DUSUN ANGGRIS

RT.02 / RW.01 KELURAHAN SEBAUNG

KECAMATAN GENDING

SURAT PENGANTAR
No :

/ SP / 02 / 01 / ANG / 2014
Kepada Yth,
Bapak..........................................
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 02 / RW. 01 Dusun Anggris, Kelurahan Sebaung, Kecamatan
Gending, menerangkan bahwa :
1.

Nama Lengkap

: .......................................................................................................................................

2.

Tempat / Tgl. Lahir

: .......................................................................................................................................

3.

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki 2. Perempuan

4.

Agama

: 1. Islam

2. Kristen/Protestan

3. Katholik

4. Hindu

5. Buddha

5.

Pekerjaan

: 1. PNS

2. ABRI/POLRI

3. Swasta

4. Wiraswasta

5. Buruh

6.

Status Perkawinan

: 1. Kawin

2. Blm. Kawin

3. Janda

4. Duda

7.

Kewarganegaraan

: 1. WNI

2. WNA

8.

No. KK/KTP/Passport : .......................................................................................................................................

9.

Alamat

: Dusun Anggris, Kelurahan Sebaung, Kecamatan Gending, RT. 02/ RW. 01.

Yang bersangkutan benar-benar telah menjadi warga RT. 02 / RW. 01 Dusun Anggris, Kelurahan Sebaung,
Kecamatan Gending, selanjutnya yang bersangkutan memerlukan surat pengantar ini untuk mengurus surat keterangan
sebagai berikut :
1. Pembuatan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Pembuatan Kartu Keluarga (KK)

3. Pembuatan Kartu Pencari Kerja (AK. 1)

4. Pengantar Nikah

5. Pindah Tempat Tinggal

6. Jamsostek

7. Pembuatan Akte Kelahiran

8. Lain lain

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya, atas bantuan
dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Dusun Anggris, .2014

Mengetahui,
Ketua RW. 01 Dusun Anggris

Ketua RT. 02 / RW. 01

Suparman

Bondet Priyoto