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GUIA DE VALORACION

Servicio: .......................
Hab/Cama: ...................

Identificacin
del paciente

Fecha de Ingreso: ...................


Fecha de valoracin:...............

Nombre (iniciales):................................ Edad:..........................................


Domicilio:...................................................................................................

Forma: camilla
silla de ruedas
ambulando
Ingreso

Acompaado:

Solo

Procedencia: hogar
hogar de ancianos
va publica
otros....................................
Familia

Amigo

Motivo de ingreso/ Principal dolencia............................................................................


Diagnstico Presuntivo...................................................................................................

Constitucin familiar:
Antecedentes
Familiares

Antecedentes patolgicos:
TBC
Diabetes
Asma
SIDA

Sfilis
Afecc.Mentales
HTA
Cncer

Otros....................................................

Antecedentes
Personales

Cardiopatas
HTA
Problemas de salud: Asma
Epilepsia

Diabetes
Artritis
Ulc.gstrica
Otros.............................

Hospitalizacin/Intervenciones quirrgicas
previas......................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Alergias

Ninguna conocida
Frmacos
Alimentos
Otros......................................................................................................................
Cules frmacos?.................................................................................................
Cules alimentos?................................................................................................
Cmo fue la reaccin producida?........................................................................

Hbitos:

Tabaquismo:........................................................................................................
Alcoholismo:.......................................................................................................

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)


Droga

Nombre comercial

Las tomaba en su casa? Si

Dosis

Fcia./ va

Desde cuando?

No

Por qu?.....................................................................................................................................

ACTIVIDADES VITALES

Respiracin
Modelo Respiratorio

Ritmo:.......................................
Amplitud:..................................
Simetra:....................................

Sonidos

Tiraje

Murmullo vesic
Estertores
Sibilancias
Roncus

No
Intercostal
Subcostal
Retracc.esternal
Universal

Cianosis
No
Si

Donde?.............

Otros...........................................

Tos

Expectoracin

No
Seca
Productiva
Aguda
Crnica

Nomograma:

No
Fluidas
Mucosas
Purulentas
Con estras sang.

p11

pO2 pCO2

CO3II- Sat. O2

Suplemento de O2:
Mtodo:.....................
FiO2...........................

Drenaje de Trax
Ubicacin:................
Caractersticas:.........

Exceso de base

Accin

Estado Cardiovascular
FC:
FR:
T:
Pulso............... Ritmo..............................
Intensidad......................
Tensin...........................
Amplitud........................

Msd

Msi

T.A:....................Habitual.....................
Msd
Msi
acostado.................................................
sentado...................................................
parado....................................................

Mid

Mii

Pulsos perifricos
Relleno capilar
Edemas
Varices

Claves

Observaciones

+(presente) - (ausente)
II (normal) I (lento)
+
+
-

Control de la Temperatura
Tbucal:.............

T axilar...................

T rectal.................

Tratamiento......................................................................................................................
Signos asociados:

Sudoracion
Escalofros
Sed

Hiperpnea
Taquifigmia
Otros.................................................................

Comunicacin
Nivel de Conciencia
Alerta
Letrgico
Obnubilado
Estuporoso
Semicomatoso
Comatoso

Ubicado

...........
..........
...........
...........
...........
...........

Tiempo ........
Espacio .........
Persona ..........

Conducta que manifiesta

Habla

Demandante
..........
Inquieto
..........
Hipoactivo
..........
Cooperador
..........
Cuestionador
..........
Otro ............................................................

Estado Neurosensorial
Pupilas:

isocoricas
anisocoricas
reaccin a la luz

D:......................I:...........................

Sensorio:
Visin
..........
Audicin .........

Claves:

S sin problema

Clara
..........
Confusa ..........
Afsica .........
No verbal .........
Escrita .........
Gestual .........

Olfato
Gusto
Tacto

..........
...........
..........

D dficit
A ayuda

Glasgow:
Dolor:
No

Si

Aparicin:.............................................................................................................................................................
Localizacin:........................................................................................................................................................
Intensidad:............................................................................................................................................................
Caractersticas:.....................................................................................................................................................
Irradiacin:...........................................................................................................................................................
Factores que lo agravan:......................................................................................................................................
Factores que lo calman:........................................................................................................................................
Tratamiento:.........................................................................................................................................................

Movilizacin
Actividades Cotidianas

Claves: S (solo) A (ayudado) I (impedido)

Hasta el ingreso

Actualmente

Alimentacin
Aseo
dominante: ..................................
Vestido
Eliminacin
Deambulacin

Motivo de limitacion:.............................
Mano

Estado de Movilidad

Marcha

Movilidad en la cama
Traslado en silla de ruedas
Deambulacion
Posicion que adopta

Estable.............................
Inestable..........................
Con ayuda?..............................................

Alimentacion y Bebida
Talla aprox. ................ Peso actual: ......................
Peso al ingreso: .................

Ha tenido perdida de peso antes de su ingreso?


............................................................................

Hbitos dieteticos:.............................................................................................................................................
Alimentos no tolerados:....................................................................................................................................
Dieta actual:
Libre
Sin sal
P/diabeticos

Comprende el por qu de la dieta?..................................................................................................................

Acepta la comida de la institucin?.................................................................................................................


Piezas dentarias
Completas
Incompletas
Prtesis
Alimentacin x SNG
-

Alimentacin parenteral

Cantidad...............................
Caloras................................
Frecuencia............................

Calidad..........................
Caloras..........................
Cantidad........................

Eliminacin
Miccin:

Frecuencia...........................
Caractersticas.....................
Hora ultima miccin?..........
Cultivos?.............................

Disuria
Nicturia
Hematuria
Incontinencia
Retencin

Sonda Vesical? NO
SI
Desde cundo?..........................................
Defecacin: Frecuencia........................
Consistencia.....................
Fecha ultima deposicin?..............

Uso de Auxiliares
No
Dietticos

Estreimiento
Diarrea

RHA(+o-)

Laxantes
Enemas

Sueo
Descanso adecuado:

SI
NO

Factores que lo afectan:......................................


Necesidad de: Almohada
Medicamentos
Otros.............

Horas de sueo
Diurno

Nocturno

Antes del ingreso


Actualmente

Mantenimiento del Entorno Seguro


Vivienda:.................................................
Riesgo a las cadas:

Abastecimiento de agua....................................................

SI
NO

Motivo de riesgo:..................................................................................................................................................

Trabajo- Diversin

Nivel de Formacin

Primario
Secundario
Ter/Univ.

C= completo
I= incompleto

Ttulo:...........................................................................
Actualmente estudia?
Horario:.....................
Trabaja? NO
SI
Jubilado?

Dnde?.............................Horario..................................
Grado de satisfaccin del trabajo?
Alta
Mediana
Baja

Cree que tendr problemas en su trabajo /estudio por la hospitalizacin?..........................................................


Despus del alta se podr costear:

Medicamentos?.....................
Atencin medica?.................

Actividad recreativa antes del ingreso:..................................................................................................................


Recreacin durante la internacin:........................................................................................................................

Limpieza y Arreglo Personal


Hbitos higinicos:.........................................................................................Cada cuanto?...................................
Necesita ayuda? SI
NO

De que tipo?.......................................................................................................

Piel
Turgencia:
Temperatura:
Color:

flexible
caliente
rosada

firme
seca
plida

frgil
fra
oscura

deshidratada
hmeda
cianotica

icterica

Problemas cutneos (descripcin y localizacin)..................................................................................................

Expresin de la Sexualidad
Mujer
Menopausia

SI
NO

Embarazos

SI
NO

N de Partos: vaginales
Cesreas

Fecha:..................

Modelo menstrual: regular..........


duracin........
cantidad........
ult.menst.........
Anticonceptivos?..........................

Realiza autoexamen mamario?...............Frecuencia......................................................................


Flujo vaginal/ Hemorragia / Lesiones vaginales?...........................................................................
Recibe atencin medica?.................................................................................................................

Varn

Tiene hijos?.....................................................................................................................................
Tiene problemas de prstata?..........................................................................................................
Posee secrecin / hemorragia / lesiones peneales?..........................................................................
Recibe atencin medica?.................................................................................................................

Agona y Muerte
Conoce su diagnostico?.........................................Enfermedad terminal SI
NO
Conoce su pronostico?...........................................................................
Que piensa de su enfermedad?............................................................................................................................

Sistema de apoyo

Etapa de proceso de duelo

Familia
Amigos
Profesionales

Negacin
Ira
Depresin
Aceptacin

Otros..........................................

Resumen Aspecto General del Paciente: