artculos cientficos

AUTORES
Maes, M. Enfermero centro de salud de Godella (Valencia) Maci, M. Enfermera centro de salud de Godella (Valencia) Maes, P.M. Mdico (Valencia) Gozalvo, F. Mdico servicio de medicina interna. Hospital de la Ribera (Valencia) Romero, M.C. Enfermera centro de salud de Godella (Valencia) Valor, C. Mdico de familia. Centro de salud de Godella (Valencia)

La adhesin del paciente hipertenso al programa de hipertensin. Propuestas de mejora

OBJETIVOS: CONOCER
ENFERMERO. DEL HIPERTENSO SU ADHESIN Y EL PERFIL DEL QUE ABANDONA EL PROGRAMA.

MEDIR

LA

INFLUENCIA QUE SOBRE LA ADHESIN PRESENTAN, LA AUTOMEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL Y EL CONSEJO MDICO-

MTODO: DESDE ATENCIN PRIMARIA, SE DISEA UN ESTUDIO CON UNA 1 FASE OBSERVACIONAL
DE ABANDONO DEL PROGRAMA.

Y RETROSPECTIVA

SOBRE TODOS LOS HIPERTENSOS DEL CUPO Y UNA 2 FASE ANTES-DESPUS, SOBRE LOS PACIENTES CON ALGN PERIODO

RESULTADOS: EL

22% DE PACIENTES FUERA DE PROGRAMA PRESENTAN UNA EDAD MEDIA DE 60 AOS, EL 65% SON

VARONES Y EL 94% SE AUTOCONTROLAN SU PRESIN; LA MITAD DE ELLOS NUNCA HAN PASADO POR EL PROGRAMA. CONSEJO MDICO-ENFERMERO REINTEGRA AL 23% DE LOS FUGADOS. DUPLICA EL N DE ABANDONOS.

EL LA IMPLANTACIN GENERALIZADA DEL AUTOCONTROL

CONCLUSIONES. UN 22% DE PACIENTES HIPERTENSOS JVENES FUERA DE PROGRAMA CONSTITUYEN UN IMPORTANTE PROBLEMA A RESOLVER. SE PROPONE UN PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO ABREVIADO PARA CAPTAR Y FIDELIZAR A HIPERTENSOS
CON PROBLEMAS DE ADHERENCIA.

INTRODUCCIN El ptimo control tensional ronda el 25% de los hipertensos tratados, lo que supone el 10% del total de hipertensos 1 existentes .Los beneficios cardiovasculares derivados del control tensional acontecen, 2 si dicho control es sostenido en el tiempo . El mal control tensional se asocia con el

incumplimiento teraputico y con el abandono 3 del programa . Se acepta que a menores abandonos de programa se da un mejor 4 pronstico y se conoce que los abandonos del programa de hipertensin pueden llegar 5 hasta el 56% . Desde 1.970 se consider que la adhesin al programa de hipertensin dependa

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de factores como: la ausencia de sntomas, la insuficiente instruccin del paciente, la 6 escasa motivacin mdica y en la actualidad 7 se aade otro factor, el autocontrol tensional . En este contexto se plante un estudio con cuatro objetivos: 1) Conocer el grado de adhesin al programa de los pacientes hipertensos. 2) Describir el perfil del paciente hipertenso fuera de programa 3) Medir la influencia que sobre la adhesin presenta el autocontrol tensional y el consejo mdico-enfermero. MATERIAL Y METODO Una consulta de Medicina Familiar y una Consulta Enfermera desarrollan un programa de hipertensin arterial con 15 aos de antigedad, en el que se implanta durante dos aos (1.998 y 1.999) la automedicin de la presin arterial a todos los hipertensos o convivientes o allegados, llegndose a autocontrolar casi el 90% de los pacientes hipertensos conocidos. Se disea un estudio que interesa a todos los usuarios del cupo de Medicina Familiar, con diagnstico de hipertensin a 1/1/1.999 estn incluidos o no en el programa de hipertensin. El estudio tiene una fase retrospectiva y observacio-nal del ao 2.002 y tambin una fase semi-experimental de antes/despus, que interesa a todos los pacientes hipertensos fuera del programa de hipertensin, o con algn periodo de abandono del programa entre los aos 1.999 y 2.002, en cuyo caso se enfrentaran al periodo de abandono, el periodo anterior y el periodo posterior a la fuga del programa. La fuente de datos es la historia clnica informatizada y las fichas ambulatorias de autocontrol de los pacientes. La fase observacional del estudio analiza las variables simples: medidas a Diciembre de 2.002: n de tarjetas sanitarias, n de hipertensos, n de hipertensos con tratamiento farmacolgico, n de hipertensos en programa de hipertensin, sexo, edad, formalidad a la cita programada en consulta de enfermera, automedicin de la presin arterial, grado de tratamiento. Tambin se miden las variables simples que corresponden a la media del ao 2.002: control ptimo de las cifras tensionales y frecuentacin en las consultas mdica y de enfermera. La fase de antes-despus del estudio analiza las variables apareadas que corresponden a los periodos antes y despus del abandono del programa: observancia farmacolgica autocomunicada y control ptimo de las cifras tensionales. Se considera ptimo control tensional si la presin sistlica es menor de 140 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. Se define informal a las citas programadas al que acude a menos del 80% ms del 110% de las citas programadas. El grado de tratamiento se considera una variable cuantitativa en la que el 0= tratamiento higienico-diettico, 1= un solo principio activo antihipertensivo, 2= dos principio activos antihipertensivos y 3= tres, y as sucesivamente. La frecuentacin es el nmero de visitas del paciente. Por abandono de programa (o fugado o fuera del programa), se entiende a todo paciente hipertenso que evita el Centro de Salud, esta mnimamente historiado y carece de registros de su presin arterial; tambin se considera fugado del programa al hipertenso que autocontrola su presin y que estando dentro del programa de hipertensin presenta al menos un periodo semestral sin una toma de presin arterial, y tambin al hipertenso sin autocontrol tensional que estando dentro del programa de hipertensin presenta al menos un periodo cuatrimestral sin un registro de presin arterial; (el intervalo mximo de citacin con el hipertenso autocontrolado es de cuatro meses y con el paciente sin autocontrol de dos meses). El consejo mdico-enfermero. Identificado un paciente con problemas de adherencia se le aplicar un sencillo protocolo tendente a reintegrarlo en el programa, mediante el consejo mdico-enfermero y al menos una llamada telefnica. En el Anlisis estadstico se calculan intervalos de confianza al 95% para medias 2 y proporciones. Las pruebas X y Z de comparacin de proporciones para el anlisis entre variables cualitativas; el anlisis de varianza para estudiar la relacin entre variables cuantitativas y cualitativas; la t de Student-Fisher para la comparacin de medias de datos apareados y el coeficiente de correlacin de Pearson para medir la relacin lineal entre variables cuantitativas. Se consideran significativos los valores de p<0,05.

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RESULTADOS De 1.828 tarjetas sanitarias de mayores de 15 aos se diagnostican 276 pacientes hipertensos, de los que el 91% se tratan con frmacos y el 78% estn incluidos en el programa de hipertensin. Los 215 pacientes hipertensos en programa presentan una edad media de 69 aos y el 48% son varones. Son formales a las citas programadas el 89% y el 82% de ellos se autocontrolan la presin en su domicilio y su grado de control ptimo tensional ronda el 60%. Su frecuentacin media en la consulta enfermera es de 6 visitas por hipertenso y ao y de tres en la consulta mdica y al 72% se le prescriben dos ms principios activos Los 61 pacientes hipertensos fuera de programa presentan una edad media de 59 aos, el 66% son varones y se autocontrolan su presin el 94% (TABLA 1, FIGURA 1). De los pacientes hipertensos fuera de programa (TABLA 2, FIGURA 2) diferenciar dos grupos: Un primer grupo de 33 hipertensos que estn mnimamente historiados, de los que carecemos de datos fiables porque no acuden al Centro de Salud ni por recetas (envan convivientes y nunca han sido incorporados al programa), son todos activos laboralmente de 55 aos de media y el 75% varones y con un autocontrol tensional confirmado del 94% (que suponemos ser del 100%). Un 2 grupo de 28 hipertensos que cuentan con al menos un periodo de fuga del programa en los tres aos analizados, con una edad media de 63 aos, el 56% son varones que abandonan el programa a los 18 meses de haberles iniciado en la automedicin de la presin (suponen el 15% de todos los iniciados en el autocontrol tensional desde el programa). De estos fugados tras implantarles la automedicin, el 75% vuelven al programa (gracias al consejo mdico-enfermero), pero luego 1/3 de ellos vuelven a abandonar el programa a los tres meses, con lo que el consejo mdico-enfermero logra la vuelta al programa del 23% del total de hipertensos fuera de programa (FIGURA 3). Su grado de control ptimo tensional tras la fuga es del 54%, porcentaje que no difiere significativamente del 61% que presentaban antes de abandonar el programa y lo mismo ocurre con su grado de observancia farmacolgica autocomunicada que ronda el 60% y tampoco difiere entre los periodos: antes, periodo de fuga y despus de la fuga.

TABLA 1. HIPERTENSOS EN PROGRAMA VERSUS HIPERTENSOS FUERA DE PROGRAMA

HIPERTENSOS EN PROGRAMA (N=215) AOS HIPERTENSOS FUERA DE PROGRAMA (N=61)

DIFERENCIA SIGNIFICACIN

69,4

59

P<0,00

% VARONES

48

65 94 ?

N.S.

% AMPA % CONTROL OPTIMO

82 61

P=0,02 -----

TABLA 2. HIPERTENSOS FUERA DE PROGRAMA

SIEMPRE FUERA DE PROGRAMA (N=33) AOS FUGADOS TRAS IMPLANTARLES LA AMPA (N=28)

DIFERENCIA SIGNIFICACIN

55

63

N.S. P=0,05

% VARONES

75

56 100 54

% AMPA % CONTROL OPTIMO

94 ?

P=0,01 -----

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DISCUSION El conocimiento o diagnstico de la hipertensin en el cupo analizado ronda el 50%, para una prevalencia esperada del 32%; porcentaje insuficiente y en lnea con la bibliografa consultada1. Los pacientes hipertensos en programa son en su mayora jubilados, con elevado grado de tratamiento y control8 y una excesiva frecuentacin media que debera aproximarse, en aras de la eficiencia a las tres cuatro visitas/hipertenso/ao9. La formalidad a las citas concertadas es elevada10 igual que la cobertura del programa11, seguramente ambas influenciadas por la antigedad del programa y por la calidad del mismo. El hecho de que los pacientes fuera de programa sean menores de 60 aos, en activo, los que ms se beneficiaran del control de sus factores de riesgo cardiovasculares, constituye el dato negativo respecto a la cobertura. El grado de control tensional de los pacientes fuera de programa no se puede analizar globalmente, al carecer la mitad de ellos de datos fiables. Los pacientes que han estado siempre fuera de programa aducen motivos laborales. Los fugados del programa tras implantarles la automedicin de la presin desde la consulta enfermera, no se consideran excesivos12, pero la implantacin generalizada del autocontrol se demuestra que puede duplicar el nmero de hipertensos fuera de programa. Resear que pese a la elevada media del periodo de fuga (11 meses), los pacientes fuera de programa siguen casi igualmente controlados y mantienen la misma observancia teraputica. El consejo mdico-enfermero se muestra insuficiente para mejorar la adhesin al programa del 77% de los pacientes hipertensos fugados y particularmente resulta intil en los hipertensos jvenes en activo, que nunca han sido incluidos en el programa. Se proponen dos medidas para mejorar la adhesin y la cobertura del programa: A)Implantar siempre la automedicin de la presin con exquisito cuidado para evitar aumentar los abandonos del programa12. B)En todo paciente con dificultad de adherencia al programa, adecuarle el siguiente protocolo de seguimiento abreviado que constara de visitas cuatrimestrales centralizadas en la consulta enfermera, con desarrollo de la cita vespertina y un mimo exquisito con las demoras de atencin. La duracin de las visitas ser de 15-20 minutos (segn complicaciones y pluripatologa). Es aconsejable crear una va de acceso y asesoramiento telefnico desde la consulta de enfermera, consulta que deber ser paralela temporo-espacialmente a la consulta del mdico, para posibilitar en todo momento las interconsultas inmediatas. En la 1 visita se facilitarn recetas cuatrimestrales (firmadas), se implantar a todos la automedicin de la presin, se realizar un ECG y la interconsulta mdica anual. Se citar al paciente a la prxima v i s i t a c o n s u a p a ra t o d e p r e s i n . En la 2 visita se facilitarn las recetas cuatrimestrales, se validar el aparato de automedicin tensional y se citar al paciente para la siguiente visita matinal en ayunas para extraccin sangunea. En la 3 visita se facilitaran las recetas cuatrimestrales, y se realiza la extraccin, cuyos resultados revisar el mdico si procede y que podrn facilitarse al paciente por telfono. La enfermera de Atencin Primaria debera ser un factor determinante para mejorar la adhesin del paciente hipertenso al programa. Pensamos que las mejoras derivadas de estas propuestas, tambin podran beneficiar a otros problemas crnicos de salud objeto de los cuidados de la Atencin Primaria, que de hecho muchas veces coexisten en los mismos pacientes. CONCLUSIONES Un 22% de pacientes hipertensos jvenes fuera de programa constituyen un importante problema a resolver. Se propone un protocolo de seguimiento abreviado para captar y fidelizar al paciente hipertenso con problemas de adherencia.

BIBLIOGRAFA
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10. Maes M, Arnal E, Gozalvo F, Gozalvo E, Maes P. La calidad

11. Pieiro F, Gil V, Pastor R, Merino J. El incumplimiento de las

12. Maes M, Gozalvo F, Maes PM, Ruiz J, Torrent E, Sayas P.

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