INVERSION UTERINA Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Direccin General Adjunta de Salud Materna y Perinatal Autor:

Dr. Jos Juan Castaeda Vivar Gineco-Obstetra - Asesor Externo

El acretismo placentario no diagnosticado previamente es factor de riesgo.

Fisiopatologa: Se considera la va espontnea y la provocada; la primera requiere de los siguientes cambios: crvix dilatado, vaco sbito con expulsin brusca del contenido del tero, insercin fndica, placenta y que coincida con una zona hipotnica del tero que se deprima y se paralice desencadenado un gradiente de contraccin inverso. Una vez instalado esto, se genera una sensacin de cuerpo extrao que necesita ser eliminado provocando nuevas contracciones y favorece ms su progresin. En la inversin provocada, adems de los factores descritos, existe una conducta inapropiada y agresiva al momento del alumbramiento con la finalidad de acelerar ste periodo mediante la traccin excesiva del cordn umbilical. Se asocia tambin a: la brevedad de cordn, a la compresin manual sobre el fondo uterino (Maniobra de Cred) y tambin a la extraccin manual de la placenta. Tambin se reporta que la mujer primpara es un factor predisponente hasta un 50-60 %, debido a que tienen ms posibilidades de presentar atona uterina secundaria al trabajo de parto prolongado y periodo expulsivo de 60 a 90 minutos. Tambin se asocia en este grupo de pacientes: la insercin fndica, excitacin neurognica o emocional aumentada y a la inmadurez de la inervacin y de la musculatura uterina. Clasificacin: Criterio anatmico.- en funcin de la importancia de la inversin Grado 1: depresin del fondo uterino en cpula sin alcanzar orificio cervical interno

Introduccin: La inversin uterina es una patologa en la actualidad poco frecuente pero es causa de hemorragia en el posparto inmediato. Se estima una incidencia de 1 en 2500 partos, sin embargo existe subregistro en muchos casos, debido a que la inversin uterina se resuelve casi siempre inmediatamente y por otro lado no se anota en el expediente clnico y por otro lado en pocas instituciones se revisan las notas postparto. En el periodo de alumbramiento habitualmente se responsabiliza al manejo brusco y violento del momento en que se desprende la placenta, sin embargo tambin existe la inversin uterina de causa espontnea. La inversin uterina se clasifica en grados de acuerdo a la profundidad de desplazamiento del fondo uterino invertido, puede abarcar el cuerpo uterino o invadir la vagina hasta salir por la vulva completamente. El pronstico depende del tiempo que transcurra en realizar el diagnstico. En ocasiones puede pasar inadvertido y volverse crnico con la probabilidad de que se presente necrosis del tero. Cuando es diagnosticado inmediatamente se puede resolver con maniobras manuales con el requisito de estar bajo un buen estado anestsico: bloqueo peridural, sedacin o anestesia general. El buen manejo anestsico contribuira a tratar tambin el probable estado de choque neurognico que en ocasiones se acompaa. En caso que no se pueda resolver con las maniobras habituales, se debe proceder a las maniobras quirrgicas de Spinelli, que es un ciruga vaginal antes de intentar la tcnica por va trans-abdominal de Huntington, Haultain o bien la Histerectoma, esta ltima solo en caso que los dems procedimientos no hubieran logrado xito o en las formas crnicas, que afortunadamente son raras. Definicin:

Grado 2: el fondo uterino franquea el orificio cervical, pero permanece en la vagina.

Es la salida de la cara endometrial del tero hacia a la vagina, puede llegar a su mxima expresin que es su exteriorizacin hasta la vulva.

Grado 3: fondo uterino se exterioriza fuera de la vagina hasta la vulva

Grado 4: traccin de las paredes vaginales que participan en la inversin, la cual corresponde tambin a inversin de la vagina.

Epidemiologa:

Se considera una patologa propia del alumbramiento. Se asocia ms frecuentemente posterior a aborto o entre los embarazos de 4 a 6 meses, asociado frecuentemente a una traccin fuerte sobre el cordn, adems que durante estas semanas de gestacin la placenta se encuentra ms adherida al tero. Existe un porcentaje menor en el que las inversiones uterinas son debidas a presencia de tumores uterinos pediculados benignos o malignos. Etiologa: Se asocian a conductas sistemticamente agresivas en el alumbramiento, maniobra de Cred (presin ejercida sobre el fondo uterino para acelerar el alumbramiento) y/o a la traccin excesiva del cordn umbilical.

Cuadro clnico: Existe hemorragia en el 94% de los casos (800 a 1,800 ml) que puede evolucionar en el 40% de los casos a choque hipovolmico. Dolor violento y repentino en 7% casos. El choque es en parte por la hemorragia y por dolor debido a la traccin ejercida sobre las fibras nerviosas y transmitida a travs de los ligamentos del tero, ocasionalmente la paciente refiere deseos de pujar. En la inversin uterina crnica, puede haber hiperpolimenorrea, dolor, secrecin ftida, disuria y polaquiuria. Diagnstico: Clnico: Se realiza en el momento del alumbramiento. En la inversin uterina de 3 y 4 grado es con una simple inspeccin perineal observando una masa voluminosa, rojiza, blanda y dolorosa con los dos orificios tubarios situados a los lados. En la inversin de 2 grado, se palpa en la regin umbilical ausencia del fondo del tero. La revisin uterina sistemtica confirma el diagnstico.

Evolucin y Pronstico: La tasa de mortalidad materna a principios de siglo era de 20 al 75%, en los aos 30s del 15-20%. La prevencin primaria es fundamental, y se logra mediante la traccin suave y sostenida del cordn umbilical sin realizar otras maniobras para acelerar la expulsin de la placenta ya sea durante el parto o transcesrea. La prevencin secundaria se basa en la identificacin inmediata para realizar las maniobras habituales y fciles para su reinversin. Se considera que el pronstico obsttrico despus de resolver una inversin es satisfactorio habitualmente sin recidivas. TRATAMIENTO El tratamiento debe ser urgente para evitar la formacin de edema y del anillo de traccin que condiciona en corto tiempo necrosis del tero. En caso de presentarse tambin estado de choque, se deben tratar simultneamente ambas condiciones con la finalidad de prevenir la muerte materna.

Mtodos Manuales Criterio temporal.- en funcin del momento en que se establece el diagnstico en relacin al parto. Aguda.- descubierta en el momento del alumbramiento antes de la formacin del anillo cervical. Subaguda.- descubierta 30 minutos despus de la formacin del anillo cervical. Crnica.- descubierta a los 30 das despus del parto. La reinversin uterina transparto debe realizarse por va vaginal inmediatamente. Despus de 30 minutos existe mayor posibilidad de formacin del anillo de retraccin, edema y necrosis, con mayor riesgo de ameritar una histerectoma obsttrica y evolucionar a choque hipovolmico y coagulacin intravascular diseminada. En caso que la placenta continu adherida, se recomienda la resolucin de la inversin con todo y placenta debido a que existe el riesgo de permanecer adherente en 75% de los casos. Otros autores sugieren que es mejor retirarla antes debido a que sta interfiere en la reinversin uterina. Otro punto de discusin es la aplicacin de anestesia general para facilitar las maniobras para la reinversin uterina. Otros autores

Frecuencia: Es variable, se reporta de: 1/740 a 1/2500 partos.

sugieren que no se debe perder tiempo y reinvertir el tero an sin anestesia.

tamao y longitud de las pinzas, las hace sostenerse solas (se anclan) por fuera del perin. Prcticamente por su misma forma permite tener un poco de sostn sobre los ligamentos y tensionarlos para que no se desplacen al empujarlo. Esto ayuda a que la movilidad del tero se limite, ya que es muy flotante en la pelvis y no tiene fijacin. Mtodo de Johnson En 1949 Johnson utilizo la traccin pasiva de los ligamentos uterinos (redondos, uterosacros, cardinales, tubo-ovricos) para reinvertir el tero, estando el fondo uterino en la palma de la mano izquierda y las llemas de los dedos de la mano derecha a nivel del fondo de saco corpreo-cervical, en conjunto es levantado en bloque hacia arriba ms all de la pelvis menor prcticamente hasta nivel del ombligo, as como las dos terceras partes de antebrazo deben estar en la vagina. Esto tensiona a los ligamentos y abre el anillo cervical y debe ser mantenida esta presin de 3 a 5 minutos. Mtodo Hidrulico de OSullivan En 1945 rellenar la vagina mediante una ducha de suero isotnico caliente 50c, cerrar la vulva sobre del antebrazo de forma hermtica con la ayuda de un asistente y usar su puo como pistn, la presin debe mantenerse durante 5 minutos. La ventaja de este mtodo es que no requiere de anestesia y es menor el riesgo de muerte sbita. Una vez corregida la inversin Mantener tero con masaje continuo. Administrar tero tnicos:

OXITOCINA: 20 UI en 500 ml solucin fisiolgica o Hartmann goteo continuo. ERGONOVINA: 1 amp IM dosis nica. CARBETOCINA: 1 amp IV dosis nica. GLUCONATO DE CALCIO: 1 a 3 gr. diluidos en 20 ml de solucin glucosada, pasar lento.

Aplicacin de antibitico profilctico Ampicilina Cefotaxima 2 gr IV + Metronidazol 500 mg IV 1 gr IV + Metronidazol 500 mg IV

METODOS QUIRURGICOS Va abdominal Mtodo Taxis (arreglo, orden) Es reinvertir el tero localizndolo y empujndolo en el sentido contrario progresivamente, puede ser presionando con los dedos de la mano derecha en el centro de la masa requiriendo poco a poco amasando y entonces vencer la resistencia del anillo cervical, si apoyamos del otro lado por el abdomen con la otra mano (izquierda) un poco, mejorara el enganche del tero. Se deben colocar en el crvix por va vaginal dos pinzas de anillos colocadas fijas a las 3, y a las 9 o bien donde lo permita el grado de la inversin, pero siempre en el sentido horario en el crvix. El La ms frecuentemente descrita es la de Huntinton 1928, que consiste en realizar una laparotoma, se localiza el tero se reinvierte progresivamente el tero con la ayuda de pinzas de Allis aplicando unas tras de otras a medida que progresa la reinversin del tero, se remplazan estas pinzas por otras menos traumticas, se puede ayudar con un asistente que valla empujando el tero por el fondo uterino por va vaginal. Cuando este mtodo no se puede realizar por el edema del tero y el anillo muy estrecho de realiza la intervencin de Haultain 1901 que consiste en realizar una histerotoma media posterior hasta despus del anillo cervical y la reinversin se realiza ms fcil . Va Vaginal

ALGORITMOS Intervencin de Spinelli 1900, se realiza mediante una traccin del cuello, y se hace una colpotoma anterior transversa, se expone y des inserta la vejiga, se abre el fondo de saco peritoneal vesicouterino y se practica una histerotoma mediana anterior total que corta al anillo cervical y al fondo uterino. Se des invagina el tero y se sutura la histerotoma el tero es reintegrado a la cavidad abdominal mediante la incisin del fondo de saco vesico-uterino. Otras operaciones, como la intervencin de Kehrer = colpohisterotomia anterior limitada, o bien intervencin de Picalidure = colpo-histerotomia posterior total, etc. Adems de la Histerectoma su indicacin es excepcional en la inversin uterina aguda, solo se practica en las inversiones crnicas por necrosis del tero .

Pronostico: Depende del diagnstico oportuno que permita el tratamiento rpido, que habitualmente es fcil. Prevencin: Practicar y aplicar sistemticamente: Alumbramiento Dirigido.- cuando nace el hombro anterior se debe aplicar en infusin rpida una solucin de 20 UI de Oxitcina en 500 ml de solucin fisiolgica, o bien ergonovina 1 amp IM o carbetocina 1 amp IV directa. Manejo suave.- en el alumbramiento, aplicando la mano izquierda por el abdomen para anclar el cuerpo uterino, sobre el pubis, haciendo masaje en el tero para contenerlo en ese sitio y una traccin muy suave al cordn umbilical, siempre asegurando que el tero esta atrapado entre nuestra mano y el pubis.