Estudio de Caso 1

DOCUMENTOS APOYO DOCENTE
N 10 Agosto 2006
ESTUDIO DE CASO: POLTICAS PBLICAS EN ACCIN: LA DIFCIL RELACIN ENTRE LA POLTICA Y LA GESTIN
Vernica Figueroa
Los Documentos de Apoyo Docente (DAD) son una Publicacin del Departamento de Gobierno y Gestin Pblica del Instituto de Asuntos Pblicos de la Universidad de Chile. Los DAD tienen como objetivo poner a disposicin de la comunidad acadmica la experiencia docente de los/as profesores/as del Instituto de Asuntos Pblicos. Serie de Documentos de Apoyo Docente: 1. 2. 3. 4. Discusin terica conceptual sobre la disciplina Revisin bibliogrfica y exposicin de autores Desarrollo de contenidos de los Programas de las Asignaturas Propuesta de Ejercicios, Anlisis de Casos e Instrumentos Metodolgicos
Editora Karina Doa Molina, Acadmica Instructora Departamento de Gobierno y Gestin Pblica INAP UNIVERSIDAD DE CHILE
Comit Editorial
Sr. lvaro Drapkin, Profesor Asociado Sr. Omer Robles, Profesor Asistente Sr. Thomas Griggs, Profesor Asistente Asistente de Publicaciones Srta. Constanza Ramrez Licenciada en Ciencias Polticas y Gubernamentales. Escuela de Gobierno y Gestin Pblica. Universidad de chile.
Se autoriza la reproduccin total o parcial del material publicado, previa cita de la fuente.
Documentos de Apoyo Docente - N 10 - Agosto - 2006
DOCUMENTOS DE APOYO DOCENTE
ESTUDIO DE CASO:
POLTICAS PBLICAS EN ACCIN: LA DIFCIL RELACIN ENTRE LA POLTICA Y LA GESTIN
Vernica Figueroa 1
PALABRA CLAVE
POLTICAS PBLICAS ESTUDIO DE CASOS- ADMINISTRACIN PBLICA.
Ayudante del Departamento de Gobierno y Gestin Pblica del Instituto de Asuntos Pblicos de la Universidad de Chile.
I. INTRODUCCIN
1. EL ESTUDIO DE CASOS COMO METODOLOGA DE ENSEANZA
Desde hace varias dcadas se viene trabajando con el mtodo de los casos en la enseanza de la administracin y otras disciplinas. Diversas experiencias dan cuenta de la utilidad de esta metodologa que permite generar conocimiento y aprendizaje sobre diferentes temas y de los aportes que puede realizar a la prctica gerencial pblica. A partir de una situacin (real o ficticia), el mtodo del caso utiliza la experiencia para la transmisin del conocimiento (Yacuzzi, 2006). Crespo sostiene que la discusin del caso es una mezcla de retrica, dilogo, induccin, intuicin y razonamiento: la recreacin, en suma, de la metodologa de la ciencia prctica. En este sentido, la racionalidad de las tareas administrativas es una racionalidad prctica que utiliza instrumentos tcnicos y estima con prudencia su validez y factibilidad, teniendo en mente las circunstancias culturales e histricas concretas (Crespo, 2000). Por ello, esta metodologa permite discutir sistemticamente sobre situaciones particulares, mediante el anlisis detallado de los hechos, los problemas implcitos o explcitos y las actitudes humanas; con la finalidad de plantear y evaluar diversas alternativas junto con sus posibles consecuencias, para tomar las mejores decisiones. Los principales objetivos que persiguen los casos de enseanza pueden resumirse en la descripcin de una situacin, la explicacin de un resultado a partir de una teora, la identificacin de mecanismos causales, o la validacin de teoras. Para este caso concreto, analizar la experiencia del sector salud se constituye en un mecanismo til para contribuir a desarrollar
nuestra disciplina a partir de los desafos que impone la Nueva Gestin Pblica frente al modelo burocrtico imperante en las administraciones pblicas, de manera de visualizar los principales problemas que surgen a partir de la implementacin de las polticas pblicas orientadas a crear valor pblico. 2. FINALIDAD DEL CASO En el mbito de la modernizacin que estn viviendo las administraciones pblicas y la gestin pblica surge la necesidad de identificar, valorar y dar a conocer, con creciente rigor y transparencia, el valor pblico creado por la accin del gobierno y por la administracin pblica. Esta necesidad creciente por demostrar el valor pblico creado se enmarca en los planteamientos de la Nueva Gestin Pblica, que pretende asegurar una creciente optimizacin del uso de los recursos pblicos en la consecucin y distribucin de la produccin de bienes pblicos, fomentar que todo este proceso de diseo e implementacin de las acciones pblicas sea transparente, equitativo y controlable, adems de asumir los requerimientos organizativos que permitiran el logro de los puntos sealados anteriormente. Este caso de enseanza est orientado a identificar las estrategias de implementacin seguidas a partir de una poltica pblica determinada y los desafos a los que se ven enfrentadas las organizaciones pblicas a la hora de materializar estas estrategias, especialmente cuando se pretende crear valor pblico. En este sentido, enmarca su discusin en las polticas de salud y en el Plan AUGE como estrategia de implementacin de la poltica, el cual supone una serie de desafos a los consultorios de atencin
primaria, pues en ellos se centra gran parte del proceso de creacin de valor pblico, el cual busca responder al problema pblico de la inequidad en el acceso a la salud. La definicin de esta estrategia (el Plan AUGE) debe ser concordante con el problema pblico, con los objetivos de largo plazo, con las posibilidades de accin y las prioridades en la asignacin de recursos. Sin embargo, en la realidad este proceso no siempre opera de forma automtica y la bsqueda de valor pblico puede verse entrampada por desajustes del modelo. A partir de la lectura de este caso, surgen una serie de preguntas relacionadas con diferentes aspectos. A modo de propuesta, las principales interrogantes que aparecen son:
1. Qu elementos deben ser incluidos en el diseo de la poltica pblica y sus estrategias para crear valor pblico?. 2. Cmo plasmar estos elementos en las estrategias de
implementacin?. 3. Cmo asegurar la adecuada alineacin entre los niveles
estratgicos, operativos y tcnicos de manera de asegurar la creacin de valor pblico?. 4. Qu cambios/ajustes/modificaciones supone la creacin de valor pblico para el sector salud?. 5. Es posible crear valor pblico bajo el modelo imperante?. 6. Qu adaptaciones seran necesarias para que la poltica sea coherente con la realidad existente y permita su sostenibilidad en el largo plazo?. Documentos de Apoyo Docente - N 10 - Agosto - 2006 6
3. a) b) c)
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Que el alumno identifique el proceso de diseo e implementacin de una poltica pblica. Que el alumno se familiarice con el concepto de valor pblico. Que el alumno reflexione sobre las posibilidades reales de gestionar una poltica pblica y su estrategia.
4.
PAUTA PARA EL ANLISIS DEL CASO
Si bien no se pretende limitar la creatividad docente, ya que este caso permite su anlisis desde diferentes perspectivas que pueden ser complementarias, a continuacin se propone una posible pauta de anlisis basada en la identificacin de tres elementos diferenciados, pero interdependientes, de cuya alineacin dependern en gran medida las posibilidades de alcanzar los resultados planteados para este Plan. Estos tres elementos se identifican como: a) El problema pblico a resolver: el cual debe ser identificado y delimitado a partir de un anlisis del entorno, de la visualizacin de los principales actores involucrados, los procesos que facilitaron su incorporacin en la agenda pblica, etc. b) La poltica pblica: que viene a resolver ese problema pblico y que debe cumplir una serie de requisitos que den coherencia al proceso de diseo e implementacin.
c) La gestin pblica: la que debe crear valor produciendo bienes y servicios para el sector, ejerciendo la gestin con apego a valores
del servicio pblico, sin dejar de lado la eficiencia, equidad y transparencia necesarias para generar valor pblico. A partir del anlisis de estos tres elementos es posible discernir la pertinencia de la poltica, su coherencia con la estrategia definida y las posibilidades de ser gestionadas por los consultorios de salud. El caso presenta una realidad determinada para un consultorio de salud, cuyo subdirector ha decidido implementar diferentes acciones orientadas a responder a los planteamientos del Plan y a las metas definidas para l. Sin embargo, estas acciones pueden verse entrampadas por limitaciones propias del modelo existente. Por otra parte, este caso permitira a los alumnos discutir la factibilidad de las decisiones de Esteban, las posibilidades de ajuste entre estos tres niveles, la identificacin de la realidad que se desea modificar, los problemas internos y externos existentes, las generaciones de alianzas, etc.
II. PRIMERA PARTE 1. LA PRIMERA PUNTA DE LA HISTORIA Esa maana Esteban Almeida recibi la llamada de Marta Lpez, una antigua amiga doctora que, en ese momento, se encontraba trabajando como directora del Consultorio Domingo Valds de la Comuna de Velasco, en la regin Metropolitana. Marta lo llamaba para ofrecerle el cargo de subdirector administrativo del consultorio. Segn ella misma le coment, las cosas no marchaban muy bien y necesitaba una persona de confianza para poner orden. Esteban, en un primer momento, pens que ese trabajo no era para l dada su completa formacin: administrador pblico de profesin con un master en Direccin de empresas. Sin embargo, le haba costado mucho encontrar trabajo y pens que dadas las circunstancias, un trabajo momentneo no le vendra mal. Adems, no haba tenido la oportunidad de gestionar y dirigir un servicio pblico y pens que a lo mejor este trabajo le permitira aprender y poner en prctica algunos de los conocimientos adquiridos durante su proceso de formacin. Quedaron de reunirse esa misma tarde, para Marta la situacin apremiaba. Durante la reunin, Marta le coment que ella haba asumido hace un par de meses en el cargo, y que se encontr con muchos problemas. No quera mentirle a Esteban respecto de lo que le esperaba si aceptaba el ofrecimiento. Haban sido varios los subdirectores que haban pasado por su puesto y ninguno haba logrado solucionar los problemas que all existan, por lo que la frustracin los haba obligado a dimitir. Marta saba que Esteban era una persona confiable, seria y por sobre todo comprometida con valores sociales que ambos compartan y que podran
ser de apoyo a la hora de enfrentar momentos difciles. Le explic que las prioridades del consultorio iban por proponer algunas reasignaciones de recursos, implementar polticas de personal efectivas, reorganizar algunas tareas y, por sobre todo, mejorar los estndares de atencin a los usuarios, los que se quejaban por el retraso en la asignacin de horas, los modales de los administrativos, etc. El panorama no se vea nada fcil, pero Marta le prometi a Esteban que si aceptaba el desafo, ella trabajara con l codo a codo y que intentara, hasta donde las normas permitieran, darle un amplio margen de maniobra para que pudiera implementar los cambios necesarios. Marta contaba con el apoyo del Director de la Direccin de Atencin Primaria, Manuel Castillo, quien deseaba implementar mejoras en los consultorios de salud de su dependencia pues de esta forma, si se obtenan buenos resultados, podra llegar a ser un serio candidato a la subsecretaria de salud en un futuro prximo. Ante esta situacin, Esteban no estaba muy seguro de si sera capaz de afrontar esta situacin con xito. Era joven, tena muy poca experiencia pues se haba dedicado a estudiar ms que a trabajar, con lo que estar a cargo del consultorio no le pareca lo ms conveniente. Por otra parte, era el ofrecimiento ms concreto que tena en ese momento, por lo que, despus de pensarlo por un rato, acept. Marta le dijo que empezara al da siguiente, de manera de darle tiempo a reunir toda la informacin que le permitiera a Esteban ponerse al da de los asuntos del consultorio. La inmersin tena que ser rpida.
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2. DE CMO SE ORGANIZAN LAS POLTICAS PBLICAS 2.1 El problema de la salud en chile: Principales antecedentes El pas an se encuentra viviendo una transicin demogrfica y epidemiolgica que hace que la poblacin sufra simultneamente de problemas de salud propios del subdesarrollo y del crecimiento econmico inarmnico, los que afectan con mucha mayor intensidad a los sectores ms pobres de nuestra sociedad, expresaba el presidente del Colegio Juan Luis Castro a los periodistas del noticiero nocturno. Claramente, al igual que en otros pases, la salud constituye para Chile un tema central dentro de las polticas pblicas por lo efectos que tiene en trminos de desarrollo para el pas. Tal como expresaba Castro, dentro de las caractersticas del sector salud en Chile existen reas que requieren de una atencin prioritaria por parte del gobierno, especialmente en los sectores ms pobres. Efectivamente, segn el mismo sealaba, los grupos de poblacin ubicados en los extremos de la escala social exhiban perfiles epidemiolgicos muy diferentes entre s, los que estaban en correspondencia con sus respectivos niveles de vida. Por otra parte, los estratos sociales de menores ingresos sumaban a los problemas de salud asociados a la pobreza, algunos problemas nuevos asociados al crecimiento econmico y a la prolongacin de la vida, tales como sobrepeso, obesidad, enfermedades crnicas y degenerativas, algunos tipos de cncer, depresiones y otras. Pese a los notables logros alcanzados por el pas en su nivel de salud, medido a travs de la esperanza de vida al nacer y de los indicadores clsicos de mortalidad y morbilidad (particularmente la mortalidad infantil
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y materna, la mortalidad por diarreas y enfermedades respiratorias en la infancia, el incremento en la expectativa de vida al nacer, el control o la erradicacin de algunas enfermedades transmisibles como la poliomielitis o el sarampin, la poblacin an dista de gozar de un estado de salud satisfactorio. Detrs de los promedios nacionales, se ocultan enormes La inequidad, que es lamentablemente una de las diferencias territoriales, por origen tnico y sobre todo por nivel socioeconmico. caractersticas ms relevantes de la sociedad chilena actual, tambin se expresa en salud; a pesar que ella es menor en relacin a la inequidad en ingresos, vivienda, educacin y otras actividades del quehacer nacional indicaba Miguel Prez, representante de la Fundacin ChileSalud, a partir de un estudio sobre salud y equidad en Chile impulsado por su Institucin. Entre las principales deficiencias del sistema de salud en Chile, este estudio sealaba: 1) la proteccin inadecuada de las personas por cobertura insuficiente, tanto en la facilidad de acceso como en una atencin oportuna; 2) la falta de equidad, porque la poblacin ms pobre tiene ndices de morbilidad y mortalidad mucho peores que los estratos sociales ms acomodados; 3) la ineficiencia, puesto que el gasto en salud ha aumentado casi al doble en el decenio, sin que se haya mejorado en igual proporcin la respuesta a las necesidades (sector pblico) o el buen uso de los recursos (sector privado); 4) el excesivo centralismo entrabador y paralizante para la toma de decisiones, tanto en la administracin del personal como de los recursos financieros. Por otra parte, el Centro de Investigaciones en Gestin de la Salud de la Universidad Nacional de Chile entregaba datos claros: la inequidad en salud en Chile puede ser evidenciada a travs de variados indicadores: uno de ellos, la Mortalidad Infantil actualmente de 12,0 por mil nacidos
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vivos, como promedio nacional. Pero cuando este indicador se analiza a nivel comunal, encontramos que las comunas pobres triplican el promedio nacional y son seis veces ms altas que las tasas de las comunas ms ricas del pas. Otro indicador es el porcentaje de nios menores de seis aos con dficit de talla, donde vemos que comunas pobres de la cuarta regin alcanzan niveles superiores al 36%, mientras que en comunas ricas de la regin metropolitana esa cifra solo asciende a un 8,7%. Un tercer indicador lo constituye el embarazo en adolescentes menores de 15 aos. En algunas comunas de la cuarta regin, el riesgo relativo de un embarazo a esta edad es de 6 a 8 veces ms alto que el promedio nacional y 50 veces ms alto que en la comuna de Las Condes. Otro ejemplo de inequidad se observa en las tasas de morbilidad y mortalidad por tuberculosis, enfermedad que como es sabido, tiene una clara asociacin con factores socioeconmicos. En 8 Servicios de Salud con tasas de indigencia de un 8,5% y de pobreza de un 20,1% (promedio ponderado de los 8 Servicios), las tasas de mortalidad por TBC ascienden a 5,5 por cien mil habitantes y las tasas de incidencia de morbilidad por todas las formas de TBC a 56,6 por cien mil habitantes. En cambio en 3 Servicios de Salud con tasas de indigencia de slo 3,4% y de pobreza de un 10%, las tasas de mortalidad slo llegan al 2,9 por cien mil y las de morbilidad total al 26,2 por cien mil. En otras palabras, donde hay ms pobreza la mortalidad por tuberculosis es el doble y la morbilidad el triple que donde hay menos pobres. En este escenario deban fijarse las prioridades del gobierno en Salud. No slo el colegio profesional se manifestaba al respecto, sino que varias instituciones de investigacin y, sobre todo, de la sociedad civil, resaltaban la importancia de tratar el tema a nivel de poltica pblica. En este sentido, un alto asesor presidencial coment que en el gobierno el tema
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de la equidad era prioritario y que l mismo habra informado a las autoridades de la situacin. Segn sus propias palabras, le habra dicho a la presidenta que la situacin puede llegar a ser crtica, afecta a todo el sector y a toda la poblacin del pas. Si se prolonga por ms tiempo es posible llegar a un colapso del sistema pblico, con consecuencias gravsimas para el pas en su economa y su paz social. Integral de Salud. Creo que es esencial formular y llevar competentemente a la prctica una Poltica Esta poltica debe conducir a una adecuacin sustancial del sector y a una atencin de salud solidaria, equitativa, efectiva y eficiente para todos los chilenos. Garantizar un acceso equitativo, justo e igualitario a la salud es uno de los grandes compromisos que asumiremos como gobierno, sealaba la candidata presidencial.
2.2 La materializacin de las polticas pblicas: El Plan Auge La salud constituye uno de los ejes centrales del Programa de Gobierno de la nueva Presidenta, el que est basado en tres pilares bsicos: un gran sistema de proteccin social, el fomento de la innovacin y el emprendimiento y la profundizacin de la democracia. Dentro del eje de proteccin social, la Presidenta se ha propuesto instaurar un nuevo y gran sistema de proteccin social que acompae a las personas desde la cuna hasta la tercera edad, asegurndoles la oportunidad de educarse y trabajar, de protegerse contra la delincuencia, de cubrir riesgos por enfermedad e invalidez y garantizndoles una vejez digna. Dentro de los mbitos que integran este eje se encuentra, entre otros, el sector salud. Las polticas en salud del gobierno deben integrar como principio fundamental la salud como un bien social y, en consecuencia, el acceso a Documentos de Apoyo Docente - N 10 - Agosto - 2006 14
las acciones de fomento de la salud y prevencin de la enfermedad, junto con los servicios de atencin de salud, como un derecho esencial de las personas. Para lograr la tan buscada Salud para todos, en condiciones de equidad y que privilegien a los ms pobres se pueden seguir muchas estrategias. Una de las privilegiadas fue la definicin e implementacin de un Plan orientado a la consecucin de mayores niveles de equidad y fcil acceso a la atencin en salud. Es as como se decidi implementar el Plan AUGE (Plan de Acceso Universal con Garantas Explcitas). Este Plan buscaba garantizar la equidad en el acceso a la atencin de salud, tanto preventiva como curativa, con independencia de la capacidad de pago de las Personas. Por lo tanto, la principal herramienta propuesta para generar equidad era la definicin de un plan de acceso universal que definiera para toda la poblacin actividades de salud garantizadas universalmente por el Estado, sin discriminacin de ninguna ndole. A travs de este Plan no solo se pretenda promover la equidad sino, tambin contribuir a fortalecer la regulacin sanitaria al explicitar las condiciones en que las personas podrn acceder a los servicios de atencin y contribuira tambin a una mayor efectividad del gasto en salud, a travs del reordenamiento sectorial de la prestacin de servicios y del cambio del modelo de atencin. El Plan Auge sera, segn el gobierno, el elemento central de la Reforma Solidaria de la Salud. Al resolver las necesidades de salud de la poblacin en condiciones mejores a las actuales, permita eliminar el concepto de planes bsicos o canastas mnimas. Incorporaba tambin un criterio de realidad respecto del compromiso que puede asumir el pas respecto de la salud de la poblacin. El Plan otorgara prioridad a las acciones que fomenten y promuevan la salud de las personas y todas aquellas
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intervenciones necesarias para resolver de manera eficaz los problemas sanitarios que afectan a la poblacin, utilizando a la atencin primaria como su estrategia principal. En este sentido, el Programa de Gobierno de la recin electa Presidenta sealaba que se comprometa a garantizar que las garantas explcitas que consagra el Plan Auge fueran cumplidas, mejorando el acceso y la oportunidad de la atencin de salud; abarcar 80 patologas en el Auge al ao 2010; fortalecer el sistema pblico de salud, ampliando su infraestructura, capacitando su personal y reforzando su capacidad para negociar con clnicas, laboratorios y sociedades profesionales para servicios complementarios; incrementar los recursos destinados a atender necesidades no cubiertas por el Plan Auge en consultorios y hospitales; reforzar la atencin primaria como puerta de entrada al sistema; crear los Centros Comunitarios de Salud Familiar; introducir ms competencia en el mercado de las Isapres, estandarizando y simplificando los planes, para que los consumidores puedan comprender sus contratos y comparar alternativas; estimular la contratacin colectiva de planes de seguro mdico a las Isapres; garantizar estndares bsicos de calidad de atencin en los consultorios y hospitales del pas; terminar con las cancelaciones de horas mdicas y establecer mecanismos explcitos de compensacin cuando ello ocurra y ampliar la gratuidad en la atencin de salud en hospitales pblicos a los mayores de 60 aos. El Plan Auge descansaba sobre algunos ejes centrales que permitiran un mayor xito en el logro de sus fines:
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Objetivos sanitarios: entre los que se deban incluir aspectos como disminuir las desigualdades en salud, proveer servicios acordes a las expectativas de la poblacin; enfrentar los desafos derivados del envejecimiento de la poblacin y de los cambios de estilos de vida, etc.
Modelo de atencin: definiendo cmo se organiza la atencin de salud a travs de mtodos inclusivos. El Plan privilegiaba el enfoque de atencin familiar.
Modernizacin de las redes asistenciales: se requera que la red de establecimientos trabajara en funcin de las prioridades nacionales, desarrollando procesos de reconocida eficacia, en el nivel de complejidad adecuado y con estndares de calidad predefinidos.
Estos ejes requeran de un fuerte compromiso por parte de todos los niveles de salud, y especialmente de los consultorios los que constituan el primer punto de contacto entre el Plan y los usuarios. En la medida en que los consultorios supieran adecuar su gestin a las polticas planteadas, a travs de estrategias de gestin adecuadas a sus propias realidades, sera posible alcanzar un mayor impacto en las reformas de Salud. implantacin progresiva en su respectivo consultorio. 2.3 De los desafos de las polticas pblicas Como administrador pblico y ciudadano activo, Esteban haba seguido de cerca las promesas del Programa de Gobierno, aunque ahora, al enfrentar este nuevo trabajo, quera saber ms al respecto. En las noticias de la noche mostraban imgenes de la inauguracin de un consultorio de salud en el Sur, donde el Ministro de Salud destac el enorme avance en el Documentos de Apoyo Docente - N 10 - Agosto - 2006 17 Esteban, como futuro gestor, deba comprender todos estos elementos y propender a su
mejoramiento y acceso de la calidad atencin en el sistema pblico de salud, convirtiendo al Plan Auge en el contexto de la reforma del sector como la reforma ms profunda que se ha hecho en la historia de la salud en Chile. El Plan Auge incorpora para el ao 2006 quince nuevos grupos de patologas con las garantas explcitas de oportunidad, acceso y cobertura financiera, totalizando as 40 para aumentar a 56 durante el 2007. El Ministro seal tambin que estas obras de infraestructura son una muestra de un pas que crece con metas muy claras. Mencion el reforzamiento que ha experimentado la salud primaria en todo el pas, indicando que ms del 90% del total de las consultas se realizan en el consultorio, posta o estacin mdico rural; y en este sentido, el desafo constante es cmo aumentar la resolutividad de los establecimientos de atencin primaria y evitar la derivacin a hospitales de alta complejidad. Uno de los componentes es el presupuesto que se destina a la atencin primaria, lo que fue explicado por el Mandatario: Por cada $100 que va al Ministerio de Salud, $12 iban a la atencin primaria; decidimos entonces, de cada $100, destinar $30 a los consultorios. Por ello, en el 2005 destinamos el 25% del presupuesto en salud a la atencin primaria y para el 2006, llegaremos al 30%, afirm entre aplausos de la comunidad. Para finalizar, seal que en el 2005 se construyeron 31 nuevos consultorios, cifra que aumentar durante el presente ao. Tenemos polticas pblicas claras que llegan donde el mercado no alcanza; es decir, en salud y en educacin. Mientras escuchaba estas noticias, Esteban pensaba Es posible que desde un consultorio tan pequeo sea posible visualizar la concrecin de las polticas pblicas? Podr hacer un aporte en ese sentido?, pero Cmo evitar que el da a da diluya el norte hacia el cual debemos
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dirigirnos como sector salud? Cules sern los aportes concretos que podr hacer desde mi consultorio? 3. EL ENCUENTRO CON LA REALIDAD A la maana siguiente Esteban lleg al consultorio, ubicado en la Comuna de Velasco, en la Regin Metropolitana. Esta Comuna es una de las ms pobres de la Regin Metropolitana y con mayor crecimiento demogrfico del pas, y presenta un incremento sostenido desde 1952. Ya en el perodo intercensal 1970-1982 la poblacin comunal haba aumentado en un 129%, mientras que entre 1982 y el ao 1992 la poblacin nacional slo creci en un 17% y Velasco lo hizo en un 31%. Recientemente, hasta el Censo del 2002 la poblacin nacional slo aument en un 13% mientras que en la comuna el crecimiento alcanz el 20,4%. En consecuencia, la comuna ha duplicado el incremento demogrfico nacional. De esta forma, Velasco es una de las comunas con mayor crecimiento dentro de la Regin Metropolitana. De acuerdo a los resultados del Censo de 2002, en Velasco habitaban 216.060 personas, ubicando a la comuna dentro de las 12 ms pobladas del pas y en la sexta ubicacin dentro de la Regin Metropolitana de Santiago. Esta poblacin se distribuye en forma relativamente homognea dentro de la comuna, siendo el sector de Velasco Viejo el ms poblado con 53.288 personas. Este sector es tambin el ms pobre de la comuna. Respecto del gnero, en Velasco hay 105.528 hombres (48,84%) y 111.532 mujeres (51,16%). Ello se relaciona con la estructura etrea de la poblacin. En tanto que la poblacin anciana (mayoritariamente femenina) aumenta en relacin con la poblacin joven, la poblacin femenina se acrecienta con relacin a la masculina. El Censo 2002 arroja
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un ndice de masculinidad levemente superior al de 1992 y muy similar al de 1970, con 95,47. Velasco es una comuna con poblacin relativamente joven. El 27% de sus habitantes son menores de 15 aos y slo el 5,6% son mayores de 64 aos. Los hombres presentan un mayor nmero que mujeres en los grupos quinquenales de menos de 15 aos, coincidente con mayor nmero de nacimientos de varones que de mujeres. En tanto, los adultos mayores (sobre 65 aos), son predominantemente mujeres. El consultorio Domingo Valds es uno de los 3 consultorios que existen en la Comuna y atiende a todo el sector de Velasco Viejo. Fue fundado en 1993 y cont con una inversin inicial de 350 millones de pesos. Actualmente su equipo est compuesto por 46 personas entre doctores, administrativos y auxiliares, encabezado por su Directora, la doctora Marta Lpez. Tiene una poblacin objetivo de ms de 53.288 usuarios, cifra que excede las capacidades de atencin del consultorio especialmente durante las campaas de invierno. Administrativamente, el Consultorio depende de la Direccin de Atencin Primaria (DAP), ya que el municipio no ha podido hacerse cargo de l por no contar con las capacidades tcnicas y financieras adecuadas. La DAP agrupa a 10 consultorios no municipalizados de la Regin Metropolitana, y depende directamente del Servicio de Salud Metropolitano Central, creado el 1 de agosto de 1980 y que tambin est compuesto por la Direccin del Servicio, de la cual dependen jerrquicamente el Complejo Hospitalario San Borja Arriarn (CHSBA) que presta atencin de complejidad para adultos y de alta complejidad para nios y el Hospital
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de Urgencia Asistencia Pblica (HUAP), que cubre la red de Urgencia de la Regin Metropolitana, adems de la DAP. La DAP centraliza la asignacin de recursos, el pago de sueldos y el pago de las facturas asociadas al funcionamiento del consultorio. Esta dependencia ralentiza en gran medida las actividades de gestin pues muchas veces existe una excesiva atencin en los procesos en detrimento del logro de resultados concretos por parte del consultorio. Cuando Esteban lleg al consultorio Marta ya lo estaba esperando. Lo primero fue mostrarle el espacio que iba a ocupar, una sala de unos 4 x 3 metros y que haca las veces de bodega para los materiales de oficina, por problemas de espacio. Tena una pequea ventana y estaba pintado de un color verde, un poco gastado por el paso del tiempo. All le haban acomodado un escritorio, un telfono y un computador. Aparte del gran montn de papeles que se encontr en su escritorio, no divisaba nada ms. Marta le dijo que se acomodara y que a las 10:00 de la maana haba convocado una reunin con todo el personal del consultorio para hacer la presentacin oficial. Luego se reuniran los dos para comentar aspectos propios de su trabajo. Esteban se acomod en su silla y encendi el computador. No tena
internet, le pareci extrao porque entenda que se trataba de una herramienta bsica y que le facilitara algunas tareas de su gestin, especialmente si tena que hacer cotizaciones o contactar posibles proveedores, ya le comentar a Marta, pens. En una pequea mesita, escondida detrs de su escritorio, encontr una impresora de las antiguas. Se sonri al verla, pues pensaba que ya no existan.
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El panorama no pareca muy alentador de principio. Se puso a revisar los papeles que encontr encima de su escritorio. Estaban divididos por Intent carpetas de diferentes colores cada una con una etiqueta identificativa: sueldos, movimientos de personal, facturas, calificaciones. hojearlos de forma rpida, al menos para hacerse una idea de lo que all estaba pasando, pero tena ms curiosidad por conocer al personal con el que debera tratar. Nunca haba tenido gente a cargo y pensaba que su aspecto juvenil poda jugarle una mala pasada. Ya vera. A las 09:50 Marta lo pasa a buscar por su oficina para ir a la presentacin, a la par que le pasa una taza de caf caliente. Llega a una sala grande de reuniones donde ya se encontraban todas las personas que estaran bajo su cargo, principalmente administrativos y auxiliares. En una mirada rpida, Esteban descubre que hay ms mujeres que hombres, y que el promedio de edad deba ser superior a los 50 aos. Se siente observado, l sabe que la gente estar a la expectativa pues ya les haban presentado a varios como l. Buenos das, comenz Marta, como ya les haba comentado hoy se incorpora al equipo Esteban Almeida quien asumir como Subdirector Administrativo del consultorio, por favor, les pido que le presten todo el apoyo posible. Tiene toda mi confianza para tomar decisiones y para actuar en mi nombre cuando yo no est. l mismo. Esteban sonre, se levanta y se dirige al medio de la sala. Esa ser una de sus principales funcionesahora los dejo con Esteban para que se presente
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Muchas gracias por la bienvenida. Lo importante es que todos somos parte de un mismo proyecto y que juntos debemos ser capaces de sacarlo adelante, pero esto requerir del esfuerzo de todos, de que todos hagamos bien nuestro trabajo y con compromiso. No se trata de un trabajo fcil, eso lo sabemos, pero puede ser muy gratificante si podemos brindar un servicio de calidad a quienes ms lo necesitan. Cuento con ustedes para ello. Ya saben donde est mi oficina.
Recibe un aplauso de bienvenida y cada quien vuelve a sus funciones. Antes de que concretemos algunos temas laborales, deja mostrarte el consultorio y presentarte a la gente una por una, le dijo Marta. Salen de la sala de reuniones y caminan por un estrecho pasillo hasta una antesala prxima a su oficina. Ella es Alejandra, es la secretaria de direccin. Si necesitas alguna cosa puedes hablarlo con ella. Alejandra era una de las funcionarias ms antiguas del consultorio, llevaba unos 10 aos trabajando all, en el mismo cargo. Haba llegado para hacer su prctica de secretaria y se qued. Bienvenido don Esteban, le dijo. Sigamos, le dijo Marta. Por el pasillo le comentaba:
Alejandra es una buena secretaria, pero como comprenders tiene sus maas. Lleva muchos aos aqu y se conoce el teje y maneje del consultorio al revs y al derecho, mucho ms que yo. Siempre se ha sentido con poder, ya que al ser la secretaria de direccin ha sido el
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filtro entre los dems funcionarios y nosotros.
Pero como ya me
conoces, a mi me gusta estar con la gente, as que me doy mis paseos por el consultorio para conversar con ellos y tengo una poltica de puertas abiertas. Yo creo que a ella no le gusta mucho y por eso se pone un poco complicada al trabajar, a veces hay que insistirle para que haga las cosas. Segn me han contado, era muy amiga de la anterior directora. No se si puedas contar mucho con ella porque en estos momentos est llevando todos mis temas mdicos, pero cualquier problema me lo comentas. Ya, le contest Esteban.
Llegaron al SOME (Servicio de Orientacin Mdica y Estadstica), que es la unidad encargada de dar horas, de administrar las fichas mdicas y de ingresar al REM las atenciones mdicas. El REM (Registro Estadstico Mensual) es un software diseado por el Ministerio de Salud en el que se ingresan las consultas mdicas de manera de llevar un registro de las principales atenciones solicitadas y de los diagnsticos mdicos. De esta forma, pueden saber cuantas personas se atiende por problemas del corazn, cuantas por embarazo, cuntos por accidentes laborales, etc., con lo que se pueden elaborar diagnsticos de salud para la comuna y el tipo de atenciones que se solicitan al consultorio, de manera de verificar las necesidades de cada uno. Este es el SOME. Aqu trabajan nueve personas. Dijo Marta
Todos saludaron a Esteban muy amablemente. La mayora eran seoras mayores. Si bien el trabajo no era muy complejo, los problemas se
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presentaban porque no todos saban digitar o utilizar los computadores, y al final dos personas eran recargadas con todo el trabajo. Siguiendo el recorrido llegaron al hall de entrada donde se encontraba el mesn de atencin al pblico, con una persona a cargo. Era una mujer bastante joven. La sala estaba llena de gente, sobre todo de nios. Se acercaba el invierno y, como otros aos, la calidad del aire era muy mala. Esto sobrecargaba de trabajo al consultorio y pona a la gente de mal humor, especialmente cuando la atencin no era tan rpida como se esperaba y porque las horas mdicas deban ser dadas con un margen de tiempo mucho mayor. Junto a la puerta estaba el guardia, un joven de unos 23 aos de edad y que tambin era su primer da de trabajo. Mira, estas son las salas que tiene el consultorio para atender las enfermedades respiratorias. En esta se atienden los adultos y en esta de al lado a los nios. En la sala de adultos siempre hay un enfermero y un kinesilogo. Para la sala de nios hay dos kinesilogos. Ms all estn los box de atencin, luego irs conociendo a los mdicos. Aqu atienden, adems de los mdicos, cinco dentistas, un psiclogo, tres kinesilogos, tres nutricionistas y tres obstetras. Tenemos solo tres enfermeraseste es un gran problema que tiene el consultoriolo que sucede es que en la mayora de los consultorios municipalizados las enfermeras ingresan con grado 14, lo que les supone un sueldo de unos $600.000, mientras que aqu por no ser municipalizados slo podemos ofrecerles un grado 17, lo que son unos $410.000. Ya sabes que los enfermeros son los ms requeridos as que cuando ven nuestra oferta se vantenemos que contratar dos enfermeros ms y, aunque no lo creas, no encontramos porque tienen mejores opciones de sueldo.
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Ese era un problema recurrente. Siguieron con el recorrido hasta llegar al SAPU. No todos los consultorios tenan un Servicio de Atencin Primaria de Urgencia, pero este s lo tena, lo que implicaba un esfuerzo de gestin an mayor, ya que las dinmicas de funcionamiento del SAPU son distintas a las del consultorio, ya que manejan fichas distintas, criterios estadsticos diferentes, tienen otro sistema de turnos y atienden las 24 horas del da. Este es el SAPU. Te dar un poco ms de trabajo por su funcionamiento, hasta que le agarres la mano. tcnicos paramdicos, dos mdicos de Aqu trabajan 2 urgencia, una
enfermera...tambin hay un camillero y un administrativoComo ves afuera tenemos tres ambulancias, una es para el SAPU. Con el SAPU terminaron el recorrido del consultorio. 4. DE LOS ANTECEDENTES PARA LA GESTIN Para cuando terminaron el recorrido ya eran las 12:00 del medioda, as que se dirigieron a la oficina de Esteban donde se reunieron con Marta, quien le explic los principales aspectos de su trabajo. Mira Esteban, imagino que con este recorrido que hemos hecho te habrs dado cuenta de nuestra realidad. Por una parte estn las necesidades fsicas que ya irs viendo: camillas, oxgenos, ambulancias, que te corresponder controlar. El presupuesto con el que contamos no es mucho. Fonasa nos entrega una asignacin de $1000 por cada paciente inscrito. En estos momentos tenemos ms de 55.000 fichas de inscritos. Este es el dinero que tenemos. Por supuesto, que los recursos son pocos y las exigencias son muchas. La Direccin de Atencin Primaria est intentando mejorar su gestin y la de los consultorios, por lo Documentos de Apoyo Docente - N 10 - Agosto - 2006 26
que est comenzando un proceso de reformas organizacionales importanteshace poco hicieron unas jornadas de planificacin para que nos enterramos un poco de las reformas en salud y cmo nos van a afectar a nosotrospero an no se ha decidido nada concreto. Estn en la lnea de exigir resultados pero estamos un poco atados de manosesto me desconcierta un pocobuenono slo a mi sino, que ha salido tambin en las reuniones de directores de consultorios. A medida que te metas en tu trabajo podrs darte cuenta de estas cosas. La DAP est presionada por el Ministerio de Salud ya que este sector se ha convertido en una de las lneas prioritarias del Programa de Gobierno. Las polticas pblicas son claras y resaltan especialmente los temas de equidad e igualdad en la atencin. Este ser un tema central para nosotros y para las tareas que debas realizar. Auge que involucra cambios en los Imagino que ests de atencin y informado que estas polticas se han materializado a travs del Plan modelos modernizacin de los consultorios. Si bien en la DAP estn concientes de nuestras limitaciones financieras y de personal, tenemos que ser capaces de mejorar la gestin y cumplir con las metas definidas. Como ya sabes, las reformas de salud pretenden lograr un mayor desarrollo de la Atencin Primaria, entregndole cada vez mayor capacidad resolutiva. Se quiere pasar de una mirada individualista y solamente preocupada de la enfermedad, a una mucha ms integral, respaldada por una red que tambin vele por el entorno familiar de las personas. Adems, el otro enfoque que se le quiere dar es cambiar el nfasis curativo por el de la prevencin y promocin, estimulando fuertemente los cambios en los estilos de vida. Para ello, el Ministerio de Salud est desarrollando el Modelo de Salud con enfoque Familiar y Comunitario
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en todos los Centros de Salud de la Atencin Primaria. ste consiste en que cada familia ser atendida por un equipo de salud integrado por mdico, enfermera, matrona, kinesilogo, y otros ms, que se preocupar de diagnosticar y dar tratamiento a sus eventuales enfermedades, pero tambin de entregarles elementos de prevencin y promocin de su salud. Como ves esto es un gran desafo. Nosotros tenemos que implementar estas reformasbueno, ya te irs informando de a poco. Por otra parte estn las necesidades del personal. Tambin ya los irs conociendo poco a poco. Como en todas partes hay gente muy valiosa y otros que apenas hacen su trabajo. Obviamente los niveles de sueldos no son muy buenos, por eso creo que tendramos que pensar en introducir mejoras en otros aspectos como el clima laboral, el reconocimiento, no scomo pudiste ver algunas personas llevan muchos aos en el sector salud y han sido reticentes a los cambios o a aprender a usar los computadores, podramos ver capacitaciones imagino que t ests mas al tanto de las tcnicas que yo en este sentido te comento que aqu tenemos uno de los dirigentes de la FENATS (Federacin de Funcionarios de la Salud), con los que las relaciones no siempre son tan fluidas como nos gustara Piensa tambin que podemos tener muy buenas ideas pero que podemos toparnos con algunos problemas para implementarlas. Adems, tenemos que lidiar con dos tipos de personal: los mdicos y los administrativos, donde cada uno tiene sus necesidades y, por supuesto, sus prioridades. Ya te coment el problema que tenemos con las enfermeras, que hay que darle una solucin.
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Con respecto al trabajo concreto, tendrs que ver que todo funcione y que se cuente con los implementos necesarios. Tambin tendrs que ver temas de pago de sueldos y administrar el fondo fijo, que no es mucho. En estos momentos son unos $260.000 para gastos menores. Seguramente tendrs que ser muy creativo. S que son muchos temas administrativos y que no tendrs mucho tiempo para gestionar como a ti te gustacomo te deca, desde la DAP nos exigen modernizarnos y dar resultados pero tendramos que tener a ms personas, al menos alguien que pudiera darte un soporte administrativo, otra secretaria, pero no lo tenemosS que sera mucho ms gratificante si pudieras dedicarte de lleno a temas de gestin propiamente tal, y que tuvieras el tiempo para analizar situaciones, planificar, implementar cambios, etc., pero temo decirte que los temas administrativos te llevarn mucho tiempo. Te lo digo porque es as. Tienes que ver temas de adquisiciones, remuneraciones, revisin de las ambulancias, en finuna serie de cosas que te quitarn mucho tiempo. Soy conciente de ello y espero que t tambin lo ests. algunas personas. Esteban la escuchaba atentamente. A esas alturas ya se haba hecho una idea del trabajo que se le vena encima, pero estaba dispuesto a asumirlo, no saba si por un desafo personal o porque ya, metido en el tema, haba que hacerlo. Parece que no ser muy fcil, pero tambin es un desafo. Intentar lidiar con todo esto. Por lo que puedo ver tampoco tengo mucha tecnologa para que me apoye en la gestin, dijo con una sonrisa, cosas, pero te piensa no funcionescomo deca Puedes contar con Alejandra para que ella tambin presupuesto tiene para otras ms tenemos
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ideas se me ocurren muchas, ms cuando veo que existen polticas pblicas orientadas a la mejora del sector y que contamos con algunos espacios de maniobra para introducir cambios efectivosahora toca saber hasta donde se puede estirar el hilo. conmigo, vamos viendo que podemos hacer. Cuando Marta sali de la oficina, Esteban no pudo evitar recordar las noticias que haba visto la noche anterior, las grandes metas en el sector salud, las promesas de mejora, de modernizacin, de calidadahora haba que lidiar con la realidad. Sabes que cuentas
PREGUNTA DEL CASO
1. Comente las dinmicas de generacin de polticas pblicas en el sector salud y sus principales actores. 2. Analice y comente las relaciones presentadas entre lo poltico y lo tcnico (coincidencias, fallas, capacidades). 3. Seale a su juicio cules pueden ser los principales problemas a los que se ver enfrentado Esteban y justifquelos detalladamente. 4. Identifique los aliados con los que podra contar Esteban. 5. Identifique y analice las diferentes estrategias de accin que podra seguir Esteban.
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II. SEGUNDA PARTE 1. DE LAS REALIDADES COTIDIANAS Si bien ya haba pasado un tiempo desde que Esteban haba asumido su nuevo cargo, las cosas eran mas difciles de lo que pensaba pues se haba dado cuenta de que la mayora de su tiempo de trabajo estaba destinado a la solucin de problemas administrativos que poco redundaban en mejoras sustanciales para la gestin de consultorio. Al menos esa era su sensacin. Con la formacin que tena y su relativamente nueva incursin en el mbito laboral las ganas de hacer cosas, ms all de meros trmites, era una prioridad para l. Pero ya tendra tiempo, o al menos, eso esperaba. Le haban ocurrido unas cosas realmente increbles. Todo comenz al
segundo da de trabajo con el fondo fijo. Uno de los primeros temas a solucionar era la definicin de los turnos del personal del siguiente mes. Este siempre era un tema de discusin porque nunca se ponan de acuerdo y, segn le haba contado Marta, la indefinicin al respecto terminaba con una imposicin desde direccin. Esteban tena ganas de cambiar estas pequeas cosas y decidi crear una ficha tipo en la que cada funcionario colocaba sus datos, su cargo, sus funciones, y luego se les daba una serie de opciones para los turnos, das domingos y festivos, maanas y tardes, etc., de manera que ellos pudieran escoger entre varias alternativas, ordenndolas de acuerdo a sus preferencias. Si bien faltaban tres semanas para el comienzo de mes, quera tener el tema resuelto con anticipacin.
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Una vez que termin la ficha, que le llev muy poco tiempo, se decidi a imprimirla y fue all donde comenzaron los problemas. La impresora no tena tinta y haba que comprar el toner. Como se trataba de un gasto menor tendra que sacar el dinero del fondo fijo. auxiliares a la librera ms cercana a comprar el toner. Cuando se lo trajeron, Esteban lo instal. antigua. La impresora era de punto, Envi a uno de los
La calidad de la impresin era muy mala y, por supuesto, no
poda imprimir a color, adems del ruido que haca y de la lentitud. Esteban pens en guardarse en un diskette los formatos de las cartas del consultorio con los logos e imprimirlos desde su casa, donde tena una impresora ms moderna. consultorio para utilizarlas Imprimira varias copias y las dejara en el cuando las necesitara. Saba que no
corresponda, al fin y al cabo era trabajo y se supona que deba poder solucionarlo desde el consultorio. Pero no le quedaba otra, o era eso o retrasar todo el trabajo. Por el momento no haba dinero para comprar otra impresora. Marta, que en ese momento pasaba por ah, lo vio instalando el toner. Esteban, se me haba olvidado decirte algo muy importanteme acord ahora que te vi instalando el tonerya sabes que puedes utilizar el fondo fijo para realizar estas pequeas compras, pero las boletas no pueden exceder de los $30.000 cada una, son rdenes de la DAP, as que vas a tener que rebuscrtelas para solucionar este problema. S que el toner te sali ms caro que esove si hay alguna solucin o, por esta vez, yo asumir el costo de la compra para que no pierdas tu dinero, no quisiera que ms encima partieras con el pie izquierdo en tu segundo da de trabajo. Ya te irs
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sorprendiendo de las cosas que pasan en este consultorio, y no slo aqu sino en la gran mayorasabas que en mi oficina hay una impresora modernsima que nos ganamos a travs de un programa de salud mental?...pero no la podemos utilizar porque los costos se nos disparanen finno s si hay otro detalle que se me escapepero recuerda lo de las boletas Yano tena idea
Marta sali de la oficina y Esteban se qued pensando como un detalle tan pequeo tena tanta influencia en la gestin. Unos das despus Esteban tuvo que enfrentarse a la solucin del pequeo problema de los montos del fondo fijo. No quera que Marta cargara con el tema, pero el dilema era si saltarse la norma en un tema tan pequeo realmente importabaadems no slo tendra problemas con las impresoras sino que tambin con otros insumos igual o ms caros an y tena que buscarle una solucin. Buscando en los tems asignados a la rendicin de cuentas se percat de que uno de ellos estaba asignado a gastos de transporte. Tambin saba que era una prctica habitual que los taxis no entregan boleta, por lo tanto un mecanismo para rendir los gastos de transporte poda ser cargndolos al tem taxi. Con esta reasignacin podra hacer algunos ahorros que luego pudieran ir a cubrir los excedentes de los insumos como el toner. Esa misma tarde comprob que era la forma de hacerlo. Tena que mandar a buscar unos exmenes al Consultorio que le quedaba muy cerca de su casa, as que le quedaba de camino. Como este sera un trmite habitual, de all podra justificar gastos en taxi, an cuando fuera el mismo quien lo hiciera caminando desde su casa.
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Don Esteban, lo interrumpi Alejandra, recuerde que el martes tiene una reunin con los otros subdirectores de consultorios. Va a ser en las oficinas de la DAP.
Esteban estaba esperando esta reunin con ansiedad. Quera saber en que estaban los otros subdirectores de consultorios y hablar con Manuel Castillo. En eso estaba cuando entr don Luis, uno de los chferes de ambulancia. - Don Esteban, una de las ambulancias se ech a perder. Hay que llevarla al taller a repararla. Si usted quiere yo mismo la llevo, siempre lo hemos hecho as. - Ya, dme un momentito por favor. haca en un solo lugar siempre. - Si, Esteban, la verdad es que ninguno de los subdirectores se ha dado el trabajo de averiguar por otro taller que cobre ms barato. Ahora hay prisa por arreglar la ambulancia as que mndala con don Jos y luego, si tienes tiempo, puedes cotizar por otra parte. Adems, se supone que para justificar la eleccin del taller tienes que tener al menos tres cotizaciones. Este taller te consigue las otras dos para ahorrar tiempoes un tema que tendremos que revisar. En realidad estas situaciones estaban muy presentes en la mayora de los consultorios de salud. Los recursos, si bien se haban aumentado en la mayora de ellos para que pudieran responder a los desafos del Plan Auge, no siempre eran suficientes. La DAP deba atender a 9 consultorios Esteban se dirigi a la oficina de
Marta para consultarle si efectivamente el arreglo de las ambulancias se
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ms, casi todos ellos ubicados en comunas muy pobres y con grandes necesidades. Adems, la bsqueda de una mayor equidad y de mejoras en los niveles de atencin a la poblacin que se recogan en las polticas de salud y que se materializaban a travs del Plan, exiga de acciones concretas por parte de los consultorios que no siempre contaban con el apoyo humano, financiero y de gestin necesarios. En el caso del Consultorio Domingo Valds, la dependencia de la DAP podra convertirse en un obstculo a la gestin ya que los flujos de recursos deban primero ser autorizados y controlados por ellos. Si bien la DAP haba terminado haca poco un proceso de planificacin estratgica en el que se haban acordado una serie de metas a conseguir en el marco de las nuevas polticas de salud, los procesos de implementacin de las reformas y de ajustes hacia los nuevos modelos de atencin seran lentos. En este proceso Manuel Castillo era una pieza esencial, no slo porque era director de la DAP, sino porque haba sido el impulsor del proceso de modernizacin y se haba esmerado por mejorar los niveles de atencin de sus consultorios. Marta ya le haba comentado a Esteban del papel de Castillo, as que se trataba de un momento propicio para generar nuevas propuestas. Aunque las reformas en Salud llevaran un tiempo para ser efectivamente implementadas, ahora se necesitaba de propuestas seguidas de acciones concretas. 2. DE LAS ESTRATEGIAS DE GESTIN El Ministerio de Salud se hallaba embarcado desde haca un par de meses en la promocin e implantacin de las reformas de salud en todos los niveles, aunque le daba una especial importancia a los consultorios pues ellos eran la cara visible de la concrecin de las polticas y, especficamente, del Plan Auge. Algunos expertos ministeriales haban
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participado activamente apoyando a los servicios de salud y a las direcciones de atencin primaria en la elaboracin de sus planes estratgicos y en la definicin de las metas. Sin embargo, uno de los problemas con los que se haban topado fue en los niveles de participacin de los consultorios, ya que la DAP haba decidido involucrar slo a los directores mdicos, dejando fuera a los subdirectores administrativos que, en definitiva, seran los encargados de concretar esas metas y de quienes dependa en gran media el xito en su cumplimiento. esperaba Esta decisin estaba sustentada por el poco nivel de algunas discusiones que podran entrampar y decisin que histricamente haban tenido los subdirectores y porque se evitar desagilizar el proceso. Sin embargo, Manuel Castillo esperaba poder
involucrarlos posteriormente a partir de una serie de reuniones que haba planificado sostener con ellos de forma peridica. La reunin del martes era la tercera que se haca, y la primera a la que asistira Esteban. Manuel Castillo quera una participacin ms activa. Si bien no era mucho lo que poda hacer en trminos de recursos saba que un mayor nivel de delegacin de responsabilidades facilitara la consecucin de las metas y les dara a los subdirectores un cierto margen de maniobra y de decisin para asumir nuevos retos. Manuel tambin saba que los procesos de cambio eran lentos, y que la burocracia, excesivamente centrada en las normas y en los procesos, muchas veces se converta en un impedimento para alcanzar resultados. Pero la creatividad siempre poda ser utilizada a su favor, siempre y cuando no se excediera de la legalidad vigente. Para definir el plan estratgico de la DAP y las metas a conseguir hicieron falta muchas reuniones, pero finalmente se lleg a un consenso entre el Ministerio, la DAP y los consultorios. Claramente los consultorios deban ser
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capaces de responder a estos cambios y eran actores centrales a la hora de determinar el xito o no en el cumplimiento de las metas finales. Entre estas, los consultorios tenan directa incidencia en las que se sealan a continuacin.
Objetivo estratgico 1. Desarrollar el modelo de salud familiar y comunitaria Indicador % de poblacin adscrita al modelo de salud familiar Lneas de accin 1. Desarrollar y/o fortalecer enfoque de salud familiar y comunitaria en los consultorios Indicadores operacionales Incorporacin de salud familiar y comunitaria en plan anual de los consultorios N de consultorios que desarrollan plan con enfoque de salud familiar en el perodo Reconocer buenas prcticas de salud familiar y comunitaria de equipos de salud N de consultorios que desarrollan plan de salud en red con enfoque de salud familiar N de municipios que incorporan enfoque de salud familiar en trminos de referencia de elaboracin de planes de desarrollo comunal en el perodo Porcentaje del personal de atencin primaria de salud con capacitacin acreditada en salud familiar % de funcionarios con capacitacin en salud familiar. Metas al 2010 100% de consultorios Al menos 5 consultorios desarrollan plan 25 buenas prcticas Al menos 1 consultorio desarrolla plan
2. Sensibilizar a la comunidad y autoridades sobre incorporacin de enfoque salud familiar y comunitaria en estrategias de desarrollo 3. Fortalecer la formacin de equipos de salud en enfoque de salud familiar
Al menos 1 municipio incorpora el enfoque de salud familiar
90% del personal 70% de funcionarios
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Objetivo estratgico 2. Desarrollar la red de consultorios
Indicador Tiempo de respuesta para la atencin en los diferentes consultorios
Lneas de accin 1. Reorientar la demanda atendida por los consultorios
Indicadores operacionales Protocolos de derivacin interniveles e intranivel implementados operativos Plan de difusin masivo de acciones desarrolladas en cada nivel de los consultorios Establecimiento con sistema de seleccin de la demanda segn criterios de priorizacin.
Metas al 2010 90% de pacientes atendidos y contrarreferidos adecuadamente 50% de pertinencia de las consultas
Estos objetivos respondan a las metas planteadas para el 2010 por el Ministerio de Salud. Efectivamente uno de los nfasis del Plan Auge estaba puesto en la adecuacin de los modelos de atencin de los consultorios a las necesidades de salud de la poblacin. Tal como le haba comentado Marta en su primer da de trabajo, el consultorio deba adecuar su gestin y estructura al Modelo de Salud con enfoque Familiar y Comunitario. ste consista en que cada familia sera atendida por un equipo de salud integrado por mdico, enfermera, matrona, kinesilogo y otros ms, que se preocuparan de diagnosticar y dar tratamiento a sus eventuales enfermedades, pero tambin de entregarles elementos de prevencin y promocin de su salud. El Plan Auge ya sealaba en una de sus metas para el 2010 implementar el modelo de salud con enfoque familiar en el 100% de los Consultorios Urbanos y Rurales del pas con ms de 10.000 inscritos, meta que haba sido incorporada por la DAP en su marco estratgico. 38
Una de las aclaraciones que se haban hecho al Plan era que claramente no todos los consultorios podan adaptar sus estructuras y funcionamiento a la misma velocidad. Por lo tanto, cada uno deba planificar, en la medida de lo posible, la implementacin de los cambios de acuerdo a su propia realidad y con los recursos existentes. La eleccin de este modelo como parte del Plan radicaba en su concordancia con los objetivos de las polticas pblicas ya que humanizaba la atencin en la medida que no slo se preocupaba de la enfermedad, sino, de las personas como un todo. El modelo buscaba una atencin con ms equidad, ms integral, continua y orientada a las necesidades de la gente. a atender, sus necesidades y prioridades, as Por lo tanto, su las propias implantacin requera tomar en cuenta las caractersticas de la poblacin como capacidades de los consultorios. Esteban quera que el consultorio respondiera a este modelo, lo que implicaba impulsar cambios importantes tanto en trminos estructurales como de asignacin de responsabilidades y recursos. Hasta ese momento, el consultorio tena una estrategia de atencin general, sin diferencia entre estratos poblacionales, perfiles de enfermedades, etc. Las personas acudan al consultorio, previa cita. Antes de ser atendidos por los mdicos, los pacientes eran recibidos por un tcnico paramdico quien haca el chequeo bsico (toma de presin, peso, registro de enfermedades, etc.) y era el encargado de llenar la ficha correspondiente para que el mdico la revisara antes de proceder a la atencin del paciente. En este proceso, las enfermeras tenan un amplio poder informal ya que, con los aos, haban asumido cierto nivel de coordinacin de las actividades de los paramdicos y contaban con cierta autorizacin para asignarles tareas de acuerdo al nivel de demanda. Los anteriores subdirectores no se
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preocuparon de este tema por lo que este poder continuaba existiendo cuando lleg Esteban. Claramente el modelo de atencin existente en el consultorio estaba descontextualizado y no responda a las nuevas polticas de salud ni a los planes existentes. Ms bien privilegiaba un papel pasivo de los funcionarios, tanto profesionales como administrativos, y no contribua al papel dinamizador que se esperaba de los consultorios en trminos de mejorar la salud de la poblacin de un modo integral e inclusivo. Esteban estaba dispuesto a implementar cambios, aunque saba que no sera muy fcil. En el tiempo que llevaba trabajando se haba dado cuenta que el personal ms antiguo era muy reticente a los cambios y que no sera fcil convencerlos. Adems, muchos de ellos eran dirigentes de la FENATS (Federacin de Funcionarios de la Salud), quienes preferan cierta estabilidad y no miraban con buenos ojos el afn de reestructuracin que tena Esteban. Pero ese era el momento propicio para hacer cambios, haba que aprovechar el recin terminado proceso de planificacin de la DAP, los entusiasmos que esto generaba, el apoyo de Marta y posiblemente de Manuel Castillo, la motivacin propia, etc. Una vez recibido el plan estratgico y los objetivos a conseguir, Esteban decidi hacer un plan de trabajo propio para el consultorio. Lo primero era mejorar la cobertura de atencin y focalizar los recursos de acuerdo a las necesidades de los usuarios. El modelo que utilizaban hasta el momento los desbordaba y no permita asignar responsabilidades ni atender de forma integral a la comunidad.
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Esteban se decidi a tener un perfil lo ms acabado posible de la comunidad. Hace poco el Ministerio de Salud haba terminado un estudio destinado a conocer el perfil de salud de la comunidad a travs de un anlisis sociodemogrfico. Este estudio le permitira hacer una primera aproximacin a la realidad de su sector. En este estudio se sealaba que el 51% de la poblacin estaba clasificada en los ndices 1, 2 y 3 de la ficha CAS, sobre extrema pobreza. El otro 49% de la poblacin gozaba de una mejor situacin, aunque an dentro de ella el 35% poda calificarse de clase media-baja y el 14% corresponda a personas con mejores ingresos comparado con el nivel de la comuna. El sector de Velasco Viejo estaba incluido en este 51% sealado en la ficha CAS. Por otra parte, esta clasificacin permita identificar que los sectores ms desfavorecidos tambin tenan un perfil epidemiolgico particular: como se destacaba en los informes de salud, eran los que padecan la mayor cantidad de enfermedades y se encontraban con mayor riesgo sanitario. Con estos antecedentes, y dados los escasos recursos del consultorio, Esteban decidi que la mejor estrategia sera sectorizar el consultorio de acuerdo a la demanda y a las caractersticas socioeconmicas de los usuarios. Lo convers con Marta, explicndole que la sectorizacin permitira focalizar la atencin, adecuar la oferta de atencin a la demanda de los usuarios y que se estrecharan los lazos entre el paciente, su familia y el consultorio logrando la tan buscada integralidad de la atencin. Adems, sera un proceso dinmico que no implicara grandes inversiones, y que podra irse modificando segn las necesidades de la poblacin.
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Marta estuvo totalmente de acuerdo con la decisin y se comprometi a prestarle todo el apoyo para que el proceso de sectorizacin fuera lo ms exitoso posible, comprometindose a citar a una reunin informativa para todo el personal cuando Esteban tuviera el plan de accin definido. Esteban agreg: - Tambin sera importante que comprometiramos a los usuarios a travs de una mayor participacin. Podramos contactar a las juntas de vecinos y reunirnos con ellos para que hagan de puente entre nosotros y los usuarios. Podramos ver la posibilidad de imprimir una especie de folleto informativo, aunque sea muy bsico, donde expliquemos el modelo de atencin familiar, los beneficios, en qu consiste, e ir entregndoselos a los pacientes a medida que se vayan atendiendo. Adems, creo que a largo plazo ser bueno que los ciudadanos se comprometan y se sientan parte del consultorio. Marta tambin estuvo de acuerdo. Despus de algunas discusiones con Marta, Esteban aconsej dividir el consultorio en tres sectores. El sector amarillo del consultorio atendera a los grupos ms pobres de la comuna, el sector verde a los grupos medios y el sector azul a los sectores ms aventajados de la comuna. Para una mayor claridad, las dependencias seran pintadas de acuerdo a estos colores y se destinara el ala norte del consultorio al sector amarillo, pues el acceso era ms directo y, seguramente, sera el que tendra mayor demanda. Cada sector de atencin del consultorio estara integrado por una matrona, una nutricionista, un mdico y dos tcnicos paramdicos y
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contara
con
un
responsable
quien
deba
vigilar
el
adecuado
funcionamiento de su respectivo sector e informar a la direccin peridicamente de las actividades realizadas. Con esto se superara la idea del mdico de cabecera pues se desarrollara un concepto interdisciplinario, apuntando a la promocin de estilos de vida ms saludables, no slo a curar la enfermedad. Adems, dependiendo de los flujos de atencin, se prevean rotaciones de personal de manera de prestar apoyo a los sectores que lo requirieran y mejorar la cobertura. El SOME era el que deba enfrentar los mayores desafos. La sectorizacin implicaba asumir un nuevo sistema de clasificacin de fichas y la utilizacin de un software adecuado a estas necesidades. Hasta el momento las fichas eran archivadas de forma general, por orden alfabtico, sin seguir ningn criterio epidemiolgico. Tambin, utilizaban slo el REM, un software estadstico creado por el Ministerio de Salud que permita registrar algunos antecedentes de la salud de la poblacin, pero no era lo suficientemente bueno. Marta haba citado a todos los funcionarios, profesionales y no profesionales, a una reunin informativa. Esteban comenz la reunin: Ya saben que el Ministerio de Salud est implementando una serie de reformas orientadas a mejorar la atencin en los consultorios. Uno de los puntos principales es la utilizacin del modelo de atencin con enfoque familiar que implica ciertas adecuaciones del consultorio para responder de forma adecuada a los requerimientos de este modelo. Con la Dra. Lpez hemos diseado un folleto en el que se explica de forma muy clara en qu consiste el modelo y cual es la mejor forma de implementarlo aqu en el consultorio. Les voy a pedir que lo lean
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cuidadosamente para que entiendan que no implica mayores esfuerzos, pero si muestras de compromiso con la mejora de la atencin de nuestros usuarios. En primer lugar, vamos a dividir el consultorio en tres sectores, identificados por color, que atendern a un segmento de la poblacin con caractersticas comunes y que estarn integrados por un equipo formado por mdicos, matronas, nutricionistas y tcnicos paramdicos. En la hoja que les paso a continuacin est la conformacin de cada equipo y el sector que les corresponder atender. Seguramente haremos un sistema rotatorio de atencin, pero eso lo iremos viendo sobre la marcha, a medida que vayamos obteniendo resultados de estos cambios. Algunas reas no se sectorizarn, como el SOME, pero tendremos que trabajar en equipo porque nos tocar impulsar algunos cambios importantes, y el papel que jugarn ser central para que logremos a final de ao cumplir las expectativas del Ministerio y de la DAP. Ya me reunir con ustedes para explicarles en qu consistirn las nuevas tareas y sepan tambin que les brindaremos todo el apoyo para que no se sientan sobrepasados, capacitndolos adecuadamente en el uso de algunas nuevas tecnologas que queremos aplicar. Esteban estaba preparado para las reacciones, que no seran muy amigables. En el SOME trabajaba Jorge Cerda, dirigente de la FENATS, quien se haba opuesto al proceso de planificacin de la DAP y no estaba convencido de que fuera necesario hacer cambios. Al contrario, prefera que el consultorio siguiera trabajando como hasta ahora, porque siempre haba funcionado as, y haba funcionado bien. Cerda levant la mano: Nosotros como FENATS ya hemos manifestado nuestra posicin al respecto, y la Dra. Lpez sabe que no estamos convencidos de que las
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cosas cambien. Si esto implica que tendremos que trabajar ms horas y por el mismo sueldo no s si nos conviene. Nosotros somos quienes tenemos que darle la cara a los usuarios y los que siempre recibimos sus reclamos. Si estos cambios no van bien a nosotros nos va a afectar, ms que a los dems. Don Jorge, estamos intentado que todos rememos para el mismo lado. Hemos estudiado la situacin y es lo mejor para el consultorio, para nuestros usuarios y para ustedes, porque podrn controlar mejor el trabajo y tendrn claramente asignadas las responsabilidades. Yo me comprometo a atender cualquier reclamo que pueda surgir, y a apoyarlos en este desafo, que es de todos. Si les parece, vamos viendo los problemas que se vayan presentando y los solucionamos en la medida de lo posible, pero les aseguro que el resultado final ser mejor que lo que tenemos ahora. Jorge Cerda no qued muy contento con la respuesta, pero prefiri esperar para conversar luego con los otros funcionarios, a ver lo que pensaban. Tambin les voy a pedir que por sector se organicen y nombren a un responsable quien ser el puente entre cada sector y la direccin y se encargar de mantenernos informados a la Dra. Lpez y a mi de cmo marchen las cosas, de los recursos, problemas, avances, etc. Ya se haba dado el primer paso. Esteban estaba convencido que la
decisin era la mejor, y que lograran implementarla de forma adecuada. Si todo sala bien, otros consultorios podan tomar el ejemplo. Ahora el tema era ver si existan los fondos para llevar adelante todo lo planeado.
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Cuando salan de la sala de reuniones, Esteban se acerc a Jorge Cerda. Saba que su apoyo sera importante para que el proyecto saliera adelante y tena que comprometerlo de alguna forma. Efectivamente, Jorge Cerda como dirigente de la FENATS, se haba tomado muy en serio su papel de dirigente y, seguramente, tratara de indagar con el resto de los funcionarios cul era su sentimiento respecto a las reformas y recalcar que cualquier problema se lo comunicaran para que tomara cartas en el asunto. Ya llevaba tres perodos como dirigente y se senta legitimado por sus compaeros. Lo nico que quiero es lograr el cien por ciento del bienestar de los trabajadores. No saco nada en ofrecer promesas si estas no se pueden materializar", sealaba cada vez que tena oportunidad. En esos momentos la FENATS se encontraba en un perodo de reorganizacin y reestructuracin interna, pues sentan que como gremio haban perdido el sitial que haba tenido en otros aos. Por lo tanto, esperaban fortalecer la figura de la FENATS tanto entre los trabajadores como en la comunidad y las autoridades. "De alguna manera queremos ser los interlocutores vlidos de los trabajadores y que sientan que sus inquietudes las pueden plantear ante la FENATS, creo que en este sentido debemos abrir nuevos espacios, en donde entre todos debemos sentarnos a conversar", haba declarado hace poco la Presidenta de la Federacin. Esteban estaba al tanto de esta situacin por lo que haba ledo en los diarios, as que decidi establecer una estrategia de alianza con Jorge Cerda, y darle un papel protagnico de manera de disminuir su resistencia y lograr que apoyara el proceso. Despus de todo l era el representante de los funcionarios, por lo tanto, la opinin que tuviera poda influir en los logros a alcanzar.
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He sabido, don Jorge, de los cambios que estn impulsando en la FENATS, y creo que las polticas que se estn implementando en el sector de la salud les dan el marco perfecto para lograrlo. Los funcionarios son actores clave del proceso de reforma, y con el nuevo modelo de atencin pueden acercarse ms a la comunidad e informar de los procesos de avance. Usted es uno de los funcionarios ms Tengo antiguos del consultorio y realmente lo necesito a mi lado.
mucha confianza en lo que estamos haciendo, y s que a muchos dirigentes de la FENATS les interesa que este modelo funcione, porque he escuchado que apoyan fuertemente el Plan AUGE y el modelo de atencin familiar. Esta invitacin y el papel que se le estaba asignando hicieron que Jorge, poco a poco, fuera disminuyendo su resistencia y se sintiera identificado con el plan de sectorizacin.
3. DE LA REUNIN CON LA DAP Esteban tuvo que dejar varias cosas a medio terminar para llegar a tiempo a la reunin en la DAP con los otros subdirectores. Las oficinas de la DAP quedaban en pleno centro de Santiago, y desde su lugar de trabajo tena por lo menos una hora en micro. Ese da le tocaba restriccin vehicular as que no tuvo ms remedio que tomar locomocin colectiva. Cuando lleg ya estaban todos los subdirectores all, pero an no comenzaba la reunin. La mayora de los subdirectores eran jvenes. En el grupo se distingua solo una mujer, tambin joven. Hola, t debes ser el nuevo subdirector del Valds no?. Yo soy Sergio Ramrez, del consultorio de Los Peones.
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Hola Sergio, yo soy Esteban Almeida y acertaste, soy el nuevo subdirector. Qu tal son estas reuniones?. La verdad es que no son muy resolutivas. Cuando viene el director de la DAP, que no es siempre, la cosa se anima un poco ms porque trae ideas nuevas o propuestas para mejorar la atencin de los consultorios. Lo malo es que muchas de ellas se quedan a medio camino porque no todos los subdirectores estn en la misma situacin. Imagnate que mi consultorio es tres veces ms grande que el tuyo, y tiene una posta de urgencia, por lo que tengo mucho trabajo y a veces poco tiempo para hacer otras cosas.
Estaban conversando sobre eso cuando llega el director de la DAP, Manuel Castillo, un hombre de unos cuarenta aos, muy sonriente, quien vena acompaado de Mara Isabel Rosas, la subdirectora de la DAP. Esteban ya haba escuchado hablar de Manuel Castillo. Marta le haba comentado que tena iniciativa, que era confiable y de sus intereses por convertirse en un serio candidato a la Subsecretara de Salud en el prximo periodo. Hola, t debes ser Esteban. Marta me ha hablado de ti. Me alegra que vinieras, le dijo Manuel Castillo, dndole la mano. si quieres sintate por aqu que vamos a comenzar. Se dirigi al centro de la sala, donde las mesas estaban dispuestas en crculo para facilitar la conversacin. Buenas tardes a todos y gracias por venir. Quiero aprovechar la ocasin para presentarles a Esteban Almeida quien se ha incorporado hace unos das como subdirector del Consultorio Domingo Valds y a quien le damos la bienvenida al equipo. Bueno, vamos a lo nuestro. Como ya saben el Ministerio est muy interesado
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en reformular algunos de los sistemas de informacin que se utilizan en los consultorios. Actualmente slo contamos con el REM, pero este sistema tiene ya una larga data y no entrega la informacin adecuada. Por una parte, los analistas del ministerio dicen que la informacin les llega con retraso de parte de ustedes y, por otra, hay que modificar los contenidos para que efectivamente los indicadores reflejen no slo la realidad de la atencin que se da en cada consultorio, sino, tambin puedan ser utilizados como fuente para la toma de decisiones. En la primera parte la responsabilidad es de los subdirectores, la segunda depender de los expertos del Ministerio. Manuel, t sabes que la lentitud en la entrega de los informes es un problema que escapa a nuestras manos- dijo uno de los subdirectores. Muchos de nosotros tenemos una plantilla de gente mayor que a duras penas sabe encender un computador, y mucho menos llenar las planillas. En mi consultorio hemos intentado hacer unos cursos de capacitacin para el personal del SOME pero no resultanuna, porque los funcionarios creen que es para cargarlos de trabajo y otra, porque tampoco tienen mucha voluntady despus est el tema de los computadores que tampoco son la gran cosa y cada dos por tres hay que estarlos reparandoyo creo que a muchos habra que darlos de baja Entiendo la situacin, se que es complicada. Estamos esperando Ya
que se materialicen unas asignaciones para la DAP que se destinarn a la mejora en infraestructura de los consultorios. saben que estamos comenzando a implementar algunas iniciativas en el marco de las reformas de salud, pero an es incipienteya los
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mantendr informados. Para seguir con lo que les comentaba, el ministerio quiere hacer algunas modificaciones al REM, por lo que seguramente contratarn una consultora que se encargue de hacer las revisiones necesarias. Para eso les pido todo el apoyo posible, incluso si quieren hacer alguna sugerencia al diseo del instrumento o de los posibles indicadores a utilizar estaremos abiertos. Ustedes son quienes mejor conocen su realidad y quienes pueden dar cuenta de las reales necesidades de informacin para una buena gestin, que sirva para tomar decisiones acertadas. Terminada la reunin, Esteban se acerc a Manuel Castillo para comentarle los cambios que deseaba hacer en su consultorio y ver con qu apoyos poda contar desde la DAP. Marta ya me haba comentado de tus planes y la idea me parece perfecta. Es ms, dependiendo de cmo vaya todo podramos hacer extensiva la experiencia a los otros consultorios. Ya sabes que tenemos que cumplir una serie de metas y este tipo de iniciativas estn perfectamente encaminadas hacia ese cumplimiento. Cuentas con todo nuestro apoyo, especialmente en lo que se pueda referir a apoyarte en las tareas administrativas que sabemos que te quitan mucho tiempo. El problema es que no tenemos recursos en este momento que podamos ofrecerte, al menos en el corto plazo No s que le parece, pero estuve revisando la pgina del Fondo Nacional de Desarrollo Regional y existen unos fondos destinados a la mejora de la infraestructura y equipamiento de los consultorios. Podramos postular a algunos de estos fondos
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Efectivamente, dentro de las prioridades del Gobierno Regional para ese ao estaba la mejora de la salud pblica a travs de un nuevo enfoque que pretenda comprender la salud en su globalidad psquica, fsica y social. Las conductas preventivas de las personas, la recuperacin de los entornos y la promocin de un estilo de vida saludable le daban sentido a la inversin en infraestructura. Por lo tanto, el mejoramiento de la salud primaria significaba destinar recursos de acuerdo a tres prioridades: Inversin en la construccin y equipamiento de consultorios. Inversin en tecnologa de informtica y administracin. Promocin de estilos de vida ms saludables.
Si le parece puedo ver por ese lado. Sera una oportunidad tambin para comprar nuevos computadores e impresoras, porque la aplicacin del modelo familiar a partir de esta sectorizacin significar que tendremos que comenzar a modificar el sistemas de fichas que lleva el SOME y, por lo tanto, sera bueno que tuviramos la infraestructura necesaria que nos permitiera llevar a cabo estas tareas. Adems, se me ocurre que a partir de estas fichas se pueden extraer mejores datos sobre el perfil de salud de la poblacin que ayudarn a mejorar el REM y las gestiones que est llevando adelante el Ministerio. Incluso hasta podramos averiguar de algn otro software ms avanzado a utilizar que puede ser ms til a la hora de obtener informacin
Manuel Castillo estuvo de acuerdo y se mostr muy entusiasmado por la iniciativa y el entusiasmo de Esteban. Eran varios los subdirectores que haban pasado por el consultorio y muchos se terminaban yendo principalmente porque no encontraban oportunidades para actuar. Las reformas que se estaban implementando en el rea de salud eran el
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marco perfecto para cambiar algunos aspectos de la gestin. Desde ese momento, el consultorio Domingo Valds podra convertirse en una semilla de cambio dentro de la DAP, que se esperaba germinara y diera frutos que beneficiaran a los dems consultorios tambin.
PREGUNTAS DEL CASO: Analice los mecanismos de coordinacin disponibles para Esteban en el mbito de la gestin del consultorio. Analice los mecanismos de coordinacin y relacin posibles para la DAP y los consultorios. Analice el papel de la FENATS y las posibles relaciones de alianza/conflicto que podran surgir con Esteban. Identifique los factores de xito de las polticas pblicas en salud en relacin al consultorio Domingo Valds. Identifique las discordancias entre las exigencias al consultorio y la definicin de las polticas pblicas. Analice etc. Proponga otras alternativas posibles para Esteban y justifquelas. la estrategia seguida por Esteban, tanto a nivel de estructuracin del consultorio como de gestin, generacin de apoyos,
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BIBLIOGRAFA
1. Crespo, Ricardo F. (2000). "The Epistemological Status of Managerial Knowledge and the Case Method," en el II Congreso Mundial "The Ethical Challenges of Globalization", Proceedings Latin America, pp. 210-8.
2. Yacuzzi, Enrique (2006).
El estudio de caso como metodologa de
investigacin: metodologa, mecanismos causales, validacin. Universidad del CEMA (UCEMA), Working papers N 296. Argentina.
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filtro entre los dems funcionarios y nosotros.

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