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Lan E m ralgo

LA MEDICINA

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D OS S AT B O LS IL LO

,V AP

NDICE

P ginas
T res ad v erten cias previas ............................................................ La m ed icin a actual ..................................................................... 11 13

C a p t u l o i. II.

p r im e r o
................. 15

A C T U A L ID A D Y M E D IC IN A A C T U A L

QUE ES LA MEDICINA ACTUAL ..................

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. E stru ctura d s la actualidad h is t rica ............. E stru ctu ra de la actualid ad m d ic a ................. E x a m en de un tratam iento a ct a ! .................. E xam en de la asistencia m d ic a actu al ... E x a m e n d e l cu a d ro de esp e cia lid a d e s de la m ed icin a actu al .................. ................................... E x a m en de la actual actitud so cia l ante ei h e c h o de e n ferm a r ............................................. L o;; ra sg o 1 - p ro p io s de la m e d ic in a actu al ... C u n d o para el m d ico c o m e n z la a ctu a lid a d ..............................................................................

15
!S 20

LO NUEVO EN LA MEDICINA ACTUAL .......................

23
24 27 27 30 31 3!

C a p t u l o

segundo
.................... 35 35 36 39 45

L A T E C K IF IC A C IO N D E L A M E D IC IN A

]. DEA ACTUAL nE\LA TECNICA ............................................. 1. Id ea antigua de la tcn ica ............................... 2. R e a lid a d e idea actuales d e la t cn ica .... 3. T c n ic a , v id a y ser ..................................

Pginas
II. LA TECNICA EN LA M EDICINA ACTUAL
1. 2. 3. .................... C u a d r o d e scrip tiv o de la tecn ifica eion de ja m edicina ..................................................................... E structura y con sisten cia de la tecn icac i n dsi a cto m t d i c o ............................................. E sencia y sig n ifica ci n de a tcnica m d ica ' 55 55 58 65

C a p t u l o t e r c e r o
L A C O L E C T IV IZ A C IO N D E L A A S IS T E N C IA M E , D I C A .................................................... S5

!.

CAUSAS Y ANTECEDENTES ........................................................

1. 2. A sp e cto s s o c io e c o n m ic o s d e la en ferm ed a d . La rea ccin a lo s p ro b le m a s m d ic o s del pro le ta ria d o industrial .........................................

57
90 96 105 106

U.

FORM AS ACTUALES DE LA A SISTEN C IA COLECTIVI ZADA .......................................................................................

1.

2.
3. 4. 5.

M o tiv o s de la c o le c t iv iz a c i n de la asisten cia m dica ................................................................ M o d o s p rin cip ales de la asistencia m dica co le ctiv iza d a .............................................................. P rob lem a s co n s e c u tiv o s a la c o le c tiv iz a c i n d e la asistencia m d ic a ..................................... A sp e cto s d o ctrin a le s de la c o le ctiv iz a c i n de la asistencia m d ica ............... U n a nueva d iscip lin a m d ic a ..................... E l gnero p r x im o de la asistencia m dica . E l co n se jo ...... I.a e d u ca ci n ........................................................... L a asistencia m d ic a .............................. M e d icin a y s o c ie d a d .....................

109 117 122 125

III.

ASISTENCIA MEDICA Y COEXISTEN CIA HUMANA . . .

1. 2. 3. 4. 5.

127
127 128 130 1?1 134

C a p t u l o c u a r t o
LA P E R S O N A L IZ A C IO N DEL ENFERM O EN C U A N T O T A L ................................................................... . 139

I. ESENCIA DE LA PERSONALIZACION DE LA EN FER MEDAD. .....................................................................................

1. 2. E sen cia de la re a lid a d p erson a l ..................... P s ic o lo g a de la v id a p erson a ! .....................

139 140 143

Pgina;
IT. EL PROCESO DE LA PERSONALIZACION DE LA EN fermedad ............................ 1. L a o b r a d e l e n fe r m o ........................................... 2. L a o b r a d e l m d ic o ........................................... LA PERSONALIZACION DEL CUERPO ENFERMO ....... 1. L o s p rim e r o s p a so s ............ ............................... 2. E i c u e r p o c o m o c o n ju n t o d e instrum entos . ?. E l c u e r p o c o m o 'f u e n t ? de im p u lso s ........... 4. E l c u e r p o c o m o causa d e sen tim ien tos ... 5. E l c u e r p p c o m o carn e ex p resiv a ..................... 6. El c u e r p o c o m o re a lid a d sim b lica ............... 7. El c u e r p o c o m o lm ite y p e s o ....................... S. L a in te r p r e ta c i n ....................................... 9. La p e r s o n a liz a c i n de la e n fe rm e d a d e n la actual p r ctica m d ica ......................................... 149 152 159 169 71 ISO 1S5 191 196 201 205 207 209

III.

C aptulo quinto L A P R E V E N C IO N D E L A E N F E R M E D A D M E JO R A D E L A C O N D IC IO N H U M A N A 1. Y LA ............ 213 213 214 215 217 223 224 227 229 234 234 237 239

PRECEDENTES HISTORICOS ...................... 1. A n tig e d a d y E d a d M e d ia ............................... 2. D e R o g e r B a c o n a E h v a rd Jenne.r ............ 3. E l sig lo x i x : as o b r a s y lo s su e o s ............ LA SITUACION ACTUAL ....................................................... 1. E l o r d e n de lo s h e c h o s ....................................... 2. E l o r d e n de las p ersp ectiv a s ........................... 3. L a e lim in a c i n d e a e n fe r m e d a d ................. LA 1. 2. 3. MEJORA DE LA CONDICION HUMANA ............ P o s ib ilid a d de m e jo r a r la naturaleza h u m ana .............................................................................. M e jo r a de nu estra natu raleza y m e jo ra de nuestra c o n d ic i n .................................................. P ersp ectiv a s d e una m e jo r a de la c o n d ic i n h u m ana ..........................................................................

Ii!.

C aptulo s e x t o T E N S IO N E S I N T E R N A S D E L A M E D I C I N A A C TUAL .......................................................................................... I. TENSIONES OCASIONALES .................................................. 1. Entre la t e cn i c a c i n y la c o le c tiv iz a c i n ... 245 246 247

3.a

Tanto ms ha podido dar a estas pginas la orien tacin que acaba de ser consignada, cuanto que el rea'enfisimo sptimo y ltimo volumen de una Historia Universal de la Medicina por l dirigida (Salvar Editores) contiene una amplia exposicin de lo que el saber y el quehacer del mdico han sido desde la primera guerra mundial hasta la ms rigurosa actualidad. A ese volumen rermio a cuantos deseen completar su informacin acer ca de! contenido actual de la medicina desde 1* 18 .

Ms que recordar en conciso extracto lo que con tienen los libros tcnicos e incluso dicen las revistas ilustradas, y mucho ms, naturalmente, que abrumar las retinas y las mentes con un farragoso catlogo de nombres y noticias, este linr' pretende, en suma, ser una razonable y sencilla ccrta de marear a travs del casi ilimitado mar que unas entre s constituyen la ciencia, a tcnica y la praxis social de la actual medi cina. Quienes lo lean con voluntad de inteleccin juz garn si el autor ha logrado o no ha logrado cumplir decorosamente este propsito suyo. P. L. E.

L A M E D ICIN A A C T U A L

Por el mero hecho de serlo, todo hombre posee al guna idea acerca del tiempo histrico en que existe; acer ca, por tanto, de su actualidad, de su presente. Tai idea puede ser, segn los casos, certera o equivocada, super ficial o profunda, tosca o sutil, original o consabida. Ahora bien: si el hombre que la posee es es verdad culto, un elemental deber le obliga a volver reflexiva mente sobre ella y a preguntarse con expiicitii y serie dad: C m o es, qu es, a diferencia de los que le han precedido, el tiempo en que a m me ha tocado vivir? Interrogacin en cuya respuesta habrn de articularse las distintas instancias nacionales, vocacionales y p rofe sionales (espaol o francs, filsofo o msico, m dico o arquitecto) que se realicen en la vida de la persona en cuestin, operar necesariamente la orientacin bsica de la existencia humana que esa persona confiese (cristiana o marxsta, musulmana o agnstica) y podrn ayudar eficazmente, con su respectivo saber particular, los diversos tcnicos en !a tarea de meditar sobre la inte rrogacin misma (historiadores, filsofos, socilogos, an troplogos).

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Ta] es el marco dentro de] cual van a inscribirse las dos preguntas bsicas a que estas pginas tratan de responder: Cul es la actualidad para el mdico, en tanto que mdico? Qu es, cmo es y por qu es as la medicina actual? Preguntas que exigen plantearse cor a lg n rigor una cuestin previa: saber d e manera generif? qu es eso que tpicamente llamamos actuali dad , precisando ms, actualidad histrica. Slo despus de h a b e r logrado tal saber podremos analizar metdicamente los varios rasgos esenciales que en la medicina de nuestro tiempo es posible discernir.

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C a p t u lo p r im e r o

A C T U A L ID A D Y M E D ICIN A A C T U A L

Por muy conciso que aqu haya de ser, un examen metdico de la materia a que alude el epgrafe prece dente nos obliga a desglosarla en dos cuestiones suce sivas, I. Qu es la actualidad. II. L o nuevo en la me dicina actual.

I. QUE

es

la

ACTUALIDAD

El trmino castellano actualidad, ms precisamente, el trmino latino actuatas del cual, com o es obvio, procede el nuestro , fue en Su origen medieval la ex presin de un concepto filosfico: el m odo de ser de lo qu en e] mundo est en acto, por oposicin ai m odo de ser de lo que en el mundo no est sino en potencia. En la bellota, la condicin de ser bellota es la actualidad de sta, y la simultnea, condicin de poder ser encina, su potencialidad. Slo mucho ms tarde, acaso ya en el siglo xix, ser? trasladado analgica o metafricamente al dominio del suceder histrico ese filosfico sentido ori ginario dl vocablo en cuestin; en francs, por lo me

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nos, de los aos iniciales de ese siglo proceden los prime ros textos en que la expresin aclualit historique aparece conscientemente usada. A s entendida, la actualidad es el lapso temporal que todos los hombres de un deter minado momento histrico las tres generaciones que en cada uno de esos momentos conviven, entre s, dira O r tega pueden llamar, y con frecuencia llaman, nuestro tiempo. O, si se quiere, el perodo al cual un conjunto de hombres entre s contemporneos podra unnime mente considerar, desde un punto de vista histrico y vital, com o su casa propia. Basta lo dicho para advertir la relatividad y la convencionalidad de ese concepto; el mbito de la actuali dad vara, en efecto, segn la edad del sujeto que opina (comprese lo que es actual para un joven, un adulto o un viejo) y segn la materia a que el juicio se refiera, porque no parece que coincidan muy exactamente la ac tualidad de la vida poltica, la del arte, la de la religin, la de la tcnica, etc. Nacidas coetneamente una tcnica cualquiera y un rgimen poltico, aqulla puede haberse hecho resueltamente vieja cuando ste es todava vi gorosamente joven. Y , por otra parte, un examen historiolgico del concepto en cuestin permite discernir en l dos modos de entenderlo cualitativamente distintos entre s. Uno de ellos corresponde a. la concepcin biologista d la historia. Cuando el curso de sta se ve com o evolucin, por tanto com o actualizacin de un previo conjunto de potencias tal es, por ejemplo, la relacin etre la bellota y la encina , la actualidad histrica se muestra oomo sazn, vocablo derivado del verbo latino sero, sembrar: tierra en sazn, fruto en sazn, historio grafa o relato literario de lo que a la sazn ocurriera.

El hoy es en tal caso la realizacin y la expresin de lo que ayer era potencial, ya exista en potencia. Otro m odo hay de entender la actualidad, y a l me atengo yo: el correspondiente a la visin personalista del hombre y de la historia. El curso de sta aparece entonces com o una sucesiva creacin humana cuasicreacim;, ha propuesto decir Zubir de posibilidades nuevas; con io cual, bien claramente se advierte, la n o cin antropolgica de posibilidad ha sustituido a la nocin cosmolgica de potencia. C om o el propio Zubiri dice, ia accin histrica primaria consiste entonces en hacer un poder, en crear un m odo de poder vivir que antes no exista; modo de vivir que llega a ser formalmente ^ histrico cuando para un grupo humano ms o menos amplio se ha convertido en hbito de su existencia. As concebida, la actualidad ocasin, no sazn es el co n junto de hbitos sociales de todo orden, mentales, tc nicos, polticos, estimativos, etc., que los hombres pertenecientes a una determinada situacin histrica con sideran verdaderamente suyos y entre los cuales y con los cuales cada uno siente que es l mismo. La casa histrica es as un edificio de hbitos sociales ms o menos propios y ms o menos gratos, ias vivenici saxa o piedras vivas de que antao hablaba el himno litr gico con cuyo canto eran consagrados los templos nue vos. N o ser inoportuno recordar que Maran tuvo el acierto lxico de llamar patriotismo del tiem po al amor a la situacin histrica en que uno existe, y el subsi guiente acierto tico de afirmar la condicin de deber que para todo hombre posee este segundo modo del patriotismo.

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1.

Estructura de la actualidad histrica

Pero acaso sea ms importante para nosotros estable cer desde ahora que cualquier actualidad, la de 1973 o la de 1573, se halla constituida por tres rdenes de hbitos sociales: 1. Aqullos que hasta hoy mismo han perdurado ms o menos constantes desde el origen de la historia; con otras palabras, aqullos en cuya virtud pueden ser simultnea y genricamente llamados hombres uno de Neanderthal, Scrates, Nern, Francisco de Ass, Picasso y Einstein. Cules son? Arduo y fundamental proble ma antropolgico, ei de dar a esta interrogacin una respuesta en verdad satisfactoria. Limitmonos a nom brar la bipedestacin, la respiracin pulmonar y la reac cin inmunitaria, entre los hbitos de orden biolgico, y la existencia en la realidad el hbito de vivir los estmulos com o realidades (Zubiri) , la inteligen cia razonante y el habla humana, entre los mentales y psicofisiolgicos. 2. Los que habiendo sido inventados en una situa cin histrica distinta de aqulla en que se existe, per duran vigentes aunque, claro est, ms o menos m odi ficados desde el momento de su invencin. Tal es el caso del ferrocarril, a partir del primitivo de Stockton a Dajyington, en pleno Romanticismo (1825), y del clcu lo infinitesimal, desde su creacin por Newton y Leibniz. 3. Los consecutivos a creaciones o invenciones pro pias de la situacin histrica en que se existe; el empleo de la energa atmica, los viajes espaciales y la existencia hippie, para nombrar algunos de los que hoy constitu yen nuestra ms rigurosa actualidad.

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Dos problemas surgen en este punto sin demora: sa ber lo qe en nuestra situacin histrica Europa y Amrica de 1973 ei original y especficamente actual y sealar con alguna precisin cundo nuestra actualidad la nuestra, la de 1973 ha comenzado. A lgo habr que decir sobre ambos ms adelante; mas no debo ha cerlo sin consignar ahora que los titulares de cualquier actualidad, la nuestra u otra cualquiera, pueden ser t pica y sinpticamente ordenados en tres grupos genera cionales., los viejos, los adultos y los jvenes. Dentro de la situacin-en que viven, la existencia his trica de los viejos oscila entre dos actitudes contra puestas: su anquilosis mental en los hbitos sociales correspondientes a un medioda que ya pas, o su plena aceptacin de la aurora que entonces apunta, bien tan slo comprendindola, com o el Goethe que ante Eckermann comenta, la famosa polmica biolgica entre G eoffroy Saint-Hilaire y Cuvier, bien colaborando creadora mente en ella, com o el Goya de La lechera de Burdeos. Dos son tambin las posibles y contrarias actitudes histricas de los adultos: instalarse cerradamente en los hbitos d que ellos son titulares y gestores, vivir su ahora com o un para siempre, y preparar creadora o concreadoramente el tiempo por venir; este ltimo fue el caso del Kant de la Crtica de la razn pura y ha sido luego el del Picasso d cincuenta aos - a los, cincuenta y siete pint su Guernica-^-y el del Zubiri de Sobre la esencia. Los jvenes, en fin, deben optar entre la tentacin a ' caer en el adanismo (p'eligrosa tentacin de una radical falsedad, porque hasta la ms resuelta y formal renuncia al pasado tiene uno que hacerla expresa o tcitamente apoyado en lo que la actualizacin del pasado le est

ofreciendo), la adhesin entusiasta a ias posibilidades que parecen brindarles adultos o viejos hasta entonces Lncomprendidos (tal ha sido el caso, valga este ejem plo, en la universal boga de Marcuse hace unos aos) y una fecunda creacin personal suscitada por lo que entonces est siendo (el proceder de los jvenes fsicos Heisenberg y Schrodinger hacia 1926, el de los jvenes bilogos W atson y Crick treinta aos ms tarde). Y a estamos, pienso, en condiciones de introducirnos en el meollo de nuestro tema: la estructura y el conte nido de la medicina actual. Dentro del escueto marco conceptual hasta, ahora diseado, en qu consistir la actualidad .de la medicina?

2.

Estructura de la actualidad mdica

Apliquemos metdicamente el esquema anterior, y en lo que el m dico de hoy hace y piensa distingamos con cuidado los tres grupos de hbitos que antes seal: Hbitos mdicos intelectuales, tcnicos o socia les que han perdurado sin graves modificaciones sus tanciales, slo con muy escasas modificaciones adjetivas, a lo largo de toda la historia de la medicina o, p or lo menos, desde que en el pretrito fueron inventados. Hay en rigor hbitos mdicos que existan, com o sue le decirse, desde siempre? Con otras palabras: hay algo por lo cual el mdico de hoy se asemeje al sanador del Paleoltico? Algunos dirn: S: la voluntad de cu rar o ayudar al semejante enfermo. Pero las cosas no son tan sencillas, porque los kiibu, un pueblo primitivo y nmada del interior de Sumatra, no ayudan a los en fermos, sino que les abandonan a su suerte en la selva, y

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porque con no olvidado espanto, es cierto en pleno siglo-xx hemos asistido a la colaboracin obsequiosa de ciertos mdicos para una masiva eliminacin tantica de los enfermos mentales. No. L o que desde tiempo in memorial perdura en el mdico actual en el buen m dico es tan slo el hbito de resolver voluntaria mente en el sentido de ayuda al enferm o el sentimiento ambivalente de ayuda-abandono que inmediatamente y por s mismo produce en el nimo de todo hombre el espectculo de la enfermedad. Hay, por otra parterhbitos mdicos que, inventados en una situacin histrica, distinta de la nuestra, perdu ren hoy sin grave modificacin sensible? Por lo menos, u n o: la visin y la prctica de la medicina com o tcnica, dando a esta palabra el sentido que tuvieron la ekhne griega y la ars. romana, el hbito de hacer una cosa sabiendo racionalmente qu es lo que se hace y poi- qu se hace aquello que se hace; o bien, ya en el orden de los hechos histricos, la concepcin del saber y el que hacer del m dico que entre los aos 500 y 400 a. de J. C. iniciaron Alcm en de Crotona en la M agna Grecia y los asclepadas de Cos y de Cnido, con Hipcrates a su cabeza, en las islas y las costas jnicas. Sobre este fondo permanente habremos de considerar lo que verdadera mente es actual en la actual tecnificacin de la medicina. Q*? Hbitos mdicos inventados en una situacin his trica distinta de la nuestra, desde entonces heredados de generacin' en generacin y perfectiva o defectivamen te m odificados en el curso de la historia, hasta el m o mento de practicarlos hoy. No son pocos. Entre los de orden diagnstico, he aqu algunos: a) * La utilizacin de signos fsicos o de sntomas interpretados com o signos fsicos para el diagnstico

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de la lesin orgnica que padece el enfermo. Sucesiva mente perfeccionado hasta hoy, tal ha sido, valga este nico ejemplo, el hbito anatomoclnico que jalonan los nombres de Albertini, Auenbrugger, Bichat, Laennec y Skoda. Qu es histricamente una gamroagrafa, sino la actual expresin tcnica de un hbito diagnstico ese que hoy lleva por nombre signo fsico inventado por Albertini, hace ms de dos siglos? b) La fiscalizacin y bioquimizacin del sntoma es pontneo, la inteleccin de ste com o un proceso energtico-material instrumentalmente detectable y mensu rable. Pinsese en la historia de la exploracin bioqumica de los sntomas diabticos, desde que Petters, en los de cenios centrales del siglo pasado, descubri el carcter acetnico de la orina de los diabticos comatosos, y Gerhardt, p oco despus, observ en ella la presencia del cido acetilactico, advirtiendo que se enrojeca por adi cin de unas gotas de solucin de cloruro frrico. c) La objetivacin estrictamente cientfica de la cau sa externa de la enfermedad. Tal ha sido el nervio de la historia de la toxicologa contempornea, desde Orfila y Magendie, y de la microbiologa patolgica, desde Davaine, Pollender, Pasteur y Koch. Y entre los hbitos de orden teraputico y profilc tico, estos tres: a) El tratamiento habitual de las enfermedades con frmacos minerales, desde que Paracelso escribi su con signa clie ganze Welt, eine Apotheke (el Universo en tero, una farmacia), y sobre todo desde que en la segunda mitad del siglo xix comenzaron a usarse fr macos sintetizables o sintticos (la resorcina, por Unna; el atoxil, por K och; los arsenobenzoles, por Ehrlich). b) La conversin de la cirugia en una tcnica tera

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putica ya no meramente restauradora de la integridad anatomice (reduccin de una factura), evacuadora de la materia pecante (vaciamiento de un empiema) o ex tirpadora de partes orgnicas irrecuperables (prctica de una amputacin), sino resueltamente recreadora y fun cional, a travs de un proceso histrico cuyos hitos son, entre otros, Billroth, Kocher, Halsted, San Martn, Cairel y Lriche. c) La prevencin de la viruela por vacunacin, vi gente desde Jenner. Q J ) Hbitos mdicos nuevos, estrictamente propios de la situacin actual. Estos son los que a nosotros verda deramente nos importan. Las interrogaciones se arraci man ahora en nuestra mente. Q u es lo que hace real mente nueva e histricamente original a la medicina de nuestro' tiempo? Aparte lo que en ella sea novedad meramente perfectiva una gammagrafa, una determi nacin. de transaminasas , qu rasgos determinan es pecficamente lo que en su figura es en verdad nuevo? Por otra parte, cundo la medicina ha empezado a ser actual y cundo, en consecuencia, debe ser tenido por histricamente viejo, aunque por su edad sea joven, un mdico de hoy?

II.

LO NUEVO EN LA MEDICINA ACTUAL

Limitmonos a considerar los rasgos de la actual me dicina que parezcan ser real y verdaderamente nuevos; dejemos de lado, por tanto, los hbitos mentales y ope rativos que en ella hayan resultado del progreso y la perfeccin de novedades inventadas ayer. Esos rasgos, cules son?

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Pienso que el logro de una respuesta satisfactoria exige dos operaciones mentales distintas y complemen tarias entre s: un examen atento y sensible de la m e dicina actual, enderezado hacia el discernimiento de sus ms caractersticos motivos principales, y una contem placin no menos atenta y sensible de la medicina del inmediato ayer, para saber si, respecto de ella, tales rasgos son, repetir lo dicho, real y verdaderamente nue vos. Cuatro exmenes sucesivos van a permitirnos cum plir este programa. 1. Examen de un tratamiento actual

Entre tantos ejemplos posibles, he aqu el interior de una unidad coronaria del Presbyterian Hospital, de San Diego, California. Un sistema monitor digital automtico vigila permanentemente la frecuencia del pulso y de la contraccin cardiaca del enfermo, su ritmo respiratorio, su temperatura, su presin arterial, su electrocardiogra ma y otros datos complementarios, hasta un total de veinticinco. Un com putador los recibe y analiza de m a nera individual y conjunta cada veinte segundos. Los resultados aparecen simultneamente en dos pantallas, una sobre la cabecera del enfermo y otra en la sala de guardia. Cuando surge una anormalidad, se enciende una luz roja y suena una llamada. He aqu, por otra parte, la Clnica Neurolgica de Rostov, en la Unin Sovitica. Respondiendo a los d a tos semiolgicos que se le presentan, un computador va haciendo el diagnstico de enfermos presumiblemen te afectos de tumor cerebral. De 108 casos,-en 104 fue comprobada la total exactitud del diagnstico estable cido por la mquina.

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Ms aun. Para 1972 estaba prevista hace tres aos la inauguracin de un nuevo hospital en Palo A lto, California. Junto a cada cama, se anunciaba, habr un televisor, que ser conectado con el circuito cerrado del hospital cuando el mdico pase visita. Este intro ducir por una ranura una tarjeta de plstico para iden tificar al paciente en el computador central e indicar a la mquina su prescripcin. La mquina responder si el enfermo tiene antecedentes por ejemplo, alrgi cos que hagan peligrosa la medicacin y si la dosis prescrita es 0 no es correcta, escribir ia receta en la tarjeta del paciente, ordenar a la farmacia el envo del medicamento, previo control de las existencias de ste, y recordar a la enfermera cundo y cm o debe administrarlo. En suma: la prctica de la medicina parece haber entrado n una etapa de total tecnificacicn. A hora bien: esto e:- enteramente nuevo? Indudablemente, no. N o, segn las dos principales significaciones que la palabra tecnrficacin ahora posee. Entendida la palabra tcnica en su sentido ms amplio y radical, ia medicina com enz a tecnificarse hace com o dos milenios y medio, con A lcm en de Crotona e Hipcrates de Cos; recurdese lo dicho en el apartado precedente. Pero cuando hoy empleamos los vocablos tcnica y lecniticacin, solemos referirnos a la utiliza cin de recursos instrumentales que interpuestos entre la mente y los sentidos o la mano del hombre, por una parte, y la realidad csmica, por otra, permiten c o n o cerla y gobernarla mejor. En este segundo sentido, pue de decirse que sea rigurosamente nueva una medicina tecnificada? Tam poco. Con los pulsilogios y los term metros de Santorio y Galileo, en los primeros lustros

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del siglo x v i i , comienza la cada vez ms veloz carrera de la medicina hacia su tecnificacin instrumental; tan to, que a fines del siglo pasado un ilustre clnico ale mn, von Leube, sola decir campanudamente a sus discpulos, para ponclferar las enormes posibilidades semiolgicas de las cuchas exploratorias y Jos anlisis de laboratorio, que el |iempo empleado para hacer un buen interrogatorio c tiempo perdido para hacer un buen diagnstico. Ms que un radical error que sin duda lo es , veamos en. esa frase la expresin de una confianza ilimitada del mdico en los datos de una ex ploracin clnica instrumentalmente tecnificada. Otra nota ms. En un libro publicado en 1936 por Kbtschau y Meyer (D er Aufbau einer biologischen Medizin, L a edificacin de una medicina biolgica), sus autores hi cieron encartar con intencin irnica una lmina titu lada E l mdico de! futuro, en la cuai poda contem plarse al clnico sentado ante un complicado cuadro de mandos, recibiendo en l, sin ver al enfermo, datos y ms datos exploratorios, y disparando maquinalmente sus prescripciones teraputicas. Visto el grabado con ojos de hoy, una inconsciente prefiguracin burlesca del computador que de manera automtica diagnstica y trata a los pacientes acerca de los cuales se le con sulta. La medicina, saber tcnico desde Alcmen e H ip crates, desde Santorio v Galileo viene siendo, y cada vez con mayor bro, una tcnica instrumental. Nuestra pregunta, por tanto, es: qu es lo verdaderamente nuevo por- tanto, lo verdaderamente actual en la tecnificacin de la medicina de nuestro tiempo?

2.

Examen de la asistencia mdica actual

N o son necesarias muchas palabras para enunciar algo que todo el mundo sabe: que desde un punto de vista social, una muy importante novedad ha surgido en la asistencia al enfermo. Sea o no socialista el pas a que tal asistencia pertenece, un elevadsimo tanto por ciento de poblacin recibe la ayuda mdica com o la consecuencia de un derecho social legalmente recono cido a su beneficiario.-Err tanto que hombre y ciuda dano, todo paciente tiene derecho en principio, al me nos a ser diagnosticado y tratado con cuantos recursos ofrezca la tcnica mdica en aquel lugar disponible: y el resultado ha sida que la prctica de la medicina, de uno o de otro m odo, en mayor o menor proporcin, se ha socializado o colectivizado. Tal novedad, en qu consiste, histricamente consi derada? Cul es su fundamento? Cul su estructura? Cules son, en fin, sus formas reales y sus "perspecti vas para el futuro?

3.

Examen del cuadro de especialidades de la medicina actual

Copiossimo es el nmero de as especialidades en que hoy se diversifica el ejercicio de la.medicina, y to das tienen en su origen una doble raz: la creciente complejidad de las tcnicas diagnsticas y teraputicas, con la consiguiente divisin del trabajo clnico, y la existencia de ncleos urbanos en que la demografa y el nivel econmico permiten que esa divisin del tra

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bajo se profesionalice. Pero, dentro de esta uniformidad de origen, dos tipos cualitativamente distintos entre s pueden ser discernidos en las actuales especialidades mdicas. Hay algunas, en efecto, en cuya gnesis pre domina con toda evidencia el motivo tcnico; tal es el caso de las que practican el oftalm logo,. el cirujano cardiovascular, el alerglogo y el anestesista. Hay Otras, en cambio, cuyo reciente auge se debe a una mudan za en la actitud del mdico y el enfermo ante la enfer medad, y esto es lo que acontece en la psiquiatra, valga su ejemplo, cuando los que la ejercen .actan com o psicoterapeutas o psicoanalistas. C om o expresivo ndice de lo que a estas ltimas es pecialidades se refiere, he aqu un reciente chiste nor teamericano. Un matrimonio neoyorquino chapado a la antigua, pero bien instalado mentalmente en el mundo en que vive, discute las perspectivas que en cuanto p o sible yerno ofrece el pretendiente de su hija, y la esposa dirime la cuestin con estas palabras: M ira, Bob, yo creo que las intenciones del chico son serias; quiere hasta que ella conozca a su psiquiatra. Psiquiatra es ahora el especialista en el conocimiento tcnico de la personalidad de quien a l acude, incluso no estando psquicamente enfermo, com o en el caso del chiste; ms an, un mdico al cual uno suele llamar m i m i psiquiatra , com o si para vivir de manera ci vilizada hubiese que contar habitualmente con l, del mismo modo que se cuenta con el dentista. Entre bromas y veras, el clarividente Cournot escri ba hace un siglo: L a cuestin del libre albedro del hombre y de la responsabilidad de sus actos retorna sin cesar bajo todas sus formas, sobre todo en nuestros das, en los cuales podra creerse que muy pronto no sern

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ya el jurado y el juez quienes constituyan la piedra cla ve de la sociedad, ni el verdugo, com o pensaba Joseph de Maistre, sino el m dico alienista, nombre tan nuevo com o el oficio a que se refiere. El fabuloso aumento del nmero de los psiquiatras y psicoanalistas desde hace cuarenta o cincuenta aos, no est dando de al guna manera la razn a la prediccin de Cournot? Tres causas principales veo yo en 1 a . determinacin de tal suceso: 1. Una mayor frecuencia real de las enfermeda des y alteraciones de "carcter psquico. Por qu? El hombre actual es psquicamente ms dbil que el de ayer, o es ms trabajosa nuestra vida social, o se a nan entre s ambos motivos? 2.a Una mucho mayor exigencia de cuidado mdico frente a tales anomalas y alteraciones, aun cuando stas sean leves. En nuestra sociedad ha llegado a tener am plsima vigencia aquella medicina pedaggica va se mi libro La relacin m dico-enfermo de que tan punzantemente se burlaba el Platn de la Repblica. 3.1 Una general conviccin de que cualquier enfer medad humana, psquica o no, no puede ser bien diag nosticada y tratada sin conocer con alguna precisin la personalidad del paciente. Basten estos sumarsimos datos, pienso, para ad vertir con entera claridad que en la medicina actual, y en el seno mismo de la tecnificacin instrumental y la colectivizacin de la asistencia antes mencionadas, ha aparecido una sutil novedad cualitativa: la general exigencia no siempre bien reconocida y bien cumplida por el mdico de una personalizacin del enfermo en cuanto tal. Por qu ha surgido tal exigencia? En qu medida y de qu m odos se responde a ella?

4.

Examen de la actual actitud social frente al hecho de enfermar

Desde que en la Grecia clsica se constituye com o tcnica ia medicina, el ideal ms ambicioso del m dico lia sido utilizar ese saber tcnico acerca d la enferme-' dad su conocimiento del por qu de sta para im pedir que llegue a producirse. Optimo mdico ser, por tanto, no el que slo sabe curar la enfermedad, sino el que tambin sabe prevenirla. A l intento de prevenir las enfermedades mediante la sustitucin de una ali mentacin agreste por una alimentacin cocinada atri buye la invencin de la medicina el autor del escrito hijpocrtico Sobre la. medicina antigua, y a la preven cin de aqullas est formalmente dedicado el tratado, hipocrtico tambin, que lleva por ttulo Sobre la dieta. A partir de la histrica hazaa de Jenner y de su brillante continuacin, cien aos despus, por obra de Pasteur (vacunacin preventiva de las gallinas frente a la infeccin carbuncosa mediante la inyeccin de grmenes de virulencia atenuada; ulterior vacunacin antirrbica) y de Ferrn (vacunacin con grmenes vi vos en el hombre), el auge de la medicina preventiva ha sido casi vertiginoso; basta leer un ndice de las vacunaciones taxativamente obligatorias o slo reco mendadas en los pases que hoy van a la cabeza de la civilizacin. Ahora bien: esta formidable eclosin de la medicina preventiva y de su ulterior complemen to, la prom ocin de la salud, es slo un desarrollo cuantitativo y perfectivo de la que Jenner inici, o hay en ella algo cualitativa e histricamente nuevo?

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5.

Los rasgos propios de la medicina actual

Los cuatro apartados precedentes y las interrogacio nes con que todos ellos terminan nos hacen percibir que la medicina de hoy es actual por la obra conjunta y a veces conflictiva de cuatro rasgos o notas prin cipales: 1. Su extrema tecnificacin instrumental y una pe culiar actitud del mdico ante ella. 2. La creciente colectivizacin de la asistencia m dica en todos los pases del globo. 3. La personalizacin del enfermo en cuanto tal y, com o consecuencia, la resuelta penetracin de la nocin de persona en el cuerpo de la patologa cientfica. 4. La prevencin de la enfermedad, la promocin de la salud y el problema de si es tcnicamente posible una mejora de la naturaleza humana.

6.

Cundo para el mdico ha comenzado la actualidad

En los captulos subsiguientes tratar de exponer cm o veo yo el contenido de estos cuatro grandes ras gos distintivos. Pero acaso no deba iniciar esta tarea sin responder, sumariamente a dos interrogaciones es trechamente conexas entre s: cundo com enz la ac tualidad?; cundo nuestra cultura la cultura que solemos llamar occidental ha empezado a ser ac tual?

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Para io tocante a la cultura en su totalidad, con templemos al galope alguna de sus ms importantes manifestaciones. La arquitectura actual la de la Park Avenue neoyorkina, la de Brasilia comenz en la Bauhaus de Weimar y Dessau, y luego en la concor dante obra creadora de Gropius, Le Corbusier, Mies van der R ph y Frank Lloyd Wrighi. La pintara se hizo formalmente actual, con la plena madurez de Pi casso y coa la vigencia universal de Kandinsky y ivondrian. La filosofa, con la fenomenologa y sus conse cuencias ontolgicas (Husserl, Heidegger, . Sartre), el neopositivismo (Cam ap M . Schljck, Wittgenstein), el auge planetario del marxismo tras la Revolucin de Octubre y la Tercera Internacional y la especulacin metafsica subsiguiente a esta 'mltiple y compleja ex periencia intelectual. La .fsica, con la universal difu sin de las teoras de los guanta y de la relatividad y con la fsica mica ulterior a la quiebra del mode lo de Bohr (Heisenberg, Schrodinger, de Broglie, Fermi, Dirac). La poltica y la economa, con la cambiante dialctica terica y real que en todos los pases del planeta determin la aparicin del socialismo com o hecho histricamente irrevocable. La literatura, con la sbita explosin de los ismos literarios y sus ulteriores consecuencias. La gran tcnica, con la utilizacin de la energa atmica que subsigue a las novedades f sicas antes mencionadas y con la planificacin verdade ramente cientfica de los vuelos csmicos (a ttulo de ejemplo, lase un artculo de Hans Tirring, que debi de ser compuesto hacia 1930 y que bajo el ttulo Se puede volar por el espacio csm ico? public el ao 1935 la Revista de Occidente). El estilo genera! de la vida, en fin, cuando la rigidez y la artificiosidad social

de la belle poque sean sustituidas por la deportividad y la juveniiizacin del vivir. Camaradera. A bajo las convenciones!, gritaban hacia 1920, por los bosques de su pas, los jvenes tudescos de la Jugenclbewegung. Una conclusin impone este caleidoscopio) examen: nuestra cultura com enz a ser actual en la posguerra de la primera guerra mundial; por tanto, en el d ece nio de 1920 a 1930. A caso de la medicina no puede decirse otro tanto? En o tocante a las ciencias bsicas, y pese a tan fabu losas novedades ulteriores,. pinsese a ttulo de ejem plo en la relativa vigencia actual de la Anatornie des M enseben de Braus y Elze. de ios Hatidbiicher de Bethe y Embden (fisiologa normal y patolgica) y de Henke-Lubarsch (anatoma patolgica), de los manua les de fisiologa de Bayliss y Starling, de nombres com o A schoff, Rossle, Dale, Leluile, Straub y Rlo-Hortega. O bien, respecto de la medicina interna, lo que toda va representa para el clnico y el patlogo actuales la obra de Osler, Krehl, von Bergmann, Eppinger y Hess, Kraus y Zondek, Wenckebach, von N ocrden, '.Vidal, Vaquez, Maran y Pende. O en lo que atae a la colectivizacin de 1a asistencia mdica, el valor no ex tinguido de los libros Soziale Pathologie , de A. Grotjahn, y Soziale Krankheit und soziale Gesundung (Enfermedad social y curacin social), de V. von W izscker. O, en fin, lo que ulteriormente ha de decirse acerca de la actual personalizacin de la patologa y la te raputica. La misma conc4usin, por tanto: la aurora histrica de a medicina actual se halla, entre los aos 1920 y 1930. En relacin con este hecho y con las n o vedades que en ese decenio se inician y luego se des arrollan habr que considerar histricamente jvenes

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o histricamente viejos a los mdicos, sean adocena dos o eminentes, que clnicamente practican hoy la me dicina actual. Veamos ahora de manera metdica el concreto con tenido de cada uno de los cuatro rasgos antes mencio nados y tratemos as de comprender con mentalidad his trica y cierto sistema la estructura intenta de la medi cina actual.

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C a p tu lo

segun do

L A TECNIFICACION DE L A M E D IC IN A

El primero de los rasgos verdaderamente caracters ticos de la medicina actual es, sin duda, su extremada tecnificacin. Vamos a examinarla. Mas para entender desde dentro en qu consiste esta colosal empresa de nuestro tiempo resulta preciso'saber ante todo o que para el hombre de hoy es. la tcnica. P or tanto, .dos cuestiones sucesivas ante nosotros: I. Una idea actual de la tcnica. II. La tcnica en la medicina, actual.

i.

id e a

Ac t u a l d e

la

t c n ic a

N o parece posible entender con cierta suficiencia lo que es la tcnica para el hombre de hoy para todos los hombres actuales, mdicos o n o , sin conocer de manera precisa cm o la entendieron los primeros en reflexionar deliberada y metdicamente acerca de ella: los antiguos griegos. Operaciones tcnicas, entendida en su ms amplio y vago sentido esta ltima palabra, las ha habido en el planeta desde que sobre l hay , hombres. Obras y pro

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ductos tcnicos fueron, en efecto, ia invencin del fue go, la talla del slex, la construccin y el empleo de la rueda, la ereccin de la pirmide de Keops; pero una idea relativamente clara y precisa de lo que e s la tcnica slo existe en la mente humana desde que un grupo de hombres de 1a Grecia antigua, los pensadores presocrticos, comenzaron a reflexionar acerca de la actividad a la vez manual e intelectual que ya los grie gos homricos haban llamado tekhne. De ah que el cumplimiento de nuestro cometido deba ser m etdi camente ordenado en los tres siguientes puntos: 1. Idea antigua de la tcnica. 2. Realidad e idea actuales de la tcnica. 3. Tcnica, vida y ser.

1.

Idea antigua de la tcnica

Para los antiguos griegos, qu fue la tekhne? En aras de la brevedad y la sencillez, dejaremos aqu in tacto el problema de la evolucin semntica de este vocablo a travs de la copiosa serie de autores que fo r man los filsofos presocrticos, los poetas lricos y tr gicos ese estupendo coro de la ntgona sofoclea! , los sofistas, los mdicos del perodo hipocrtico y Pla tn, y nos atendremos casi exclusivamente al pensador en cuya obra llega a plena madurez la idea helnica de la tekhne: Aristteles. Seis son, a mi juicio, los ras gos principales de la concepcin aristotlica de este modo del quehacer humano: 1. Su racionalidad. A diferencia de la empeira o rutina emprica, en la cual las cosas se saben hacer a fuerza de repetir una y otra vez la operacin de ha cerlas, tallar una roca o clavar un clavo, la tekhne es

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un. saber hacer atenido al qu y al p or qu de aquello que se hace. La ars, dirn los aristotlicos me dievales, traduciendo al latn una expresin griega de su maestro, es recta ratio, recta razn, regla atenida racionalmente cientficamente, diremos luego al ser de lo que se hace. . 2." Su carcter a un tiempo mimtico y potico, en el sentido que entre los griegos tuvieron los trminos mimesis, imitacin, y poesis, creacin o ms preci samente, porque esta ltima palabra adquirir con el cristianismo una dimensin enteramente transhelnica neoprouccin. La tekhne imita a la naturaleza (la casa, por ejemplo, es para el hombre una imitacin de la inicial caverna protectora, com o las figuras del pin ' tor Apeles lo son de las cosas reales que nuestros ojos ... ven en el mundo) y hace a la vez, bien que en la misma lnea que la madre y maestra naturaleza, lo que sta por s no es capaz de hacer (la casa que edifica el arqui tecto, la curacin de enfermedades que no curaran sin la ayuda del mdico). Habra, pues, artes preponderantemente imitativas o mimticas (la pintura), artes equi libradamente polico-mimticas (la medicina) y artes preponderantemente innovadoras o poticas (la educa cin, la poltica, la arquitectura). 3. La esencial limitacin de sus posibilidades. R ecta razn de las cosas que pueden hacerse que es posible hacer dice en castellano la famosa de finicin escolstico-aristotlica del arte, por tanto de la tcnica; y esas cosas que pueden hacerse son las que la naturaleza nos deja llevar a cabo, las que en la soberana dinmica del cosmos no sean necesaria o for zosamente imposibles para nosotros. \En la naturaleza habra, en efecto, forzosidades invencibles (annke 11a37
j

Ov

marn los griegos a tan inexorable forzosidad, y de m a nera todava ms arcaica, moira), y nada sera capaz de conseguir ante ellas la tcnica del hombre. Nada podra lograr la medicina, valga este ejemplo, frente a las enfermedades mortales o incurables por necesi dad. 4. La radical n o esencialidad (Zubiri) del o b je to tcnica o artificialmente construido, del arte-facto. SF se enterrase en el campo y llegase a germinar una cama de castao, lo engendrado en esa germinacin sera un castao (la realidad natural) y no una cama (el objeto artificialmente construido con ella). El arte facto sera, pues, una realidad formalmente insustan cial e inesencial. 5." La total intuibilidad, real o posible, de la op e racin tcnica: entre el momento inicial de sta y el trmino a que con ella se llega hay un proceso entera mente susceptible de visin directa o de visin imagina tiva. El tcnico, por tanto, puede ver con los ojos de la cara o podra ver con los de la imaginacin lo que pasa en el seno de la accin imitativa o innovadora que l realiza. As aconteca en las mquinas y en ios jugue tes tcnicos tan apreciados por la vivaz curiosidad griega y tan menospreciados por el severo pragmatismo romano de Arqumedes, Ctesibio, Filn de Bizancio V rieron de Alejandra. Y as tambin, para no salir de la tcnica mdica, en cuanto al invisible mecanismo intestinal de la accin de los purgantes, sobre todo en tre los imaginativos asclepadas de Cnido. 6. La no distincin funcional y social entre el que inventa las tcnicas y el que las realiza. Como certera mente hizo observar Ortega, el tekhnites antiguo era a la vez tcnico y artesano.

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En estos seis rasgos puede cifrarse lo que la teora y la prctica de la tcnica fueron" en Occidente, desde la Grecia clsica hasta que en la Baja Edad Media ms precisamente, en el filo de los siglos xiii y xrv germinalmente apunta el mundo moderno.

2.

Realidad e idea actuales de la tcnica

Un aluvin de preguntas nos viene ahora a la.mente. Cm o se inicia la -concepcin moderna de la tcnica? Cules han sido los pasos sucesivos a sta desde ese filo entre los siglos x i i i y xxv hasta nuestros das? No me es ahora posible responder con pormenor a tan su gestivas interrogaciones. Y o no trato en estas pginas de esbozar una historia completa del pensamiento tc nico, sino de entender con cierta precisin lo que la tcnica es y apurando las cosas, lo que debe ser para el hombre y el m dico de nuestro tiempo. Alguin dir que en algo muy fundamental no han cambiado nuestras ideas, comparadas con las de Aris tteles. Como la tekhne para el filsofo griego, la tc nica es para nosotros un saber hacer algo sabiendo con cierto rigor cientfico q u se hace qu son el enfer mo, la enfermedad y el remedio, en el caso del mdi co y por qu se hace aquello que se hace. Nada ms cierto: saber el q u y el por qu de la fisin atmica conocer cientficamente la naturaleza del to m o y su dinmica constituye un obligado presupues to para el gobierno tcnico de la energa nuclear. Pero aparte esta fundamental coincidencia nuestra con los antiguos y los medievales, todo es nuevo en la tc nica actual respecto de a antigua. Sumaria y .prdinal-

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mente expuestas, he aqu estas profundas novedades intelectuales y prcticas: El carcter rigurosamente esencial y natu ral (Zubiri) que en muchos casos posee hoy el p ro ducto de la tcnica, el artefacto. Tres ejemplos, to rnados de la qumica: la urea, el cido actico y la glucosa que, respectivamente, sintetizan "Wbhler, K olbe y Emi Fischer son idnticos a la urea, el cido actico y la glucosa que nos ofrece la naturaleza. Antecedente inmediato, aunque puramente hipotti co, de este importantsimo logro de la tcnica actual, fue la consideracin ontolgica de los posibles produc tos de la alquimia por parte de algunos filsofos de la Edad Media. Santo Toms, por ejemplo, se plantea la cuestin de si per; alchimiam fieret aurum verum (Sunvna Theol., 2-2 q. 77) y admite la posibilidad de un o r o alqumico enteramente igual al oro natural. Roger Bacon, por su parte, especular osadamente en su Respublica fidelium la primera utopa de un mun do tecnificado por obra de la ciencia acerca de las posibilidades reservadas a este fabuloso camino del in genio humano. Pero lo que entonces no fue sino ima ginacin ontolgica o imaginacin utpica, hoy, esto es lo nuevo, aparece ante nosotros com o visible y tangible realidad. f 2 "y> La produccin artificial sinttica, solemos de cir de cuerpos que antes no existan en la naturaleza; de alguna manera, por tanto, preternaturales. Hay as en nuestras manos, desde los ltimos lustros del siglo pasado, molculas, elementos qumicos y acaso partcu las elementales rigurosamente nu evos; con lo cual, la tcnica del hombre puede sustituir cada vez con ms frecuencia, y en ocasiones con notoria ventaja, la tra

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dicional funcin proveedora que para l vena cum pliendo el mundo natural. Basta pensar en tantos y tantos frmacos y en tantas y tantas macromolculas de la industria actual, o bien, dando un paso ms, en los ya incipientes alimentos cuasiartificiales u la llamada chuleta de petroleo o enteramente artificiales que para muy pronto hoy se anuncian. La ciencia-ficcin-'~ del qumico Berthelot va a ser maana mismo cumpli da realidad. En trminos filosficos: la poesis tcnica no es aliora simple p rod u ccin ;-es por lo menos cuasicrea-. . cin , y tal es el sentido de las invenciones y los . inventos actale?, en contraste con la modesta sig-nificacin que el verbo invenire (descubrir) origina- / riamente tuvo. Una pregunta se hace inevitable: hasta., dnde se llegar por este fascinante camino? La imagi- nacin se pierde en la respuesta. En las tcnicas ms actuales, el proceso tcnico ' lo que realmente pasa entre la puesta en marcha de ese proceso y su definitivo resultado no parece ser intuible, ni por los ojos de la cara ni p or los de la ima- * ginacin. --Antecedente inmediato de tan sorprendente hecho ' fue uno de los rasgos esenciales del nacimiento de la \ ciencia moderna en el seno del voluntarismo y el no- " minalismo filosfico del siglo x iv : la interposicin m e tdica de un smbolo mental, en definitiva, matemti- co, entre la mente que conoce y la realidad cientfi-; ; camente conocida y tcnicamente manejada. Pero lo.-verdaderamente nuevo y pasmoso no es esto; es el he-;j cho de utilizar, tanto para el conocimiento cientfico de"'" la realidad como para su manipulacin y su transfor macin tcnicas, smbolos matemticos anteriormente

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creados como puro deporte qle la inteligencia (as crearon^zn el siglo x ix Cayley y Sylvester el clculo de matrices, sin sospechar que tres cuartos de siglo ms tarde esa creacin suya sera empleada por Heisenberg como recurso mental para el conocimiento de la m e cnica del tomo) o, lo que todava es ms, absoluta mente ajenos al campo de la imaginacin intuitiva (tal es el caso del nmero i o raz cuadrada de 1 , y por extensin de las funciones de variable imaginaria, lue go instrumentos matemticos de la fsica terica). M icrofsicamente considerada, nos dicen los fsicos ulte riores a la vigencia del m odelo atmico de Bohr, la realidad natural no es susceptible de intuicin eidtica. Vengamos ahora de la pura ciencia a la tcnica y pensemos, com o sumo ejemplo de una mquina a c tual, en el computador. Qu pasa en el interior de ste cuando funciona? Eso que pasa se sabe cientfi camente, claro e$t; pero tal saber no consiste y no puede consistir, aqu est lo decisivo, en la reduccin del proceso tcnico a esquemas visiva o imaginativa mente intuibles. (T j) La limitacin real o hipottica de las posi bilidades de la tcnica. Frente al cosmos, todo es o pa rece ser posible para el hombre actual. Inicial forma histrica de este tan central rasgo de nuestro tiempo fue el general convencimiento de ia exis tencia de un progreso indefinido en el vivir del hombre sobre el planeta- idea-creencia, le llamara Ortega , primero com o sueo o utopa (as ve el futuro tcnico de la Humanidad el Roger Bacon de la Respuhlica fidelium), luego com o proyecto racional (tal es el caso de Descartes en los prrafos finales de su Discurso del m todo) y ms tarde, ya en mltiples formas, en los

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escritos progresistas de los ilustrados franceses e in gleses del siglo x v m . Que el lector interesado por el tema vea los expresivos textos aducidos por m en mi libro La espera y la esperanza. Pero los sueos y las utopas del siglo x m y los ilu sionados proyectos racionales de los siglos x v n y xvm , slo en el nuestro han llegado a ser firme y universal conciencia histrica. Tcnicamente nada hay imposible, y lo que parece serlo hoy dejar de serlo maana; tal es una de las ms hondas convicciones tcitas del hom bre actual. Acaso nadi'T haya dicho con tanta ex presividad com o Ortega en su Meditacin de la tcnica (1933): La idea que hoy tenemos de la tcnica nos coloca en la situacin tragicmica es decir, cmica, pero tambin trgica de que cuando se nos ocurre la cosa ms extravagante nos sorprendemos en azoramiento, porque no nos es posible asegurar que esa ex travagancia el viaje a los astros, por ejemplo es imposible de realizar. Tememos que, a lo mejor, en el momento de decir eso llegase un peridico -y nos co municara que, habindose podido proporcionar a un proyectil una velocidad de salida superior a la fuer za de la gravedad, se haba colocado un objeto terres tre en las inmediaciones de la Luna. N o haban de pasar tantos aos para que ese objeto terrestre que entonces osadamente imaginaba Ortega fuese en reali dad todo un equipo de cosmonautas paseantes sobre la mismsima superficie lunar. En orden al dominio del cosmos, hay algo que sea tcnicamente imposible para el hombre? Y si realmen te lo hay. qu es? Sern la inmortalidad y la muitilocacin de su propio cuerpo la ocupacin simul tnea de dos o ms lugares distintos las nicas

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imposibilidades absolutas para la tcnica del hombre, l mites a los cuales, por aadidura, el constante pro greso nos permitira acercarnos asintticamente hasta el fin de los tiempos? Tales son, a este respecto, los problemas ms radicales del hombre actual. La idea antigua de una esencial limitacin de las posibilida des de la tcnica frente a la Naturaleza se ha desvane cido totalmente en nuestro siglo. ( 5*) La separacin funcional entre el que inventa las tcnicas (el verdadero tcn ico, el inventor) y el que de hecho las pone en prctica (el operario, el ob rero). En el caso ms extremo de esta separacin, el inventor se limita a idear procedimientos tcnicos sobre el papel y en su gabinete de trabajo; en otros ca sos menos extremos, tal fue el de Edison en su labo-: ratorio de M enlo Park, el inventor construye por s mismo los prototipos de sus propias invenciones. Una consecuencia se sigue necesariamente de este hecho: conocidos los planos de una invencin tcni ca su patente, si se prefiere hablar en trminos co merciales , aqulla puede ser reproducida ad lihitum. N o siendo en s misma mimesis, im itacin, la tc nica actual es por s misma imitable y, p or tanto, ex portable al mundo entero. Tal es la clave de la posi ble rapidez de un progreso tcnico en os pases cien tficamente subdesarrollaaos. . :'f* 2 '" La autonoma operativa de los artefactos tc nicos cuyo fin es la produccin. N o es un azar que los ingleses idearan el nombre de selfacting o selfactina para denominar la hiladora automtica. Respecto de una mquina as construida, el h'ombre queda reduci do a ser mero servidor o ayudante. L o cual nos con

duce directamente ai tercero de los puntos antes enun ciados: la relacin entre la tcnica, la vida y el ser.

3.

Tcnica, vida y ser

Trtase ahora de entender lo que en nuestro mundo es la tcnica respecto de la vida y la realidad del hom bre. Nos vemos obligados, en consecuencia, a ls suce siva consideracin de las cuatro siguientes cuestiones: el carcter planetario y envolvente de la tcnica ac tual; la gnesis de este'magno evento histrico; la rela cin entre la tcnica y la vida; la relacin entre la tc nica y el ser. 1. El carcter planetario y envolvente que ha lle gado a poser la tcnica y que, salvo catstrofe, con fuerza creciente va a seguir poseyendo en el futuro entra por los ojos del ms miope de los hombres. H e aqu, para advertirlo, una breve serie de hechos arrolla doramente significativos: a) Los proyectos, ya ms ac de la ciencia-ficcin, pese a su fantstica apariencia, de los urbanistas que prevn las ciudades del siglo xxi. C m o convivirn los ^ 6 .0 0 0 millones de habitantes del planeta que para el ao 2000 hoy prev la ciencia demogrfica? Por el m o mento, la respuesta a esta interrogacin se halla en los audaces proyectos de los arquitectos de vanguardia: las cpulas geodsicas de Buckminster-Fuller, las ciudades cnicas de Otto Frei, Walter Joas y Paul Maymont, las estructuras espaciales de Y on a Friedman, Edouard lbert y Kirokawa, el urbanismo subterrneo, las edi ficaciones flotantes, polares, saharianas y lunares. A r quitectura-ficcin? N o: arquitectura racionalmente pro-

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ycctada, bien calculado propsito de recubrir de una casi continua capa de productos tcnicos lo que en la superficie del planeta todava es Naturaleza. b) La organizacin poltico-administrativa de la vida. Dando nombre filosfico y doctrinal a lo que ya en tonces era realidad considerable, Hegel llani esp ritu objetivo al conjunto de estructuras sociales Es tado, Derecho, instituciones pblicas de toda ndole que configuran y ordenan la existencia individual del hombre. Ahora bien, el m odas operatidi de tal esp ritu es, en definitiva, un nuevo m odo de tcnica, la tcnica social; y sea o no sea socialista la organiza cin poltico-administrativa del mundo en que uno exis te, esta forma de la tecnincacin de la vida no ha he cho otra cosa que crecer y crecer, desde los sosegados tiempos de Hegel. c) La tecnificacin de las acciones vitales cotidia nas.''Vestir, viajar, iluminar el recinto en que se vive, regular la temperatura ambiente, dormir cuando uno quiere, despejar la mente; por doquiera el seoro de la tcnica, unas veces bajo forma de operacin y otras bajo forma de producto. El contorno del hombre actual ha llegado a ser una no interrumpida yuxtaposicin de artefactos. Dentro de este mundo tecnificado. quin es el prota gonista? Sin ser doctrinalmente marxista, pero movin dose en la misma realidad sociocult'ural de que el mar xismo haba surgido, un famoso libro de Ernst Jiinger d io con su sirojle ttulo (D er Arbeiter, 1932) una res puesta tan contundente com o irrefragable; el protago nista planetario de nuestro mundo es el trabajador. E x combatiente de la primera guerra mundial, Jnger tena entonces en su memoria dos hechos blicos nue

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vos en la historia, la movilizacin total y las ba tallas de material; en definitiva, dos consecuencias di rectas o indirectas de la ecnificacin moderna de la vida y dos eventos en que dramticamente se expre saba la radical configuracin del hombre com o traba jador. La Humanidad, dir luego el filsofo Heidegger, ha cado bajo el imperio absoluto de la explotacin or ganizada, del Beirieb; el ente en trminos no filo sficos: el conjunto de las cosas que existen, compren dido el hombre , se halla hoy repartido en dominios de explotacin. La tcnica, por tanto, ya no se limita a ser algo para hacer algo, ya no es mero instrumen to, y ha llegado a dominar al hombre. Desde hace varios decenios, tal parece ser nuestra realidad. 2.' Cul ha sido, esencialmente considerada, la his toria de tan enorme suceso? Segn la interpretacin fi losfica de Heidegger, esa historia habra tenido com o clave central la concatenacin de dos eventos: el su cesivo auge de la voluntad de podero (el Wiiie tur Mach nietzscheano) y el acabamiento o consumacin (Vollendung) de ia metafsica. El proceso tuvo su primera etapa en la filosofa de Descartes y en el precedente nacimiento de la ciencia moderna. Frente a la realidad de las cosas, Descartes afirma la primaca de la representacin f Vorstellung) que de esa realidad se hace el hombre y concibe la verdad com o la certeza de tal representacin. La ciencia moderna viene a ser, en consecuencia, el resultado de una investigacin racional de la realidad, que com porta la existencia de un proyecto o plan previo a la investigacin misma. Pues bien: en el orden de los hechos, ese proyecto inicial haba sido el dominio tc

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nico del mundo. Galileo joven escribi tempranamen te Ortega no est en la Universidad, sino en los arsena les de Venecia, entre gras y cabrestantes. Y un siglo antes de Galileo, la actitud niatenvatizante de Leonardo de Vinci ante la Naturaleza (para l ii paradiso delle scienze maiematiche) tuvo su origen en la voluntad y la fruicin leonardescas de construir artificios m e cnicos. El cartesianismo debe ser entendido, pues, com o un ingente voluntarismo de la razn (Zubiri). La Voluntad, tal es el primer motor de la representacin cartesiana (Heidegger); mediante el con ocer, lo que se pretende es p od er (Lord Bacon). N o puede extraar que el trmino de ese proceso sea la voluntad de podero de Nietzsche, un Wille zur M acht que Heidegger inter pretar com o Wille zum Willen, voluntad de voluntad o volicin de querer y ms querer; y al final, el acaba miento de la metafsica, la elevacin de la tcnica a fe nmeno planetario y el proyecto de constitucin ,del mundo com o puro artefacto. Recordar otra vez la historia de una criadita berlinesa que hace aos cont J akob von Uexkll. La chica haba visto hacer una tina para lavar y todo lo encontraba comprensible; lodo, m e nos la procedencia de la madera. C m o hacen la m a dera?, pregunta. L a madera se saca de rboles com o los que hay en el Tiergarten, le responden. Y dnde hacen los rboles?-, sigue preguntando. N o Jos hace nadie, crecen ellos solos. Y la chica, incrdula esto es, moderna y tecnificada , arguye; Vam os! En algu na parte tendrn que hacerlos! A l margen de cualquier ancdota, Heidegger ve com o resultado histrico de esta ingente aventura humana el nihilismo, la muerte de D ios, el hoy archifamoso y

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tpico Gott ist tot de Nietzsche. l mundo empieza a aparecer en el Zaratustra nietzscheano com o un desier to helador, y el vivir histrico com o un trance a la vez exigente y deficiente. Para qu los poetas en un tiem po menesteroso?, pregunta con expresin de Hlderlin uno de los ensayos de Heidegger. Y su respuesta es: para recoger, hecha palabras, la huella de los dioses ya idos; para decir con Rilke que la casa prefabricada y la manzana agronmica no tienen plena realidad, y que lo A bierto 1a abertura metafsica de la mente pen sadora y de las cosas reales hacia lo verdaderamente fundamental ha sido obturado por la tcnica, y que para el hombre ha llegado a hacerse impensable, a fuer za de hallarse velada, la esencia del dolor, del amor y de la muerte. C on el da de la tcnica, que no es sino la noche del mundo hecha da, un invierno sin fin nos amenaza a los hombres, escribe Heidegger en Holzwege. Pesimismo total, entonces? No. Porque los poetas vislumbran y anuncian la figura redentora que alguna vez ha de llegar; Nietzsche con su Zaratustra, Rilke con su Angel, Jnger con su Trabajador un trabaja dor no alienado, precisara M arx , Trakl con su E x tranjero. Y mucho antes que ellos, con la potica sen tencia que luego hemos de examinar, Holderlin. Pienso que la interpretacin heideggeriana de la historia moderna debe ser modificada. En el orden de los hechos, porque el voluntarismo de la ciencia y el mundo modernos no nace con Descartes y Galleo, sino trescientos aos antes, con E scoto y Ockam. Valo el lector en el ensayo E l cristianismo y la tc nica mdica, de mi libro O cio y trabajo. Y en el or den del pensamiento, porque, com o pronto veremos, la experiencia del mdico tal vez obligue a modificar esen

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cialmente la concepcin heideggeriana de la tcnica. Pero esto nos exige considerar previamente la relacin entre la tcnica., por una parte, y la vida y el ser, por otra. 3. La relacin entre la tcnica y la vida posee, nada ms obvio, un anverso y un reverso; un anverso de comodidad y esperanza y un reverso de desazn y temor. La tcnica sirve, en primer trmino, para resolver ms o menos expeditivamente el problema de dar sa tisfaccin a las necesidades vitales. Antes que un re curso para la satisfaccin directa de esas necesidades, la tcnica, escribi certeramente Ortega, es una refor ma de la circunstancia eliminando las dificultades que se oponen a dicha satisfaccin, suprimiendo o menguan do el esfuerzo que exige la empresa de ejecutar lo que para nosotros es o parece ser vitalmente necesario. De ah el orgullo que siente quien, com o Sfocles en el cle bre coro de su Angona, contempla el grandioso es pectculo de la creacin y las perspectivas de la tc nica. Pero este anverso tiene su reverso, porque la tcni ca llega a seorear la vida del hombre que la cre. Mi coche manda de algn m odo sobre m, y la mquina puede llegar a ser mi soberana. N o slo en cuanto que crea el hecho socioeconm ico' del salario mostren co y fungible llega a ser alienante la tcnica. Quin no recuerda el Charlot de Tiempos modernos? Y an tes que el famoso filme de Charles Chaplin, la obra li teraria de Unamuno y de Pirandello. N o resisto la ten tacin de copiar, aunque sea largo, un fragmento de los Quciderni di Serafino Gubbio operatore, compuestos

por el genial siciliano ya en 1915. Serafino Gubbio, ope rario de un viejo cinematgrafo, habla as: "Escribiendo esto, satisfago una imperiosa necesidad de desahogarme. M e libero de la impasibilidad pro fesional, y a la vez me vengo y vengo conmigo a tan tos y tantos ms, condenados- com o yo a no ser otra cosa que una mano que hace girar una manivela. " L o que haba de llegar ha llegado al fin... El hombre, poeta y filsofo en otros tiempos, se ha hecho sabio e industrioso, ha comenzado a fabricar nuevos dioses de hierro y acero y h't'nninado siendo siervo y escla vo de ellos. Viva la Mquina que mecaniza la vida! Para actuar, para moverse, la mquina debe tragar se nuestra alma y devorar nuestra vida... Qu puede uno hacer? Y o estoy aqu, sirvo a mi maquinita, y para que ella pueda com er d oy vueltas y vueltas a la manivela. D e nada me sirve el alma. M e sirve, eso s, la mano, porque ella es la que sirve a la mquina... Forzados por la costumbre, mis ojos y mis odos empiezan a ver y or todo bajo la figura de este tic-tac rpido e ince sante... L o os? Un moscardn que siempre zumba, un moscardn siempre oscuro, siempre bronco, siempre hondo... No se oye el latido del corazn, y el pulso de las arterias no se oye. A y, si se les oyese! Pero a este zumbido, a este tic-tac perpetuo, s, se le oye, y nos dice que todo este insensato torbellino y todo este ir y venir de imgenes no son cosa natural. Todo obedece a un mecanismo que sigue y sigue jadecido... Estallar algn da? S: la tcnica es a la vez aliviadora y terrible. T e memos..., dice significativamente el texto de Ortega an

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tes d ia d o. Por qu esta ambivalencia de esperanza y temor frente a la tcnica? Porque la tcnica se dir, y con harta razn es por esencia capaz de destruir. No parece necesario citar una vez ms el ejemplo de la bom ba atmica, ni mencionar de nuevo el nombre de Hiroshima. Pero el ms hondo de los peligros que lleva consigo la tcnica, aade Heidegger, es de orden metafsico: L a amenaza no viene en primer trmino de la posible accin letal de las mquinas y los apara tos tcnicos. La verdadera amenaza afecta al hombre en su misma esencia. El seoro de la tcnica amenaza con la posibilidad de que al hombre le sea negada la pe netracin de su mente hacia un desvelamiento cada vez ms originario del ser, y, por tanto, la promesa del ad venimiento de una verdad cada vez ms radical. Donde la tcnica impera hay as, en el ms alto de los sentidos, peligro . N o parece ilcito ver en este peligro de que habla Heidegger la raz metafsica de aquella angustiada impasibilidad que a travs de Seranno Gubbio men cion mucho antes Pirandello. Pasemos, pues, al cuarto y ltimo punto de nuestra meditacin, la relacin entre la tcnica y el ser. 4. La tcnica, sigue diciendo Heidegger, lleva en s un Wesensgeschick, un destino en el orden de la esen cia; posee un sentido en el destino histrico del ser y de la verdad y constituye una etapa en el curso de ese des tino. A hora bien: cm o la constituye? Constityela, responde el filsofo germano, en cuanto que aprehende el ser de las cosas com o Ge-stell, pala bra alemana que Heidegger eleva a la condicin de tr mino filosfico no entendindola, segn es uso en los diccionarios, com o mero objeto (bastidor, caballete, etc.), sino com o un modo peculiar de habrnoslas con las c o

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sas, ese en el que una representacin mental de lo que ellas son (vor-stellen) nos permite producir (her-stellen) lo que en el seno de la representacin misma vaya pla neado. Ge-stell es ahora dispositivo planificador o, ms ampliamente, lo planificante. Y cuando este p ro ceder ante lo que es se impone en la conducta com o hbito exclusivo, la esencia de la tcnica revela ei carc ter transinstrumental de sta: ms que servir al hombre, le envuelve y le determina. Qu modo adopta en tal caso el desvelamiento del ser de las cosas? Nada ms claro. Es une. pro-duccin (un heraus-bringen) consecutiva a un requerimiento o pro-vocacin (un hercnts-jordern). Y en la operacin tcnica, qu es lo pro-vocado y, por tanto, lo produci do? De una manera planificadora e imperativa, la tc nica pro-voca la liberacin de la fuerza de la Naturale za. Frente al Rhin d ich o en el poema de Holderlin que lleva com o ttulo el nombre de ese ro (el Rhin com o obra de arte), el Rhin apresado en el embalse de una central elctrica (el Rhin com o ob ra -d e fuerza) nos muestra de manera evidente cm o la tcnica desve la el ser de la cosa a que se aplica. El ser no se nos manifiesta ahora com o nacimiento (por tanto, com o naturaleza o physis), sino com o produccin planea da y provocada (por tanto, com o energa tcnica). Pero ste es el pufito donde surge el verdadero proble ma. As planteada la tarea de conocer la realidad del mundo, es posible un desvelamiento nuevo, una reve lacin transtcnica del ser? Llegaremos los hombres a salir de la n oJ ie del m undo, del largo invierno que histrica y matafsicamente trae consigo el imperio mundial de la tcnica? A poyado en el posible sentido fi losfico de dos sibilinos versos de Holderlin (<Wo aber

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Gefahr ist, wachst/das Reitende auch; pero donde est el peligro./all nace lo que salva), as lo piensa, as lo espera Heidegger. Si, pero en trminos que no pasan de ser oraculares y enigmticos: Cuanto ms nos acerca mos al peligro, tanto ms claramente se iluminan los caminos hacia lo que salva y tanto ms interrogantes llegamos a ser nosotros. Porqu.la pfegunta es. la de-, vocin del pensamiento, die Frdmmigkeit des Denkens.r> Bella expresin, que tomada a la letra nos mueve a pen sar interrogativamente frente a quien la ha formulado: Esta devocin del pensamiento que es la pregunta, se halla necesariamente configurada, en lo que atae a la esencia de la tcnica, por el m odo com o Heidegger la ejercita? Y mi respuesta se ve obligada a ser nega tiva en virtud de tres razones principales: 1. Heidegger parece olvidar que la tcnica actual no slo planifica la liberacin de la fuerza de la Natura leza, mas tambin la creacin artificial de entes natu rales y en cierto modo de entes preternaturales. 2.a En su reflexin filosfica, Heidegger no pasa de moverse en ei. orden del ente y del ser. Pero com o una y otra vez ha dicho Zubiri, no es cierto que la reali dad de las cosas es anterior a su patentizacin en nues tra mente bajo forma de ser? P or tanto, no habr que plantear de otro modo el problema de la esencia de la tcnica? 3.a Heidegger, en fin, no parece tener en cuenta las operaciones tcnicas cuyo objetivo es el conocimiento y el gobierno de una realidad intramundana especficamen te distinta de todas las restantes, la del hombre. N o con sidera, por tanto, las operaciones instrumentales que constituyen la tecnificacin de la medicina actual.. C on estas tres observaciones a la vista, dispongmo-

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nos a indagar metdicamente lo que es y lo que significa esa tan profunda tecnificacin de la medicina que hoy se practica.

II.

LA TECNICA EN LA MEDICINA ACTUAL

A la percusin, la auscultacin y la inyeccin hipodrmica del siglo xix, la medicina del siglo x x ha aa dido entre tantos y tantos otros recursos tcnicos la electrocardiografa, la gammagrafa, los computado res, las operaciones a corazn abierto, la bomba de c o balto. Hay algo en la medicina actual que no sea o no pueda rpidamente ser tcnica diagnstica o terapu tica? V o y a dar mi personal respuesta dividiendo esta interrogacin en tres apartados: 1. Cuadro descriptivo de la tecnificacin de la medicina. 2. Estructura de la tecnificacin del acto mdico. 3. Esencia y significa cin de la tcnica mdica.

I.

Cuadro descriptivo de la tecnificacin de la medicina

Si la medicina debe ser en s misma tekhne iatrik, como dijeron los griegos, o ars medica, com o traduje ron los latinos, parece que todo debe hallarse tecnificado en la relacin entre el mdico y el enfermo. Exa minemos, si no, tanto la forma directa com o la forma, instrumental de esa relacin. (a ) L a relacin directa o no instrumental entre el m dico y su paciente posee desde tiempo inmemorial tres

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recursos principales: la inspeccin (relacin visual), la lactacin y la palpacin (relacin manual) y la audicin (relacin auditiva), y esto lo mismo en orden al diag nstico que en orden al tratamiento. En lo tocan ij- a la inspeccin del enfermo, nadie ne gar la existencia de un esencial momento subjetivo, la personal estimacin de lo visto respecto de su signifi cacin diagnstica; pero tal estimacin slo puede m e recer crdito cuando coincida con el juicio universal y objetivo en definitiva, real y verdaderamente tcn i c o de quien ha llegado a ser maestro en el arte de la inspeccin clnica; con otras palabras, del clnico que en su prctica sabe hacer lo que acerca de la inspeccin del enfermo tcnicamente ensean los libros. Por ejem p lo: responder con acierto a la interrogacin: E s real mente un tinte subictrico la amarillez de este enfermo, o no pasa de ser la palidez de un sujeto cetrino?, no en un problema de o jo clnico, expresin cada vez ms anacrnica y cualidad que slo los mdicos bien formados en medicina pueden realmente poseer, sino una cuestin de estricta tcnica semiolgica. Otro tanto puede y debe decirse de la relacin m a nual y auditiva entre el clnico y su paciente. El buen arte de la lactacin y la palpacin no se olvide nunca que la palabra ars es la traduccin latina de la palabra griega tekhne no es en definitiva otra cosa que la b u e na tcnica de quien la practica. Nada ms evidente, asi mismo, en la auscultacin de sonidos estetoscpicos, e incluso en la audicin de las palabras, los sonidos paraverbales y los silencios que hace percibir la anamnesis; porque aun siendo el coloquio anamnstico la parte de la exploracin directa menos rgidamente tecnificada y menos cuidadosamente atendida, por consiguiente, en

los manuales de semiologa al uso , no por eso deja de hallarse ordenada, cuando es de veras eficaz, por un conjunto de reglas tcnicas. Tcnica de la anamne sis; he aqu uno de los captulos del libro con que un semilogo verdaderamente al da debera enriquecer el arte de la exploracin1 . Y no debe ser tcnica, p or otra parte, la relacin directa con el enfermo, cuando su intencin es terapu tica y no meramente diagnstica? Tcnica es la pauta para la reduccin de una luxacin o una fractura y tc nica racionalmente ordenada, no mero consuelo o sim ple sugestin emprica, la prctica responsable de una cura psicoterpica. Aunque nunca deba faltar un m o mento transtcnico a la postre, amoroso, bien que con un amor sui jeneris en la buena relacin teraputica entre el mdico y -.'u paciente. Con mayor razn habr que subrayar el carc ter estrictamente tcnico de la relacin indirecta o ins trumental entre la mente y la mano del mdico y la realidad corporal y psquica del enfermo. Desde los pulsilogios y los termmetros del siglo x v n hasta los elec-, trocardiogramas, las gammagrafas y los com putado res diagnsticos del nuestro, desde los toscos cuchillos quirrgicos y los aparatosos clisteres de antao a los ri ones artificiales y las bombas de cobalto de hogao, tecnificacin cada vez ms sutil y ms complicada de la operacin del mdico, sea diagnstica o teraputica su intencin. No necesitar repetir lo que en pginas an teriores qued dicho.

1No

p oco

h ic ie r o n

a este r e s p e c to

lo s

m d ic o s argentinos

B ar ari y G ra sso c o n su lib ro

p re ta c i n . A n a m n e sis

L a v id a d e l e n fe rm o y su in te r

(B u en os A ir e s, 1948).

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Una interrogacin tan ineludible como urgente surge ahora: puesto que la vigencia de la tecnificacin instrumental va siendo cada vez ms amplia y poderosa, anular un da la relacin directa o inmediata entre el mdico y el enfermo? E l m dico del futuro ser el que intent caricaturizar el libro de Kotschau y Meyer antes mencionado? Para estimar seriamente la posibilidad real de esta perspectiva histrica, examinmosla desde aqullo que constituye su fundamento: la estructura real y la real consistencia de la tecnificacin instrumental de la me dicina.

2.

Estructura y consistencia de la tccniicadn del acto mdico

Puesto que el acto m dico puede tener una intencin inmediata, el diagnstico, y dos intenciones ltimas, la curacin del enfermo y la conservacin o la promocin de la salud del sano, estudiemos por separado desde nuestro actual punto de vista la tecnificacin de ese acto cada una de estas tres distintas posibilidades: (a). Ante todo, el problem a de la actividad cognos citiva del mdico; ms familiarmente, el problema del diagnstico. Para obtener ste el mdico practica u or dena practicar radiografas, anlisis bioqumicos, traza dos bioelctricos y biopsias, examina por s mismo lo que de todo ello resulte o, com o en los hospitales m o dernos va siendo hbito, somete todos esos datos al dictamen de un computador bien informado, y con acierto o sin l llega bajo forma de juicio diagns tico a su personal conclusin. Ahora bien: basta una lectura atenta de las palabras que acabo de escribir

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para caer en la cuenta de que en ese proceso se m ez clan dos posibilidades y dos eventos cualitativamente distintos entre s. Vale la pena examinarlos por se parado. Mediante su exploracin instrumental, el clnico, en efecto, puede obtener no ms que un dato particular, bien relativo al estado de una constante biolgica (por ejemplo, el nivel de la urea en la sangre), bien concer niente a la situacin de una determinada estructura o r gnica (por ejemplo, la imagen radiogrfica de un infil trado infraclavicular). ....... Admitamos la veracidad y la exactitud del dato en cuestin, excluyamos hipotticamente la posibilidad de analistas y radilogos chapuceros en la prctica de su oficio, y .preguntmonos: ese dato, qu significa para el mdico? Nada ms claro: ese dato es tan slo una nota descriptiva destinada a componer, combinada con otras, una imagen visiva de un proceso energtico-material (la idea acerca del metabolismo hidrocarbonado del diabtico que e mdico tiene ante s), de una estruc tura anatmica (la representacin imaginativa del cl nico acerca de la vlvula mitra! de su paciente) o de la figura y la situacin del agente causal de la dolencia (ia fotografa mental de un enjambre de bacilos de Eberth circulantes en la sangre o fijados en tal o cual rgano). Lo cual nos permite advertir que el dato par ticular slo puede tener un verdadero y conclusivo va lor diagnstico cuando va unido a otros datos com ple mentarios y esto es lo decisivo cuando dentro de ese contexto ha sido sometido p or la mente del mdico a un razonamiento a la vez combinatorio e inductivo. Ms brevemente: por seguro e importante que sea, el dato particular no puede suplantar la actividad razo

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nadora del mdico ni, p or tanto, anular la relacin di recta entre l y el enfermo. Otro parece ser el caso cuando lo que la exploracin tcnica ofrece no es un simple dato particular, sino una verdadera conclusin diagnstica; y esto,- precisamente esto es lo que acontece con las que el computador brinda al mdico. Glomerulonefritis juida, tumor del lbulo frontal, escribe la mquina Sabia com o .res puesta a los datos, instrumentales tambieh, casi siempre, que previamente le han sido presentados: con lo cual el mdico queda aparentemente relegado al modesto o desairado papel de intermediario entre el dictamen de un computador y las pginas de un formulario terapu tico. Pero las cosas, son, pueden ser de hecho as? Una cuestin nada desdeable, ms an, bsica, se presenta de manera inicial en la mente del mdico avi sado. P.educida a escueta pregunta, la siguiente: In cluso considerado segn el simplificador esquematismo habitual, puede el diagnstico clnico ser siempre re ducido a etiquetas o rtulos tales com o 'diabetes saca rina o 'lcera duodenal ? C om o posible respuesta, he aqu el siguiente relato clnico del conocido psiquiatra norteamericano K. Menninger: Una solterona puritana viene a n consulta con un chancro en el labio. Decir esto en tal caso, p o da Ser, sin ms, el diagnstico? N o lo creo. Ni siquiera lo sera si yo expusiese adems las circunstancias en que esa mujer adquiri el chancro, y de quin lo recibi, y cm o pudo ser elegido p or ella ese tipo de hombre, y por qu ella le permiti besarla. Porque no fue esto lo que trajo a esa enferma hacia m, fue una cosa bas tante ms seria. La paciente estaba tan deprimida por las posibles complicaciones sociales de la infeccin, que

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deseaba suicidarse. Entonces, qu nombre dar a su en ferm edad? Un reciente libro de von Mering y Earley, significati vamente titulado The Problem Patient (El-,.pacienteproblem a), expone de manera conjunta los resultados diagnsticos obtenidos en dos importantes servicios policlnicos, uno alemn y otro norteamericano. Helos aqu, por lo que a nuestro problema se refiere: e n un nmero de casos no inferior al 30 por 100, o bien el juicio diagnstico no pudo ser taxativa y satisfactoria mente establecido, o bien.haba de ser formulado m e diante relatos largos y complejos, en m odo alguno reducibles a una etiqueta o rtulo o a la combinacin de dos o ms de ellos. La conclusin salta a la vista: salvo que la inteli gencia del clnico sea muy contentadiza o muy rudi mentaria, la conclusin ofrecida por el computador m e jor alimentado no puede en muchos casos ser un juicio diagnstico realmente satisfactorio. Admitamos, sin embargo, que el cuadro morboso p er mite la formulacin de una etiqueta diagnstica por el estilo de las anteriormente mencionadas diabetes sa carina, lcera duodena! y que tal formulacin es exactamente la que nos brinda el computador. En tal caso, cul puede ser el valor real de la conclusin ins trumentalmente obtenida? Bastan unos instantes de reflexin para descubrir es tos dos hechos: 1. La conclusin diagnstica servida por el computador slo posee un valor estadstico, aun que la cifra de la probabilidad de sus aciertos pueda en ocasiones ser muy alta; 2. La formulacin de la res puesta que el computador da al m dico depende, com o todo el mundo sabe, de la alimentacin informativa

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que la mquina previamente ha recibido; por tanto, de lo que un mdico competente le haya enseado an tes. L o cual nos indica que la conclusin diagnstica de un computador slo puede tener valor clnico real para quien sepa tanta medicina, por lo menos, co m o el computador mismo; con otras palabras, para quien res pecto del caso en cuestin, confirmndola unas veces y rectificndola otras, sepa estimar com o verdad real y efectiva la asercin meramente probable que el apa rato ie ofrece. Aceptar com o incuestionable el diagns tico y proceder en consecuencia sera una conducta cl nicamente inadmisible. Que nadie vea en estas reservas un juicio negativo acerca del empleo de los computadores en la prctica clnica. Reduciendo a mera combinacin conclusiva lo no poco que de ella tiene el diagnstico clnico, el com putador ahorrar mucho tiempo a quienes sean capaces de confirmar o rectificar lo que l dice y sobre todo obligar a mejorar su formacin mdica al m dico que sepa menos que l. No parece inadecuado decir que el computador acta com o una eficaz y constante es puela intelectual para los mdicos verdaderamente dies tros en manejarlo. Demos todava un paso ms, y admitamos que la con clusin diagnstica de un computador ha sido satisfac toriamente confirmada por el clnico. Pero este hecho, carece acaso de problemas en su al parecer tan sencilla estructura? Y o veo en primer trmino los dos siguien tes: 1. El que por s misma comporta la confirm a cin de que acabo de hablar. De qu m odo, en efecto, puede el clnico confirmar el diagnstico m ec nicamente servido por el aparato? Como es obvio, slo en virtud de un cotejo a la vez operativo y mental de

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ese diagnstico con la realidad misma del enfermo en cuestin; en definitiva, slo mediante un regreso a la realidad en que el proceso maquinal tuvo su punto de partida. N o tardaremos en ver lo que este regreso a la realidad es y significa; 2. El que siempre, y no slo en los casos semejantes al de Menninger antes men cionado, plantea la reduccin del juicio diagnstico a simple etiqueta nominativa. Respecto de lo que para el mdico debe en todo momento ser decisivo, su personal conducta teraputica, puede una de las etiquetas diag nsticas al uso ser apoyo-suficiente? Salvados los casos en que a masificacin de la asistencia clnica obligue a una prctica apresurada y rutinaria, nadie se atrevera ,n dar una respuesta afirmativa. Para ser de veras satis factorio, un juicio diagnstico debe' poseer siempre la siguiente estructura formal: En tal situacin de su vida, y en tal o cual relacin con esa situacin, la per sona que tengo ante m padece tai o cual m odo de en fermar; y es evidente que el cumplimiento del p ro grama implcito en esa frmula exige aparte las mil exploraciones que en cada caso parezcan ser necesa rias verle la cara al enfermo, segn la tan expre siva frase del habla coloquial, y or de l mismo lo que acerca de su persona l- nos diga, com o Menninger ante su enferma de chancro. N o: por perfecta que sea, la tecnificacin instrumental del diagnstico no puede ha cer ocioso el contacto personal entre el mdico y su paciente. Y o me atrevera incluso a decir, completan do una expresin precedente, que el computador diag nstico viene en definitiva a ser una espuela para la epi fana del buen clnico. (T) Ms claras parecen ser las cosas en lo relativo a la actividad teraputica del mdico. Cuanto ms exac

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ta sea su indicacin y ms perfecta ia ejecucin de las tcnicas que en l se integran farmacoterpicas, qui rrgicas, dietticas, fisioterpicas o psicoterpicas , ms eficaz ser un tratamiento. Pura y consabida evi dencia. Pero la tarea de verificar la eficacia real de un tratamiento, de diagnosticar la curacin, puede que dar reducida a una constatacin objetiva de la norm a lidad de las estructuras anatmicas, las constantes b io lgicas y las fundones orgnicas del paciente tratado? En modo alguno. Para diagnosticar la curacin, dicha normalidad es condicin necesaria a veces ni siquiera necesaria, porque hay sujetos vitalmente sanos con una constante biolgica anorm al , pero no es y no puede ser condicin suficiente. Tal suficiencia slo puede co n cedrsela al diagnstico de la salud, la coincidencia de dos juicios, uno del paciente tratado (Estoy sano) y otro del mdico que le trata (Est sano); coinci dencia que desde luego presupone un atenimiento rigu roso a esos datos objetivos, pero que, com o del buen diagnstico antes he dicho, exige verle la cara al enfer m o y or de l algo de su propia intimidad. Cdn el computador escriba hace p oco el clnico viens Josef Schmid , perder la medicina gran parte de su aura com o arte. Ser ms sencilla, fra y lgica. Los mdicos sacrificaremos un fragmento ms de la libertad artstica de nuestra vida, en aras de un mejor conocimiento de la verdad. puesto que la verdad mdica tiene que ser, por definicin, verdad humana quiero decir, rela tiva a la realidad del hombre , y puesto que el co n o cimiento de tal verdad exige necesariamente ver y or al hombre a que se refiere, puede admitirse sin muy esenciales retoques la restrictiva sentencia que acabo de transcribir? N o lo creo.

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c) Viene en ltimo lugar ia tercera de las grandes tareas tcnicas del m dico actual: la prevencin de la enfermedad y la mejora de la condicin humana. Pero el examen de los problemas antropolgicos que esta d o ble actividad plantea- debe ser objeto de un apartado especial.

3.

Esencia y significacin de a tcnica mdica

Reduzcamos a su almendra lo hasta ahora dicho: sea o no sea instrumental, el acto tcnico se interpone met dicamente entre la realidad del m dico y la realidad del enfermo, bien para forzar a sta a la manifestacin de una de las notas que patente o latentemente la consti tuyen (tcnicas diagnsticas; pro-vocacin, en el sentido de Heidegger), bien para gobernarla y remodelarla en busca de la salud tota! o la salud posible (tcnicas tera puticas; pro-cura heideggeriana, el m dico como escul tor o recreador secundum artem de la naturaleza del enfermo). Ahora bien: para alcanzar la plena integridad de su sentido clnico, ambos m odos de la tcnica mdica exi gen cm o presupuesto una relacin directa, inmediata y transtcnica si se quiere, subtcnica entre la reali dad cognoscente y operativa del m dico y la realidad paciente y cooperativa del enfermo. El mdico debe ac tuar, en suma, mediante un atenimiento metdico de su inteligencia a la ms radical de las notas que desde el punto de vista intelectivo constituyen la sustantividad del hombre; esa que la filosofa de Zubiri viene llaman do impresin de realidad. El animal vive dentro de un m edio de estmulos, los

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que envan a sus sentidos la pitanza, cuando est ham briento, la hembra, cuando est en celo, o la pelot, cuando es Jdico el talante de su vida; para !, relacio narse con su madio consiste en sentir las impresiones que especficamente corresponden a cada una d e las fuentes de tales estmulos y en responder a ellas de acuerdo con su constitucin especfica e individual, por una parte, y con su situacin biolgica, por otra. Tam bin el hombre recibe la impresin sensorial que espe cficamente la blancura de la nieve, la dulzura del azcar le van disparando las cosas en torno; pero lo propio de la hominidad consiste en que a tal impresin subyace, fundida con ella, ms an, metafsicamente an terior a ella, la que concede carcter de cosa real a la fuente de esos estmulos; por tanto, la que hace apare cer com o mundo real el entorno que en el caso del animal, amiba o chimpanc, no pasaba y no poda pa sar de ser medio estimulante. Una impresin no espe cfica, constitutivamente transespecica, la impresin de realidad, hace formalmente humano el m edio o am biente y lo convierte en verdadero m undo. El pri mer inteligible en primeridad de adecuacin escribe Zubiri en Sobre la esencia es lo real sentido. Y en l, el primer inteligible en primeridad de origen es la rea lidad en impresin (impresin de realidad). Slo des pus la inteligencia form a conceptos, no slo de las cualidades sentidas (la blancura, la dureza, etc.), sino de la realidad sentida en tanto que real, esto es, el con cepto de realidad. D e ah que antes que facultad de ser com o han dicho ciertos escolsticos recientes, la inteligencia del hombre sea facultad de realidad. Y porque esto es as, porque es mundo ril y no sim ple medio estimulante lo que rodea al jom b re, han

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podido existir sobre la tierra la ciencia, la tcnica, el aprendizaje, la tradicin y el progreso; en una palabra, la historia. Esto sentado, tratemos de penetrar en la esencia de la tecnificacin de la medicina, e incluso en la esencia de la tcnica en general. Dos puntos comprender nues tra empresa; la relacin entre la tcnica mdica y la impresin de realidad y el problema de la realidad y el ser de la tcnica a la luz de ia peculiar experiencia del mundo que es el ejercicio de la medicina. (a) Tcnica mdica _e impresin de realidad. Partamos de una supina y consabida obviedad; 1a prctica del mdico no tiene com o materia fundamental y propia entes de razn o simples palabras, aunque, por supuesto, no pueda prescindir de unos y otras, sino v i vientes cuerpos humanos. Volvamos una vez ms al vie jo Galeno; fuera del cuerpo puede haber causas de enfermedad (por ejemplo, un conflicto moral) o conse cuencias de la enfermedad (por ejemplo, un sentimiento aflictivo), pero la enfermedad misma el ens morbi, dira Virchow es y no puede no ser alteracin pre ternatural del cuerpo. Viendo, tocando, oyendo y olien do cuerpos humanos empieza y debe terminar la actividad del mdico en tanto que tal. Bien claramente supieron entenderlo y decirlo as los viejos hipocrticos. La regla de oro del saber del m dico su inetron, su criterio normativo y decisorio debe ser lase el escrito Sobre la medicina antigua la sensacin del cuerpo; expresin que, com o en otra parte creo haber demostrado, slo puede ser rectamente entendida viendo en esa sensacin la del mdico y en ese cuerpo el del enfermo. Y el autor de Sobre la oficina del mdico afirmar sentenciosamente que la ac

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tividad ms propia del clnico consiste en sentir cori la inteligencia. Sintiendo con la inteligencia, el mdico percibe la realidad del cuerpo que tiene ante s y puede formar los conceptos patogenticos y etiolgicos que le permiten entenderla; slo refiriendo constante y m et dicamente sus saberes a la sensacin que ese cuerpo le depara, slo as lograr discernir lo que en ellos es cier to, lo que no pasa de ser probable y lo que es irremisi blemente falso. La impresin de realidad, pues, punto de partida, materia y criterio e certeza de la actividad del mdico. Nada ms zubiriano, a mi m odo de ver, que este m odo hipocrtico de entender el ejercicio cl nico de la medicina. Vengamos, sin embargo, a la medicina actual, tan tecnificada, tan instrumentalizada y com o muchos ligera V tpicamente dicen tan deshumanizada. En esta m e dicina, qu papel desempea la impresin de realidad? Dejemos para pginas ulteriores lo concerniente a la ac tividad teraputica y melioratva del mdico y reduzca mos nuestra consideracin al problema que plantea el conocimiento tcnico de la realidad del enfermo en cuan to tal; ms sencillamente, al problema del diagnstico. Es muy cierto que, en determinados y hoy no infre cuentes casos, el m dico puede evacuar telefnicamente una consulta diagnstica o atenerse para ello no ms que al resultado de tales o cuales anlisis clnicos. Pero nin gn clnico responsable estimar que ste es un m odo aceptable de practicar su oficio. El cabal ejercicio de la medicina debe iniciarse mediante estos dos fundamenta les y fundacionales recursos: la contemplacin directa del enfermo por parte del mdico y la primera pregunta de ste a su paciente. La inicial contemplacin del enfermo por el mdico

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en definitiva, la primera aparicin de aqul ante los sentidos y la inteligencia de ste, ante su inteligencia sentiente, dira Zubiri puede ser inmediata o m e diata; inmediata cuando, sin otras instancias interme dias, el mdico recibe a su paciente en un consultorio pblico o privado; mediata cuando le ve tras una ex ploracin previa a cargo de ayudantes o de computa dores. Pero tanto en uno com o en otro caso, qu es lo que el m dico tiene ame s? Nada ms evidente: la realidad corprea y sensible de una persona enfer ma insisto y subrayo. ' de una persona enferma que se ha acercado a l en busca de su ayuda tcnica; una realidad individual que en el momento de aparecer ante l slo se halla cognoscitivamente determinada en trminos ms filosficos: slo se halla entificada com o a lgo (algo, valga la redundancia, realmente real) y com o alguien (a visible realidad de un hom brel He aqu, pues, el problema a la vez bsico y primevo del m dico: en tanto que hombre enfermo, qu es, vista de un m odo en verdad cientfico y preciso, esa todava imprecisa realidad? El m dico da habitualmente comienzo a esta tarea de precisin cognoscitiva mediante un recurso tpico, pero importante: su primera pregunta al enfermo. Q u le trae por a qu ?; Q u es lo que le p asa?; Q u es lo que no marcha bien ?; tales u otras semejantes sue- len ser sus palabras. La primera pregunta del m dico: una primera tentativa ms o menos rectamente orienta da, determinante, en consecuencia, de una respuesta fns o menos significativa y lanzada por l al aire con el fin de iniciar la entificacin diagnstica de su inicial impre sin de realidad. Dicho de otro m odo: con el fin de sa ber lo que mdicamente es, en cuanto que hombre en

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fermo, la bien concreta, pero todava imprecisa realidad humana que entonces tiene ante s. Mediante la respues ta del paciente a la primera pregunta del clnico, la nuda realidad de aqul ( lo que haya ante el m dico) comienza a presentrsele com o ente (lo que es eso que ante l hay). No, no se trata de sutilezas bizantinas. Vea el lector en el libro de un clnico actual escrito para clnicos actuales Fermen in Medicine, del norteame ricano Magraw el delicado problema mdico que den tro de s encierra ste de la primera pregunta. Ttgs ella, recta o falsamente orientada su inteligen cia por lo que el enfermo le ha respondido, el mdico prosigue su interrogatorio y pone en juego todos los re cursos exploratorios que le parecen necesarios o perti nentes, desde la inspeccin y la palpacin hastaias ms exquisitas o complejas tcnicas instrumentales. Somete a la realidad psicosomtica de su paciente, en suma, a una metdica entificacin desde el punto de vista de los m odos de ser diabtico, pericardtico, etc. que a l com o mdico le importan. La descripcin heideggeriana de la operacin tcnica el metdico someti miento del mundo en torno a lo planificante (Ge-stell) y, por tanto, al conjunto de canales de actualizacin por los cuales la fuerza de las cosas se nos hace patente y manejable se cumple ahora con todo rigor. Pero la operacin tcnica de cada uno de esos canales actualizadores y exploratorios, transparencia a los rayos X , an lisis qumico del plasma sanguneo o registro grfico de un proceso bioelctrico, no podra tener valor real para el clnico si en la mente de ste no existiese un vnculo intencional, tcito unas veces, expreso en otras, entre la nota somtica o psquica que tcnicamente encuentra y la tota! realidad del enfermo; vnculo que luego adqui

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rir plena formalidad y expresin plena cuando la re ferencia del dato tcnico a esa primaria realidad sea considerada com o diagnsticamente vlida mediante la ms clnica de las operaciones mentales del mdico, el retorno al origen. Impresin de realidad y retorno al origen; com o veremos, las dos acciones del mdico que le eximen de ser esclavo de la tcnica; aquello que com o hombre y com o mdico le salva, para decirlo con las antes mencionadas palabras de Holderlin y Heidegger. Y a la exploracin clnica ha llegado a su trmino. M e diante una actividad intelectual puramente combinatoria e inductiva (la que de m odo tan certero puede realizar el computador cuando se le maneja diestramente) y a fa vor, en otros casos, de ocurrencias extracombinatorias (llammoslas, si as se quiere, ojo clnico, pero con la firme conviccin de que ste no lo poseer nunca aqul en quien no se junten el talento, el saber cientfico y la experiencia), ya el mdico ha establecido una conclu sin diagnstica. C m o podr ser definitiva y satisfac toriamente verificada la verdad mdica de sta, es de cir, su exacta adecuacin a la realidad de que procede? A mi ju icio ,. slo mediante la actividad mental a que poco antes he llamado retorno al origen. Trtase de una metdica confrontacin entre la con clusin diagnstica obtenida y la impresin que la reali dad del paciente inmediatamente produjo al com ienzo y luego por eso la llamo retorno al origen debe volver a producir. Bien significativa y patticamen te pone de manifiesto la necesidad clnica de este retorno, al menos en uno d sus momentos, la di recta visin del enfermo, una ancdota que o a mi amigo Mariano Zumel. Tensamente atento al campo operatorio y a lo que el anestesista le va diciendo,

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un eminente cirujano actual emplea manos e instru mentos en salvar la vida de un enfermo. El trance es gra ve y decisivo. Profesor, tales y tales constantes estn bajando alarmantemente!, le dice el anestesista. A lo cual el quirurgo que ahora ya no es un simple ope rador hbil, sino un verdadero mdico responde con rapidez y energa: D jem e verle la cara al enfermo! Las dos exigencis salvadoras antes mencionadas, la impresin de realidad y el retorno al origen, se daban cita en esa dramtica y apremiante orden diagnstica de nuestro cirujano. He aqu de nuevo el esquema formal de la confronta cin que lleva consigo el retorno al origen: En esta situacin de su vida, y en tal o cual relacin con ella relacin que puede ser o no ser consciente , esta per sona que tengo ante m padece tal o cual m odo de enfer mar. Y com o sabemos, la visin directa del enfermo y la audicin de lo que ste dice acerca de s mismo son la condicin necesaria, aunque, claro est, no la condi cin suficiente, para que el resultado de dicha confronta cin sea en verdad satisfactorio. Merced a la sucesiva integracin de las tres activida des clnicas que acabo de mencionar una consciente impresin de realidad, una detenida exploracin clnica a la vez directa e instrumental, un m etdico y reflexivo retorno al origen , la nuda realidad del enfermo ha quedado tcnicamente enticada por el mdico. L o que hay ante l, el cuerpo de un hombre enfermo, ha sido mdicamente reducido por l a lo que es, al conteni do preciso del juicio diagnstico; y al mismo tiempo lo que es por ejemplo: este enfermo e s un ulceroso duodenal de tal o cual constitucin individual, cuya d o lencia se halla producida o exacerbada por tal o cual

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situacin vital queda satisfactoriamente radicado y or denado en lo que hay, en la nuda y total realidad de la persona que el m dico ve y oye. N o ser inoportuno consignar que, procediendo as, la conclusin diagnsti ca y el retorno al origen requieren ineludiblemente del clnico una consideracin temtica de lo que en el pa ciente es intimidad anmica, vida genuinamente perso nal, y, p or tanto, van deben ir bastante ms all de la sensacin del cu erpo y el sentir con la inteligen cia que tan sabiamente prescribieron los antiguos m dicos hipocrticos. Una interrogacin surgir en la mente de algunos m dicos indudablemente actuales y reflexivos, pero terca mente aferrados a ciertos m odos antiguos de pensar y de hablar. Segn todo esto se preguntarn , qu es en verdad lo clnico ? Reduzcamos el problema, seudoproblema ms bien, a trminos muy concretos. Un elec trocardiograma o la cifra analtica que expresa el nivel del cido rico en la sangre, .son en rigor datos clni cos? La envejecida respuesta de los mdicos-para los cuales slo sera verdaderamente cln ico lo que pro cede de la relacin directa con el enfermo inspeccin, anamsis, percusin, palpacin, auscultacin dir re sueltamente: N o . N o es esta la respuesta que yo con sidero correcta y actual. Y o , en efecto, respondera: S, a condicin de que esos datos hayan sido determinados partiendo de la impresin de la realidad del enfermo y regresen luego a ella, para de ella recibir confirmacin y en ella integrarse. Despus de todo, no es esto mismo lo que acontece con los sonidos procedentes de la aus cultacin mediata? Y cuando Laennec invent y difun di esta ltima, no tuvo frente a s mdicos reacciona rios que juzgaron n o clnico tan importante y fecun

do mtodo exploratorio? En el orden del diagnstico slo a i me estoy refiriendo ahora la clnica es una enticacin cognoscitiva de la realidad del enfermo, un conocimiento tcnico de lo que ste en cuanto tal en fermo es; conocimiento en el cual ei dato tcnica mente obtenido parte de esa realidad y metdicamente regresa a ella, para en ella ser mentalmente confirmado y ordenado. En su Imroduccin al estudio de la medicina experi mental afirma Claudio Bernard, 'llevado de su entusias mo por la experimentacin fisiolgica y fisiopatolgica, que la sala del hospital por tanto, la experiencia clni ca no pasa de ser el atrio de la ciencia mdica, p or que donde sta tiene su verdadero santuario es en el la boratorio de investigacin. N o parece hoy posible ei acuerdo con este aserto del genial fisilogo. El verdadero santuario de la ciencia mdica es la concreta realidad del enfermo, la sala del hospital, si de enfermos hospita larios se trata, y el laboratorio, sean su tarea, los anlisis clnicos o la pura investigacin fisiopatolgica, no pasa de ser una condicin necesaria, eso s para que los juicios obtenidos ante aquella realidad sean a la vez cien tficos y verdaderos. Lo cual nos conduce directamente al segundo de los puntos antes consignados: la relacin entre tcnica, rea lidad y ser en la prctica actual de la medicina. (bj. Tcnica y realidad en la prctica de la medicina. Dos han sido, pienso, los hilos rectores de mi reflexin precedente: la realidad misma del acto mdico, cuan do ste es de veras correcto, y el pensamiento filosfico de Zubiri. A la luz de este pensamiento, veamos ahora con ms apurada precisin la verdadera consistencia de la medicina, y aun de la tcnica en general; para lo cual

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iremos sucesivamente considerando las distintas cuestio nes que en la unidad de nuestro empeo se articulan. Primera cuestin: la realidad de las cosas y la de su recta inteleccin. Qu es, ante todo, la realidad? R ea lidad, responde Zubiri, es el d e suyo de las cosas; en cada una de ellas, todo y slo aquello con que acta sobre los dems o sobre s misma en virtud de las notas que en s misma posee. N otas de la realidad de una cosa son, a su vez, todos los momentos que posee tal rea lidad y con que ella se nos muestra, sean propiedades su yas (el verdor de la hierba;-por ejemplo) o partes de ella (la sangre, verbi grada, en los animales hemticos). Las notas con que la realidad de una cosa se nos muestra pueden ser constitucionales y adventicias. Son constitucionales las que dependen de ia ndole propia de la cosa en cuestin, o ms bien, com o dice Zubiri, de la sinergia entre lo que a cosa es y la conexin de ella .tfictunr'-gniea-'de ste), o -b i n -n o fundadas S o b re otras, (como, por ejemplo, el albinismo, nota constitucional del individuo albino que se funda sobre una determinada es tructura gnica de ste), o bien no fundadas sobre otras, infundadas, v, por tanto, verdaderamente constitutivas o esenciales stricto sensit (as, la alteracin bioqumica y molecular de los genes que en el fenotipo del indi viduo albino se expresa com o albinismo). Las notas cons titucionales de cada cosa aquellas en cuya virtud sta es tal cosa se hallan en posicin funcional respecti va y forman un sistema clausurado o cclico; el siste ma constituyente de la sustantividad propia de la cosa de que se trate. Junto a las notas constitucionales hllanse las adventicias, que pueden ser de tipo causal, depen dientes de la conexin de la cosa en cuestin con las dems (por ejemplo, la gordura., en tanto que causada

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p o r un exceso de alim entacin), y de tipo formal (la m isma cordura, no como resultado de esa conexin, sino com o estado fsico que afecta a la realidad misma del sujeto gordo). L a realidad de cada cosa, m s precisam ente, la verdad real de ella, se proyecta y actualiza en sus notas. Cmo? A travs de las tres dim ensiones cardinales de lo real; a travs, si se quiere, de los tres cam inos principales por los que la verdad real de la cosa se actualiza en s mis m a y en la inteligencia del hom bre que la conoce; una inteligencia que p o r esencia es csentiente, esto es, una facultad intelectiva a cuyo ejercicio pertenece esencial m ente la im presin sensorial de la realidad. Tales cam i nos o dim ensiones son la patentizacin de la cosa, su solidez y su constatacin. A n te todo, la patentizacin de la cosa conocida. A l ser entendidas p o r la inteli gencia del sujeto cognoscente, las notas ponen al descu bierto en todo o en p arte la realidad propia de la cosa en cuestin: tal realidad se actualiza en el ser de la cosa, en lo que es sta; p o r tanto, se entifica. Inson dable en s misma, porque nunca acaba de ser conocida, la realidad de la cosa se m anifiesta y ratifica en las notas que de ella ya conocem os y en las que con nuestra inves tigacin vamos conociendo. L a solidez de una cosa es la dim ensin d la realidad en cuya virtud, y precisam en te por obra de las notas en que se nos manifiesta, po dem os estar seguros de lo que ella es en s misma y es p a ra nosotros. L a constatacin , en fin; el camino por el cual las notas conocidas actualizan la ndole real de la cosa, lo que sta efectivam ente est siendo, y, por tanto, el carcter efectivam ente real de su actualiza cin en tales notas.

Prescindam os ahora de la consideracin trascendental esto es, com o perfeccin, estabilidad y duracin de estas tres dim ensiones de la realidad; aqul a quien inte rese este p roblem a filosfico vea la ltim a parte del li bro Sobre la esencia, de X avier Zubiri. M e lim itar tan slo a m encionar, p orque ello pertenece inm ediatam ente a nuestro actual problem a, las tres posibles actitudes de ia inteligencia ante la realidad d e las cosas: la aventura, el logro de lo razonable y la ciencia. La inteleccin de lo real es aventura cuando el hom bre indaga lo inson dable de una cosa y, p o r tanto, la inagotable riqueza de las notas que la constituyen y todava no conocamos; es logro de lo razonable, p o r otra parte, cuando lo que se busca en las cosas es aquello que para, su conocim ien to puede ofrecernos verdadera seg u rid ad \es, en fin, cien cia propiam en te dicha, cuando es preciso\ y riguroso el conocim iento de las notas constitucionales y adventi cias de u n a cosa determ inada y, por tanto, cuando este conocim iento perm ite la constatacin d e /la cosa a que tales notas pertenecen y otorga certidum bre acerca de lo que ella real y efectivam ente est sicrdo. E n el conocim iento efectivo de la realidad, la m ente se m ueve siem pre p o r estos tres cam inos principales de la inteleccin; p ero en cada inteleccin concreta siem pre predom ina uno de ellos sobre los restantes. El m s aven turero de los exploradores de lo real un M agendie, por ejem plo, hom bre que en cuanto fisilogo se defina a s m ism o com o un trapero de hechos hace, en el sentido ah o ra consignado, ciencia, y el ms cientfico de los sabios un fsico m atem tico en su gabinete d e trabajo, E instein construyendo su teora de la relativi dad n u n ca deja de contem plar, cuando como tal tr a baja, la perspectiva de una aventura experim ental enca 77

m inada a la c a z a de las notas E m p r ic a s que confirmen la teora que l con su m ente est construyendo. En sum a;' ante la inteligencia sentiente del hom bre, las cosas se presentan como realidad estim ulante y a travs de una prim aria im presin de realidad, im pre sin en la cual la obra sucesiva de aquelia inteligencia, m ovindose por los tres caminos ahora m encionados, va desgajando, concretando y precisando cognoscitiva m ente algunas de las notas que en nm ero indefinido y en insondable profundidad constituyen la cosa en cuestin. En la inteligencia del hom bre, la realidad de cada cosa individual se actualiza segn lo que ella es y se <aos m uestra com o ente especfico y com o ente en cuanto tal; en una palabra, se entifica. E n el proceso de conocer la realidad escribe Z ubiri , llegar a una nota verdaderam ente constitutiva es una em presa siempre abierta; lo que hoy parece ltimo tal vez no lo sea m aana. As considerado el conocimiento de las cosas, cmo deben ser entendidas la tcnica diagnstica del mdico y la tcnica en general? Tom em os como punto de p a r tida este segundo problem a. Desde un punto de vista m eram ente cognoscitivo el nico que ahora nos im porta; dejemos para pginas ul teriores el problem a mdico de utilizar cientficam en te la fuerza de la N aturaleza , la tcnica es un recur so de nuestra inteligencia sentiente para patentizar, asegurar y hacer efectivo y cnstatable el conocim ien to de lo real. P or obra de las distintas tcnicas cog noscitivas, lo que hay se nos revela patente, segura y constatablem ente como lo que es, y aunque as la realidad llegue a veces a entificarse de un m odo b asta n te satisfactorio y concluyente cuando, p o r ejem plo, 78

decimos que un hom b re es diabtico y que la curva de su glucem ia es la que visiblemente expresa una determ inada grfica , los resultados de nuestra explora cin nunca pasan de ser incompletos y provisionales y nuestra inteligencia nunca deja de m overse en el d o minio de lo inagotable. Jam s una parcela de la reali dad, la que sea, llegar a entregam os ntegram ente su secreto; jam s alcanzarem os a conocer todas las notas que en su singularidad la constituyen. Q uiere esto decir que en el conocim iento cientfico d las cosas reales y _a . m ayor abundam iento en su conocimiento no cientfico hay y no puede no haber modos y grados. G rad o s distintos, segn la profundidad de la cosa explo rad a a que de hecho lleguen nuestros procedim ientos de exploracin: un conocim iento sinto m tico y bioqum ico de un caso de diabetes nos hace penetrar en la realidad del diabtico, en efecto, m ucho ms profundam ente que un conocimiento de ella tan slo sintom tico. D istintos modos, segn el p u n to de vista adoptado y segn los recursos tcnicos _utilizados para conocer la cosa en cuestin e ir m ostrando lo que de ella realm ente es: el qumico que analiza un cristal de cloruro sdico y el fsico que m ediante los rayos X determ ina la posicin espacial de sus tom os, conocen, frente a una m ism a realidad, m odos de ser cien tfica y entitativam ente diferentes entre s. M odos distin tos, en fin, segn la capacidad de patentizacin, la so lidez y la fuerza de constatacin de las notas obtenidas en nuestra exploracin. L o cual nos indica que las distintas im genes cognoscitivas de una m ism a cosa son en su realidad, y deben ser p ara nosotros, nociones com plem entarias y cointegrales. Puesto que las tcnicas son diversas y m ltiples, el conocimiento tcnico de cual79

quiev parcela del m undo exige perentoria y necesaria m ente a cointegridad; la ciencia hum ana no puede dejar de ser m ultidisciplinaria. Pinsese, a ttulo de ejem plo, en e! diagnstico anatom opatolgico y en el d iag nstico psiquitrico y social del caso clnico de M enninger antes m encionado. Pienso que ya nos hallam os en condiciones de co m prender de u n a m an era total y sistemtica la tecnificacin del diagnstico m dico. H e aqu los com ponentes fundam entales de un proceso diagnstico exigentem en te realizado: 1. El m dico no debe establecer un juicio diagns tico sin tener en cuen ta que la realidad a que su co nocimiento se refiere- y sus tcnicas se aplican es una persona; m s an, u n a persona sai generis, p o rq u e lo ms inm ediato y p aten te de su constitucin es p a ra to dos, mdicos o no, el cuerpo de ella, su organism o. Suele decir Z u b iri que la realidad hum ana es una esen cia abierta. A b ierta en tres sentidos: abierta, p o r una parte, a la inson d ab le realidad de las cosas y d e su propia realidad (p ara un animal, su medio biolgico se agota en los estm ulos que de ste recibe; p a ra un hom bre, su m u n d o de realidades siempre posee y siem pre poseer, respecto de la parte que l conoce, un m s all); abierta, p o r otra, a los m odos de su p ro pia realidad q u e p o r o b ra conjunta de la evolucin y de la historia v ay a trayndole el futuro (pinsese en lo que respecto d e los h om bres de N eanderthal son los ac tuales e im agnese lo que respecto de fosotros sern los que existan d en tro de cientos de miles d e aos); abierta, en fin, a su constitutiva posibilidad y a su in exorable necesidad de p refijar libremente, siquiera sea en alguna m edida, el ocasional carcter de las poten-

cas que fsicam ente pertenecen a su realidad propia (el proceso real de la digestin, p o r ejem plo, vara se gn los alim entos que el hom bre en cad a caso elija y segn la disposicin de nim o, de algn m odo conse cuencia de su libertad, con que l los haya ingerido: lo cual, pese a la evidente licitud cientfica de una fi siologa com parada, es algo cualitativam ente distinto de lo que en ei caso del anim al acontece). 2. P ara la form ulacin de un juicio diagnstico cl nica y antropolgicam ente stisfactorio, el m dico debe considerar en la realidad, d e su paciente tres m om entos < realmente fundidos en la unidad individual de ste, pero susceptibles de ser discernidos p o r la inteligencia cognoscente: la personeidad del enferm o, su radical y cons titutiva condicin de persona y de esencia abierta; su personalidad, la concrecin factual de su personalidad en un m odo de ser individual y en una determ inada situacin biogrfica; su enferm edad, el ocasional estado de esa personalidad suya que el mdico contem pla, es tado que slo p u ed e ser rectam ente entendido con arreglo a la frm ula que ya conocem os: En esta si tuacin de su vida, y en tal o cual relacin con ella, esta persona que tengo ante m padece tal o cual m odo de enfermar. 3 L as tcnicas diagnsticas cuya misin, dira Heidegger, es p ro v o car la m anifestacin de lo que la enferm edad es siem pre deben ser em pleadas p o r el mdico teniendo en cuenta todo lo siguiente: la cons titutiva insondabilidad de lo real; la relatividad cointe gral de cada uno de los resultados particulares de la investigacin e incluso de cada una de las distintas eti quetas diagnsticas; el carcter esencialm ente insatisfac torio que en ctuisecuencia posee la simplificacin que

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lleva consigo cualquiera de tales etiquetas; la necesidad d e realizar un cotejo d e ida y vuelta entre el resultado d e la entificacin d iagn stica y la primaria im presin d e la realidad del enferm o, cotejo que exige la co m p a racin m etd ica entre el cam in o desde el origen (el proceso m ental del d iagn stico en cuestin) y el retor n o al origen (la cu id ad osa referencia de ese juicio diag nstico a la originaria im presin de la realidad del en ferm o); la exigencia de n o olvidar que la esencia abierta d el hom bre, y, por tanto, las alteraciones de ella que llam am os en ferm ed ad es, son realidades tcn icam en te inson dab les, p orqu e en su raz m ism a, allende, por tanto, las p osib ilid ad es de toda la operacin tcnica, p o seen un carcter esen cialm en te transtcnico y, por co n si guiente no tecnificable. A si lo verem os' al estudiar el tercero de los rasgos caractersticos de la m edicina ac tual, la personalizacin del enferm o en cuanto tal (c^ , T cn ica m dica y esencia de la tcnica. E s ante lo d o peligrosa la tcnica, segn K eidegger, p o r la obturacin q u e ella trae con sigo en la posibilidad in telectual de acceder a zo n a s cada vez m s profundas del ser d e las cosas; la tcn ica nos cierra el p aso hacia lo A b ie r to , dira R ilk e. En un orden no on tolgico, m eram ente n tico, del co n o cim ien to de la realidad y tal es el caso d el d iagn stico m dico , puede afirmarse lo m ism o7 Sin du da alguna. El clnico que explora tc nicam en te a su en ferm o y que frente a la conclu sin d iagn stica as ob ten id a se com porta con arreglo al t1 D e sp u s de e sc rita s e s ta s p g in a s h a s id o le d a e n M a d rid la e sp l n d id a te sis d o c to ra l P e r s o n a y e nf e r m e d a d . I n t r o d u c c i c j i o la h i s t o r i a de l a A n t r o p o l o g a tnediea, d e D ie g o G ra c ia G u ille n . A e lla re m ito al le c to r a q u ie n in te re se el te m a a h o ra tra ta d o .

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pico esqu em a m ental E sto no es m s qu e..., olvida que para nuestra inteligencia la realidad siem pre p u e de ser m s m s de lo que acerca d e elia en cada m o m en to con ocem os y cierra su m en te a la p osib ili dad de un diagnstico m ed ian am en te com p leto y p ro fun do. A h ora bien: en el orden filosfico del co n o c i m ien to, no es en cierto m o d o esto m ism o lo que hacen, H eid egger com prendido, todos lo s pensadores que no d istin guen entre ser y realidad y, por con secu en cia, entre ente y cosa real? N uestro rpido cotejo entre la con cep cin heideggeriana de la tcnica en general y el caso particular de la tcnica m dica nos obliga a preguntarnos por la validez real de esa wagnerina orq u estacin filosfica al fo n d o, El oc a so d e los dioses de la tecnificacin del m un do. E l inelu dible e irreversible p r o c eso de esta tecnifica cin va a ser para el espritu del hom bre un largo, acaso un interm inable invierno? N o lo ser, a mi juicio, si qu ien es pueden hacerlo saben ver en la tcnica, adem s d e un peligro, un d e safio. T a l es el caso del fil so fo , el artista, el hom bre de ciencia y el poltico cap aces de no olvidar, cada uno a su m od o, el carcter siem p re inson dab le y siem pre abierto de la realidad; d ich as las cosas filosfica m ente, qu ienes, aunque n o sepan decir qu es la m etafsica, aciertan en su obra a n o identificar la reali d ad d e las cosas con su ser. P recisam ente por el hecho de ser la realidad del hom b re aqulla a que l aplica su s tcnicas, no est entre esos hom bres, y aca so a la cabeza de ellos, el m d ico para el cual su p a ciente, sin dejar e ser un objeto, sea siem pre una p e r sona? E n e! seno de un m undo crecientem ente tecniicado,

H eid egger aspira a una revolu cin transtcnica del ser, esa de que el A n gel de R ilk e y el E xtranjero de T rakl habran sido m etafricos p ostu lan tes y p recu rso res, P u es bien: para el m dico que de un m o d o cabal sabe serlo con otras palabras: para el cln ico que sin renunciar a ninguna de sus p o sib les tcnicas, al contrario, utilizndolas de m anera sistem tica, es algo m s q u e un ingeniero del cuerpo h u m a n o , no es acuso cierto que esa revolucin se repite en cada uno de los casos a que atiende, au n q u e l no sepa o no quiera dar a su experiencia una bien articulada form u lacin filosfica? Pero d o n d e est el peligro, / all n a ce lo que salva, escribi Ii ld e r lin . N o slo en el orden profesional y teraputico, tam b in en el h ist rico y m etafisico, el verdadero m d ico p erten ece desd e hoy m ism o, precisam ente con la activid ad qu e co m o m d ico le es propia, a esa indefinida y com pleja p ro m esa latente en lo que salva, en ten d id a esta en ig m tica expresin del gran poeta .c o m o H eidegger supo hacerlo. La pregunta, nos ha dicho ste, la pregunta no c a prichosa ni ociosa, claro est, es ia d ev o ci n del p e n sam ien to. D esd e lu ego, pero s lo en cierta m edida. P orq ue la verdadera d evocin d e l p en sam ien to del hom bre m dica y zubirianam ente creo haberlo d e m ostrad o consiste en que su inteligencia sepa ser interrogante y responsablem ente fiel, fiel, por tanto, a travs de la pregunta y a travs d e la respuesta, a la fascinante y radical insojidabilidad de lo real. A s lo sentir en ios sen os de su espritu todo clnico que no se conform e con pon er sobre su s en ferm os las sim plificadoras etiquetas diagnsticas im prescindibles por lo d em s que le ensearon los lib r o s escolares.

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C a p t u l o t e r c e r o

L A C O L E C T IV IZ A C IO N D E L A A S IS T E N C IA M E D IC A

C om en cem os afirm ando un secreto a voces: contra la im presin q u e a sus lectores puedan dar los libros de P ato lo g a y T eraputica, h oy de texto en las F a cu l tades d e M ed icin a, la asistencia m dica al enferm o no es tan slo un acto cien tfico-tcn ico m s o m enos diestram en te ejecutado; es tam bin una actividad a la vez so c io ec o n m ica , so cio p o ltica y tica. C m o no verlo a si, por lo que a las d o s prim eras de. esas notas se refiere, cu an d o hasta en los p ases eu rop eos m enos : so cia liza d o s un 70 o un 80 por 100 de su s habitantes reciben tal asistencia a travs de instituciones de ca rcter so c ia l ? N o se trata, sin em bargo, de una realidad nueva. D e s d e que la prctica de la m ed icin a se hizo actividad t c nica y p rofesion al es decir, desd e la G recia de los siglos v i y v a.- d e J. C. , la asistencia m d ica lia sido cualitativam en te distinta segn el nivel so cio eco n m ico y so cio p o ltico del enferm o asistido. D iversos textos de P latn, p roced en tes, sobre tod o, de la R e p b l ic a y las L eyes, p erm iten descubrir que en la A te n a s del si glo iv a. d e J. C. esos n iveles eran fundam entalm ente

tres: el de los esclavos, el de los ciudadanos libres y pobres el pobre carpintero cuyas enfermedades tan m agistral e irnicam ente quedan estilizadas en R e p blica 406 d-e y el de los ciudadanos libres y ricos, los cuales slo se contentaran teniendo un mdico em i nente junto a s y a su constante servicio personal. El lector interesado por el tem a, vea en m i libro L a rela cin m dico-enferm o cm o esta trina ordenacin d e la asistencia al enfermo h a perdurado, bajo distintas fo r m as, desde la Grecia clsica hasta el segundo tercio de nuestro siglo. Pues bien: en tanto que institucin socioeconm ica y sociopoltica. lo propio de la m edicina actual consiste en el intento, hoy ya planetario, de deshacer esa injusta di versificacin de la ayuda m dica m ediante una o rd en a cin ms o menos socializada de ella. P ero antes de des cribir con alguna atencin tan im portante rasgo de nues tro tiempo, acaso sea conveniente una previa disquisicin terminolgica. Siguiendo un general uso idiom tico, acabo de hablar de la ordenacin socializada de la asistencia m di ca. Socializacin de la m edicina, p o r tanto; y si p o r socializar se entiende, con nuestro diccionario oficial, el hecho de transferir al E stado u otro rgano colecti vo propiedades o actividades cuya adquisicin o cuya ejecucin pertenecan anteriorm ente a la iniciativa p ri vada, socializacin es lo que en realidad est aconte ciendo en la actual prctica de la medicina, aunque el suceso no pase de ser parcial o im perfecto en algu nos pases. Pero, con L pez Pinero, tal vez convenga hacer un p a r de reparos al em pleo indiscrim inado de ese vocablo. El prim ero, de orden poltico, porque lo que no pocos de los hablantes actuales unos con satisfac 86

cin, muchos con deseo, bastantes con tem or entien den por socializacin es la estatificacin total de una actividad. E l segundo, de carcter doctrinal, p o rq u e al gunos socilogos recientes, como M erton, R ead er y Kendall, designan con ese trm ino el aprendizaje espont neo o planeado de los roles sociales que los individuos han de ejercitar en el m undo a que pertenecen. T al es la razn p o r la' cual, siguiendo al propio Lpez P i nero, he preferido llam ar colectivizacin de la asisten cia mdica m s o m enos am plia y ms o menos so cialista, segn los pases a tan esencial y caractersti co rasgo de la m edicina de nuestros das. Vamos a describirlo desglosndolo en tres apartados: I. Estudio histrico de sus causas y sus antecedentes. II. Exam en de su realidad actual. III. A sistencia m di ca y coexistencia hum ana.

I.

CAUSAS Y ANTECEDENTES

Situmonos im aginativam ente en Berln y en el ao 1880. Berln de 1880: la capital de la A lem ania guillermina, el centro de un pas que con la In g laterra y la Francia de la poca, y en algn aspecto con m ejores t tulos que ellas, constituye la avanzada cientfica, tcnica y social de la E u ro p a burguesa en el m om ento culm i nante de la burguesa europea. Tres hom bres eminentes en la sociedad de este Berln van a expresar su actitud frente a la prctica de la M edicina. El prim ero de ellos es un clnico de gran clientela y renom bre, E rn st Schweninger. El cual, dando constancia escrita a la concepcin individualista de la v id a en que tiene su nervio la existencia burguesa, m anifestar su 87

personal idea del ejercicio m dico con estas palabras: Soy un hom b re que est a solas con otro hom bre, como en una isla desierta. El mdico y su paciente, dos robinsones diagnstica y teraputicam ente relacio nados entre s; las paredes del consultorio, un m a r que alejara del resto del m undo esa solitaria nsula m edi cinal. A lguna sutil y esencial verdad hay debe haber, si se quiere precisin m ay o r en esa sentencia del cl nico berlins; pero a la vez, no haba en ella, incluso entonces, una falsedad enorm e? En el interior de su isla desierta, podra olvidar el mdico que el enfer m o, al salir de ella hacia la sociedad y el m undo, iba a pagar con holgura, p ag ara con dificultad o no sera capaz d p ag ar p o r s m ism o, segn cul fuese su status socioeconm ico, el im porte del tratam iento que su mdico-robinsn acababa de prescribirle? El segundo de estos tres hom bres, cliente, cuando en ferma, del clnico Schw eninger, es harto m s em inente que l en la historia de E u ro p a ; se llama O tto von Bism arck y est rigiendo los destinos del Im perio A lem n. B ism arck: un estadista al cual la poltica interna de su pas y el espritu del tiem po, estrecham ente enlazados entre s, obligarn a to m a r postura frente a la asisten cia m dica d e los trabajadores. Las Krcmkenkassen o Cajas d e enferm edad (literalm ente, de enfermos), institucin con que por vez p rim era se colectiviza la asis tencia m dica al pro letariad o obrero, qu fueron, en efecto, sino una respuesta del poltico Bismarck al m s im portante de los problem as m dico-sociales de su po ca? Luego hem os de v er con algn detalle cul fue la entretela d e esa oportuna disposicin legislativa del C an ciller de H ierro. P or el m om ento, m e limitar a ilus tra r su escueta m encin con u n a brevsim a apostilla: 88

V -J -

como paciente de Schweninger, es posible que B ism arck fuese atendido en la isla desierta que p ara aqul era su consultorio privado; como regente de la paz social y la salubridad de su pueblo, Bism arck se sinti obliga do a rom per abiertam ente con el esquema que presida la actividad profesional de su mdico de cabecera. E l tercero, R udolf V irchow , es por entonces uno de los ms em inentes rectores del pensamiento mdico e u ro peo; el egregio cultivador de la anatom a patolgica, una de las ciencias bsicas p a ra la constitucin de una m edi cina cientfica que l n o -p ractica como clnico, pero que se esfuerza p o r ver en su conjunto y entender desde su fundam ento. A lgunos aos antes, en su estudio M to dos cientficos y puntos de vista teraputicos, haba es crito V irchow . En cuanto la m edicina es concebida como antropologa, y en tanto que los intereses de los privilegiados no son los que determ inan el curso de los eventos pblicos, los fisilogos y los mdicos prcticos deben figurar em re los m s dignos de los hom bres que soportan la estructura social. L a medicina es- una cien cia social (y u n a actividad social, habra que aadir, a m ayor abundam iento) hasta la mdula de los huesos. Tres actitudes diversas, tres diferentes puntos de vis ta : el radical individualism o del clnico Schweninger, el pragm atism o sem isocializante del poltico B ism arck, la resuelta concepcin social y en su intencin, sociazadora del patlogo V irchow . Inm ediatam ente consi derada, la diferencia en tre ellas proceda de lo que cada uno de sus tres titutulares era com o persona y haca como personaje en el seno de la sociedad alem ana; p ero vista en profundidad, esa ostentosa diferencia entre el clnico, el poltico y el sabio tena su causa rem ota en oros tantos m odos de vivir y entender la total historia 89

de la sociedad europea. E n su escueta relacin con nu es tro tema, la asistencia m dica del enfermo, tratem os de entender lo que esa sociedad era en los decenios cen trales y terminales del siglo xrx. l o Los aspectos socioeconm icos de la enfermedad E n la E uropa burguesa de 1850 a 1900, la asistencia mdica se halla socialm ente ordenada en tres niveles distintos. Las dolencias del pobre de solemnidad no slo el mendigo; en trm inos laborales, tambin el tra bajador proletario son atendidas en el hospital de b e neficencia: el H tel-D ieu, de Pars; el Guy's H ospital, de Londres; la C harit, de Berln; el Allgemeines K rankenhaus, de Viena; el H ospital General, de M adrid. L a clase m edia baja encom ienda el cuidado de su enferm e dad a los mdicos de asistencia domiciliaria ms m odes tos o a las sociedades asistenciales, modestas tam bin, que en la Espaa de entonces se solan llamar de m dico y botica o p ara que el elenco de las expectativas del abonado fuese en verdad completo de m dico, b o ti ca y entierro. L os individuos pertenecientes a la clase opulenta, en fin, acudan a los consultorios privados de las eminencias m dicas o eran visitados por stas en sus respectivos domicilios particulares. Limitemos ahora nuestro anlisis al caso del enfer mo pobre. Dos problem as principales nos ofrece; quines eran en aquella E u ro p a ios pobres y cmo a la sa zn reciban asistencia mdica. A m ediados del siglo x ix hay en Europa, con p re d o minio m ayor de uno u otro grupo, segn el grado de in dustrializacin del pas, dos rdenes de p o b res: los 90

restos del que bien podem os llam ar pobre tradicional ejem plar tpico, el m endigo y el nuevo pobre. Los mendigos siguen siendo abundantes en los pases y com arcas tcnica y econm icam ente subdesarrollados el centro, e! noroeste y el sur d e E spaa, R usia, el sur de Italia; esas turbas profesionalm ente m endican tes, valga la expresin, de la M isericordia galdosiana y de las comedias brbaras valleinclanescas ; pero tam poco faltan, aunque su nm ero sea m enor y com iencen a ser oficialmente p rohibidos; en las sociedades m s o m enos industrializadas. P a ra un m undo internam ente presidido p o r la religin del trabajo, y tal era el de la naciente burguesa in d u stria l la m endicidad es una actividad polticam ente prohibible, incluso punible. Se prohben la m endicidad y la blasfem ia, rezan entre n os otros desde entonces no pocas inscripciones municipales; Beiteln und Hausieren verbotein> ("Mendicidad y venta am bulante, prohibidas), se les en tantas casas de la V iena de Francisco Jos. Pero junto al m endigo tradicional, la revolucin in dustrial ha creado el nuevo pobre, el obrero no cali ficado sometido en la prestacin de su trab ajo a la ley de la oferta y la dem anda: ese que em pieza a llam arse a s mismo proletario y hacinadam ente puebla los barrios suburbanos de M anchester (descripciones de M arx y Engels), de Silesia (inform e del joven Vi relio w en 1848; dram a de H au p tm an n , L o s tejedores, varios decenios m s tarde) o de las ciudades fabriles del norte de Francia. En Espaa, pese a su escasa y retrasada in dustrializacin, los grupos hum anos que d an pbulo a las nobles y patticas pginas del higienista M onlau. L a vieja m endicidad va siendo sustituida p o r el reciente pauperism o. 91

E ste pauperism o del proletariad o industrial va a te ner m ltiples consecuencias: econmico-sociales (la 110 posesin de los instrum entos de trabajo), psicolgicas o existenciales (la alienacin, versin m arxista de la E nifrem dung hegeliana; el hecho de que el obrero sea personalm ente ajeno a lo que su obra es y produce) y patolgicas. Estas son las que ahora nos interesan. En lo tocante a las dolencias de orden preponderanteniente som tico, la m ortalidad y la m orbilidad del proletariado industrial son m ucho m s elevadas que las correspondientes a los sectores Campesino y bur gus de la poblacin. As lo hacen ver al m s ciego las tem pranas estadsticas de C. T u m e r T hackrah (Leeds, 1821; publicadas en L ondres, 1831), el docum entadsim o rep o n de Chadvvick (1842), el rapport de Villerm acer ca de los obreros de la industria textil francesa (1840), el antes m encionado inform e de V irchow sobre la situa cin sanitaria de os trab ajad o res de Silesia (1848) y. por lo que hace a E spaa, los datos de R uiz de Luzuriaga, Seoane y M onlau com pilados por Lpez Piero en el libro M edicina y sociedad en la Espaa del si glo X I X . Todava entre 1923 y 1926 era cuatro veces m ayor la m ortalidad p o r tuberculosis en los distritos proletarios de la ciudad de P ars que en sus distritos burgueses (Fierreville). A lgo anlogo cabe decir respec to de las enferm edades preponderantem ente psquicas: en el siglo pasado G. Bally nos lo h hecho notar asi lo m ostraron las histerias de la Salptrire que describi C harcot (socialmente procedentes del proletariado cam pesino que haba congregado en Pars el peonaje exi gido por las reform as u rbanas del barn H aussm an) y as lo han seguido m ostrando en el nuestro los datos es tadsticos de Halliday acerca de las neurosis de los mi92

eros ingleses. Y en cuanto a los aspectos econm icos de ia enferm edad, las tem pranas estadsticas de P ettenkofer (1873) hicieron num ricam ente p aten te que slo en Baviera la enferm edad haca p erd er hasta tres m illo nes cuatrocientos mil das de trab ajo p o r ao, con las bien imaginables consecuencias dom sticas en un m undo todava tan lejos de los seguros sociales. L a enferm edad del nuevo pobre era habitualm ente atendida, como sabem os, en los hospitales de beneficen cia. A ntes nom br algunos de los m s prestigiosos de E u ropa. E n el hospital d e l siglo XIX fue hecha muy b u e na p a rte de la m edicina hoy vigente; ste es el anverso de la institucin, su gloria. P ero la vida que en l haban de llevar los enferm os constituye, sin d uda alguna, el la m entable reverso de esa gloria suya. A penas nos es p o sible im aginar hoy lo q u e era una sala de ciruga antes de la decisiva invencin de Lister. A caso sea suficien te recordar que los jefes de los servicios quirrgicos del H tel'D ieu de Pars h ab a n de colocar sobre su nariz y boca una esponja em p ap ad a en vinagre p ara, p en etrar por la m aana en sus respectivas enferm eras; tal era la intensidad del hedor que se respiraba en ellas. N o quie ro, sin em bargo, ser p rolijo, y m e conform ar m ostrando con tres textos tom ad o s de un tra b a jo indito de A lbarracn T euln lo que en el ltim o tercio del si glo x ix fue entre nosotros la asistencia m dica h o sp ita laria. H e aqu algunos p rra fo s de la descripcin-denuncia que del H ospital G eneral de M adrid haca, en 1889, el doctor Pulido: H em o s visto en ferm o s de m edicina en salas de ciru ga, enferm os de m iseria, inedia, senectud e invalidez 93

junto a enferm os agudos, y nada puede decirse que sea ms censurable contra este verdadero pandem nium morboso que el siguiente cuadro que nos presenta uno de los ms ilustrados profesores de ese Hospital: E n septiembre ltim o m e deca visit la sala X . E n la cama nun. 6 agonizaba una enferm a de fiebre tifoidea la m isma noche que en la nm . 7 abortaba otra enferma. Dos das m s tarde daba a luz una enferm a en la n mero 9, teniendo por vecinas otra de tifoidea y, en la saia H, coincidiendo los testeros de sus camas, una con fiebre puerperal contrada en la m ism a sala... Hablem os de las crujas: esa fila de camas que se coloca en el cen tro de las salas prom oviendo acumulaciones, que si son peligrosas siempre., lo son m s tratndose de enferm os necesitados de aire puro... La alimentacin se resiente de lo siguiente: 1. De que con frecuencia son m alos y de inferior calidad ios alim entos por s, el chocolate sin cacao, la carne correosa, el vino adulterado, la leche aguada... 2.a De que la com ida est mal condim entada y adems llega a los enferm os fra, m al dispuesta, gru mosos los caldos... M ucho ganara tam bin el sosiego de os enfermos con que la lim pieza de tus salas, que ahora se hace a las cuatro d e la m aana en verano y a as cin co en invierno, con grande ruido y amplia abertura de ventanas, se hiciese m s tarde... Penetra de repente el aire, y entonces tsicos, catarrosos, cardacos, neum ni cos y la inm ensa m ayora de la poblacin hospitalaria se enfra, rom pe a toser y sufre una exacerbacin en sus padecimientos... Pocos aos antes, en 1881, el propio doctor Pulido haba descrito el H osp ital Provincial de Crdoba con estas palabras: 94

Bien o mal, se han habilitado 15 salas desiguales, en donde caben 300 enferm os; pero com o el hospital es nico, cuando la necesidad apremia se m eten hasta 700, para lo cual se habilitan toda clase de crujas, pasillos 3' hasta las mesetas de las escaleras... Es ste un hospi tal desgraciadsimo; basta en prueba de ello decir que carece de lugar para operaciones, lo cual obliga a los profesores a practicarlas en las m ism as salas, propor cionando a los desgraciados . enferm os un cuadro que nadie juzgar m u y edificante . Lase, en fin, este otro texto, relativo al H ospital de San C arlos y procedente del folleto en que el doctor A ndrs del Busto propona (1882) una reform a de las enseanzas de Ginecologa y Paidologa: N uestra dim inuta maternidad reclama reforma ra dical... Doce m ujeres que, a pretexto de no estar en ferm as, ocupan una sala reducidsima, poco ventilada, donde da y noche pasan la vida quietas, sentadas, las que cabalm ente los ltim os meses del em barazo necesi tan m s ejercicio...! Cualquiera dira que aquello es una prisin de castigo de deslices, donde la Caridad haca el parco regalo de luz difusa, no de cam po ni calle, sino de un sucio callejn..., por donde penetra, a travs de las rejas de aquella prisin, un hedioiulo aire, com o escupido por m alo por otras ventanas de enfren te... A ll, hacinadas, ni m overse pueden cuando se le vantan; y si han de pasar por el hueco de las dos filas de camas, una a una habrn de hacerlo, por lo estrecho del cam in o ... A ll duerm en, y de aquel m alo y escaso aire viven de noche, sin un lugar adecuado d e retretes para m ujeres sanas... M al aire de da y m alsim o de noche,

hacen hediondo aquel lugar para todo el que penetra respirando el m s puro, relativamente, de la galera, para que su olfato le denuncie, sin necesidad de otra qumica, materias amoniacales y cido sulfhdrico en tal abundancia que, unido al tufo propio de m ujeres no m u y limpias, al rancio olor de las frecuentes leucorreas y a la descom posicin de tanta iire com o doce em ba razadas, siquiera sea por el sudor, han de eliminar, daclci la enorme cantidad que en tal estado se excreta, hacen de aquella estancia un pudridero... Tal situacin, podra q u ed ar sin reform a? P o r dura o indiferente que fuese la sociedad titular de esa asisten cia m dica la sociedad, esa gran desalm ada, escri bir ms tarde O rtega podra quedar insensible a la realidad que tan reiteradam ente venan denuncian do los mdicos?

L a reaccin a los problemas mdicos del pauperism o industrial Los datos sum ariam ente consignados en el ap artad o anterior m uestran de m anera irrefragable que el m enos exigente deseo de justicia social haba de sublevarse c o n tra ese estado de la asistencia mdica al enferm o pobre. E n rigor, cierta voluntad de reforma y m ejora h aba co m enzado a m anifestarse, p o r obra de m otivaciones en que se m ezclaban la tctica poltica y una caricatura de la caridad cristiana, bastante antes de constituirse como hbito la actitud tica que hoy es tpico llam ar conciencia social, y, p o r otra parte, esta ltim a no empez a cobrar existencia histrica en las leyes de los 96

polticos, sino en la im aginacin de los escritores. Todo lo cual nos obiiga a considerar separadam ente tres acti tudes sucesivas aunque en el curso de su concreta realidad se hayan solapado a veces entre s ante el problem a de la asistencia a la enferm edad de los pobres tradicionales y de los nuevos pobres: la caritativa o filantrpica, la utpica y la poltico-social. P o r lo que de elia conocem os, la vida c o m u n ita r ia del mundo cristiano prim itivo, slo p o r la via ,de la caridad resolvi satisfactoriam ente estos aspectos so ciales del problem a de la asistencia m dica: L a m ul titud de los creyentes n o 'e ra m s que un corazn y una sola alma, y nadie deca que algo le perteneca, dcese de aquellas com unidades cristianas en los H echos de los Apstoles. Pronto, sin em bargo, iban a cam biar radicalm ente las cosas; tan p ro n to com o a p artir de! edicto de C onstantino, el cristianism o se incardin cu las estructuras sociopoliticas del m undo en torno y cm odam ente p ara los ricos y los poderosos, sp era mente para los pobres y los dbiles a travs de esas estructuras tuvo que realizar los aspectos sociales de la caridad. Dos form as principales adopt, p o r lo que atae a nuestro tema, la realizacin clasista de la actitud des de entonces llam ada, tan pom posa com o inexactam ente, caritativa: u n a hospitalaria, el hospital de bene ficencia o de caridad, y otra dom icilaria, la asisten cia mdica gratu ita a los p o b res de solem nidad. U nas cuantas vietas nos h an hecho conocer los trm inos reales en que se hizo efectiva la prim era. E n cuanto a la segunda, hay expresivos textos legales d u ran te la Edad M edia (E ste mdico jurar... atender gratis a los pobres, decan, en 1240, las ordenanzas de Federico II

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B arbarroja, com o requisito p a ra conceder el ttuio p ro fesional) y otros ulteriores en los cuales se d a una o r ganizacin parroquial a esa asistencia (a E lizabethan Poor L aw de la Inglaterra del siglo xvi, p o r ejem plo) o se la ordena, ya ms o m enos secularizada, p o r in term edio del m unicipio (ios enferm os de beneficen cia en nuestros iguaiatcrios municipales d fines del siglo x ix y com ienzos del xx). Llm esela caritativa o filantrpica, est.a actitud ante el problem a de la asistencia m dica al enferm o pobre tuvo com o nervio terico y prctico la liberalidad del rico y el poderoso frente al m enester del necesitado, fuese su m otor ltimo un im perativo cristiano (ia c a ridad) o un im pulso secular, laico (la filantropa). A hora bien: la liberalidad voluntaria, sea caritativa o filan trpica su ndole, puede resolver satisfactoriam ente un problem a de justicia social? E videntem ente , no. Slo en una situacin excepcional la persecucin que deja m arginado y oprim ido a un grupo poltico o religioso, la com unin extram undana y clausurada en s m is m a de una com unidad m onstica es posible llegar p o r esta va a una equidad social satisfactoria. E n cuanto la liberalidad voluntaria o la sed de justicia se institu cionalizan, aparecen la clase y la discrim inacin; baste citar la que exista catre el infirm arium y el hospilale pauperum en los ricos m onasterios m edievales, y la que en las m s socialistas de las dem ocracias hoy puede o b servarse entre los departam entos hospitalarios de ca rcter estam ental para gobernantes, generales, altos funcionarios, etc. y los servicios asistetlciales com u nes. N o ser necesario recordar, p o r lo que a estas l tim as se refiere, el tan ledo Pabelln J e cancerosos. de Solzhenitsin.

Desde C onstantino, en el seno m ism o de la asisten cia caritativa tradicional h a operado tcitam ente un binomio constituido por d o s trm inos com plem entarios, la caridad en el que da m s exactam ente, una m al lla m ada caridad y ia resignacin en el que recibe. R e curdese la entica, p e ro sincera sentencia del Pobre de San L zaro en el valleinclanesco R o m a n ce de lobos: Dios N uestro Seor a los pobres nos m anda tener p a ciencia p a ra pedir lim osna y a los ricos les m anda te ner caridad. As plan tead a la realizacin social del cristianism o, la ju sticia'd istrib u tiv a no es posible en la sociedad. En el seno de esta actitu d que se llam aba a s m ism a caritativa o filantrpica surgi, ya avanzado el curso del m undo m oderno, la q u e antes he denom inado u t pica consistente en la im aginacin literaria ensaysiica o novelstica, segn los casos de soluciones ideales al problem a de la asistencia a los enferm os pobres. No ser inoportuno consignar que desde la Respublica fdelium, de Rogerio Bacon, la utopa, un ensueo razo na ble de ideales terrenos, h a solido ser el prim er paso h a cia la resolucin p rctica de los problem as histricos y sociales. U topa, proyecto y ejecucin real m s o m e nos com pleta de lo im aginado; he aqu el curso que en la historia m oderna tantas veces ha seguido 1a operacin social del hom bre. N o pocos proyectos han sido o rd e nacin racional de utopas precedentes, y no pocas r e a - ^ lizaciones efectivas, ulteriores ejecuciones de proyectos as engendrados. U topas fueron, p o r lo que a nuestro tem a se refiere, la imaginacin de u n a O ficina de Pensiones o Pensin Office, con un seguro obligatorio p a ra la asistencia m dica, en el Essay U pon P rojects (1697), de Daniel Defoe, 99

el autor dei R obinson Crusoe, y poco ms tarde, el ESsay Towards the m pro vem enl o Pkysick (1714), del cuquero reformista Jo h n Beers, en el cual se propone la creacin de un C entro Sanitario Nacional del que de penderan la asistencia m dica, la enseanza de la m edi cina y la investigacin relativa a sta,, y ya en plena Ilustracin, el Pian d u n eM aison d' Association (1754), del filntropo parisiense C iaude-H um bert Piarron de Cham ousset, con su esquem a de una asistencia m dica basada sobre un seguro hospitalario. Los proyectos de Defoe, Bellers y P ia rro n de Cham ousset, utpicos en tonces, no llegaron nun ca a ser directam ente realizados, pero, com o hace n o ta r G eorge Rosen, de quien tomo estos datos, fueron cau sa directa de. algunas tentati vas mdico-sociales en B ristol, H am brgo y M unich y, sobre todo, contribuyeron no poco a la fundacin d e las Friendly Societies. Con lo cual estarnos ya pasando re sueltam ente de la actitud utpica y proyectiva frente a la asistencia mdica a la que antes he llamado poliicosocial. La reform a poltico-social de la asistencia m dica ha tenido en la E uropa m od ern a dos form as sucesivas, una gremial y otra estatal. L a p rim era reform a desde aba jo tuvo su raz histrica en los gremios profesionales de la E d ad M edia y su m s vigorosa realidad en los p a ses donde la conciencia. social y el espritu de solidari dad civil venan siendo desde entonces ms vivos y acu sados. No puede extra ar, pues, que las Sociedades de Socorros m utuos tal es, en castellano, la expre sin que m ejor traduce la inglesa Friendly Societies florecieran desde los ltim os aos del siglo x v ii en In glaterra, A lem ania y F ran cia. El sistema prosper es pecialmente en Inglaterra, tanto que despus de un 100

p a r de intentos fallidos, p o r la oposicin de la Cm ara de los Lores, una ley prom ovida p o r G eorge R ose dio existencia legal, en 1739, a las Friendly Societies. Estas reunan en 1801 entre (500.000 y 700.000 asociados, ci fra que lleg a los cuatro millones en 1874. M s adelante examinaremos sum ariam ente las vicisitudes del trnsito social y lega] desde las espontneas y ms tarde legali zadas Friendly Societies a la fo rm a actual de la asisten cia colectivizada en el R eino U nido, el National Health Service. Antes de la decisiva ley d e Bism arck a que antes me refer arquetipo, hasta la prim era guerra m undial, de la reform a desde arriba en los pases industriales , tambin en A lem ania se desarroll, sobre todo entre los mineros, este sistema grem ial de la asistencia m dica. M s an: en una de las pequeas piezas del m o saico germnico anterior a la guerra franco-prusiana, el D ucado de N assau, la situacin poltico-social ulte rior a la dom inacin napolenica oblig a crear un ser vicio asistencial pblico, en el cual los mdicos actua ban como funcionarios civiles. Y lo m ism o que en Inglaterra y A lem ania, en otros pases europeos. Siguiendo la ley general de nuestra incorporacin a la vida m oderna, la colectivizacin de la asistencia m dica empez en E sp a a con un considerable retraso. L a metdica pesquisa de A lb arracn Teuln ha puesto en evidencia que slo durante los decenios centrales del siglo xix em pezaron a existir en nuestro pas, y m uy especialmente, p o r razones obvias, en C atalua, Socie dades de Socorros M utuos atentas a la asistencia m dica al enferm o pobre; unas, las radicadas en zonas industriales, en estrecha relacin con el 'naciente asociacionismo obrero, y otras, cuya clientela principal era la

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pequea m esocracia urbana las llam adas de mdico y botica o de m dico, b otica y entierro , al servicio de los intereses econm icos de sus prom otores, m uchas veces por com pleto ajenos al ejercicio de la m edicina. Que, sobre todo en el caso de estas ltim as, tanto los m dicos com o los asociados tuvieron que soportar abusos, es cosa sobrem anera evidente. M as tam bin lo es que una parte del cuerpo m dico reaccion contra tales sociedades con un total desconocim iento del papel socialmente nivelador que ellas con cuantas im perfec ciones y m culas se quiera com enzaron a cum plir en un m undo donde ta n evidentes eran la desigualdad eco nm ica y el pauperism o. A lo largo de la segunda m itad del siglo x ix se habl con nfasis y reiteracin harto sospechosos del peligro que dichas asociaciones consti tuan para la dignidad de la profesin m dica, de la privacin del p lacer de acudir al socorro del necesi tado que con su existencia infligan a la sociedad no ser necesario recordar de qu m odo las enferm edades de los necesitados eran socorridas en los hospitales de beneficencia y de los frecuentes choques entre pacien tes y mdicos a que conduca el derecho de aqullos a la asistencia... Los auxilios m dicos afirm aba re tricam ente una revista profesional en 1856 , o deben ser gratuitos, o no tienen en realidad precio con qu pagarse. Ser preciso llegar a 1901, casi veinte aos despus de que B ism arck creara en A lem ania las Krankenkassen, p ara que una real orden establezca en E s paa la plena validez legal de la asistencia m dica a travs de las Sociedades de Socorros M utuos. Sobre este fondo grem ial o paragrem ial surgieron en E uropa, d urante el ltim o tercio del siglo pasado, las dos prim eras organizaciones de carcter estatal la re 102

forma desde arrib a p a ra la colectivizacin de la asis tencia mdica a los m enesterosos: el sistem a zem stvo de la R usia zarista y las K rankenkassen de la A lem ania imperial; y com o a continuacin vam os rpidam ente a ver, las dos hallaron su m s eficaz m otor, antes que en raones de carcter hum anitario o justiciero, en motivos pertenecientes a la estrategia poltica. El ao 1864 tuvo lugar en R u sia la liberacin de los siervos; pero las deplorables condiciones econm icas en que quedaron las personas jurdicam ente liberadas obli garon al gobierno central a p ro curarles asistencia m dica, y en 1867 fue creado el sistema zem stvo (palabra derivada de zetnlia, el agro, p o r oposicin a la ciudad), paso decisivo en la transicin de la beneficencia feudal a la colectivizacin de la asistencia al enferm o. M ediante fondos procedentes de los im puestos, los Consejos civi les provinciales contrataban mdicos, construyeron m o destos hospitales de distrito A ntn Chejov, que p erte neci al zem stvo , ha escrito pginas inolvidables acerca de la vida m dica en estos hospitales y organizaron estudios sobre la salud pblica y ia m edicina preven tiva. El prop io L enin tuvo p alabras de elogio p ara la medicina del zem stvo, fenm eno original en nuestro pas escribe el historiador sovitico M . M ultanovski y sin parangn en los restantes. L a ulterior estatificacin sovitica de la asistencia al enferm o tuvo en el zem stvo un influyente presupuesto histrico. M ayor im portancia e influencia alcanz la creacin de las K rankenkassen alem anas, p o r obra de Bismarck. Sigerist ha expuesto con gran detalle el contexto polticosocial de la reform a. En la A lem ania de 1878, dos o rg a nizaciones socialistas se repartan la m asa trab ajad o ra: la Allgemeiner D eutscher A rbeiterverband, orientada p o r 103

Lassalle, y el Sozial-D em okratische A rbeiter-Partei, ms radical, dirigido p o r Bebel y Liebknecht. Dos atentados contra la vida del K aiser y el creciente predom inio del m ovim iento de Bebel y L iebknecht sobre el de Lassalle deterjpinaron que la socialdem ocracia fuese puesta fu e ra de la ley. Algo h ab a que hacer, sin embrgo, p a ra co n trarrestar el m alestar y la agitacin clandestina del m undo obrero, y Bism arck, basndose en las viejas o r ganizaciones gremiales de los mineros, ide la creacin de un seguro m dico unificado y centralizado, que en 1881 fue rechazado p o r la m ayora burguesa del P a rla m ento, e incluso p o r los propios- socialdemcratas. No deja de ser significativo, p a ra juzgar acerca de la m en talidad de la poca, que los liberales, representantes m ximos de la burguesa industrial, lanzasen contra B is m arck el dicterio de canciller rojo. Este se vio obligado a buscar soluciones de com prom iso, y entre los aos 18S2 y 1884 logr p erfilar legislativam ente, con la ayuda de! C entro catlico, el sistem a de asistencia m dica de las K rankenkassen. Segn la frm ula ap robada, quedaba reconocida im posicin liberal la autonom a de las distintas cajas aseguradoras, y al E stado se le reservaba la supervisin de todas ellas. Con todo, se am pli notablem ente la obli gatoriedad del seguro y qued establecida la prestacin d e un subsidio estatal de un 25 p o r 100 de los gastos originados p o r el cuidado del enferm o, cantidad que se sum aba a las cuotas aportadas p o r obreros y patronos. V igente hasta la actualidad en A lem ania, a travs de todas las graves vicisitudes polticas sufridas por el pas desde 1883, el sistem a de las K rankenkassen fue sucesi vam ente adoptado en un nm ero considerable de pases: A ustria, en 1886; H ungra, en 1891; Luxem burgo, en 104

1901; Noruega, en 1909; Suiza y G ran Bretaa, en 1911. T odo lo relativos que se quiera, su oportunidad y su acierto quedaron bien dem ostrados p o r aquella p e rd u racin y esta extensin; pero la considerable alza del costo de la asistencia m dica, bastante superior a la subida de los salarios, ha hecho que el m todo haya en trado en crisis d en tro de la A lem ania actual. U na huelga de m dicos com o protesta contra l cuan ta de sus honorarios al servicio de las Krankenkassen (Leipzig, 1901) dem ostr que, pese al xito del sistema, no todo era organo en el m onte; pero es preciso reco nocer que, frente a l, la actitud general de la clase m dica alem ana ha sido m s bien la aceptacin silen ciosa que la rebelda. A p artir de estos dos m odelos de reform a desde a rri ba, e! zem stvo y las K rankenkassen, la conciencia de una transform acin niveladora de la asistencia mdica p o r la va de su colectivizacin ha ido creciendo en intensi dad y se ha extendido por todo el planeta. Baste leer, como elocuente expresin de esa universal conciencia, los Convenios 24 y 25 y la Recom endacin 29 de la Organizacin Internacional del T rab ajo (Ginebra, m ayojunio de 1927). A h o ra bien: cules han sido los m o ti vos internos y cules son las form as actuales d e . esa colectivizacin?

II.

FORMAS ACTUALES DE LA ASISTENCIA COLECTIVIZADA

Hem os contem plado los presupuestos histricos de la colectivizacin de la asistencia m dica, ms precisa mente, la deplorable realidad tradicional de tal asistencia 105

en io tocante al enferm o pobre, y a continuacin las des principales lneas de la reaccin social contra tan fla grante injusticia, la grem ial (refo rm a desde abajo) y la estatal (reform a desde arriba). V am os a estudiar ahora cm o ese inexorable e irreversible empeo se h a reali zado en la m edicina actual, as en el dom inio de la prctica como en el de la teora. Pero antes de p ro ceder a ello, tal vez convenga exam inar con cierto cui dado los varios m otivos p o r los cuales ha llegado a ser un hecho social y universal esta gigantesca novedad de nuestro tiempo.

1.'

M otivos de la colectivizacin de la asistencia m dica

L a sociedad europea com enz a rebelarse contra el desvalimiento de los m enesterosos ante la enferm edad y contra las penosas consecuencias de ese desvalim iento, en virtud de tres instancias principales, ms o m enos explcitas en cuanto llevo dich o : el sentim iento de una dignidad, la lucha por el reconocim iento de un derecho y la deliberada persecucin de u na ventaja. Uno de los grandes tem as del hum anism o renacen tista fue la proclam acin literaria de la alta dignidad ontolgica y cosmolgica del ser hum ano: la oraiio de honinis digniiatc, para decirlo con una expresin tpica de aquella literatura. D ignidad, sum a dignidad del hom bre entre todas las criaturas del m undo sensible: pero, cuando enferm aban, no pocos hijos de A dn seguan siendo tratados punto m enos que com o bestias. Slo en tre los utopistas y filntropos ulteriores al Renacim iento Defoe, Bellers, P iarron de C ham ousset y, sobre todo, 106

con la Declaracin de los D erechos H um anos p o r la A sam blea C onstituyente de la R evolucin Francesa (1789), com enzar a afirm arse que a esa dignidad debe corresponder el derecho de todos los hom bres, cualquie ra que sea su situacin social, a u n tratam iento de sus enferm edades en el cual no exista u n a discrim inacin socioeconm ica tan hiriente com o aqulla. E l siglo x ix va a ser testigo de la lucha por la conse cucin de ese derecho, y es de estricta justicia proclam ar que fueron las desinteresadas,' nobles denuncias de los m dicos T urner T h ack rah , C hadw ick, V illerm, Virchow, Seoane, M onlau , las que con sus estadsticas y sus descripciones dieron origen y fundam ento a la em presa reivindicadora. D os aspectos principales tuvo sta. E l prim ero, callejero y reson an te: la rebelin social del proletariado contra u n a situacin p ara l opresora, m s precisam ente, la subversin o b rera prem arxista o m arxista de la pasada centuria; rebelin tan to ms com prensible, cuanto que a p artir de la p rim era _mitad de esa centuria la m edicina com enz a ser sim ultneam ente m ucho ms eficaz y m ucho m s cara. N o ser necesa rio recordar el papel que el intelectual burgus SaintSimon, Fourier, P ro u d h o n , M arx, Engels, Lassalle, Bebel, L iebk n ech t... tuvo en la to m a de conciencia del proletariado respecto de su pap el en la sociedad y en la historia; nos im porta subrayar tan slo que entre las mltiples y bien justificadas reivindicaciones obreras exista, tcita o expresa, la correspondiente a la asisten cia mdica. M as no slo callejera y resonante fue la rebelin de los pobres frente a la asistencia m dica que entonces reciban; fue tam bin inconsciente y clnica, y tom figu

ra de histeria o neurosis. A l estudiar el tercero de los grandes rasgos de la m edicina actual la persona lizacin dei enferm o en cuanto tal exam inarem os con detalle la apariencia y la estructura de este fenm eno m dico, al cual, completando una conocida denom inacin de von W eizscker, yo he propuesto llam ar la rebelin del sujeto. U na tercera instancia, sta de orden puram ente em presarial, sea estatal o capitalista la ndole de la em pre sa, debe ser discernida en la gnesis de la asistencia m dica colectivizada: la consideracin del m ejor rendi m iento laboral del obrero sano y vigoroso; p a ra decirlo oon un expresivo trmino alem n, la visin del operario como A rbeitskraf o fuerza de trabajo, como m ano de obra, segn la tpica frm ula de nuestro idioma. Considerando que el m antenim iento de una m ano de obra sana y vigorosa es de capital im portancia no slo p ara los trabajadores, sino tam bin para las com unida des que deseen desarrollar su capacidad de produc c i n . ^ , com enzaba diciendo en 1927, dando letra oficial al pensam iento precedente, una recom endacin de la O rganizacin Internacional del T rabajo. Prom ovida p o r esta triple instancia, la colectivizacin de la asistencia m dica ha ido extendindose p o r el m u n do entero, a p artir del sistema zem sivo de la R usia za rista y de las Krankenkassen de la A lem ania bism arckiana. V eam os ahora cm o hasta boy se ha realizado la reform a, tanto en el orden de la asistencia m isma (el hecho social de tal colectivizacin) como en el orden de la doctrina (la reflexin terica sobre el quehacer del mdico).

108

2.

M odos principales ce la asistencia m dica colectivizada

N o contando el singular caso de los Estados U nidos ms adelante lo exam inarem os , la asistencia al en fermo est hoy colectivizada en el m undo entero, bien totalm ente (pases socialistas), bien en un tanto por cien to de la poblacin del pas que oscila entre el 60 y el 80 (pases no socialistas). M u y sum ariam ente, contem ple m os los tipos principales en-que se ha realizado. ' Los puntos de vista segn los cuales pueden ser esta blecidos tales tipos son, segn C ano Daz, los seis si guientes: prim ero, el grado de la obligatoriedad del seguro mdico; segundo, la extensin social de los be neficios del seguro (slo los trabajadores de la industria, tambin los del campo, etc.); tercero: el m odo de ser requerida la asistencia (libre eleccin, m s o menos con dicionada, del mdico que la presta, pertenencia for zosa del enferm o al cupo de un m dico determ inad ); cuarto, el m odo d e la prestacin del servicio (domiciliario, hospitalario o dispensarial, y a travs de centros propios del Seguro o m ediante contratos con centros no pertenecientes a ste); quinto, la disponibili dad de los recursos teraputicos p o r p arte del mdico (no lim itada o lim itada a algunos de ellos: los petito rios del seguro); sexto, el m odo de la percepcin de los honorarios profesionales (por acto m dico, m ediante un sueldo fijo o p o r capitacin). Distintos de una i) otra m anera, segn su particular modo de cum plir cada uno de estos puntos particulares, he aqu algunos de los principales tipos actuales de la asistencia m dica colectivizada.

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El m odelo britnico o N ational Health Service, vigente desde que ue puesto en prctica (1947, gabinete labo rista) el Inform e Beveridge de 1942, tuvo como prece dente rem oto el gran auge de las Friendly Societies a partir de la revolucin industrial, y como antecedentes prximos los que siguen: la discusin sobre el tem a en d seno de una com isin parlam entaria, la Poor Law Commission (1905), d u ran te la cual, frente a la opinin de la m ayoria, B eatrice W ebb propuso la instauracin de ua servicio mdico unificado com o parte de un amplio sistema de seguridad social; la ley de 1911, por la que se estableca un m todo de asistencia al trabajador en fermo m uy sem ejante a las K rankenkussen alemanas; la creacin del M inisterio de Sanidad en 1919; el ya m encionado Inform e Beveridge, en el cual su autor adversario m ayoritario de Beatrice W ebb en la Poor Jm w C om istin de 1905 recoga no pocos de los p u n ios. de vista de aquella b enem rita representante de los intereses del pueblo. La asistencia que presta el National H ealth Service concede al paciente cierta lib ertad en la eleccin del m dico que ha de atenderle y se halla ordenada en tres ser vicios principales: la m edicina general (los general practtioners, encargados de la asistencia dom icilria), un cuerpo de especialistas (los consultants, cuya prctica es hospitalaria) y un cuerp o de higienistas y sanitarios (a cuyo cargo estn la m edicina preventiva y la p ro mocin de la salud). E l N ational H ealth Service paga todos los m edicam entos que el tratam iento exige, aun cuando el enferm o, en cum plim iento de una m oderada cautela, deba abonar dos chelines por cada una de las prescripciones que se le ordenen. N aturalm ente, no h an faltad o las crticas de los m-

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clicos ai N ational H ealth Service. A gentes de trfico (en la orientacin de los enferm os haca los Servicios es pecializados) han sido a veces llam ados p o r los mdicos generales. Pero lo cierto es que un 95 p o r 100 de estos ha firm ado y confirm ado su contrato con aqul, aunque el ejercicio privado de la m edicina no haya quedado abolido en Inglaterra. Un retorno al ejercicio priva do, en el que los honorarios sean convenidos con el enferm o y sufragados p o r l, es no solam ente im posi ble, sino tam bin perjudicial y, p o r tanto, no resulta deseable, declaraba la British M edical' Association en 1962; y reiteradas escuestas entre los usuarios del Se guro han m ostrado que el nm ero de los descontentos con l no pasa de un m dico 3 p o r 100. No puede extraar, pues, que el norteam ericano G eorge Rosen, m xim a figura actual en la historiografa de los proble mas m dico-sociales, haya escrito estas elocuentes p a labras: Q ue una sociedad industrializada haya conse guido organizar todos los recursos m dicos hoy exis tentes de un a m an era dem ocrtica p a ra beneficio de toda la poblacin, es un hito histrico en la evolucin de las tareas sanitarias colectivas. El m odelo sovitico la total socializacin de la asis tencia ha tenido dos races principales: una factual, el sistem a zem sivo, de que ya se hizo mencin, y otra doctrinal, la concepcin m arxista de la sociedad y del Estado. Bajo la direccin centralizada de un gigantesco M inis terio de S a n id a d ,-la m edicina sovitica se halla divi dida en tres servicios distintos: uno m aterno-infantil, otro de m edicina curativa p a ra adultos y o tro de hi giene pblica. D e acuerdo con este esquem a, la for macin del m dico se diversifica tras un p rim er curso

de estudios comunes, en cuatro ramas diferentes, cuyas respectivas m etas son el terapeuta general, el pediatra, el higienist y el odontlogo. L a investigacin m dica, en cam bio, se lleva a cabo en Institutos dependientes de la A cadem ia de M edicina. El Servicio M aternoInfantil atiende a las em barazadas y a ios m enores de quince aos en policlnicas de distrito (una p o r cada 70.000 habitantes) y en m aternidades y hospitales es pecializados. La organizacin pava la asistencia a los adultos cuenta aparte las visitas domiciliarias con policlnicas propias, hospitales y centros autnom os en cada fbrica con ms de 500 obreros. En la Unin Sovitica es extraordinariam ente grande el nm ero de mujeres dedicadas al ejercicio de la m edi cina y, salvo en el caso de los individuos consagrados a la investigacin, la retribucin econmica de los m dicos es baja respecto d e la correspondiente a otras profesiones, la ingeniera, por ejemplo. La legislacin perm ite la prctica p rivada d e la medicina, p ero sta queda reducida casi exclusivam ente a los especialistas distinguidos, p o r parte d e los mdicos, y a una, p e quea y privilegiada fraccin de la poblacin, p o r parte de los enfermos. Es innegable la diferencia entre el sistema asistencial sovitico y el britnico; ste, en efecto, se hace c a r go de todos los m edicam entos, exige el pago de dos chelines por receta y es m ucho ms flexible en su d i nmica. Pero, como h a hecho n o tar Lpez Pinero, no dejan de existir notables semejanzas entre uno y otro, por debajo de su respectiva peculiaridad. Incluso en su gestacin, las figuras rusas de N. A. Shem ashko y Z. P. Soloviev son en cierto m odo homologas d e las in glesas de Beatrice W ebb y W. Beveridge. Lo cual nos

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descubre que a la h o ra de organizar ciertos servicios concretos no es absolutam ente irreductible el contraste entre los pases de uno y otro lado del llam ado teln de acero. Para una sum aria descripcin del m odelo espaol, es preciso tener en c u en ta dos hechos: p o r una parte, que en nuestro pas coexisten un Seguro Obligatorio de E n ferm edad, M utualidades organizadas p o r distintos es tam entos profesionales (abogados, arquitectos, etc.) p ara el cuidado de sus m iem bros o prom ovidas p o r grupos de mdicos libres, u na..prctica privada cada vez ms restringida a una lite profesional y a una m inora so cial y econm icam ente privilegiada, hospitales de benefi cencia ms o m enos m odernizados y m s o menos ab sorbidos por el S. O. E. y hospitales pertenecientes a los ms diversos M inisterios, com o los m ilitares y los h a bitualm ente llam ados clnicos, y p o r otra, el enorm e retraso con que las instituciones previas a la colectivi zacin de la asistencia m dica no contando las de cimonnicas Sociedades de Socorros M utuos h a ban iniciado en E sp a a su desarrollo. El hecho es q u e despus del Seguro de M aterni dad (1919), del Seguro de A ccidentes del T rab ajo (1932) y de varias reuniones y asam bleas que nunca conduje ron a buen puerto, slo en las semanas inm ediatam en te anteriores a la guerra civil de 1936 com enz a ela borar un proyecto de Seguro de Asistencia m dica el G obierno de la Segunda R epblica, y slo en 1942 fue prom ulgada la ley G irn, p o r la cual era creado el ac tual Seguro O bligatorio de Enferm edad. A unque d o ta do todava de considerables deficiencias y som etido, por tanto, a constantes reform as, ste constituye un hecho irreversible en la historia de nuestra asistencia 113

mdica. Su inm ediata proxim idad a la inm ensa m ayo ra de los m dicos espaoles m e exime d e su descrip cin. y de su crtica m e libara la que de l ha hecho concisam ente L pez Piero en su trabajo Los m dicos y la Seguridad Social. A proxim acin histrica (Tribuna M dica, febrero-m arzo de 1971), con cuyos planteam ientos y trm inos m e hallo totalm ente de acuerdo. D eben ser m encionados tam bin el m odelo fraiics, en el cual, m ediante un reem bolso econm ico al asegu rado enferm o, se m antiene hasta el m xim o la libertad de eleccin de mdico, y el m odelo alemn, todava re presentado p o r las K rankenkassen bism arckianas, au n que stas, antes lo hice notar, se hallen hoy en franca crisis. M iseria hospitalaria en la sociedad del bienes tar, rezab a el tema de discusin de un congreso hospitalario recientem ente celebrado en EXisseldorf. T a n to es as, que el M inisterio de Sanidad de la R epbli ca F ed eral p rep ara a toda prisa un proyecto de refo r m a, cu y a m eta es la colectivizacin total y unitaria de la asistencia mdica. C om o ya indiqu, el caso de la asistencia al enfer mo en los E E. UU. exige consideracin especial. P or dos razones principales: la prim era, que, en virtud de razones pertenecientes a su peculiar estructura econ mica y social, el gran pas am ericano se halla muy re trasado en lo tocante a la hoy inexorable colectiviza cin d e la prctica de la m edicina; la segunda, que desde h ace varios lustros esa inexorabilidad ha com en zado a hacerse patente en la sociedad y en la polti ca de ese pas y, pese al volum en y al podero d e los obstculos que todava se oponen a una reform a m s justiciera de la atencin al enferm o, el m undo m dico 114

norteam ericano ha entrado ya a este respecto p ara decirlo con palabras all tpicas en un rpido changing tim e. L a oposicin a las m edidas colectivizadoras, infatiga ble desde que, en 1912, hizo fracasar una reform a de la asistencia m dica en alguna m edida sem ejante a las Krankenkassen, se halla constituida p o r dos fortsimos grupos de presin: las grandes em presas industriales y aseguradoras y la A m erican M edical Association, en cuanto conducto y portavoz de los intereses d e los p ro pios mdicos. U na invitacin a la revolucin, llam el Journal o f the Am erican M edical Association, ian v a lioso y eficaz desde un pun to de vista cientfico, al in form e redactado, en 1932, bajo el ttulo M edical Care for the Am erican People, por una comisin de muy calificados expertos. Pero las exigencias de la justicia social y del p ro greso histrico acaban siendo m s poderosas que los ms fuertes grupos de presin, y as, pese a stos, d u rante la ltim a dcada se han producido dos avances de considerable im portancia hacia una m eta m s o menos afn a ias que a este respecto se han propuesto ios pases europeos: los sistem as asistenciales p o p u lar m ente llam ados M edicare (Public L aw 87-97) y M edicaid, am bos prom ulgados en 1965. E l M edicare es un seguro obligatorio destinado a . personas m ayores de sesenta y cinco aos, que propor ciona hospitalizacin durante dos meses, y en form a parcial durante un tercer m es, as com o ciertos servicios de enferm era y de exploraciones especiales en rgimen domiciliario, pero no se hace cargo de los m edicam entos extrahospitalarios ni de los honorarios mdicos. U n se

guro voluntario adicional el plan B del M edica re cubre los gastos razonables de este tipo. Por su parte, el Medicaid consiste en el pago de los gastos de la asistencia mdica a personas oficialmente 'mececitadas , condicin cuyo establecimiento depende de las autoridades locales. Slo el Estado de N ueva- Y o rk se muestra medianamente generoso en la evaluacin del lmite y considera com o necesitadas a las familias con ingresos inferiores a los 6.000 dlares anuales. En los restantes Estados de la Unin, a cifra tope suele osiclar entre los 3.000 y los 4.000 dlares (Palma Valverde y Lpez Piero). L a actitud inicial de la A m erican Medical Association, o A .M . A ., fue de fra n c a oposicin a una y otra reform a. P ero no deja de ser significativo que en la reu nin anual de 1969 se h ay a declarado oficialmente que el Medicare es un p ro g ram a muy caro, pero m uy eficaz en sus continuos xitos y que el M edicaid, au n que catico y difcil de im plantar, es necesario e irrevocable. Y ms significativo an que el gigantesco bloque profesional de la A . M . A. haya comenzado a res quebrajarse. Casi cien m il m dicos se han negado ya a ingresar en ella, y m s de un tercio de los ejercientes en los E E. UU., sensibles a las crticas del sector m s joven y progresivo de la profesin, ha tom ado clara conciencia, como m uy b ien ha dicho L pez Piero, de una contradiccin bsica en la m edicina de su p as: la que existe entre su nivel cientfico y tcnico, el m s alto jam s alcanzado p o r u n a colectividad hum ana, y el injusto reparto social de los frutos m ediante l lo grados.

116

3.

Problemas consecutivos a la colectivizacin de la asistencia mdica

Llmesela o no se la llam e socializacin, sea una u otra su form a concreta, la colectivizacin de la asis tencia mdica es hoy un hecho histrico universal, in eludible e irreversible. N adie se atrevera hoy a negar lo; ni siquiera la m inora de los m dicos que a causa de ella han visto m erm ados anteriores privilegios. Pero una transform acin tan p ro fu n d a de la prctica d e la medicina, poda no traer consigo problem as y con flictos? P ara que la asistencia m dica colectivizada funcione satisfactoriamente, es de todo p u n to necesaria la recta conjuncin de tres presupuestos: la suficiencia econ m ica de la organizacin, p orque la colectivizacin de una medicina tan cara com o la actual exige invenir muy considerables sum as de dinero; la capacidad tcnica y administrativa de los m dicos que en ella actan y de la sociedad que la establece; una form acin intelectual y m oral de los mdicos, los adm inistrativos y los enfermos enderezada a la creacin del fuerte espritu de solidaridad social que este m odo de la asistencia tan imperiosam ente requiere. Pues bien, la deficiencia o el desorden en el cumplimiento de tales requisitos d a lugar a conflictos y problem as que pueden revestir tres m odos diferentes: el afectivo, el tcnico-econmico y el m oral. Los conflictos de carticer afectivo dependen casi siempre de un defecto de la confianza que el enfermo debe tener en el mdico que le asiste, y plantean in m ediatamente el problem a de la libre eleccin de ste 117

p o r aqul. Sin la posibilidad de u n a libre eleccin del m dico p o r el enferm o, es realm ente posible el nacim ien to de esa confianza? En trm in o s ham letianos, that is the question. Nadie se atrever a negar q u e esa libertad es cosa tan conveniente como deseable. P ero un examen leal de la cuestin segn lo que hoy es realm ente la prcti ca de la m edicina obliga a p ro p o n erse varias preguntas y a form ular, frente a cada u n a de ellas, la...oportuna respuesta. P o r lo menos, las siguientes: 1.a Supuesta una buena tcnica en el tratam ien to, es la confianza del enferm o en el mdico condicin necesaria para su curacin? R espuesta: en m uchos casos (reduccin de una fractura, prctica de u n a c u ra penicilnica o de una apendicectom a), no; en b astantes (neurosis, enferm e dades crnicas'), s; pero sea o n o sea necesaria, nunca dejar de ser conveniente. 2.a L a libertad de eleccin del mdico p o r el enferm o, es condicin necesaria p ara que se produzca tal confianza? R espuesta: no, porque en principio todo m dico debe ser capaz de con quistar la confianza de su paciente, aunque ste no le haya elegido. 3.a Tal libertad de eleccin, cundo y en qu grupos sociales ha sido verdaderam ente efecti va? De m anera total, slo cuando un potentado puede llevar a su casa al mdico a quien l considera ptimo, o cuando, si as lo desea, va com o enferm o a tal o cual sanatorio suizo o a tal o cual clnica norteam ericana. E n todos los restantes casos, la libertad de eleccin se hallar coartada p o r razones econm icas, adm inistra tivas o geogrficas. 4.a Puede ocu rrir que la confianza en una institucin asistencia! sustituya con ventaja la confianza en tal mdico determ inado? Evidentem ente, s. T odo lo cual, quiero expresam ente repetirlo, no deja

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de hacer conveniente q u e al enfermo, con cuantas li mitaciones se quiera, le sea dada la posibilidad de ele gir al m dico que haya d e atenderle. Puede haber tam bin conflictos de carcter tcnicoeconm ico, bien por deficiencia en la form acin ad m i nistrativa de quienes p restan la asistencia, p o rq u e no todo es tarea diagnstica y teraputica en u n a m edicina colectivizada, o en la capacidad de quienes b u ro c r ticam ente la ordenan, bien p o r escasez de los recursos econm icos disponibles. A la vsta de cualquiera salta la realidad de estos dos hechos: la creciente caresta de una asistencia m dica verdaderam ente eficaz y el hecho de que este c re cim iento sea. ms rpido que e! de los salarios la borales. Servicios de reanim acin, de rehabilitacin, de neurocirura de cirusns. CirciiovcLscu3.r unici?*d55 coro ad as, tratam ientos psicoerpicos...; cunto dinero ser necesario, tam o p a ra personal com o p ara m ateria!, si la organizacin ssiszencial ha de liecar con eficacia y prontitud a todos los beneficiarios de un seguro m dico general y obligatorio? E n la U nin Sovitica, p o r ejem plo, se ha establecido que a cada enferm o de un servicio am bulatorio debe dedicarle el mdico un tiem po m edio de diez m inutos. Pues bien, segn fuentes procedentes del thismo pas, ese tiem po tiene que d es com ponerse en las siguientes fracciones: llegada y despe dida del paciente, un m inuto; rpida historia clnica, de dos a tres m inutos; cum plim iento de form alidades adm inistrativas (papeleo), de tres a cuatro m inutos; exploracin clnica, reflexin diagnstica e indicacio nes teraputicas, de dos a tres m inutos. Todava es peor el caso, todo el m undo lo sabe, en no pocos de los am bulatorios de nuestro S. O. E . E n tales condicio

119

soasa

nes es decir: m ientras el nmero de m dicos con tratados n o aum ente de un m odo muy sustancial , es realm ente posible una asistencia mdica satisfactoria? H e aqu, p o r tanto, el dilem a de todos los pases occidentales, socialistas o n o : o el Estado gasta en asis tencia m dica y en enseanza una buena p a rte del d i nero que hoy dedica al arm am ento, o la enseanza y la asistencia m dica nunca podrn alcanzar para todos el nivel que los docentes y los mdicos unnim em ente desean. H ay en la asistencia colectivizada, en fin, conflictos de carcter moral, cuyo origen se encuentra casi siem pre en el predom inio de la m oral com petitiva sobre la m oral cooperativa en el cuerpo de la sociedad. Los tres grupos hum anos que intervienen en la reali zacin de la asistencia m dica: enfermos, m dicos y adm inistradores, pueden hacerla deficiente p o r ra z o nes de orden m oral. E l enfermo, extrem ando abusiva m ente el derecho a la asistencia y a ia indem nizacin que le concede el padecim iento de la enferm edad. L a no siem pre inconsciente utilizacin de sta com o re curso, u n a exigencia excesiva respecto del m dico y de la m edicacin (Ia sed de m edicamentos del paciente del seguro) y el picarism o en el empleo de las p re s cripciones (la reventa de stas), la no aceptacin, en suma, de la norm a de conducta que el socilogo Talcott P arsons ha llam ado el rol del enferm o en la so ciedad, son, por lo que a l se refiere, las principales lacras ticas. E l m dico, a su vez, puede caer en ru ti na culposa, olvidando que sus pacientes son personas que sufren, no cifras o nom bres de una tediosa lista a d m inistrativa, e inclinarse demasiado en el sentido de la com placencia o en el sentido de la rigidez a la hora

de cum plir un trm ite fundam ental en la prctica m dica socializada: la certificacin de la enferm edad. Lase a tal respecto el elocuente captulo To Certify o r not to Certify: T h e Physicians D ilem m a, del li bro de M. G. Field D octor and Patient in Soviet R u s sici (1957), y se percibir m uy en vivo la realidad de este delicado problem a m oral. E l gestor adm inis trativo, en fin, puede incurrir en el vicio de confundir la adm inistracin con el m ando. A dm inistrar no es m andar, gerencia no es posesin. Elem entales verda des, con frecuencia qlyidades p o r los que adm inistran y gestionan. A todos estos conflictos afectivos, lcnico-econmicos, m orales responden enferm os y mdicos de acuerdo con su personalidad y su situacin respecti vas. Tres principales modos puede ad o p tar la respues ta de os enferm os pobres: la conform idad con los ser vicios m dicos que les ofrece el seguro, la aceptacin de ellos a regaadientes y la evasin hacia la asistencia privada, si sus recursos econmicos de alguna m anera se lo perm iten. Cul es en cada pas la cuanta p ro porcional de estos tres grupos? D ganlo las estadsti cas solventes; pero en la actualidad todo indica que es el prim ero el que p o r doquier p redom ina y va en au mento. Dos parecen ser, por o tra p arte, las actitudes de los m dicos: la consideracin, con cuantas inten ciones perfectivas se quiera,' del carcter histrica y socialm ente irrevocable que posee la asistencia colecti vizada y la m s o m enos cm oda instalacin profesio nal en las parcelas de la sociedad todava no acogidas a ella. A penas ser necesario decir que la prim era de tales actitudes es m ucho ms frecuente entre los m dicos jvenes (datos de Q uesada Sanz, en lo tocante

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a Espaa), que tienden hacia la segunda los profe sionales que p o r su edad ya se hallaban bien situa dos cuando en su p as fue im plantada la colectivi zacin, y que, p o r tanto, va siendo cada vez m s acu sada la integracin de la clase m dica en los nuevos m odos de la prctica asistencial. T om ados tam bin de Q uesada Sanz, he aqu dos docum entos m uy expre sivos de este paulatino cam bio en la actitud del m di co: los doce puntos de H elsinski de la A sociacin M dica M undial (1964), en los que se revisaron, en favor de una m entalidad com unitaria, precedentes ac titudes de la misma entidad bastan te ms conservado ras, y las palabras de B londel y sus colaboradores en el II Congreso Internacional de M oral M dica (Pars, 1966): La coordinacin en tre la libertad y la sociali zacin constituye, en todos los dom inios, uno de los problem as fundam entales planteados p o r la evolucin del orden social en la segunda m itad del siglo xx. A rm onioso enlace entre la socializacin y la libertad. A travs de tantos sistem as y tantas vicisitudes, ser la m edicina adelantada, com o vimos, en la pblica denuncia del pauperism o del proletariado industrial la prim era de las instituciones sociales en que esa u r gente exigencia de nuestro tiem po sea satisfactoriam en te resuea?

4.

A spectos doctrnales de la colectivizacin de la asistencia m dica

A la vez que la realidad social iba im poniendo, en el orden de la pura praxis, la creciente colectivizacin de la medicina antes descrita, un cam bio de punto de

122

vista en la m irada del m dico intim am ente conexo, por lo dems, con ese m ism o hecho ha perm itido que ante ella surgiese un continente nuevo: la estructu ra social que constitutivam ente poseen el acto mdico y todos los m om entos que en l se integran. L a frase d&l clnico Schw eninger que pginas atrs m encion Soy un hom bre que est a solas con otro hom bre, como" en una isla d esierta ha ido m ostrando a las claras lo m ucho que en ella, ya entonces, era rad i calm ente falso. L a realidad m ism a del--proceso m orboso ha revela do al mdico su ineludible consistencia social, a u n que el paciente, y precisam ente en cuanto tal p acien te, no pueda dejar de ser una persona, un ente dotado de intim idad psicolgica y m etafsica. P osee siem pre un m om ento sociolgico la causa de la enferm edad, sea sta p uram ente extern a (com ponente social en la gnesis de las dolencias epidm icas y de las que solemos llam ar por desgaste; relacin, estadsticam ente com probada, entre la localizacin som tica de lo s-carcin o mas y la clase social del individuo que los padece) o interna y dispositiva (posible com ponente am bientalsocial en el origen de las m utaciones gnicas de carc ter m orboso y en la determ inacin de las alteraciones patolgicas d u ran te la v ida intrauterina). Social en al guna medida es tam bin la determ inacin de la viven cia de la enferm edad y de la respuesta a ella, y tal es la razn p o r la cual ciertos clnicos norteam ericanos (Magraw) y algunos socilogos de la enferm edad (Coe) postulan la necesidad de distinguir conceptual y p r c ticam ente entre disease (enferm edad strico sensu) e illness (dolencia). D e alguna m anera social, en fin, es la configuracin del cuad ro sintom tico, tanto en las en 123

fermedades preponderantem ente somticas (N o es la misma la lcera de estm ago de un segador que la de un profesor de Filosofa, deca M aran) com o en los trastornos de carcter psquico (investigaciones sociol gicas de Hollingshead y Fvedlich). C m o desconocer, p o r otra parte, la socialidad del mdico en tanto que tal? L a form acin que h a ad quiri do, su personal m entalidad (hay mdicos m s dem o crticam ente o m s aristocrticam ente orientados en sii visin del m undo; baste pensar en que hacia 1860 1870 solan ser vitaiistas los pertenecientes a los niveles altos de la sociedad y celulares, a la m an e ra virchow iana, los de condicin popular), el m odo se gn el cual presta su ayu d a (hospital o dispensario, consultorio privado, solitario o en equipo, etc.), las im plicaciones jurdico-sociales de su actividad terap u tica o preventiva (certificacin de la enferm edad y de! alta, colegiacin profesional, precio de los m edicam en tos, etc.); todo en la p rctica del m dico es m s o m e nos social, aunque l no sepa o no quiera verlo, y asi deberan hacrselo saber durante su form acin en las Facultades o Escuelas de M edicina. C arcter social, en fin, pese a la parcial y fina verdad ntima de la sentencia de Schweninger, posee la rela cin entre el mdico y el enfermo. Algo estrictam ente interpersonal hay o debe haber, es cierto, en esta rela cin; no tardarem os en descubrirlo, bajo la arrolladora tcnica instrum ental y la tan frecuente masiftcacin de la actual medicina. Pero en torno a ese hilo ntim o, to dos los que constituyen el vnculo entre e sanador y su paciente se hallan poderosam ente influidos, cuando no Integram ente constituidos, por la sociedad a que uno y otro p erten ecen : ser enferm o y ser m dico son, com o

124

Parsons, M erton y otros socilogos recientes han de m ostrado, roles sociales, expectativas institucionaliza das, pautas de com portam iento cuya estructura vara con el grupo hum ano de que se es p arte; el enfermo se siente hoy titular de derechos econm icos y asistenciaies frente a la sociedad y frente al m dico; los centros en que la asistencia m dica se realiza se constituyen en m insculos m undos susceptibles de tipificacin sociol gica, etc. A quel a quien estos sugestivos ternas intere sen, lea entre tantsim os otros los estudios norte am ericanos de Schottstaedt- -y -los alem anes de Schelsky acerca de la sociologa del hospital y el reciente libro colectivo dirigido p o r E. G artly Jaco Patients, physicians and illness (1972).

5.

U na nueva disciplina mdica

N o puede extraar despus de todo lo dicho que una nueva disciplina cientfica, la Sociologa d e la M edici na o Sociologa m dica de am bos m odos se la llama , haya surgido hace bien poco en el ya volum i noso y vario cuerpo de los saberes mdicos. Socilogos preocupados p o r la prctica de la m edicina y m di cos interesados por los aspectos sociolgicos de su q u e hacer han sido, com plem entariam ente, los creadores de ella. E l proyecto y el concepto de tal disciplina son b as tante anteriores a la p rim era guerra m undial; a 1894 se rem onta en Inglaterra la M edical sociology, de M ein tire; a 1902, en Norteam rica,, los trabajos de Laertus C onnor en ese m ism o sentido, y d e 1912 es el li bio K rankheit und solale Lage (E nferm edad y situa 125

cin socictt) de los alem anes M osse y Tugendreich. Pero la verdadera sociologa m dica no nacer hasta que en 1923, va en el alba de nuestra m s rigurosa actualidad, y cuando Ja presin social se haya hecho tan general como intensa en la m edicina de los pases plenam ente desarrollados, A. G ro tjah n publique su Lehre von der sozialen Bezielnm gen der K rankheiten (Teora de tas re laciones sociales de las enennedades). La situacin real de la asistencia m dica y el colosal desarrollo de la so ciologa em prica, prim ero en N orteam rica e Inglate rra, luego en el m undo germ nico y escandinavo, han determ inado, tras la segunda gera mundial, la aparicin de una bibliografa mdico-sociolgica punto m enos que inabarcable. V ea el lector, a ttulo de ejemplo, cuatro libros, tres norteam ericanos, H andbook o f M edical Sociology, de F reem an (1963), Sociology oj M edicine, de Coe (1970), y el de E . G artly Jaco poco antes m encio nado, y uno alem n (Sozialer ]V andel der Krankheit, de Pfianz, 1962); y despus de una rpida inspeccin de su contenido, pregntese si es aceptable la casi total in existencia de trabajos acerca de este cam po entre los estudiosos de nuestro p as y la ausencia de esa disci plina en nuestras Facultades mdicas. E n un sentido no doctrinario de la p alab ra, la mente del m dico espa ol, y precisam ente en tan to que mdico, necesita so cializarse. U na interrogacin surgir ahora en la m ente del lector reflexivo: m s all de la p u ra praxis, en el orden- de los fundam entos doctrinales, qu relacin existe entre la actividad del m dico y la esencial determ inacin de la existencia hum ana a la coexistencia? Y , sobre todo, cmo debe verse hoy esa relacin? H abr que exami narlo. 126

Iir.

ASISTENCIA MEDICA Y COEXISTENCIA HUMANA

R ecordem os dos textos anteriorm ente m encionados y en cierto m odo clsicos, el de Schw eninger y el de V irchow. P a ra el prim ero, la prctica d el m dico se fu n da sobre una relacin estrictam ente interindividual en tre l y el enferm o; p a ra el segundo, la m edicina es en su prctica una ciencia - social hasta la m dula de los huesos. C abe preguntarse, pues; qu tipo de vincu lacin se establece en el diagnstico y el tratam ien to para que esas dos sentencias sean a la vez', y com ple m entariam ente, verdaderas y falsas? C o n o tras pala:' b ras: en qu m edida es y no es social la coexisten cia entre el m dico y su paciente? T ra ta r de responder a esta interrogacin partiendo de la que p a ra ella es bsica: en tanto que m odo p e culiar de coexistir entre s un hom bre, el m dico, y otro hom bre, el enferm o, qu es la asistencia m dica?

1.

E l gnero prxim o de la asistencia m dica

P a ra los antiguos lgicos, en la estructura del co n o cim iento racional de una cosa no o tra cosa debe ser la definicin habra un gnero prxim o y u n a dife rencia especfica. E l peral, p o r ejem plo, es a la vez, unitariam ente, rbol (gnero prxim o) y peral (di ferencia especfica). Pues bien, no es p reciso ser un lin ce para advertir sin dem ora que el gnero prxim o de 127
C-

la asistencia mdica, en tanto que relacin in terh u m a na, es la ayuda al semejante. Frente al enfermo, el mdiccfs ante todo un hom bre capaz de ayudarle, y aqul un hom bre menesteroso de ser ayudado. E n qu consiste tal ayuda? Desde luego, no en la simple donacin de algo de que el ayudador se desprende y que el ayudado adm inistra como quiere esto es lo que ocure, verbi gratia, con la limosna o el regal ; p o r su ndole p ropia y por el modo de su dispensa cin, la ayuda del m dico al enfermo es algo que ste debe incorporar a su vida y que aqul debe dispensar p a ra que as efectivamente suceda. G nero prxim o de la coexistencia m dica es, pues, una relacin de ayuda form al y deliberadam ente enderezada a cierta modificacin perfectiva de la realidad de quien la re cibe. A lo cual debe aadirse que ese gnero prxim o se ordena realm ente en tres especies principales: el consejo, la educacin y la asistencia m dica. Pienso que no ser intil p ara el mdico una breve m editacin acerca de cada una de ellas.

2.

E l consejo

L a cosa no es nueva, pero vale la pena volver a ella. E n su anlisis de la coexistencia hum ana, el K eidegger de Sein und Z eit llam procura (Fiirsorge) al cui dado (Sorge) que la existencia de un hom bre tiene por la existencia de otro. C onsideraba en ella dos form as principales, pero a mi m odo de ver son tr e s . las que deben distinguirse p ara que el cuadro descriptivo de la p ro cu ra sea com pleto: 1. U na form a inferior, la p ro cura asuntiva o tutela; la relacin de ayuda en que 128

un hom bre, el tutor, asum e ntegra la personalidad de otro, el tutelado, y decide p o r ste. 2.a U na form a inter media, la procura preventiva o consejo; un m odo de ayudar a o tro en el cual se respeta ntegra su libre personalidad y se le d eja ntegra la responsabilidad de decidir por s m ism o acerca de lo que se le ha aconse jado. 3.a U na fo rm a superior, en fin, la procura donativa o entrega abnegada, consistente en p ro cu rar por el otro dndole d an d o a su personal realidad y a su personal libertad una parte de nuestra p ro p ia existen cia. Sustituir a l o tr o ,. aconsejarle, darse a l; he aqu los tres modos cardinales de intentar su bien. El consejo viene a ser as el grado m edio de la p ro cu ra. Conociendo lo que el otro es, teniendo en cuenta la situacin en q u e se encuentra y conjeturando con m s o m enos lucidez lo que en el futuro puede ser, el que aconseja m uestra al aconsejado un cam ino vital y le deja en libertad p a ra em prenderlo o no. Con el conse jo, en suma, u n hom bre ayuda a otro p a ra que ste tome p o r s m ism o una decisin. Lo cual nos m uestra el carcter ntim o y m nim am ente social de la activi dad consiliar, tan to p o r el m odo de ejecutarla (la rela cin pro p ia del consejo es rigurosam ente dual; la isla desierta de Schw eninger es ahora el m bito en que actan el aconsejante y el aconsejado), com o p o r el destino inm ediato de aquello que se aconseja (una d e cisin personal, cuya socialidad slo llegar a existir si el aconsejado la convierte en com portam iento dentro del teatro del m undo).

129

3 . L a educacin
Con la operacin educativa, un nuevo trm ino inm e diato de la ayuda al otro se configura. El m aestro, en efecto, no ayuda a su discpulo para que ste tom e una decisin, sino p a ra que adquiera un hbito m ental (sa ber A ritm tica o Geografa') o un hbito som tico (el que uno aprende por o b ra de la educacin llam ada fsica); en definitiva, p a ra que eJ discpulo aprenda algo. R especto del consejo, la educacin posee un carc ter m ucho ms explcitam ente social; no slo porque el acto educativo salvo cuando el m aestro expone creaciones originales e inditas consiste en transm itir saberes sociaim ente estatuidos y socialm ents vigentes (m atem ticas, derecho, m edicina, arquitectura, tenis o natacin), mas tam bin, y au n sobre todo, porque p o seyendo y ejercitando el saber aprendido, el educando va a instalarse con plenitud y eficacia, a integrarse, como ahora suele decirse, en el grupo social de que l y su m aestro son parte. D e lo cual se desprenden dos im portantes consecuencias; que la actividad del educador, a diferencia de la del consejero, puede y debe ser un rol social, y que la educacin puede y debe constituirse en objeto de una tcnica. A unque hoy todo se tecnique y m asifique con fines comerciales, no p a rece im aginable una tcnica del consejo, com o no resulta concebible u n a b u en a educacin si quien la practica no se som ete a las reglas tcnicas que para su enseanza im ponga la m ateria enseada. Saber tc nico es, en efecto, cualquier pedagoga, y acaso una de las principales deficiencias de nuestra educacin me130

dia y superior consista en la habitual carencia de una adecuada form acin tcnico-pedaggica p o r p arte de quien ensea.

4.

L a.asistencia m dica

D irecta y personalm ente en unos casos, com o re p re sentante, en otros, de la institucin asistencial a que pertenece, el m dico ayuda al enferm o p a ra que ste consiga un determ inado, hbito psicosom iico; se al que todos, doctos y profanos, dam os el nom bre de salud. Con lo cual, la ayuda que se p re sta posee un carcter todava m s acusadam ente social que el co rrespondiente a la educacin. No ser necesario repetir todo lo que anteriorm en te qued dicho acerca de la constitutiva socialidad de la enferm edad, el m dico y la relacin en tre ste y el enfermo; pero acaso convenga am pliar esa sucinta d e s cripcin indicando las principales razones p o r las c u a les es tam bin social aunque, p o r supuesto, no slo^" social el hbito psicosom tico que el m dico trata de defender (prevencin) o de reconquistar (terap u tica): la salud hum ana. T anto el concepto cientfico de la salud oomo el sen timiento subjetivo d e ella llevan en su estructura, expl cito o implcito, un m om ento social. L a inteleccin cientfica del estado de salud no puede limitarse a considerar la norm alidad de las constantes en que se expresan la estructura y las funciones del o r ganismo, trazado del electrocardiogram a, ruidos del co razn o nivel del colesterol en la sangre; debe tener ta m bin en cuenta el rendim iento del con ju n to de todas
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esas funciones, p o r tanto, del individuo en cuanto tal, y esto no puede hacerse sin una atenta contem placin evaluativa de lo que ese individuo hace en la sociedad de que es m iem bro. L a salud para ser profesor y la salud para ser cosm onauta distan mucho de coin cidir entre s. No m enos evidente es 1a existencia de un m om ento social m s precisam ente, histrieo-social en el sen timiento subjetivo de estar sano. A ckerknecht hizo notar hace aos que ciertas tribus de A m rica del Sur consideraban norm ales p o r su frecuencia y su leve dad, claro est las m anchas exantem ticas que p ro d u ce el pinto, una espiroquetosis discrmica; Lanson, por su parte, pudo co m probar algo anlogo, respecto del tracoma, .en ciertos grupos hum anos del M editerrneo oriental, y entre la poblacin menos culta de cualquier pas, raras sern Jas personas que no piensen lo mismo del acn juvenil. M as p a ra dem ostrar lo que afirmo no es preciso recurrir a ejem plos procedentes de grupos humanos subdesarrollados. Recogiendo estadsticas de distintas ciudades norteam ericanas, ICoos ha podido comprobar, frente a m olestias leves toses poco inten sas, dolores articulares o lum bares, cefaleas, desrde nes gstricos, etc. , que su consideracin com o trasto r nos patolgicos, m s brevem ente, como enferm edad, depende en no escasa m edida del nivel socioecon mico a que pertenece el individuo en cuestin, y todo mdico concienzudo sabe muy bien que el alta no puede ser responsablem ente dada, y ms cuando se trata d e enferm edades crnicas, sin tener a la vista lo que el presunto sano tiene que hacer en su m undo; sin considerar, p o r tanto, el empleo social que de su re cobrada salud debe h acer en un futuro inm ediato.

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E n su antes m encionada Sociology o f M edicine, y p ara explicar lo que l Harpa convergencia creciente entre la medicina y la sociologa, C oe seala cuatro factores principales: el notable y progresivo desplaza m iento estadstico de las cifras de m orbilidad en favor de las enferm edades crnicas y las neurosis de situacin (a un 53 p o r 100 alcanza en los E stad o s U nidos, se gn Coe, la proporcin del conjunto d e estos dos gru pos de dolencias); el tam bin progresivo im pacto de la m edicina preventiva y la sanidad pblica sobre la p rc tica m dica; la p o d ero sa' influencia d e la psiquiatra m oderna, con la fuerte carga social q u e sta lleva en su seno, sobre la m edicina actual; la vigorosa pene tracin de motivos adm inistrativos y econm icos los norteam ericanos llegan a hablar de u n a m edicina ad m inistrativa en la tram a diaria de la actividad del m dico. T odo lo cual determ ina que el arte de curar y el cuerpo entero de los saberes m dicos, no slo la asistencia teraputica propiam ente dicha, se hayan so cializado enrgicam ente d urante los ltim os decenios y sigan hacindolo m s y ms en la actualidad. D e ah que, todavia con ms claridad que en el caso de la educacin, el ejercicio de la m edicina se institu cionalice necesariam ente en roles sociales, variables con el tipo de la sociedad en que se configuran. C ada gru po social espera del enferm o y del m dico una conduc ta tpicam ente descriptible las expectativas institu cionalizadas de que habla T alco tt P arsons , y sin especial reflexin considera no enferm o" o mal en ferm o y no m dico o mal m dico al que no se ajusta a ella. E n lo tocante al m dico, cuatro son, se gn T alcott Parsons, las notas que en la sociedad oc cidental y culta com ponen su rol social: el universa

lismo (el b uen m dico puede y debe serlo en el seno de cualq u ier cultura), la especificidad funcional (el c o n senso tcito o legislado acerca de lo que el m dico en cuanto ta l tiene que hacer), la neutralidad em ocional (el im perativo de no hacer acepcin d e personas, p a ra decirlo con una expresin procedente de la vieja m oral) -y la orientacin hacia la colectividad (una ac tuacin profesional en que el bien pblico posea im portancia destacada). Y en lo relativo al rol del e n ferm o, ser necesario reco rd ar valga este nico ejem plo la diferencia que respecto de la consideracin de la neurosis com o verdadera enfermedad todava existe entre los distintos grupos culturales de las socieda des civilizadas? D e ah, p o r o tra parte, el carcter de tcnica objetivable y objetivada que de tan extrem ado y a rro lla d o r m odo ostenta la m edicina actual. N unca com o hoy hllase justificada la denom inacin griega de khne iatrik aplicada a la m edicina. Pero acerca de ello no debo rep etir lo que en pginas anteriores qued dicho.

5.

M edicina y sociedad

E n cuanto que asistencia m dica, la m edicina es una actividad a la vez profesional y social; n ad a m s evi dente, despus de todo lo expuesto. Pero el hecho de que esa actividad sea esencialmente social, quiere por fuerza decir que lo sea exclusivamente? E n cuanto que operacin del hom bre, la m edicina es p o r o tra parte u n a tcnica a un tiem po objetiva y exportable, suscep tible de reduccin a saberes y reglas que valen p o r s mism os, e x opere operato y no ex opere operantis, com o

respecto de la accin de los sacram entos dicen los te logos, y pued en ser eficazmente llevados a cualquier lugar donde haya hom bres. Pero la sum a d e estos dos esenciales m om entos de su realidad, actividad p ro fe sional y social y tcnica objetiva y ex portable, ago tan, pueden agotar ntegram ente lo que la m edicina h u m ana en s y p o r s m ism a es? N o son hoy pocos, especialmente en tre los actuales socilogos de la m edicina, los autores que se inclinan a responder d e un m odo .afirmativo esas dos interroga ciones. M e co n fo rm ar con m encionar com o dos sig nificativos ejem plos de tal actitud m ental a los germ a nos Schoene y Schelsky. L a llam ada relacin mdicoenferm o no pasa de ser una concepcin idlica e irrealista del quehacer teraputico, dice Schelsky en un conocido trab ajo sobre la sociologa del hospital (D ie Soztologie des Krankenhauses im R ahm en. einer Soziologie der M edizxn , L a sociologa del hospital en el m arco de una sociologa de la m edicina, 1958). L a m edicina, en definitiva, sera la suma de u n a ciencia natural aplicada y el ejercicio de una actividad social. No poco de cierto hay en esta actitud. R epitam os b re vem ente algo de o dicho: sentada correctam ente la in d i cacin de un tratam iento penicilmico o de u n a apendiceetom a (ciencia n atu ral aplicada) y efectivam ente p o sedos los recursos m ateriales y tcnicos q u e uno y otra exigen (actividad tcnica y social), tal cura y tal intervencin curan m uy bien al enfermo, cualquiera que sea su relacin personal con el mdico. P ero afirmarsin am bages que ese proceder es to d a la m edicina, com porta, a veces sin clara conciencia de ello, los si guientes presupuestos: 1. La conviccin a m i m odo d e ver, utpica

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de que la vida del hom bre puede ser totalm ente racio nalizada; con otras palabras, la idea de que as en el orden real com o en el orden conceptual, el cuerpo h u m ano, sede, p o r esencia, de cualquier enferm edad, aun que la llamemos m ental, puede ser ntegram ente re ducido a la condicin de m ecanismo e instrum ento: una serie de aparatos al servicio de la persona que p a ra el cum plim iento de sus fines tiene que utilizarlos. 2. La certidum bre no menos utpica, en mi opi nin de que la sociedad, y, por tanto, la existencia del hom bre dentro de ella, pueden ser totalm ente p lan i ficadas por la razn y la tcnica; el m odo del vivir co lectivo, que literaria e irnicam ente han expuesto H uxley en su Brave N ew W ork! y Orwell en su 1984. L a p e r sona hum ana quedara reducida a ser, p a ra decirlo hegelianm ente, un simple accidente individual del esp ritu objetivo. S. El total desconocim iento de lo que realm ente es tratar m dicam ente a un. enfermo, sobre todo si ste es crnico o neurtico, y un total olvido de lo que uno por s y en s mismo ha vivido cuando ha sido vctima de alguna enferm edad seria. P o r muy duro, racional y desm itificador que l sea o crea ser, qu hom bre, cuando de veras se siente enfermo, deja d e sentirse criatura vulnerable y m enesterosa de una ayuda no slo hum anam ente tcnica, sino tam bin hum anam ente hum ana? Q u paciente deja de estim ar com o insusti tuiblem ente valiosa la visita del m dico, y ms cuando ste es su mdico? N o: la m edicina actual y la medicina a secas no p u e den ser reducidas a los rasgos que en ella hem os des crito hasta ahora, la tecnificacin instrum ental a u n que se reconozca que sta se halla y no pueda no

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hallarse dirigida p o r la m ente y el saber cientfico de un m dico y la colectivizacin o socializacin de su p rc tica. T an to m enos, cuando que el mdico del siglo xx, con una claridad y una riqueza conceptual inditas en la historia de la medicina, ha descubierto la condicin personal del enferm o como tal enfermo. E n el seno de tanta y tan ineludible socializacin del ejercicio clni co,' alguna secreta razn haba en la decim onnica sen tencia de Schweninger. As van a m ostrarlo los captulos subsiguientes.

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C a p t u l o

cuarto

L A P E R S O N A L IZ A C IO N D E L E N F E R M O E N CUANTO T A L

H em os analizado dos de los cuatro rasgos cardina les de la medicina actual y en el exam en de los dof*' ha apuntado la exigencia del tercero: la personaliza cin del enferm o en cuanto tal, la visin del paciente, en tanto que tal paciente, com o real y total persona hum ana. Vam os a estudiar ah o ra con algn porm enor cm o se h a constituido esta novedad y en que consiste realm ente; slo as podrem os entender los diversos p r o blem as patolgicos y clnicos que plantea.

I.

ESENCIA DE LA PERSONALIZACION DE LA ENFERMEDAD

E n un orden-puram ente descriptivo, y segn dos p u n tos d e vista conexos y com plem entarios en tre s, el esen cial y el psicolgico, expondr lo que en mi opinin debe entenderse leyendo la expresin em pleada ah o ra com o epgrafe: personalizacin del enferm o en c u a n to tal.

1.

Esencia d e la realidad personal

P ara describir esencialmente qu es la personaliza cin de la enferm edad, decir lo que es una persona cons tituye un presupuesto intelectual de todo punto nece sario, y no es preciso ser un filsofo profesional para advertir que en la realidad de cualquier persona puede ser contem plada, p o r una parte, la constitucin factual de ella, el hecho de que individualm ente se nos m ues tre con su m odo de ser propio (tal sexo, tal edad, tal hbito som tico, tal tem peram ento, tal biografa, tal carcter, etc.), o ser, p o r o tra parte, considerada la constitucin m etafsica de ella, la raz transem prica que a esa peculiar realidad suya desde su fundam ento mismo la hace ser com o es. M s concisamente, y con los rigu rosos trm inos tcnicos de la filosofa de Z ubiri: lo que en ella es personalidad y lo que es personeidad. Lo cual nos obliga a discernir entre los mdicos dos grupos distintos: el m uy am plio tan amplio, que d e biera ab arcar la totalidad de los que practican la m e dicina , al cual interesa la concreta personalidad del enferm o y, p o r tanto, el problem a diagnstico y tera putico de la incorporacin de la enferm edad a la vids persona! del que la padece, y el h arto ms reducido de los que, p o r sentir en su m ente alguna inclina cin hacia el pensar filosfico, quieren entender ese evento tam bin desde el punto de vista de la personei dad del sujeto a quien tratan. A los dos va a dirigirse mi actual reflexin. Sigamos con el pensam iento de Z u biri com o hilo, conductor. T res son, segn !, los niveles en que se rea

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liza la personalizacin de la p ro p ia vida, se actualiza la propia personeidad y, por tanto, debe m anifestarse la condicin personal de la enferm edad: 1. E l nivel del m e. Y o soy persona en cuanto que p a ra expresar lo que pasa en m sean m s espont neos o m s reactivos el origen y el m odo de eso que a m m e pasa uso el dativo o el acusativo del p ro nom bre personal de prim era p erso n a: m e. Es la voz m edia de la conjugacin griega. M e viene en gana o m e gusta tal cosa; en aquella expresin se hace p atente un estado vital espontneo o voluntario y en esta otra, un estado vital - reactivo a la percepcin de algo exterior. D esde un punto de vista m dico, tal es la actualidad del enferm o que dice m e duele en tal p arte, m e han salido unas m anchas o m e p alp i ta el corazn. 2. E l nivel del m i. En d o s 1sentidos, am bos con su correspondiente expresin clnica, puede ser usado el trm ino mi. E n no pocas ocasiones, mi es el dativo, el acusa tivo o el ablativo del pronom bre personal de prim era persona, a m , de m , por m . Lo que a m m e pasa es que..., ti m m e duele cuando..., .por m no hubiera venido a verle, pero..., dice el enfermo. N o ser necesario aadir que. en todos estos casos, el m i asume el m e e intensifica, enfticam ente, a ve ces, la personalizacin de aquello a que se refiere. M as no siem pre es as, porque m i puede ser en otras ocasiones el pronom bre posesivo de prim era p e r sona. Doble es en tal caso su significacin. Expresa, p o r una parte, el carcter de realidad estim ulante de aquello que nom b ra y a que se refiere, y denota as que lo nom brado poses respecto del que habla cierta enti-

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dad propia; pinsese en o que en a mente del h ab lan te es el dolor, por ejem plo, cuando para nom brarlo em plea el giro Este dolor mo. Manifiesta, p o r otra, la apropiacin personal que hacemos de aquello que estamos nom brando. A s acontece, p o r ejem plo, cuando decimos m i insom nio; dolorosam ente unas veces, ja c tanciosam ente otras, ese insomnio es m o, pertenece de algn m odo a mi persona y slo a ella. 3. El nivel del yo. Cuando la mente y el habla se mueven en este nivel, lo que se produce es -una ac tualizacin deliberada y consciente, plenaria, p o r tanto, de la realidad de mi persona. Yo hago entonces p ate n te m i ser sustantivo y m e constituyo com o sustantividad personal o sustantividad de propiedad si se ' quiere, de apropiacin en acto segundo. N o o tra cosa acaece cuando un paciente dice Y o estoy m uy enfer m o, doctor o V er, doctor: yo siento que un dolor punzante... Basta un p u m o de reflexin para advertir que el p r o nom bre yo nunca agota la realidad de m i persona. Algo hay en m , en efecto, que no nom bro cuando digo yo; pero en cualquier caso este pronom bre asum e el me y el m i, actualizando y expresando una p a rte de lo m entado p o r ellos. H asta cuando parece ser llano o hum ilde, el yo, rotunda expresin de m i carcter de realidad relativam ente absoluta, lleva en su en traa cierta ostentacin de uno mismo, cierta autoafirm aliva jactancia, y tal es la razn p o r la cual, exageran do un poco, p u d o el piadoso Pascal decir que el yo, le moi, es hahsable, odioso. Tres expresiones verbales de la relacin clnica entre el mdico y el enferm o: m e duele, m i insom nio, yo siento una opresin. E n definitiva, tres m odos de 142

hacer manifiesta y com unicada la realizacin y la ap ro piacin de la enferm edad su personalizacin por parte de quien la padece. Demos a h o ra u n paso m s y preguntm onos: desde un punto de vista tam bin descriptivo, qu es en su realidad psicolgica, no slo, por tanto, en su form alidad esencial, la personaliza cin que sum ariam ente acabo de d escribir?

2.

Psicologa de la vida personal

D escribir psicolgicam ente la personalizacin de la enferm edad exige tener en cuenta q u e esa varias veces m encionada apropiacin es en definitiva u n a adscripcin de lo vivido a la p ropia intim idad; m s an, una vi viente incardinacin en sta, una resu elta inco rp ora cin a lo que en nuestro fuero ntim o real y v erdadera mente somos. P ara que tal cosa acontezca, qu m e canismos psicolgicos han de ponerse en juego? Luego tratar de decirlo. P o r el m om ento quiero lim itarm e a m encionar los dos principales aspectos psicolgicos del proceso de apropiacin y a in d icar las m s im por tantes de las operaciones concretas en que se realiza y expresa cada uno de ellos. T rtese de la enferm edad o de o tra experiencia vital cualquiera, la apropiacin ntim a de lo vivido posee siempre un aspecto intelectivo; es la apropiacin p erso nal desde el pun to de vista de la inteligencia. D iciendo, por ejem plo, m duele el estm ago, m i insom nio o yo siento opresin en el pecho, m i p ersona se en tiende a- s m ism a en tan to que p erso n a enferm a. Poco im porta ah o ra que esta inteleccin sea consciente o sem icnscente, articulada o confusa, racional o m tica,
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que todas estas posibilidades pueden darse en el enfer mo concreto; la im portante es que, de uno u otro modo, la apropiacin personal, es siempre autointeleccin y la autointeleccin es siem pre apropiacin. A hora bien: cul es la m ateria de esa inteleccin, qu es lo que yo entiendo con ese m ultiform e acto intelectivo? F u n dam entalm ente, dos cosas. P o r una parte, el carcter de realidad de lo as percibido y vivido, sea tal realidad algo que yo des cubro en m como objeto externo (la m ancha que sobre la piel m e ha salido) o que yo siento en mi alm a como objeto interno (el estado de nim o que m e perturba, sea ese estado insomnio u opresin). E n definitiva, una realidad estim ulante com o objeto de un acto intelecti vo, p o r elem ental o confuso que ste sea. A unque m u cho m enos rica y precisa que el saber patolgico con tenido en los tratados con que los mdicos se form an la patologa objetiva de la realidad ajena , tam bin sobre el conocim iento de la propia realidad, y p re cisam ente p o r sernos realidad y no m ero estmulo, po d ra construirse un saber patolgico perfectam ente cien tfico, una patologa objetiva de la realidad subjetiva propia. E n ese sentido trataron hace aos de moverse las descripciones y los esquemas diagnsticos de Ortner. E s advertido, por otra parte, el sentido que tal rea lidad tiene en la vida de quien la percibe y entiende: sentido en el cual es posible discernir dos form as puras y contrapuestas, el absurdo y la com prensin. V en gamos, p orque l es el que ahora nos im porta, al caso de la enferm edad. Es vivida sta como un aconte cim iento absurdo cuando el paciente la ve aparecer en su existencia de un m odo totalm ente azaroso, como, valga este ejemplo, la fractura sea consecutiva a la
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fo rtuita cada de uua teja sobre el cuerpo. P ero si de una u otra m anera yo interpreto y, p o r tanto, entien do la aparicin de ese evento m orboso en m i exis tencia, la vivencia del absurdo h a b r sido sustituida p o r o tra de comprensin, aunque sta p u ed a en tantas ocasiones ser caprichosa y errnea. E l absurdo y la com prensin, formas contrapuestas y p u ras d e la autointeleccin de la enferm edad, se m ezclan de o rdina rio en la concreta realidad psquica de cada enfermo, r e a p a re c e r tan sugestivo tem a. U nitariam ente fundido con el aspecto intelectivo de la apropiacin personal de la enferm edad hllase su aspecto libertivo, si se me perm ite m dica osada la introduccin de este vocablo: la apropiacin desde el pu n to de vista de la libertad. V olvam os a los ejem plos antes empleados. Diciendo m e duele el estm a go, m i insom nio o jo siento opresin en el pecho, la persona del enfermo, de u n m odo o de otro, ejercita y manifiesta su constitutiva libertad, y tam bin de dos m odos distintos. A nte todo, en cuanto que la p ersona en cuestin h a querido decir al mdico eso que le sucede y ella viva silenciosamente en su p ro p ia intim idad. L o mo, pues, puede ser mo p a ra m en paciente silencio o com o objeto de libre com unicacin a o tra persona. N o im porta que el enfermo slo m anifieste su verdad a m edias o en los casos en que su verdad no sea la verdad la manifieste de un m odo errneo; lo decisivo ahora es que lo hace personal y librem ente y que en esta personalizacin participativa del senti m iento y el estado de enferm edad es donde precisa m ente tiene su base la m edicina q u e suelen llam ar personalista.

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P o r otra parte, en cuanto que la persona afecta p o r ese sentim iento y ese estado acepta o no acepta como real y verdaderam ente suyo eso que de u n m odo m orboso ha surgido en su vida. E l enfermo h ab la siem pre d e la enferm edad que padece con un mi posesivo, m i diabetes o m i gripe, y ese mi se halla fo r m alm ente asum ido en el yo del ve estoy enferm o. N ada m s patente, p ero no son precisos ojos d e lince p ara advertir que el ejercicio de la libertad im plcito en ese mi y en ese yo hay, com o en el caso d e la p e r sonalizacin intelectiva, dos m odos puros y contrapues tos, la aversin y la asuncin. L lam o m odo aversivo de la apropiacin personal de la enferm edad al que ejercita el enfermo cuando se ve forzado a llam ar mo m i diabetes, m i gri p e a un estado que l no quiere p a ra s, m s an, qtle quisiera expulsar rpida y totalm ente d e su vida. C om o otras tantas veces he dicho, tal es la realidad existencial de lo mo cuando no pasa de ser lo en m . D ram tica situacin la del insom ne que tiene que llam ar m i msom nio p o rq u e en cierta m a n era as es, y tam bin porque as lo im pone nuestra habitual y deficiente m anera de hablar a una vicisitud que acaso est destrozando su diario vivir. Situacin tanto ms dram tica cuanto que en ella se realiza y m anifiesta uno de ios dram as m s profundos y esenciales de la existencia h um ana: la frecuente forzosidad de haber de tener com o propio lo que de ningn m odo uno qui siera experim entar. El absurdo intelectivo se trueca as en absurdo afectivo y a la postre en desesperacin. Este doble absurdo, puede extenderse al sentim iento de ia existencia misma, al hecho radical de que m i. existencia haya que ser tenida p o r m? Con su tesis de la nu
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sea com o vivencia bsica y radical m o d o fenom enolgico del existir hum ano, as vino a afirm arlo el Sartre de El ser y la nada; pero yo pienso q u e un examen m s atento de ese existir en definitiva, m s radical no autoriza a la form ulacin de tal aserto. A unque el m odo aversivo es, sin d u d a, el que h ab i tualm ente dom ina en la personalizacin de la enfer m edad, esto no excluye que en m uchos casos se haga patente, y hasta que en algunos p red o m in e, un modo asuntivo de aqulla. As acontece cu an d o el paciente personaliza su enferm edad se la ap ro p ia incorpo rndola d e un modo o de otro a su p ro p ia vida, p re cisam ente en lo que sta tiene de suya. E l p ro n o m b re posesivo mi m i diabetes, .mi gripe cobra entonces su sentido m s autntico y fuerte. E n parte, a la fuerza, porque l enferm o le es a veces totalm ente im posible hacer su vida sin contar con su enferm edad; tal es el caso en las dolencias crnicas. L a entre am ar ga y consoladora verdad psicolgica d e una p en etran te coplilla de M anuel M achado, T odo es hasta acostum brarse: cario le tom a el preso a las rejas de a crcel, se hace entonces cotidiana realidad vital. E n parte, tam bin, porque el enferm o, haciendo de la necesi dad virtud o pretexto, logra sacar algn provecho p er sonal de su padecim iento. N o slo es aflictivo el c a rcter d e la afeccin m orbosa, au n q u e p o r esencia lo sea; tam bin puede ser profectivo (projecius, prove cho), y as nos lo hace no pocas veces p aten te nuestra observacin de 'la n u lid ad en tom o.
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P a ra com enzar p o r lo m s sublime, pensemos en el provecho transm undano que tantas personas religiosas creen obtener, bajo form a de mrito espiritual, del re signado padecim iento de sus dolencias. A la enferm e d a d ' la reciben los justos escriba a Anfiloquio San Basilio de Cesrea com o un certamen atltico, es perando grandes coronas p o r obra de la pacien cia (Epis. 236, nm. 7). N o son pocos todava quienes as piensan y sienten. M as tam bin puede ser y es con frecuencia intram undano el provecho obtenido de la enferm edad. E sta, en efecto, puede ser ocasin de lucro, causa de digni dad o recurso p ara la creacin. Lucro es p a ra algu nos la pensin econm ica que la enfermedad les p ro cura o, en un sentido no m eramente.' crem atstico, la vacacin que respecto del duro trabajo cotidiano ella les concede. Y con la vacacin, la posibilidad de lle var a trm ino tareas que la diaria vida negociosa tan tas veces hace imposibles. Sin el ocio forzoso que una dolencia im puso a C laudio Bernard, hubiera podido ste retirarse a Saint-Julien y com poner all su im pere cedera Introduccin al estudio de la medicina experi mental? Pinsese, en fin, en la ostentacin que de su fiebre y su delgadez hacan, porque la distincin so cial de la poca exiga ser m agro y febril, los tu b erc u losos del Rom anticism o. E l dolor dignam ente sufrido ennoblece, y as lo sienten y lo manifiestan no pocos enfermos. In minimis, perfectio, En los pequeos de talles est la perfeccin, decan los viejos hum anistas. Sin la atenta consideracin de estos pequeos detalles y, p o r supuesto, sin u n buen conocimiento bsico de todo lo que en m edicina no es pequeo detalle , no sera posible la perfeccin del clnico.

E n lneas generales, as personaliza el enferm o sus dolencias. N aturalm ente, el tem a dista m ucho de hallar se agotado, pero antes de ah o n d ar en l es preciso preguntarse p o r la otra cara de la personalizacin de la enfermedad, la tocante a la actitud del mdico. Cmo ste ha llegado a ver en el enferm o una p er sona? Cmo esta hazaa, ta n obvia al parecer, se ha constituido en rasgo fundam ental d e la m edicina de nuestro tiempo?

II.

L PROCESO DE LA PERSONALIZACION DE LA ENFERMEDAD

Comenzar con una sentencia p o r m muchas veces repetida: La clnica h a sido siem pre personalizadora; la patologa, no siem pre. Puesto que el hom bre es p er sona, aunque l lo desconozca o lo niegue, personal, en el sentido ms autntico de este adjetivo, ser siem pre la vicisitud de su vida que llam am os enferm edad, y personal habr de ser tam bin el m odo de entenderla y tratarla por p a rte del m dico, si ste quiere ser algo ms que un entom logo en el diagnstico y un inge niero en la teraputica. P ero no es cierto que la p a to loga, el saber cientfico acerca de la enfermedad, se ha apoyado en ocasiones sobre u n a idea de la ciencia que desconoce o excluye la visin del ho m b re como persona? Situmonos m entalm ente en la F ran cia de 1880. Dos clnicos distinguidos, B rard y G ubler, acaban de acu ar la regla de oro del m dico que quiera tratar com o personas a sus pacientes: C urar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siem pre. A su lado, la m xim a fi
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gura del saber fisiolgico europeo, Claudio Bernard, acaba de escribir cmo en su opinin la m edicina puede y d eb e ser v erdadera ciencia: El mdico se ve con frecuencia obligado a tener en cuenta en sus tratam ien tos eso que llam an influencia d e lo m oral sobre lo fsico y, p o r consiguiente, u n a m ultitud de consideracio nes d e fam ilia o de posicin social que nada tienen que ver con la ciencia. Jun tan d o entre s am bas sentencias, la situacin de un mdico que p o r entonces quisiera es tar a la altura de su tiempo aparece ante nosotros con sum a claridad. E n su ejercicio clnico, consolando el dolor del enferm o y teniendo en cuenta las considera ciones de fam ilia o de posicin social a que alude C lau dio B ernard, ese mdico vea en cada paciente una persona, y com o tal le trataba.' E n su saber patolgico, en cam bio, contem plaba al paciente com o objeto de un conocim iento cientfico con el cual tales consideracio nes y tal consuelo n ad a tendran que ver. El retintn ir n ito del genial fisilogo cuando se refiere a la in fluencia de lo m oral sobre lo fsico ce q u on appelle no pu ed e ser m s significativo. E n sum a: hacia 1880, la clnica en F ran cia deba ser personalizadora, pero la patologa, u n a patologa que pretendiera ser cient fica. no deba serlo. Clnica irreflexivam ente personalizadora y reflexiva patologa cientfico-natural; en com pendiosa cifra, tal ba sido la estructura de Ja relacin prctica-pensam iento en la m edicina de la segunda m itad del siglo pasado y los prim eros decenios del nuestro. Lanse los dos tra tados m s representativos del saber patolgico europeo en el filo de esos dos siglos, la Pathologie gnrale, de B ouchard, y la A llgem eine Pathologie , de Cohnheim , y dgase dnde aparece en ellos algo que tenga relacin
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expresa con la condicin especficam ente hum ana, p e r sonal, de las enferm edades y los enferm os. E l lab o rato rio cientfico es el verdadero santuario d e la m ed i cina, haba proclam ad o Claudio B ernard, y as lo dem uestra entonces la vida interna de los hospitales de avanzada. La visita hospitalaria del asistente joven escribir V ik to r von W eizscker, recordando los aos de su form acin n o duraba m ucho; pero su trabajo en el laborato rio consum a horas y horas del da y de la noche. Alguien objetar que- en cuanto que expresam ente referida a las enferm edades del hom bre y al organism o de ste, la gloriosa patologa cientfico-natural del la p so 1870-1920 no d ejab a de ser cientficamente h u m a na. Cierto. P ero la hom inizacin del enferm o no p a saba entonces de ser simple especificacin som tica de su realidad (el enferm o, un organism o cuya peculia ridad consistira en su pertenencia a la especie zool gica hom o sapiens) o, a lo sum o, m era individualiza cin (el enferm o, un organism o dotado de' tal o cual constitucin som tica tpica e individual), no verdadera y autntica personalizacin de esa realidad suya. N o le dem os vueltas; en ese esplndido perodo histrico de la m edicina, la clnica sola ser, bien que de un m odo extracientfico, personalizadora, pero la patologa la consideracin cientfica de la enferm edad, segn-lo que entonces el m dico entenda p o r ciencia no saba y nd quera serlo. Cm o d e esa situacin se h a pasado a la nuestra? C undo y cm o la personalizacin del enfermo se ha hecho verdadero y autntico problem a cientfico? T r a tar d e d ar m i respuesta estudiando lo que en la reali

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dad de tal proceso ha puesto el enfermo, casi siem pre sin proponrselo, y lo que ya con plena conciencia ha hecho el mdico.

1.

L a obra del enferm o

L o que acerca de la personalizacin de la enferm e dad qued dicho en el apartado anterior ha sucedido siempre. P ara el enfermo, su dolencia, en cuanto que vicisitud de una vida realmente personal, siempre h a sido de una m anera o de o tra un evento form alm ente p e r sonal: la persona del enferm o nunca h a dejado de re a lizar y d e m anifestar su enferm edad en tanto que tal persona. E l enfermizo y piadoso Pascal com puso una Friere pour dem ader Dieu le bou usage des maladies. Ei sutil y tam bin enfermizo Novalis vea en ios m todos educativos a la sazn vigentes la perentoria necesidad de u n arte p ara utilizar las enferm edades. G enerali zando su p ropia experiencia, K ant, por su parte, com puso un tratadito significativamente titulado Sobre el poder de la razn para hacerse duea, mediante el sim ple propsito, de sus sentim ientos patolgicos. Todo p a reca indicar a fines del siglo x v m que la constitutiva y perm anente ndole personal del evento m orboso haba crecido en im portancia y exiga del m dico una ad ecu a da form ulacin. A ella trat de llegar en pleno Rom anticism o el m dico hegeliano H . D am erow , con sus Elem ente der nchsten Z u k u n ft der M edicin (1829). E n cuanto que el progreso de la hum anidad lleva necesariam ente con sigo un desarrollo de la conciencia de s, pensaba

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D amerow, la realidad del hom bre ir siendo cada vez menos naturaleza (N atur) y m s espritu (Geist). En consecuencia, las enferm edades se irn psicologizando ms y ms, y la m edicina entera se ir psiquiatrizando. Seria necio desconocer cuanto de pintoresco dislate doctrinario hay en esta tesis, si uno o p ta p o r tom arla a la letra, p ero tam bin sera miope no adver tir en ella un sutil y profundo sentido histrico; no slo por lo que pocos decenios ms tarde dir irnicam ente C ournot recurdese acerca del incipiente y ya p re ponderante papel del alienista en la sociedad de su tiempo, tambin p o r los dos grandes procesos clnicos que van a iniciarse en la segunda mitad de] siglo x ix : un considerable auge de las neurosis y la creciente personalizacin de toda enferm edad a que ha d ado lu gar la actitud del hom bre ante la vida en general y ante su propia vida. Exam inm oslos sumariamente. a) El auge de! m odo neurtico de enfermar. Siempre en el enferm ar del hom bre han existido m o dos ms o menos sem ejantes a los que hoy es tpico denom inar neurosis. Quien lo dude, lea con atencin el Corpus H ippocraticum y el tratadito D e afjcctione hysterica, de Sydenham . M s an: enferm ar neu r tica m ente es una d las posibilidades vitales inherentes a la existencia animal; as lo ha dem ostrado la investigacin biolgica pospavloviana. Pero a p artir del ltimo cuarto del siglo xix, y bajo m uy diversos epgrafes nosogrficos histeria, neurosis, agotam iento nervioso, neurastenia, psicastenia , la frecuencia d e las afecciones neurticas va a aum entar considerablem ente en los dos ms im portantes estratos de la sociedad, el burgus y el proletario. E n la burguesa de uno y otro lado del A tlntico se

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hacen frecuentes la neurastenia que por entonces des cribe el norteam ericano B eard (A m erican N ervousness , 1880), la irritacin espinal de los internistas y neu rlogos ingleses y alem anes, la colitis del Pars finisecular que tan deliciosam ente ha pintado Axel M unthe en su Historia de San M ichele, las neurosis de las prim eras pacientes (Em m y de N., Lucy R ., Isabel de R .) que F reu d recibe en su consultorio vienes de la Berggasse. F reud separar luego dos modos cardinales de enferm ar neurticam ente, la neurosis de angustia y la neurastenia, respectivam ente dependientes de dos tipos del desorden sexual m uy distintos entre s, la re presin y el desgaste. M s tarde predom inarn en la clnica las form as ansiosas, angustiosas y depresivas de la reaccin neurtica. Independientem ente de la ulterior interpretacin psicoanaltica de la enferm edad neurtica y, por extensin, del psiquismo hum ano la libido, su evolucin, sus trastornos , qu razones de carcter histrico y social determ inaron entre 1880 y 1900 ese prim er auge esta dstico de las neurosis de la burguesa? A mi juicio, las tres siguientes: 1.a El fuerte estrs a que el hom bre b u rg u sse halla sometido, precisam ente a causa de su triunfo social y como consecuencia de la sacralizacin del trabajo p ro ductivo en que ese triunfo tuvo su fundam ento: T ra b ajar es o ra r... E i su raz, todo autntico .trabajo es religin, haba escrito Carlyle. H e aqu la vivaz e in genua descripcin que de las consecuencias sociales de esa actitud haca el clebre neurlogo E rb en 1893: T odo es prisa y agitacin; la noche se em plea en el viaje, el da en el negocio, y hasta los viajes de pura distraccin son causa de desorden para el sistema ner
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vioso. L a vida social, llevada h asta la desm esura, ca lienta las cabezas, obliga a las m entes a esfuerzos siem pre renovados, roba tiem po al descanso, al sueo y al esparcim iento... L os agotados nervios buscan su reposo en estm ulos ms y m s intensos, p a ra acab ar fatig n dose m s todava... L a literatura m o d ern a busca sus tem as en los problem as m s vidriosos... y lleva figuras patolgicas, cuestiones psicoptico-sexuales y sucesos re volucionarios a la m ente del lector. N uestro odo es excitado y sobreexcitado por u n a m sica estruendosa y chillona, ad m in istrad a,.a grandes d o sis... Si todo esto lo vea Erb en una poca que a nosotros nos parece apacible y cmoda, qu dira ante la vida social de hoy? 2.a U na intensa crisis de las creencias religiosas y seculares acerca del sentido de la vida y, p o r lo tanto, acerca del sentido del esfuerzo y el sufrim iento del h o m bre. T o m a d a en su conjunto, la burguesa de 1900 no es religiosa, y en su alm a ha perd id o m ucha fuerza o ha sufrido total b an c a rro ta el entusiasm o cuasirreligioso por el progreso le m agnifiche s o r ti e P ro g re ssiv e de que con tan amarga b u rla hab a hab lad o el L eo p ardi de L a g in estra que anim a los burgueses del si glo x v x i i y la p rim era m itad del x ix . Y aquellos en quienes faltan o son dbiles tales creencias, no es cier to q u e disponen de m enos vigor p a ra resistir los em b a tes del destino y las fatigas de la vida? 3.a L a existencia de fuertes tabs sociales, sobre todo de carcter sexual, cuando ya las alm as individuales los vivan, no como tales tabs, sino com o simples conven ciones a la vez postizas y opresoras. L o q u e socialm ente era pecado o delito, no lo era ya en la intim idad consciente y subconsciente de cada una de las personas. No parece inoportuno el recuerdo de aquella receta del

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gineclogo vens C hrobak, no obstante su resuelta o p o sicin a las entonces tan perturbadoras doctrinas del joven Freud, p ara tra ta r cierta histeria femenina: Penis norm alis closim. R epetatur. Como Charcot T oujours le sexe, toujours, to u jo u rs..., dijo una vez a F reu d el gran neurlogo . C hrobak era consciente de la existen cia de esos tabs y de su considerable influencia nosogentica. N o menos sensible fue la intensificacin del fenm eno neurtico en el proletariado de esa misma poca: las espectaculares histerias que Charcot vea y cultivaba en la Scptrire, la enferm edad del paro, las neurosis de renta y de accidente. Ju nto al desam paro, la crim i nalidad y la prostitucin, la neurosis va a ser una d e las consecuencias de! m odo de vivir que la revolucin in dustrial del siglo x ix cre entre quienes con su trab ajo m anual la servan. N o me refiero tan slo al pauperis m o; hablo ante todo del radical desorden de la existencia p a ra el que M arx, dando nuevo sentido a una palab ra de Hegel, haba acuado el trm ino de alienacin. H e aqu algunos de sus m s importantes rasgos psicosccial es: 1. La escisin entre el hom bre y el trabajador. P o r una parte, ste, en tanto que hom bre, se siente vi talm ente ajeno al sentido de lo que con su trab ajo produce. P o r otra, aparece en su curva vital una fuerte discordancia cronolgica entre su plenitud como tra b a jad o r y su plenitud com o hom bre (el frecuente hecho del trabajador quem ado). 2. L a pasividad en la orientacin del destino p ro pio. Sometido en su trabajo a las condiciones del rgi m en capitalista, el proletario no dispone d e s m ism o, tiene que tra b a ja r donde puede, y siente as que su exis
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tencia es socialm ente gobernada desde fuera de ella. U n griego antiguo hablara de una cmnke politikc en la existencia del proletario. 3. Como consecuencia, una sorda y habitual inse guridad en el vivir. El trab ajad o r del proletariado indus trial al m enos d u ran te la segunda m itad del siglo x ix y los prim eros decenios del x x nunca poda contar con un m aana m nim am ente seguro. 4. El constante sentim iento de una inferioridad cua litativa en las pobres form as de vida proletarias res pecto de las m s refinadas form as de vida burguesas, y como consecuencia psicosocial la frecuente seudocompensacin de aqul m ediante la reyerta intrafam liar (estadsticas de R hle sobre la frecuencia de los m alos tratos a la esposa y los hijos entre los proletarios y entre los burgueses). No puede extraar que un mdico del siglo xx, no un agitador poltico-social, el ingls H aliday, haya lla mado enferm a a u n a sociedad donde todo esto era posible. Y tam poco que en el seno del proletariado aumentase considerablem ente la frecuencia de las n e u rosis durante los ltim os lustros d e la pasad a centuria. Neurosis de la burguesa y neurosis del proletariado, ambas como consecuencia de n hondo desajuste en la vida social. Si la m edicina actual tiene uno de sus ra s gos ms caractersticos en lo que von W eizscker llam la introduccin del sujeto de la subjetualidad y la subjetividad del enferm o en el pensam iento y en la operacin del m dico, cmo no ver en este fuerte in cremento del enferm ar neurtico la previa rebelin del sujeto frente a una sociedad y una medicina que a pesar de tantos progresos m ateriales y tcnicos no le resultaban soportables? Pero no slo com o neurosis
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s u id o sensu. se ha m anifestado la parte del enfermo en la gnesis de la actual personalizacin de la enfer m edad y del enfermo. b) E l auge de la conciencia de la vida propia. A travs de su enferm edad, el hom bre de los si glos x ix y xx ha ido expresando un m odo histrico de ser que rebasa m uy am pliam ente el rea de la m edi cina: en trm inos hegelianos, la progresiva intensifica cin y la articulacin creciente de la conciencia de si m ism o, suceso, no ser ocioso decirlo, que ha afectado tanto a la lite social como al m s hum ilde de los m iem b ro s del proletariado. E sta invasora racionalizacin intelectiva de la vida, y p o r tanto del accidente vital que llam am os enferm e d ad , se ha expresado en cada conciencia individual b a jo form a de cuatro principales exigencias o necesi d ades: 1.a L a ntim a ..necesidad de saber qu tengo yo; un yo que cuando el sujeto es culto pide llegar y llega a veces hasta el nivel d e los procesos bioqum i cos: el diabtico ilustrado que p o r s mismo quiere sa b e r lo que en realidad es su diabetes. 2.a La ntim a necesidad de saber qu se puede h a cer en mi caso; p o r tanto, u n a referencia a la propia persona, con la consiguiente apropiacin del correspon diente proyecto teraputico, de lo que en la actual situa cin de la m edicina se sabe y se puede. 3.a L a ntim a necesidad d e saber qu se m e va a hacer a m ; p o r consiguiente, la exigencia de una noti cia precisa acerca del tratam iento a que voy a ser so m etido y de sus razones cientficas. 4.a L a ntim a necesidad de saber qu va a ser de m : un ser de m que sin m engua de hallarse

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apoyado sobre un fondo existencial m s all de lo calcu lable debe a d o p ta r/p o rq u e de otro m o d o no sera hoy satisfactorio, la form a d e una previsin razonable y r a zonada. D e ah la actual actitud de exigencia fam iliar y labo ra!, afectiva y econm ica, frente a la enferm edad fu n cional leve, um versalm ente sentida hoy como una realidad m olesta que p o r ser verdadera enferm edad exige tratam iento idneo. De ah tam bin que el estado de enferm edad sea vivido hoy como fuente de un d ere cho cuyo titular, en tan to que p ersona m oral y jurdica, es el yo del enferm o. D e ah, en fin, la creciente personalizacin de la conciencia del cuerpo propio. Y frente a tan com pleja y avasalladora realidad hist rica y social, qu ha hecho el m dico?

2.

L a obra del m dico

D urante el ltim o tercio del siglo x ix y !osprim eros lustros del siglo xx se produce en los enferm os de todo el m undo occidental, acabam os de verlo, una progresiva personalizacin de la enferm edad, o p o r lo menos u n a fuerte exigencia de ella, consciente unas veces en el alm a del enferm o e inconsciente otras. M ovido p o r lo que entonces era su saber patolgico y teraputico, qu haca el m dico frente a esta nueva realidad clnica? ^ M s precisam ente: no contando lo q u e la condicin hum anitaria de su alm a le llevase a h acer el aliviar y el consolar de la noble m xim a de Brard y G ubler acerca de la m isin del m dico que antes he transcri to , qu n o rm a de conduca le inspiraban sus libros de patologa y teraputica? C onsiderada en su proceso
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total, la respuesta a esta interrogacin debe ser partida en tres etapas sucesivas: la inicial actitud de la m edi cina cientfico-natural ante el problema de la neurosis, el orto de la introduccin del sujeto en m edicina y el ulterior y m ltiple em peo de personalizar cientfica m ente el conocimiento y el tratam iento de la enfer medad. a) Frente a un caso de neurosis, qu poda hacer y qu hizo el m dico p ara quien su ciencia la p ato loga entonces cientfica no era sino lo que respecto de ella haba postulado Claudio Bem ard? Por lo p ro n to, aplicar al conocim iento y al tratam iento de ese caso lo que acerca de la enferm edad en general se le ense a b a ? En m i libro L a historia clnica he descrito oon .cierto porm enor las actitudes y las conductas a que en ese trance dieron lugar las tres mentalidades que en tre 1875 y 1920 seorearon los ms altos niveles del pensam iento patolgico: la m entalidad anatom oclinica, la fisiopatolgica y la etiopatoigica. Fiel a su severa form acin anatomoclinica Je ne sitis a u un visuel , sola decir a sus discpulos , C harcot entendi la realidad de la neurosis como la consecuencia sintom tica y tipificable los cuatro perodos de la grande hystrie de u n a fugaz alteracin anatm ica, m uy precisam ente localizada en los centros nerviosos y en las vas de conduccin correspondientes a las p a r lisis, las hiperquinesias o las anestesias del cuadro his trico observado en la clnica; au fond sont le mme syndrm e, dice l, valga este ejemplo, de una parapleja espstica p o r lesin espinal y de otra que histricam en te la im ita. D esde el pun to de vista de su patogenia, la histeria sera la realizacin somtica, segn la estruc tu ra que al sistem a nervioso atribuyen los libros de
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anatom a, de una idee fixe suficientemente intensa para escapar al control de la voluntad o, com o grfica y charcotianam ente dir P. Sollier (1897), el sueo loca lizado de tal o cual zona de la corteza cerebral. As se entiende el definitivo fracaso de la escuela de la Salpitrire vase un docum entadsim o relato de l en el libro Neurosis y psicoterapia. U n estudio histrico (1970), de L pez Piero y M orales M eseguer cuando, frente al problem a teraputico' de la histeria, su m aes tro y jefe intent com binar entre s esa concepcin anatom odnica de su patogenia y la p rctica de la hip nosis. E ra fcil ver, d ir Freud de C h areo t, que no tena ninguna inclinacin hacia un conocim iento p ro fundo de la psicologa d e la neurosis. N o puede ser m s certera la concisa sentencia del discpulo; C ier tamente, C hareot proceda de la anatom a patolgica. N o fue m ucho ms fecunda la actitud interpretativa y teraputica que ante la realidad de los trastornos n e u rticos adoptaron p o r entonces los secuaces de la m en talidad fisiopatolgica; esa segn la cual la enferm edad debe ser considerada com o un desorden nosogrficam ente tipificable diabetes sacarina, cistinuria, gota en el flujo de m ateria y energa a que p arece poderreducirse -la vida, cuando cientficam ente se la estudia en el laboratorio. A ttulo de ejemplo, n ad a m s elo cuente que la historia clnica de la neurosis de una obrera de la industria textil, procedente de la Clnica U niversitaria de Riegel, en Giessen, y p u b licad a p o r G. Sticker en 1896. V ista desde n uestra situacin his trica, no p arece im procedente ver en esa enferm a una de aquellas en las cuales se expres neurticam ente el problem a psicosocial que pocos aos antes, en 1892, haba dado lugar al fam oso dram a L o s tejedores de

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Silesia, de. G erhard H au p tm an n . F ren te a la situacin a que ia sociedad de esa poca le haba reducido, el proletario, como aguda y tajantem ente ha dicho Gustav Bally, no tena ante s m s que un dilem a: la neurosis o la barricada. A hora bien: puesto ante tal paciente, qu hace el clnico Sticker? Fundam entalm ente, tres cosas: dem ostrar que las curvas neum ogrficas Riegel, su maestro, ha sido el principal introductor de la neum ografa en la clnica p resentan ciertas anom alas polim rficas; interpretar esas alteraciones en el ritm o d e la respiracin como rem iniscencias subconscientes Sticker demuestra as h ab er entendido con m entalidad fisiopatolgica el libro S tu d ien iiber H ysterie, de Breuer y F reu d , entonces recin ap arecido y por l expresa m ente mencionado ; som eter a la enferm a a unas cuantas sesiones de sugestin hipntica. Pero ni la enerm a pas de sentir en su dolencia alivios pasajeros, ni el lector de la porm enorizada historia clnica en cues tin logra aprender nada esencial acerca de lo que la afeccin histrica real y v erdaderam ente sea. Algo anlogo cabe decir de la preponderante in ter pretacin etopatolgica que frente a los casos de n eu rosis o de histeria p roponen a fines del siglo x ix y co m ienzos del xx algunos clnicos europeos y am ericanos. El papel desencadenante del trau m a histergeno fue taxativam ente considerado en el anlisis etiolgico de la dolencia, tanto por C harco t com o p o r los autores anglosajones que a raz de los prim eros accidentes ferro viarios haban'1hablado de u n a railway spine y un railway brain; pero-la m anera de entender la relacin patogentica y patoplstica d e esos traum as con el proceso neurtico de ellos resultante era ltim am ente fiel a la concepcin cientfico-natural de la etiologa

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y se hallaba a cien leguas, p o r tanto, de la innovado ra com prensin psicopatolgica que respecto de los p a decidos p o r sus pro p ias pacientes las hoy fam osas E m y de N ., L ucy R Catalina, Isabel de R . tan fecundam ente iba a iniciar Sigmund F re u d entre 1889 y 1892. No. E sta concepcin del enferm o com o objeto no po d a conducir a la sistem tica personalizacin del p a ciente que com o uno de sus rasgos cardinales opera en la actual m edicina, entre otras razones, p o r la po*"" tsim a de que una persona se objetiva, es cierto, al realizarse en el m undo, pero no es en s m ism a ob jeto y no puede, p o r tanto, ser bien conocida y bien tra ta d a si uno se lim ita a conocerla y tratarla de un m odo pura y exclusivam ente .'objetivo. P a ra salir adecuadam ente del trance clnico que de m anera tan frecuente p lan teab a entonces la neurosis, era preciso q ue el sujeto hum ano, despus d haberse rebelado neurtica y socialm ente contra el saber mdico d e la poca, fuese al fin introducido en el saber patolgi co. Y esto, la consideracin del enferm o como sujeto, es lo que com enz tenuem ente a ocurrir en la m edi cina francesa de 1886. b) No sabem os si conexos entre s o entre s inde pendientes, un breve texto y una breve conversacin, am bos acaecidos en 1886, son los prim eros testim onios de esa introduccin del sujeto en m edicina en que V. von W eizscker h a visto la n o ta m s central y ca racterstica del sab er mdico de nuestro siglo. E se ao, en efecto, B ernheim , el gran rival de Charcot, public su libro D e la suggesion e de ses applications a la hrapeuiique, en el cual es posible leer lo siguiente: O bservam os estos fenm enos los descri

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tos p o r los mdicos en la Salptrire slo cuando el sujeto cree (por lo que h a odo decir o ha visto h a cer a otros sujetos) que deben producirse... C ada uno tiene la parlisis tal y com o se la representa (Lpez P iero y M orales M eseguer). Y tambin en el curso de ese ao, poco antes de term inar su estancia en P a rs junto a C hareot, el joven Freud propuso al gran neurlogo el plan de un estudio com parativo de las parlisis histricas con las parlisis orgnicas. M e p ro pona dem ostrar aade F reud, recordando el colo quio que las parlisis y las anestesias de las diversas regiones del cuerpo se delim itan conforme a la rep re sentacin vulgar (no anatm ica) del cuerpo hum ano. El m aestro oy cortsm ente al discpulo, pero, incon m oviblem ente instalado en su m entalidad anatom ocinica, no tom en m ayor consideracin la propuesta que ste le hizo. No es difcil advertir que ambas ideas, la de Bernheim y la de F reu d , posean un sentido enteram ente anlogo: la conviccin de que la localizacin de los sntom as histricos no depende de la anatom a que en sean los tratad o s de esa disciplina (visin objetiva del cuerpo hum ano en general), sino de la tosca y oon frecuencia errnea nocin que el paciente tiene d e su propio cuerpo (representacin subjetiva de lo que es el cuerpo de uno mism o). F ren te a las determ inacio nes som ticas al parecer im puestas por la anatom a objetiva, y contra la concepcin anatom oclnica de C hareot, prevaleceran en la histeria las que desde den tro def enferm o ofrecen u n a anatom a subjetiva; en la configuracin clnica d e los desrdenes neurticos, la idea y la vivencia del cuerpo propio (el intracuerp o de O rtega, el corps vcu de Gabriel M arcel, el
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cuerpo-para-m d e Sartre, el cuerpo fenom nico d e M erleau-Ponty) seran, m ucho m s que el cuerpo desde fuera, el cuerpo-para-otro y el cuerpo o b jetivo, las instancias en verdad decisivas. C on otras palabras: la subjetividad del enferm o no se lim ita .a vivir pasivam ente com o dolor, com o nusea, etc., 'la experiencia d e la enferm edad que l padece, sino que acta creadoramente, bien que por m o d o subconscien te, sobre la figura que el cuadro sintom tico de su d o lencia presenta a los ojos del mdico. A l m enos en el dom inio d la histeria, el clnico no ve ahora en su p a ciente un objeto, sino un sujeto, y ste queda as 'inci piente, pero m anifiestam ente introducido en la p a to loga. c) C undo este doble atisbo de 1886 ad quirir d e finitiva carta de naturaleza, allende los estrechos lmites de la histeria, en el saber mdico general? P or lo p ro n to, cuando cobre consistencia clnica y doctrinal en la obra ulterior de uno de sus dos descubridores: Sigm und Freud; y, a continuacin, cuando convertido ya en d o c trina psicoanaltica paulatinam ente vaya invadiendo el dom inio de las enferm edades llam adas orgnicas, p ri m ero en las publicaciones de algunos discpulos directos de Freud, luego en las de varios clnicos eminentes que sin la m enor relacin discipular con el creador del psi coanlisis saber recibir y hacer suya la renovadora in fluencia de ste. M s de una vez he dicho que prescindiendo de todo dogm atism o de escuela p o r tanto: sea freudiana, no freudiana o antifreudiana la actitud del hom bre que doctrinal o hisricam ente la juzgue , la contribucin del psicoanlisis- a la m edicina entera puede cifrarse en cinco puntos principales:
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1. H1 descubrimiento de la rigurosa necesidad del dilogo con el enfermo, tanto p ara el diagnstico com o p a ra el tratam iento de la enferm edad. A ntes de F reud, .Ja,p ato lo g a haba sido p reponderante o exclusivam ente visual; hasta los datos percibidos acsticam ente p e r cusin, auscultacin, noticias anam nsticas eran re ferid o s a imgenes y a m edidas vistas o visibles. D es de F re u d , la patologa va a ser tam bin auditiva, y lo ser p o rq u e el mdico tra ta ahora de conocer zonas de la v id a y del ser del ho m b re que slo a travs del d i logo pueden ser conocidas. Q u iere esto decir que con Freud cam bia el sentido de la anamnesis. Antes de l, el coloquio anam nstico era slo testifical; el enferm o contaba al mdico algo u n a enferm edad infantil, la experiencia de un dolor, etctera de lo cual su yo haba sido paciente y testi go. P o r o b ra de l, ese coloquio se hace tam bin inter pretativo; el enfermo dice al m dico cmo interpreta p o r s m ism o su propia vida y el m dico som ete a inter p retaci n tcnica distinta segn la doctrina psicol gica q u e profese todo lo que del enferm o oye. U n a se a esto la utilizacin teraputica, psicoteraputica, del dilogo con el paciente. 2 L a resuelta estim acin diagnstica y teraputi ca del com ponente instintivo de la vida hum ana. E ntre el cuerpo y el yo que piensa y quiere, esencialm ente d e pendiente de aqul, aparece en la existencia del hom bre un m om ento constitutivo hasta entonces apenas consi d erad o p o r el m dico: el instinto. E n tre el hom bre f sico y el hom bre m oral escriba C orvisart a co m ienzos del siglo xix hay un lazo p a ra siempre sustrado a nuestra m irada. Pues bien, cualquiera que luego haya sido la interpretacin fisiolgica y psicolgica
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de su naturaleza, F reu d , con su doctrin a de la libido, supo hacer ver que ese lazo se halla vivencial y ope rativam ente constituido p o r los sentim ientos, los im pul so s y los instintos del individuo. 3. E l descubrim iento de la existencia y la significa cin que en la vida del hom bre poseen los diversos m o d os y grados de ia conciencia psicolgica. Q ue uno de tales modos sea el inconsciente o subconsciente que describe Freud o que en rigor no d eb a hablarse sino de la esfera de la .conciencia, con Schilder, o de la hiponoia y la hipobulia de la actividad psquica, con K retschm er, es a h o ra cuestin secundaria. Lo im p o rta n te de la hazaa intelectual freudiana consiste, so b re todo, en haber d em ostrado que la visin tradicional de la conciencia psicolgica era inaceptable, tanto por la existencia de diversos m odos y grados en el curso de su actividad com o p o r la significacin que en cada u no de ellos, y p o r consiguiente en la existencia y en la biografa de su titular, poseen sus respectivos conte nidos. 4. Su decisiva ap ortacin al conocim iento de la recproca influencia operativa entre la vida anmica y la actividad orgnica. Q ue los diversos estados del ni m o influyen sobre los m ovim ientos del cuerpo y que los diversos estados del cuerpo dan lugar a m ovim ientos psquicos es un saber tan antiguo com o el hom bre. B as te recordar, a ttulo de nico ejem plo, que el trm ino frenes se deriva del sustantivo griego phren, m s o m enos equivalente a nuestro diafragm a, y es asi m ism o la fuente etim olgica de las expresiones a n a t m icas centro frnico y nervio frnico. Correspon-, de, sin em bargo, la obra de F reu d y a su directa o indirecta influencia sobre m dicos y psiclogos, el .mrito
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de h ab er contribuido con singular eficacia al tratam ien to cientfico de este tan im portante problem a antropol gico y clnico de las correlaciones psicosomticas. 5. E l m etdico propsito de ordenar com prensiva m ente en la biografa del enferm o el suceso , de la enfer m edad. H asta F reud, las enfermedades venan siendo consideradas com o quistes o parntesis m orbosos producidos por su respectiva causa morbi una infec cin, u n traum a, etc. en el curso y en la tram a de de una biografa sana o norm al; incluso los traum as histergenos de que haba hablado Charcot seran fo r m alm ente equiparables, respecto de la gnesis y el cu a d ro sintom tico de la histeria por ellos determ inada, a los traum as m ecnicos que dan lugar a una lesin o r gnica de la m dula espinal o a una raihvay sp'me de carcter neurtico. D igm oslo con e! claro tecnicismo de la psicologa de Dilthey y sus continuadores: hasta Freud, la relacin entre el traum a hislergeno y el con secutivo proceso m orboso era interpretada de un m odo m eram ente explicativo, com o el fsico interpreta por a im pulsin del taco el m ovimiento de la bola de billar, esto es, desde el punto de vista de la condicin de cau sa eficiente de ese traum a; desde Freud, tal interp reta cin posee tam bin aunque el propio Freud no lo vie se precisam ente as al iniciar su obra un carcter esencialm ente com prensivo, relativo, p o r tanto, a la causa final o sentido del traum a en la vida de la perso n a que lo sufre. L a patografa de las neurosis se hace as resuelta y m etdicam ente biogrfica, y m s ta r de, b ajo la influencia directa o indirecta de F reud, la p ato g rafa de cualquier enfermedad hum ana. P ero, como antes indiqu, la incorporacin de estos cinco puntos o principios al saber mdico general cons
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tituye un accidentado proceso histrico que ha durado varios decenios y no ha term inado todava. L as pginas subsiguientes van a demostrarlo.

III.

LA PERSONALIZACION DEL CUERPO ENFERMO

Bien m irado, el empeo de personalizar la enferm e dad ms precisamente,- la em presa de personalizar al enferm o en cuanto tal consiste ante todo en la con cepcin del cuerpo enfermo como p a rte integral y cons titutiva, no como ingrediente m eram ente yuxtapuesto o sobreaadido de la persona a la cual ese cuerpo p er tenece; p o r tanto, recurdese lo dicho, en el proyecto de entender cientficamente la va y el m odo segn los cua les un paciente puede con algn fundam ento afirmar, aun cuando la odie, que es sijya la enferm edad por l padecida. E ntender como actividades o com o partes esenciales d e .u n a vida personal, en el sentido fuerte de este adjetivo, las voliciones, los sentim ientos y los pen samientos de quien nos hable, no puede ser cosa ms obvia. D e un m odo inmediato e irrefragable, mi decisin de leer tal libro o de no leerlo es personalm ente m a, form a parte de lo que yo llamo m i persona o abierta m ente designo con el pronom bre personal yo y de al guna m anera entra en la constitucin de m i personali dad. No son tan claras las cosas cuando se tra ta del cuerpo, y ms si ste se halla enferm o. Mi m ano es ma, ciertam ente; pero la miro apoyada sobre el papel en que escribo y aparece ante m como un objeto que va tra zando signos y signos, punto menos que com o un ins169

truniento de mi p erso n a exterior a ella. Y si sobre la superficie de mi m ano hay una verruga y sta m e due le, com o dejar de ver en la verruga algo que sin saber cm o ni por qu le h a sobrevenido a mi cuerpo, ha ve nido a l desde fu era y, por tanto, es m olestam ente ajeno a m, a mi perso n a, a mi yo? Desde un punto de vista antropolgico, sta es la grande, poderosa, in discutible verdad de la concepcin cientfico-natural de la m edicina, e incluso el principal motivo de la exis tencia de una actividad m dica en la historia del h o m bre; p orque lo que en la inm ensa m ayora de los casos desea el enfermo es que le quiten de su vida algo la enferm edad, con su realidad y con su causa a lo cual l no puede y no quiere considerar suyo. P ero esta enorm e verdad, es toda la verdad? Sensi blem ente molesta o secretam ente ventajosa, es la e n ferm edad p ara el enferm o no m s que un quiste v i tal, si se me adm ite tal expresin, al cual en m anera alguna l puede llam ar m o? Y si las cosas no son del todo as, puede el mdico sentirse ajeno en sus diagnsticos y en sus tratam ientos a este no m enos esencial aspecto de la hum ana realidad individual que com o tal mdico trata? Con arrolladora genialidad, pero sin advertir plenam ente la verdadera significacin y el verdadero sentido d e lo que l haca, Freud com enz a d a r a esta interrogacin, all p or 1889-1892, una res puesta resueltam ente negativa; y toda la ulterior h is toria de la orientacin de la m edicina que ms tarde llam arem os psicosom tica, personalista, biogrfi ca, dialgica, crtico-visceral o antropolgica pluralidad de nom bres que ya por si m isma m uestra el incierto status nascens de la cosa nom brada no ha sido o tra cosa, en el fpndo, que la prosecucin y la am170

pliacin de la tesis im plcita en esa inicial negacin freudiana. E sto es, el sucesivo desarrollo cientfico del aser to siguiente: N eurtica o no, la enferm edad hum ana es siempre un evento de la vida personal del enferm o y como tal hay que entenderla y tratarla si uno quiere ser fiel a la especfica realidad de ella. V eam os ahora sucintam ente las distintas grandes etapas y los diversos grandes problem as de este reciente y fundam ental p ro ceso reform ador del pensam iento m dico. ^

1.

L o s prim eros pasos

A lo largo de su incesante y dilatada vida, F reud trat casi exclusivam ente enferm os neurticos, bien con una sintom atologa puram ente psquica (psiconeurosis, a la m anera de la neurosis obsesiva), bien con sntom as visiblemente som ticos (parlisis o anestesias histricas, organoneurosis). Pero ya m ucho antes de su m uerte, entre los aos 1918 y 1922, varios discpulos suyos, G roddeck, Ferenczi y D eutsch, tuvieron la idea de apli car el psicoanlisis freudiano, desde un pun to de vista a la vez interpretativo y teraputico, al dom inio de las enferm edades tradicionalm ente llam adas orgnicas. U n slo botn de m u estra: G roddeck cuenta con todo detalle la historia de un enferm o afecto de bocio exoftlmico al cual, luego de haberle interpretado psicoanalticam ente su dolencia, p u d o tratar y curar m ediante los ; recursos psicotepicos adecuados a dicha interpretacin. Pero sin la subsiguiente penetracin de la nueva ' m entalidad en el sacrosanto dom inio de la m edicina interna oficial la que se enseaba entonces y se en sea hoy en las F acultades de M edicina , nunca esos
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primersim os intentos de una patologa psicosom tica hubiesen pasado de ser irresponsables atrevim ientos de algunos psicoanalistas osados; en definitiva, y si. se me perm ite decirlo as, m edicina de extram uros. T o dava deficiente y problem tica, sera necio descono cerlo, tal penetracin ha acontecido. H e aqu las m s im portantes vicisitudes del proceso: a) L a publicacin del libro colectivo, dirigido por Oswald Schwarz, Psychogenese und Psychotherapie krperlicher S ym p to m e (1925; edicin espaola en 1932). En l, y desde la rica y sugestiva situacin del saber psiclogico y m dico de la V iena de entonces baste m encionar los nom bres de Freud, A dler, Bhler, Schilder y Stekel un valioso conjunto de psiclogos, p si quatras e internistas (Schiider, Aliers, Ba'uer, B raun, Heyer, etc.) ensea al mdico, aparato p o r aparato, des de el cardiorrespiratorio al urogenital, las posibles vas para una concepcin a la vez antropolgica y cientfica de las neurosis orgnicas, y hace patente a la vez que entre los conceptos de organoneurosis, enferm edad funcional y enferm edad orgnica hay una tran si cin continua, co n tra lo que tantos em inentes clnicos tcita y convencionalm ente adm itan entonces y todava parecen adm itir. b) L a significativa evolucin que el pensam iento m dico del gran in ternista Ludolf von K rehl experim ent a p a rtir de la p rim era guerra mundial. Tres ilustres d o centes alemanes, F riedrich von M ller, F riedrich ICraus y L udolf von K rehl personalizaron m uy elocuentem en te las tres distintas actitudes de la m edicina oficial de i? 2 0 a 1930 ante las novedades que vengo describiendo. Con su grande y severo talento, Friedrich von M ller se encastill aristocrticam ente en la fuerte, gloriosa
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tradicin de la m edicina cienlico-naturai. Friedrich K raus se derram en la improvisacin de una am bicio sa, volum inosa y seudosistem tica Pathologie der Person, ta n llena de felices atisbos como de im precisiones y confusiones de orden intelectual. M s cauto y certero, Ludolf von TCrehl cuya Pathologische Physiologie, c a non de la que he llam ado m entalidad fisiopatolgica, ya haba dado la vuelta al m undo se limit a revisar desde la clnica m ism a los presupuestos de la patologa cientfico-natural entonces clsica, a postular una m et dica introduccin de las-ciencias del espritu, luego llam adas ciencias del hom bre, en la consideracin tc nica del enferm o (tal es la clave de su excelente y reso nante conferencia K rankheitsjorm und Personlickeit, F orm a del enferm ar y personalidad, 1928) y en el cul tivo de este am plio punto de vista m ediante la investiga cin y la docencia (iniciacin de la que yo he p ro p u es to llam ar Escuela de H eidelberg: K rehl, Siebeck, von W eizscker y los discpulos de ste). M uy prxim a a esta actitud de K reh l estuvo la del em inente internista berlins G ustav von B ergm ann (en su conferencia de 1924 en la D eutsche G esellschaft fr innere M edizin y luego en su. clebre F unktionelle Pathologie, 1932; tr a duccin espaola en 1940). c) L a sugestiva y aun genial iniciacin de una p a to loga biogrfica y una antropologa .mdica slo inicia cin, porque en virtud de todo un haz de causas, his tricas por una parte, personales p o r otra, el em peo term in en la abstru sa e ineficaz Pathosophie de 1955: p or obra de V ik lo r von W eizscker y sus discpulos directos o indirectos (E. M arx, Christian, Bilz, H ollm ann, H antel, H uebschm ann, Ktem eyer). Pese a la aparente extincin de la influencia de von W eizscker en la ac
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tual m edicina acadm ica de su pas, despus de su re sonante xito en las aulas de H eidelberg al trm ino de la segunda guerra m undial, no poco de sus ideas y con ceptos relacin entre las crisis vitales y la gnesis de las enferm edades infecciosas, crculo figural, distin cin y conexin procesal entre neurosis, biosis y escle rosis, deslinde entre los aspectos ntico y ptico de la enferm edad, etc. debe y deber ser tenido en cuenta p o r todo aquel que se proponga entender com o un evento genuinam ente hum ano y personal la espec fica realidad del enferm ar del hombre. d) E l nacim iento y el auge arrollador de una m e dicina psicosom tica en los Estados Unidos (Fl. D unbar, A lexander, M enninger, Wolff, G rinker, etc.) y en Inglaterra (Halliday). E l m ovimiento psicosom tico se inicia en N orteam rica entre 1934 y 1935 y cobra creciente am plitud d u ran te la segunda guerra m undial, a p a rtir de la publicacin d e la revista P sychosom atic M edicine (1939). C uatro m otivos principales codeterm inan, a m i juicio, este rpido desarrollo de la m edicina psicosom tica n o rteam ericana: la fuerte presin d e la realidad clnica (el gran increm ento estadstico d e las en ferm edades crnicas y de los trastornos neurticos en el seno de aquella sociedad); la profunda penetracin del psicoanlisis en la m edicina y en la vida de los E s tados U nidos, especialm ente despus del xodo de los psicoanalistas centroeuropeos tras el triunfo de H itler en A lem ania; la intensa y constante preocupacin de los hom bres de ciencia norteam ericanos baste citar el insigne nom bre de C annon p or el problem a de la expresin som tica d e las emociones; la dom inante orientacin conduetista de la psicologa en N o rte am rica.
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e) L a p au latin a constitucin de una patologa crtico-viscerai en la m edicina de la U nin Sovitica. L a genial o b ra de Pavlov en el dominio de los reflejos condicionados condujo a! descubrimiento d e las n eu ro sis experim entales del anim al y sugiri la posibilidad de abordar' p o r ese cam ino el estudio de las neurosis h u m anas. C ualesquiera que sean las diferencias entre los estados neurticos que experim entalm ente pueden p ro vocarse en los perros y los que el clnico observa en la vida de sus pacientes cautam ente las reconoca el p ro pio Pavlov , en el m ecanism o de estos ltim os hay sin duda alteraciones en la conexin neurofisiolgica entre la corteza cerebral y las distintas visceras del organis m o; ms an, en el laboratorio es posible p ro d u cir a l teraciones patolgicas de las visceras desde la co rte za. E n sum arsim o esquem a, tal es ei fundam ento de la patologa crtico-viscerai y refiexolgica de Bykov y de la doctrin a de P latonov acerca de los tratam ientos psicoerpicos. j) El deliberado proyecto de integrar en una cons truccin cientfica am plia, y en lo posible sistem tica, los resultados obtenidos m ediante el cultivo de una m uy copiosa serie de disciplinas: el psicoanlisis en cu al quiera de sus form as, la m edicina psicosom tica, la psi cologa fenom enolgica y analtico-existencial, la neurofisiologa, la psicologa anim al, la ecologa, la etologa, la sociologa. E l hecho d e que la patologa psicoso m tica haya sido objeto de un captulo especial (M cL ean es su autor) en la seccin Neurophysiology (1960) del m onum ental H a n d b o o k o j Physiology, que edita la A m erican Physiological A ssociation, constituye p o r s m ism o un claro indicio d e esta orientacin integradora a que me estoy refiriendo, la cual, desde entonces hasta
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hoy, se ha m anifestado en una bibliografa anglosajona cada vez m s rigurosa y rica. Pero tal vez sea un libro espaol, Biologa y psicoanlisis (1972), de J. R o f Carbailo, la expresin ms ambiciosa y m s am pliam ente docum entada de la tan actual colaboracin m ultidisci p lin ar p ara el logro de una ciencia del cuerpo hum ano y, p o r tanto, de lo especficamente hum ano en las en ferm edades del hom bre en verdad adecuada a lo que el hom bre en s mismo es. g) Las diversas tentativas p ara la construccin de una disciplina terica, la A ntropologa m dica, en la cual sean cientfica y filosficamente estudiadas la vida y la realidad del hom bre, en cuanto que stas se m ues tran susceptibles de enfermedad, se hallan a veces en ferm as, son sanables p o r obra de la naturaleza o del arte de curar y, en definitiva, acaban siendo m ortales. B asta lo dicho p ara advertir que la A ntropologa m dica se mueve ntelectualmente entre la A ntropologa general, con su doble orientacin positiva y filosfica, y la Patologa general, si sta, lo cual no siem pre acon tece, es recta e ntegramente entendida. T ras el ocaso y la definitiva extincin de su versin rom ntica, la A ntropologa m dica ha resucitado con form a y con tenido nuevos por obra de V iktor von W eizsacker (1927) y de Oswald Schwarz (1929), y desde entonces h a sido o bjeto de cultivo en libros de m uy diversa orientacin ideolgica: fenomenolgico-existencial (Binswanger), antropobiolgica (Gehlen, Jores), dialctica (K osik, C as tilla del Pino), teolgica (Von Gebsattel), cientficom etafsica (Lan-Entralgo, G racia Guilln). L a tesis d o cto ral de este ltimo (Persona y enferm edad. Intro duccin a la historia de la Antropologa m dica, 1973) m uy tem ticam ente apoyada en la antropologa filos
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fica de Zubiri, va a constituir un hito im portante en el camino hacia el sistema m dico-antropolgico que la medicina y el pensam iento de nuestro tiem po por m odo unnim e estn pidiendo. M s de m edio siglo ha transcurrido desde que Groddeck public sus prim eras investigaciones sobre la apli cacin del psicoanlisis a la interpretacin y el trata m iento de las enfermedades orgnicas. Desde entonces, y a travs de tantas y tan diversas orientaciones ideolgicas psicoanaltica o freudiana, psicolgico-individual o adleriana, psicolgico-com prensiva, refiexolgica, conductista, sociolgica, neurofisolgica, etc. , un problem a constante, susceptible de ser reducido a una serie de proposiciones y a una bsica interrogacin terminal. H elas aqu: 1.a C om o tan acertadam ente en se el viejo Galeno, la enferm edad tie n e siempre su causa inm ediata en una alteracin del cuerpo. L a ms anmica y al parecer menos som tica de las enferm eda des una neurosis obsesiva no es o tra cosa que la ex presin de un desorden neurofisiolgico que ahora esta mos com enzando a descifrar y que algn da es seguro conocerem os con tanta precisin com o hoy el de la idiocia fenilpirvica. L a m ala conciencia m oral puede ser causa de enferm edad, n ad a ms cierto; pero m ien tras no produzca en el cuerpo un desorden que p o r su intensidad y su duracin real y verdaderam ente m erez ca consideracin de m orboso o patolgico, nunca deber ser llam ada enferm edad, en un sentido m di co de la palabra, la pesadum bre anm ica que ella p ro duzca, por intensa y pertinaz que se haga en la vida de quien la padece. F u era del cuerpo del enfermo puede haber causas de enferm edad (un m icrobio) y efectos de ella (un estado de ntim a desesperacin), pero no en
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ferm edad propiam ente dicha. 2. La situacin vital que llam am os estado de enferm edad es siem pre psicoso m tica, p orque en ella se integran unitariam ente desrdenes de carcter somtico, a vfices todava desco nocidos, y sentim ientos e interpretaciones de n a tu ra leza psquica, y se constituye como efecto de otra situa cin vital tam bin unitariam ente psicosom tica por ejemplo, Ja que de consuno determ inan el m icrobio p a tgeno, la edad, la peculiaridad constitucional, el esta do m etablico y la actitud, a veces subconsciente, frente a la p ro p ia vida , a cuya unitaria integridad es preciso referir m etdica y fundam entalm ente la etiologa y la patogenia de la enferm edad en cuestin. 3.' L a p erso nalizacin m dica de la enferm edad la com prensin de sta, p o r p arte del m dico, como un evento m orboso en la personal existencia del paciente exige conocer tcnicam ente cmo la actitud de ste frente a su propia vida h a podido influir o no ha podido influir en la p ro duccin del desorden som tico a que form al y m aterial m ente debe ser referida su dolencia, y cm o ese des orden som tico es consciente e inconscientem ente, vivido por el enferm o. Slo as podrn ser en verdad sa tisfactorios el diagnstico y el tratam iento. 4.a La personalizacin m dica de la enferm edad exige, en defini tiva, u n a respuesta suficiente a las dos siguientes inte rrogaciones sucesivas: Q u es, qu puede ser y qu debe ser p ara la persona del enfermo, precisam ente en tanto que- persona, el trastorno que en su cuerpo sufre? P ara la p ersona del hom bre sano, precisam ente en tanto que persona, qu es y qu puede ser su cuerpo? E l problem a de la personalizacin de la enferm edad nos ha conducido as al que en realidad constituye su nervio: la personalizacin del cuerpo, la vivencia y la
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concepcin del cuerpo com o p arte integral y constitu tiva de la vida personal. D esde que en 1924 tuvo O rte ga el acierto intelectual-y lxico de n o m b ra r y describir el intracuerpo, la filosofa y la psicologa han c o n tra puesto m s de una vez entre s el corps vcu (G. M arcel), el cuerpo-para-m (Sartre) y el cuerp o fenom nico (M erleau-Ponty), es decir, nuestra realidad som tica tal y com o nosotros la vivimos en n u estra conciencia, y el corps vu, el cuerpo-para-otro y el cuerpo objetivo, esto es, nuestra realidad corporal vista desde fuera y, en consecuencia, tal y como, la describen los tratados de anatom a y fisiologa. T al distincin se halla m s que justificada p o r el factum m ism o de n uestra existencia, y p a ra cualquier teora del hom bre es y ser siem pre fu n dam ental; m as p ara el mdico no p asa de ser un insui- cente pun i de partida, porque m i cuerpo es vivido p o r m com o mo precisam ente en virtud de e stru c tu ra s que pertenecen, digm oslo con Sartre, al cuerpop a ra -o tro , a la neuroanatom a y a la neurofisiologa que nos ensean los laboratorios y los libros (vase R ealidad, fenm eno y m isterio del cuerpo hum ano, te sis en la U niversidad de L a P iala, A rgentina, de J. A . M ainetti, 1973). P o r lo cual, yo pienso que p a ra entender antropolgica y m dicam ente ese proceso de cincuenta y cuatro aos que cronolgicam ente d elim i tan el libro de G roddeck (Psychische B edingheit und psychoanalyiische Behandhm g organischer K rankheiten, 1919) y el ya m encionado de R o f C arballo (Biologa y psicoanlisis . 1972), es necesario considerar el co nstante y m edu lar problem a de la personalizacin del cuerpo segn los seis m odos cardinales a la vez objetivos y subjetivos, vivenciales y som ticos de integrarse su realidad en nuestra vida p ersonal; el cuerpo com o con179

junto de instrum entos, com o fuente de impulsos, com o causa de sentimientos, como carne expresiva, com o rea lidad sim blica y com o lmite y peso. E l hecho de que en la vivencia real del cuerpo se den a la vez estos seis m odos de su integracin en la existencia personal aunque en cada situacin sea uno solo el que p re dom ine, bien p o r una razn objetiva, su ocasional in tensidad particular, bien p o r una determ inacin subje tiva, la suma de la atencin y la decisin no quita licitud al em peo m etdico de considerarlos uno a uno.

2.

El cuerpo como conjunto de instrum entos

Es el cuerpo instrum ento de la vida personal del hom bre y, p o r tanto, realidad posibilitante al servi cio de alguno de sus fines , en cuanto que de algn m odo sirve a su titular p ara el logro de algo que p er sonalm ente le interesa; cediendo a una de las m uletillas del actual lenguaje filosfico, bien podram os llam arle, cuando as acta, <ccuerpo-para-a!go. D escontado el m odo de la integracin del cuerpo a la vida personal que antes denom in lmite y peso, la vivencia y la concepcin m eram ente instrum entales de la propia rea lidad som tica, constituyen, a mi m odo de ver, el pri m er grado en el proceso de su efectiva personalizacin. Llm ese m ano que aprehende u ojo que m ira, el soma orgnico viene en tal caso a ser una pieza interm edia entre la mente que entiende y decide y la m quina que en definitiva ejecuta, volante del autom vil en el caso de la m ano, ocular del m icroscopio en el caso del ojo; y la m quina se m uestra, a su vez, como una p rolon gacin am plificadora o facilitadora de alguna d e las
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posibilidades operativas aprehender las cosas, andar, ver del cuerpo en el cual y con el cual la persona existe. L a concepcin cartesiana del organism o, como u n a res extensa m ecnica en cuyo interior existe y o p e ra una res cogitans inteligente, libre y decdem e, es, sin duda, la m s extrem ada versin filosfica de esta m anera de sentir el cuerpo propio y disponerse p erso nalm ente ante l. Estudiem os sum aria y sucesivam en te las diversas vas por las que se diversifica la co n dicin instrum ental del cuerpo, los varios grados y m o - . dos de su personalizacin y las posibles expresiones patolgicas de sta. a) L a funcin del cuerpo como instrum ento se d i versifica, naturalm ente, segu los distintos fines que el hom bre puede cum plir en su m anejo del m undo: sub-,' sistir dentro de l, percibir ciara y distintam ente su rea,- iidad, ejecutar en l y con l las funciones y las acciones que cada situacin vital exija y, cuando el m undo en torno se halle constituido p o r otros hom bres, lanzar h a cia l las seales que la idea acerca de esa situacin su giera como necesarias o convenientes. H ay en la realidad som tica del hom bre, segn esto: instrum entos susten ta d lo s, aquellos que d entro de un determ inado m edio perm iten al individuo vivir y se guir viviendo (rganos y aparatos de la vida vegeta tiva, com prendidos sus m ecanismos reguladores v co rrelacinales; sistemas que garantizan la hom eostasis fisicoqumica y la hom eostasis tnica del organism o y de sus partes, etc.); instrum entos 'uulicativos, los que nos hacen conocer la situacin de nuestro cuerpo en el es pacio y en el tiem po y, p o r tanto, en el curso de n uestra biografa (ios rganos de los sentidos, en la m s am plia acepcin del trm ino); instrum entos ejecu
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tivos, los q u e en cada caso, com o he dicho, realizan las funciones y acciones, an d ar o leer, en que la actividad vital se despliega y de que tal actividad resulta (sistema locom otor, desde la corteza cerebral hasta los distintos huesos y desde la m era locom ocin hasta las ms finas praxias); instrum entos expresivos, los que dan a conocer voluntariam ente a los dem s las intenciones que. a ju i cio de su dueo y titu lar exige el cumplimiento de sus fines p ropios (m ovim ientos expresivos del aparato lo com otor, u n a m ano que dice adis, o aparatos, y r ganos de la expresin voluntaria, desde la fonacin ver bal hasta el guio de un ojo). b) E l cuerpo en tanto que instrum ento se persona liza, recurdese lo dicho, cuando l entero o una de sus partes, la que en aquel m om ento entre en juego, son instrum ental y operativam ente nom brados m ediante el empleo de un m e, un m i o un yo; por ejemplo, en las frases Se m e m ueve el brazo, <cMi brazo p o dra levantar esta silla y <sYo, con mi brazo, voy a le vantar esta silla. T rtase de tres vivencias cualitativa m ente distintas entre s impersonalizacin, persona lizacin potencial, personalizacin actual o plenaria . a las cuales tal vez no sea im pertinente aadir otra que m uy bien p o d ra ser llam ada sobrepersonalizacin. C uando una parte orgnica cae, como instru m ento, en im personalizacin, su actividad tiene para la persona que de ella es titular un carcter autom tico y ajeno, tal vez p erturbador. E n la personalizacin poten cial, la relacin de la p a rte con la persona es ms bien la del tener que la del s e r : en cuanto que mi b ra zo p o d ra m over la silla situada ante m, yo, ms que estar siendo mi brazo, le tengo como un instru m ento disponible y propicio; le siento, en definitiva,

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como algo que est a la vez en m y fuera de m. O tro es el caso en la personalizacin actual o plenaria q u e se produce durante la atenta utilizacin instrum ental del cuerpo o de una de sus partes. Entonces m i vida p e r sonal y consciente se actualiza y realiza en esa o p e ra cin, y a p arte orgnica utilizada se incorpora p le n a m ente a la intim idad de m p ro p ia persona; ms q u e tener mi brazo, estoy siendo mi brazo, y as m i existencia vivida consiste en el sentir subyacente a la expresin verbal Y o soy m i brazo. U n paso m s en la entrega de la persona a la utilizacin instrum ental del cuerpo, y la personalizacin de ste se trueca en sobrepersonalizacin; en u n a vivencia tan invasora del yo personal, que llega a anularle en una espacie de xtasis transfigurador. A rrastrad o p o r la utilizacin instrum en tal de su pro p io cuerpo, absorbido por ella, as vive su existencia el atleta en el m om ento en que realiza su m xim a performance, y ese es el estado anmico a que p o r m edio de la danza llegaron en la Grecia clsica las m nades o bacantes y h a n llegado luego los derviches del Islam y los cuqueros anglosajones. Sobrepersonalizacin del cuerpo o si se quiere despersonalizacin, transfigurad ora del sujeto p o r obra del cuerpo; lin d an te ya con la anorm alidad, tal es el trm ino extrem o que en ocasiones alcanza el progreso de la p ersonaliza cin instrum ental del organism o. c) E n cuanto que afeccin de la condicin in stru m ental del cuerpo, qu es la enferm edad? E n una p r i m era aproxim acin, n ad a m s claro: querer hacer con el cuerpo algo que antes poda hacerse (ver, andar, es cribir, comer, sonrer a un amigo) y no poder hacerlo. E st as enferm o, p o r ejemplo, quien acude al m dico dicindole; D octor, no puedo m over bien este b razo;

y empieza a ver a su visitante como tai enfermo el m dico para el cual no es en principio un vulgar sim ulador aunque p u eda ser un neurtico el hom bre que as habla. P ero, tanto p a ra el enferm o como para el mdico, tal personalizacin de la enfermedad no pasa de ser, acabo de decirlo, una prim era aproximacin. P ara el enferm o, porque en ocasiones ste, como el inncrdirected m an de los anlisis de R iesm an', ve. habitual m ente en su cuerpo el prim ario instrumento de su p ro yecto vital y quiere saber a qu atenerse respecto de su propia incapacidad, a la manera del cuidadoso p ro pietario de un autom vil ante la ocasional avera de sie; y en otros casos, porque, acaso infundada y capri chosam ente, ha construido en relacin con su dolencia una interpretacin personal que desea someter al juicio del mdico u ocultar al conocimiento de ste. Y para el mdico, porque p a ra su diagnstico y para el ulterior tratam iento necesita conocer la causa y el m ecanism o de la afeccin m orbosa que le estn presentando, tener en cuenta la consciente o subconsciente actitud del en ferm o anie ella y, p a ra lo que en la estructura total de la enferm edad tenga carcter neurtico, construir, a su vez, una interpretacin patognica y patoplstica que

1 En su clebre libro T he loncly crow d (La muchedumbre solitaria), e l socilogo norteamericano D avid Pesmar, ha con trapuesto dos tipos hum anos: el inner-directed m an, hom bre intradirigido o dirigido desde dentro y el .oih er-d irecled m an, hom bre extradirigido o dirigido desde fuera. El pri mero es frecuente en el m undo m oderno y racionalizado, tiene uno de sus arquetipos en el puritano de N u eva Ingla terra y se caracteriza por la consciente y frrea firm eza con que desde dentro de s misma la persona dirige su propia vida.

cientficamente sea defendible. En todo caso, la consi deracin m eram ente instrum ental de la enferm edad la visin de sta com o un no poder hacer o un no p o der hacer bien lo que sea, moverse, respirar o digerir es la m s idnea p a ra la adopcin de una actitud nopsicosomtica ante la ayuda m dica y p ara la conver sin intencional del hospital o de! consultorio mdico en ub simple taller de reparaciones de cuerpos averia dos. Pero p o r muy intradirigido que sea un hom bre, por mucho que en la ejecucin de la propia vida se acusen la conciencia racional- d e -e lla y la firm e voluntad de regirla sin o tra m ira que un bien deliberado sistema de fines propios, puede el cuerpo hum ano ser no ms que un instrum ento para la persona que lo utiliza?

3.

El cuerpo com o fuente de im pulsos

Es nuestro cuerpo fuente de impulsos en cuanto que por ei slo hecho de ser cuerpo viviente suscita en la vida de su titular m ovim ientos o conatos de m ovim ien tos hacia determ inados objetivos vitales, o inhibe, m e diante tales im pulsos, la orientacin efectiva de la vida hacia m etas de carcter form alm ente m ental o espiri tual, por tanto, no m eram ente som ticas (fines intelec tu a le s , artsticos o religiosos de la existencia hum ana). El impulso sexual, por ejem plo, m ueve positivam ente a la ejecucin de tales o cuales actos (prim era posibili dad) y puede en ocasiones im pedir (segunda posibilidad) la dedicacin de la persona a la concentracin m ental que necesariam ente exige la tarea especulativa o potica. a) L a fsica actual nos ha hecho ver que la distin cin de la fsica clsica en tre la m ateria inerte y la
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energa impelente no pasa de ser una abstraccin fal seadora. M ateria y energa son tan slo dos aspectos de la realidad csmica (Einstein, Bohr); la constitucin m ism a de lo que llam am os m ateria es p o r esencia energtica. A h o ra bien: el m odo com o se manifiesta y form aliza esa esencial y radical im pulsin de los cuer pos m ateriales vara con el nivel estructural de stos; y en el correspondiente a los anim ales superiores, la im pulsin inherente a la realidad corprea puede adop ta r tres m odos fundam entales: el potencial fisicoqumico (m ecnico, gravitatorio, trmico, electrom agntico, etctera), susceptible d e ser observado com o tal cuando la m ateria viviente es biofsica y bioqum icam ente estu diada, las pulsiones biolgicas elementales (la p a n diculacin, el desperezo, el escalofro, etc.) y los ya ms com plejos y form alizados conjuntos de tendencias y m o vim ientos a que solemos denom inar instintos sexual, ldico, nutricio, de dom inio o podero, etc.). N o ser necesario decir que, en el caso del hom bre, tanto las pulsiones biolgicas elementales como los instintos superiores cobran su realidad especfica unitariam ente fundidos con la inteligencia y la libertad y constitutiva m ente m odulados por am bas; ni tam poco aadir que a las tendencias instintivas de la vida animal superior, sexo, juego, nutricin o dominio, se aade ahora un radical im pulso psicobiolgico a trascender, porque hasta el sujeto hum ano ms n id o existe tendiendo a ir m s all de los lmites de la situacin vital en que oca sionalm ente se encuentre, y que sobre esas tendencias y d en tro de ellas opera la dinam izacin psicolgica del libre albedro a que coloquialm ente dam os los nom bres de querer y fuerza de voluntad, actuante unas ve ces a fav o r de la plena realizacin som tica del instinto
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(cuando la p ersona quiere efectivam ente seguir con su conducta la im pulsin vital en que el instinto se m a nifiesta) y activa otras contra ella (cuando la persona decide d em o strar que lo es diciendo no al instinto, siendo en su conduca, segn la conocida frm ula de Scheler, asceta de la vida). b) E n tanto que fuente de impulsos, cmo es per sonalizado el cuerpo propio, cmo liega a constituirse en p a rte verdaderam ente propia y constitutiva de la persona Ci su titular? Creo que puede obtenerse un esbozo d e respuesta repitiendo, m ia a th m uandis, el es quem a utilizado al estudiar la personalizacin del cuer po com o co n ju n to de instrum entos. L a im pulsin dim a nante del cuerpo puede a veces ser vivida com o realidad psquica im personalizada, ajena a ia intim idad personal de quien la siente, o experim entar diversos grados y m o dos de personalizacin. Quien expresa el d esp ertar de su instinto nutricio diciendo <:Me entran ganas de co m er, se sita ante ese surgente apetito como si llegase al m bito p ro p io de su persona desde fuera de ella, objetivndolo, ponindole respeto de su fuero ntim o en una cierta im personalizacin. Prodcese una personali zacin incipiente de tal instinto cuando la relacin con l no es vivida a travs del m e, sino a travs del m i; p o r tanto, cuando la persona dice M apetito o Y o tengo apetito. L a apropiacin al yo n o pasa entonces de poseer el m odo incipiente del tener. M s intensa y genuina es la personalizacin plenaria del que, situado an te un m an jar p ara l gustoso, adem s de tener apetito quiere tener el apetito que tiene, y todava m s cuando afanosam ente se decide a poner en acto su instinto com iendo eso que apetece y le gus ta. Bien puede afirm arse que ese sujeto realiza as"'su
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ser m s exactamente, entifica su realidad casi con la exclusin de otras determ inaciones de sta, y que p o d ra d a r form a verbal y bien articulada a su tcita vivencia diciendo Y o so y mi apetito. Y cuando la entrega a la satisfaccin actual de ese instinto es total, com pacta, la vivencia de l llega a ser posesin por l, xtasis psquico de la existencia, sobrepersonalizacin gustativa de! organismo o despersonalizacin transfiguradora p o r obra del cuerpo. L as cosas son m ucho ms claras, p o r la intensidad despersonalizadora o sobrepersonalizadora d e tal vivencia, en el caso del orgasmo venreo; pero toda satisfaccin plenaria de un impulso corporal aquella en la cual la voluntad personal, el q u erer sin cortapisas ni reservas, se une, potencindola, a la fuerza espontnea del -impulso mismo es de al guna m anera xtasis sobrepersonaiizador, vivencia ext tica del cuerpo propio. P ero la personalizacin, la apropiacin psquica de algo a la intim idad de la persona, no es slo una vivencia inm ediata, bajo form a del Yo tengo lo que siento o del Y o soy lo que siento, de aquello que entonces se personaliza y apropia; es tam bin interpretacin per sonal acerca de lo que eso es y significa para el sujeto, representacin articulada y com pleja porque en ella se m ezclan la idea de uno mismo, la imaginacin, el recuerdo consciente y el recuerdo inconsciente, las creen cias, las esperanzas de lo que en la tram a total de la vida de quien interpreta estn siendo o pueden ser la vivencia im pulsivam ente sentida y el acto im pulsiva m ente determ inado. De ah que, para ser cabal, el cono cim iento cientfico de una accin instintiva tenga que ser a la vez anatom ofisiolgico (por tanto, endocrino lo g a), neurolgico, bioqum ico, etc.), psicolgico-des188

criptivo (fenom enologa de las vivencias inherentes a esa accin) y psicolgico-interpretativo (aprehensin solven te y com prensiva de la interpretacin personal y b io grfica que de ella se haya dado su titular). c) E n u n a form a o en otra, a la estructura de toda enferm edad pertenece un componente impulsivo: la le gendaria exaltacin de la libido en los tuberculosos pulm onares o la bien conocida inapetencia de los can cerosos de estm ago. Se trata ahora de saber cmo el enfermo pu ede personalizar ese componente de su d o lencia y cm o el m dico' debe interpretar la personali zacin realizada p o r el paciente, de modo que su juicio diagnstico sea certero v completo y pueda ser atinado y eficaz su tratam iento. E l enferm o com ienza a personalizar su desorden o r gnico impulsivo y con frecuencia no pasa de ah viviendo su p ertu rb ad a existencia ms o m enos ex plcitam ente atenido a una de estas dos frm ulas contrapuestas: Yo me veo forzado a sentir tal o cual impulso y Yo, aunque quiera sentir tal cual im pulso, me veo forzado a no sentirlo. La bulim ia y la anorexia patolgica, la ninfom ana y la frigidez sexual mal tolerada soii m uy claros ejemplos de una y o tra posibilidad. P ero todo clnico no rutinario y no a b ru m ado en su prctica p o r la acumulacin m asiva de enferm os sabe mu.y bien que, afinando su exploracin, apenas hay u n a enferm edad, incluidas las de carcter ms instrum ental, en cuya vivencia no se d en alguna m edida este elem ento estructural. Cada una de esas dos posibilidades puede d ar lugar a una apropiacin aversiva o asuntiva de la realidad y del sentimiento corres pondientes al desorden del impulso en cuestin; aversiva cuando el enferm o se ve obligado a llam ar suya
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a u n a tendencia impulsiva o instintiva que co n tra su deseo ha nacido de su propio cuerpo y pertenece a su realidad, y asuntiva cuando, incluso desordenada y no previam ente querida, esa tendencia es voluntariam ente acep tad a p o r l sin oposicin o incluso con gusto. L a sutisiaccin de a sea consecutiva a la poliuria de una diabetes inspida es un ejem plo idneo p ara descubrir cm o, segn los casos es decir, segn la ndole p er sonal y ia biografa del paciente , se realizan las dis tintas posibilidades esquem ticas que acabo de apuntar. N o ser ocioso aadir, insistiendo en lo dicho, que en todas ellas puede darse y se da con frecuencia una im erpretacin personal y biogrfica ms o m enos a r ticulada y ms o menos im aginativa o novelera, si vale decirlo as de la vivencia en cuestin. P o r su parte, el mdico ver al enferm o de m anera integral p o r tanto, tam bin personalizadora, no slo o b je v ad o ra y cosificante cuando su inteleccin diag nstica de l y su conducta teraputica para con l sean a la vez descriptivas (los datos que acerca de la vida im pulsivo-insintiva del paciente deben quedar consig nados en la historia clnica), explicativas (a la vez fisiopaolgieas y psicolgico-clnicas) e interpretativas (la com prensin solvente y razonable d e la significacin y el sentido que en la existencia personal del enferm o y, p o r tanto, en su biografa, tienen las alteraciones de la vida instintiva por l sentidas y a interpretacin, acaso en s m ism a inadmisible, que acerca de ellas l haya podido forjar).

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4.

E l cuerpo como causa de sentim ientos

U na observacin prelim inar parece inexcusable; p o r que la utilizacin de! cuerpo com o conjunto de instru m entos y la vivencia de l como fuente de impulsos tienen tam bin en su base, cada u n a a su m odo, un determ inado sentim iento de la realidad co rp o ral propia. Y o no p o d ra m over m i brazo com o p a ra tom ar el alim ento lo m uevo si n' sintiese que en ese m om ento m i brazo est siendo ordenada p arte integral e instru m ental d e m i propia vida; nocin, p o r lo dem s, bien conocida y estudiada p o r psiclogos y fisilogos. A n logam ente, yo no podra ejecutar una tendencia instin tiva en m i organism o u oponerm e voluntariam ente a ella sin vivirla como un sentim iento co rp o ral un ape tito de ord en ertico, nutricio, etc. en los m s oscuros senos o en la ms visible superficie de m i conciencia. Si ahora aslo, pues, una nueva va de la personaliza cin del cuerpo, y tem ticam ente la denom ino causa de sentim ientos, con la distincin m ism a estoy indi cando que esa expresin ma se refiere a u n orden de vivencias diferente de los dos m encionados: aqullas en que el cuerpo del hom bre revela a su titu lar la nuda realidad de su condicin corprea, es decir, el hecho radical de que a la existencia hum an a le pertenece esen cialm ente la posesin de un organism o, o le m anifiesta uno de los varios modos no im pulsivos ni operativos, puram ente pasivos, por tanto, en que esa condicin so m tica de n uestra existencia se nos hace paten te. T r tase ahora, en suma, de todo lo que en el curso de nuestra vida corporal se aproxim a a ser aecccin pura-

m ente ptica de nuestra realidad. Se aproxim a, y no pasa de ah, p orque en la concreta realidad de nuestra vida todo es a la vez, aunque con proporcin variable entre los dos contrapuestos trminos del anlisis, ptico y rgico, pasivo y reactivo. a) De m anera ms o menos clara y articulada, la condicin corprea de nuestra propia existencia se nos hace m anifiesta a travs de una afeccin pasiva de ella, en'lci que se funden, con predominio m ayor o m enor de uno y otro, diversos hbitos constitutivos de nuestra realidad personal. Tales hbitos se expresan psicolgi cam ente en otras tantas vivencias elementales; por lo m enos, las siguientes: 1.a L a vivencia de mi p ro p ia rea lidad, subyacente a mi expresin interna o externa del Y o exist,o y susceptible de ser percibida cuando deli beradam ente me aslo del m undo y pongo mi atencin en m mismo. Sean o no sean posibles estados extram undanos de m i p ro p ia existencia, aqu y ahora, como sujeto intram undano, yo siento m i realidad p o r obra de mi cuerpo. 2.a L a vivencia de mi estar. Y o soy real estando, gerundio que tiene a la vez u n a deter m inacin referida al m undo o ad extra (en cuanto que yo siem pre e sto y . en el espacio y en el tiempo) y otra referida al sentim iento de mi propia realidad o ad intra (en cuanto que yo, contra lo afirmado por los estoicos con su doctrina de la adiaforia, existo siempre sintiendo bien-estar o m al-estar, p o r leves que stos sean). Los rganos de los sentidos, la percepcin del esquem a cor poral, la vivencia de los ritmos circadianos y la del turgor vitalis correspodiente a m i edad biolgica me sitan en el espacio y en el tiempo, m e localizan y m e ocasionalizan; la cenestesia y el conjunto d e las sensaciones y sentim ientos propioceptivos van constan192

temene produciendo el estar de mi realidad respecto de ella misma. 3.a L a vivencia de m i poder. Bajo form a de potencia -o d posibilidad (Zubiri), m i exis tencia es real en el m undo pudiendo algo, aunque tantas veces menos de lo que yo quisiera o no lo que yo qui siera; y este constitutivo pod er de mi realidad es poseido y sentido por ella en tanto que ella es corprea. M i cuerpo, en sum a, da a mi persona el triple sentim iento de existir, de estar y de poder. Pero el sentim iento d e l. cuerpo propio es algo ms que una integracin de-vivencias elementales acerca de la propia realidad; es tam bin una serie de noticias acer ca de los cam biantes estados del organism o en su con junto (fatiga, em botam iento o entum ecim iento generales, sueo, pereza, etc.) o de alguna de sus partes (dolor localizado, sentim iento gstrico del ham bre o bucal de la sed, tensin o espasm o de algn rgano o alguna regin, etc.). A penas ser necesario aadir que el sen timiento del cuerpo com o conjunto de instrum entos y como fuente de impulsos, aunque m etdicam ente discernible del que ahora estudiam os, se funde con l en la real experiencia que el hom bre, sano o enfermo, tiene de su propia realidad. b) Cmo queda incorporado a la existencia perso nal este conjunto de sentimientos pticos de que es cau sa nuestro cuerpo? A veces, de m anera harto vaga y casi inconsciente. B asta pensar en que el estado de salud consiste subjetivam ente en un casi no sentir el propio cuerpo; casi, p o rq u e bajo fo rm a d e bienestar cor poral en ese caso, el sentim iento del estar nunca cesa en la conciencia, aunque pueda ser m uy tenue, y en l se mezclan indiferenciadam ente todos los que acabo de nom brar. Sin esa relativa m udez interior del cuerpo

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no m e sera posible realizar plenamente con a co n d i cionada plenitud que al hom bre le es posible la lib er tad de mi p ro p ia persona. A hora bien: sobre el fondo de ese cas; y o sentirm e de la salud se dibujan y le vantan en ocasiones diversos sentimientos pticos, el ham bre, la sed, u n a leve m olestia, etc., que com o en los anteriores yo puedo personalizar, hacer p ersonal m ente mos, en grado m uy variable; la personalizacin ineiph::;e del Yo siento en m tal cosa, en el sentido de Y o tengo en mi conciencia tal sentim iento, y la per st/t iracin plcnaria del Yo me realizo p le n aria m ente sintiendo lo que ahora siento, porque hacia tal sentir $ halla orientada toda mi atencin, o b?en. d ; m odo ms conciso, Y o soy lo que siento. M odos de vivir a los cuales, corno sabemos, pueden aadirse in te r pretaciones personales m s o menos pertinentes o ca prichosas. E n el caso de los sentim ientos corporales pura o casi puram ente pticos, es posible el proceso que ven go llam ando sobrepersonazacin o despersonalizacin transfigurad ora por o b ra del cuerpo? E l sentim iento p uram ente pasivo de la p ropia realidad corporal, p u e de conducir a esa especie de xtasis som tico que cada uno a su m odo son el orgasm o ele la satisfaccin d e un instinto y el clmax de un esfuerzo atltico? Pienso que tal posibilidad puede efectivamente darse, aun cuando con m enor frecuencia que en los dos casos ah o ra m en cionados; p orque no es otro, a mi m odo de ver, el trance en que a veces pone a nuestra existencia la fu sin cuasim stica o seudom stica de nuestro cuerpo con la realidad csmica circundante. Me contentar citando el texto en que U nam uno describe el estado anm ico de P achico Z abalbide, otro yo del autor en la novela
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autobiogrfica Paz en a guerra, cuando el m uchacho, durante sus excursiones dominicales, se tenda sobre el verde y blando suelo del monte P ag azarri: Olvdase del curso fatal de las horas y, en un instante que 110 pasa, eterno, inmvil, siente en la contem placin del inm enso pan o ram a la hondura del m undo, la continui dad, la unidad, la resignacin de sus m iem bros to dos... El inmenso pan o ram a y ... se hacen uno y el m ism o. c) E n lo tocante a los sentimientos corporales que ah o ra describo, la vivencia del estado d e enferm edad de cualquer enferm edad, en cuanto q u e subjetiva m ente vivida p u e d e 's e r siempre adecuadam ente refe rida a la frm ula Y o existo vindom e forzado a sentir tal o cual cosa (alienacin del cuerpo p ro p io , dolor, an siedad precordial, em botam iento, h am bre patolgica, et ctera). E n m i libro L a relacin m dico-enferm o he descrito con cierto detenim iento la ndole y la estructu ra del sentim iento de enferm edad; a l rem ito ai lector interesado por el tem a. A q u me lim itar a recordar que a ese sentim iento pertenece esencialm ente una interna fijacin coactiva de la existencia en el aqu' (dificultad o im posibilidad de p oner la atencin m s all de la aflictiva percepcin del cuerpo propio) y en el ahora (dificultad o im posibilidad de fijar la atencin fuera del presente en que se existe). Nadie como un Dar.iente afee to de hipocondra realiza en s m ism o ambos patol gicos modos d e vivir. El conjunto de vivencias que constituye el sentim ien to de enferm edad pued e ser personalizado, en fin, por el enferm o y p o r el mdico. P o r p arte del enferm o, a ta ves de 1?. aversin o la asuncin d e ese sentim iento y m ediante u n a interpretacin m s o m enos a d e c u de l. P or p arte del mdico, m ediante un conocim iento
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del estado del enferm o a la vez descriptivo, explicativo y comprensivo, segn el sentido tcnico de estas p ala bras. Tal vez puedan ser a este respecto dos buenos m odelos las certeras reflexiones de Marafin acerca del ham bre y el libro W ohlbefm den and M issbefinden, Bienestar y m alestar, del internista heidelbergense H erb ert Plgge (1962).

5.

E l cuerpo com o carne expresiva

E l cuerpo ya qued dicho puede ser instrum en to de un m ovimiento expresivo voluntario., ms o menos convertido en hbito social: el apretn de m anos, e! gesto de adis, la sonrisa corts. Pero ms; all de esta funcin instrum ental, y en tanto que carne viviente y visible, el cuerpo es constitutivam ente expresin. La ex presin, fenm eno csm ico, reza el ttulo de un belio ensayo de Ortega (1925). N o vemos nanea el cuerpo del hom bre iese en l como simple cuerpo, sino siem pre como carne; es decir, como una form a espacial cargada de alusiones a una intim idad. Quiralo yo o no lo quiera, m i cuerpo me m anifiesta y m e oculta. Si d entro de m hay, p o r ejem plo, ansiedad, mi cuerpo a exptasa, y lo hace a la vez de un modo figura! (reali zando en su aspecto la figura de la ansiedad y dando pbulo, en consecuencia, a ese saber de imgenes que en oposicin al saber de conceptos han tratado de elaborar algunos; Klages, p o r ejemplo) y de un modo fisiolgico (dando lugar a los diversos procesos elem en tales tem blor, reflejo psicogalvnico, alteraciones en docrinas y m etablicas, excrecin de catecol aminas, et ctera; las actividades som ticas que ponen de manifiesto

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los famosos detectores de m entiras en q u e la an siedad corpream ente se realiza). M s o m enos figural o fisiolgica, ta l es la realidad corporal de todos los movimientos involuntariam ente expresivos. Lo que hay dentro, eso h a y fuera, segn la frm ula clebre de Goethe; y no slo p o r obra del lenguaje y de los gestos expresivos, tam bin a travs de ese m udo cdigo de seales que los psiclogos de nuestro siglo nos han en seado a llam ar el lenguaje de los rganos. a) Q uiralo yo o no lo quiera, spalo yo o no lo sepa, m i cuerpo expresa-todo lo que hay en m i fuero interno, aun cuando tras l pueda yo ocultarm e. En cuanto vivencia, mi intim idad puede m anifestrsem e como una secreta estancia interior de mi alm a, slo ac cesible a mi conciencia lcida; en cuanto realidad, a mi intimidad pertenece com o parte esencial su p a ra m inconsciente realizacin p o r mi cuerpo. T am bin en los procesos metablicos intracelulares se hace real, valga este ejemplo, u n sentimiento de culpa. P o r la va de la manifestacin o p o r la va del ocultam iento, -mi cuerpo me expresa; respecto de mi realidad m s p ro p ia es, en el preciso sentido que Husserl dio a esta palabra, signo. Una doctrina m dica de la expresividad corporal obli ga, segn esto, a establecer un par de distinciones fun damentales acerca del m odo de la expresin, tocante una a la conciencia de ella y relativa o tra a la trayec toria de su realizacin somtica. La m anifestacin som tica de un estado anmico puede ser, en efecto, cons ciente (la autopercepcin del rubor facial en el azoram iento o la del desorden funcional cardaco en la ansiedad), sem iconsciente (un leve m alestar o un vago bienestar que uno no sabe bien a qu atribuir, pero en
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los que se expresan ocultos estados de nimo) e incons ciente (las alteraciones neurofisiolgicas y m etablicas que en tal o cual rgano m e est produciendo, sin que yo por el m om ento lo advierta, un estado de m ala conciencia); y, p o r su parte, la trayectoria de sil realiza cin en. el soma puede adoptar dos m odos principales, el directo y norm al (cuando la va de la expresin se ajusta a pautas psicosocalm ente universales o casi uni versales: la opresin precordial y la polaquiuria en. la ansiedad, el ru b o r del rostro en el azoram iento, etc.) y el indirecto y subrogado (cuando, por la razn que sea, un estado anm ico ms o menos consciente se realiza y expresa en rganos distintos de aquellos que p ara la expresin de ese estado son habituales: el caso de quien valgan estos ejem plos involuntariam ente expresa su ansiedad con un m ovim iento de parpadeo o con la p ro duccin de un m eteorism o clico). Todo lo cual, como es obvio, puede acontecer dentro del m s im pecable es tado de salud. b) Cm o se personalizan los movim ientos expre sivos involuntarios? E l problem a es sin duda sutil y com plejo, pero una prim era respuesta a esa interrogacin puede ser breve. L os m ovimientos expresivos incons cientes entran en la vida personal y llegan a ser, cuan do se hacen hbito, m om entos constitutivos de la p er sonalidad, a travs de los mecanism os que con arreglo a tal o cual doctrina antropolgica describen y estudian la psicologa y la neurofisiologa profundas. P o r su parte, los m ovim ientos expresivos conscientes se inte gran en la existencia personal de su titular y agente ta n to a travs de esos mecanismos com o en virtud de los que en la realidad de la persona acontecen cuando uno dice o piensa A/e invade el rubor (impersonaliza198

cin del sentim iento corporal de la expresin), Y o te n go en mi vida, como cosa que a ella pertenece, el senti m iento de ruborizarm e (personalizacin incipiente de l) y Y o soy mi azoram iento-rubor, en cuanto que en ellos y slo en ellos se est actualizando m i yo (per sonalizacin plenaria.de la expresin, en tanto que p r o ceso a la vez psquico y som tico). Y cuando la entrega a la actividad expresiva del cuerpo es tan intensa y absorbente que llega a an u lar la conciencia del propio yo, que tal parece ser el caso en la to tal donacin de la realidad p e rso n a l l I --Dios en que se cree (trance mstico) o a la persona a que se am a (ofrecim iento a m o roso de uno mismo), bien puede hablarse de una sobrepersonalizacin del acto expresivo o de una d e s personal izacin transfigw adora del sujeto p o r obra de su actividad expresiva. Com o un p u ro ojo, como un ojo a la vez enteram ente vidente y enteram ente visible, llegar a ser todo el cuerpo hum ano en el em preo, se gn la pod ero sa y helnica im aginacin del filsofo Plotino. c) T rtase ahora de conocer el m odo com o el esta do de enferm edad se realiza y p u ed e ser p e rso n a liz a ^ do por la va de la expresin voluntaria e involuntaria. V o lu n taria o sem ivoluntariam ente, el enferm o expresa a los dem s el sentimiento de su p ro p ia dolencia; bien conocido es el contraste que puede constituirse en hbito psico-social y etnosocial (Koos) entre los in d i viduos que exageran o extrem an ante los dem s la ex presin de sus enferm edades (italianos, judos) y los que, m ovidos p o r una convencin social o p o r un im perativo de la conciencia de su propia dignidad (irlande ses, castellanos), reprim en estoicam ente hasta el m x i m o tal expresin. Pero m ayor im portancia y m s pro199

fundo calado que este m odo consciente y deliberado de personalizar expresivamente Ja enferm edad posee, sin duda, cuanto en ella pueda ser desorden expresivo su b consciente o inconsciente; p o r tanto, la cabal com prensin de todo lo que en un cuadro sintom tico pueda decirnos el lenguaje de los rganos. ' Sera im pertinente tratar aqu p o r extenso un p ro blem a tan sutil, com pleja y diversamente estudiado como ste. Desde Freud, todas las orientaciones do ctri nales de la llam ada psicologa profunda le han dado su p articular y ms o m enos original respuesta. Q uiero lim itarm e, pues, a la form ulacin de dos principales re glas m etdicas: 1.a F rente a todo cuadro clnico, no slo ante los que habitualm ente son llamados n eu r ticos, el mdico debe aplicarse con sensibilidad y aten cin a discernir y entender en qu m edida cada snto m a es m era seal (A nzeigc) y en qu m edida es com prensible expresin (A usdruck) de aquello de que es sntom a, entendidas una y otra palabra en el preciso sentido que les dio H usserl. L a lectura del ensayo de R . Allers Concepto y m todo de la interpretacin, en el libro de O. Schwarz Psicognesis y psicoterapia de los sntom as corporales (edicin espaola en 1932), y del captulo Patografa y vida de m i libro La historia clnica p o d ra servir como punto de partida p a ra un recto cum plim iento de este empeo. 2.a F rente a todo proceso m orboso, neurtico o no, el mdico debe esfor zarse por integrar unitariam ente los resultados que o b tenga siguiendo las tres vas del conocimiento cientfico de que reiteradam ente vengo haciendo m encin: la descriptiva (exploracin atenta de todo lo que en el enferm o se ve y se oye), la explicativa (etiologa, fistopatologa y patogenia, segn la acepcin habitual de

estas palabras) y la com prensivo-interpretativa (inferen cia fundada y razonable de lo que la expresin de su enferm edad y su expresin en la enferm edad son y sig nifican p ara el enfermo). Slo as ste p odr ser p ara l, en lugar de simple objeto, v erdadera persona. N ada m enos que todo un hom bre, segn la clebre frm ula popular y unam uniana.

6.

El cuerpo com o realidad sim blica

E n dos sentidos puede ser visto el cuerpo hum ano como realidad simblica: siendo l lo sim bolizado (el falo respecto de los objetos cilindricos, en la psicologa freudiana) y siendo l mismo e! sm bolo (el corazn, sm bo lo de la generosidad; el ojo, de la inteligencia, etc.). Mas para entender rectam ente la im po rtan cia antropol gica y mdica de este m odo de considerar ia realidad de nuestro cuerpo es preciso deslindar con algn cui dado las tres form as principales de la relacin signifi cante: la expresiva, la alegrica y la sim blica stricto sensu. E l signo expresivo m anifiesta y realiza, no sim boliza, aquello de que es signo; tal es el caso del ru bor respecto del pudor. L a alegora, p o r su parte, esta blece una relacin convencional, pero com prensible, entre ella y lo p o r ella significado; relacin en la cual predom ina notoriam ente el ingrediente intelectivo sobre el afectivo. Pinsese, p o r ejem plo, en la que existe en tre la idea de la justicia y su m s tpica alegora, esa m atrona togada con una balanza en la m ano. Con el sm bolo, en fin, se pretende representar una relacin viviente e integral, por consiguiente tan afectiva como intelectiva, e incluso m s afectiva que intelectiva, con

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la realidad m isma de lo simbolizado. Por ejemplo: el pez, cuyo nom bre griego se halla form ado p o r las letras iniciales d e las palabras que en griego significan J e ss, C risto, Dios, H ijo y Salvador, simboliz durante los prim eros siglos del cristianism o la condicin cristia na p o r tanto, una relacin viviente e integral con la realidad de Cristo de las personas y las com unidades voluntariam ente situadas b ajo la figura de aqul. T odo lo convencional que se quiera en su origen, la relacin entre el prototipo (lo simbolizado) y el ectipo (lo sim bolizante, el smbolo m ism o) acaba trocndose en obli gante vinculacin real, y de ah que a veces haya sido llam ada sim blica la que existe entre el g?sto ex presivo y lo por l expresado (por ejemplo, entre el gesto de ira y el sentim iento del iracundo: as, a i O rte ga, L a expresin fenm eno csmico). A la luz de estas ideas, estudiem os sum ariam ente cmo en el estado de enferm edad puede hacerse simblica la realidad del cuerpo hum ano. a) E n el caso del cuerpo hum ano, de qu m odo es vivida la posible relacin simblica entre l ;entre la figura visible de l y la realidad que le simbolice o de que l sea sm bolo? P ara Freud, esa relacin, a la vez consciente e inconsciente, sera individual y unvo ca: vivido por tal individuo, tal smbolo es el correlato de tal interpretacin libidinosa y somtica. Recurdese el ejem plo de los smbolos flicos que antes he m en cionado. P a ra Jung, cuya simblica es m ucho m s am plia y com pleja que la freudiana, la relacin entre el sm bolo y lo sim bolizado sera universal y multvoca: el ectipo simboliza la realidad de un prototipo-arqueti po, y ste, susceptible de diversas configuraciones se gn la cultura a que pertenece, constituye una pieza
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esencial en la incardinacin del individuo en la total h is toria de la H um anidad. Basten aqu tan esquem ticas y descarnadas indicaciones. Aqul a quien interese el tem a, vea cualquier exposicin solvente de la psico loga profund a . Y si no quiere p asar de lo que en esta disciplina es ya clsico, perm tam e que le recom iende, no obstante sus casi veinte aos, la clara Tiefenpsychologie (1955) de F r. Seifert. Pero no es preciso s u m c r - ^ girse en la psicologa d e las. profundidades p a ra en con tra r ejem plos de esta visin del cuerpo como trm ino de una relacin simblica: Basta considerar, p o r ejem plo, el sentido a la vez som tico y m oral que p o seen palabras com o con-m overse, des-corazonarse, re bajarse y tantas ms. Bien puede decirse que sin la funcin expresiva de nuestro organism o y sin la vi sin sim blica de l, no podra existir el lenguaje con que decim os n uestra vida anmica y declaram os n u estra actividad m ental. b) Supuesta la adm isin consciente-inconsciente de una relacin simblica entre el cuerpo propio o u n a cualquiera de sus partes y la realidad de algo que no es l, cmo la vivencia de tal relacin puede llegar a fo rm ar p arte d e la vida personal? L o dicho en los a p a r tados anteriores me perm ite ahora ser breve en la re s puesta. E n la m edida en que la relacin sea consciente, su personalizacin se iniciar e ir creciendo a tr a vs de los canales existenciales y expresivos que son p ara la existencia del hom bre el m e, el m i y el yo. U n yogui antiguo, p o r ejem plo, viva p e rso n a l m ente, esto es, segn la frm ula Yo soy u n a m inscula realizacin del universo, la por l creda y p en sad a condicin m icrocsm ica de su organism o. Y en la m ed i da en que la conexin simblica sea inconscientem ente

vivida p a ra un freudiano, el caso del sujeto sano o neurtico que ve en sueos smbolos flteos; para un junguiano, e! caso d quien sin saberlo realiza en su alm a tai o cual arquetipo , la personalizacin re querir la ayuda de alguien, psiclogo o mitlogo, que ayude a interpretar conscientem ente lo que slo bajo la superficie de la conciencia exista en la vida perso nal. L a antropologa no p o d ra ser completa sin una simblica del cuerpo y, en consecuencia as piensan, cada uno a su modo, Jung, Kernyi, Mircea Eliade y Bachelard , sin una m itologa cientfica. Con otras p a labras: la visin cientfica del organismo hum ano, y, p o r tanto, del hombre, exigir recorrer dos caminos com plem entarios, la va del concepto y la va del sm bo lo (del arquetipo, p ara los junguianos). c) U n a conclusin parece imponerse ahora: en la medida en que la realidad de un rgano sea vivida como parte de una relacin simblica, cualquiera que sta sea, las dolencias de ese rgano no podran ser ntegram en te entendidas por el mdico sin tener en cuenta, as en el diagnstico como en el tratm iento, la vivencia de dicha relacin. A ttulo de ejemplo, he aqu el caso del corazn. H asta hoy mismo, la viscera cardaca ha veni do siendo en nuestra cultura el smbolo de aquello que constituye al hom bre en centro receptivo-efusivo de su m undo y del m undo (el corazn y el amor) y, por otra parte, de la ingnita tendencia del individuo h u m ano a ser ms (el corazn y la magnanimidad; el corazn y el cumplimiento perfectivo de la vocacin personal). Por consiguiente, el cardilogo que de m a nera cabal pretenda ser mdico del cardipata a que com ^ tal cuida, no p o d r serlo efectivamente sin tener en cuenta y sin tratar de unificar de un modo armonioso

estas tres determ inaciones principales de la viscera c a r daca: 1.a L o que el corazn tiene de bom ba tem tica, con sus im plicaciones neurofisiolgicas, vsculo-m uscu lares y hem odinm icas. 2.a Lo que el corazn .tiene de rgano efector de la vida emocional. 3." L o que el co razn, p a ra el sujeto tratado, puede tener de smbolo. Baste aqu tan sum ario apunte. Aquel a quien el tem a interese, vea la reciente m onografa El hom bre y su corazn, introduccin a una cardiologa antropobiogrfica (1973), de F. V ega Daz. Y como posible ilus tracin potica de l, este bello fragm ento del cardi p ata Dionisio R idruejo; ' U n corazn que sube una colina, puede partirse en dos. Un medio es todava un gam o lleno d e confianza. El otro m edio, el de la sangre, es un anciano lento entre la niebla...

7.

El cuerpo co m o lm ite y peso

Nuestro cuerpo nos hace patente que existimos bajo form a de estar. Yo slo puedo sentir que existo sintiendo que estoy. A h o ra bien, la sucesiva reduc cin vivencial de mi realidad a mi ser (Y o soy) y de mi ser a m i estar (Y o estoy) lleva necesariam ente consigo la vivencia de m i propio lmite, el hecho de que yo, pudiendo no ser as, ms an, queriendo no ser as, soy una realidad a cuya esencia intram undana p e r tenece p o r m odo necesario ia limitacin. M i cuerpo m e
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sita en el espacio, m e obliga a vivir sometido a su cesin tem poral y m e p erm ite sentir en mi conciencia una y o tra determ inacin de mi realidad; por tanto, me lim ita y me hace sentir mi propia limitacin. Y como esto es una forzosidad, y una de las vivencias prim arias de la forzosidad es su versin sentimentalsimblica bajo form a de peso, bien puedo concluir que mi cuerpo es p a ra m m s am pliam ente: que el cuerpo es para la existencia hum ana a un tiem po lmite y peso. M i lm ite, pues, me lim ita y me constituye. L a vi vencia de la realidad som tica es y no puede no ser am bivalente, opresora p o r un lado y posibiiitadora p o r otro. D e ah que en esa vivencia del propio lmite y del propio peso pueda a veces dom inar su momento de posibiiitacin (slo as cabe entender el verso d e L ope de V ega: A utor de nuestro lmite, Dios mo!, y slo desde este punto de vista es ntegramente com pren sible el A m o r meus, p o n d u s in eu m , de San Agustn), y pueda en ocasiones p revalecer su momento de opre sin (el som a, sema el cuerpo, prisin de los neoplatnicos y los rficos; la nusea como sentim ien to prim ario de nuestra condicin somtica, en los anlisis de Sartre). Una nueva va, en sum a, p ara la personalizacin del propio cuerpo y u n nuevo campo para indagar cmo el sentim iento de la enferm edad es incorporado a la vida personal de quien la padece y cmo el cono cimiento cientfico y el tratam iento tcnico de ella p u e den adq u irir verdadera condicin hum ana, antro p o l gica. P uede acaso desconocerse, si la atencin, la sensibilidad y un saber idneo se anan en la bsqueda, que la enferm edad no slo la enferm edad psquica
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altera de modos m uy diversos la vivencia del cuerpo como lmite y peso de la existencia? P e ro aqu y aho ra no parece conveniente ir m s all d e las concisas in dicaciones qae sobre el tema acabo de hacer.

8.

La interpretacin

R epetidas veces ha venido apareciendo en las pgi nas precedentes el trmino interpretacin. E ra por com pleto inevitable, p orque el conocim iento cientfi co de una persona hum ana en tanto que persona slo puede llevarse a buen trm ino aunando rectam ente dos rdenes de saberes acerca de su realidad, el descripti vo- expl icati\T o (cm o la persona es, desde el punto de vista de las ciencias positivas, desde la m orfologa hasta la psicologa y la sociologa empricas) y el com prensivo-interpretativo (cm o es la persona, desde el punto de vista de las ciencias herm enuticas, desde la psicolo ga profunda a la antropologa filosfica). T an to ms inevitable era, cuanto que la interpretacin de una vi vencia la com prensin atinada o errnea de lo que su contenido es y significa d entro de la existencia de quien la vive es condicin necesaria p a ra u n a autn tica personalizacin de ella. Slo as pued e entenderse que esa palabra sea la clave de los dos fundam entales libros que el filsofo Paul R icoeur ha dedicado a la obra de Freud: D e iin terp rta tio n y L e conflict des inter prtations. M i experiencia acerca de mi cuerpo y de m i vida, sea sta sana o enferm a, yo no puedo hacerla m a m s que interpretndola, y com o en otras pginas las de mi libro L a relacin m dico-enferm o m s extensamen207

te he expuesto, el anlisis de esa interpretacin apropiadora requiere en m edicina las precisiones siguientes: 1.a E l mdico debe ante todo tener en cuenta adem s de los saberes que acabo de llamar descriptivo-explicativos; de bien poco le servira la ms fina com prensin psicolgica de u n a depresin por cncer incipiente sin el correspondiente diagnstico localizatorio de ste la certera o caprichosa interpretacin que el propio en fer m o se haya dado de su dolencia, interpretacin que en el caso m s sencillo se lim itar a la pura aversin ante el sentim iento de la enferm edad (Que cuanto antes m e quiten esta m olestia que le ha sabrevenido a mi vida) o a un m odesto razonam iento justificativo de la personal asuncin de ella. 2.a La ulterior in terpreta cin del mdico deber tener este triple fundam ento: el resultado de una buena exploracin clnica, lo que el propio enferm o sienta y piense acerca de su en fer m edad y una d o ctrin a antropolgica discretam ente sa bida y carente de estrecheces y doctrinarismos. 3.a D e esta interpretacin, el mdico slo com unicar al p a ciente en determ inados casos, a las personas m s prxim as al paciente aquello que exija la adecua da reinstalacin de ste en la salud o, si la enferm edad es crnica e incurable, en un estado de m nim a en fer m edad. 4.a P a ra que una interpretacin m dica sea cierta y plausible en rigor, siempre existir en ella al gn coeficiente d e conjetura , habr de cum plir los tres siguientes requisitos: ser verosmil para quien con saber y buen sentido la contem ple desde fuera; ser aceptable p ara el enferm o, y, en consecuencia, p o r l aceptada cuando el mdico se la comunique; ser capaz de ayudar eficazmente a la curacin de la dolencia p o r ella interpretada. D e o tro m odo, nunca la construc208

cin interpretativa del mdico pasara de ser ms o m e nos ingeniosa novelera. 9. L a personalizacin de a enferm edad en la actual prctica mdica

R epetir mi vieja sentencia: La clnica, de un m odo o de otro, ha sido siem pre antropolgica: la patologa, no siempre. A u n q u e en tantas ocasiones slo p o r la pobre va de una bien intencionada gram tica parda recurdese la sentencia -de C laude B ernard acerca de lo que es cientfico y no puede ser cientfico en la prctica m dica , el buen clnico siem pre ha tenido en cuenta la condicin hum ana de su paciente y las complicaciones e implicaciones con -que ella se m ues tra en el evento del enferm ar. De un m odo o de otro, sin una adecuada reflexin acerca de lo que l m ism o haca, el mdico prctico nunca ha dejado de ver en la vida de su paciente, digmoslo de nuevo con Dilthey, una m isteriosa tram a de azar, destino y carcter. Pero la patologa n o ha com enzado a ser form alm ente antropolgica hasta que, tras las incipientes ocurrencias de B em heim y F reu d en 1886, este ltimo inici en el dom inio de las enferm edades neurticas y suscit luego en el de las enferm edades n o neurticas ese empeo de personalizar al enferm o en cuanto tal que luego h a venido a ser, com o hem os visto, u no de los rasgos constitutivos de la m s actual m edicina. Quiere esto decir que todo cuanto yo he apuntado se ha constituido en regla p a ra el prctico actual? D e ningn m odo. Incluso en los niveles de su profesin intelectualm ente m s calificados, el clnico d e nuestros das suele lim itarse a adm itir tcita o expresam ente lo

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que ensea la patologa antropolgica, pero no se re suelve a aplicar realm ente en su prctica eso que lee u oye. Socializado o no, el ejercicio clnico de la m edi cina ap en as se h a antropologizado, adm tase el t r m ino, y en m uy buena m edida sigue siendo p u ra tc nica cientco-natural. Por qu? A mi juicio, p o r las siguientes razones: 1.a L a p r c tica.d e una buena m e dicina an tropopatolgica que no consiste en el olvido de la m edicina cientfico-natural, sino en la adecuada asuncin de ella en un nivel nuevo y m s alto del co nocim iento cientfico tiene como obligado presupues to la posesin suficiente de saberes que no se le dan al m dico d urante los aos de su form acin y la ad q u i sicin de una fo rm a ments distinta de la que hab i tualm ente se le ensea. F rente a la m edicina que he llam ado antropopatolgica, la habitual actitud del p r c tico v en d ra ante to d o a ser la cam biante expresin de un bsico estado de pereza. 2.a L a prctica de esta m e dicina exige consagrar a ella m ucho tiempo y no poca paciencia, y el m dico, bien porque la colectivizacin de la asistencia acum ule los enfermos en su consulto rio, b ien p o rq u e su xito profesional no le deje lugar p ara la calm a, apenas puede disponer de sta ante la m ayora d e sus pacientes. 3 M uchas enferm edades son hoy perfectam ente curables sin que el terapeuta ad m tase esta frase coloquial, tan oportuna ahora se m eta en h o n d u ras ; en la hondura anm ica y m ental de com prender segn u n a determ inada psicologa p ro fu n d a los sentim ientos y las ideas del paciente acerca d e su personal dolencia. C uando en verdad se hallen indica das, u n a cu ra penicilnica o una exresis quirrgica re solvern sin m ayores complicaciones antropolgicas el caso de q u e se trate. 4* En la sociedad actual, y sobre

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todo en los niveles intelectualm ente superiores de ella, se d a con relativa frecuencia el tipo del hom bre intradirigido (inner-directed m an) de R iesm an: la p erso n a que lleva al m xim o la consideracin instrum ental de su propio cuerpo, no pide del m dico sino una a c tu acin tcnicam ente eficaz sobre las alteraciones d e ese cuerpo suyo y se resiste a que alguien, incluso p a ra ayu d arle a sanar, penetre en la p rivada y reservada es tan cia de su intim idad. Q uien desconozca o infravalore las razones que sum a riam en te acabo de consignar, no conoce la verdadera realidad de la m edicina actual; pero, a mi m odo de ver, ta m p o c o la conoce de m anera suficiente quien no tenga en cu en ta dos hechos, uno clnico y otro bibliogrfico. E l prim ero, la necesidad con que la com prensin psico lgica de la enferm edad y del enferm o se im pone, in cluso ante los pacientes ms exigentem ente intradirigidos, cuando la dolencia es neurtica o crnica o cuando q uien la sufre pertenece al amplsimo grupo d e los q ue los m dicos norteam ericanos llam an problem -patienis. E l segundo, la ya im ponente m asa de publicaciones que, procedentes de los cam pos cientficos m s diversos, acre d itan la vastedad y la seriedad intelectual de la patologa antropolgica, cuando sta es responsablem ente p ensada y construida. A lgunas han quedado reseadas en las p ginas que anteceden. Pero no quisiera yo term inar este alegato en p ro de la personalizacin de la medicina' sin m encionar m uy expresam ente otras dos: los recientsinios captulos com plem entarios entre s d e G arcaSabell (El actual pensam iento patolgico) y de R o f C arb allo ( L a m edicina antropolgica actual) en el sptim o y ltim o volum en de la H istoria Universal de Ia M edicina que he tenido el honor de dirigir.

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C a p t u l o

q u in t o

L A P R E V E N C IO N D E LA E N F E R M E D A D Y L A M E JO R A D E LA C O N D ICIO N HUMANA

No p o r m ejo r servir a una conveniencia didctica he reunido en un solo enunciado los dos temas del epgra fe, ni siquiera p o rq u e los dos posan en la m edicina actual tan grande y conjunto relieve. L a verdad es que, de un m odo o de otro, ambos se hallan esencialm ente unidos entre s desde que la medicina qued constituida en la antigua G recia com o actividad tcnica o tekhne arik un saber curar deliberadam ente atenido al qu y al por qu de lo que se hace "b asada a p su vez, sobre una physiologa o ciencia de la n a tu ra leza. V em oslo, siguiendo los principales hitos histri cos del proceso. -

I,

PRECEDENTES HISTORICOS

E l doble problem a que nos ocupa qued planteado a la G recia antigua p o r dos proposiciones m dico-antro polgicas, claram ente implcitas en el pensam iento en tero de la Coleccin H ipocrtica: l.1 1 Puesto que siendo verdadero tcnico de su quehacer el mdico conocp el
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por qu de la enferm edad su causa, su gnesis , ser en principio capaz de evitar con su arte la aparicin de sta. A l m enos hubiese apostillado un asclpada de entonces , cuando la afeccin m orbosa no deba su origen a una fatalidad inexorable de la physis, cuan do no haya surgido por causa de una verdadera annke en la naturaleza de quien la sufre. 2 Puesto que la reali dad hum ana es ntegram ente naturaleza csmica, y el desarrollo de sta depende en buena parte, en el caso del hom bre, del medio n atu ral en que el individuo se form a y crece, el m dico ser en alguna m edida capaz de dirigir y m ejorar tal desarrollo. Pese a las inmensas novedades que el pensam iento antropolgico h a expe rim entado desde entonces, n o parece exagerado d ed i que estas dos proposiciones siguen siendo el principio rector de la doble em presa m dica ms arriba enun ciada.

1.

A ntigedad y Edad M ed ia

M uy evidentem ente transparece esta doctrina en dos escritos del Corpus H ippocralicum : Sobre los aires, las aguas y los lugares y Sobre la dicta. E n el prim ero, v er d adera p iedra fundam ental de la ciencia ecolgica, el auto r afirma y describe la influencia del medio fsico y de la vida poltico-social sob re la physis del hom bre y apunta expresam ente la posibilidad de que, con sus cos tum bres y sus leyes, esa v id a modifique en uno u otro sentido los caracteres de esta naturaleza (asiticos a quienes fsicamente europeiza y heleniza la pertenencia a una polis jnica). El segundo ensea la posibilidad de m ejorar p o r obra de una dieta adecuada no slo la re-

sistencia a la enferm edad, sino tam bin la inteligencia; m as p a ra el autor del escrito, tal m ejora no seria p o si ble, p o r desgracia, en lo tocante a las cualidades m o rales d e la constitucin individual. Com puestos principalm ente al servicio de los m agnates civiles y eclesisticos, el mismo fin perseguirn los ab u n dantes regimina sanikitis o pautas higinicas d e la E d ad M edia, aun cuando ninguno de elios posea el em p a q u e intelectual y la ambicin operativa de los dos es critos hipocrticos ahora m encionados. A travs del R egim ent der GasundheiU- de Paracelso, de nuestro L o bera de A vila y de otros mdicos renacentistas, la h i giene m oderna heredar y perfeccionar este im portan te legado de la medicina antigua .

2.

D e R.oger Bacon a Edward Jermer

N o pocas veces se ha cum plido en la historia el p ro ceso que sucesivamente jalonan la utopa, el proyecto y la realizacin. Lo que empez siendo utopa algo de ello p o r lo menos se racionaliza luego como p ro yecto y acaba realizndose como operacin social. Pues bien, segn este esquem a va a desarrollarse d u ran te los siglos m odernos l historia de la prevencin de la en ferm edad y la prom ocin de la salud. LTtpicos, puram ente utpicos, son los sueos de un gobierno cientfico de la salud y el envejecim iento a que d a expresin, todava a fines del siglo x m , la R espabca ideHum, del franciscano R oger Bacon. N o p a rece exagerado decir que en esos sueos queda prefigu ra d a la tcnica m oderna. L a utopa com ienza a hacerse proyecto en el ltimo libro del cartesiano D iscurso del
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m todo (vejez larga y sin achaques merced a las tcnicas derivadas de la entonces naciente ciencia m oderna), y esta utopa-proyecto se hace verso raisonm ble en la plum a del ilustrado H o u d a r d e la M otte: A tro p o s est ya m s ociosa, Laquesis tiene as m enos que hilar ... ; se exalta, reducida a frm ula m atem tica, en el Esquisse de C ondorcet (aplicacin del principio del progreso indefinido al crecim iento n um eral de la longevidad del hombre), se eleva a im aginacin proftico-potica en los Fragmentos de Novalis (la enferm abilidad del hom bre, protofenm eno de su naturaleza y principio positivo de toda creatividad; el m dico nuevo, grossester Zauberer, hechicero suprem o, hom bre poseedor del gran arte de la salud trascendentai; la medicina del futuro, cosm osoga, produccin racional de un cosmos indi to), cobra gravedad reflexiva en el escrito kantiano It contienda de las Facultades (la M edicina, nica Facultad universitaria prctica, no p uram ente filosfica, cuya ac tividad no se halla su b o rd in ad a ms que a la N a tu ra leza y ia razn) y alcanza clara expresin mdico-social en un libro de Jo h an n B. E rh a rd , prolijam ente titulado Teora de as leyes q u e se refieren al bienestar social de los ciudadanos y del em pleo de la medicina al ser vicio de la legislacin (1800). E n el ltim o lustro del siglo x v m , la obra de Jenner individualizada en su p rctica inmediata, v erdadera m ente social en su alcance; baste m encionar la expe dicin de B alm is y la subsiguiente Oda a la propaga cin d e la vacuna, de Q uintana ser la prim era gran conquista real de la m edicina preventiva. Y to d a una
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serie de hechos histricos coetneos en el seno del despotism o ilu strad o austraco, la ingente obra cientfica y p rctica de Jo h a n n P eter F rank; en la m s dem ocrti ca Inglaterra, el sanitary m ovem ent de su p ropia so ciedad; en la F ran cia de la Revolucin, la preocupacin m dico-social que se inicia ya en la A sam blea de 1789 m ostrarn cm o en toda la E uropa culta se est pasando resueltam ente, en este orden, del proyecto a la reali zacin.

3.

E l siglo X I X : las obras y los sueos

P o r parte de los mdicos y hombres de ciencia del siglo xix, la prevencin de la enferm edad y la p rom o cin de la salud v an a ser objeto de doble y com plem en taria actitud general: una em peada y cada vez ms fecunda investigacin cientfica y dando nueva form a al optim ism o histrico de la R espublica fidelium de B acon y al Esquisse de Condorcet una entusiasta im a ginacin futurista. a) E n el orden de los hechos, la vigorosa ciencia n a tural de la p asad a centuria logra constituir como disci plina y a rigurosam ente cientfica la higiene social, que com o simple proyecto haba apuntado en E uropa d uran te los aos d e la Ilustracin y el Rom anticism o. Tai v a a ser, en efecto, el resultado com n de muy d i ferentes em peos: la creacin, iniciada p o r los estudios de dos autores ingleses, sir Edw in C hadw ick y sir John Simn, de una estadstica dem ogrfica sanitaria tcnica m ente vlida; la aplicacin sistemtica de los m todos de la investigacin cientfico-natural al estudio de los problem as higinicos, y con ella el paso de una legisla-

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cin sanitaria em prica (Joh. P. Frank) a una legis lacin sanitaria cientfica (M. von Pettenkofer); el sucesivo y espectacular desarrollo de la prevencin inm unolgica, desde los iniciales trabajos de P asteur (1880, prevencin del clera de las gallinas; 1881, del carbunco; 1885, de la rabia) y Ferrn (empleo de la inyeccin de grmenes colricos vivos con fins p re ventivos, 1885) hasta, ya en nuestros das, la vacuna cin antipoliom ieltica de Salle. Al com enzar, en 1914. la prim era guerra m undial, la prevencin de la enferm e dad de ciertas enferm edades era ya autntica reali dad social en b u ena p arte del planeta. El doctor L ibra, de la avenida de la Cura, ha sido sustituido por el doc tor Onza, de la calleja de la Prevencin, escribir, en 1913, el gran cirujano H arvey Cushing. b) A penas puede extraar, despus de lo dicho, que en el alm a de los mdicos y los naturalistas del siglo x ix surgiese una ilusionada actitud nueva acerca de la m i sin histrica y social de la medicina cientfica. Pocos docum entos lo m uestran tan bien como los discursos pronunciados en las A sam bleas anuales de la Gesellschaft D eutscher N aturforscher und A erzte, tras su fu n dacin por L orenz Oken en 1822. M uy elocuente e inte ligentemente nos lo ha hecho ver Ii. Schipperges en su libro U topien der M edizin (1968). Desde su fundacin misma, en esta G esllschaft Concilio para una edad venidera, la llam a el fisilogo T iedem ann en una de sus prim eras reuniones tendr su principal cm ara de re sonancia la entusiasta idea de los ms im portantes m dicos tudescos acerca de su papel en la vida de la H u m anidad. G racias al cultivo y la m etdica aplicacin de la ciencia natural, el gnero hum ano va a conocer una nueva era, en la cual llegar a ser feliz y dueo de

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s mismo. N aturaleza, Razn, T rab ajo ; he aqu los conceptos rectores de la gran em presa. L a ciencia natural es la clave del progreso y el m odelo de toda sa bidura, afirma Schultz-Schultzenstein en B onn (1855). E l investigador cientfico es el adelantado de la liber tad del hom bre, dir V irchow en H an n o v er (1865); ha pasado p ara siem pre el tiempo en que los estadistas consideraban a sus hom bres de ciencia com o tiles animales dom sticos, p a ra em plearlos al servicio de sus fines m s inm ediatos. Suprim ir to d as las calam i dades sociales, abolir--sus inm ediatas consecuencias destructoras la enferm edad, la debilidad, la m iseria . tanto en el individuo com o en la sociedad; convertida al fin en autoridad suprem a, todo esto va a hacer la medicina del futuro, anuncia solem nem ente J. Petersen en M unich (1877). D entro del m arco de la G estllschafi o en las pgi nas de sus publicaciones personales, nadie supo expresar con tan ta autoridad com o R udoif V irchow el com n sentir. Conocem os haba escrito sir Franc-is Bacon el m todo po r el cual obligamos a la N aturaleza... a p o ner su fuerza en nuestras m anos; y en su vertiente cien tfica, no otro seria el m todo a que D escartes con sagra poco m s tarde su famoso Discurso. Pues bien; definitivamente convertido en cientfico, ese m todo va a cam biar, a travs de la medicina, la faz y el alm a de la hum anidad. T res son p ara Virchow, en efecto, las dimensiones esenciales de la medicina cientfica: es un saber teortico, y sobre ella debe, en consecuencia, des cansar la antropologa, si sta quiere ser v erdadera cien cia; es adem s una disciplina social y reform adora, hasta el punto de que la buena poltica puede ser conside rada com o M edizin im Grossen, m edicina en gran es219

cala; es, en fin, una instancia evolutiva , en un sentido a la vez histrico y m oral de este trmino, porque des cubre y fom enta el gran principio de la constitutiva perfectibilidad de la N aturaleza. La im portancia de la ciencia n atu ral y de la m edicina como ciencia n atu ral aplicada p ara la educacin moral de la H um ani dad, rezaba el ttulo de una conferencia de Virchow en la A sam blea de W iesbaden (1887). El fin principal de la m edicina no es curar, sino procurar salud, lograr una situacin jurdica que perm ita prescindir de la m i sericordia y asegure a los desheredados su nico p atri monio, la salud, proclam Salomon N eum ann en uno de los prim eros nm eros del A rchiv de Virchow, y ste, en pleno acuerdo ideolgico con su colaborador, ve por su p arte en los mdicos los apstoles de la paz y la conciliacin, los hom bres de quienes los polticos de ben aprender cm o puede hacerse feliz al pueblo (Innsbruck, 1869). Pese a las nada leves discrepancias entre V irchow , p o r un lado, y Comte, Darvvin y M arx, por otro, no es difcil advertir en todos ellos un mismo espritu, el ilusionado y titnico Zeitgeist del siglo xix. L a idea m arxiana acerca de la misin histrica de un trabajo racional y no alienante el logro de una H u m anidad m s alta hubiera sido suscrita sin reserva por el creador de la Cellular-pathologie. Firm em ente apoyada ahora sobre una poderosa in vestigacin cientfica, la estusiasta utopia-proyecto de los progresistas de la Ilustracin acerca de las posibilida des de la ciencia adquiere una suerte de aura sacral en tre los m dicos y los naturalistas del siglo xix. E n un m undo intelectual ya profundam ente secularizado, el hombre de ciencia y el mdico cientfico se ven a s mismos com o los sacerdotes de una nueva religin y,
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en definitiva, como los redentores de la H um anidad m enesterosa. Soy u n sacerdote de la verdad, haba declarado el filsofo Fichte en su M isin del sabio (1794). Som os sacerdotes de la N aturaleza y de la libertad, dirn de s m ism os en 1826, ya com o m eros hom bres de ciencia, los m dicos y naturalistas reunidos en Dresde. L a m edicina del futuro ser llevada al templo com o una sacerdotisa, vaticina en W iesbaden (1852) Nees von Esenbeck. Perm anente sacerdote de la N a turaleza, llam V irchow a su m aestro Joh. M ller en el discurso con que lloraba su m uerte (1858). Como C onstantino, nosotros podem os decir: In hoc signo vincesv>, grita Schaffhausen en Leipzig (1872) hablando de la ciencia natural. E l cultivo de la ciencia es un culto cuyo objetivo se halla, bajo form a de felicidad, en la salvacin de la H um anidad (K arl Friedrich H einrich M arx). As, hasta la vspera m ism a de la p rim era guerra m undial. H agam os una cultura higinica y an te nos otros, el E d n , anuncia en el libro D anvin und Nietzsche (1895) A lex. Tille. Por su estudio H erencia y se leccin en su significacin sociolgica y poltica recibe, en 1900, el Prem io K rupp, a propuesta de H aeckel, W ilh. Schallm ayer, el cual propone al m undo el cul tivo (gentico) de una raza hum ana con tem peram ento jovial y ve en la felicidad el objetivo de la ciencia de las disposiciones hereditarias. Por el darw inism o a la felicidad, dice el qumico W ihl. Ostw ald en la U niversidad d e V iena (1904). U n ao despus, en la de Berln, Julius Pagel inicia as sus lecciones sobre Un sistem a de la historia mdica de la cultura: Parece lle gado un tiem po en que la m edicina se siente llam ada a ser la conductora de la H um anidad, no com o simple teraputica, sino en el grande y libre sentido d e una
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ciencia de la total vida hum ana y de un arte capaz de garantizar vida, salud, felicidad y bienestar a la exis tencia del individuo y de la sociedad. Y, en 1911, la Exposicin de H igiene de D resde llevar sobre s esta cuasi-religiosa jaculatoria: N inguna dicha te iguala, oh Salud! Este anverso entusiasta e ilusionado de la religin de la ciencia tendr, es cierto, un reverso en parte c mico y en p arte crtico. E n Bonn, durante la reunin de 1835, el filsofo H arless proclam a con el oportuno nfasis: N os hemos congregado en el tem plo de lsis...; pero las actas del Congreso registran la discordia entre los sacerdotes de Isis, p o rq u e en la excursin uvial a Colonia no todos han tenido billete de prim era clase. L levando la adulacin hasta el lm ite de lo gro tesco, el gran fisilogo Dti Bois-Reyinond, poco despus d e 1870, llam a a la U niversidad de Berln, de la cual era entonces rector, das geistige Leibregim ent des H a l i ses lio h en zo llein , la guardia de corps intelectual de la casa d e ios H ohenzollern. M s an. A poyado en una fantasa literaria de M acaulay, el historiador Ottok ar L orenz ver en la ruina total de las grandes ciu dades u n a no rem ota consecuencia del saber cientfico y de las tcnicas a que este saber necesariam ente condu ce. Nietzsche, por su parte, clam a oracularm ente contra la soberana d e la ciencia natural y Ferdinand Brunetiere publica en 1895 su resonante ensayo L a faillite de la Science. H ay que com batir la creencia de que la civilizacin est en el retrete, en las calles bien enca chadas, en los ferrocarriles y en los hoteles, escribir poco despus, tras el entusiasm o entre socialista y spenceriano de su juventud, nuestro M iguel de U nam uno. L a ciencia no da la felicidad, la ciencia no puede salvar
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al hom bre, aunque le haga poderoso frente a la N a tu raleza. Pero, cm ico o crtico, este reverso de la fe en las posibilidades del saber cientfico podra q u ebrantar el progreso de la ciencia, era capaz de alterar su m archa as cendente hacia la prevencin de la enferm edad, la p ro m ocin de la salud y, en definitiva, hacia una sucesiva m ejora de la naturaleza del hom bre?

II.

LA SITUACION ACTUAL

E l contenido del lapso tem poral que venimos lla m ando actualidad ha sido una heterclita mezcla de podero tcnico, ilusin y desengao. E n un orden tc nico, los recursos de la lucha con tra la enferm edad se han hecho d e ao en ao ms y m s copiosos, m s y m s eficaces. T ras 1a llam ada crisis de la ciencia y el irracionalism o vitalista de fines del siglo x ix y com ien zos del xx, las ilim itadas posibilidades del progreso cien tfico ah est com o prueba el suceso literario de la ciencia-ficcin h an pasado a ser uno de los mitos so ciales ms vigorosos, si no e! que ms, del m undo en que vivimos. P ero en el seno m ism o de esa ilusin general se h an producido o se estn produciendo h e chos nada ilusionantes guerras planetarias, bom ba atm ica, cam pos de concentracin y cm aras de gas, aparicin de una generacin escptica, violencia p o r ^ doquier, auge universal del consum o de drogas y se ha llegado a pen sar que el fracaso es uno de los p rinci pios constitutivos de la existencia hum ana (Jaspers), que la angustia (Heidegger) o la nusea (Sartre) son el nervio oncolgico y vivencial de esa existencia y que
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a la H um anidad la am enaza de cerca la posibilidad de convertirse en un horm iguero de entes m ecnicam ente uniform ados p o r la tcnica y la planificacin. D entro de tan com pleja situacin, qu puede decirse acerca de nuestro tema? V oy a dar m i respuesta- orde nndola en cuatro puntos: el orden de los hechos, el o r den de las perspectivas, la eliminacin de ia enferm e dad, la m ejora de la condicin hum ana.

1.

E l orden de los hechos

R especto de la prevencin de la enferm edad y la prom ocin de la salud, cul es hoy la situacin fac tual de la sociedad de Occidente? H e aqu unos cuan tos rasgos caractersticos y dem ostrativos. E n la Inglaterra del report sanitario de Chadwick (1842), la expectativa m edia de vida a p artir del naci m iento era de treinta y cinco a cuarenta aos para los aristcratas, de veintids a veinticinco p ara los arte sanos y com erciantes y de diecisis a veinte p a ra los obreros industriales. Hoy, tom ada la poblacin en su conjunto, es de setenta y cuatro aos para los varones y d e setenta y siete p ara las m ujeres en los pases des arrollados (Suecia, Francia, USA), de cuarenta y cincocincuenta y cincuenta-cincuenta y cinco en los semidesarrollados (R A U , El Salvador) y de treinta y cinco a cuarenta en los subdesarrollados (Zam bia, Gabn). P ero el proceso histrico del progresivo aum ento de la longevidad m edia y su relacin con la clase social apa rece, m ucho m ejor que en esas cifras, en el diagram a adjunto, tom ado del libro T h e Facts of Li fe and Death (Public H ealth Service de los Estados U nidos, 1955).
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EXPECTATIVA

D E VIDA

E N

A O S

ANO H ISTO R ICO Relacin entre la cla se social y la expectativa de vida a partir del nacim iento, desde la Edad Media hasta la actualidad

C on el desarrollo de la higiene pblica y el aum ento del nivel de vida va creciendo progresivam ente la lon gevidad m edia del hom bre. H asta dnde proseguir este' crecim iento? Ser indefinido, como pensaba Condorcet? Casi tan optim ista com o l, el sovitico K edrov,

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un el discurso que representando a a A cadem ia de Ciencias d e M osc pronuncio en la conm em oracin del sesquicentenario de la Universidad de Berln (1960), afirm aba sin am bages que el objetivo prxim o de la m edicina actual es la prolongacin de la vida hasta los doscientos aos, con una total conservacin de la ju ventud y de la belleza (suponiendo que sta se tenga, habra que aadir). La vieja utopa se ha transform a do resueltam ente en proyecto, y ste en afanosa tarea. A la m ism a conclusin nos ileva un exam en de las tasas de m o rtalidad anual por cada 100.000 habitantes, sean datos oficiales de la Organizacin M undial de la Salud:
Francia Enferm edades agudas .......................... Tum ores m alignos ................................. Lesiones cardiovasculares v del sis tem a n ervioso central ..................... Infecciones del recin nacido ............ Suicidios ....................................................... H om icidios ................................................. T otal ...................................................... 1,5 203 353 54 15,5 0,8 627,8 Guatem ala 279 27,5 49,5 1.55S 2.8 11,4 1.928,2

P aralelam ente, la m ortalidad infantil (nm ero de d e funciones antes del prim er ao de vida p o r cada 1.000 nacidos vivos) ha pasado en los pases desarrollados de 150 (1870) a 17 (1965) y a 10-12 en la actualidad, y en los subdesarroliados de 225 (1965) a 180-200 en los tres ltim os aos. T o d o un h az de em peos y disciplinas epidem iologa tradicional y m edicina preventiva antiinfecciosa, higiene de la alim entacin, racionalizacin del trabajo, lucha co n tra la polucin del am biente, higiene m ental, m edicina
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de los viajes o em porioiatra, naciente cosm om edicina vienen concurriendo al logro de estas cad a vez ms sa tisfactorias cifras. M s a n , el m dico actual est e m pezando a com prender que, como hace algunos aos a d verta el psiquatra K retschm er en su discurso jubilar, hoy la salud pblica no es ante todo u n problem a de bacterias, sino u n problem a de tica; p ro b lem a que s e ^ extiende desde la relacin m aterno-filial h asta el cam po del trabajo cotidiano. El conjunto del p lan eta y sus habitantes escribe, p o r su parte, el sanitario H anlon (Principies o f Public "Health A dm inistraiion, 1963) viene a ser p ara el mdico actual algo as como una casa en parte ya habitada y en p a rte todava p o r h a bitar, en la cual es preciso llevar a trm in o una o p e racin de limpieza (enferm edades infecciosas), otra de reparacin (trastornos congnitos, rehabilitacin) y oir de construccin (lucha contra las enferm edades crni cas y constitucionales, prom ocin de la salud y de una vida mejor).

2.

E l orden de las perspectivas

L os hechos histricos se hacen cifras y stas se orde nan en curvas susceptibles de extrapolacin; aptas, p o r tanto, p ara una razonable conjetura del fu tu ro prxim o. As planteado el problem a, qu cabe esp erar en cuan to a la prevencin de la enferm edad y a la prevencin de la salud? Pasam os as abiertam ente del orden de los hechos actuales al orden de las actuales expectativas. L a exposicin de stas puede m uy bien com enzar con la definicin que de la salud pblica d a b a el norte am ericano W inslow en 1920; Es la ciencia y el arte de
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impedir las enferm edades, prolongar la vida y fom entar la salud y eficacia vital; todo ello mediante el esfuer zo organizado de la com unidad. Su tarea consistir, por tanto (H anlon), en adaptar la N aturaleza al p ro pio bienestar, en lugar de someterse a ella, con otras palabras, en crear tcnicam ente una segunda- N a tu ra leza al servicio del bienestar de la Hum anidad. Lo cual requiere considerar com o estados anormales de la vida individual y de la vida colectiva, por tanto como ene migos que deben ser com batidos, el dolor e incluso la molestia. B rockington, excelente historiador ingls de los p ro blem as sanitarios, escriba hace pocos aos: M ucho de lo que hoy vem os com o anormal en el triple orden de la vida som tica, m ental y social, era considerado como norm al en un tiem po relativamente prxim o a nosotros. E n la In g laterra elisabethiana, por ejemplo, el escorbuto y los accesos febriles ocasionales p e rte necan a lo que entonces se juzgaba normal, y en cier tas zonas sociales de la Inglaterra actual, acaso acontez ca lo m ism o con la bronquitis crnica (en T he Theory and Practice o f Public H ealth, de Hobson, 1969). E n mi infancia no eran pocas las aldeas espaolas donde la costra de suciedad sobre el cuero cabelludo de los lactantes p opularm ente llam ada capacete pasaba por ser cosa perteneciente a la buena salud. Y hace como treinta o cuarenta aos, el tracom a era en ciertas co m arcas griegas, com o sabemos, un accidente de la vida que en m odo alguno poda ser llamado enferm edad (Larson). M uy lejos de esta realidad se hallan las p ers pectivas sanitarias que en los pases cultos contem plan hoy, respecto de la salud, mdicos y profanos. L a ilu sionada confianza en la ciencia de aquellos sacerdotes
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Isis del siglo xix parece haberse convertido en una em presa tcnica razonablem ente p laneada, de la cual dos son los principales momentos constitutivos: la total eliminacin de la enfermedad el proyecto de una H um anidad enteram ente libre de enferm edades y la m ejora de la naturaleza y la condicin del hom bre. E s tudim oslos sucesivamente.

3.

La elim inacin de la enfermedad

E n el discurso de que antes he hecho m encin, y des pus de proclam ar que la medicina actual tiene su ver dadero centro en ia profilaxis, afirm aba taxativam ente K cdrov: L a fortaleza de ia enferm edad ha sido asal tada en un am plio frente y ser destruida. En el futuro no habr enferm edades. Brockington escribe, p o r su parte: L a sim ple ausencia de enferm edad va no est muy lejos. No sera difcil aadir a estos otros textos anlogos. P ero nuestro problem a no consiste slo en consignar tan general y firme confianza; consiste tam bin en exam inar las posibilidades reales de la confian za misma, en decidir si en la determ inacin de sta no estar p erdurando algn resto de las utpicas ilusiones del siglo xix. L a enferm ablidad es una nota constitutiva de ia naturaleza hum ana; ser hom bre sobre la tierra es, entre otras cosas, poder enferm ar. Pues bien: pese a esa esen cial nota de su naturaleza, ser posible una H um anidad totalm ente exenta de enfermedades? Pienso que la res puesta exige distinguir dos rdenes en la estructura de tal posibilidad, el fsico y el histrico. a) E n cuanto posibilidad fsica, cabe im aginar ra229

cionalm ente, no com o m era fantasa novelesca, una H u m anidad p o r com pleto exenta de enferm edades? E x a m inem os al galope, a este respecto, los principales captulos d e la patologa actual. l. Enferm edades infec ciosas. A u n cuando stas siempre sean capaces de sor p rendem os desagradablem ente pensemos com o ejem plo en la situacin a que, tras el optim ism o de hace veinte aos, han regresado hoy la tuberculosis y las en ferm edades venreas , dm oslas por definitivam ente su prim idas en un plazo no m uy dilatado, m erced al des arrollo de la actual y floreciente medicina preventiva. 2. N eoplasias. A unque el conocimiento de la gnesis del cncer todava no h a sido satisfactoriam ente logrado, no parece descabellado esperar que pronto se alcanzar y que, p o r consiguiente, pronto podr ser un proyecto tcnicam ente realizable la prevencin de las neoplasias m alignas. 3. E nferm edades constitucionales y heredita rias. V erbrechen ais Schickscd, Crimen com o sino, rezaba, todava en 1929, el ttulo de un libro del psiquia tra Julius L ange acerca de la biografa de ciertos ge m elos univitelinos constitucional y psicopticam ente tarados. M uy lejos de ese fatalismo pesim ista nos h a llam os hoy. E n p rim er trmino, porque la enfenesia (Lederberg) nos perm ite no pocas veces im pedir que un genotipo anorm al se realice fenotpicamente. L a galactosemia congnita, u n a incapacidad constitucional, p o r obra de un gene recesivo, p a ra utilizar la lactosa, conduce a la deficiencia m ental; p ero un diagnstico precoz y el em pleo de sucedneos de la leche adecuados al caso perm ite o btener un desarrollo norm al del nio. O tro tanto cabe decir de la diabetes inspida nefrognica li gada al sexo, de la fenilcetonuria constitucional y de otros desrdenes del m aterial gentico capaces de ex230

presarse m orbosam ente en el fenotipo. E l camino de la eufenesia no puede ser ms prom etedor. Y p o r qu no el de la eugenesia, en el sentido m s fu e rte del voca blo, esto es, como correccin tcnica de las alteracio nes m orbosas del genotipo? Los resultados hasta ahora conseguidos en anim ales de experim entacin perm iten concebir la ms razonable de las esperanzas. 4. E n fer m edades po r desgaste y accidentes trau m tico s. A unque la ndole de la vida actual haga harto m enos favorables las perspectivas, en m odo alguno p u ed e excluirse que una reorganizacin de la sociedad red u zca al m nim o en el futuro el riesgo de una y otra causa d e e n fe rm e d ad '. N ad a im pide creer, en suma, que respecto de las en ferm edades actuales sea posible una liberacin total. T a l ^ persp ectiv a, puede ser considerada com o puram ente favorable? Invocando a su m anera el principio d a r v i niano de la seleccin natural o cu alquier doctrina ra cista no ser necesario recordar las a b e rra d o n es m o rales del nacionalsocialism o , no h a n faltad o m dicos y bilogos que se han atrevido a d ar u n a respuesta nega tiva; por ejemplo, G. K. Bowes (para el cual seran d e seables las viejas y m ortferas epidem ias) y A. S. Jo h n son (Propugaiion o Poor Protoplasm a es el ttulo de su trabajo; la sociedad civilizada, afirm a Johnson, p ro tege a los dbiles y m anda a ios sanos a la guerra). P ero en el caso de una epidemia grave, podran real1 En reciente y documentado estudio, E . J. Aujaleu, direc tor general honorario del Instituto N a c io n a l de Sanidad e Investigaciones M dicas, de Pars (vase Salu d Mundial, 1973), no se muestra especialm ente optimista respecto a la m orbili dad general de la Hum anidad no exclu yen d o, pues, los e s pectaculares avances que van a producirse en ciertos cam pos hacia el ao 2000.

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m ente sobrevivir los individuos ms aptos si a la vez no se protegiese a los individuos m enos aptos? E n la pgina del archivo parroquial de Stratford-on-A von co rrespondiente al ao 1564 una m ano escribi: Tiic incip( pesis. Vistas las cosas desde nuestra situacin, dice certeram ente H anlon, no fue acaso un azar afortunado que 'W illiam Shakespeare, varn luego aptisim o y en tonces slo un recin nacido, no m uriese entre tantos otros? Tam bin los sujetos m s aptos m ueren en las epidemias y tam bin los hombres enfermizos pueden dar lustre a la H um anidad. b) Pero al lado de la indudable posibilidad fsica de una H um anidad sin enfermedades hllase tam bin, exi giendo perentoriam ente nuestra atencin, la posibilidad histrica de ese evento. Por finos y poderosos que lle guen a ser los saberes cientficos y los recursos tcni cos del hom bre, puede afirmarse que respecto de la total eliminacin de las enfermedades exista realm ente esta segunda posibilidad? Con otras palabras: aunque los hom bres sean capaces de evitar cualquier enferm e dad conocida, llegarn a ser capaces de im pedir la aparicin de cualquier enfermedad posible? No parece esperable una respuesta afirmativa. Siem pre po d r acon tecer, en efecto, que grmenes hoy inocuos o ap are n te m ente dom inados p o r ht medicina profilctica experi m enten sbita e im previsiblem ente una m utacin de carcter nosogentico, y nunca podrn calcularse con suficiente seguridad preventiva las consecuencias, acaso m orbgenas, de la salida del hom bre al espacio csm ico, las secuelas de la prctica de tcnicas industriales que en el futuro vaya inventando el ingenio hum ano. M s an, bajo la indudable posibilidad de tales eventos, o tra ra zn de orden ms esencial parece abonar la reserva an232

tes apuntada: el peculiar carcter del enferm ar de nues tra especie. Por qu enferma el hom bre? P o rq u e a consccuenr cia de un azar no querido (contagio m icrobiano), de un riesgo consciente o inconscientem ente deseado (afa narse por ascender al Everest o p o r consum ir desespera dam ente la propia vida) o. de u n a situacin, co nsciente, o inconscientemente aceptada (la que con tra su voluntad sufre un trabajador mal protegido contra los accidentes laborales), su organismo se ve obligado a conducirse con arreglo a ese modo de vivir a que .dam os el nom bre de enferm edad."A hora bien: m ientras no se de muestre otra cosa, a la esencia del hom bre le pertenece cm o hbito o al menos com o tentacin y posibili dad el querer ms de lo que tiene y de lo que puede, po r tanto, la decisin de arriesgarse p o r lograr eso que quiere y aun la de quem ar su vida en el trance. L a existencia hum ana no es slo respuesta al desafo que le presenta la situacin en que se encuentra, segn la conocida frm ula de T oynbee, es tam bin, y con fre cuencia no escasa, lanzam iento de un desafio a esa situacin o a un determ inado p o d er de la naturaleza. Ser hom bre es, entre otras cosas, arro ja r el guante al m undo en torno, responder al guante que el m undo en torno nos arroja. De ah el progreso histrico del gnero hum ano, y de ah tam bin que el hombre* pudiendo en principio evitar fsicam ente cualquier en ferm edad, porque su m ente le perm ite gobernar la naturaleza al servicio de sus fines propios, 110 podr histricam ente escapar al destino de p adecer de cuando en cuando alguna enferm edad. Cul? C uando la es peranza m edia de la vida alcance p a ra nuestra especie los doscientos aos que en 1960 anunciaba K edrov.
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cules sern sus enferm edades? Slo as que depen den de ese esencial impulso nuestro a ser m s? Slo, p o r tanto, los accidentes traum ticos, las neurosis y las dolencias p o r d esg aste;: las afecciones m orbosas, en suma, q u e un K racpelin no m eram ente psiquiatra lla m ara ponopatas (enferm edades de la actividad), hom ilopatas' (enferm edades de la relacin interhu m ana) y sim bantopatas (enferm edades producidas p o r reveses del destino)? Q ui vivra, yerra. Algo, sin em bargo, parece seguro: que la pesadum bre de enfer m ar alguna vez acom paar inexorablem ente al hom bre en su historia terrena, m ientras sta dure. E n tr e 'ta n to , ser posible m ejorar tcnicam ente la condicin hum ana? T ratem os de verlo.

III.

LA MEJORA DE LA CONDICION HUMANA

Se tra a de saber o p o r lo m enos de conjeturar ra zonablem ente si la ciencia y la tcnica del mdico van a m ejo rar en el futuro la naturaleza del hom bre y la condicin de su vida sobre el planeta. P ara ello vamos a distinguir m etdicam ente tres rdenes de cuestiones: la posibilidad de m ejorar la naturaleza hum ana; la re lacin en tre la mejora de nuestra naturaleza y la m e jo ra de nuestra condicin; las perspectivas reales de u n a verdadera m ejora de la condicin hum ana.

1.

Posibilidad de mejorar la naturaleza humana

Q uin se atrevera hoy a negarla? Si en virtud de u n a evolucin a la vez biolgica e hisiripa los deseen-

dientes del nom bre de N eanderthal y de sus rem otos antepasados de O lduvai y de ICenia h a n llegado a ser los hombres que hoy leen a H usserl y a R ilke, hacerte fsica nu d ear, se disponen a sintetizar m ateria viva y de cuando en cuando pasean sobre el suelo de la L una, es imposible no pen sar que el progreso corporal y m en tal de la especie contin u ar h asta alcanzar lmites por nosotros insospechables. Som tica y psquicam ente, cmo sern nuestros nietos dentro d s u n milln de aos, si es que entonces sigue habiendo hum anidad so bre el planeta? No m enos indudable p arece ser la posi bilidad tcnica de ta l-m e jo ra , bien m ed ian te el logro de una rns vigorosa y acabada expresin fenotpica de potencialidades todava inditas en nuestro actual geno tipo, bien por qu n o ? en virtud de m odificaciones artificiales del genotipo m ism o q u e perfeccionen las que hace ya varios decenios iniciaron en el reino animal H . J. Ivuller (radiaciones); T . H . M organ, W . Sakharof, C. A uerbach, F. O ehlkers y J. A . R a p p o p o rt (agentes qumicos), y N. M . T im ofeff-R essovsky (tem peratura). Com binadas entre s am bas posibilidades, la prediccin de un futuro tipo hum ano m s sano y ms inteligente que el actual resulta p o r com pleto lcita. L a actual sociedad norteam ericana, no constituye acaso una m icroexperiencia histrica rie tal aserto? E n el pedestal de la gigantesca estatua a la L ibertad que flanquea la entrada m artim a a N ueva Y ork, hay gra b ado un poema de E m m a L azaras, cuyos versos fina les, vertidos al castellano, rezan as: ... Dadme vuestros cansados, vuestros pobres, las masas hacinadas que ansian aire libre, los desechos hum anos que colm an vuestras costas;
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vengan a n los hom bres sin hogar, los azotados por las [ tempestades! Tras la puerta dorada, yo levanto m i lmpara. As lia sido. D urante la segunda mitad del siglo xix y los prim eros lustros del xx, la progenie de millares y millares de personas mal situadas en la sociedad europea y muy azotadas por las tem pestades de su historia, bio lgicamente inferiores, tal vez, para un racista a! viejo m odo del conde de G obineau y Iouston Stewart Chamberlain o al m odo reciente del nacionalsocialista Alfred R oscnbcrg, h a m ejorado fenolpica y acaso genotpica. m ente al cam biar en A m rica Jas condiciones habituales de su vida. D entro de un siglo, no ser posible decir algo anlogo de los actuales pueblos africanos? N o hayduda: la calidad de la naturaleza hum ana puede ganar quilates en el curso de su historia, y no parece cosa im probable que la ciencia y la tcnica ayuden eficaz m ente en el futuro al logro de esa creciente perfeccin. La colosal superioridad de un superhom bre o superm n respecto de los modestos hom bres de hoy? Por qu no? El problem a consiste en saber o en con jetu rar razonablem ente cul puede ser la real consis tencia y la estructura real de esa posible mejora de nues tra naturaleza, y esto nos obliga a distinguir con cierto cuidado cuatro conceptos que el optimismo progresista de ayer y 'de hoy tantas veces ha mezclado y confun dido: la salud, el bienestar, la perfeccin y la felicidad. Slo m ediante este previo anlisis nos ser posible en tender cm o se relacionan entre s la m ejora de nuestra naturaleza y la de nuestra condicin.

2.

M ejora de nuestra naturaleza y mejora de nuestra condicin

Llam am os salud a la capacidad orgnica para resistir sin reaccin m orbosa situaciones vitales intensamente esforzadas o fuertem ente agresivas: p o r tanto, una m ez cla idnea de la buena proporcin en la estructura y en la funcin del organism o y de la flexible resistencia de ste a los efectos de u n.estrs ocasional; un estado psicosom tico habitual en cuya estructura se anan la norm alidad, la resistencia fsica y la posibilidad del rendim iento ptimo. La fam osa definicin que hace aos propuso la O rganizacin M undial de la Salud Es un estado de com pleto bienestar fsico, m ental y social, y no solam ente la ausencia de enferm edad o afeccin no parece del todo aceptable, porque la buena salud resulta perfectam ente com patible con el evidente m a lestar fsico de quien ha de vivir en u n ambiente dem a siado clido, con el innegable m alestar mental del alum no que no sabe cm o responder a lo que le preguntan en el examen y con el patentsim o m alestar social del obrero que trabaja dentro de una sociedad econm ica m ente injusta. 1 Denom inam os, p o r otra parte, bienestar al mnimo y habitual estado de placer consecutivo al ejercicio de una vida en estado de salud y en circunstancias perso nales y sociales no contrariantes. C ontra lo que afirma la definicin de la salud que acabo de transcribir, sta es posible sin bienestar, posible y harto frecuente. El bienestar, en cam bio, requiere la salud y reobra bene ficiosamente sobre ella.
237

T.

La perfeccin, a su vez, es un concepto ideal, un lmi te inalcanzable en la concreta existencia terrena del hombre, aun cuando ste pueda proponrsela como meta. Por grande que sea su eminencia intelectual, a r tstica o tica, a qu hom bre podr llamrsele perfec to? Pues bien: considerada dentro de los lmites de su ineludible relatividad, la perfeccin es la habitual eje cucin. eminente de alguna de las actividades tica, intelectual, artstica, etc, en que se realiza la existen cia humana; ejecucin siempre limitada- a una o muy pocas de ellas, incluso en el caso de los genios ms multiformes. Apenas ser necesario decir que son igual mente posibles la perfeccin sin salud (Teresa de Jess, Mozart, Chopin, Novalis, K ant, Teresa de Lisieux, Touluse-Lautrec...) y la salud sin perfeccin (jayanes o criminales perfectamente sanos). Lo anormal y lo ptimo pueden coincidir en la vida del hombre (Lamb, Vega Daz). L a jdicidacl, en fin, consiste en la vivencia de una plena posesin y una plena fruicin de todo lo que uno es, puede ser y quiere ser; lo cual hace bien patente que, sobre la tierra, slo en ocasiones muy intensas y muy fugaces (los grandes mediodas de Nietzsche, los altos instantes de Jaspers) es dado al hombre al canzarla. Distinta esencialmente d d placer, pero no in dependiente de l, la felicidad es un estado de nuestra viviente realidad a la vez orgnico y transorgnico, no incompatible con la enfermedad y no indispensable para la perfeccin.. La perfeccin del hombre, sta no ms que parcial y relativa perfeccin nuestra, resulta acaso posible sin el dolor y el sacrificio?

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3.

Perspectivas de una m ejora de. la condicin hum ana

T ras eslas precisiones conceptuales, adm itam os de buen grado que la evolucin biolgica y la interven cin tcnica, arm oniosam ente com binadas entre s, lo gran m ejorar la naturaleza h u m an a y p ro d u cir hom bres liabitualm ente m s sanos, m s inteligentes, ms dies tros. menos agresivos, m s solidarios, m s perfectos, en suma, q u e 'lo s actuales; la sociedad psicocivilizada de que ha hablado R odrguez D elgado. P ero esos h om bres, cmo vivirn? T odas esas excelentes potenciali dades de la realidad hum ana, cm o se actualizarn his trica y socialmente? Slo com o potencias psicOtom licas racional y colectivam ente planificadas? La im aginacin literaria ha dado su respuesta a estas interrogaciones desde tres talantes distintos: ei irnico-, optim ista (Un m undo jeliz, de A ldous H uxley), el irnico-pesimista (el de G. Orwcll en 1984, el de B iadbury en 4000 Fahrenheit) y el irnico-dram tico de I r a Leviii en su reciente novela U na dicha insostenible. V ale la pena com entarla. Ir a Levin im agina irnica m ente lo que ser la H u m an id ad en el ao 2200. Ocho mil millones de hom bres sern regidos p o r un com pu tador nico, el Uni-Com p, ad o rarn unnim em ente al Dios trinitario C risto-M arx-H uei y gozarn sin el m e nor esfuerzo de una dicha obligatoria y program ada. Todos? No. V arios de ellos, tenaces representantes de la verdadera condicin hum ana y redentores a la inver sa de ella, al am or constante e im puesto preferirn el ejercicio oculto del odio, aunque, slo sea de cinco a siete de la tarde, y sobre la m onotona de la dicha forzosa pondrn la aventura de una desgracia clandes-

tina fuera de la ley. L a m oraleja es transparente: ms sanos, m s inteligentes, m s poderosos que nosotros, los terrcolas actuales, los hom bres del futuro seguirn sien do libres y .p o d r n en consecuencia, segn los casos, ser perfectos o im perfectos y vivir felices o d esgraciados2. Y , por tanto, volviendo a nuestro terna, padecern de cuando en cuando alguna enfermedad, la que sea. En medio de su enorm e podero csmico, rodeado p o r el m xim o esplendor de su ciencia y de su tcnica, al hom;bre del futuro, com o al actual, como al de siem pre, no le podrn quitar su dolorido sentir, p a ra decirlo con la herm osa frm ula de Ciarcilaso y Azorn. T ran scrib i r de nuevo el bien conocido texto de ste: Eternidad, insondable eternidad del dolor! Progresar m aravillo sam ente la especie hum ana, se realizarn las m s p ro fundas transform aciones. Junto a un balcn, en una ciudad, en una casa, siem pre habr un hom bre con la cabeza, m editadora y triste, reclinada sobre la mano. No le p odrn q u itar su dolorido sentir. Pasem os, sin em bargo, del campo de la imaginacin literaria al de la conjetura razonable. Y ya dentro de l, estos dos asertos parecen ineludibles: cualquiera que sea su situacin histrica, el hom bre no carecer de su libertad; cualquiera que sea el nivel de su ciencia m dica y de las tcnicas de ella derivadas, el hom bre no se ver lib re 'd e la enferm edad. : El hom bre n o carecer de su libertad, com enzando por la inherente al m odo suprem o de poner esa libertad en ejercicio: la creacin libre, la personal capacidad de
:2 L levando hasta su extrem o lo imaginado por Ira Lcvin, ca bra ser ms im aginativo que l y suponer que la renuncia a la clicidad por l descrita formaba parte de los planes secretos de una Providencia programada.

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crear liueVas posibilidades en a tarea d e hacer la vida, de cuasi-crear, segn la precisin lxica ,y conceptual de Z ubiri. A s ha venido ocurriendo sobre el planeta desde los homnidos de Olduvai y es seguro que as ocu- ; rrir en cualquier situacin futura. L a v id a hum ana nun- ; ca deja de ser curiosidad y osada y, p o r consiguiente,... nunca dejar de presentar riesgo. D esde el pecado ori ginal escriba no hace m ucho el crtico francs Jacques Cabau siem pre la curiosidad h a reconciliado, a l , hom bre con los riesgos del porvenir. R iesgo, osada y, por aadidura, imposibilidad ltim a de alcanzar, pese al constante progreso, la m eta hacia que ntim am ente se tiende, porque la existencia de un e sta d o ,fin a l y .feliz en la historia de la H um anidad no. p a re c e qua pueda dejar de ser p u ra fbula. No o tra es la raz del dolo rido sentir que siguiendo a G arciiaso vio Azorin en los m s ocultos senos de la existencia hum ana. Pero tal vez no sea inoportuno sealar q u e a ese radical sentim iento suyo puede el hom bre resp o n d er de dos m odos: el resignado de los dos excelsos escritores que entre nosotros le han dado expresin literaria y , el ,. incitador de los rebeldes de Ira L evin o ya no en las pginas de una novela, sino en la d iaria vida real de la H um anidad de aquellos hom bres q u e siem pre han hecho y siem pre seguirn haciendo posible el progreso histrico de sus sem ejantes. Progreso cuyas vicisitudes nunca podrn quedar dispuestas p o r los recursos de una Providencia program ada, si no p asa de ser m era m ente hum ana la instancia q u e ha ideado , tal pro. gram a. . ' .'I'. E l hom bre, p o r otra parte, nunca se v er totalm ente , libre de la enfermedad; recurdese lo d ich o en pginas anteriores. Y en tal caso, qu har el m dico del
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futuro? P o r supuesto, seguir diagnosticando y tratan d o las enferm edades que en cada situacin haya, y p ro curando prevenirlas, y fom entando la salud de todos los hom bres, y contribuyendo en cuanto pueda a m e jo ra r la constitucin : fsica de la naturaleza hum ana. E l problem a consiste en saber si en el futuro de! hom bre aparecern m o d o s'd e su salud cualitativam ente distintos del actual; si, com o p ara superar su anterior nihilismo quiso p ensar el ltim o y m s visionario Nietzsche, nues tra salud adm itiendo que entre lo s'h o m b re s de hoy y los de ese rem oto futuro sea posible la existencia de un nosotros lle g a r 'a ser la que l llam Grosse GesuncDwit, G ran Salud. E n el m undo que anuncia Z aratustra no dejarn de existir la enferm edad y el dolor, pese a las profecas tan necias ane los exigentes ojos de Nietzsche a que desde hace m s de un siglo viene entregndose el optim ism o filisteo de los cultivadores de la ciencia; pero el 'nombre habr aprendido a conocer el sentido positivo terrenalm ente, intram undanam erU e positivo que la enferm edad y el dolor poseen. A dvendr enton ces p ara la H um anidad el reino de la physis transfigu rad a ' (d a s R eich der verklcirten Physis; sabindolo o sin saberla Nietzsc-he seculariza y transpone a un futu ro histrico y no escatolgico la idea cristiana de! cuer p o glorioso) y se p ro d u cir entre los hom bres una aceptacin afirm ativa del carcter general de la vida (Jasasen zu m G csam l-C haraktcr des Lebcns; expresin que deliberada o indeliberadam ente tam bin seculariza y proyecta hacia el futuro o tra idea cristiana, la de la nnakephalaiosis o recapitulacin). Tales sern los p rin cipales rasgos antroplogicos e histricos de la G ran Salud q u e en sus aos finales para iodos los hom bres

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esperaba el enfermo Federico Nielzsche. Puesia por la historia ante la tarea de procurarla, la H um anidad en tera deber crear una m edicina de la cultura, no slo de los cuerpos y las alm as individuales (otra vez la u to pa de Novalis), de la cual el mdico tendra q u e 's e r muy principal coagonista. Perduracin c!e la enferm edad, bajo la form a que sea, y del dolor de ser hom bre; expresin de la grandeza de nuestra hum ana condicin com prendiendo m ejor y m s hondam ente que hoy el sentido de la enferm edad y el dolor, sin m engua de seguir luchando contra ellos; por tanto, conversin de la enferm edad y sus equiva lentes en m om entos positivos ce la em presa de ir lo grando nuestra hum ana perfeccin. P.or debajo de sus arrebatos oraculares, tal parece ser en su esencia el fu turo que para el m dico y la m edicina imagin so ' el Nietzsche de A s hablaba Z aralustm . L ocura protica, com o la mana de tantos 'Dilogos de P latn, o locura a secas, com o ia que actuando sobre la corteza cerebral produce el treponem a de Schaudinn? N o ]n sa bemos. Como titulares beneficiarios de nuestra fabulo sa investigacin cientfica, los hom bres de hoy sabe mos tan slo lo que sibilinam ente dicen unas solemnes letras de bronce sobre la fachada del Arcliivo N acional de W ashington: T h e pas is only prologue, T an slo prlogo es el pasado. Prologo de qu? P or lo p ronto, sta es hoy la general certidum bre, de un fu tu ro en el cual los hom bres, m s sanos y m s fuertes que nos otros, no se habrn trocado, sin em barco, en anim ales r inteligentes y alegres, y.los m dicos corno ayer en las ciudades de la antigua Grecia, com o hoy en los hospi tales del planeta entero seguirn siendo eficaces agen tes de la esperanza hum ana so b re d a tierra.

C a p t u l o

sexto

TE N SIO N E S IN T E R N A S D E L A M E D IC IN A ACTUAL

T al vez no sea inoportuno recapitular muy breve-, m ente el p u n to de p a rtid a de esta sinptica ex posicin. E n la m edicina actual, veamos, se integran ms o m e nos arm oniosam ente entre s tres rdenes de hbitos in telectuales, tcnicos, ticos y sociales: a) L os q u e vienen repitindose sin modificacin esencial a p a rtir de su aparicin en la historia, bien desde el origen m ism o de sta (por ejemplo,- el de con vertir en voluntad de ayuda al enfermo el sentimiento am bivalente de ayuda-abandono que el espectculo de la enferm edad inm ediatam ente produce), bien desde un ayer m s o m enos precisam ente datable (por ejemplo, la consideracin de 1'a m edicina como tcnica lato sensu, vigente entre los hom bres desde la G recia clsica). b) L os que proceden de la sucesiva elaboracin p e r fectiva, o acaso defectiva, de creaciones cientficas, con ceptuales, tcnicas, estnativas o institucionales pertene cientes a una situacin histrica anterior a la nuestra (por ejem plo, la prctica de la autopsia anatom opatolgica o de la auscultacin). c) L os consecutivos a la m entalidad y a las diversas
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creaciones p ro p ias de la poca que los m dicos de hoy con verdad podem os llam ar nuestra. R educidos a los cu atro en m i opinin descollantes (extrem a tecnificacin in stru m en tal de la m edicina, creciente colectiviza cin d e la asistencia mdica, personalizacin del enfer mo en cuanto tal, prevencin de la enferm edad y prom ocin de la salud), estos ltimos, los m s estricta m ente actuales, han sido tem a exclusivo d e las pginas precedentes. A h o ra bien: siendo esos cuatro hbitos o rasgos lo que realm ente son, pueden existir uno junto a otro sin que en tre ellos se produzca alguna tensin? Con su grandeza y su finura tan fabulosas, podra la m edici na actual no ser, tom ada en su conjunto, una realidad internam ente conflictiva? Com o remate del cu adro tra zado, estudiarem os ahora las tensiones internas de esa m edicina; em peo que en mi opinin no p o d r ser sa tisfactoriam ente cum plido sin distinguir en ellas las que directam ente proceden de la actualidad m ism a, ten siones ocasionales, y las que tienen su origen en la constitucin m ism a del quehacer mdico y pertenecen, p o r tan to , a cualquier situacin histrica de ste, ten siones esenciales.

I.

TENSIONES OCASIONALES

Son, acabo de decirlo, aquellas que dependen de la m utua relacin entre los cuatro grandes rasgos de la m edicina actual. P or tanto no contando o tras, por irrelevantes , las que existen entre la tecnificacin de la m edicina y la colectivizacin de la asistencia mdica,
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sitia

entre la tecnificacin del acto m dico y la personali zacin del enferm o en cuanto tal, en tre esta personali zacin y aquella colectivizacin y entre la prevencin de la enferm edad y la prctica de tratarla.

1.

Entre la tecnificacin y la colectivizacin

L a tecnificacin instrum ental de la m edicina y la co lectivizacin de la asistencia al enferm o no son sino dos aspectos de un m ism o em peo: la racionalizacin de la prctica de la medicina. El conm utador diagnsti co racionaliza al m xim o la operacin de colocar so bre un proceso m orboso la etiqueta que le tipifica y le hace cientficam ente inteligible, y a su vez, la distribu cin de un a abigarrada m asa hum ana en grupos som e tidos a un rgimen asistencial uniform e, otorga m xim a racionalizacin a la tarea de atender tcnicam ente sus enferm edades. E n principio, pues, uno y otro hbito de la m edicina se com plem entan entre s... Sigamos con ese ejem plo del com putador diagnstico y sin esfuerzo advertirem os la enorm e utilidad de su em pleo en un consultorio donde se acum ulen enferm os socialm ente . asegurados; P ero acontece que la tecnificacin instrum ental es cara, y hasta m uy cara, si los beneficios que ella con cede han de llegar real y eficazm ente a to d a la p o b la cin asegurada, en principio, a todos los ciudadanos de un pas. D e ah la existencia de tensiones y conflictos de carcter econm ico y adm inistrativo entre esa ex trem ada tecnificacin y la colectivizacin d e la asisten cia. Problem as econm icos: cunto dinero es necesa rio para que en una sociedad desaparezca de veras y
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para siem pre la diferencia entre la m edicina p ara ri cos y la m edicina p a ra pobres?; de dnde puede y debe salir ese dinero? M uchas veces lo h e dicho: m ientras la cuanta de los gastos de carcter m ilitar siga siendo la habitual en los pases occidentales, la asisten cia m dica no p o d r llegar a ser la que a una piden el reform ador exigente, el enferm o menesteroso y el m dico concienzudo. En E spaa -deca hace m eses uno de nuestros m s prestigiosos diarios m ueren anual m ente 6.000 personas p o r falta de riones artificales. Problem as adm inistrativos y logsticos. Cmo debe o r ganizarse y distribuirse la asistencia m dica para que sus servicios lleguen con rapidez y eficacia a todas partes? H asta hace m uy poco no s s hoy habrn cam biado las cosas en toda la A ndaluca occidental no exista ms que una sola unidad coronaria.

2.

Entre la tecnijicacin y. la personalizacin

La tecnificacin de la prctica mdica la esquem atiza y autom atiza, la reduce a ser una sum a de rtulos su perficiales, nom bres de m edicam entos y cifras estads ticas; la personalizacin del enfermo, en cam bio, la individualiza en profundidad, trata de llegar a una comprensin integral de cada proceso m orboso. U na tensin, a veces un conflicto, tiene que producirse n e cesariam ente entre ellas; tensin y conflicto en cuya estructura se m ezclan dos momentos, uno m ental (m dicos : expeditivos, con una m entalidad muy proclive la tecnificacin instrum ental; mdicos cavilosos, con una m entalidad m uy inclinada al anlisis detenido y m ultilateral d e cada caso) y otro econmico (nm ero

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de mdicos necesario p a ra que la asistencia al paciente sea a la vez tcnica, colectivizada y personalizadora). E ntre tantas posibles, una dram tica m uestra de la tensin entre la tecnificacin de la vida hospitalaria y la personalizacin de la ayuda al enferm o. H ace poco (1971), en una ciudad francesa, C am brai, un error en la superm ecanizada organizacin ! de los servicios quirrgicos lia costado la vida a u n nio', Jrm e Mresse, afecto de algo tan leve com o una pequea he rida supurada del p u lg ar de la m ano izquierda. El escritor Jean Cau com enta as el suceso: .Es terrible este m undo que se deshum aniza y en el que el cuerpo y ei alm a m ezclados al azar, son lanzados a los com pu tadores, a las estadsticas, las g rficas,' las curvas y las reglas, y descom puestos en ,cifras, trazados, etique tas, frm ulas y nm eros. E n ciertos pases, el, enferm o ha quedado reducido a ser no m s que una serie de tarjetas perforadas; de ellas caen el diagnstico y el tratam iento. E l paciente no sabe lo que tiene y no sabe lo que tom a. H elo aqu, pasm ado, con su tarjeta, ilegible para l, en la m ano; su tarjeta, un sim ple con junto de datos reducido a cifras y co n su m id o r'd e cifras. U n objeto. U n a m quina. U n cero. Pero que tiem bla y que dara todo al m undo acaso hasta su vida- p o r que se le preguntase su nom bre y una voz hum ana le dijese: 'T e cuido p o rq u e tengo p o r ti un poco de am istad e incluso un poquito de am or. D escontem os lodo lo que el caso del niilp Jrm e Mresse tenga de ex cep cio n al.: Concedam os que en el co m entario de Jean Cau haya un adarm e de buen melodram atism o literario. Sepam os, p o r 'o t r a parte, d a r a las tarjetas perforadas todo el valor que realm ente tie nen. A adam os sin dem ora que no siem pre van las co-

Sas as cu los grandes hospitales m odernos; ah est *aunque se trate, es cierto, de una versin espectacu lar y un poco edulcorada del m undo hospitalario nor team ericano l a , fam osa serie televisiva que lleva por ttulo M edical Center... Con todo, quin podra negar que entre la tecnificacin de la prctica mdica y la personalizacin de la ayuda al enfermo existe una ten sin con frecuencia no fcil de resolver? 3. E ntre la personalizacin y la colectivizacin

L a personalizacin de la ayuda mdica, la constante visin del enferm o, en tanto que tal enfermo, como una realidad personal, no com o u n simple objeto somtico y psquico, es en verdad posible dentro de una asisten cia am pliam ente colectivizada? El gran dermatlogo y sifiligrafo parisiense, A lfred Fournicr pasaba su con sulta pblica en el H pital Saint-Louis haciendo que los enferm os se dispusieran en fila india y desfilasen ante l uno tras otro, m ostrndole rpidam ente sus le siones. Procediendo as, hubiese sido posible el diag nstico polidim ensional que del chancro sifiltico de una solterona puritana' recurdese lo dicho en pginas anteriores hizo' el psiquiatra norteam ericano K. Menninger? Corno en el caso anterior, dos mom entos en la e stru ctu ra d e esta no m enos indudable tensin: uno tcnico (consecutivo a la adecuada form acin del m dico p a ra que con la rapidez m xim a o con la m nim a m orosidad, como se quiera sea capaz de llevar a trm ino diagnsticos y tratam ientos realm ente personalizadores), otro econm ico (determ inado por el tiem po que el clnico debe dedicar a cada enfermo y p o r la cantidad de m dicos que una asistencia realmente

personalizadora de tan inexcusable m odo exige; tim e and physicians are m oney). E n el o too de 1972, : 6.000 prcticos franceses han p articipado en las jo rn a das de perfeccionam iento profesional denom inadas E n - . tretiens Bichat. H e aqu un fragm ento del inform e .. sobre los resu ltad o s'd el cursillo en cuestin: Los p articipantes han puesto en tela de juicio su p ro p ia for-, m acin, que no les ha p rep arad o p a ra desenm ascarar. . las enferm edades psicosom ticas. no o bstante ser las responsables de m s de la m itad de los casos q u e se presentan ante ellos. L a novedad m s . im p o rtan te d e . estos E niretiens h a sido as. tal vez, la to m a de c o n ciencia, p o r p arte del mdico prctico, d e que los en ferm os tienen un alm a. 4. E ntre la prevencin y la curacin

En cuanto que preventor de la enferm edad, el m d i co es, acaso, el nico profesional que trab aja co n tra su propio inters econm ico. P ero sin m engua de tan evi dente y enaltecedora verdad, no es cierto que h ay una sorda tensin habitual entre la m edicina preventiva O'la m edicina curativa, a causa del carcter pblico de aqulla y del carcter privado de sta? P o r lo que hace al m undo anglosajn, as lo apuntan L eavill y C lark (T extb o o k o Preveiitive M edicine, 1953): no obstante- su m utua y diaria colaboracin, entre el P u blic H ealth Officer y el Prvate Practitioner no d e ja de existir un m utuo recelo. Algo anlogo debe d e c irse .d e la relacin entre la que los norteam ericanos llam an m edicina adm inistrativa (mdicos directores d e h o s pitales, rectores de la poltica sanitaria, etc.) y la m e dicina clnica.
251

,jsBgMSF^*Ba^:BCTaEgaacaaSBBa8SEsniaag^ d aBBr a ^ iB S S Si8B ^ ^

II.

TENSIONES ESENCIALCS

Son stas, nada ms obvio, las que se'p resen tan en cualquier situacin histrica, en cuanto que determ ina das p o r el hecho de ser la m edicina al menos, desde que se ha constituido en p rctica profesional: una acti vidad a la vez tcnica y social; por ser un sistem a p articu lar , el m dico, dentro del general sistema so cial, cab ra decir, em pleando la actual term inologa sociolgica (T alcott Parsons, M crton, etc.).

1. ' E structura integral de la accin medica F ren te a la sim plifteadora y falseadora imagen que de la m edicina suelen d ar los libros con que de o rd i nario se la ensea, p o r lo general slo atenidos a los as pectos cientficos y tcnicos de ella, la accin real del mdico es el resulatdo de la ms o menos arm oniosa integracin de cuatro instancias concurrentes. E sa ac cin, en efecto, slo puede ser recta c integralmente en tendida refirindola (V. von AVeizscker) a las cuatro siguientes coordenadas: a) Su m om ento cientfico-tcnico. El mdico no actua ra com o tal m dico, verdad elemental, si no poseyera ciertos saberes tcnicos (saber auscultar, saber in terp re tar un electrocardiogram a, etc.) 3', por consiguiente, si no dispusiese de los saberes cientficos (morfolgicos, fisiolgicos, etc.) que dicha posesin necesariamente exi ge. P ero si slo este m om ento suyo fuese considerado, la form acin d ei m dico vendra a ser una suerte de etrea
252

ciencia-ficcin. Qu pensar de una indicacin terapu tica, si de ella no se dice el dinero que su empleo cuesta, o de una regla diagnstica, si el clnico que la lee no dispone de los recursos que su ejecucin requiere? b) Su m om ento econmico. L o que el m dico re a l mente hace con su enfermo depende p o r m odo necesario del nivel econmico del pas a que uno y otro pertene- , cen y de la orientacin de la vida econm ica (socialis- mo, capitalism o, diversas frm ulas de com prom iso entre uno > otro) vigente en l. D esconocer esta verdad sera cerrar los ojos a la luz. . , c) Su m om ento poltico. Sea o no sea la poltica medicina en gran escala, com o hace un siglo sostuvo Virchow, lo cierto es que la ndole de la vida poltica de un pas influye realmente a veces del m odo m s; aparatoso, recurdense las terribles consecuencias de or-. den mdico que trajo consigo la poltica de la A lem ania nacionalsocialista; a veces tic la m anera m s clandesti na, pinsese en los mdicos que ac y ;all se ven obli gados a desconocer las lesiones consecutivas a la to r tura policaca sobre la prctica real de la m edicina. Spalo l o no lo sepa, acptela sin reservas o, con ellas, el mdico acta dentro de la poltica de su pas y, en cuanto que tal mdico, es p o r ella de alguna m an era afectado. d) Su mom ento tico. T odo acto m dico, en efecto, se halla inform ado p o r doble instancia tica, correspon diente una a la m oral p rivada que el mdico m ism o profese y dependiente la otra de la m oral pblica vi gente a la sociedad en cuyo seno acta.

253

2.

Diversas lneas tensionalcs

E sta cud ru p le determ inacin de la actividad del m dico dem ostrable, si uno afina la m irada y apura la docum entacin, ta n to ' ri una polis de la G recia clsica com o en los hospitales de M anhattan o en los consulto rios p riv ad o s 'de H artley Street lleva inexorablem ente consigo la 'aparicin' de diversas lneas tensionales en la m s real realidad, valga la redundancia, del cotidiano ejercicio de la m edicina. P or lo menos, las que siguen: a) L as tensiones dim anantes de la diferencia en el nivel de la form acin de los distintos m dicos de un m ism o pas o de un mismo grupo social. E n el curso de uas jo rn ad as de perfeccionam iento mdico que hace un p a r de aos se celebraron en determ inada regin es p a o la- de labios del profesor universitario que las h a ba' organizado conozco el hecho , uno de los asis tentes tuvo la sinceridad de decir a quienes trataban de p onerle tcnicam ente al da: H ablan ustedes un lenguaje cientfico que con la m edicina que antao me ensearon yo ya no soy capaz de entender. b) L as tensiones dependientes de la m entalidad del m dico en cuanto tal. H ay m dicos m s o m enos cien tficos, m s o m enos optim istas, ms o m enos recetadores, m s o m enos iatrognicos, ms o menos cooperativos y, por tanto, diversam ente dispuestos a la accin conjunta o la consulta con el colega; todo, lo cual pued e determ inar, y con frecuencia determ ina, conflictos m s o m enos graves en el interior del cuerpo m dico y en la relacin entre l y la sociedad de que es parte.

c) Las tensiones producidas p o r a diversidad en la ideologa no m dica del clnico y del enferm o. H e aqu unas cuantas posibilidades: que el m dico y su paciente sean individualistas o socialistas; que sean religiosos o no o que, sindolo, pertenezcan a la m ism a confesin o a una confesin distinta; que ticam ente sean o. no sean personas escrupulosas; que se hallen acordes con la ideologa poltica oficialmente p rofesada en su pas . o que discrepen de ella. M il distintas posibilidades, com o se ve, en favor o en d etrim ento de un correcto ejercicio diario de la medicina. d) L as tensiones causadas por la desigualdad econ m ica entre los distintos mdicos, bien p orque d en tro de su propio pas sea m uy grande el desnivel entre los profesionalm ente encum brados y los que no lo son, bien porque los de un pas pobre, p o r la razn que sea, se ven obligados a tra ta r con los de un pas opulento. e) Las tensiones que pueda suscitar la generacin a que el mdico pertenezca. H ay, en efecto, mdicos vital5 "*' o biogrficam ente jvenes y m dicos vital o biogrfica m ente viejos, y no es necesaria una gran docum entacin o una gran experiencia p ara saber que este hecho es hoy causa frecuente de situaciones conflictivas en la prctica de la medicina. . : . .

E PIL O G O

D estinado a figurar en su po rtad a, el ttulo de un libro en este caso, La m edicina actual es a la vez un ofrecim iento y una peticin: pide la atencin de su posible lector y ofrece lo p o c o o lo m ucho que su texto contenga. Situado al term ino de sus pginas, el eplogo, en cam bio, debe ser algo as com o una con- fidencia del autor a quien ha tenido la fincha de leerle: M ira, amigo, lo que yo he querido decirte con todo lo que precede es esto y esto. P o r favor, jzgam e te niendo en cuenta esta intencin m a. Con mi libro sobre la estru ctu ra y el sentido de la medicina actual yo he querido explicar a los no m di cos lo que est pasando en un dom inio de la vida hu m ana que p o r fuerza habr de interesarles, au nque no estn'enferm o s y no sean enferm izos, y suscitar en los mdicos dos reflexiones com plem entarias, relativa una a la'grandeza de la actual m edicina y tocante la o tra a su ineludible transitoriedad, si se quiere, a su flaqueza. H ace casi m edio siglo, B crnard A schner, notable mdicg> e investigador suizo, public un libro a p arato sa m ente titulado D ie Krise der M ediziti, aludiendo a la

que en su opinin, y p o r no saber dar cuenta suficien te de la unitaria totalidad de nuestro organismo, estaba sufriendo la m edicina oficial o acadmica. A lguna razn tena A schner p o r aquellos aos; pero si entonces haba una crisis en la medicina, sta, como la de la f sica a com ienzos de nuestro siglo, no era sino de creci miento. E n efecto, no parece cosa muy exagerada afir m ar que si sobre la superficie del planeta hay hom bres desde hace quince o veinte mil siglos, como nos ensean los actuales paleontlogos, en el ltimo desde 1870 hasta hoy; ha progresado m s la m edicina que en todos los anteriores. L ector: si eres mdico, cuando p rescri bas un antibitico, practiques o aconsejes el transplantc de un rgano, bucees sin perderte en el subconsciente de tus enferm os, ordenes un tratam iento radioterpico o una vacunacin preventiva o establezcas un rgimen diettico, piensa en la grandeza histrica de lo que haces y recu erd a con agradecimiento los nom bres de quienes co n su inventiva y su esfuerzo hicieron posible tu hazaa. R eplicando al Napolen de la batalla de las Pirm ides, el mdico actual puede decir a quienes le rodean: D esde la base de esta prescripcin ma, q u in ce mil siglos la potencian. Pero cuanto llevo escrito lio llegara a cum plir bien la intencin que yo m e he propuesto si a la conciencia de tan indudable grandeza p o r azar se aadiesen la jactancia o el narcisism o. La fabulosa m edicina actual es, en efecto, tcnicam ente insuficiente, porque frente a m uchas dolencias no poetemos hacer nada, y asistencialm ente inm adura, p o rq u e todos nuestros sistemas de colectivizacin exigen reform as im portantes, y profesionalm ente injusta, p o rq u e no son pocos los pases en que las diferencias econm icas entre los m dicos reba258

san lo tolerable, y cicntlicamcntc insatisfactoria, p orque entre otras cosas todava no som os capaces de a r ticular de m anera aceptable lo q u e del hom bre en ferm o sabemos, vindole p o r un lado como simple organism o vivo y m irndole p o r otro como autntica persona. Pretendo, pues, que este libro mo provete hacia el futuro los ojos de todos; con voluntad de crea cin en los capaces de crear, con espritu de servicio en cuantos puedan ayudar a que sea posible tal creacin, con nim o a la vez exigente, generoso y confiado en quienes carezcan d e.talen to p ara la creacin y de re cursos p a ra la ayuda. Slo con la cooperacin de todos podr ser real y verdadera la grandeza de la m edicina actual. Porque en la vida histrica del hom bre slo es real y- verdaderam ente grande una situacin cuando se halla grvida de porvenir, como dira Lcibniz, y cuando ese porvenir va a ser mucho m ejor que el presente.

41

HORA H Ensayos y documentos

Una coleccin abierta a todas las p reocu pacion es, a todas las corrientes del pensam iento vivo de h oy o de ayer, y especialm en te orientada hacia las cu estion es y los problem as que m s de cerca tocan a los paisas h isp n icos. Una seleccin rigurosa- de las obras m s actuales y de los autores m s re presentativos, en una serie de libros al aican ee todos.

TITU LO S PUBLICADOS . E n riq u e R uiz G a rc a : El libro rojo del rearme, en la conquista y otros

2. A trrosio T o v ah : L o medieval ensayos americanos.

3. J o as; P u s r : El hom bre, m e d id a de t o d a s las cosas. Prlogo de Joacuim Molas.

4. J u l i o C a so B a r o j a : El m ito del ca rcter nacional. M edi

taciones a contrapelo. 5. F ra n c is c o P i y M a r c a i: El reinado de A m ad eo de Sbova. La Repblica de 1873. Prlogo de. Antoni Jutglar.
P e d r o L a h E n t r a m o : Ciencia y vida.

6.

7.

Akur M a rc-h /.l: Integracin y re gionalizacin en la eco noma europea. Prlogo de Jess Prados Arrarte. J o e l Sep.ho : Portugal: el seb astian ism o al socialismo. G a rlo s C a s tilla del F in o : Vieja y nu eva psiquiatra. Jo s L u is A b e ll n : Mito y cultura.
F e r n a n d o C h u e c a G o i t i a : In va rian tes castizos de la arqu i

. 9. 10.
11.

tectura espaola. Invariantes en la arquitectura, hispan o americana. Manifiesto de la Alham bra. 12. S a lv a d o r G in e r: La sociedad m asa: ideologa y conflicto . social.

13.

n a m u n o - M a r a g a ll:

E p is to la r io y escritos c o m p le m e n ta rios. Prlogo: P. Lan E ntralgo. E pilogo: D. Ridruejo.

P a u lin o G a r a g o r r : La ten tacin poltica. E d w a rd S k i l s : Gnesis de la Sociologa co n tem p o r n ea .

14. 15.

Prlogo de Salvador Giner. 16. 17.

M a r a M a n e n t : Palabra y p o e sa y otras notas -crticas. A n to n i J u t g l a r :

Mitologa del neocapitalismo.

18. D o m in g o G a r c a S a b e l l : T estim on io p e rso n a l . 19.

J o s J im n e z B la n c o , A m an d o de M ig u e l, L u is G a r c a S a n M ig u e l, E s te b a n P n u l a , de l a s H e r a s , C a r l o s M o y a , J e s s A g u r r e , A n to n i J u t g l a r , D o m in g o G a r c a S a e e ll, Jop.pi S o l T u r a , J e s s P r a d o s A r e a r t e , y o t r o s : Las

ideologas en ia Esp aa de h o y (Coloquio). 2G. V c t o r P r e z D a z : C a m bio tecnolgico y p ro c e so s edu cativos en Espaa. 21.
22. 23. J o s A n to n io M a r a v a l l : T ea tro y literatura en la sociedad

barroca.
G u ille rm o R ic a rd o D a z - P la ja : E l intelectual y su libertad.

M a c a s P ic a v ea : El p ro b le m a nacional: hechos , causas y rem edios. Introduccin, enlaces y n otas de Ferm n Solana.

24.

M a ria n o y ' J o s L u is P e s e t : M u erte en E spaa (Poltica

y sociedad entre la p e s t e y el clera). Prlogo de Pedro Lan E ntralgo.

25. 26. 27. 28. 29. 30.

J. P. O liv e i r a M a r t i n s : H is to r ia de la civilizacin ibrica. Prlogo de Jo s Antonio M aravall. L u i s ' R o s a l e s : Teora d e la libertad.

E n r iq u e T i e r n o G a lv n : La re be lin juvenil y el p ro ble m a

en la Universidad (segun da ed icin , am pliada).

G. W. P . H e g e l: La raz n en a historia. Introduccin: Antonio Truyol. F e r n a n d o P o n c e : La so c ie d a d sin jronteras. R ic a rd o G u l l c n : De G o y a al a r t e abstracto. V a l e n t A l m i r a l l : E spa a tal c o m o es tL a E spaa de la

31.

Restauracin). Prlogo: Antoni Jutglar.

32.

Luis G a r c a S a n M ig u e l: La sociedad auto gestionada: una u to p a dem ocrtica, P rlogo: D io n isio R idruejo.
J e s s R e y e s H e r o l e s : La historia y la a ccin {La R evolu

33. 34. 35.

cin y el desarrollo poltico de Mxico),

A n t o n i o F o n t n . F r a n c i s c o de P . B u r g u z r a y A m ando de M i g u e l: M adrid, pcina 3 . F r a n c i s c o V eg a D a z : El h o m b re y su corazn (In tr o d u c

cin a u v x l cardiolo ga a ntropobiogriica). P rlogo: Ju lin M aras.

36. A u ek si B g g g l i e o v : u n hroe espaol del progreso: Agustn d e Beton co u rt. P rlogo: Julio Caro B araja. E plogo: Jos Antonio Gar ca-D iego. A le x is de T o c q u e v i l le : I n d ito s sobre la R e v o luc i n,

37. 38. 39.

4 0 ...

In tro d u cci n : D alm acio N egro. D ion isio R id ru ejo: E n t r e literatura y poltico
J u lio S e n a d o r : D esd e Castilla. S e lec ci n de textos y prlogo: Csar A rm ando G mez.
./ uer t ..a c ? cl w-*.

M a n u e l M e d in a : L c teo r a de as relacin 'i?

P rlogo: A m on io Truyoi.
41. D a v id R i c a r d o : Principios de Econom a Poltica T ributacin. T raduccin y p rlogo: V alentn Andrs Alvarez. C a m ilo J o s C e la : A. vueltas con Espaa. P rlogo: D ion isio R idruejo. P e d r o L a n B n t r a l g o : La m edicina actual . E d u a rd o M e n n d e z -V a ld s G o lp e :

:* de.

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. 43.
44.

Se p a ra tism o y unidad

(Una m iti ii e a c i n h ist ric aj. P rlogo: R am n Pieiro.