6.

9 - O recurso aos psicofrmacos Vinicius da Cunha Tavares O presente trabalho visa apresentar de forma simples e objetiva para o no-especialista algumas diretrizes para o tratamento com os psicofrmacos. Longe de ser um guia definitivo, prope-se apenas a ser uma fonte inicial de aproximao do trabalho com esses medicamentos, incluindo uma breve descrio de suas classes teraputicas, frmacos mais importantes e os fluxogramas de tratamento que vm surgindo atravs da pesquisa cientifica contempornea. Contudo, preciso ter em mente que h algo de diferente na prtica da psicofarmacoterapia do que nos ensinam os fluxogramas de tratamento de fato, h que se precaver contra qualquer instrumento que se proponha a facilitar demais a prtica da clinica psiquitrica. A construo do conhecimento mdico-cientfico atual tem se baseado precisamente na morte da individualidade e subjetividade, privilegiando a observao distanciada de grandes coletividades agrupadas apenas por sintomas similares. Os estudos controlados, randomizados e multicntricos procuram na resposta estatisticamente significativa dos muitos casos do passado a idia de um evento que possa repetir-se no novo caso, independente de sua particularidade. Os conhecimentos adquiridos em pesquisas dessa natureza so muito importantes, mas devem ser utilizados com conscincia de suas limitaes. Enquanto a estatstica amplia os nmeros para diluir o que houver de singular, a clnica diria se interessa precisamente pela especificidade de cada caso, com sua subjetividade, histrico e contexto scio-econmico-cultural. De fato, um dado importante da prtica clinica justamente o ambiente no-controlado, muito diferente dos estudos que geraram os fluxogramas. Cabe ao prescritor unir o conhecimento adquirido de uma coletividade construda artificialmente quele contexto nico de um sujeito vivo num determinado ponto de sua trajetria. Os fluxogramas e indicaes de tratamento devem ser vistos como um fio condutor ao mesmo tempo slido e flexvel, uma diretriz cientfica capaz de adaptar-se s exigncias de uma clnica ampliada e multidisciplinar. Sendo assim, seria um engano acreditar que a psicofarmacoterapia se resume ao ato de saber prescrever a melhor indicao para determinado diagnstico. Todos os avanos cientficos podem se perder se no houver disponibilidade para escutar exatamente o que cada cliente tem a dizer sobre seu sofrimento e as possibilidades de insero dos medicamentos em sua vida cotidiana. Da mesma forma, se as orientaes de um tratamento proposto forem compreendidas de forma dbia ou incerta, os benefcios possveis da psicofarmacoterapia jamais sero alcanados. O sucesso da abordagem farmacoterpica est relacionado capacidade de construir solues que venham a efetivar um contato adequado entre paciente e psicofrmaco, uma tarefa que cabe a toda a equipe de sade e no apenas ao prescritor. Dificuldades de compreenso, aceitao ou execuo correta de um tratamento podem ser causadas no apenas por aspectos inerentes prpria patologia psiquitrica, mas tambm devido situao social de risco vivenciada por muitos pacientes. Tendo em vista que grande parte do tratamento necessariamente ocorrer dentro dos espaos de convivncia de cada paciente, a investigao dos recursos pessoais, familiares e comunitrios possveis deve fazer parte da abordagem inicial de qualquer caso.

Dificuldades de aderncia a psicofarmacoterapia: aspectos prticos Ateno ao grau de instruo: De nada adianta fornecer receita pormenorizada para individuo analfabeto ou com pouca compreenso do que l. Alguns usurios podem sentir-se inibidos em colocar suas dvidas e dificuldades se no houver uma ateno especial para essa possibilidade. Muitas vezes preciso lanar mo de outros recursos - quadros, desenhos, figuras, etc - que consigam ilustrar com clareza a forma de uso do psicofrmaco em questo. Compreensibilidade: As receitas fornecidas ao paciente para auxlio no uso dos psicofrmacos devem estar legveis e com termos de fcil acesso expresses como 12/12 hs, VO, etc podem ser totalmente enigmticas para alguns. Se o recurso grfico que ficar com o paciente uma cpia de receita carbonada, fundamental garantir que ela esteja claramente legvel. Choques entre proposta teraputica e convices pessoais ou culturais: Alguns indivduos e grupos sociais (particularmente os vrios grupos religiosos) mostram-se avessos idia de qualquer psicofarmacoterapia, em especial se existe a necessidade de uso prolongado. preciso conhecer e respeitar as convices dos usurios e familiares, buscando introduzir a idia de um tratamento capaz de somar-se a todos os demais esforos para uma existncia mais plena e saudvel, podendo coexistir tranqilamente com todos eles. Contato direto com os psicofrmacos: Um dado de extrema relevncia e que freqentemente escapa ao prescritor a dura realidade concreta do uso dos psicofrmacos, particularmente quando so necessrios vrios comprimidos em vrias tomadas por dia e por longo perodo. Cor, formato, volume, peso e dosagem so as fontes possveis de contato do leigo com os medicamentos e preciso estar atento a interpretaes equivocadas destes atributos, potenciais causadoras de mal-uso. Um exemplo importante o nmero absoluto de dosagem (nmero de mg, ml, UI, etc), freqentemente utilizado como base de comparao para potncia de medicamentos diferentes ou seja, um comprimido de tioridazina de 100 mg seria equivocadamente interpretado como mais forte do que um de 5 mg de haloperidol. Alm disso, os processos de licitao muitas vezes fazem com que psicofrmacos equivalentes com aparncias e nomes comerciais radicalmente distintos estejam disponveis em momentos diferentes. Essa variao no raro conduz a confuses e mesmo recusa em manuteno de uso por pacientes no adequadamente informados. Involuntariedade: A falta de critica um aspecto importante de muitos quadros psiquitricos. Quadros agudos, como na mania ou em fases mais difceis do curso da esquizofrenia, muitas vezes necessitaro de abordagens especiais, incluindo tcnicas de conteno em situaes que gerem risco significativo para o prprio usurio ou terceiros. Ajudar um paciente sem crtica a perceber os aspectos incmodos do momento atual (insnia, ansiedade, inquietao, piora dos relacionamentos interpessoais, etc) fundamental no sentido de construir um vnculo positivo com o tratamento institudo, tornando-o voluntrio. Quadros crnicos, como nos transtornos delirantes persistentes, constituem um desafio parte. O trabalho psicoterpico se reveste de importncia fundamental, estreitando vnculos com os servios de sade e auxiliando o paciente a construir novas possibilidades de relacionamento com os vrios tpicos de sua vida cotidiana, incluindo a necessidade do uso crnico de psicofrmacos. As prescries de depsito so um recurso importante diante de dificuldades maiores com aderncia ao uso correto de prescries dirias, mas no devem substituir o constante acompanhamento visando construir e consolidar a voluntariedade.

Prescries de longo prazo. A maioria das recadas observadas na clnica cotidiana est relacionada com interrupo precoce dos psicofrmacos, particularmente na chamada fase de manuteno, quando j se alcanou estabilidade psiquitrica e o frmaco precisa ser mantido por mais tempo, usualmente na mesma dosagem e da mesma forma. De fato, preciso admitir que a proposta psiquitrica muitas vezes difcil de ser seguida, tendo em vista efeitos colaterais, cronicidade de alguns tratamentos, etc. Sempre que existe necessidade de manuteno de psicofrmacos por longo perodo, faz-se tambm preciso um significativo investimento de tempo e esforos de toda a equipe de sade no atendimento continuado destes pacientes, repactuando periodicamente os laos do usurio com seu tratamento. No demais lembrar a facilidade com que muitos de ns esquecemos doses ou mesmo abandonamos tratamentos medicamentosos uma vez controlados os sintomas mais incmodos de um quadro clnico qualquer. Que dir da necessidade de manuteno indefinida de psicofrmacos em pacientes muito estveis ou sem crtica alguma de sua condio? Os estabilizadores de humor, por exemplo, so rotineiramente prescritos em intercrises assintomticas que podem prolongar-se por anos a fio. Alcoolismo e demais dependncias qumicas: A alta prevalncia de dependncia qumica na populao em geral alcoolismo, particularmente associada ao subdiagnstico dessa condio so fatores importantes de falncia dos tratamentos psicofarmacoterpicos. Alm da interao desfavorvel entre as substancias qumicas (potencializao de efeitos colaterais, diminuio de efeitos benficos e possvel agravamento dos sintomas do quadro de base), a forte crena popular envolvendo risco exageradamente grave na associao entre psicofrmacos e bebidas alcolicas contribui para no aderncia de vrios usurios. Embora esse recurso cultural possa ser um aliado no processo de tratamento da dependncia qumica, usualmente um fator no declarado de recusa ou interrupo precoce da psicofarmacoterapia o individuo recai e interrompe tratamento ou mesmo opta por parar uns dias com os medicamentos para poder retomar o vcio. importante salientar que construir a prtica de investigao consistente de dependncia qumica e oferecimento de recursos de tratamento em todos os servios de sade so necessidades evidentes no campo de toda a sade pblica e no apenas da sade mental. Pontos fundamentais para boa prtica em psicofarmacoterapia Ateno faixa teraputica: Diferentemente da prtica clnica com outras classes medicamentosas, comum observar certo temor dos clnicos quanto ao uso das doses teraputicas preconizadas para os psicofrmacos. Essa prtica, alm de expor os pacientes a potenciais efeitos colaterais sem oferecer os benefcios possveis do tratamento, gera muitas vezes a institucionalizao de prescries de subdosagens de forma crnica, sem reviso adequada por parte do prescritor. Perodo de latncia: Os efeitos teraputicos dos psicofrmacos no se consolidam nos primeiros dias de uso; ao contrrio, alguns destes medicamentos apresentam um perodo de latncia de vrias semanas. fundamental estar ciente desse fato e discuti-lo com paciente e familiares no sentido de evitar erros comuns como aumento indevido de dose expondo o usurio a maior probabilidade de efeitos colaterais ou desistncia precoce de determinada classe de medicao antes que os efeitos benficos possam ser apreciados.

Exames laboratoriais: Alguns psicofrmacos apresentam boa correlao entre nvel srico e eficcia clnica, sendo importante realizar dosagens regulares (ex: ltio, cido valprico, etc). Certos medicamentos podem influenciar negativamente algumas funes orgnicas (ex: renal, heptica, tireoideana, hematopoiese), sendo necessrio realizar monitoramento atravs de exames fsico e laboratorial peridico (ver descrio de cada droga). Comorbidades clnicas e interaes medicamentosas: A psicofarmacoterapia busca atingir a subjetividade e alteraes do comportamento atravs de uma interveno qumica em um organismo biolgico. Assim sendo, preciso conhecer o histrico clnico daquele individuo, incluindo patologias clnicas atuais e pregressas, alm de ter especial ateno a outras medicaes em uso existem contra-indicaes especficas para pacientes com funes orgnicas prejudicadas (insuficincia renal, heptica, cardaca, etc). Vale lembrar que esse conhecimento fundamental para o mdico prescritor ainda no momento da investigao diagnstica, uma vez que sintomas psiquitricos esto presentes no curso de diversos quadros orgnicos. importante manter toda a equipe de sade ciente das influncias de outras patologias no campo da sade mental, no sentido de no banalizar as queixas dos usurios, preconcebendo sintomas e sinais clnicos como pertencentes ao quadro psiquitrico. 6.9.1 Tratamento com antipsicticos Os antipsicticos surgiram no incio da dcada de 50 e trouxeram grandes contribuies ao tratamento dos portadores de sofrimento mental. Em termos estatsticos, os vrios antipsicticos possuem eficcia similar se usados em doses equivalentes, sendo possvel utilizar qualquer um deles no tratamento de episdios psicticos. Apesar disso, a clnica demonstra claramente que certos pacientes s respondem bem a determinados antipsicticos, o que precisa ser avaliado de forma individual. Os primeiros antipsicticos (chamados tpicos ou convencionais) tm eficcia reconhecida no tratamento e controle de recidiva dos sintomas psicticos positivos (delrios, alucinaes, discurso e comportamento desorganizado, catatonia, agitao), mas apresentam maior risco de desenvolvimento de efeitos colaterais extrapiramidais (ver quadro). Os antipsicticos tpicos so classificados em alta, mdia e baixa potncia. A potncia associada mnima dose com ao antipsictica eficaz; portanto, os de alta potncia (ex: haloperidol) so usados em dosagem equivalente menor. Antipsicticos tpicos de alta potncia tendem a apresentar mais efeitos extrapiramidais, enquanto antipsicticos tpicos de baixa potencia tendem a apresentar maior incidncia de efeitos anticolinrgicos e sedativos. Os antipsicticos atpicos, alm de demonstrarem eficcia comparvel aos tpicos no tratamento de sintomas positivos, tm menor incidncia de efeitos colaterais extrapiramidais e apresentam melhores resultados no tratamento dos sintomas psicticos negativos (apatia, afeto embotado, passividade, retraimento emocional e social, dificuldade de abstrao, avolio, ateno prejudicada, anedonia). Seu alto custo tem limitado o uso destes medicamentos em sade pblica apenas aos casos com m resposta ao uso de antipsicticos tpicos. A clozapina um antipsictico atpico com eficcia superior aos demais em relao a efeitos positivos e negativos. Entretanto, seu perfil de efeitos colaterais e a necessidade

de monitoramento hematolgico limitam seu uso apenas aos quadros refratrios a outros antipsicticos. . Indicaes Esquizofrenia Transtornos esquizoafetivos Psicoses infantis Mania aguda, como adjuvante de estabilizadores de humor Coadjuvante no tratamento de depresses psicticas Transtornos do dficit de ateno e hiperatividade Gilles de la Tourette Transtornos do controle de impulsos e conduta Sintomas psicticos secundrios ao abuso de substncias Outras indicaes em clnica mdica Agitao e sintomas psicticos na demncia Agitao e sintomas psicticos em outros transtornos mentais orgnicos Antipsicticos tpicos Dose Dose Faixa equivalente mdia teraputica (mg) (mg/dia) (mg/dia) 100 12 2 120 6 2 100 5 50 250 600 5 10 5 10 100 300 20 40 * 10 20 24 20 50 200 300 10 20 20 40 50 1200 2,5 20 2 20 25 600 10 60 * 5 90 18 10 100 50 600 5 40 10 75

Nome Clorpromazina Flufenazina Haloperidol Levomepromazina Penfluridol Periciazina Pimozida Pipotiazina Tioridazina Trifluoperazina Zuclopentixol

Observaes
Baixa potncia. Evitar uso em idosos e epilpticos. Sedativa. Risco de hipotenso. Alta potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Alta potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Baixa potncia. Evitar o uso em idosos e epilpticos. Muito sedativa. Risco de hipotenso. (*) Dose semanal. til em pacientes pouco aderentes prescrio oral diria. Baixa potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Sedativa. Alta potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Mdia potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Risco de retinopatia pigmentar em doses elevadas. Sedativa. Alguns autores a consideram com perfil de antipsictico atpico. Mdia potncia. Atentar para reaes extrapiramidais. Atentar para reaes extrapiramidais. Sedativa.

Nome Aripripazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Sulpirida Ziprasidona

Doses mdias (mg/dia) 15 300 450 10 20 400 600 46 600 1000 80 160

Antipsicticos Atpicos Faixa teraputica Observaes (mg/dia) Cefalia e insnia como possveis efeitos colaterais. 15 30 200 500 5 20 25 750 28 200 1000 40 160
Risco de agranulocitose e convulses. Muito sedativa. Ganho de peso e sialorria expressivos. Necessidade de controle hematolgico (semanalmente nas primeiras 18 semanas e mensalmente aps esse perodo). Sedativa. Ganho de peso. Freqentemente utilizada tambm como estabilizador do humor. Sedativa. Ganho de peso. Poucos efeitos anticolinrgicos. Boa escolha para idosos e pacientes debilitados. Pode causar sintomas extrapiramidais em doses mais elevadas. Sedativa. Poucos efeitos anticolinrgicos. Boa escolha para idosos Por vezes utilizada em associao a outros atpicos potencializando efeito antipsictico. Insnia. Risco de arritmias cardacas em pacientes com prolongamento do intervalo QT, IAM recente e ICC descompensada.

Consideraes gerais Deve-se preferir sempre o tratamento com apenas um antipsictico. Os antipsicticos em geral so utilizados por via oral, preferindo-se dar a maior parte da dosagem diria noite (para amenizar efeitos colaterais e melhorar o padro de sono). Em pacientes que nunca usaram antipsicticos prudente iniciar o uso com doses menores e aumentar gradativamente evitando a incidncia de efeitos colaterais indesejveis. Em geral a dose inicial no deve exceder dosagens equivalentes a 510 mg dirios de haloperidol. Pacientes jovens do sexo masculino apresentam maior tendncia de desenvolvimento de efeitos colaterais extrapiramidais. Nesse grupo especfico pode ser interessante o uso de medicamentos antiparkinsonianos profilaticamente no incio do tratamento. Antipsicticos convencionais de baixa potncia costumam possuir efeitos sedativos importantes que muitas vezes limitam o uso de doses antipsicticas eficazes. Apesar disso, podem ser teis em pacientes agudamente agitados, por vezes em associao aos antipsicticos de alta potncia. preciso cautela quanto ao uso em idosos e cardiopatas, visto seus efeitos cardacos adversos (arritmias, hipotenso postural com risco de quedas). Em idosos, evitar antipsicticos com efeito anticolinrgico pronunciado (tpicos de baixa potncia, tioridazina), devido ao risco aumentado de quedas, constipao intestinal, reteno urinria, glaucoma e confuso mental com agitao psicomotora. Doses menores de antipsicticos costumam ser necessrias para controle dos sintomas, sendo importante utilizar doses iniciais reduzidas e aument-las de forma mais lenta. Em pacientes epilpticos ou em risco de convulses deve-se evitar os antipsicticos de baixa potncia, a clozapina e tioridazina. Nestes casos, preferir os de alta potncia em doses menores (ex: haloperidol) ou atpicos com menor influncia no limiar convulsivante (ex: risperidona). Pacientes pouco aderentes medicao por via oral podem ser beneficiados pelo uso de formulaes de depsito, sendo possvel aplicaes quinzenais ou mensais (ver

quadro). Uma outra possibilidade o uso do penfluridol, um antipsictico oral com meiavida prolongada que permite uso de doses com at uma semana de intervalo. Antipsicticos tpicos de depsito Freqncia de Nome / Apresentao Observaes aplicao Decanoato de haloperidol 15/15 ou 30/30 1 amp IM / ms = 2,5 mg VO/dia 50 mg/ml dias Enantato de flufenazina Dose oral X 2,5 = 15/15 dias 25 mg/ml dose de depsito Palmitato de pipotiazina 30/30 dias Dose usual = 100 mg/ms 100 mg/ml Dose usual: 50 150 mg Acetato de Zuclopentixol 3/3 dias Prescrio sedativa; utilizada em 50 mg/ml fase aguda, iniciando tratamento Decanoato de Zuclopentixol 30/30 dias Dose usual = 200 400 mg/ms 200 mg/ml

Fluxograma de uso Os antipsicticos possuem perodo de latncia de aproximadamente 7 a 10 dias para o incio de efeito teraputico sobre a psicose, com seus efeitos plenos alcanados em geral por volta da terceira e oitava semanas de uso. Entretanto, os efeitos sedativos e de reduo da agitao e ansiedade ocorrem logo no incio do uso e aliviam o sofrimento psquico do paciente. Se h melhora apenas parcial do quadro psictico aps as semanas iniciais de tratamento, est indicado aumento de dose at nvel mximo tolervel pelo paciente, sempre dentro dos limites da faixa teraputica. Completadas mais 2 semanas com nveis mximos tolerados e no havendo boa resposta, preciso alterar prescrio para outro antipsictico, preferencialmente de outra classe. Pacientes no responsivos a dois antipsicticos de classes diferentes utilizados em dose suficiente e prazo adequado so considerados refratrios e tem indicao para tratamento com a clozapina. Protocolo de medicamentos excepcionais para Esquizofrenia Refratria da Secretaria do Estado da Sade (Portaria SAS/MS no 846, de 31 de Outubro de 2002) Cinco antipsicticos atpicos so disponibilizados gratuitamente pela Secretaria do Estado da Sade para casos comprovados de refratariedade aos tpicos em pacientes esquizofrnicos (de acordo com diagnstico do CID-10) So critrios de incluso no protocolo atual: o Falha teraputica a maior dose tolervel de duas classes diferentes de antipsicticos tpicos, respeitando o prazo mnimo de trs meses consecutivos para cada medicamento

o Intolerabilidade excepcional aos tpicos, marcada por ! Discinesia tardia; ! Distonias graves; ! Acatisia com risco de suicdio; ! Sndrome Neurolptica Maligna; ! Diagnstico de prolactinomas; ! Cncer de mama prolactino-dependente O protocolo atual da Secretaria do Estado da Sade prev uma ordem especfica para fornecimento dos antipsicticos atpicos. Um paciente refratrio aos tpicos ter inicialmente direito a utilizar a Risperidona. Caso mostre-se refratrio (3 meses de uso em doses mximas toleradas sem resposta) ou intolerante a esse frmaco, pode ter acesso ao uso de Clozapina. Apenas se intolerante ou pouco responsivo a clozapina ter direito ao uso de Olanzapina, Ziprasidona ou Quetiapina:

Fase de manuteno A tempo de manuteno do tratamento com antipsicticos depende fundamentalmente do quadro em questo. A descontinuao de antipsicticos raramente possvel nas psicoses primrias (esquizofrenia, transtornos delirantes persistentes, etc), sendo freqentemente observado persistncia de sintomas ocasionais mesmo em pacientes adequadamente tratados. De fato, um fator comum de reagudizao de sintomas na clnica cotidiana precisamente a interrupo de uso dos antipsicticos sem indicao para tanto. Pacientes que estejam assintomticos por pelo menos dois anos aps um primeiro episdio psictico podem beneficiar-se de uma reduo de dose e, se possvel, lenta retirada do antipsictico. Um segundo episdio conduz a manuteno por perodo de pelo menos cinco anos, mesmo se totalmente assintomtico. A partir de um terceiro episdio, a manuteno deve ser contnua. A dose de antipsicticos na fase de manuteno a mesma necessria para estabilizao inicial. Contudo, pacientes estabilizados por muitos anos podem se beneficiar de uma reviso cautelosa de dose. Em psicoses secundrias os antipsicticos funcionam apenas como sintomticos, podendo ser suspensos assim que o quadro de base for tratado.

Nome
Parkinsonismo (usualmente descrito como impregnao)

Efeitos colaterais extrapiramidais Descrio

Hipertonia plstica (sinal da roda dentada rigidez cede em etapas sucessivas frente movimentao passiva de articulaes) acinesia (diminuio de movimentos, mmica facial, etc; pode ser confundida com depresso ou sintomas negativos) tremor de repouso Contraes involuntrias de potencialmente qualquer grupo muscular (pescoo, membros, tronco, face) Pode apresentar-se como crise oculgira, opisttono, torcicolo, abertura forcada da boca, protuso de lngua, disartria, e trismo. Quadros agudos associados a uso recente so mais comuns do que apresentaes crnicas.

Manejo

Buscar reduo mxima de dose Se possvel, utilizar antipsictico com menor incidncia de sintomas extrapiramidais Se orientaes acima no forem possveis ou suficientes, utilizar medicamentos antiparkinsonianos (ver quadro). Em crise aguda: o anticolinrgicos ou anti-histamnicos IM (ex: 1 amp IM de biperideno ou prometazina) Como profilaxia de novos episdios: o Buscar reduo mxima de dose o Se possvel, utilizar antipsictico com menor incidncia de sintomas extrapiramidais o Se orientaes acima no forem possveis ou suficientes, utilizar medicamentos antiparkinsonianos (ver quadro). Buscar reduo mxima de dose Se possvel, utilizar antipsictico com menor incidncia de sintomas extrapiramidais Se orientaes acima no forem possveis ou suficientes, tentar medicao adjuvante: !-bloqueadores (ex: propranolol 40-80 mg/dia) Benzodiazepnicos (ex: clonazepam 0,5-3 mg/dia) Ciproheptadina 16 mg/dia Antiparkinsonianos (ex: biperideno 2-4 mg/dia aparentemente menos eficazes:) Buscar reduo mxima de dose Se possvel, utilizar antipsicticos atpicos, particularmente a clozapina; Medicaes adjuvantes ainda em estudo: o Vitamina E o Bloqueadores dos canais de clcio o Antagonistas noradrenrgicos o Benzodiazepnicos

Distonia

Acatisia

Inquietao motora (incapacidade de manter repouso por longo perodo, necessidade de mobilizar membros, levantar-se, etc) e subjetiva (sensao de inquietude e ansiedade); H associao com atuaes auto e heteroagressivas; Se confundida com agitao psicomotora, no raro equivocadamente tratada com incremento de dose antipsictica, trazendo potencial piora do quadro. Movimentos coreoateticos, hipercinticos e repetitivos, principalmente no tero inferior da face, mas podendo potencialmente atingir qualquer grupo muscular (membros, tronco, etc) Usualmente pioram com ansiedade e melhoram com sono; So involuntrios, mas podem ser suprimidos temporariamente de forma parcial com controle voluntrio Reao relativamente rara e potencialmente muito grave ao uso de antipsicticos. Ttrade clssica: rigidez muscular; febre; delirium; instabilidade autonmica (taquicardia, taquipnia, sudorese, oscilaes de PA) Deve ser tratada em ambiente clnico, por vezes em UTIs

Discinesia tardia

Sndrome neurolptica maligna

Suspender antipsictico. Tratamento baseado fundamentalmente em medicao sintomtica (antitrmicos, reposio hdrica, etc) e manuteno das funes vitais Medicaes potencialmente teis: benzodiazepnicos, relaxantes musculares (dantrolene) e agonistas dopaminrgicos

Nome

Medicamentos antiparkinsonianos para tratamento dos sintomas extrapiramidais Dose usual Faixa teraputica Observaes (mg) (mg)
Anticolinrgico. Efeitos colaterais: Boca seca, constipao, viso borrada, reteno urinria. Evitar em idosos. Contra-indicado em glaucoma de ngulo estreito, obstruo intestinal, miastenia gravis e arritmias cardacas significativas. Anticolinrgico. Efeitos colaterais e cuidados: similar biperideno, talvez mais intenso (menos seletivo). Antihistamnico (algum efeito anticolinrgico). Sedativo, til em insnia. Efeitos sobre alergias, nuseas e vmitos. Anti-histamnico. Sedativa. Provoca ganho de peso. Relatos consistentes no tratamento da acatisia. Por vezes indicada como auxiliar no manejo de efeitos colaterais na sexualidade (anorgasmia e ejaculao retardada) e na Anorexia Nervosa (doses de at 32 mg/dia).

Biperideno

26

Triexienidil Prometazina

5 25 50

5 15 25 100

Ciproheptadina

4 12

6.9.2 Tratamento com antidepressivos Os antidepressivos so utilizados com sucesso no tratamento de diversas condies mdico-psiquitricas. Seu perfil de ao est circunscrito ao tratamento de quadros anmalos, no induzindo elevao de humor em indivduos normais (no so euforizantes). At o momento no foi comprovada a superioridade de uma droga sobre as demais quanto eficcia em eliminar sintomas depressivos. Os critrios para escolha da melhor indicao envolvem diferenas quanto ao em outros grupos sintomticos (ansiedade, sintomas obsessivos, etc), caractersticas qumicas (metabolizao, excreo, etc), custo financeiro e, sobretudo, o perfil de efeitos colaterais. Uma droga eficaz na remisso de um episdio depressivo pregresso deve ser a de primeira escolha em um novo episdio depressivo. Esse mesmo raciocnio pode ser empregado se houver histria familiar de boa resposta a determinado frmaco. Para uma resposta adequada fundamental utilizar dosagens dentro da faixa teraputica e respeitar tempo mnimo de uso (perodo de latncia). Se o paciente apresenta insnia, interessante optar por utilizar um antidepressivo com perfil mais sedativo ou associar hipnticos temporariamente. importante lembrar que insnia um sintoma comum da sndrome depressiva e que tende a desaparecer com a progresso do tratamento.

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. Indicaes Transtorno depressivo Distimia Transtorno do pnico Transtorno obsessivo-compulsivo Transtornos de ansiedade Fobia social Transtornos alimentares (particularmente na preveno de compulses alimentares) Transtornos do sono Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade. Outras indicaes em clnica mdica Polineuropatia perifrica Cefalia vascular Dor crnica de natureza diversa Ensaio Clnico Uma vez consolidada a indicao para a farmacoterapia com antidepressivos e escolhida a melhor droga para o quadro em questo, preciso iniciar e manter o tratamento por um perodo mnimo de 6 a 8 semanas, tendo em vista o perodo de latncia do efeito antidepressivo. Embora muitos pacientes apresentem resposta bem antes desse prazo de fato, os primeiros resultados usualmente se observam aps 7 a 15 dias de uso trata-se do perodo mnimo de observao para concluir se o paciente responde ou no quele medicamento. Se aps o perodo de 6 a 8 semanas no houve resposta ou esta foi parcial insatisfatria, deve-se proceder a um aumento de dose. Esse aumento deve ser realizado avaliando custo/benefcio at nveis tolerveis para o paciente, sempre dentro dos limites da faixa teraputica. Completadas novas 6 a 8 semanas e no havendo boa resposta, mesmo depois de aumento at a dose mxima tolerada, deve-se fazer uma tentativa com antidepressivo de outra classe e iniciar um novo ensaio clnico. Pacientes com depresso resistente a tratamento com vrios antidepressivos em dose efetiva e tempo suficiente de uso devem ser encaminhados ao mdico psiquiatra para outras estratgias (combinao entre antidepressivos, potencializao com ltio, hormnios, etc). Fase de manuteno Os episdios depressivos apresentam elevado risco de reagudizao dos sintomas se o tratamento farmacoterpico interrompido precocemente. preciso manter o uso dos antidepressivos com a mesma dose necessria para a remisso do quadro inicial por vrios meses, mesmo com o paciente totalmente assintomtico. Primeiro episdio depressivo: manter a farmacoterapia pelo perodo de 12 a 18 meses. Segundo episdio depressivo, manter por perodos maiores, como 2 a 5 anos. A partir do terceiro episdio ou de episdios subseqentes: manuteno por tempo indeterminado e com a mesma orientao anterior, sem reduo das doses da fase aguda, visto que o risco de recorrncia de 80 a 90%.

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Retirada dos antidepressivos Se o paciente est assintomtico e a fase de manuteno foi cumprida de acordo com os parmetros acima, deve-se proceder a retirada do medicamento. importante que a dose utilizada para o tratamento seja diminuda gradualmente, no sentido de minorar risco de sintomas de retirada (Ex: diminuio de 25 a 50mg por ms para tricclicos, 10mg por ms para os inibidores seletivos da recaptao de serotonia, etc). Antidepressivos Tricclicos * Faixa teraputica Observao (mg) 50 300 50 300 50 300 25 150
Maior tendncia sedao e cardiotoxicidade. Evitar em idosos. Vrias indicaes na clnica mdica (polineuropatia perifrica, dor crnica, etc) Boa indicao tambm para Transtornos de Ansiedade. Usualmente doses menores so necessrias no Transtorno do Pnico e maiores no Transtorno ObsessivoCompulsivo. Observar interaes medicamentosas Janela teraputica (dosagem srica): 50 150ng/dl Melhor tricclico para idosos

Droga Amitriptilina Clomipramina Imipramina Nortriptilina

Dose usual (mg) 150 200 150 200 150 200 75 100

(*) No sentido de aumentar a tolerncia aos efeitos colaterais dos tricclicos, deve-se iniciar o tratamento com 25 mg e aumentar 25 mg a cada 23 dias at atingir nvel teraputico. Considerar incio de ensaio clinico somente aps atingir dose teraputica mnima. Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina ** Faixa Dose usual teraputica Observaes (mg) (mg) 20 20 60 10 10 30 20 5 80
Meia vida prolongada; medicamentosas observar interaes

Droga Citalopram Escitalopram Fluoxetina

Fluvoxamina 100 300 100 300 Observar sndrome de retirada Paroxetina 20 10 50 Sertralina 50 150 50 200 (**) Os ISRS so antidepressivos com perfil favorvel de efeitos colaterais e efetividade reconhecida em vrios quadros psiquitricos (transtorno de ansiedade generalizada, pnico, obsessivo-compulsivo, alimentares, etc)

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Droga Amineptina1 Bupropiona2 Maprotilina4 Mianserina4 Mirtazapina5 Moclobemida6 Nefazodona Reboxetina8 Trazodona
7 3 7

Dose usual (mg) 200 200 300 100 150 30 90 15 45 150 600 200 300 8 10 30 50 200 300 75 225

Outros antidepressivos Faixa teraputica (mg) 200 400 100 450 50 200 75 375 15 45 150 600 100 600 4 12 10 90 100 600 75 375

Observaes

Tranilcipromina6 Venlafaxina
1 2

Boa indicao para idosos Monitorar hepatotoxicidade Insnia no incio do uso. Auxilia no tratamento do tabagismo. > risco de convulso < efeito cardiovascular < efeitos colaterais; sono inicial < risco de crise hipertensiva em relao aos demais IMAO < efeitos sexuais < efeito cardiovascular > efeitos TGI, interao com drogas, risco de crise hipertensiva, necessidade de dieta sem tiramina Sedativo. Risco de priaprismo em homens. < efeitos colaterais; boa indicao para transtornos ansiosos

Tricclico atpico Bloqueador seletivo da dopamina e noradrenalina 3 Inibidor duplo da recaptao de noradrenalina e serotonina 4 Tetracclico 5 Bloqueador de serotonina e alfa 1 adrenrgico 6 Inibidor da MAO 7 Bloqueador serotoninrgico 8 Inibidor seletivo da noradrenalina Droga Bupropiona Efeitos colaterais mais comuns e contra-indicaes
Agitao, ansiedade, inquietao, raramente ataxia, mioclonias Hipotenso postural SNC: insnia, agitao Sexuais: impotncia, raramente retardo na ejaculao e anorgasmia Anticolinrgicos: menos intensos do que os tricclicos Risco de crise hipertensiva: quando associado a alimentos ricos em tiamina ou drogas simpatomimticas. Deve ser feito controle diettico rigoroso Risco de crise serotoninrgica: se associado a ISRS Contra-indicados em pacientes que no aderem dieta, feocromocitoma, aneurisma cerebral SNC: ansiedade, agitao, cefalia, insnia ou sonolncia. Efeitos extrapiramidais (raro) TGI: nusea, vmitos, anorexia ou aumento do apetite Sexuais: anorgasmia, retardo da ejaculao Inibio do citocromo P-450, interagindo na metabolizao de outras drogas Outros: erupes cutneas, acne, alopecia Nusea, boca seca, sonolncia, cefalia, tontura, constipao, astenia Sedao, hipotenso ortosttica, nusea, vmitos, priapismo

IMAO
(Inibidores da Monoamino Oxidase)

ISRS (Inibidores
Seletivos da Recaptao da Serotonina)

Nefazodona Trazodona

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Droga

Efeitos colaterais mais comuns e contra-indicaes

Hipotenso postural (por antagonismo alfa 1) Cardiotoxicidade Sexuais: diminuio da libido, impotncia Outros: diminuio do limiar convulsivo, aumento de peso, ictercia, reaes exantemticas, raramente agranulocitose Contra-indicaes absolutas: IAM recente (3 4 semanas), bloqueio de ramo, prostatismo, reteno urinria, glaucoma de ngulo estreito, leo paraltico Contra-indicaes relativas: outras alteraes da conduo cardaca Histria de convulses Evitar em idosos SNC: ansiedade, nervosismo, insnia, sedao, tontura TGI: nusea, constipao Outros: sudorese, aumento da presso diastlica

Tricclicos e Tetracclicos

Venlafaxina

Observaes importantes Sintomas depressivos podem estar presentes em diversos quadros clnicos, sendo fundamental realizar adequado diagnstico diferencial (Ex: anemia, hipotireoidismo, desnutrio, etc). Tendo em vista a necessidade de manter uso correto dos antidepressivos por vrios meses, importante buscar mecanismos de promover a adeso ao tratamento desde os primeiros momentos: acompanhamento psicoterpico, orientaes quanto latncia para o incio do efeito teraputico, adequado manejo de efeitos colaterais, uso de doses dirias dentro da rotina do paciente, etc. Toda a equipe de sade deve estar envolvida nesses esforos. A meia-vida dos antidepressivos usualmente permite uma nica tomada diria. Apesar disso, pode ser mais conveniente o fracionamento da dose em funo de efeitos colaterais. O risco de suicdio inerente aos quadros depressivos e deve ser investigado junto ao paciente de forma tranqila e objetiva. No existem evidencias de que perguntar sobre pensamentos suicidas possa intensific-los ou desencadear uma tentativa. Se h ideao suicida, mesmo leve e sem planos diretos, o fornecimento de antidepressivos (principalmente tricclicos) deve ser feito em pequenas quantidades ou ficar em posse de um cuidador. Em idosos iniciar com doses menores, aumentar a dose mais lentamente e usar doses mais baixas. Os tricclicos tem perfil de efeitos colaterais desfavorvel nessa faixa etria. Entretanto, se no houver melhor opo, optar pela nortriptilina (menor risco de efeitos anticolinrgicos e hipotenso postural). importante salientar que, embora favorveis na questo do preo, de modo geral no se tem segurana quanto qualidade das drogas fabricadas em farmcias de manipulao.

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6.9.3 Tratamento com estabilizadores de humor Os estabilizadores de humor so um grupo de substancias qumicas capazes de atuar nas elevaes e depresses patolgicas do humor, principalmente nos Transtornos Bipolares. O carbonato de ltio foi o primeiro estabilizador descoberto e permanece como droga padro, tratando de forma eficaz episdios de mania, hipomania e depresso em pacientes bipolares. Seu uso nas intercrises reconhecidamente capaz de prevenir novos episdios de elevao do humor, mas as evidencias de sua efetividade na preveno de episdios depressivos menos consistente. Baseando-se em teorias de que a repetio de episdios manacos tende a ampliar risco de novos episdios, inferiu-se uma comparao com episdios convulsivos. A partir da foram realizados ensaios com anticonvulsivantes, que demonstraram boa eficcia no tratamento do transtorno afetivo bipolar. Quadros marcados por alteraes tpicas do humor parecem responder melhor a litioterapia mania, depresso e intercrise claras; particularmente quando se apresentam nessa ordem. Quadros caracterizados por episdios mistos ou ciclagem rpida parecem responder melhor ao tratamento com os anticonvulsivantes, particularmente o cido valprico. Histrico clnico, comorbidades e perfil de efeitos colaterais deve ser a base para a escolha da melhor indicao entre os estabilizadores do humor.

Indicaes Todas as fases do Transtorno afetivo bipolar: episdios manacos, depressivos (associados ou no aos antidepressivos), mistos (principalmente anticonvulsivantes) e na fase de manuteno, como profilaxia de recidiva. Ciclotimia Como potencializadores de efeito dos antidepressivos (particularmente o ltio) Transtorno Esquizoafetivo (usualmente associado a antipsicticos) Agressividade Transtornos de descontrole dos impulsos (principalmente os anticonvulsivantes) Outras indicaes em clnica mdica Epilepsia (anticonvulsivantes) Agitao ou agressividade em pacientes demenciais ou com sndrome mental orgnica (anticonvulsivantes) Neuralgia do trigmeo (particularmente a carbamazepina)

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Estabilizadores de Humor Nome Doses mdias

Observaes
Iniciar com 300mg 2 vezes ao dia, sendo possvel subir dose j no dia seguinte para 300mg 3 vezes ao dia, aumentando posteriormente conforme necessidade (dosagem srica). Aps estabilizao de dose oral, possvel utilizar dose total em uma nica tomada, de acordo com tolerncia. Dosagem srica: 0,6 a 0,8 mEq/l em fase de manuteno; 0,8 a 1,2 mEq/l em fase aguda. Deve ser medida aps 5 dias de estabilizao da dose oral. Coletar sangue 12 horas aps a ltima tomada Efeitos colaterais comuns: acne, aumento do apetite, edema, fezes amolecidas, ganho de peso, gosto metlico, nusea, polidipsia, poliria, tremores finos. Monitorizar toxicidade renal e tireoideana Dose teraputica prxima de nves txicos, potencialmente graves. A intoxicao pode ser propiciada por diminuio da excreo renal (pode ser causada por dieta hipossdica e uso de diurticos), desidratao, sensibilidade individual, alm de doses excessivas. Manifestaes precoces so disartria, ataxia e tremores grosseiros. Contra-indicado em insuficincia renal severa, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares severas e insuficincia cardaca congestiva. Avaliar custo/benefcio se gravidez ou hipotireoidismo. Iniciar com 200 mg noite e aumentar 200 mg a cada 2 dias para evitar efeitos colaterais Dosagem srica: 8 12 g/mL. Coletar sangue 12 horas aps a ltima tomada Induz o prprio metabolismo, diminuindo sua meia-vida com uso crnico. necessrio rever dosagem periodicamente e, por vezes, dividir dose em at 3-4x/dia Efeitos colaterais comuns: ataxia, diplopia, dor epigstrica, nusea, prurido, sonolncia, tontura. Mltiplas interaes medicamentosas Fazer monitoramento laboratorial peridico para investigar principalmente disfunes hematolgicas e hepticas Investigar hiponatremia se letargia, debilidade, nuseas, vmitos, confuso, hostilidade e anomalias neurolgicas Pode ser usada para potencializar o efeito do ltio quando a resposta parcial Contra-indicado na insuficincia heptica, distrbios hematolgicos e gravidez (Teratogenia bem estabelecida) Iniciar com 250mg/dia e aumentar 250 mg a cada 3-4 dias para evitar efeitos colaterais, divididos em 2-3 tomadas dirias. Embora a dose mxima proposta seja 1800mg/dia, alguns pacientes podem precisar de at 3g/dia para atingir nveis sricos teraputicos. No ultrapassar 60mg/kg/dia Efeitos colaterais comuns: nuseas, ganho de peso, sedao, tremores, queda de cabelo Monitorar disfunes hematolgicas e hepticas Dosagem srica: 45 e 125 g/ml Teratogenia bem estabelecida Primeira escolha em cicladores rpidos Contra-indicado na insuficincia heptica grave e gravidez (Teratogenia bem estabelecida)

Carbonato de ltio

900 2100

Carbamazepina

400 1600

cido valprico

750 1500

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Outros estabilizadores de humor O Divalproato de Sdio compartilha as propriedades teraputicas, doses mdias e cuidados necessrios ao uso cido valprico com menor incidncia de efeitos gastrointestinais devido ao seu revestimento entrico. Outros anticonvulsivantes tambm utilizados na clnica psiquitrica como estabilizadores de humor so a Lamotrigina, Gabapentina, a Oxcarbamazepina e o Topiramato. Os antipsicticos atpicos tem sido freqentemente utilizados como estabilizadores de humor, sendo possvel uso em monoterapia ou em associao com os demais estabilizadores. 6.9.4 Tratamento com benzodiazepnicos Os benzodiazepnicos so caracterizados por propriedades ansiolticas, hipnticas, anticonvulsivantes e miorrelaxantes. Esto entre os medicamentos mais prescritos no mundo, mostrando-se teis por apresentarem rpido inicio de ao, poucos efeitos colaterais e boa margem de segurana. O uso continuado usualmente provoca o fenmeno de tolerncia, com a necessidade de doses cada vez maiores para manuteno de efeitos teraputicos. A dependncia qumica um fenmeno potencialmente grave e relativamente comum nos ambulatrios de sade pblica. Muitas vezes, usurios dependentes experimentam grande dificuldade at mesmo em considerar a necessidade de uma retirada gradual, alegando principalmente exacerbao de insnia e ansiedade. Quadros mais avanados de dependncia podem manifestar sndrome de abstinncia igualmente mais grave, lembrando a sndrome de abstinncia alcolica (tremores, agitao, sudorese, delirium, etc). necessrio atuar de forma preventiva, limitando o uso destes psicofrmacos s suas verdadeiras indicaes. Dficits cognitivos (diminuio de ateno, memria de fixao, etc) tendem a se instalar como conseqncia de uso prolongado.

Indicaes Ansiedade significativa por ocasio de reao aguda ao estresse Insnia Transtornos ansiosos Agitao e ansiedade em exacerbao de quadros psicticos Coadjuvante no tratamento da mania (agitao, insnia, ansiedade) Coadjuvante no tratamento das sndromes extrapiramidais (particularmente acatisia) Catatonia (particularmente o lorazepam) Outras indicaes em clnica mdica Sndrome de abstinncia alcolica Espasticidade em diversas condies neuromusculares Epilepsia (principalmente na interrupo de episdio convulsivo) Pr-anestsico Como coadjuvante em tratamento de mialgias

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Nome Diazepam Clordiazepxido Lorazepam

Meiavida 20-70 5-30 10-20

Faixa teraputica 2.5-30 5-75 0.5-6

Dose usual 10 mg 25 mg 2 mg

Observaes Perfil ansioltico/insnia terminal Prescrio IM com absoro lenta e varivel Perfil ansioltico/insnia terminal Perfil intermedirio til na catatonia, em idosos e em pacientes com graus leves de insuficincia heptica (usar com cautela) Perfil intermedirio Pode ser utilizado no tratamento da epilepsia Perfil ansioltico Perfil indutor do sono til em transtornos ansiosos, principalmente no transtorno do pnico Perfil indutor do sono Perfil indutor do sono Baixo desenvolvimento de tolerncia Prescrio IM til em agitao

Clonazepam Bromazepam Alprazolam Nitrazepam Midazolam

18-50 20-32 11-16 16-48 1-5

0.5-8 1.5-20 0.5-20 5-20 mg 7.5-30 mg

0,5-2 mg 3 mg 0.5-2 mg 5-10 mg 15 mg

Observaes importantes Como regra geral, preciso considerar o tratamento com benzodiazepnicos como coadjuvante e temporrio, tendo em vista o risco de dependncia e suas conseqncias. importante discutir o risco de dependncia qumica com os usurios de forma clara e tranqila desde o incio de um tratamento. boa prtica anunciar a necessidade de uma futura retirada gradual j no momento da introduo destes frmacos. A insnia um sintoma comum em diversas situaes existenciais e est presente em mltiplos quadros clnicos e psiquitricos (transtornos de humor, ansiosos, psicticos, dor e desconforto fsico, sndrome da apnia do sono, etc), no devendo ser confundida com um diagnstico em si. A teraputica deve ser voltada para o quadro de base. O efeito hipntico (indutor do sono) de um benzodiazepnico pode ser til como alvio sintomtico em fases iniciais, particularmente quando associado a tcnicas de higiene do sono (reduo do consumo de cafena, tcnicas de relaxamento, prtica de exerccios fsicos leves, etc). Embora o alvio sintomtico da ansiedade seja uma propriedade importante dos benzodiazepnicos, importante lembrar que o tratamento de escolha dos transtornos ansiosos feito com antidepressivos. A escolha entre os vrios benzodiazepnicos baseada principalmente em diferenas na farmacocintica (incio, intensidade e durao do efeito). Por exemplo: BDZs com rpido incio de ao e meia-vida mais curta para insnia inicial (perfil indutor do sono); BDZs com meia-vida mdia para insnia intermdia e terminal (tentando evitar sonolncia diurna); BDZs com meia-vida prolongada para auxlio no tratamento de quadros ansiosos (perfil ansioltico). Idosos e crianas apresentam metabolizao mais lenta dos benzodiazepnicos em geral e, portanto, tem maior predisposio a desenvolver efeitos colaterais mais graves e reao paradoxal (aumento de ansiedade e agitao). No raro observado estado confusional em idosos devido a uso excessivo de benzodiazepnicos. Devido a diferenas quanto a via de metabolizao, o lorazepam tem sido apontado como um benzodiazepnico mais seguro para uso em idosos.

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