Guia IAM

El !
SBN del libro de infarto es 8+-688-+79S-X

3 ED!C!ON
COOkBlNAClON
Carlos lluixa Carrascosa
AU1OklS
Asuncin A|en|o Xavarro
Alvaro 8onet lla
Carlos 8orras lall
Varia lilar 8oti|a age
Carlos lluixa Carrascosa
Antonio lornos Carrigs
Varia lranch 1aix
\ictoria Cosalbes Soler
Carlos Sanchis uomnech
CkUlO ul 1kA8A}O ul lA1OlOClA CAkulO\ASCUlAk ul lA SOClluAu
\AllXClAXA ul VlulClXA lAVlllAk COVUXl1AklA
Biseo de Portada y maquetacin:
}os Varia lpez. (Sociedad valenciana medicina familiar y comunitaria)
GllA DE lREVENllON EEllNDARlA
DEl lNlARTO DE MlOlARDlO EN
ATENllON lRlMARlA
3 ldicin
SOClluAu \AllXClAXA ul VlulClXA lAVlllAk COVUXl1AklA
Abreviaciones utilizadas
AAS: Acido acetil salicilico
AC\A: Accidente cerebrovascular agudo
Al: Atencin lrimaria
88: 8etabloqueantes
clul: Colesterol lul
chul: Colesterol hul
Cl: Cardiopatia isqumica
lC: lnsayo Clinico
lCC: llectrocardiograma
lC\; lnfermedad cardiovascular
lC: lrecuencia cardiaca
ll: lraccin de lyeccin
ll\: lraccin de lyeccin \entricular
lkC\: lactor de kiesgo Cardiovascular
ClC: Cuia de lractica Clinica
h1A: hipertensin Arterial
h\l: hipertrofia \entricular lzquierda
lC 95: lntervalo de confianza al 95
llCAs: lnhibidor del lnzima Convertidor de la Angiotensina
lAV: lnfarto Agudo de Viocardio
lV: lnfarto de Viocardio
lVC: lndice de masa corporal
lXk: kazn lnternacional Xormalizada
XXh: Xumero necesario de pacientes a tratar para presentar un efecto
adverso
XX1: Xumero necesario de pacientes a tratar para evitar un evento
Ok: Odds ratio
ll: lrueba de esfuerzo
kAk: keduccin absoluta del riesgo
kC\: kiesgo cardiovascular
kkk: keduccin relativa del riesgo
kk: kiesgo relativo
1A: 1ensin Arterial
1hS: 1erapia hormonal sustitutiva
\l: \entriculo izquierdo
\SC: \elocidad de Sedimentacin Clobular
lNDllE
1.- lkOlOCO
2.- Vl1OuOlOClA
3.- lS1kA1lllCAClOX ull kllSCO lOS1-lXlAk1O ul
VlOCAkulO
4.- VAXl}O lAkVACOlOClCO
4.1. Antiagregantes y anticoagulantes
4.2. 8eta-8loqueantes
4.3. lnhibidores de la enzima conversora de angiotensina
4.4. Otros farmacos
4.5. 1erapi a hormonal susti tuti va y enfermedad
cardiovascular
4.6. Conclusiones
5.- COX1kOl SlCUlVllX1O ul lOS lAC1OklS VAOklS ul
kllSCO CAkulO\ASCUlAk
5.1. hipertensin arterial
5.2. uislipemias
5.3. 1abaquismo
6.- COX1kOl SlCUlVllX1O ul O1kOS lAC1OklS ul kllSCO
6.1. uiabetes Vellitus
6.2. Obesidad
7.- klhA8lll1AClOX CAkulACA lX1lCkAl
7.1. lntroduccin
7.2. lases de la kehabilitacin Cardiaca
7.3. l|erciciofisico
7.4. Aborda|e aspectos psicolgicos
7.5. Otros aspectos
8.- lkO1OCOlO ul COX1kOl SlCUlVllX1O ull lACllX1l
lOS1lXlAk1AuO (VAXUAl ul lkOClulVllX1O)
9.- 8l8llOCkAllA.
7
11
15
19
29
43
49
61
67
1. PRO|OCO
PRO|OCOA|A3" 0lClON
las lnfermedades Cardiovasculares (lC\S) son en la
Comunidad \alenciana la primera causa de mortalidad al igual que en la
mayoria de paises desarrollados. Su prevencin, tanto primaria, para
evitar la aparicin de eventos como secundaria para evitar nuevos
accidentes para los individuos que ya han sufrido alguno, constituye
una prioridad del sistema sanitario.
las guias, son un elemento cada vez mas presente en el
quehacer profesional del mdico clinico y su ob|etivo se centra en
disminuir la variabilidad en la practica mdica, permitiendo
homogeneizar los protocolos de actuacin clinica ante situaciones
similares para que ello redunde en beneficio de la me|or atencin
posible a los pacientes que en definitiva es de loque se trata.
la Sociedad \alenciana de Vedicina lamiliar y Comunitaria, en
su linea de desarrollo de iniciativas docentes e investigadoras en las
patologias mas prevalentes como es la lC\S, ha realizado esta segunda
edicin de la guia de prevencin secundaria de la lC\S. ll grupo de
traba|o Cardiovascular, coordinado por el ur. Antonio lornos es el que
ha realizado el esfuerzo de actualizacin, revisin y sintesis. Se trata de
un grupo numeroso con una gran capacidad de traba|o como se
demuestra con esta publicacin, y con otras actividades (cursos, foros,
colaboraciones, investigacin), constituido por personas de gran
relevancia profesional tanto a nivel comunitario como nacional, por lo
que no hay duda de que el texto posee un alto nivel cientifico y
seguramente sera referente para otras sociedades.
la prevencin secundaria empieza desde la disminucin del
tiempo de atencin prehospitalario, continua con el tratamiento
hospitalario adecuado, con el tratamiento posthospitalario y concluye
con el seguimiento de forma continuada de los factores de riesgo, por
lo que el papel de la atencin primaria en general y del mdico de
familia en particular es primordial.
uentro de la situacin de medicina de rebosamiento que
vivimos en la atencin primaria es preciso saber priorizar las
necesidades de los pacientes dedicando un mayor tiempo y recursos a
los pacientes que mas lo necesitan y mas se beneficiaran de ello como
es el caso de aquellos que han sufrido un evento vascular. hay
publicaciones de prestigio que demuestran el beneficio de
intervencin sobre estos pacientes en atencin primaria.
A pesar de ello, se observa que el grado de control de los lkC\S
en prevencin secundaria no es el adecuado incluso a veces inferior a
los pacientes en prevencin primaria y el uso de farmacos de
reconocida eficacia como la aspirina sigue estando le|os de lo deseable.
lor ello resultan de gran utilidad guias como la actual que permitan
actualizar y homogeneizar las intervenciones.
lero para que el esfuerzo realizado acabe beneficiando a los
pacientes es preciso que la distribucin de esta guia sea amplia de
forma que pueda llegar al mayor numerode profesionales.
Un ob|etivo aadido que pueden cumplir las guias es facilitar la
realizacin de protocolos de investigacin. la presente guia va a servir
de base para el diseo de un proyecto de investigacin sobre
prevencin secundaria en Atencin lrimaria dentro de la Comunidad
\alenciana, promovido por la lscuela \alenciana de lstudios para la
Salud y con la participacin de numerosos mdicos de nuestra
Comunidad que utilizaran esta guia comoreferente clinico.
lsperamos ofrecer a los mdicos de familia pero tambin a
otros profesionales de atencin primaria, una guia completa y practica.
uomingoOrozco8eltran
lresidente de la S\VliC
\alencia, enero2005
PRO|OCOA|A2" 0lClON
las enfermedades cardiovasculares constituyen en la
actualidad la primera causa de muerte en nuestro pais, siendo el infarto
de miocardiouna de las causas principales.
la promocin de habitos de vida saludables y la intervencin
sobre los factores de riesgo cardiovascular han tenido un amplio
desarrollo en las consultas de atencin primaria, implicando a mdicos
de familia y a personal de enfermeria. Son diversos los documentos de
consenso y guias de practica clinica que aportan informacin muy util a
los profesionales.
Sin embargo en una parte fundamental de la atencin integral a
los pacientes con cardiopatia isqumica, como es la prevencin
secundaria, es evidente la falta de guias orientativas, siendo un area en
la que los mdicos de familia debemos me|orar nuestra practica clinica.
ln el presente documento el Crupo de 1raba|o de latologia
Cardiovascular de la S\VliC ofrece una serie de recomendaciones,
basadas en la evidencia cientifica existente en la actualidad, para la
atencin y seguimiento del paciente que ha sufrido un infarto de
miocardio.
ln la Cuia se abordan diversos aspectos que diariamente nos
plantean dudas en las consultas como la estratificacin del riesgo, los
ob|etivos de control de los factores de riesgo cardiovascular, la
rehabilitacin cardiaca y la incorporacin a la vida laboral y social etc.
la labor de los mdicos de familia en la atencin al paciente tras
sufrir un infarto de miocardio es fundamental, pero es importante
subrayar la necesidad de una buena coordinacin con los servicios de
cardiologia de referencia, para asegurar la continuidad del proceso
asistencial. la coordinacin entre atencin primaria y atencin
hospitalaria es uno de los aspectos claves a abordar para conseguir una
atencin de calidad ptima a los pacientes.
ll llan lntegral de Cardiopatia lsqumica 2004-2007 del
Vinisterio de Sanidad y Consumo subraya la necesidad de me|orar la
prevencin secundaria y la rehabilitacin cardiaca proponiendo la
implantacin de acciones de formacin de los profesionales, creacin
lrerenc|cn secandar|a de| lnjar|c de V|ccard|c en /.l.
9
10
de programas multifactoriales etc. Creemos que esta Cuia puede
contribuir a la consecucin de estos ob|etivos.
lorenzolascual lpez
lresidente S\VliC
\alencia, enero2004
2.HTO0O|OClA.
. Cosalbcs, H. ranch, C. luixa.

la enfermedad cardiovascular (lC\) en todas sus
manifestaciones es la principal causa de muerte en la sociedad
occidental. ln concreto en lspaa supone actualmente un 37 de todas
las defunciones, y de estas cerca del 60 son debidas a la enfermedad
1
cerebrovascular y a la enfermedad isqumica del corazn .
Aunque las tasas, a|ustadas por edad, de mortalidad por
enfermedades del aparato circulatorio han disminuido, las tasas brutas
de mortalidad por cardiopatia isqumica (Cl) siguen una tendencia
2,3
creciente . lxisten numerosas evidencias de que el control de los
factores de riesgo cardiovascular (lkC\), especialmente de los tres
considerados mayores (dislipemias, tabaquismo e hipertensin),
1
permite su prevencin .
Actualmente, la implantacin de programas de control de los
diversos lkC\ en el ambito de la Atencin lrimaria (Al) destinados a la
prevencin primaria de la lC\ es amplia; sin embargo, no ocurre lo
mismoen prevencin secundaria.
ls por ello que en el presente documento presentamos las
lineas basicas de la prevencin secundaria del infarto de miocardio (lV)
de ba|oriesgoen Al.
ln la elaboracin de las presentes recomendaciones se ha
tratado de reunir las me|ores evidencias disponibles hasta el momento.
lara ellose siguieron los siguientes pasos:
2.1. lormulacin de las preguntas clnicas que respondieran a las
cuestiones planteadas en el mane|o en Al de los pacientes que han
sufridoun lVde ba|oriesgo.
2.2. squeda de las evidencias existentes. ll periodo de busqueda se
ha realizado hasta enero de 2005. lara ello se siguieron los siguientes
pasos:
11
A. Se identificaron aquellas guias de practica clinica (ClC) nacionales e
internacionales accesibles en lnternet y que habian seguido una
metodologia explicita en su elaboracin. Utilizandose las siguientes
ClC:
Scottish lntercollegiate Cuidelines Xetwork (SlCX). Secondary prevention
of coronary heart disease. ldinburgh: Sign 2000. (SlCX publication no. 41).
ln 0kl. www.s|gn.ac.ak/ga|de||nes
Xational Advisory Committee on health and uisability (Xational health
Committee) Wellington (Xew Zealand). Cuidelines for smoking cessation
2002 Vay. ln 0kl. |||.//www.nzgg.crg.nz/|||rar,.cjm
Xational lnstitue for Clinical lxcellence. Cuidance on the use of nicotin
replacement therapy (Xk1) and bupropion for smoking cesation. Varch
2002. ln 0kl. |||.//www.n|ce.crg.ak
Scottish lntercollegiate Cuidelines Xetwork (SlCX). Cardiac kehabilitation.
ldinburgh: Sign 2002. (SlCX publication no. 57). ln 0kl.
www.s|gn.ac.ak/ga|de||nes
Coble A}; Worcester VU. 8est practice guidelines for cardiac rehabilitation
and secondary prevention. Velbourne: 1he heart kesearch Centre, on
behalf of uepartment of human Services \ictoria; 1999. ln 0kl.
|||.//www.d|s.r|c.gcr.aa
XZCC and the Xational herat loundation of Xew Zealand. 8est lractice
lvidence 8ased Cuideline: Cardiac kehabilitation. Xew Zealand Cuideline
Croup 2002. ln Ukl: |||.//www.nzgg.crg.nz/|||rar,.cjm
. Ademas se utilizaron los siguientes informes tcnicos y fuentes de
informacin:
2003 luropean Society of hypertension-luropean Society of Cardiology
Cuidelines for the Vanagement of Arterial hypertension. } hypertens 2003;
21: 1.011-53.
1he Seventh keport of the }oint Xational Committee on lrevention,
uetection, lvaluation and 1reatment of high 8lood (}XC \ll). }AVA 2003;
289 (19): 2560-2572.
1hird keport of the Xational Cholesterol lducation lrogram (XCll)
1reatment lanel lll). 2001.
lxpert lanel on uetection, evaluation, and treatment of high blood
cholesterol in adults (Adult 1reatment lanel lll). 2001.
World health Organisation lxpert Committee. kehabilitation after
cardiovascular disease with special emphasis on developing countries.
1echnical report series 831. Ceneva: WhO; 1993.
12
Cuia de practica clinica sobre hipertensin arterial. uireccin de asistencia
Sanitaria de Osakidetza. Servicio \asco de Salud. Servicio Central de
lublicaciones del gobierno\asco. \itoria-Casteiz 2002.
lallen l, Cairns }, uafoe W, et al. Vanagement of the postmyocardial
infarction patient: A consensus report- kevision of 1991 CCS Cuideline. ln
Ukl: http://text.ccs.ca/consensus/reports/management
lignone V, kihal C, ltd 8. Cardiovascular disorders. Secondary prevention
of ischaemic cardiac events. ln: Clin lvid 2003; 10: 188-230.
C. Con el fin de actualizar la bibliografia y responder a aquellas
cuestiones que faltaban se realiz una busqueda bibliografica primaria
en Vedline y la Cochrane library y una busqueda secundaria de las
referencias de los documentos antes citados.
2.3. lvaluacin de las evidencias y elaboracin de las
recomendaciones. las referencias utilizadas fueron revisadas y
4
evaluadas segun los criterios del 2001 del SlCX (1abla 1 y 2).
13
++
1 Vetaanalisis y revisiones sistematicas de lC de alta calidad o lC con
muy ba|oriesgode sesgos.
+
1 Vetaanalisis y revisiones sistematicas de lC bien realizados o lC
con ba|oriesgode sesgos.
-
1 Vetaanalisis y revisiones sistematicas o lC con alto riesgo de
sesgos.
++
2 Vetaanalisis y revisiones sistematicas de estudios de cohortes o
caso-control de alta calidad o estudios de cohortes o caso-control
con muy ba|oriesgode sesgos.
+
2 Vetaanalisis y revisiones sistematicas de estudios de cohortes o
caso-control bien realizados o estudios de cohortes o caso-control
con ba|oriesgode sesgos.
-
2 lstudios de cohortes ocaso-control con altoriesgode sesgos.
3 lstudios observacionales: series de casos
4 Opiniones de expertos.
Xl\lllS ul l\lulXClA
lC: lnsayo clinico
1abla 1. Xiveles de evidencia utilizados.
2.4. kevisin. Cada apartado fue revisado por un miembro del grupo
independiente del que lo habia realizado. losteriormente se realiz
una puesta en comun entre todos los miembros, las diferencias se
resolvieron por consenso.

14
++
A Al menos un metanalisis, kS o lC con un nivel de evidencia 1 , y
directamente aplicable a la poblacin diana.
O
kS de lC o la mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia
+
1 , directamente aplicable a la poblacin diana y con consistencia
entre los resultados.
++
8 la mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 2 ,
directamente aplicable a la poblacin diana y con consistencia entre
los resultados.
O
lxtrapolacin de resultados a partir de estudios con un nivel de
++ +
evidencia 1 o1
+
C la mayor parte de los estudios con un nivel de evidencia 2 ,
directamente aplicable a la poblacin diana y con consistencia entre
los resultados.
O
++
evidencia 2
u lstudios con un nivel de evidencia 3 o4.
O
+
evidencia 2 .
CkAuO ul klCOVlXuAClOXlS
1abla 2. Crado de recomendaciones.
lC: lnsayo clinico; kS: kevisin sistematica
3. 5TRATllCAClON 0| Rl5CO PO5TlNARTO 0
HlOCAR0lO
A. ornos, C. 8orras, H. ranch.
uel total de lVse calcula que algo mas del 10 cursan de forma
silente (y por tanto sin diagnstico); y en un 30 de los casos se produce
muerte precoz (muerte subita o xitus en fase prehospitalaria). ll
resto, casi el 60 de infartos agudos ingresan en el hospital, lo que en
lspaa supone casi 40.000 ingresos/ao con una supervivencia media
algo mayor al 85, la tasa de mortalidad promedio durante el primer
ao tras el alta hospitalaria oscila entre el 6 y el 10 y es del 3 anual en
5
los aos sucesivos .
la mortalidad tras el alta hospitalaria puede oscilar entre algo
mas del 30 en los infartos complicados con insuficiencia cardiaca y
escasamente el 3 el primer ao en los infartos de ba|o riesgo. lstas
diferencias |ustifican las estrategias de estratificacin del riesgo post
6,7
infarto .
Xumerosos estudios demuestran que los principales factores
modificables determinantes del pronstico del lV despus de la fase
aguda son:
la funcin ventricular izquierda.
la presencia onode arritmias ventriculares malignas.
la presencia onode isquemia residual.
ue ellos, el factor mas importante relacionado con el riesgo
consecuente es la funcin del ventriculo izquierdo (\l) o fraccin de
eyeccin ventricular (ll\); los pacientes con ll\ superior al 50, tienen
una frecuencia de complicaciones (muerte subita, infarto recurrente,
8
etc. ...) sumamente ba|as durante los primeros cincoaos post infarto .
15
16
la funcin ventricular izquierda puede ser medida de forma no
invasiva y con buena relacin coste-beneficio mediante
ecocardiografia. Una ll\ inferior al 35 y una elevacin del volumen
9
telediastlicoson indicadores del mal pronstico .
la prueba de esfuerzo (ll) permite evaluar la isquemia residual
y la capacidad funcional.
los criterios de bajoriesgo en la ll incluyen:
a. Alcanzar niveles energticos superiores a 4 mets.
b. Alcanzar una tensin arterial (1A) superior a 110 mmhg durante
la prueba.
c. Alcanzar la frecuencia cardiaca (lC) submaxima sin angina ni
cambios en el segmentoS1.
d. Xopresentar signos de insuficiencia cardiaca.
los pacientes que no pueden realizar la ll antes del alta tienen
un peor pronstico. Ademas, los resultados de la ll permiten orientar
el programa de e|ercicio fisico tras el alta hospitalaria y proporciona
10
apoyopsicolgicoal paciente .
la presencia de arritmias ventriculares malignas (detectables
mediante monitorizacin holter) es un indicador de riesgo de muerte
subita.
lrishman estableci en 1984 tres niveles de riesgo tras un
infarto; un grupo de alto riesgo, que incluye a un 5 de los
supervivientes de la fase aguda de un infarto, con una mortalidad
elevada (entre el 30 y el 50) por arritmias o disfuncin del \l; un grupo
intermedio que incluye un 40 de pacientes y un grupo de ba|o riesgo
(aproximadamente la mitad de los post infartos) con una mortalidad
11
anual del 1 al 3 .
Actualmente los criterios que definen los grupos de riesgo tras
12
un lnfartoAgudode Viocardio(lAV) son :
17
lnfartos de miocardiode bajoriesgo: son los que presentan:
a. Cursoclinicohospitalariosin complicaciones.
b. Capacidad funcional superior a 7 mets.
c. lraccin de eyeccin (ll) mayor del 50.
d. Ausencia de signos de isquemia residual.
e. Ausencia de arritmias ventriculares.
lnfartos de miocardiode riesgomedio: incluyen aquellos con:
a. Angina oisquemia con cargas superiores a 5 mets en la ll.
b. ll entre el 30 y el 50.
c. uefectos irreversibles en el taliode esfuerzo.
lnfartos de altoriesgo: son los que incluyen algunode estos criterios:
a. lnfartoprevio.
b. lnsuficiencia cardiaca hospitalaria.
c. lresencia de arritmias ventriculares malignas.
d. ll menor del 35.
e. Capacidad funcional menor de 5 mets por respuesta hipotensiva
odepresin del S1mayor de 1 mm.
f. uepresin del S1mayor de 2 mm olC menor de 135 lpm.
los infartos con curso evolutivo hospitalario sin
complicaciones y con ll negativa y ll\ por ecocardiograma superior al
40, pueden y deber ser dados de alta sin que precisen exploraciones
complementarias invasivas. Su seguimiento debe atender
fundamentalmente el control de los lkC\ asociados y puede realizarse
basicamente en el ambito de la Al. los pacientes con complicaciones en
el ingreso o una ll\ menor del 40 o con ll positiva precisaran
habitualmente procedimientos invasivos con el fin de establecer el
tratamiento, el pronstico y las indicaciones quirurgicas en su caso por
loque el seguimientoes fundamentalmente hospitalario.
18
4. HANIOARHACO|OClCO
C. luixa, A. ornos, C. 5anchs, C. 8orras.
1res son los grupos de farmacos que han demostrado beneficio
en el mane|o post-lV, ademas de los utilizados para el control de los
distintos factores de riesgo: antiagregantes/anticoagulante,
betabloqueantes e inhibidores del enzima convertidor de angiotensina
(llCAs).
4.1.ANTlACRCANT5 Y ANTlCOACU|ANT5.
++
1 Se ha establecido que la administracin de acido acetil
salicilico(AAS) de forma inmediata en la fase aguda del lV y
su mantenimiento diario consigue una reduccin del numero
de reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y
13
mortalidad global .
++
1 ll clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10
comparado con el acido AAS, y es una alternativa tan segura y
efectiva (a dosis de 75 mg/dia) como el AAS para aquellos
14
pacientes que notoleran oesta contraindicadoel AAS .
CkAuOS ul klCOVlXuAClOX
A 1odos los pacientes que han sufrido un lV deben recibir de
forma rutinaria e indefinidamente AAS a dosis entre 75 y 150
mg/dia.
A ll clopidogrel es una alternativa efectiva y segura en aquellos
pacientes que notoleran oesta contraindicadoel AAS.
19
Se ha establecido que la administracin de AAS de forma
inmediata en la fase aguda del lV y su mantenimiento diario consigue
una reduccin del numero de reinfartos, mortalidad por causas
cardiovasculares y mortalidad global, la dosis ptima debe oscilar entre
13
75 y 150 mg./dia . Se estima que el tratamiento antiagregante previene
18 infartos no fatales, 5 Accidente cerebrovascular agudo (AC\A) no
mortales y 14 muertes vasculares por cada 1000 personas tratadas
15
durante 2 aos .
ll clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10
comparado con el AAS, y es una alternativa tan segura y efectiva (a
dosis de 75 mg/dia) como el AAS para aquellos pacientes que no toleran
14
o esta contraindicado el AAS . lstudios con otros antiagregantes
16,17 18 19,20,21
(sulfinpirazona ,asociacin AAS-dipiridamol , ticlopidina ) han
demostrado beneficio en la prevencin secundaria, aunque en ninguno
de ellos se supera el de la aspirina sola.
la anticoagulacin oral de ba|a intensidad; esto es con kazn
lnternacional Xormalizada (lXk) < 1,5, aadida al AAS no produce
22 23
ningun beneficio adicional . Una metanalisis en pacientes con
enfermedad coronaria sugiere que la anticoagulacin intensa o
moderada con warfarina |unto a la aspirina parecen ser superiores a la
AAS sola pero con un incremento superior al doble en el riesgo de
provocar hemorragias clinicamente significativas. Un lC con 3630
24
pacientes concluye que la anticoagulacin intensa (lXk de 2,8 a 4,2)
con warfarina sola o la anticoagulacin moderada (lXk de 2,0 a 2,5) en
combinacin con AAS (75 mg), fue superior a la AAS sola (160 mg) en
disminuir de forma significativa la incidencia de reinfarto no fatal y
eventos tromboemblico (no asi con la mortalidad total) despus de un
lAV, pero con un alto riesgo de episodios mayores de sangrado (0,68 y
0,57 respectivamente frente al 0,17 por ao de la AAS sola) cuyos
resultados no permiten concretar el beneficio de dicha asociacin. Sin
embargo, en aquellos pacientes con lAVestablecido y con alto riego de
embolismo sistmico o pulmonar secundario a grandes infartos
anteriores, disfuncin ventricular severa, insuficiencia cardiaca
congestiva, historia de 1ll previo o trombofilia, trombo mural
demostrado por ecocardiografia, fibrilacin auricular persistente,
20
inmovilizacin prolongada u obesidad marcada deben de ser
anticoagulados con heparina a dosis plenas seguida de anticoagulacin
25
oral (lXk 2.0 a 3.0) durante tres meses al menos .

kllSCOS
ll principal riesgo de la terapia con AAS a largo plazo es la
hemorragia gastrointestinal, la mayoria de las cuales no son mortales.
la odds-ratio (Ok) frente a placebo es de 1.68, con un numero necesario
de pacientes a tratar para presentar un efecto adverso (XXh) de 248 por
ao. lxiste una mayor probabilidad de producir una hemorragia
digestiva con dosis superiores a 325 mg/dia, pero no existen diferencias
por deba|o de esta cantidad. Xo existen evidencias de que las
formulaciones de liberacin modificada reduzcan la incidencia de
26
hemorragia digestiva .
ll efecto adverso mas importante por mortalidad e incapacidad
que produce es la hemorragia intracraneal; sin embargo, el exceso de
riesgoabsolutoes igual omenor de unopor 1000 personas y ao.
4.2. 88|OQUANT5.
++
1 ll uso de beta-bloqueantes (88) a largo plazo reduce la
mortalidad total y el reinfarto. uicha me|ora en el pronstico
global se obtiene fundamentalmente en los pacientes de alto
riesgo, y por ello se recomienda su empleo en el grupo de
pacientes de alto y moderado riesgo, siendo su beneficio
menor en el grupo de pacientes de ba|o riesgo basandose en
27
la ba|a mortalidad en estos casos .
A 1odas las personas que han sufrido un infarto deben recibir
tratamientocon 88 a menos que existan contraindicaciones.
21
la utilizacin de 88 en fase aguda del lV ha demostrado una
reduccin de la mortalidad, asi como de la incidencia de dolor
anginoso, reinfarto y arritmias, ocurriendo dicha reduccin sobre todo
cuando el inicio del tratamiento es en las primeras 24 horas post-
28
infarto .
ll uso de 88 a largo plazo reduce la mortalidad total y el
reinfarto en pacientes no seleccionados. uicha me|ora en el pronstico
global se obtiene fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo, y
por ello se recomienda sobretodo su empleo en el grupo de pacientes
27
de alto y moderado riesgo . la mortalidad se reduce en un 23 en los
pacientes no seleccionados tratados con 88 frente a placebo, con un
numero necesario de pacientes a tratar para evitar un evento (XX1) de
42 a dos aos. Xo existen diferencias entre 88 con o sin
cardioselectividad. los 88 con actividad simpaticomimtica intrinseca
nomuestran efectos positivos.
ln resumen, en aquellos pacientes sin contraindicaciones se
recomienda el uso precoz de 88, preferiblemente cardioselectivos sin
actividad simpaticomimtica intrinseca, siendo la dosis a emplear
individualizada en cada paciente, de forma que bloquee la
taquicardizacin al e|erciciooal estrs sin provocar efectos adversos.
kllSCOS
los efectos secundarios de los 88 pueden aparecer hasta en un
29
24 de pacientes e incluyen disnea, broncoespasmo, bradicardia,
hipotensin, disfuncin erctil, diarrea, astenia, manos y pies frios, etc.
Sin embargo, los efectos adversos importantes son infrecuentes y solo
una pequea proporcin de personas deben abandonar el tratamiento
comoconsecuencia de los mismos.
22
4.3. lNMl8l0OR5 0 |A NZlHA CONR5ORA 0 ANClOTN5lNA
[lCAs).
++
1 ll estudioSA\l utilizandocaptopril fue el primeroen mostrar
beneficios, otros ensayos utilizando distintos farmacos del
30,31,32,33,34,35
grupohan mostradoresultados similares .
++
1 ll estudio hOll publicado en el 2000 en casi 10000
pacientes con kiesgo Cardiovascular (kC\) elevado o
lnfermedad Cerebrovascular (lC\) establecida mostr un
beneficio significativo de un llCA, el ramipril, frente a
placebo, independientemente de las cifras de 1A o de la ll\.
ll grupo de ramipril tuvo una menor incidencia de nuevos
episodios de lAV, ictus y muerte y un numero menor de casos
36
de desarrollode insuficiencia cardiaca .
A 1odo paciente con lAV y disfuncin ventricular izquierda
debe estar en tratamientocon llCAs.
A 1odos los pacientes con kC\ independientemente de la
funcin del \l deben estar en tratamientocon llCAs.
los llCAs han evidenciado un beneficio en los pacientes que han
sufrido un lAVy presentan disfuncin del \l subclinica o sintomatica. ll
30
estudioSA\l utilizandocaptopril fue el primeroen mostrar beneficios
y otros ensayos utilizando distintos farmacos del grupo han mostrado
31,32,33,34,35
resultados similares .
23
lxiste pues indicacin absoluta de uso de llCAS en pacientes
con lAV y disfuncin ventricular izquierda (ll menor al 45) con o sin
insuficiencia cardiaca clinica.
ll estudio hOll publicado en el 2000 en casi 10000 pacientes
con kC\ elevado o lC\ establecida mostr un beneficio significativo de
un llCA, el ramipril, frente a placebo, independientemente de las cifras
de 1A o de la ll del \l. ll grupo de ramipril tuvo una menor incidencia
de nuevos episodios de lAV, ictus y muerte y un numero menor de
36
casos de desarrollo de insuficiencia cardiaca . Aunque no se han
desarrollado ensayos posteriores para corroborar los resultados del
hOll sus conclusiones apoyan el uso de llCAS en todos los pacientes
con kC\ elevadoindependientemente de la funcin del \l.
las dosis a utilizar deben ser las utilizadas en los ensayos o las
maximas toleradas por los pacientes.
ln prevencin secundaria, los beneficios de los llCAS son
aditivos a los de los 88.
los resultados de los estudios realizados con Antagonistas de
los receptores de la Angiotensina (losartan, valsartan...) no han
conseguido me|orar los resultados de los llCAS por lo que, en
prevencin secundaria, sus indicaciones se limitan a la intolerancia a los
llCAS.
4.4. OTRO5 ARHACO5.
+
1 ll diltiazem no ha demostrado beneficio con su empleo a
largo plazo en pacientes con un lV. ll analisis de subgrupo en
pacientes con funcin ventricular conservada indica un
37
pequeobeneficio .
+
1 ll verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la
mortalidad y el reinfarto en pacientes sin insuficiencia
cardiaca y en infartos anteriores con buena contractilidad
38,39
miocardica .
24
++
1 Xo se ha demostrado la utilidad de los nitratos en la
34,40
prevencin secundaria del lV , reducindose su uso, al
control de la angina post-lAV en el caso de que esta se
presente.
++ 41,42
1 ln el estudio CAS1 se observa que los antiarritmicos de
clase l (encainida, flecainida, moricidina), a pesar de reducir
las arritmias potencialmente malignas, aumentan la
mortalidad de los pacientes postinfarto con arritmias
ventriculares asintomaticas y por lo tanto estan
contraindicados.
+
1 la evidencia disponible muestra que la amiodarona tiene un
efecto moderado en reducir la mortalidad global en pacientes
43, 44
de altoriesgode muerte tras un lV .
los CAlClO-AX1ACOXlS1AS resultan en general poco eficaces
45,46
en la prevencin secundaria del lV . ll nifedipino ha demostrado un
47
mas que probable aumentode la mortalidad global y el diltiazem noha
mostrado beneficio alguno con su empleo, aunque algunos estudios
48,49
sugieren un posible papel beneficioso en los infartos no-Q . ll
verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la mortalidad y el
reinfarto en pacientes sin insuficiencia cardiaca y en infartos anteriores
38,39
con buena contractilidad miocardica .
Xo se ha demostrado la utilidad de los Xl1kA1OS en la
40
prevencin secundaria del lV reducindose su uso, al control de la
angina post-lAVen el casode que esta se presente.
las arritmias ventriculares son un factor pronstico importante
41,42
en el postinfarto. Se ha demostrado (estudio CAS1 ) que los farmacos
de clase l (encainida, flecainida, moricidina), a pesar de reducir las
arritmias potencialmente malignas, aumentan la mortalidad de los
pacientes postinfarto con arritmias ventriculares asintomaticas y por lo
tantoestan contraindicados.
uos revisiones sistematicas sobre ensayos clinicos han
25
encontrado que la amiodarona reduce el riesgo de muerte subita y
secundariamente la mortalidad global en pacientes de alto riesgo de
43,44
muerte tras un lV .
43
Una de ellas (1997) analiza los datos individuales de los
pacientes de alto riesgo de 13 ensayos clinicos controlados (8 en post-
infarto y 5 en insuficiencia cardiaca) con amiodarona. Se incluyeron
6553 pacientes (78 post-infarto y 22 con insuficiencia cardiaca). los
pacientes incluidos por Cl presentaban antecedentes recientes delV y
riesgo de muerte por arritmias, los pacientes con insuficiencia cardiaca
fueron incluidos si estaban sintomaticos, compensados y no habian
presentado recientemente lV. luso de manifiesto una reduccin de la
mortalidad total en los pacientes tratados con este farmaco, siendo
necesario tratar 71 pacientes durante un ao para evitar una muerte,
tambin se observo disminucin de la mortalidad por arritmias/muerte
subita siendo el numero necesario de pacientes a tratar de 59. ll
principal efecto secundario observado fue la disfuncin tiroidea.
44
Similares resultados fueron obtenidos en el otro metanalisis en el que
se incluian 5864 pacientes con Cl, insuficiencia cardiaca congestiva,
disfuncin ventricular izquierda oantecedentes de parada cardiaca.
4. 5. TRAPl A MORHONA| 5U5Tl TUTl A Y NRH0A0
CAR0lOA5CU|AR.
++
1 ll empleo de terapia hormonal sustitutiva (1hS) de
estrgenos-progestagenos no reduce el riesgo de nuevos
50,51
eventos coronarios ni la mortalidad por Cl .
A la 1hS XO debe ser utilizada para reducir el riesgo de
coronariopatia en prevencin secundaria.
26
Aunque en prevencin primaria, la 1hS con estrgenos ha
52
demostrado me|orar algunos lkC\ , en prevencin secundaria no hay
evidencia disponible sobre el uso de estrgenos solos en mu|eres
postmenopausicas. lxiste evidencia de que el empleo de 1hS de
estrgenos-progestagenos (0,625 mg. de estrgenos con|ugados y 2,5
mg. de acetato de medroxyprogesterona diaria) no reduce el riesgo de
nuevos eventos coronarios ni la mortalidad por Cl, incluso el riesgo se
50,51,53
incrementa en prevencin primaria .

kllSCOS
Se produ|eron mas eventos cardiovasculares durante el primer
52
aoen el grupocon 1hS que en el grupoplacebo .
ll tratamiento durante 6,8 aos con estrgeno y progesterona
en mu|eres mayores con enfermedad coronaria incrementa el ratio de
enfermedad tromboemblica y cirugia de tracto biliar, y no produce
resultados favorables en los resultados de enfermedad cardiovascular,
51
fractura omuerte .
ln el estudio Whl, realizado en prevencin primaria con
16.608 pacientes seguidas una media de 5,2 aos, el riesgo relativo
(kk) de cardiopatia coronaria fue 1,29 y de AC\A de 1,41. los malos
resultados obtenidos obligaron a parar el estudio. los efectos
acumulados de enfermedad coronaria se observaron desde el inicio del
53
estudio .
4.5. CONC|U5lON5.
lxisten suficientes evidencias que indican que el momento
ideal para evaluar la funcin ventricular y el rendimiento al esfuerzo
(mediante ecocardiografia y ll) es antes de que los pacientes sean
dados de alta hospitalaria. lllo permite identificar a los pacientes de
alto riesgo. lstos pacientes deben ser controlados en el medio
hospitalario, siendo el papel del mdico de familia el control de los
factores de riesgoasociados.
27
los pacientes de ba|o riesgo (funcin ventricular conservada y
ll negativa) deberan ser tratados, de forma ideal, con antiagregantes,
llCAs y 88. ln la mayoria de ellos debera de incluirse en su plan
teraputico una estatina. lstos pacientes deben ser controlados
fundamentalmente en el ambito de la Al; aunque puedln y deben ser
evaluados peridicamente por el especialista.
ln todo caso, y como veremos en los prximos capitulos, el
control de los lkC\, y especialmente de los mayores (h1A, tabaquismo y
dislipemias), es primordial en la prevencin secundaria del lV, y es ahi
donde el mdico de familia |uega un papel esencial. 1ambin deben
corregirse la obesidad y el sedentarismo mediante programas de
e|ercicioreglado.
28
29
5. CONTRO| Y 5CUlHlNTO 0 |O5 ACTOR5
HAYOR5 0 Rl5COCAR0lOA5CU|AR.
C. 5anchs, A. A]cn]o, P. 8oti]a, A. ornos, . Cosalbcs, A. 8onct, C. luixa.
5.1. MlPRTN5lON ARTRlA|.
4 lntre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad
de sufrir un nuevo evento se encuentra la hipertensin
54,55
Arterial (h1A) .
u la reduccin de la presin arterial en prevencin secundaria
de la Cl, debe alcanzar cifras inferiores a 140/90. ln los
diabticos el ob|etivode 1A son cifras inferiores a 130/80.
los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio o
padecen una angina inestable, tienen un riesgo de un 5 o mas al ao,
de padecer un nuevo infarto o de muerte por cardiopatia isqumica.
lntre los factores de riesgo relacionados con la probabilidad de sufrir
54,55
un nuevoeventose encuentra la hipertensin Arterial .
Actualmente se disponen de pocas evidencias acerca de los
efectos de la reduccin de la presin arterial en los pacientes
hipertensos que han sufrido un infarto de miocardio. los estudios
epidemiolgicos prospectivos demuestran que la presin arterial es un
factor de riesgo de un segundo evento coronario. ln un seguimiento
prospectivo a largo plazo en varones con antecedentes de infarto de
miocardio, se observo una asociacin entre la presin arterial y la
30
56
mortalidad por cardiopatia isqumica (mas fuerte con la lA sistlica) .
Xo se dispone de informacin suficiente de cual es el nivel
ptimo de presin arterial a alcanzar en prevencin secundaria, los
estudios observacionales asocian una menor mortalidad a los enfermos
que presentan unas cifras de presin arterial inferiores al limite de las
consideradas como normales. los comits de expertos recomiendan
alcanzar niveles inferiores de a 140 mmhg de sistlica y 90 de diastlica
54,55
. ln el caso de anginas persistentes o diabetes mellitus se
recomienda alcanzar niveles inferiores.
la reduccin de la presin arterial se debe realizar de forma
progresiva, evitando la taquicardia refle|a y la activacin del sistema
simpatico. los beta-bloqueantes sin actividad simpaticomimtica son
los farmacos antihipertensivos que han producido una reduccin del
reinfarto y muerte cardiovascular en una cuarta parte de los pacientes
57
con cardiopatia isqumica .
los inhibidores de la lCA (llCA) han aportado pruebas en la
reduccin en una quinta parte del riesgo de reinfarto o muerte subita,
en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular
58
izquierda . Un ensayoclinicoen pacientes de altoriesgo(sin disfuncin
ventricular ni insuficiencia cardiaca), demostr que ramipril frente a
placebo disminuia la morbi-mortalidad cardiovascular incluida el
36
infarto de miocardio . Un reciente estudio, en este caso perindopril,
aadidoa la terapia habitual de los pacientes con enfermedad coronaria
estable, reducen significativamente distintas complicaciones
59
cardiovasculares .
Un estudio retrospectivo de cohorte a partir de las bases de
datos de los diagnsticos en el alta hospitalaria que contenian
informacin de 18.453 pacientes mayores de 64 aos ingresados por
lAV, demostr que a los que se les prescribi ramipril presentaron,
durante el primer ao de seguimiento, menor mortalidad que a los que
60
se les prescribi otro llCA . Al tratarse de un estudio observacional,
retrospectivo, las conclusiones deben ser consideradas con cautela.
Actualmente solo disponemos de dos ensayos clinicos que
compara la eficacia de los Antagonistas de los keceptores de la
61,62
Angiotensina-ll en prevencin secundaria ; estos no han demostrado
31
ser mas eficaces que los llCA en la reduccin de las tasas de muerte y
otros eventos cardiovasculares adversos entre los pacientes que habian
tenido un lAV. lueden considerarse una alternativa a los llCA en caso
de intolerancia a estos.
Xo hay evidencias del beneficio del tratamiento con
calcioantagonistas despus de un infartooen la coronariopatia crnica.
los calcioantagonista no dihidro-piridinicos (verapamilo y diltiazem)
han demostrado que reducen los eventos cardiacos y la mortalidad en
63
los infartados sin insuficiencia cardiaca .
kllSCOS
Se ha encontrado un aumento de la mortalidad entre aquellas
64
personas con una presin diastlica ba|a . lor otra parte los ensayos
clinicos en personas mayores, para tratar la h1A o la insuficiencia
cardiaca no se ha observado evidencia de una asociacin en } de la
30
presin arterial diastlica y la mortalidad .
ll tratamiento con beta-bloqueantes, puede producir
principalmente dificultad respiratoria, broncoespamo, bradicardia y
disfuncin sexual.
los inhibidores de la lCA pueden producir tos, hipotensin y
mareo.
ll uso calcioantagonistas de vida media corta se han asociado a
65
una mayor mortalidad y recidivas cardiopatia isqumica , si bien
ensayos con la formulacin Cl1S en angina estable, no han demostrado
66
estos efectos perniciosos . Otras revisiones no han encontrado un
aumentode la mortalidad en el grupotratadocon dihidropiridinas.
uiltiazem y \erapamilo pueden producir reaparicin de la insuficiencia
cardiaca, bloqueoA\.
32
5.2. 0l5|lPHlA5.
4 la disminucin del colesterol srico despus de un lAV
67
generalmente nose prolonga mas de 6 semanas .
++
1 ln prevencin secundaria el descenso de las cifras de
colesterol mediante el empleo de estatinas reduce la
mortalidad coronaria, la mortalidad cardio-vascular y la
68
mortalidad total .
++
1 lsta reduccin del riesgo es similar en hombres y mu|eres, y
en personas menores y mayores de 65 aos, e independiente
68,69
del restode factores de riesgocardio-vascular .
+
1 ll tratamiento hipolipemiante intensivo reduce los eventos
cardiovasculares mayores en pacientes con sindrome
70
coronarioagudocomparadocon terapia convencional .
u ln todo paciente que ha sufrido un lAV debe realizarse una
determinacin de colesterol y fracciones a las 6 semanas
(preferentemente en ayunas)
A las estatinas son las drogas de eleccin para disminuir las
cifras de colesterol en personas que han sufridoun lAV.
71,72,73,74 75
uiversos ensayos clinicos y una revisin sistematica han
demostrado que el descenso de las cifras de colesterol en pacientes que
habian sufrido un lAVprevio reduce significativamente la mortalidad y
morbilidad cardiovascular. ll beneficio obtenido es proporcional al
riesgo previo del paciente y al grado de descenso de las cifras de
33
colesterol que se obtenga, independientemente del mtodo que
empleemos para obtener dicho descenso y de las cifras basales de
colesterol del paciente.
71
ll estudio 4S realizado sobre 4.444 pacientes con cardiopatia
coronaria y valores elevados de colesterol durante una mediana de
seguimiento de 5,4 aos demostr que el tratamiento a largo plazo con
simvastatina es seguro y me|ora la supervivencia de los pacientes con
cardiopatia coronaria. ln este estudio, el descenso del colesterol fue
gradual y proporcional al descenso del riesgo coronario. ll descenso
promedio del colesterol fue del 25, y el riesgo de muerte coronaria
mas lVno mortal disminuy en un 37 durante todo el estudio. ll XX1
obtenido en este estudio fue de 12; es decir, es necesario tratar a 12
personas con simvastatina durante 5 aos para prevenir la recurrencia
del eventocoronariomayor.
ln este estudio cabe destacar la demostracin por vez primera
de que la disminucin del colesterol reduce la frecuencia de episodios
coronarios mayores en la mu|er, asi como la me|oria en la supervivencia
de los mayores de 60 aos. Asi mismo, la mortalidad por causa no
coronaria nose vioafectada.
72
ll estudio CAkl fue un ensayo a doble ciego de 5 aos de
duracin administrando 40 mg de pravastatina a 4.159 pacientes con
cardiopatia coronaria y una media de colesterol de 209. la reduccin
del riesgo fue de un 24 y el XX1 obtenido fue de 33. las aportaciones
de este ensayo extienden el beneficio del tratamiento
hipocolesterolemiante a la mayoria de pacientes con cardiopatia
coronaria y concentraciones de colesterol dentro de la normalidad. ln
este estudio se demuestra que la reduccin del colesterol lul (clul)
con pravastatina de unas concentraciones medias a ba|as reduce
significativamente el numerode eventos coronarios recidivantes.
ln el estudio CAkl se demostr una reduccin del riesgo en
todos los grupos demograficos: pacientes con edad igual o superior a
60 aos, las mu|eres o varones, los pacientes con disminucin de la ll\
ocon ll\ superiores al 40 , pacientes diabticos ono, fumadores ono
73
ll ob|etivo del estudio llllu fue investigar los efectos sobre la
mortalidad por cardiopatia coronaria y la mortalidad global con el
34
tratamiento hipocolesterolemiante. lste estudio se realiz sobre 9.014
pacientes seguidos durante un periodo medio de 6,1 aos y tratados
con 40 mg de pravastatina. los pacientes tenian un amplio rango de
concentraciones de colesterol. Analizando la mortalidad por
cardiopatia coronaria se obtuvo una reduccin del riesgo del 24 y
analizando la mortalidad global, la reduccin fue del 22. ls decir, los
resultados del estudio probaron que la reduccin del colesterol con
pravastatina en pacientes con amplio rango de valores iniciales de
colesterol e historia de lV o angina inestable, reduce el riesgo de
muerte por cardiopatia coronaria, enfermedad cardiovascular y todas
las causas combinadas. ll beneficiose ampliaba a lV, ictus, disminucin
de la cirugia de bypass de las arterias coronarias, angioplastia coronaria
e ingresos hospitalarios por angina inestable.
ll llllu demuestra beneficios similares a los obtenidos por el
4S pero con un nivel de colesterol 44 mg/dl menor (pacientes mas
representativos de la practica clinica habitual). Asi mismo, amplia los
resultados del CAkl, probando el beneficio tanto en la mortalidad por
cardiopatia coronaria como en la mortalidad global. lor ultimo,
demuestra la reduccin del riesgoen pacientes con angina inestable, no
incluidos en el 4S ni en el CAkl. ln un estudio de seguimiento
observacional de 2 aos una vez finalizado el estudio llllu, demuestra
76
que el beneficioobtenidocontinua acumulandose .
77
Vas recientemente el estudio heart lrotection Study (hlS)
confirma la reduccin de la mortalidad total y de los episodios
cardiovasculares en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado
(65,14 con enfermedad coronaria previa) y tratados con 40 mg de
simvastatina durante 5 aos. las diferencias con el grupo placebo
fueron del 1,2 (XX1 de 83) para la mortalidad coronaria, del 1,8 (XX1,
55) para la mortalidad total, del 3,1 (XX1, 32) para los episodios
coronarios graves y del 5,4 (XX1, 17) para los episodios vasculares
graves.
74
ll \A-hl1 es un ensayo multicntrico, aleatorizado a doble
ciego, y controlado con placebo realizado en una poblacin de 2531
pacientes varones menores de 74 aos con enfermedad coronaria
previa, clul <140 mg/dl, triglicridos <300 mg/dl y hul <40 mg/dl
35
tratados con 1200 mg/dia de gemfibrozilo durante una media de 5,1
aos. Aunque los resultados finales no demuestran una disminucin de
la mortalidad total ni cardiovascular por separado y no incluyen
mu|eres en el estudio, se demuestra disminucin de un 22 en el riesgo
de morir por coronariopatia opresentar un lAVcon un XX1de 23.
Aunque actualmente se aceptan por la mayoria de los expertos
los 100 mg/dl de clul como ob|etivo teraputico, realmente no existe
un limite inferior a partir del cual no se obtenga beneficio teraputico.
Un lC realizado en pacientes a los que se les habia realizado un by-pass
coronario demostr que el tratamiento agresivo (ob|etivo teraputico
clul entre 60 y 85 mg/dl) mediante el empleo de lovastatina mas
colestiramina en caso de ser necesario, reducia el riesgo de
revascularizacin y muerte cardiovascular comparado con un
tratamiento moderado (ob|etivo teraputico clul entre 130-140
78
mg/dl) .
70
ll estudio lkO\l l1 fue diseado para determinar si un
tratamiento hipolipemiante intensivo reducia los eventos coronarios
mayores en pacientes que habian sufridoun sindrome coronarioagudo.
4162 pacientes fueron randomizados a recibir 80 mg/ dia de
atorvastatina o40 mg dia de pravastatina, durante un periodomediode
seguimiento de dos aos. Al final de este periodo de seguimiento la
variable principal de valoracin se redu|o en un 16 en el grupo tratado
con atorvastatina comparado con el grupo tratado con pravastatina (p
< 0.005). ll nivel mediode C-lul alcanzadoen el grupode pravastatina
fue de 95 mg/dl, frente a los 62 mg/dl que se alcanzaron los pacientes
tratados con atorvastatina.
ln un ensayo clinico de un ao de duracin, realizado sobre
79
19.599 pacientes , en el que se realiz un tratamiento precoz con
estatinas despus de un lAV, se apreci un descenso significativo de la
mortalidad en el primer ao tras lAV en los pacientes tratados con
estatinas (kk 0,75; lC95: 0,63-0,89; p ~ 0,001). keduccin absoluta del
riesgo de mortalidad de 5,3 , reduccin relativa del riesgo de
mortalidad del 57 . ll XX1 para evitar una muerte fue de 19. Un lC
80
(VkACl) compara el tratamiento temprano con atorvastatina (80
mg/24 h., iniciado en los primeros cuatro dias despus del ingreso)
36
frente a placebo en pacientes con angina inestable o lAVsin onda Q. A
los tres meses el grupo tratado present una menor tasa de reingresos
por angina recurrente comparado frente a placebo, aunque no se
encontraron diferencias en la tasa de nuevos eventos coronarios.
klCOVlXuAClOXlS
- ueterminacin tras 12 horas de ayuno de colesterol total, clul y
chul, y triglicridos
- ueben transcurrir de 6 a 12 semanas del evento ya que antes los
valores podrian estar descendidos.
- Calcular media de 2 determinaciones: mas de una semana en menos
de 3 meses, o una tercera determinacin si la diferencia es mayor del
20.
- ll parametro de control sera la clul, y como ob|etivo secundario el
81
colesterol nohul (colesterol total-chul) .
- Ob|etivo: clul menor de 100 mg/dl, colesterol no hul < 130 mg/dl,
y triglicridos < 150 mg/dl.
82
Siguiendolas nuevas recomendaciones de XCll lll :
Objetivoteraputico Tratamiento con estatinas
Pacientes en prevencion C-LDL 100 mg/dl C-LDL~ 100 mg/dl
Secundaria (opcional 70 mg/dl)
lste ob|etivo opcional de 70 mg/dl se basa en los hallazgos de
77
dos ensayos clinicos: el estudio hlS (un 17 de los pacientes
presentaban niveles basales de lul por deba|o del ob|etivo teraputico
de 100 mg/dl, y la reduccin media de las lul de 97 a 65 mg/dl condu|oa
una disminucin del riesgo de padecer nuevos lC\ graves en un 25 ), y
70
el estudiolkO\l-l1 tal y comohemos comentadoanteriormente.
37
Dosis diaria (mg)
Estatina
5 10 20 40 80
Atorvastatina 31% 37% 43% 49% 55%
Fluvastatina 10 % 15 % 21% 27% 33 %
Lovastatina 21 % 29 % 37 % 45 %
Pravastatina 15 % 20 % 24 % 29 % 33 %
Simvastatina 23 % 27 % 32 % 37 % 42 %

uicho ob|etivo de 70 mg/dl slo puede ser alcanzado en
aproximadamente un tercio de los pacientes dislipmicos, y ademas
con un incrementoleve perosignificativode efectos secundarios; por lo
tanto aun debemos desarrollar estrategias teraputicas que nos
permitan alcanzar el ob|etivo de lul < 70 mg/dl en la mayoria de los
pacientes en prevencin secundaria de una forma segura.
ln la siguiente tabla podemos ver el porcenta|e de descensodel
colesterol lul que podemos esperar en funcin de las diferentes dosis
de estatinas que empleemos:
83
ModiIicado de Lawet al .
38
5.3. TA8AQUl5HO.
++
2 ll abandono del habito tabaquico, en pacientes con lV,
produce una reduccin significativa de la mortalidad
84
(kk~0,64;lC 95: 0,58 a 0,71) .
++ 85
1 ll conse|o mdico resulta efectivo para de|ar de fumar . ll
material de apoyo diseado personalizado es mas efectivo
86
que los materiales estandar .
++
1 la terapia sustitutiva con nicotina es efectiva como estrategia
para de|ar de fumar, sobretodo en los que fuman mas de 10
87
cigarrillos al dia . Xo se ha observado que la sustitucin
nicotinica mediante parches transdrmicos en personas con
Cl estable incremente la incidencia de eventos
88,89
cardiovasculares .
8 los pacientes que han sufrido un lAV deben abandonar el
habitotabaquico.
8 uebe darse conse|oantitabacoa todopaciente con lAV.
8 la terapia sustitutiva con nicotina debe ser recomendada en
los fumadores importantes (mas de 10 cigarros/dia) como
estrategia para de|ar de fumar.
5.3.1 | A8AN0ONO0| TA8ACO.
ln una reciente revisin sistematica sobre la reduccin de la
mortalidad asociada al abandonodel habitotabaquicoen pacientes con
enfermedad coronaria se ha observado una reduccin del kk de muerte
39
(kkk) del 36 en pacientes con lV, tras el abandono del habito
84
tabaquico(kk~0,64;lC 95: 0,58 a 0,71) .
los estudios observacionales encontrados demuestran que la
mitad de los beneficios se obtienen en el primer ao de haber de|ado de
fumar siguindose de una disminucin mas gradual del riesgo,
alcanzando el mismo nivel de riesgo que los no fumadores al cabo de
90
varios aos de abstinencia . ll riesgo a los 2-3 aos de los pacientes
que de|an de fumar se iguala con el de los que nunca han fumado
91
mantenindose este beneficio en el tiempo . los beneficios obtenidos
por el abandono del habito tabaquico, son similares a los que se
92,93,94
obtendrian del tratamientocon 88 en pacientes postinfartados .
ll Crupo Cochrane de 1abaquismo ha realizado diferentes
revisiones sistematicas sobre la efectividad de las diversas
95
intervenciones en el abandono del habito tabaquico . Sin embargo no
existe actualmente ninguna revisin especifica en prevencin
secundaria, aunque si existe una revisin sistematica en proceso de
96
realizacin .
5.3.2 CON5IOANTlTA8ACO.
85
lxiste evidencia de que el conse|o dado por los mdicos , las
intervenciones estructuradas de enfermeria, asi como el conse|o
(counselling) individual o en grupo resultan intervenciones efectivas
para de|ar de fumar. ll material de apoyo diseado personalizado es
86
mas efectivoque los materiales estandar .
ll conse|o antitabaco adquiere especial importancia tras el
diagnstico de la enfermedad coronaria o previamente a la practica de
una prueba diagnstica invasiva. la propia hospitalizacin se convierte
en un estimulo para el paciente. ll conse|o debera ser dado durante el
programa de rehabilitacin cardiaca y posteriormente deberemos
reforzarlo desde el equipo de Al, aprovechando las sucesivas
97,98
consultas .
Aconse|aremos enrgicamente al paciente que de|e de fumar,
insistiendo en que tambin lo haga el resto de la familia. keforzaremos
positivamente a aquellos que ya han abandonado el habito tabaquico y
40
ofreceremos nuestro apoyo, informando de los efectos per|udiciales
del mismoa los que manifiesten su deseode node|arlo.
5.3.3 TRAPlA5U5TlTUTlACON NlCOTlNA.
la terapia sustitutiva con nicotina, se utiliza como estrategia
teraputica para de|ar de fumar. Un metaanalisis de ensayos clinicos
aleatorizados realizado por la Cochrane ha mostrado que esta terapia
es efectiva como estrategia para de|ar de fumar, sobretodo en los que
87
fuman mas de 10 cigarrillos al dia . ln este metaanalisis se ha
determinado la efectividad para de|ar de fumar de los diferentes
mtodos de terapia sustitutiva con nicotina (chicles, parches, spray
nasales, inhaladores y tabletas). Comparando el grupo control con el
grupode terapia sustitutiva con nicotina para el gradode abstinencia se
ha obtenido un a Ok~ 1,74; lC 95: 1,64-1,86. las Ok para cada forma
de administracin de nicotina fueron: 1,66 para el chicle, 1,74 para los
parches, 2,27 para el spray nasal, 2,08 para la nicotina inhalada y 2,08
para las tabletas sublinguales. ln el caso de los fumadores con mayor
dependencia hubo un beneficio significativo con 4 mg de chicle en
comparacin con los 2 mg (Ok~ 2,67, lC 95~1,69-4,22). ln este
metaanalisis se encontr un solo estudio en el que se comparaba la
terapia sustitutiva con nicotina con otros farmacos, encontrandose que
el bupropion fue significativamente mas efectivo que los parches de
nicotina oel placebo.
ln dos ensayos clinicos recientes no se encontr ninguna
evidencia de que la sustitucin nicotinica mediante parches
transdrmicos en personas con Cl estable incremente la incidencia de
88,89
eventos cardiovasculares , por lo que el uso de parches de nicotina en
99
personas con Cl parece seguro .
las contraindicaciones relativas del uso de la terapia sustitutiva
con nicotina son: hipersensibilidad a la nicotina, lVreciente (menos de
3 meses), angina inestable, angina variante lrinzmetal, arritmias
cardiacas severas oaccidente cerebrovascular en fase aguda.
41
ln los pacientes con lV o enfermedad coronaria se debe
empezar la terapia sustitutiva con nicotina a dosis ba|as. lsta dosis
puede ir aumentandose ba|o una vigilancia estrecha, si no aparecen
100
sintomas .
los sintomas por sobredosis de nicotina que pueden aparecer
son: dolor abdominal, epigastralgia, nauseas, vmitos, diarreas,
taquicardia, alteraciones auditivas o visuales, dolor de cabeza,
enro|ecimiento, confusin e hipotensin.
ln caso de estar utilizando una infradosis pueden aparecer:
irritabilidad, ansiedad, alteraciones del sueo, dificultad para la
concentracin, hambre, aumentode pesoodepresin.
ln la tabla 3 se representan diferentes pautas del mane|o de las
dosis en terapia sustitutiva con nicotina.
5.3.4 OTRA5 H0l0A5 ARHACO|OClCA5 PARA0IAR 0 UHAR.
Xo hemos encontrado revisiones sistematicas de bupropion
utilizado para el abandono del tabaco en prevencin secundaria de la Cl
ni tampocopara otras medidas farmacolgicas.
101,102
ln una revisin realizada por hughes et al , sobre la
evidencia de las diferentes medidas farmacolgicas para de|ar de fumar,
encontraron que los ansioliticos eran inefectivos, y respecto a los
1ipo de terapia
Parches
Chicles
Spray nasal
inhalador
< 10 cigarrosjda
Xinguna
Xinguna
Xinguna
Xinguna
1020 cigarrosjda
14 mg/dia (parches de 24 h.)

2 mg (8-12 chicles por dia)
1 mg (2 sprays) cada hora
(8-12 veces al dia)
6-12 cartuchos por dia
>20 cigarrosjda

4 mg (8-12 chicles por dia)
1-3 mg (2-6 sprays) cada
hora (8-12 veces al dia)
Xo recomendado
!00
1ab/a 3. 0osis dc tcrapia sastitatira coa aicotiaa para dijcrcatcs tipos dc jamadorcs
42
antidepresivos, el bupropion demostr efectividad en varios ensayos
103
clinicos . Se encontr que 300 mg diarios de bupropion aumentaban
las tasas de abandono de tabaco a los 12 meses en comparacin con los
tratamientos de control (Ok~2,73, lC 95: 1,90 a 3, 94; XX1 ~8). ln
otro lC de esa misma revisin se encontr que la combinacin de
bupropion con parches de nicotina era mas efectiva que slo el parche
(Ok~ 2,65; lC 95 1,58- 4,48), peronomas efectiva que bupropion slo.
1ambin se encontraron dos ensayos en los que la nortriptilina me|or
la tasa de abstinencia en comparacin con el grupo placebo. ln un
ensayo realizado con la moclobemida no se encontraron diferencias
significativas en el abandonodel tabacoa los 12 meses.
Xo podemos establecer una recomendacin del uso del
bupropion o antidepresivos para de|ar de fumar en pacientes post-
infartados, al nodisponer de estudios al respecto.
ln una revisin sistematica realizada para la utilizacin de un
104
antihipertensivo (la clonidina) , se encontraron 6 ensayos clinicos en
los que habia evidencia de su eficacia pero con importantes efectos
adversos comosedacin e hipotensin.
kllSCOS
ln dos ensayos clinicos recientes no se encontr ninguna
evidencia de que la sustitucin nicotinica mediante parches
transdrmicos en personas con Cl estable incremente la incidencia de
78,79
eventos cardiovasculares , por lo que su uso en pacientes con Cl
parece seguro.
Se ha descrito insomnio, dolores de cabeza y sequedad de boca
94
en personas que utilizaron el bupropion .
la nortriptilina puede ser peligrosa en caso de sobredosis, y
puede ocasionar sedacin y retencin urinaria.
5. CONTRO| Y 5CUlHlNTO 0 OTRO5 ACTOR5 0
Rl5COCAR0lOA5CU|AR [RC).
P. 8oti]a, A. A]cn]o, H. ranch, A. 8onct,
5.1. 0lA8T5 H||lTU5.
++
1 ll tratamiento intensivo de la diabetes en los primeros
momentos tras el infarto y durante un periodo de al menos
tres meses disminuye la mortalidad al ao y a los 3,4 aos. ll
XX1 a los 3,4 aos fue de 9. lsta me|ora de la supervivencia
fue mas evidente en pacientes que no recibian insulina
previamente y pertenecian al grupo de ba|o riesgo (para ellos
105,106
el XX1fue de 7 a los 3,4 aos) .
A los pacientes con diabetes que han recibido terapia intensiva
con insulina tras un lAV en el hospital, deben continuar con
terapia intensiva a medioplazo.

lxiste un aumento de la prevalencia de la enfermedad
coronaria en los pacientes diabticos de ambos tipos, siendo dos veces
mas frecuente en la poblacin diabtica que en la no diabtica. Ademas
de ser mas frecuente el lV, las complicaciones del mismo tambin lo
son y la mortalidad es significativamente mayor, sobre todo en
108
107
mu|eres . ll estudio VlllS puso de manifiesto que los pacientes
diabticos presentan una mayor mortalidad despus del evento agudo
que los pacientes no diabticos (25,9 frente a 14,5). lste aumento en
la incidencia de efectos adversos persiste a pesar de la correccin de los
lkC\. ln el estudio se sugiere que este pronstico adverso puede estar
43
en relacin con la presencia de una disfuncin diastlica secundaria a
109
una miocardiopatia diabtica. Una revisin sistematica que incluy
quince estudios de cohortes confirm el aumento del riesgo que la
hiperglucemia suponia para los pacientes con lAV. ln el estudio se
observ mayor mortalidad hospitalaria entre los diabticos respecto de
los no diabticos y dentro de los diabticos entre los que tenian
hiperglucemia respecto de los que no la presentaban (kk 1,7; lC 1,2-
2,4).
Se ha comprobado que el inicio en la progresin de la
arteriosclerosis esta relacionado con cifras elevadas de glucemia
postprandial que se elevan con anterioridad a las hiperglucemias
110
observadas en ayunas . lstas observaciones |unto con los resultados
del estudio uCC1 en diabticos tipo 1 sin antecedentes de
111,112
cardiopatia y otros publicados posteriormente en diabticos tipo
113,114,115 116
2 especialmente el estudio UKluS (subgrupo de tratamiento
con metformina) apoyan la conveniencia de implementar estrategias de
control intensivo de la glucemia porque con ellas se consigue una
disminucin de las complicaciones cardiovasculares.
105,106
ln el estudio ulCAVl se demostr una disminucin de la
mortalidad en al grupo que recibi tratamiento intensivo con insulina
(una infusin de glucosa insulina durante 24 horas seguida de insulina
subcutanea cuatro veces al dia durante al menos tres meses) respecto al
grupo con tratamiento estandard (insulina slo cuando estaba
clinicamente indicada); kA 19 versus 26 a 1 ao y 33 versus 44 a
una media de 3,4 aos; kk 0,72; lC 95 0,55 a 0,92. ll XX1 a los 3,4 aos
fue de 9. lsta me|ora de la supervivencia fue mas evidente en pacientes
que no recibian insulina previamente y pertenecian al grupo de ba|o
riesgo(para ellos el XX1fue de 7 a los 3,4 aos).
Sin embargo, no queda claroen este estudiosi el determinante
mas importante en la me|oria de la supervivencia de estos pacientes es
la infusin precoz de insulina o el tratamiento intensivo de insulina
subcutanea. lor otro lado, el estudio esta realizado con poblacin
hospitalizada en las primeras 24 horas tras un lAV aunque
posteriormente se realiz un tratamiento y seguimiento ambulatorio
de al menos varios meses.
44
45
kllSCOS
ll tratamiento con insulina aumenta el riesgo de
106
hipoglucemia , sin embargo este riesgo fue mas ba|o que el observado
con el tratamiento intensivo en personas con diabetes tipo 1 del uCC1
111,112
en prevencin primaria .
ln el estudio UKluS no se encontr evidencia de que algun
tratamiento especifico (insulina, sulfonilureas o metformina)
114,115
aumentara el riesgoglobal de enfermedad cardiovascular .
5.2. O85l0A0.
1+ Algunos estudios han demostrado el beneficio de la
intervencin sobre los cambios dietticos en atencin
117,118,119
primaria .
8 uebe recomendarse la reduccin de peso en los pacientes
obesos con Cl.
la obesidad, expresada en trminos de indice de masa corporal
(lVC, peso (kg.) / talla(m2)), se define como un lVC > 30. Sobrepeso
queda definido como un lVC entre 25 y 30. lxisten dos patrones de
obesidad en funcin de la distribucin de la grasa, de forma que la
obesidad central, de predominio abdominal, o aquella con un indice
cintura/cadera > 0.95, comporta un mayor kC\ que la obesidad
perifrica oaquella con un indice cintura/cadera < 0.95.
la obesidad tiene influencia negativa sobre un numero
importante de otros lkC\, incluyendo presin arterial, nivel de clul en
sangre, nivel de chul en sangre, triglicridos y tolerancia a la glucosa.

46
la obesidad central se asocia tambin a la resistencia a la insulina. Al
parecer la obesidad es un factor de riesgo aterognico independiente
120
en los estudios a largo plazo , sin embargo en los realizados en un
corto espacio de tiempo parece estar mediatizado por su influencia
sobre otros factores de riesgo.
Aunque no existen estudios randomizados del efecto de la
reduccin de peso tras un evento coronario, los pacientes con
sobrepeso probablemente se beneficiaran de un programa para su
reduccin. uada la influencia de la obesidad sobre el resto de factores
de riesgo, el conse|o diettico, aunque de efecto moderado, por su
caracter multifactorial puede tener una repercusin importante sobre
117 118
el kC\ global. Algunos estudios como el OSlO , el OXChlCK y el
119
8ritish lamily heart Study han demostrado el beneficio de la
intervencin sobre los cambios dietticos en Al.
lntervencin:
120
1. Ob|etivo: lVC < 25 .
2. Vane|o:
ll conse|o diettico es una parte esencial en la prevencin
secundaria de la Cl. los fundamentos del mismo son la informacin
sobre la dieta habitual del paciente y la identificacin de errores en
la misma. kecalcar en especial la necesidad de que pierdan peso los
paci entes con hi pertensi n, hi pertri gl i ceri demi a o
121
hiperglucemia . Suele ser necesario intentar el cambio diettico
120,122,123
en toda la familia. los cambios dietticos se basaran en :
- Una reduccin en la ingesta de grasas al 30 o menos del total de
energia ingerida.
- keduccin de la ingesta de acidos grasos saturados a no mas del
terciodel total de la ingesta de grasas.
- lngesta de colesterol menor de 300 mg/dia.
- Aumentode la ingesta de acidos grasos monoy poliinsaturados.
- Aumentoen la ingesta de frutas y verduras.
- kestriccin calrica por deba|o de las necesidades de
mantenimiento.
- kestriccin de alcohol sobre todoen hipertensos.
Como segunda medida se recomendara el e|ercicio regular
adaptado a cada paciente.
3. Se considera aceptable hasta conseguir el ob|etivo propuesto, la
120
reduccin de 0.5-1 kg. por semana .
47
48
7. RMA8l|lTAClON CAR0lACAlNTCRA|.
. Cosalbcs, P. 8oti]a.
7.1. lNTRO0UCClON.
la deambulacin precoz y los programas de e|ercicio fisico en
pacientes que habian sufrido un lAV, fue utilizada por primera vez por
William Stokes en 1854. Sin embargo diversos estudios realizados a
principios del presente siglo, impusieron la necesidad del reposo en los
pacientes con un lV. ue nuevo en 1952 S.A. levine y 8. lown, modifican
las pautas de tratamiento y permiten sentarse en un silln a los
pacientes el primer dia de un episodio agudo de trombosis coronaria.
ls en los aos setenta, tras la publicacin de diversos boletines de la
OVS (Organizacin Vundial de la Salud) aconse|ando el desarrollo de
programas de e|ercicio en el tratamiento de los pacientes cardipatas,
cuando se produce el asentamiento definitivo de estos programas y en
la siguiente dcada son innumerables los centros europeos y
americanos que incluyen este tipo de actuacin teraputica. Sin
embargo, su desarrollo en lspaa ha sido muy lento, y el numero de
centros publicos o privados con implantacin de estos programas es
muy ba|o, rehabilitandose slo el 2 de los pacientes posibles, segun
datos del Crupo de 1raba|o de kehabilitacin Cardiaca de las Seccin de
Cardiologia lreventiva y kehabilitacin de la Sociedad lspaola de
Cardiologia.
la rehabilitacin coronaria o cardiaca puede definirse como el
e|ercicio y asesoramiento que disminuira los sintomas y me|orara la
124
funcin cardiaca . ln un sentido mas amplio la OVS la define como l|
ccnjan|c de ac||r|dades necesar|as ara asegarar a |cs card|ca|as ana
ccnd|c|cn j|s|ca, men|a| , scc|a| c||mas ae |es erm||a ccaar cr sas
125
rc|cs med|cs an |agar |an ncrma| ccmc |es sea cs|||e en |a scc|edad .
Asi pues los programas de rehabilitacin cardiaca comprenden
diversos tipos de actuaciones en el ambito fisico, psicolgico,
126
educativoy de control de los factores de riesgo .
49
Sus ob|etivos abarcarian una doble vertiente:
127
7.2. A55 0 |ARMA8l|lTAClN CAR0lACA .
lase 1: Comprende el periodo de ingreso hospitalario. uurante esta
fase las actividades prioritarias son: evaluacin mdica, la movilizacin
precoz y la planificacin del alta.
lase 2: Corresponde al periodo inmediato tras el alta hospitalaria. ls
conveniente el seguimientomediante visita domiciliaria otelefnica.
lase 3: Comprende la fase de inicio del programa de entrenamiento
fisico, |unto con intervenciones educacionales, psicolgicas y
valoracin de factores de riesgo. 1radicionalmente esta fase se
realizaba en el hospital, sin embargo actualmente se acepta que en
pacientes de ba|o riesgo puede ser seguido de manera segura en
128,129
Al .
lase 4: Comprende los cambios de estilo de vida y la realizacin de
e|ercicioa largoplazo.
50
Calidadde vida:
Ve|orar la capacidad funcional
Corregir los deterioros psicolgicos
Ve|orar las relaciones sociales y sexuales
Conseguir un retornoprecoz al traba|o
Prevencinsecundaria:
lacilitar el control de los l.k.
uisminuir incidencia de complicaciones
lvitar la muerte subita
Aumentar la supervivencia
7.3. IRClClOl5lCO.
7.3.1. 8NlClO5 Y CTO5 PRIU0lClA|5.
++
1 ll e|ercicio fisico regular protege frente a nuevos eventos
130
cardiovasculares .
A ll entrenamiento fisico debe ofrecerse a todo paciente que ha
sufridoun lAV.
ll e|ercicio fisico es una faceta fundamental en los lrogramas
de kehabilitacin Cardiaca lntegral, no slo como recuperacin del
deterioro producido tras un lAV, sino porque el e|ercicio regular
130,131,132
protege frente a nuevos eventos cardiovasculares .
130
Una revisin Cochrane en la que se incluyeron hombres y
mu|eres de todas las edades que habian padecido un lAV,
revascularizacin, angina o enfermedad coronaria diagnosticada por
angiografia, que analizaba el efecto del e|ercicio fisico slo y de la
rehabilitacin cardiaca integral frente a la atencin clinica habitual,
demostr una reduccin de la mortalidad total, mortalidad
cardiovascular, morbilidad cardiovascular y resultados combinados
(mortalidad, lAVnomortales y revascularizaciones) (1abla 4).
51
Vortalidad total
Vortalidad cardiovascular
kesultados combinados
l|ercicio fisico
kAk: 2,7
Ok: 0,73 (0,45 a 0,98)
kAk: 3,1
Ok: 0,69 (0,51 a 0,94)
Ok: 0,81 (0,65 a 1,01)
kehabilitacin integral
kAk: 1,3
Ok: 0,87 (0,71 a 1,05)
kAk: 2,6
Ok: 0,74 (0,57 a 0,96)
Ok: 0,81 (0,69 a 0,96)
kAk: keduccin absoluta del riesgo. Ok: Odds katio (lC 95)
1abla 4: kesa||adcs r|nc|a|es ejerc|c|c j|s|cc a|s|adc , re|a|||||ac|cn |n|egra|
la incidencia de eventos coronarios en los programas de

rehabilitacin cardiaca es ba|a, asi la incidencia de parada cardiaca se
estima en 1/112.000 pacientes-hora, la de lAV no fatal en 1/294.000
133
pacientes-hora y la mortalidad en 1/784.000 pacientes-hora .
7.3.2. CARACTRl5TlCA5.
los pacientes considerados de ba|o riesgo podrian seguir un
programa de rehabilitacin domiciliaria" ya que se ha demostrado que
con este mtodo se consigue una me|oria de la capacidad funcional
127
similar a la del e|ercicio supervisado . Se recomiendan e|ercicios
130,134
aerbicos: paseos, bicicleta y |ogging .
Antes de iniciar los e|ercicios es conveniente efectuar
estiramientos y algunos movimientos (1abla 5), asi como un
enfriamiento" de diez minutos al finalizar los e|ercicios.
1abla S: ljerc|c|cs de es||ram|en|c , ca|en|am|en|c
1omado de: Alegria lzquerra l, Crau Sepulveda A, lru|a Artiaga l, Alins kami l. Actuacin ante el
paciente que ha sufrido un infarto de miocardio. ln: 1ratamiento de la Cardiopatia lsqumica por
135
el VdicoCeneral. ld. lrgon. Vadrid 1995. lS8X 84-86754-51-8 .
52
la frecuencia cardiaca del paciente durante el primer mes de
entrenamiento, no debera alcanzar el 50-75 de la alcanzada en la ll.
la intensidad de las actividades debera ser prescrita teniendoen cuenta
la frecuencia cardiaca alcanzada despus de 5 a 10 minutos de dicho
e|ercicio. lste puede ser expresado en Vl1s (1 Vl1 equivale a 3,2
136
ml/Kg de oxigenoconsumido) .
Cuando no es posible valorar la intensidad del e|ercicio,
actualmente se recomienda utilizar la escala del esfuerzo percibido de
137
8org (1abla 6), la cual es una escala de 15 categorias, desde el 6 al 20,
con una descripcin del esfuerzo desde muy, muy ligero (7) al muy, muy
duro (19), correspondindose con la intensidad del e|ercicio y el de
frecuencia cardiaca maximo.
Segun las caracteristicas del paciente puede regularse el mismo
la progresin y tipo de e|ercicio o bien podemos entregarles programas
pautados, comoel de la 1abla 7 y 8 (pagina siguiente).
53
1abla 6: ccrre|ac|cn de |a esca|a de 8crg ccn |a |n|ens|dad de| ejerc|c|c.
ntensidad
del ejercicio
Esfuerzo percibido % frecuencia
cardiaca en prueba
de esfuerzo
ncremento sobre
frecuencia cardiaca
en reposo
6
Muy, muy ligero 7
8
Muy ligero 9
10
BAJO Ligero 11 50-65 10-25
12
MODERADO Algo duro 13 60-75 20-35
14
ALTO Duro 15 70-85 30-55
16
Muy duro 17
18
Muy, muy duro 19
20

1abla 7: lrograma de paseos en la rehabilitacin domiciliaria.
Semanas despus
del alta
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4-5
Semana 6
Semana 7
Semana 8
Semana 9-10
Semana 11
Semana 12 y resto
Distancia
400m/da en dos veces
800m/da en dos veces
1200m/da
1600m/da
2400 m/da
2400 m/da
3200 m/da
4800 m/da
6400 m/da
6400 m/da
Tiempo permitido
5 min. a paso tranquilo
20 min. a paso moderado
Controle la frecuencia de su pulso inmediatamente despus de cada paseo.
No avance a la prxima etapa a menos que la frecuencia final del ejercicio sea
menor de ............ latidos por minuto.
!cmadc de !ra|am|en|c de |a card|ca||a lsam|ca cr e| Vd|cc 6enera|.
lrcgrama /ndrea de /c|aa||zac|cn en card|c|cg|a.
1abla 8: Criterios para actividad graduada dspus del alta hospitalaria
Primera semana (2-3 Mets)
- Actividades ligeras a realizar
sentado.
- Andar 1-3 Km/h. en terreno llano.
- Bicicleta esttica a velocidad
lenta, sin resistencia.
- Trabajo de casa ligero.
- Higiene personal.
Tercera semana (5 Mets)
- Conducir acompaado de otro
conductor
- ncremento del trabajo domstico
- Relaciones sexuales.
- ncremento de las relaciones
sociales
- Andar 5 Km/h.
- Bicicleta esttica velocidad
moderada con resistencia leve.
- Levantar pesos (hasta 4-5 Kg.)
Segunda semana ( 4 mets)
- ncremento de la actividad social.
- Andar 3-5 Km/h. en terreno llano.
- Bicicleta esttica a velocidad
moderada, sin resistencia.
- ncremento del trabajo domstico.
Cuarta semana (6 mets)
- Conducir solo
- Jardinera ligera
- ncremento de la actividad social y del
hogar.
- Andar 6 Km/h.
- Bicicleta esttica a velocidad moderada
con resistencia moderada.
- Jugar al golf, tenis (dobles).
!cmadc de !ra|am|en|c de |a card|ca||a lsam|ca cr e| Vd|cc 6enera|.
lrcgrama /ndrea de /c|aa||zac|cn en card|c|cg|a.
54
lste tipo de programa es especialmente recomendado en
pacientes con experiencia previa y con apoyo de familiares. Sin
embargo el gran inconveniente de los programas domiciliarios es que
un alto porcenta|e de enfermos abandona las pautas de e|ercicios, por
lo que los pacientes poco motivados, sin apoyo familiar, asi como los
obesos, fumadores y aquellos que se sientan psicolgicamente muy
afectados seria conveniente que acudieran a un programa de
rehabilitacin supervisado, pues es poco probable que por si solos
realicen el programa.
7.4. A8OR0AI A5PCTO5 P5lCO|OClCO5.
+
2 1anto la presencia de ansiedad como depresin mayor tras un
lAV constituye un factor de riesgo importante de muerte en
138
los siguientes meses tras un infarto .
+
1 los inhibidores de la recaptacin de la serotonina, parecen ser
seguros, sin embargo hay que tener en cuenta sus
interacciones farmacolgicas, y que no existen ensayos sobre
su efectividad en el pronstico a largo plazo, en los pacientes
con lAV. los resultados del estudio SAuhAk1 (Sertraline
Antidepressant heart Attack kandomized 1rial), a pesar de las
limitaciones del estudio derivadas principalmente de la
duracin y del ba|o poder para detectar eventos raros, ofrece
evidencias de que la utilizacin de la sertralina, durante las 24
139
semanas iniciales, tras un lAVes segura .
8 uebe descartarse ansiedad y/o depresin utilizando los tests
adecuados en todos los pacientes que han padecidoun lAV.
A 1odos los pacientes que han padecido un lAV y han sido
diagnosticados de depresin deben ser tratados.
55
56
ll aborda|e de los aspectos psicolgicos del paciente que ha
sufrido un episodio agudo coronario es de gran importancia, ya que
frecuentemente estos pacientes presenten trastornos depresivos de
diversos grados. Se ha estimado que hasta un 50 de los pacientes
ingresados en una Unidad coronaria presentan ansiedad y que la
mayoria no son diagnosticados, hasta un 25 de los pacientes
presentan depresin mayor, y hasta el 65 sintomas compatibles con
138,140
sindromes depresivos .
lor otra parte tanto la presencia de ansiedad como depresin
mayor tras un lAVconstituye un factor de riesgo importante de muerte
138
en los siguientes meses tras un infarto , por lo cual se recomienda en
los pacientes que han sufridoun lAVla realizacin de un test de cribado
de depresin e incluir, durante las entrevistas con estos pacientes, las
preguntas necesarias que nos permitan detectar la presencia de estos
trastornos, y si se presentan tratarlos sin demora.
kespecto al tratamiento de estos trastornos el uso de
benzodiacepinas se considera seguro y efectivo en el tratamiento de la
ansiedad, especialmente en las fases agudas, ya que su utilizacin a
largo plazo puede dar lugar a dependencia. Asi mismo no estan
indicadas en monoterapia en el tratamiento de la depresin, en la cual
habra que aadir un antidepresivo.
Sin embargo, a pesar de la prevalencia de sintomas depresivos
tras un lAV, la proporcin de pacientes que reciben tratamiento
antidepresivo es ba|a, lo cual puede explicarse por los efectos
secundarios cardiolgico de los antidepresivos triciclicos. los
inhibidores de la recaptacin de la serotonina, parecen ser mas seguros,
sin embargo hay que tener en cuenta sus interacciones farmacolgicas,
y que no existen ensayos sobre su efectividad en el pronstico a largo
plazo, en los pacientes con lAV. los resultados del estudio SAuhAk1
(Sertraline Antidepressant heart Attack kandomized 1rial), a pesar de
las limitaciones del estudio derivadas principalmente de la duracin y
del ba|opoder para detectar eventos raros, ofrecen evidencias de que la
utilizacin de la setralina, durante las 24 semanas iniciales, tras un lAV
139,141
es segura .
lo mismo ocurre con la terapia cognitiva, ya que si bien se ha
demostrado que me|ora los trastornos emocionales, no se conoce el
efecto de la misma sobre el pronstico de los pacientes con lAV, por lo
cual el Xational heart, lung and 8lood lnstitute ha financiadoun ensayo
para valorar si las intervenciones psicosociales, con o sin tratamiento
farmacolgico, en pacientes con lAVy depresin y/oaislamientosocial,
reducen la mortalidad y morbilidad en estos pacientes.
linalmente aunque los datos del Western Collaborative Study y
del estudio lramingham sugerian una asociacin entre personalidad
137
tipo A e lAV , en una revisin sistematica realizada no se ha
demostrado que la personalidad tipo A sea un factor de riesgo para el
142
lAVni que influya en su pronstico .
7.5. OTRO5 A5PCTO5.
7.5.1. RlNCORPORAClON |A8ORA|.
la reincorporacin laboral deberia producirse en la mayoria de
los pacientes considerados de ba|o riesgo. ln estudios observacionales
realizados en Australia y llUU, donde tradicionalmente la vuelta al
traba|o se ha considerado como uno de los ob|etivos de los programas
de rehabilitacin cardiaca se alcanzan tasas de reincorporacin al
traba|o al ao del 87, en contraste con lnglaterra donde la tasa de
137
reincorporacin laboral a los seis meses era del 41 . ln lspaa este
135
porcenta|e no alcanza el 40 por lo cual es importante insistir y
animar al paciente en este sentido, para que excepto aquellos
pacientes que realicen traba|os fisicos muy pesados o actividades con
riesgo para terceros, se reincorporen a su traba|o habitual entre los 3 y
los 6 meses del episodio agudo, teniendo en cuenta los requerimientos
energticos de cada profesin (1abla 9). ldealmente en los casos en los
que el traba|o del paciente suponga una sobrecarga fisica o psiquica se
recomienda un cambio en el puesto de traba|o; cuestin en la que la
empresa, sindicatos y Administracin |uegan un papel fundamental.

57
7.5.2. R|AClON5 5XUA|5.
Con respecto a las relaciones sexuales, se ha estimado que la
incidencia de alteraciones sexuales en pacientes que han padecido un
143
lAV es del 50-75 y a menudo estos no son explicitados por el
paciente, por lo cual el mdico si el paciente no lo hace, debe abordar el
tema y recomendar el reinicio de la actividad sexual entre la 3 y 4
semana del evento coronario, recomendando que se realice con su
pare|a habitual y nunca despus de una comida copiosa. ln muchas
ocasiones la demostracin ob|etiva de que, durante el entrenamiento,
son capaces de realizar e|ercicios con gastos energticos superiores al
acto sexual, facilita recuperar la vida sexual al sentirse el paciente mas
seguro. ls importante ofrecer esta informacin tambin a la pare|a, que
con frecuencia es quien mas miedo tiene a que se desencadene una
nueva crisis durante la actividad sexual. A este respecto, la presencia de
la pare|a, durante el entrenamiento, puede eliminar los temores que
pudiera tener a que ocurra algun accidente durante el actosexual.
1ambin se debe informar de los posibles efectos secundarios
de los farmacos sobre la actividad sexual (88 y diurticos).
linalmente debe descartarse una disfuncin erctil y ofrecer
144
tratamiento adecuado si se diagnostica . kespecto al uso del
sildenafilo en pacientes con lAV el American College of
145
Cardiology/American heart Association han realizado las siguientes
recomendaciones respectoa su prescripcin:
58
PROFESION
Recepcionista
Profesional
activo
Operario de
fbrica
Minero
1abla 9: keaer|m|en|cs energ||ccs segn rcjes|cnes
METs
1,0-2,5
1,5-4,0
3,5-5,5
4,0-9,0
PROFESION
Administrativo
Ama de casa
Granjero
Trabajador de
fundicin
METs
1,5-3,0
1,5-4,5
3,5-7,5
4,0-9,0
PROFESION
Profesional
sedentario
Cartero
Albail
METs
1,5-3,5
2,5-5,0
4,0-8,5
59
1. ll sildenafilo esta completamente contraindicado en pacientes en
tratamiento con nitratos de accin lenta o utilizacin de nitratos de
accin corta debidoal riesgode desarrollar hipotensiones graves.
2. ln pacientes con enfermedad coronaria estable, cuya unica
contraindicacin sea el posible uso de nitratos de accin corta y
cuyo uso no sea previsible, el mdico y el paciente deben valorar
cuidadosamente los riesgos y beneficios del tratamiento con
sildenafilo. ln aquellos pacientes que requieran nitratos de accin
corta para la realizacin de e|ercicios de moderada intensidad, el
sildenafilonodeberia utilizarse.
3. 1odos los pacientes en tratamiento con nitratos deberan ser
informados sobre las interacciones con sildenafilo(\er tabla 10).
4. los pacientes deben ser advertidos de la contraindicacin de tomas
de sildenafilo en las 24h tras la toma de un nitrato, incluida la
nitroglicerina sublingual.
5. los pacientes con tratamiento multiple antihipertensivo, deberan
ser advertidos de la posible hipotensin inducida por el sildenafilo.
la monitorizacin de la 1A previa al uso del sildenafilo podria
identificar a aquellos pacientes susceptibles de reacciones
hipotensivas.
Nombre comerciaI
Cafinitrina
Cardionil Retard
Cardiovas
Colenitral
Cordiplast
Coronur
Dermatrans
Diafusor
Dolak
Epinitril
so Lcer
sonitril
Minitran
Mononitrato de isosorbida Geminis
Mononitrato de isosorbida Normon
Mononitrato de isosorbida
Ratiopharm
Nitradisc
Nitroderm Matrix
NitrodermTTS
NitroDur
Nitroplast
Pertil
Solinitrina
Solinitrina TS
Trinipatch
Trinispray
Uniket
Vernies
Compuesto
Nitroglicerina y otros
Nitroglicerina
Nitroglicerina transdrmica
Dinitrato de isosorbida
Nitroglicerina
Nitroglicerina
Nitroglicerina
1abla 10: /cm|res ccmerc|a|es de rearadcs ccn n||ra|cs.
60
8. PROTOCO|O 0 CONTRO| Y 5CUlHlNTO 0|
PAClNT PO5TlNARTA0O [HANUA| 0 PROC0lHlNTO)
A. A]cn]o, C. luixa, . Cosalbcs, A. ornos.
Pk/Vlk^ v/5/1^ (^/ a/ta hospita/ariaj:
1.- los pacientes que hayan sufrido un lAVseran remitidos tras el alta
hospitalaria a su centro de salud con informe clinico que nos
permita en la primera visita lS1kA1lllCAk ll CkUPO Bl kllSCO,
para lo cual se adoptaran los criterios indicados con anterioridad
en ste protocolo [pagina 13). los pacientes que no reunen
criterios de ba|o riesgo deben ser derivados al lSPlClAllS1A para
el control de su cardiopatia, excepto en los puntos 2 y 3 expuestos
a continuacin, que deben ser competencia del mdicode familia.
2.- Averiguar los antecedentes relevantes personales y familiares
identificando sobre todo los lAC1OklS Bl kllSCOcardiovascular
(hipertensin arterial, hiperlipemia, tabaquismo, diabetes,
obesidad, sedentarismo, edad, sexo, menopausia, antecedentes
de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado
menores de 55 aos, depresin). 5| se de|ec|an lkcv, se ccn|rc|aran
en |c saces|rc, |en|endc en caen|a |as reccmendac|cnes exaes|as en s|e
rc|ccc|c, de |a jcrma , er|cd|c|dad |nd|cadas e |ndeend|en|emen|e de|
res|c de |cs ccn|rc|es ae cr sa card|ca||a se rea||zan a |cs ac|en|es de
|ajc r|esgc , ae se excnen a ccn||naac|cn.
3.- Comprobar y controlar 1kA1AMllN1O Al Al1A (debe incluir
tratamientoantiagregante).
4.- ANAMNlSlS dirigida a identificar sintomas de insuficiencia
cardiaca (disnea, ortopnea, astenia...) ode su Cl (dolor anginoso).
61
62
5.- lXPlOkAClON llSlCA referida especialmente a valorar el estado
hemodinamico (pulso, tensin arterial), presencia de edemas,
auscultacin cardio-respiratoria, exploracin abdominal y
aumentodel pulsovenosoyugular.
5l6uX0^ v/5/1^ (^/ mcs dc /a primcraj:
Se repiten los puntos 4 y 5 de la primera visita.
Se solicitara electrocardiograma (lCC); para ver en prxima visita.
ledir analitica para ver en prxima visita:
- Sangre: hemograma, \elocidad de sedimentacin globular
(\SC), Clucosa, lerfil lipidico, lones, lunciones hepatica y renal.
- Orina: Anormales y sedimento
1lkClk^ v/5/1^ (^/ mcs dc /a scgaadaj:
Se repiten los puntos 4 y 5 de la primera visita y se valoran lCC y
analitica.
kl510Pk/Vlk^X0:
A partir de la tercera visita se citara trimestralmente al paciente
hasta transcurrido un ao del alta hospitalaria, es decir, a los 6, 9 y 12
meses, donde se continuaran repitiendo los puntos 4 y 5 (anamnesis
mas exploracin fisica). Ademas se valorara de nuevo lCC y analitica el
mes 12 (solicitados previamente en la visita anterior del 9 mes).
^ P^k1/k0l/ Pk/Vlk^X0:
linalmente, a partir del primer ao se realizaran seguimientos
anuales clinicos, analiticos y electrocardiograficos.
uurante el seguimiento del paciente postinfartado de ba|o
riesgopuede ocurrir:
Que se detecten nuevos factores de riesgo cardiovascular, en cuyo
casoactuaremos segun los protocolos especificos.
Que aparezcan complicaciones graves (arritmias, disfuncin
ventricular, reinfarto, angor), lo que obligara a la remisin
hospitalaria del paciente y nueva lS1kA1lllCAClON Bl kllSCO,
que podria replantear el futuroseguimiento(ver primera visita).
63
64
P|AN CNRA| 0 ACTUAClON ANT | PAClNT
kecomendamos para mayor facilidad en el seguimiento del paciente,
la utilizacin de la ho|a-plantilla que se ad|unta (AXlXO 1)
65
MC
MC
lkC\: lactor de riesgo cardiovascular, h1A: hipertensin arterial, hll: hiperlipemia, uV: uiabetes Vellitus,
lVC: lndice de masa corporal, lC\: lnfermedad cardiovascular, XhA: Xew ork heart Asociation.
ANXO 1. MOIA 0 5CUlHlNTO PO5TlAH 0 8AIO Rl5CO
66
P|AN 0 5CUlHlNTO 0| PAClNT PO5TlNARTA0O
AO
.................
AO
.................
AO
.................
AO
.................
FECHA
T. ARTERIAL
IMC
PULSO

AUSCULTACION
CARDIORESP.

EXPLORACION
ABDOMINAL

EDEMAS
ING. YUGULAR
DISNEA (NYHA) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ORTOPNEA Si No Si No Si No Si No
ASTENIA Si No Si No Si No Si No
DOLOR ANGIN. Si No Si No Si No Si No
SoIicitar Iaboratorio
SoIicitar ECG

CAMBIOS
DE
TRATAMIENTO

NUEVOS FR (dgito)
COMPLICACIONES
GRAVES

GLUCOSA
COLEST. TOTAL
TRIGLICERIDOS
LDL-COLESTEROL
HDL-COLESTEROL
ACIDO URICO
UREA
CREATININA
GOT
GPT
F. ALCALINAS
BILIRRUBINA
GGT
SODIO
POTASIO
ORINA
COMPLETO

LECTURA
DEL
ECG

ANO
.................
ANO
.................
ANO
.................
ANO
.................
NUEVOS FR (dgito)
67
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