PATOLOGA QUIRRGICA

La patologa quirrgica es el estudio de los tejidos extirpados de pacientes vivos durante una ciruga para ayudar a diagnosticar una enfermedad y determinar un plan de tratamiento. Con frecuencia, el patlogo quirrgico proporciona servicios de consulta en una amplia gama de rganos, sntomas y subespecialidades. Los patlogos quirrgicos proporcionan informacin del diagnstico, segundas opiniones o ambas. Por ejemplo, cuando se realiza la ciruga del cncer del seno, el examen que el patlogo quirrgico hace de los tejidos extirpados durante la ciruga puede ayudar al cirujano a determinar si tambin se deben extirpar los ndulos linfticos de la axila. La ciruga quirrgica incluye el examen fsico del tejido sin la utilizacin de instrumentos, y tambin el examen de los tejidos procesados con un microscopio. Las nuevas tcnicas de evaluacin de las muestras de tejidos y clulas incluyen los diagnsticos moleculares (anlisis del DNA y del RNA), que abarcan el anlisis del DNA y de las protenas en la sangre. Ejemplos de los usos de la tecnologa incluyen la capacidad de: Distinguir entre las clulas de los glbulos blancos benignos (no-cancerosos) y los malignos (cancerosos). Detectar temprano cambios genticos que pueden resultar en cncer. Identificar agentes infecciosos en los tejidos del cuerpo. Utilizar los tejidos del cuerpo para establecer la paternidad. Identificar sospechosos criminales (medicina fornsica).

Preparacin Preoperatoria
Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente depender de su reserva funcional la que en gran parte estar determinada por sus patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). Los mtodos existentes para valorar el RO estn diseados para ser aplicados a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y fcilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual (no hay enfermedades sino enfermos). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos: Aquellos que presenta el paciente sin tener relacin con la operacin a practicar (patologas asociadas). Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolmico, etc.). Los derivados del acto quirrgico: anestesia, intervencin quirrgica, recuperacin, etc.).

FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fcil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologas asociadas: ASA I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y psiquitrica II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad mrbida) III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere ciruga de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas en este grupo de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin quirrgica, debemos sealar no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en da son operados pacientes que hace algunos aos se consideraban fuera del alcance quirrgico. Debe destacarse el concepto de la edad cronolgica y biolgica. Es decir hay pacientes de 80 aos que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60. OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de ceromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGA CARDACA:

Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido ms extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operacin electiva no cardaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala funcin ventricular (fraccin de eyeccin)

tendr una mala respuesta de adaptacin al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre sntomas cardacos (angor, sncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiolgicos estn tomando cido acetilsaliclico. Para una operacin electiva ser aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 das antes. PATOLOGA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crnicos del flujo areo. Muchas veces ser necesario evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin ser en el trax. Est comprobado que medidas de educacin respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacolgico de la infeccin realizados en las semanas previas a la intervencin, pueden mejorar los resultados. DAO HEPTICO CRNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin. Dependiendo de la reserva funcional heptica, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclnica. Una buena anamnesis y un acucioso examen fsico, nos darn la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es ms frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolticos, equilibrio cido-base, anemia, hipertensin arterial y en algunos casos trastornos de la coagulacin. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabtico es 2 o 3 veces superior al no diabtico y la morbilidad est claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 aos es frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIN: Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de peso de un 20% se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin a una mortalidad de un 3-4% cuando la prdida de peso es menor. Esta prdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestin (disfagia), o un

catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una prdida marcada de las protenas musculares y un descenso en las plasmticas que se manifestarn en trastornos de cicatrizacin, alteracin de la inmunidad y prdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previas a un procedimiento quirrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio ser optimizar los parmetros nutricionales previo a la intervencin. PATOLOGA PPTICA: La patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra poblacin, especialmente en los grupos jvenes. Dado el stress que significa una intervencin quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgsicos, no es infrecuente la reactivacin de una lcera durante el perodo perioperatorio, que puede manifestarse a travs de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscpico previo a la intervencin. Todos estos pacientes sern protegidos profilcticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole). Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un chequeo completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dar un mayor respaldo al cirujano y seguridad al paciente, sin embargo, esto traer en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluacin preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioqumico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 aos, ASA I, que ser operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Ciruga Digestiva se ha estado utilizando en los ltimos aos un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. NDULO Y MASA CERVICAL El Ndulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y rganos, es una zona de trnsito entre la cabeza y el trax y es de fcil palpacin. El NC, en cuanto a su etiopatogenia, puede ser clasificado principalmente de dos formas: Ubicacin: Ndulos caractersticamente de la lnea media. Ndulos caractersticamente laterales. Ndulos sin ubicacin precisa. Naturaleza: Congnitos

Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. Traumticos Tumorales benignos Tumorales malignos

Como veremos, estas dos formas de clasificacin son complementarias. La mayor informacin clnica se obtiene a travs de la anamnesis y el examen fsico acucioso.

La anamnesis prxima debe incluir aspectos como:

TIEMPO, FORMA Y MOMENTO DE APARICIN (EVOLUCIN): El hecho que un NC aparezca bruscamente, en relacin a un cuadro infeccioso comn del aparato respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopata secundaria a este cuadro. Un NC con signos inflamatorios de larga evolucin y persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infeccin crnica (Ejemplo: TBC). Grandes ndulos asintomticos o masas cervicales congnitas orientan hacia entidades como higromas qusticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso, etc. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Sntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoracin, palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestacin de una enfermedad sistmica (cncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.) PRESENCIA DE DOLOR El dolor, siendo un sntoma inespecfico, se asocia con ms frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. NMERO DE NDULOS CERVICALES NC mltiples corresponden habitualmente a adenopatas, las que pueden ser manifestacin de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas. SINTOMAS AGREGADOS minados rganos cervicales originado por diferentes patologas. La disfona puede ser secundaria a algn NC que comprima el o los nervios recurrentes larngeos (adenopata metastsica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cncer larngeo. Un cncer esofgico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatas.

La anamnesis remota personal y familiar y los hbitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo, malnutricin, enfermedad neoplsica maligna, ciruga cervical antigua o reciente, patologa dentaria, algunas enfermedades neoplsicas de herencia familiar (cncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroideo), etc.

Los NC ms frecuentes y sus caractersticas se detallan a continuacin:

NDULO TIRODEO Es el NC de la lnea media y zona paramediana inferior ms frecuente, junto a las adenopatas. En general se sospecha con facilidad slo con la palpacin al estar ubicado en relacin a la glndula tiroides y al ascender al deglutir. La ecotomografa, la puncin biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo), completan los elementos diagnsticos. Su tratamiento ser mdico o quirrgico dependiendo de sus caractersticas. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congnito ms frecuente. Es caractersticamente de la lnea media habitualmente bajo el hueso hioides. Su evaluacin es en base a ecotomografa y su tratamiento quirrgico (operacin de Sistrunk). QUISTE BRANQUIAL Es congnito, de expresin tarda, se ubica en la lnea que se corresponde con el borde anterior de msculo esternocleidomastodeo. Por esta razn, es una masa o NC lateral. La ecografa lo caracteriza como qustico o de contenido hipoecognico. Su tratamiento es quirrgico. TUMOR DEL CUERPO CAROTDEO Es un tumor habitualmente benigno, originado en los baroreceptores de la bifurcacin carotdea. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relacin con este vaso. A la ecografa es slido y ante la sospecha, debe estudiarse con arteriografa. Su tratamiento es quirrgico. ADENOPATAS CERVICALES Son causa muy frecuente, y posiblemente la ms prevalente, de NC. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a sus caractersticas clnicas (anamnesis y examen fsico). Una adenopata cervical de larga evolucin, acompaada de sntomas generales persistentes, en pacientes con antecedentes de patologa neoplsica, con caractersticas como adherida, ptrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada con los diferentes mtodos ms arriba sealados, de acuerdo a cada caso en particular. Las adenopatas cervicales con inflamacin inespecfica, que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (va areo-digestiva alta, dentadura), son blandas y

mviles, con frecuencia mltiples. En estos casos una biopsia por puncin, permite descartar un origen neoplsico maligno (linfoma o metstasis) o infeccin granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatas cervicales con caracteres malignos, semiolgicamente o por una biopsia por puncin sospechosa, requerirn de una biopsia quirrgica, incisional en masas grandes o excisional en pequeas. Las metstasis cervicales ganglionares son con mayor probabilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras ms altas sean (submandibulares, yugulares superiores o medias). Las metstasis ganglionares cervicales bajas (supraclaviculares) son ms probablemente secundarias a tumores extracervicales (pulmn, abdomen). ABSCESO CERVICAL Patologa que puede expresarse semiolgicamente como un NC o, ms bien, masa cervical. Sus signos inflamatorios son caractersticos. Su diagnstico es bsicamente clnico. Es de utilidad eventual la ecotomografa, para confirmar y localizar una coleccin de pus, y la tomografa axial computada, para evaluar su extensin. Su tratamiento es mdico-quirrgico.

TEMAS DE CIRUGA DE TRAX

NEUMOTRAX
Se define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parnquima en mayor o menor grado segn sea la cuanta del neumotrax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente. As tenemos que puede presentarse en un paciente con funcin pulmonar normal y con un neumotrax pequeo, lo que determinar que el paciente sea asintomtico o muy oligosintomtico. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la funcin respiratoria (ej. Pacientes con Limitacin Crnica al Flujo Areo avanzada), en los cuales un pequeo neumotrax les puede significar una insuficiencia respiratoria severa. Los neumotrax pueden ser clasificados segn su causa y forma de presentacin en: Espontneos (primarios o secundarios) Traumticos (Abiertos o cerrados) Iatrognicos.

Los espontneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmn, ste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de trax. Los espontneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotrax se debe como complicacin de una enfermedad preexistente a nivel de parnquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia debulas, infecciones, etc.

Los traumticos pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto y en estos ltimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrognicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalacin de vas venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnsticos o teraputicos. NEUMOTRAX ESPONTNEO MANIFESTACIONES CLNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jvenes de consistencia fsica del tipo ectomrfico La gran mayora de los pacientes con neumotrax refieren dolor de tipo pleural de instalacin sbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y slo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiracin profunda. Adems se puede agregar disnea la que se relacionar con la reserva funcional respiratoria. La magnitud de los hallazgos en el examen fsico pueden ser mnimos en un neumotrax pequeo, pudindose encontrar en otros cuadros de mayor cuanta disminucin del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado, al igual que una leve disminucin de la expansin torcica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. A esto se debe agregar que en el neumotrax espontneo secundario, se agregaran todos los sntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. NEUMOTRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentacin en la cual debido al mecanismo de produccin de la lesin pulmonar se produce un efecto de vlvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando la presin del espacio pleural lo que comprime ms el pulmn afectado. Adems se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral, lo que adems de comprimir el pulmn contralateral, desva las estructuras vasculares, lo que con lleva a una disminucin de la ventilacin, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenacin, disminuye el gasto cardaco y puede llevar a un colapso hemodinmico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria, en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presin intrapleural con la atmosfrica, con lo que se compensa la parte hemodinmica y se procede a tratar al paciente con una pleurostoma como si fuera un neumotrax abierto. NEUMOTRAX TRAUMTICO Y IATROGNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que en los casos de trauma cerrado, el neumotrax se puede deber al aumento brusco de la presin en el parnquima pulmonar o ms frecuentemente como complicacin de fracturas costales, las que rompen el parnquima pulmonar.

En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el neumotrax se debe a la accin directa sobre el parnquima pulmonar. Los sntomas sern igual que en el neumotrax espontneo, ms los que tengan relacin con las lesiones asociadas al traumatismo. Desde el punto de vista del tratamiento, es igual que en los espontneos, con la salvedad de que todo neumotrax por pequeo que sea en los cuales el paciente tenga indicacin de ventilacin con presin positiva (Anestesia General o Ventilacin mecnica), debe ser drenado mediante pleurostoma por el riesgo de convertirse en neumotrax hipertensivo. Igual consideraciones pueden hacerse en relacin al neumotrax iatrognico. HERNIAS Tumor blando, elstico, sin cambio de color en la piel producido por la dislocacin y salida total o parcial de una vscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada. Una hernia consta de dos elementos: En primer lugar un defecto en la pared, adquirido o por relajacin de los tejidos En segundo lugar de un contenido que protruye a travs del efecto previamente mencionado.

No se requiere que el contenido est fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceracin compromiso de la irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia estrangulada. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco, que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. Cuando parte de este saco peritoneal est constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento. La gran mayora de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto de protrusin el canal inguinal, en esta situacin se trata de una hernia inguinal, propiamente tal, o por el anillo crural o femoral tratndose en este caso de una hernia crural. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional, que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma, la hernia epigstrica aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifodes. Otras hernias ventrales, mucho menos frecuentes que las previamente citadas, son la hernia de Spigel, que aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde lateral del recto abdominal, zona potencialmente dbil, las hernias lumbares de las cuales la ms frecuente es la hernia lumbar post quirrgica, (post lumbotoma) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante, por la cresta ilaca abajo y por el latissimus

dorsi por atrs. El oblicuo menor forma el suelo de este tringulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitada o ausente. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces ms frecuentes en los varones que en las mujeres y en poblacin adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. La hernia ms frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta, las hernia directas son raras en la mujer. Las hernias crurales son ms frecuentes en mujeres que en varones. SNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un examen fsico de rutina. La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnstico. Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difcil la palpacin del saco que protruye. Para facilitar esto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea cuando es reductible. Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la estrangulacin del saco herniario. Esta ltima puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isqumico de un asa de intestino con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte.

TEMAS DE PATOLOGA INTESTINAL

DIVERTCULOS ESOFGICOS
En el esfago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo tiene relevancia clnica en la prctica el divertculo faringo esofgico (llamado divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusin progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfnter esofgico superior, a travs de una zona ms dbil de la musculatura farngea conocida como tringulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinacin entre la contraccin de la faringe y la relajacin del esfnter esofgico superior. Es ms frecuente en personas mayores de 60 aos y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitacin de alimentos, sntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulacin de alimentos. El diagnstico es radiolgico, debiendo por norma estudiarse todo el esfago, radiolgica y, si es posible, endoscpicamente.

Confirmado el diagnstico, el tratamiento es quirrgico. Entre las diversas alternativas tcnicas, la diverticulectoma con miotoma parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos de sutura mecnica facilita la operacin, cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. En el tercio medio pueden verse tambin divertculos de toda la pared esofgica que suelen ser secundarios a patologas mediastnicas (por traccin) y que normalmente no requieren tratamiento especial. En el tercio distal est descrito el divertculo epifrnico, que responde tambin al mecanismo de pulsin (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamao. Se puede presentar con diversos sntomas incluyendo disfagia y regurgitacin de alimentos.

APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al mdico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. De all que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomas en blanco o bien ser operados tardamente ya con un apndice perforado.

Diagnstico
El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a ste hay elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este diagnstico. 1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos orienta al diagnstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llaca derecha y ms sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. 2. Dolor focal: es en la fosa llaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. Existen otros sntomas como la anorexia, nuseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.), El vmito cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda.

Signos
Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomnicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no aportan mayormente al diagnstico. En el examen fsico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos: 1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequvoco de una apendicitis aguda simple o perforada. 2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prcticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritacin peritoneal. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que va a acusar el dolor. En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que pudieran ayudar al diagnstico.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal debido a una causa mecnica. Se habla tambin de ileo mecnico y debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paraltico, sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes. Las causas de obstruccin intestinal se resumen en la Tabla. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las hernias la segunda. La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada, los vlvulos y las hernias. 1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal: Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. Adquiridas: enteritis especfica o inespecfico, actnica, diverticulitis. Traumticas.

Vasculares. Neoplsicas. 2. Lesiones extrnsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias, congnitas, neoplsicas. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. 3. Vlvulos: El ms frecuente en Sismoides. 4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros. 5. Miscelneos. La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulacin del intestino y complicada con estrangulacin en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena. En algunos casos la obstruccin puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstruccin incompleta y no de suboclusin intestinal, que parece ser un mal trmino. MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y la ausencia de expulsin de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carcter clico en forma inicial y caracterstica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Segn la evolucin, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusin o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritacin peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. El vmito caracterstica es de aspecto de retencin intestinal y puede ser francamente fecalodeo, segn el tiempo de evolucin y el nivel de la obstruccin en el intestino. Los signos ms importantes al examen son la distensin abdominal, el timpanismo y la auscultacin de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensin tambin puede ser variable y depender del nivel de la obstruccin y del tiempo de evolucin. La auscultacin de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulacin de lquido en las asas intestinales.

En la obstruccin simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacin es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal. En la obstruccin complicada con estrangulacin, el dolor es ms intenso y permanente, en general hay un

grado mayor de compromiso general y deshidratacin, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensin. En el examen abdominal se agrega signos de irritacin peritoneal, mayor distensin, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpacin de masa de asas, etc. TEMAS DE PATOLOGA HEPTICA, BILIAR Y PANCRETICA La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes y diversas etiologas. Su curso clnico, caracterizado por dolor abdominal y elevacin de los niveles de amilasa y lipasa srica, comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico. Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial, de curso clnico en general favorable y otra forma necrticahemorrgica, que suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave.

Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes

Litiasis biliar Transgresin OH-alimentaria Hiperlipidemias Idiopticas Microlitiasis vesicular

Causas ocasionales
Post-quirrgicas CPRE Trauma abdominal Parotiditis Drogas Azatioprina

Causas infrecuentes
Cncer pancretico Cncer periampular Fibrosis qustica Vasculitis Ulcera pptica

MANIFESTACIONES CLNICAS. Sntomas: El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes.

Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes, es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms graves. Examen Fsico: Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en ocasiones agitacin psicomotora; tambin puede haber fiebre e ictericia. El dolor puede llevar al paciente a la posicin "en plegaria del mahometano", en un intento de aliviarlo. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares. El examen del abdomen puede encontrar una distensin abdominal, sensibilidad en el hemiabdomen superior, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, y/o signos de irritacin peritoneal. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical), en las formas ms graves y de ominoso pronstico

BIBLIOGRAFA Cruz E. Moreno R. Aparato Respiratorio: Fisiologa Clnica. Mediterrneo. 1990. Llanos O.: Obstruccin intestinal, En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzmn, R. Espinoza, Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256. Martnez J, Llanos O. Evolucin y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:196-201.