia Epitelial de Significado Indeterminado; LEIB: lesin escamosa intraepitelial de bajo grado, incluye al VPH y displasia leve; LEIA: lesin escamosa intraepitelial de alto grado incluye a la displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ. ANLISIS DE DATOS El anlisis se realiz usando en el paquete estadstico SPSS versin 11 y Epicalc 2000 versin 1.02. Para el anlisis univariado se construyeron tablas de frecuencias (variables categricas) y se calcularon medidas de tendencia central y dispersin (variables continuas). Para determinar la significancia estadstica (p <0,05) de las asociaciones, as como para el clculo de los OR y sus intervalos de confianza se utilizaron modelos de

regresin logstica no condicional. La variable dependiente fue lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano (por mtodo de la PCR). RESULTADOS CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN Se incluyeron 321 estudiantes mujeres; de las cuales 172 (54%) provenan de un Instituto Superior Tecnolgico y 149 (46%) de dos universidades de Lima. La edad promedio de las estudiantes fue de 21,5 aos con un rango de 18 a 26 aos. La edad promedio de inicio sexual fue de 18,6 aos con un rango de 9 a 25 aos; y el nmero promedio de parejas sexuales en el transcurso de su vida fue de 2,3 con un rango de 1 a 20 parejas. Una de cada cinco entrevistadas (21%) reportaron haberse realizado el Papanicolaou (PAP) alguna vez, 29% de estas tuvo como resultado de PAP normal, 3% con anormal y el 68% nunca supo su resultado. PAPANICOLAOU Y VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO El examen de las lminas para citologa encontr lesiones cervicales en 8 (2,5%) de las estudiantes; incluyendo displasia moderada en dos de ellas. La prueba de PCR result positiva para algn tipo de VPH (6, 16, 18) en 27 (8,4%) de las muestras, siendo el VPH 16 el ms frecuente (5,9%). La tabla 1 resume la distribucin por tipo de VPH. Segn los resultados del Papanicolaou se encontr lesiones cervicales en ocho estudiantes; y tres de ellas fueron positivas a algn tipo de VPH (6, 16, 18). No se evidenci el VPH 11. Cabe resaltar que la mayora de los resultados positivos a algn tipo de VPH (6, 16, 18) correspondieron a los PAP normal e inflamatorio. El 6,4% (11/172) estuvo dado para los PAP normal y el 9,2% (13/141) para los PAP inflamatorio. La distribucin de los resultados del Papanicolaou y los tipos de VPH se puede apreciar en la tabla 2.

FACTORES ASOCIADOS A LESIONES CERVICALES O PRESENCIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO La tabla 3 muestra la distribucin de las participantes segn la edad y algunos indicadores de conducta sexual. El riesgo de infeccin aumenta significativamente con la edad (p=0,024) y con mayores diferencias de edad entre la participante y su pareja sexual de mayor edad (p=0,001). Si bien no correlaciona con lesiones cervicales o presencia del VPH, el uso consistente de condn fue reportado con poca frecuencia (30%).

DISCUSIN Este es el primer estudio a nivel nacional que reporta lesiones cervicales y VPH en estudiantes mujeres. En nuestro estudio se encontr una prevalencia para VPH de 8,4%; similar a lo encontrado en un estudio de poblacin general, en mujeres en edad frtil asintomticas (8,4%) realizado por Guerrero (Per)7. Snchez (Mxico) realiz un estudio en estudiantes universitarias encontrando una prevalencia para el VPH de 14,4%8. Aunque el estudio de Snchez demuestra que la prevalencia del VPH en genitales es mayor que a nivel de cuello uterino, esta diferencia se puede explicar porque el estudio de Sanchez utiliz muestra vaginal autoadministrada y la deteccin del VPH se realiz mediante la tcnica de captura hibrida. Chvez, entre 1997 y 1998, realiz una investigacin en zonas rurales de Per y encontr que las mujeres menores de 30 aos tenan citologa compatible con lesin intraepitelial de grado bajo en 0,3% y de grado alto en 0,07%9. Herrera, entre 1994 a

1998, realiz un estudio con mujeres jvenes en los hospitales de Arequipa y encontr que la prevalencia de lesiones preneoplsicas de cuello uterino en mujeres menores de 30 aos fue de 6,9%10. En nuestro estudio se encontr una prevalencia de 2,5% para las lesiones cervicales en estudiantes mujeres de 18 a 26 aos. El cncer de cuello uterino representa la causa ms frecuente de mortalidad prevenible en mujeres1,11. Ciertos patrones culturales, educacin limitada y carencia de los servicios de salud adecuado pueden exponer a muchas mujeres a desarrollar neoplasia cervical uterina y probablemente expliquen la persistencia de su alta frecuencia en los pases en vas de desarrollo como el Per1,10,12. Chvez, reporta que el riesgo de cncer de cuello uterino empieza con el inicio de las relaciones sexuales, y toda mujer sexualmente activa debera tener exmenes peridicos de citologa cervical9. En nuestro estudio se encontr que la cuarta parte de las estudiantes sexualmente activas se haba realizado alguna vez la prueba del Papanicolaou y casi el 70% de ellas nunca llegaron a saber su resultado. Algunos tipos de VPH se conocen como virus de bajo riesgo porque raramente se convierten en cncer; estos incluyen los VPH-6 y VPH-11; y los de alto riesgo asociados con el cncer cervical uterino, incluyen a los VPH-16, VPH-18, VPH-31 y VPH-4513-15. En nuestro estudio se encontr que la prevalencia para el VPH 16 fue del 5,9% y 1,2% para el VPH 18. Sin embargo, no todas las pacientes con infeccin por cepas de alto riesgo y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado desarrollan cncer, pero si requieren el seguimiento pertinente10,15. En nuestro estudio encontramos que el 8,4% de estudiantes fue positiva a algn tipo de VPH (6, 16, 18), siendo el ms prevalente el VPH 16 y slo el 2,5% de estudiantes presentaron lesiones cervicales segn el reporte del Papanicolaou. En diversas series se reportan entre 20 a 40% de falsos negativos de estudios citolgicos con relacin a la colposcopa, la biopsia y la deteccin del virus por biologa molecular16,17. Adems la sensibilidad del Papanicolaou para identificar mujeres con precursores del cncer de cuello uterino es de slo el 80%, por lo que raramente se detecta cncer de cuello uterino de alto grado directamente con este tipo de prueba7,18. Las ms altas prevalencias de infeccin por VPH se han hallado en mujeres menores de 25 aos5. Las mujeres mayores tienen menor riesgo de contraer infeccin por el virus, posiblemente debido a inmunidad adquirida al VPH por exposiciones pasadas11, Santos, refiere que la edad es un factor asociado13. En nuestro estudio encontramos lesiones cervicales o presencia del VPH con ms frecuencia en edades de 21 a 23 aos. Estudios epidemiolgicos han postulado la existencia de un agente transmitido sexualmente de hombre a mujer, por ello se cree que el hombre cumple un papel importante en la transmisin del VPH4,8. En este estudio se encontr que a mayor diferencia de edades con la pareja sexual masculina, se incrementa el riesgo de infeccin por el VPH. Esto probablemente se explique por la experiencia sexual del hombre durante los aos transcurridos y por la multiplicidad de compaeras sexuales, a diferencia de las mujeres. Se menciona diversos factores de riesgo para las lesiones cervicales uterinas, como la edad de inicio de relaciones sexuales, nmero de parejas sexuales, uso de condn, uso de anticonceptivos orales y paridad9,12,19,20. En este estudio no se demostr dichas asociaciones.

Este estudio presenta algunas limitaciones, el muestreo fue realizado por conveniencia, por eso los hallazgos no se extrapolan a nivel de poblacin general. Adems, se pudo presentar sesgo de seleccin, debido a que en los salones de clase se autoaplicaba las encuestas y luego se invitaba al centro mdico de la institucin educativa a todas las estudiantes para ser seleccionadas de acuerdo con los criterios de inclusin para el estudio y toma de muestras ginecolgicas. Existi el riesgo de que no acudan todas las estudiantes que haban tenido relaciones sexuales o que slo acudan las que se percibieron en mayor riesgo. En conclusin, la prevalencia de lesiones cervicales en mujeres estudiantes es alta (2,5%) si la comparamos con un estudio realizado en Per en mujeres menores de 30 aos de las zonas rurales (0,3%)9. La prevalencia del VPH es similar a lo encontrado en un estudio realizado en Per en mujeres en edad frtil asintomticas (8,4%)7. Sin embargo, es baja cuando la comparamos con la prevalencia de VPH (14,4%) a nivel de genitales8. La edad y la diferencia de edades con la pareja sexual se constituyeron como factores asociados a lesiones cervicales o presencia del VPH.