ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO SANO El nacimiento de un recin nacido sano y vigoroso de trmino es de las Situaciones ms frecuentes

y placenteras de la profesin mdica. Es necesario en La mayora de los casos evitar la intervencin excesiva que ser perjudicial para el Recin nacido y la familia. Por otro lado es fundamental garantizar el cumplimiento De una atencin de calidad. El 10% de los recin nacidos requiere algn tipo de Apoyo para lograr una adaptacin adecuada y el 1% reanimacin avanzada. Como La mayora de los embarazos y partos son normales, es en ellos que con ms Frecuencia se producen complicaciones por lo que es importante que el nacimiento En nuestro pas se desarrolle en centros asistenciales preparados para Reanimacin inmediata de calidad por un pediatra. Se considera adecuado tener los siguientes objetivos: 1) Priorizar el bienestar del recin nacido y su familia. 2) Siempre tener presente las preferencias de los padres y el derecho de Contar con el acompaante que la mujer elija en el momento del parto o Cesrea. 3) Interferir lo mnimo posible con la adaptacin normal. 4) No separar al recin nacido de su madre si no existe justificacin y Promover el vnculo con su familia. 5) Promover el contacto piel a piel, la lactancia materna exclusiva desde el Nacimiento. 6) Realizar la profilaxis de la Enfermedad Hemorrgica y la Oftalmia Neonatal. 7) Realizar el screening neonatal. 8) Educar a la familia en el cuidado del recin nacido. 1-RECONOCER A UN RECIEN NACIDO SANO Y DE BAJO RIESGO AL NACER. El reconocimiento del recin nacido sano, no solamente implica el aspecto Saludable del recin nacido. Para poder catalogar al recin nacido como "sano" y De " bajo riesgo" debemos conocer detalladamente la historia obsttrica, Interrogando en el primer contacto con la madre, los distintos factores de riesgo: Enfermedades maternas previas, antecedentes obsttricos, antecedentes de la Gestacin actual, edad gestacional (por FUMN, ecografa) controles del embarazo En cantidad y calidad, patologas propias del embarazo, ecografas fetales, Situaciones de riesgo maternas y fetales durante la gestacin, estado de Colonizacin recto-vaginal por estreptococo del grupo B, resultado de tamizajes Prenatales: serologa para HIV y hepatitis B, toxoplasmosis, VDRL, grupo Sanguneo materno. Las recomendaciones actuales afirman que slo tras un Control y un seguimiento obsttrico adecuado, en ausencia de factores de riesgo Perinatales y tras un parto normal despus de la gestacin, el resultado es un Recin nacido sano y de bajo riesgo. Para ello, es necesario que se establezca, Una relacin adecuada entre la familia y los profesionales que asistirn a la madre

Y al recin nacido y que el personal disponga de la historia clnica materna Completa. 2-LUGAR DE NACIMIENTO. El lugar de nacimiento puede ser muy variable de acuerdo a las distintas culturas. Si bien la mayora de los recin nacidos logran realizar la adaptacin a la vida Extrauterina en forma espontnea y sin problemas, hasta un 20 % de los recin Nacidos pueden requerir alguna maniobra de reanimacin y-o estabilizacin. De aqu se desprende la importancia de que el parto se desarrolle en un medio Hospitalario que cuente con recursos materiales, profesionales y tcnicos para Poder asistir de forma ptima a aquellos nios que requieran medidas de Reanimacin. El material y medicacin bsicos con los que debemos contar se Resume en la figura 1. Debemos jerarquizar los derechos del recin nacido y de los padres, respetando Sus gustos y preferencias. Para ello, lo ideal es tomar contacto antes del Nacimiento con la familia explicando cmo se van a ir sucediendo las distintas Etapas y como se desarrollar la adaptacin a la vida extrauterina. El ambiente Debe ser clido y tranquilo. La madre tiene derecho a contar con un acompaante en el momento del Nacimiento y a que se respete la intimidad, por lo cual recomendamos que en la Sala de partos est presente solamente el equipo mdico y tcnico mnimo Imprescindible para asistir a la madre y al nio, evitando "espectadores" Innecesarios. Fig 1. MATERIAL Y MEDICACION BASICOS PARA LA ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO SANO Termo cuna con cronmetro Fuente de oxgeno Aspiracin central y sondas de aspiracin Bolsa de reanimacin auto inflable con vlvula unidireccional Laringoscopio y esptulas de distintos tamaos (0 y 1) Sondas endotraqueales n 2,5 a 4. Sonda y adaptador para aspiracin de meconio Campos, bistur y gasas estriles Pinza plstica para cordn umbilical Jeringas de 1 cc y 10 cc Estetoscopio Balanza de platillo o digital Cinta mtrica inextensible Tallmetro MEDICACION BASICA Adrenalina Suero fisiolgico Suero glucosado al 10% Heparina

Vitamina K Nitrato de plata al 1% 3-PRIMEROS MINUTOS LUEGO DEL NACIMIENTO Una vez que se ha producido el nacimiento, el obstetra coloca al recin nacido Sobre el vientre materno el cual estar cubierto por un campo estril y tibio. Intentaremos ser lo menos invasivos posible, respetando la intimidad de tan feliz Momento. Iniciaremos las medidas de secado, fundamentalmente del polo ceflico Y estimulacin del recin nacido. Todas las medidas iniciales pueden realizarse Sobre el vientre de la madre. Es frecuente que el recin nacido normal se presente Al momento del nacimiento ciantico y puede presentarse hipotnico. El llanto Puede no ser inmediato. Si el lquido amnitico es claro, lo estimulamos y Secamos. Le mostraremos el sexo del recin nacido a la madre y al padre o Acompaante, as como si hubiera malformaciones visibles a simple vista. Aprovecharemos para fomentar el apego madre-hijo. Las evidencias ms Recientes priorizan el contacto "piel con piel" durante los primeros minutos de vida Como una medida para evitar la hipotermia, fomentar el apego y la lactancia Materna. Se intentar que el recin nacido se prenda a pecho en los primeros 30 Minutos de vida. 4-LIGADURA DEL CORDON UMBILICAL Las ltimas evidencias recomiendan la ligadura tarda del cordn umbilical, es Decir, cuando ste deja de latir. Con esta simple medida, logramos que el recin Nacido aumente su volemia en casi un 30%. La ligadura tarda del cordn permite Que los depsitos de Hierro sean mayores durante el primer ao de vida, siendo sta una importante medida para la prevencin de la anemia ferropenia, de Altsima prevalencia en nuestro medio. El obstetra tomar las muestras del screening de cordn (TSH, Grupo sanguneo y Rh, VDRL). La pinza plstica de Seguridad en el cordn umbilical se coloca a 2 cm de la piel. En el caso que est indicado realizar gasometra de arteria umbilical debido a Elementos que sugieren hipoxia intraparto o depresin neonatal, es entre stas 2 Pinzas donde tomaremos la muestra. Para ello se utiliza una jeringa de 1 cc Heparinizada (pero descartando toda la heparina para que no alteren los valores). Los valores normales de la gasometra de arteria umbilical se resumen en la Tabla 1. Si no se cuenta con equipo para analizar gases en sangre se puede Enviar la jeringa heparinizada en hielo junto al paciente al centro terciario receptor. No es una urgencia realizar el estudio, si hay que reanimar al recin nacido el pH No se altera en el cordn pinzado por una hora, hacindolo los gases. Tabla 1. Valores normales de la gasometra de cordn PH 7.25-7.40 PC02 45-55 P02 40-50 5-PUNTAJE DE APGAR Se otorga al primer y al quinto minuto de vida. Se trata de un score clnico que Permite valorar la adaptacin a la vida extrauterina. Si las condiciones lo permiten,

Puede asignarse mientras el nio se encuentra sobre el vientre o el pecho Materno. Toma en cuenta 5 elementos: Tono, frecuencia cardaca, esfuerzo Respiratorio, irritabilidad refleja y color. A cada uno se le asigna un puntaje 0, 1 o 2 Que luego se sumarn para determinar el puntaje total. (Tabla 2) Virginia Apgar, Anestesiloga, creo este score en 1952 para valorar como el recin nacido se Adapta a la vida extrauterina segn la anestesia utilizada y la presentacin del Recin nacido. Se relaciona con las respuestas a las medidas de reanimacin su Cambio entre el primer y quinto minuto y con la mortalidad neonatal su valor al Quinto minuto. Solo no tiene relacin con el pronstico neurolgico.

6-ANTROPOMETRIA No es necesario que su realizacin sea inmediata al nacimiento. Se debe Realizarse en las primeras 12 h de vida, se puede retrasar en beneficio del Contacto con la madre. Las medidas antropomtricas son el peso corporal, la Longitud y el permetro craneano. El permetro craneano se toma con cinta mtrica Inextensible y flexible colocada alrededor de la cabeza mantenindola con la mano Izquierda ajustada sobre la eminencia frontal, mientras con la otra mano desliza la Cinta sobre la protuberancia occipital hasta conseguir la circunferencia mxima. 7-PRIMER EXAMEN FISICO Si la adaptacin a la vida extrauterina se produce espontneamente y sin Dificultades, el primer examen fsico tampoco tiene porqu ser inmediato al Nacimiento. Est destinado a evaluar fundamentalmente lo morfolgico, en busca

De posibles malformaciones congnitas y a detectar posibles complicaciones Vinculadas a la transicin. La tendencia actual es a ser lo menos invasivos posible Con el nio sano que se adapta sin problemas a la vida extrauterina. Se realizar en forma sistematizada en sentido cfalo caudal. Valoraremos la Continuidad de la lnea media en cabeza y cuello, palparemos todas las vrtebras Para confirmar que todos los arcos posteriores estn cerrados. Para descartar Atresia de coanas ocluimos una fosa nasal por vez y observamos si aparece Dificultad respiratoria. Clsicamente se realizaba la introduccin de una sonda orogstrica y otra rectal a Los efectos de valorar la permeabilidad del esfago y del ano respectivamente. Esta maniobra, no ha mostrado ventajas y en muchos lugares ya no se realiza. Se Justifica su realizacin slo en los casos que existe la sospecha clnica de Malformaciones digestivas (ejemplo antecedente de polihidramnios). Lo mismo Sucede con la aspiracin rutinaria del contenido gstrico. A continuacin palpacin abdominal en busca de visceromegalias u otras Tumoraciones. El examen de genitales permite determinar el sexo del recin nacido y su Normalidad. En el sexo masculino la fimosis es fisiolgica a sta edad y puede Existir hidrocele comunicante. Ambas alteraciones evolucionan a la normalidad en Los dos primeros aos en la mayora de los casos. La auscultacin cardiovascular debe valorar el ritmo, la calidad de los ruidos Cardacos, los silencios entre ellos y la presencia de soplos. En las primeras 12 a 24 h en el 60% de los casos se auscultan soplos transitorios funcionales. Se debe Valorar su organicidad y la presencia de cianosis, taquicardia, dificultad respiratoria o frmito que oriente a organicidad. Es importante la palpacin de los pulsos Femorales. Su presencia, simetra y normalidad alejan la existencia de coartacin de aorta. En los casos de distocias de la presentacin o extracciones dificultosas, la evaluacin de las clavculas en busca de fracturas y comprobaremos la movilizacin simtrica de los miembros superiores buscando lesiones del plexo braquial es importante. El clculo clnico de la edad gestacional es muy importante por medio del mtodo de Capurro. Este mtodo toma en cuenta 5 elementos somticos: textura de la piel, forma de la oreja, tamao de la glndula mamaria, formacin del pezn y pliegues plantares. Tiene un error de aproximadamente 2 semanas. Al total de los puntajes obtenidos se le suma 204 y se divide entre 7. El resultado son las semanas de gestacin. En la Figura 2 se describe el mtodo de Capurro. Figura 2. Mtodo de Capurro. 9-IDENTIFICACIN DEL RECIEN NACIDO Es fundamental la identificacin del recin nacido lo antes posible y en presencia de los padres. El mtodo ms utilizado es de pulsera plstica. Nunca estar de ms preguntar el nombre de la madre todas las veces que sea necesario para realizar una correcta identificacin. 10-CUIDADO DEL CORDON UMBILICAL: El cordn umbilical es una va de riesgo de colonizacin e infeccin en el recin nacido, por eso es prioritario su cuidado en la recepcin al igual que en sala de

alojamiento y en domicilio. La seccin de ste debe realizarse en estricta asepsia y con material estril. Es de vital importancia que sea pinzado con seguridad para evitar sangrados. Es discutido cual sea el mejor antisptico para curar el cordn umbilical. En el medio hospitalario clsicamente se usa alcohol al 70%. Sin embargo estudios recientes demuestran que el empleo de medidas de asepsia en el cuidado del cordn como el lavado de manos, la colocacin de una gasa limpia para recubrirlo y el cambio del paal frecuente tras la miccin o la deposicin del recin nacido sean prcticas superiores para prevenir la infeccin que el uso de soluciones antispticas. 11-ADMINISTRACION DE VITAMINA K. En el recin nacido existen escasos depsitos de vitamina K. A su vez, la vida media de sta es ms corta. Esto se ve acentuado en el recin nacido que es alimentado a pecho directo. El cuadro clnico determinado por ste dficit, se conoce como enfermedad hemorrgica del recin nacido. La administracin de vitamina K intramuscular en las primeras 6 horas de vida de 1 mg por va i/m es la medida ms eficaz. 12-ADMINISTRACION DE NITRATO DE PLATA AL 1% La finalidad es prevenir la oftalmia gonococcica del recin nacido. Se trata de una conjuntivitis que suele aparecer entre el 2 y el 5 da de vida pero que puede extenderse ms all de la 2 semana de vida. Se administra una gota en cada ojo y a nivel vulvar en las nias. Esta prctica no es tan eficaz para prevenir la oftalmia por Chlamydia por lo cual se utiliza en muchos medios Eritromicina. Puede producir conjuntivitis qumica que se manifiesta en la primera semana de vida. No se debe realizar el lavado inmediato con suero fisiolgico porque es causa de fracaso de la profilaxis. CUESTIONARIO GUIA Como reconocemos a un recin nacido sano? En nuestro medio, cul cree que sea el lugar idneo para el nacimiento de un recin nacido sano y con qu recursos humanos y materiales debe contar ese lugar? Conoce otras culturas donde el nacimiento sea frecuente que se produzca en otro lugar? Cuales son las primeras medidas a realizar una vez que se ha producido el nacimiento? Que dice la evidencia con respecto a los beneficios de la ligadura tarda de cordn? En que condiciones debemos identificar al recin nacido? Como prevenimos la hipotermia del recin nacido? En que favorece el contacto piel con piel al binomio madre-hijo? Cules son los exmenes que se toman para screening de sangre de cordn? Conoce otros screening de cordn de otros pases de Amrica Latina? Como tomamos la muestra para gasometra de cordn y cules son los valores normales de la misma? Que es el puntaje de Apgar y cuando se otorga? Cules son las medidas antropomtricas que realizamos en recpecin? Cul es la finalidad del primer examen fsico?

Como realizamos el clculo clnico de la edad gestacional y que elementos tomamos en cuenta? Cules son las principales medidas para prevenir la infeccin del cordn umbilical? Porque administramos vitamina K al recin nacido sano? Cul es la mejor va para hacerlo y porque? Que es la oftalmia del recin nacido? Cul es la etiologa ms frecuente y como la prevenimos? PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION: 1) La presencia de un soplo en las primeras 24 horas de vida a. Obliga a buscar elementos de organicidad en el examen fsico b. Siempre son funcionales por lo cual debemos volver a examinarlo a las 48 hs c. La mayora de las veces son patolgicos por lo cual debemos realizar ecocardiograma urgente d. Es un hallazgo totalmente normal y no requiere otras medidas 2) De todas stas gasometras de cordn, marque cul considera que presenta valores normales a. Ph 7,00; Pco2 70; Po2 20 b. Ph 7.28; Pco2 50; Po2 44 c. Ph 7.48; Pco2 30; Po2 42 d. Ph 7.17; Pco2 45; po2 30 3)Usted recibe un recin nacido que presenta al primer minuto: frecuencia cardaca 110, Respiracin irregular, sin respuesta tras la estimulacion, miembros fleccionados con poco movimiento, cianosis de extremidades. Se realizan maniobras de estimulacin y secado. A los 5 minutos presenta: Frecuencia cardaca 130, llanto fuerte, tose tras la estimulacin, movimientos activos y mantiene cianosis de extremidades. Con respecto a la adaptacin a la vida extrauterina, que diagnsticos realiza? a. DNNS al minuto, vigoroso al quinto minuto b. DNNM al minuto, vigoroso al quinto minuto c. DNNS al minuto, DNNM al quinto minuto d. Vigoroso al minuto, DNNM al quinto minuto 4) Dentro de la medicacin mnima bsica con que debemos contar en un centro donde se recepcionen recin nacidos sanos, se encuentran: a. Adenosina b. Dopamina c. Adrenalina d. Todas las anteriores 5) En cuanto a la enfermedad hemorrgica del recin nacido a. La administracin en el recin nacido alimentado a PDE es opcional b. Deben recibirla solo los recin nacidos que presenten algn factor de riesgo para presentar enfermedad hemorrgica c. La reciben todos los recin nacidos al nacimiento d. No pueden recibirla los prematuros ni los recin nacidos de trmino que pesen menos de 2500 g 6) En cuanto a la ligadura del cordn umbilical a. La ligadura tarda no se asocia con mayor riesgo de Ictericia b. La ligadura tarda aumenta el capital frrico en el recin nacido

c. La ligadura tarda ocasiona anemia significativa en la madre en comparacin con las que se hace ligadura precoz. d. La ligadura tarda no es conveniente si se trata de un pretrmino tardo (mayor de 35 semanas) 7) A cul de stos recin nacidos no puede faltarle el estudio de gases del cordn umbilical? a. Depresin neonatal moderada o severa b. Cesrea de urgencia por DIPS II c. DPPNI d. Todas las anteriores 8) En cunto a los hallazgos normales del recin nacido se encuentran a. parafimosis b. criptorquidia c. Hidrocele comunicante d. Hernia inguinal 9) Madre 20 aos, secundigesta, embarazo bien controlado. Inicio espontneo de trabajo de parto a las 39 semanas. Parto vaginal en ceflica, lquido amnitico claro. El obstetra coloca inmediatamente luego del nacimiento al recin nacido sobre el vientre materno. Este luce ciantico e hipotnico, y con poco esfuerzo respiratorio, cuales son las primeras mediadas que usted toma si es el mdico que recibe a ste nio? a. No lo estimula y lo lleva rpidamente a la reanimacin b. Lo estimula, lo seca y se lo muestra a la madre c. Realiza aspiracin de las narinas inmediatamente d. Le coloca una mscara con Oxgeno 10)En nuestro pas, el screening de cordn consiste en: a. TSH, Toxoplasmosis, Chagas b. VDRL, TSH, Bilirrubinas c. Grupo y Rh, TSH, VDRL d. VDRL, TSH, T3, T4, Grupo y Rh Referencias Bibliogrficas M. Sanchez Luna, CR Pallas Alonso, F. Botet Mussons, I. Echniz Urcelay, J.R. Castro Conde, E. Narbona. Recomendaciones para el cuidado y atencin del recin nacido sano en el parto y en las primeras horas despus del nacimiento. An Pediatr (Barc.) 2009; 71(4):349-361 Miguel Martell, Gerardo Martinez. Semiologa del crecimiento intrauterino. Cap. 6. Semiologa Peditrica. Ed. Oficina del libro, Fefmur Miguel Martell, Maria Jose Moll, Ximena Moratorio. Semiologa del crecimiento en el primer ao de vida. Cap. 7. Semiologa Peditrica. Ed. Oficina del libro, Fefmur