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Servicio: .......................
Hab/Cama: ...................
Identificacin
del paciente
Forma: camilla
silla de ruedas
ambulando
Ingreso
Acompaado:
Solo
Procedencia: hogar
hogar de ancianos
va publica
otros....................................
Familia
Amigo
Constitucin familiar:
Antecedentes
Familiares
Antecedentes patolgicos:
TBC
Diabetes
Asma
SIDA
Sfilis
Afecc.Mentales
HTA
Cncer
Otros....................................................
Antecedentes
Personales
Cardiopatas
HTA
Problemas de salud: Asma
Epilepsia
Diabetes
Artritis
Ulc.gstrica
Otros.............................
Hospitalizacin/Intervenciones quirrgicas
previas......................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Alergias
Ninguna conocida
Frmacos
Alimentos
Otros......................................................................................................................
Cules frmacos?.................................................................................................
Cules alimentos?................................................................................................
Cmo fue la reaccin producida?........................................................................
Hbitos:
Tabaquismo:........................................................................................................
Alcoholismo:.......................................................................................................
Nombre comercial
Dosis
Fcia./ va
Desde cuando?
No
Por qu?.....................................................................................................................................
ACTIVIDADES VITALES
Respiracin
Modelo Respiratorio
Ritmo:.......................................
Amplitud:..................................
Simetra:....................................
Sonidos
Tiraje
Murmullo vesic
Estertores
Sibilancias
Roncus
No
Intercostal
Subcostal
Retracc.esternal
Universal
Cianosis
No
Si
Donde?.............
Otros...........................................
Tos
Expectoracin
No
Seca
Productiva
Aguda
Crnica
Nomograma:
No
Fluidas
Mucosas
Purulentas
Con estras sang.
p11
pO2 pCO2
CO3II- Sat. O2
Suplemento de O2:
Mtodo:.....................
FiO2...........................
Drenaje de Trax
Ubicacin:................
Caractersticas:.........
Exceso de base
Accin
Estado Cardiovascular
FC:
FR:
T:
Pulso............... Ritmo..............................
Intensidad......................
Tensin...........................
Amplitud........................
Msd
Msi
T.A:....................Habitual.....................
Msd
Msi
acostado.................................................
sentado...................................................
parado....................................................
Mid
Mii
Pulsos perifricos
Relleno capilar
Edemas
Varices
Claves
Observaciones
+(presente) - (ausente)
II (normal) I (lento)
+
+
-
Control de la Temperatura
Tbucal:.............
T axilar...................
T rectal.................
Tratamiento......................................................................................................................
Signos asociados:
Sudoracion
Escalofros
Sed
Hiperpnea
Taquifigmia
Otros.................................................................
Comunicacin
Nivel de Conciencia
Alerta
Letrgico
Obnubilado
Estuporoso
Semicomatoso
Comatoso
Ubicado
...........
..........
...........
...........
...........
...........
Tiempo ........
Espacio .........
Persona ..........
Habla
Demandante
..........
Inquieto
..........
Hipoactivo
..........
Cooperador
..........
Cuestionador
..........
Otro ............................................................
Estado Neurosensorial
Pupilas:
isocoricas
anisocoricas
reaccin a la luz
D:......................I:...........................
Sensorio:
Visin
..........
Audicin .........
Claves:
S sin problema
Clara
..........
Confusa ..........
Afsica .........
No verbal .........
Escrita .........
Gestual .........
Olfato
Gusto
Tacto
..........
...........
..........
D dficit
A ayuda
Glasgow:
Dolor:
No
Si
Aparicin:.............................................................................................................................................................
Localizacin:........................................................................................................................................................
Intensidad:............................................................................................................................................................
Caractersticas:.....................................................................................................................................................
Irradiacin:...........................................................................................................................................................
Factores que lo agravan:......................................................................................................................................
Factores que lo calman:........................................................................................................................................
Tratamiento:.........................................................................................................................................................
Movilizacin
Actividades Cotidianas
Hasta el ingreso
Actualmente
Alimentacin
Aseo
dominante: ..................................
Vestido
Eliminacin
Deambulacin
Motivo de limitacion:.............................
Mano
Estado de Movilidad
Marcha
Movilidad en la cama
Traslado en silla de ruedas
Deambulacion
Posicion que adopta
Estable.............................
Inestable..........................
Con ayuda?..............................................
Alimentacion y Bebida
Talla aprox. ................ Peso actual: ......................
Peso al ingreso: .................
Hbitos dieteticos:.............................................................................................................................................
Alimentos no tolerados:....................................................................................................................................
Dieta actual:
Libre
Sin sal
P/diabeticos
Alimentacin parenteral
Cantidad...............................
Caloras................................
Frecuencia............................
Calidad..........................
Caloras..........................
Cantidad........................
Eliminacin
Miccin:
Frecuencia...........................
Caractersticas.....................
Hora ultima miccin?..........
Cultivos?.............................
Disuria
Nicturia
Hematuria
Incontinencia
Retencin
Sonda Vesical? NO
SI
Desde cundo?..........................................
Defecacin: Frecuencia........................
Consistencia.....................
Fecha ultima deposicin?..............
Uso de Auxiliares
No
Dietticos
Estreimiento
Diarrea
RHA(+o-)
Laxantes
Enemas
Sueo
Descanso adecuado:
SI
NO
Horas de sueo
Diurno
Nocturno
Abastecimiento de agua....................................................
SI
NO
Motivo de riesgo:..................................................................................................................................................
Trabajo- Diversin
Nivel de Formacin
Primario
Secundario
Ter/Univ.
C= completo
I= incompleto
Ttulo:...........................................................................
Actualmente estudia?
Horario:.....................
Trabaja? NO
SI
Jubilado?
Dnde?.............................Horario..................................
Grado de satisfaccin del trabajo?
Alta
Mediana
Baja
Medicamentos?.....................
Atencin medica?.................
De que tipo?.......................................................................................................
Piel
Turgencia:
Temperatura:
Color:
flexible
caliente
rosada
firme
seca
plida
frgil
fra
oscura
deshidratada
hmeda
cianotica
icterica
Expresin de la Sexualidad
Mujer
Menopausia
SI
NO
Embarazos
SI
NO
N de Partos: vaginales
Cesreas
Fecha:..................
Varn
Tiene hijos?.....................................................................................................................................
Tiene problemas de prstata?..........................................................................................................
Posee secrecin / hemorragia / lesiones peneales?..........................................................................
Recibe atencin medica?.................................................................................................................
Agona y Muerte
Conoce su diagnostico?.........................................Enfermedad terminal SI
NO
Conoce su pronostico?...........................................................................
Que piensa de su enfermedad?............................................................................................................................
Sistema de apoyo
Familia
Amigos
Profesionales
Negacin
Ira
Depresin
Aceptacin
Otros..........................................