Estrategias de prescripcin de frmacos en el tratamiento de pacientes con fibromialgia

Javier Riveraa,
a

, Miguel ngel Vallejob, Joaquim Esteve-Vivesc

Unidad de Reumatologa, Instituto Provincial de Re abilitaci!n, "os#ital Universitario $regorio Mara%!n, Madrid, Es#a%a b &e#artamento de Psicologa de la Personalidad, Evaluaci!n ' (ratamientos Psicol!gicos, Universidad )acional de Educaci!n a &istancia *U)E&+, Madrid, Es#a%a c ,ecci!n Reumatologa, "os#ital $eneral Universitari d-.lacant, .licante, Es#a%a

Palabras Claves
Fibromialgia. Antidepresivos. Anticonvulsivante. Benzodiacepinas. Tratamiento. Cuestionarios. Evaluacin de medidas de desenlace.

Resumen
/bjetivo .nali0ar las di1erentes estrategias de #rescri#ci!n seguidas #or reumat!logos es#eciali0ados en 2M3 M4todos Estudio #ros#ectivo, multic4ntrico, con 5 visitas se#aradas 6 meses en el que se instaura un tratamiento 1armacol!gico en condiciones de #r7ctica clnica abitual3 ,e anali0! 1undamentalmente la #rescri#ci!n de ben0odiace#inas, i#n!ticos, antide#resivos ' anticonvulsivantes3 8a evaluaci!n clnica se reali0! mediante el cuestionario I9.2 *:ndice combinado de a1ectaci!n en #acientes con 1ibromialgia+3 ,e determinaron las estrategias m7s 1recuentes ' se calcul! el tama%o del e1ecto #ara anali0ar su e1icacia3 Resultados ,e inclu'! a 565 #acientes con 2M atendidos en ;< consultas de reumatologa3 8as estrategias m7s comunes 1ueron la introducci!n aislada de un anticonvulsivante *;=,=>+ o un antide#resivo *;?,=+, que #rodujeron mejoras clnicas estadsticamente signi1icativas3 8a estrategia m7s e1ica0 *tama%o del e1ecto #r!@imo a ;+ 1ue la introducci!n simult7nea de ambos 17rmacos *A,<>+, que aument! en un <B> el tama%o del e1ecto de antide#resivos ' en un ;BB> el de anticonvulsivantes3 8a estrategia de no reali0ar ningCn cambio en el nCmero de 17rmacos 1ue la m7s 1recuente *6<,D>+ #ero no mostr! mejora clnica signi1icativa3 /tras estrategias 1ueron mu' #oco 1recuentes ' no an sido anali0adas3

9onclusi!n 8as estrategias de #rescri#ci!n de 17rmacos anticonvulsivantes o antide#resivos de manera aislada o en combinaci!n #roducen una mejora clnica signi1icativa en los #acientes con 2M3 8a estrategia m7s e1ica0 es la introducci!n de ambos 17rmacos simult7neamente3 8a menos e1ica0 es no reali0ar ningCn cambio3

Art culo
Introducci!n El tratamiento de los #acientes con 1ibromialgia *2M+ sigue mostrando en la actualidad di1icultades3 8os di1erentes tratamientos que se est7n utili0ando todava no an obtenido unos resultados todo lo satis1actorio que se es#eraba motivo #or el cual las #acientes con 2M siguen manteniendo las mismas mani1estaciones clnicas aun bastantes a%os des#u4s de aber sido diagnosticadas;3 8as #osibilidades de tratamiento 1armacol!gico son bastante am#lias 'a que muc os 17rmacos que actCan sobre el sistema nervioso central #ueden tener e1ectos bene1iciosos en estos #acientes5, 63 27rmacos analg4sicos, antiin1lamatorios *.I)E+, antide#resivos, anticonvulsivantes, ben0odiace#inas ' otros 17rmacos que actCan sobre el sistema nervioso central se utili0an en la #rimera lnea de tratamiento en los #acientes con 2M, aunque en la ma'ora de los casos no van dirigidos acia el tratamiento global de la en1ermedad, sino e@clusivamente a tratar algunos de los sntomas3 ,in embargo, ' debido tambi4n a los numerosos e1ectos adversos de estos 17rmacos, es necesario conocer qu4 es lo que #uede a#ortar cada uno de ellos al tratamiento de la 2M ' evitar la medicaci!n e@cesiva, #roblema que se observa con 1recuencia en estos en1ermos3 Por otra #arte, tam#oco e@isten trabajos que determinen qu4 ti#o de 17rmaco es el m7s e1ica0, o en qu4 secuencia o asociaci!n se deben utili0ar #ara obtener la mejor res#uesta #osible3 Por tanto, en esta situaci!n, a la ora de administrar un 17rmaco #ara tratar la 2M le corres#onde al 1acultativo elegir entre varias #osibilidades #ero desconociendo realmente cu7l es la estrategia que resulta m7s e1ica03 El objetivo de este trabajo es anali0ar las di1erentes estrategias de tratamiento 1armacol!gico seguidas #or reumat!logos es#eciali0ados en el tratamiento de #acientes con 2M ' determinar cu7les de ellas son m7s e1icaces3 M4todos Pacientes ,e inclu'! de manera consecutiva a mujeres ' ombres ma'ores de ;D a%os con el diagn!stico de 2M segCn los criterios del American College of Rheumatology?, entre enero ' abril del 5BB=3 8os #acientes #rocedan de las consultas e@ternas de reumatologa de ;< centros distintos distribuidos #or toda Es#a%a *#ro'ecto I9.2+3

(odos los 1acultativos que #artici#aron en el estudio 1ueron seleccionados #or su dedicaci!n es#ecial al tratamiento de #acientes con 1ibromialgia3 Previamente a comen0ar el estudio, se reali0! una reuni!n con todos los centros #artici#antes #ara omogeni0ar criterios de actuaci!n entre los di1erentes 1acultativos siguiendo las recomendaciones del &ocumento consenso de ,ociedad Es#a%ola de Reumatologa sobre la 1ibromialgia53 ,e consideraron criterios de e@clusi!n las en1ermedades inca#acitantes cardio#ulmonares o de otro ti#o, obesidad m!rbida, en1ermedades reum7ticas in1lamatorias ' en1ermedades #siqui7tricas descom#ensadas3 (ambi4n se e@clu'! a aquellos #acientes involucrados en #rocesos de demandas de in1ormes de inca#acidad, litigios o cualquier ti#o de com#ensaci!n econ!mica3 El #rotocolo del estudio 1ue a#robado #or el comit4 4tico de investigaci!n clnica del "os#ital $eneral Universitario $regorio Mara%!n de Madrid3 &ise%o del estudio ,e trata de un estudio #ros#ectivo con 5 visitas se#aradas #or un #eriodo de 6 meses, en el que se instaura un tratamiento con 17rmacos en condiciones de #r7ctica clnica abitual3 En la visita inicial, des#u4s de la 1irma del documento de consentimiento in1ormado, se reali0! una entrevista cara a cara con el #aciente en la que se recogieron las variables socio demogr71icas, clnicas, ' los 17rmacos que estaba utili0ando en ese momento #ara tratar la 2M3 8a evaluaci!n clnica se reali0! mediante el cuestionario I9.2 recientemente validado en nuestra #oblaci!n<, A3 ,e com#one de ? 1actoresE emocional, 1sico, a1rontamiento activo ' a1rontamiento #asivo, as como una #untuaci!n global3 El I9.2 evalCa as#ectos emocionales, como la ansiedad ' la de#resi!n, ' el im#acto que #roducen en el entorno social del #aciente *1actor emocional+3 (ambi4n evalCa la ca#acidad 1uncional del #aciente, 1atiga, calidad de sue%o o dolor *1actor 1sico+ ' la 1orma en la que el #aciente a1ronta su en1ermedad *1actores de a1rontamiento activo ' #asivo+3 En cuanto a la 1orma de #untuarE cuanta m7s alta sea la #untuaci!n de cada uno de los 1actores ' de la #untuaci!n global #eor es la situaci!n clnica del #aciente, salvo en el a1rontamiento activo que indica que el #aciente dis#one de m7s recursos #ara a1rontar la en1ermedad *ane@o 5 F:ndice 9ombinado de .1ectaci!n en #acientes con 2ibromialgia *I9.2+3 Versi!n en es#a%olG+3 En la evaluaci!n de los 17rmacos se inclu'eron #rinci#almente aquellos que actCan sobre sistema nervioso centralE ben0odiace#inas, i#n!ticos, antide#resivos, anticonvulsivantes, anti istamnicos, anti#sic!ticos, as como analg4sicos, o#ioides ' .I)E3 . continuaci!n, se #rescribi! el nuevo tratamiento segCn condiciones de #r7ctica clnica abitual, modi1ic7ndose el tratamiento que vena reali0ando el #aciente si as lo consideraba el 1acultativo es#ecialista3 ,e aconsej! a todos los #acientes la reali0aci!n de ejercicio 1sico de una manera gen4ricaH sin embargo, otros tratamientos no 1armacol!gicos como tera#ia #sicol!gica, t4cnicas de relajaci!n, acu#untura, dietas o

masajes se mantuvieron en las mismas condiciones #revias que vena reali0ando el #aciente3 )o se reali0! otra recomendaci!n tera#4utica es#ecial ' tam#oco ubo ninguna limitaci!n #ara la #rescri#ci!n del tratamiento 1armacol!gico en ninguno de los centros donde se reali0! el estudio3 En la visita 1inal se volvieron a reali0ar las mismas evaluaciones que se icieron en la #rimera visita ' se cuanti1icaron nuevamente los 17rmacos que estaba tomando el #aciente3 .n7lisis estadstico .ntes de comen0ar con el an7lisis, los datos de los #acientes 1ueron cuidadosamente revisados #ara estudiar la distribuci!n de 1recuencias ' detectar #osibles de1ectos de recogida3 8os datos corres#ondientes a las #untuaciones del I9.2 est7n e@#resados en #untuaciones (, como se a descrito #reviamente en el trabajo original<3 En el an7lisis estadstico se com#araron el nCmero ' el ti#o de 17rmacos utili0ados en la visita inicial 1rente a la visita 1inal, as como las di1erencias en la #untuaci!n global ' de cada uno de los 1actores que com#onen el I9.23 8os datos #erdidos 1ueron resueltos siguiendo 5 estrategiasE #ara los datos de la visita inicial se us! la media vertical corres#ondiente a cada gru#o, ' los datos #erdidos de la visita 1inal se com#letaron arrastrando los datos de la visita inicial, #rocedimiento considerado como m7s conservador3 ,e reali0! un an7lisis estadstico descri#tivo de los datos en ambas visitas ' se com#ar! mediante el t-test #ara muestras relacionadas las di1erencias entre las #untuaciones de las vistas inicial ' 1inal3 Para valorar la e1icacia del tratamiento entre ambas visitas se calcul! el tama%o del e1ecto3 El tama%o del e1ecto es un ndice que e@#resa la magnitud de un cambio=, es decir, un ndice de cu7nta es la di1erencia que e@iste entre dos gru#os3 8a magnitud del tama%o de e1ecto se mide segCn las categoras de 9o en, donde se considera un valor I B,D-B,< como grande, entre B,<-B,5 como moderado ' J B,5 como #eque%o3 ,e us! el #rograma estadstico ,P,,KI) versi!n ;=3B #ara reali0ar el an7lisis estadstico ' se consider! signi1icativo un valor de #JB,B<3 Resultados ,e inclu'! en el an7lisis a 565 #acientes, con una #ro#orci!n de mujeres del LD>, una edad media de ?=,=MD,A a%os ' un tiem#o de evoluci!n de la en1ermedad de ?,6M?,B a%os3 (odos los 1acultativos a#ortaron a#ro@imadamente el mismo nCmero de #acientes al estudio3 El nCmero de 17rmacos #ara tratar la 2M 1ue de 6,;M;,A 17rmacosN#aciente en la visita inicial, con la distribuci!n que #uede observarse en la (abla ;3 &es#u4s del tratamiento el nCmero de 17rmacos se increment! asta 6,?M;,L 17rmacosN#aciente *#JB,B;=+ en la visita 1inal3 8os cambios m7s im#ortantes entre ambas visitas se #rodujeron entre los .I)E, antide#resivos, ben0odiace#inas ' anticonvulsivantes *(abla ;+3

(abla ;3 (i#o de 17rmaco utili0ado en 565 #acientes con 2M ' cambios individuales #roducidos des#u4s del tratamiento en condiciones de #r7ctica clnica abitual Visita inicial Visita 1inal &i13 > # Pacientes > Pacientes > .nalg4sicos ;?D A6,D ;6A <D,A O<,5 ns .I)E ;65 <A,L ;B< ?<,6 O;;,A B,BBB; .ntide#resivos ;;D <B,L ;A= =5,B P5;,; B,BBB; Qen0odiace#inas ;B? ??,D =< 65,6 O;5,< B,BBB; .nticonvulsivantes 6? ;?,= LA ?;,? P5A,= B,BBB; "i#n!ticos ;? A,B 5B D,A P5,A ns /tros D 6,? ;6 <,A P5,5 ns

nsRno signi1icativo3 Para el an7lisis #osterior solo se an tenido en cuenta los 17rmacos directos sobre el sistema nervioso central ' se an descartado analg4sicos ' .I)E3 Por otra #arte, el consumo de i#n!ticos se a sumado al uso de ben0odiace#inas, 'a que en muc os casos se em#lean igualmente #ara inducir el sue%o3 8os cambios m7s signi1icativos 1ueronE un aumento del nCmero de antide#resivos, #asando de B,<BMB,<B a B,=;MB,?< *#JB,BBB;+ antide#resivosN#acienteH un aumento del nCmero de anticonvulsivantes, #asando de B,;?MB,6< a B,?;MB,?L *#JB,BBB;+ anticonvulsivantesN#aciente, ' una reducci!n en el nCmero de ben0odiace#inas, #asando de B,?DMB,<B a B,6DMB,?D *#JB,BB;+ ben0odiace#inasN#aciente3 En cuanto al nCmero de 17rmacos introducidos en el tratamiento, en D= #acientes se introdujo solo uno, en ;< #acientes se introdujeron 5 ' en ? #acientes se introdujeron 6 17rmacos simult7neamente3 &esde el #unto de vista de las mani1estaciones clnicas, ubo una mejora signi1icativa entre la visita inicial ' la 1inal que a1ect! al 1actor emocional, 1sico, a1rontamiento activo ' #untuaci!n global en el conjunto total de #acientes3 Estrategias es#ec1icas de cambio de tratamiento ' sus consecuencias 8as estrategias es#ec1icas de cambio en el tratamiento seguidas #or los 1acultativos del estudio 1ueron a%adir un anticonvulsivante solo *;=,=> #acientes+, a%adir un antide#resivo solo *;?,=> #acientes+ o a%adir ambos 17rmacos simult7neamente *A,<> #acientes+3 )o obstante, a' que destacar que la estrategia m7s 1recuente de todas 1ue dejar el tratamiento como estaba sin modi1icaci!n alguna en el 6<,D> de los #acientes3 &entro de este gru#o, el 5A> de los #acientes no tomaba medicaci!n #ara el sistema nervioso central, #ero el 5<> de ellos tomaba uno, el 6A> tomaban 5 ' el ;;> tomaban 6 de los 17rmacos3 8as restantes estrategias 1ueron mu' variadas ' se utili0aron en el 5<,6> de los #acientes3 En muc os casos, la estrategia consisti! en la su#resi!n de un 17rmaco junto a

la introducci!n de otro, #or lo que result! di1cil valorar su e1ectividad de 1orma individual3 En la visita inicial, no se encontraron di1erencias estadsticamente signi1icativas entre estos gru#os de tratamiento en las variables basales estudiadas comoE edad, se@o, tiem#o de evoluci!n de la en1ermedad, tiem#o transcurrido desde el diagn!stico o situaci!n laboral3 (am#oco se encontraron di1erencias basales en la #untuaci!n global del I9.2 ni en ninguno de sus cuatro 1actores *(abla 5+3 (abla 53 &i1erencias en los 1actores ' en la #untuaci!n global del I9.2 entre los gru#os de #acientes en los que se introdujo un anticonvulsivante *.9/H nR?;+, un antide#resivo *.&EH nR6?+ o ambos 17rmacos simult7neamente *.9/P.&EH nR;<+3 En la tabla se muestran los valores de la visita inicial, visita 1inal ' el tama%o del e1ecto entre ambas

2actores Emocional

$ru#os

Visita inicial Visita 1inal # a Media &E Media &E

(ama%o Intervalo del e1ecto con1ian0a ,u#3 OB,L? O;,BA O;,A?

In13 O B,BA O B,BL O B,;? O B,5= O B,6L O B,5B B,5D B,AA ;,6= B,6< B,?B B,=B O B,B6 O B,;L O B,5B

.9/ .&E

<B,<5 L,<6 ?A,<5 A,B5 B,BB< OB,<B ?=,<6 =,A= ?6,<< <,L= B,BB; OB,<D

.9/P.&E ?D,<; =,DB ?5,D6 6,L? B,BBA OB,L5 #b 2sico .9/ .&E ns B,B66

<;,=6 D,=? ??,;5 ;;,L5 B,BB6 OB,=6 ?D,6A D,6B 6D,LB ;5,6B B,BBB; OB,LB

O;,;= O;,6L O;,=; OB,<L OB,5L OB,;B OB,<; OB,<< OB,=6 OB,L; O;,;A O;,=5

.9/P.&E ?A,=L D,L; 6=,<A L,D= B,BBD OB,LD #b ns .13 activo .9/ ?L,<B .&E <B,B5 .9/P.&E ?=,B; #b ns .13 #asivo .9/ <5,?< .&E <B,;? .9/P.&E ?L,L< #b ns $lobal .9/ <;,<= I9.2 .&E ns L,;6 ?D,;? ;;,5= <5,BD ;B,A5 <6,6< ns ;B,D< <;,A5 ;;,6B ?L,6A D,55 ?L,D< ns D,6D ns OB,;A ;B,D6 ns B,;L D,A? B,BB5 B,A< L,6< ns D,?5 ns A,=L ns OB,BD OB,BD OB,B;

L,<A ?=,5< D,=D B,BB6 OB,?D

?D,5L D,=< ?5,56 L,B6 B,BBB; OB,AD

.9/P.&E ?L,6A ;B,6? ?;,B? <,L? B,BB6 OB,LL #b ns B,B;6

.9/E anticonvulsivanteH .&EE antide#resivoH .13E a1rontamientoH &EE desviaci!n est7ndarH nsE no signi1icativo a Valor de # #ara las di1erencias intragru#o entre visita inicial ' visita 1inal3 b Valor de # #ara las di1erencias entre gru#os de cada uno de los 1actores3 9uando se consideraron las medidas tera#4uticas tomadas #osteriormente, se anali0aron 5 situacionesE la #resencia o ausencia de cambios3 9uando se com#ar! a los #acientes a los que se sus#endi! algCn 17rmaco *nR5A+ con aquellos otros en los que se introdujo algCn 17rmaco *nR;B5+, la Cnica di1erencia signi1icativa 1ue que el 1actor emocional #untu! m7s *tenan una #eor situaci!n emocional+ en el gru#o de #acientes a los que se

introdujo algCn 17rmaco *?L,==MD,D= vs3 <?,?<ML,L5, #RB,B5;+, #ero no ubo di1erencias signi1icativas en los otros 1actores o en la #untuaci!n global3 En el gru#o de #acientes en los que se utili0! la estrategia de no modi1icar el tratamiento, no se encontr! un bene1icio adicional #ara los #acientes3 8a #untuaci!n global del I9.2 ' la de sus 1actores no se modi1icaron signi1icativamente en este gru#o de #acientes entre la visita inicial ' 1inal3 En el gru#o de #acientes en los que la estrategia consisti! en a%adir solo un anticonvulsivante, se #rodujeron di1erencias signi1icativas en los 1actores emocional ' 1sico, as como en la #untuaci!n global con un tama%o del e1ecto moderado *(abla 5+3 En aquel otro gru#o de #acientes en los que se a%adi! solo un antide#resivo, se #rodujeron tambi4n di1erencias signi1icativas en la #untuaci!n global ' en los 1actores emocional ' 1sico, con un tama%o del e1ecto algo m7s elevado que en el gru#o anterior *(abla 5+3 9abe destacar que el ma'or e1ecto entre los 1actores se consigui! en el com#onente 1sico del I9.23 Por Cltimo, en el gru#o de #acientes en los que la estrategia consisti! en la introducci!n de ambos 17rmacos, antide#resivo ' anticonvulsivante, se #rodujo el ma'or e1ecto de todos con unas ci1ras del tama%o del e1ecto #r!@imas a ; *(abla 5+3 Mientras que las estrategias de a%adir un antide#resivo o un anticonvulsivante 1ueron reali0adas #or lo general de 1orma e@clusiva, la estrategia de cambio con las ben0odiace#inas no 1ue tan omog4nea3 ,e a%adi! ' se sus#endi! de manera e@clusiva casi al mismo nCmero de #acientes, #ero, adem7s, los cambios de ben0odiace#inas se acom#a%aron con m7s 1recuencia de la introducci!n o su#resi!n de los otros 5 17rmacos3 ,in tener en cuenta los cambios reali0ados en los otros 5 17rmacos, en el c!m#uto general se sus#endieron ben0odiace#inas en 6A #acientes ' se a%adieron como 17rmaco nuevo solo en 6 #acientes3 El an7lisis de la estrategia de sus#ender ben0odiace#inas #rodujo una mejora en la #untuaci!n global ' en todos los 1actores con e@ce#ci!n de a1rontamiento #asivo *no se muestran datos+3 &iscusi!n En este trabajo se an anali0ado algunas de las estrategias m7s 1recuentes de administraci!n de 17rmacos seguidas #or un gru#o de 1acultativos con es#ecial dedicaci!n al tratamiento de #acientes con 2M, en condiciones de #r7ctica m4dica abitual3 8os resultados sugieren que determinados cambios en la estrategia de administraci!n de 17rmacos se acom#a%a de modi1icaciones signi1icativas en la situaci!n clnica de los #acientes3 9omo estrategia general, ubo un aumento signi1icativo del nCmero total de 17rmacos em#leados #ara tratar a los #acientes siendo lo m7s 1recuente introducir un solo 17rmaco3 .lgunas de las estrategias de tratamiento 1ueron m7s utili0adas que otras #or los 1acultativos de este estudio ', entre todas ellas, las estrategias de incor#orar un antide#resivo, un anticonvulsivante de 1orma individual, o ambos 17rmacos a la ve0 1ueron claramente m7s 1recuentes3 /tro ti#o de estrategias como, #or ejem#lo, la de

sus#ender ben0odiace#inas, aunque e@isten indicios de que #ueda ser tambi4n bene1iciosa, no a #odido ser com#robada en este trabajo debido al escaso nCmero de #acientes en esa situaci!n ' a que esta estrategia iba acom#a%ada, con 1recuencia, de cambio de algCn otro 17rmaco3 )o obstante, la estrategia de no reali0ar cambios en el tratamiento 1ue la m7s 1recuente de todas a1ectando al 6A> de los #acientes3 ,in embargo, en este gru#o de #acientes la evaluaci!n clnica de la vista inicial ' 1inal no mostr! di1erencias signi1icativas en la situaci!n clnica de los #acientes3 ,igue abiendo un gran esce#ticismo en lo que concierne a la 2MD ' una idea bastante e@tendida entre los 1acultativos es que el tratamiento 1armacol!gico no a#orta demasiados bene1icios #or lo que con 1recuencia solo se les administran 17rmacos #ara tratar el sntoma del dolor, #rinci#almente analg4sicos ' .I)E3 Una e@#licaci!n #osible #uede radicar en el ec o de que en la Uni!n Euro#ea no e@iste ningCn 17rmaco cu'a indicaci!n de tratamiento sea la 2M, mientras que la 2&. americana a autori0ado 'a 6 17rmacos, 5 antide#resivos in ibidores duales de serotonina ' nore#ine1rina *dulo@etina ' milnaci#ram+ ' un 17rmaco anticonvulsivante *#regabalina+ con esta indicaci!n3 Por tanto, en la Uni!n Euro#ea estos 17rmacos solo se #ueden administrar cuando a' que tratar las mani1estaciones clnicas #ara las que est7n a#robados ', sin embargo, en muc os #acientes con 2M estas mani1estaciones clnicas no son #recisamente las m7s relevantes3 En este sentido, el alla0go en nuestro trabajo de que la Cnica di1erencia entre #acientes a los que se introdujo ' aquellos otros a los que se sus#endi! algCn 17rmaco era el 1actor emocional, que mide ansiedad ' de#resi!n, corrobora que dic os 17rmacos se #rescribieron #ara tratar estos sntomas ' no otros como el dolor, cansancio o ca#acidad 1uncional que son medidos #or el 1actor 1sico3 Un metan7lisis recienteL a demostrado que diversos antide#resivos #roducen un e1ecto 1avorable #articularmente sobre el dolor, sue%o, estado de 7nimo, 1atiga ' alteraciones del estado 7nimo, #ero con un tama%o del e1ecto bajo en lo que res#ecta a calidad de vida #ercibida3 .lgo similar ocurre con los anticonvulsivantes, donde tambi4n se a com#robado que e@iste un grado de evidencia 1uerte de que #regabalina ' gaba#entina #roducen una mejora del dolor ' del sue%o, #ero no as de la 1atiga o de las alteraciones del estado de 7nimo;B3 En nuestro trabajo emos com#robado que la administraci!n de un antide#resivo o un anticonvulsivante de manera individual mejora la situaci!n general del #aciente con un tama%o de e1ecto moderado3 ,in embargo, cuando se a%aden ambos a la ve0 el tama%o del e1ecto aumenta casi en un <B> con res#ecto a los antide#resivos ' asta en un ;BB> con res#ecto a los anticonvulsivantes3 Este alla0go est7 en consonancia con lo sugerido recientemente #or algunos autores;;3 )o obstante, no se #uede descartar que el mero cambio de tratamiento 1armacol!gico, a%adiendo 5 nuevos 17rmacos, #udiera tener un e1ecto #ositivo m7s all7 del e1ecto es#ec1ico de 4stos3 El cambio en s ' las e@#ectativas del #aciente ante 4l #ueden tener un e1ecto tera#4utico;53

Es de destacar que el ma'or e1ecto de estos 17rmacos se #roduce #recisamente en el 1actor 1sico del I9.2 seguido del 1actor emocional3 8os 1actores de a1rontamiento activo ' #asivo no se modi1ican de 1orma signi1icativa, 'a que son maneras en las que los #acientes a1rontan su en1ermedad ' no se modi1ican a corto #la0o #or la introducci!n de un 17rmacoA3 El criterio #ara seguir una estrategia determinada no a sido del todo uni1orme entre los 1acultativos del estudio3 .s, la estrategia de no modi1icar el tratamiento 1ue seguida #or los 1acultativos en el 6A> de los #acientes a #esar de que su situaci!n clnica inicial en cuanto a grado de a1ectaci!n era similar a la del resto de los #acientes en los que s se utili0aron otras estrategias3 ,in embargo, dentro de este gru#o de #acientes, el =?> de ellos estaban recibiendo uno o m7s 17rmacos #or lo que el margen de maniobra #ara reali0ar cualquier ti#o de cambio era am#lio3 Por otra #arte, ubo un nCmero similar de #acientes a los que se sus#endieron o a%adieron e@clusivamente ben0odiace#inas, lo cual sugiere que algunas estrategias no son com#artidas de 1orma un7nime #or todos los 1acultativos3 8a #rinci#al limitaci!n de este estudio es que no se an #odido evaluar todas las estrategias #osibles de administraci!n de 17rmacos sino solo las m7s 1recuentes seguidas #or los 1acultativos, motivo #or el cual no se #uede concluir sobre cu7l es la estrategia m7s e1ica03 /riginalmente el estudio no estaba dise%ado #ara ello #or lo que los resultados son solo orientativos sobre la #r7ctica clnica abitual en la muestra de unidades clnicas que intervienen en el estudio3 /tra limitaci!n es que algunas variables no se an anali0ado en este estudio ' sin embargo se #ueden com#ortar como #osibles variables de con1usi!n3 Variables como la comorbilidad asociada, o los tratamientos seguidos #ara esta, no 1ueron evaluados en nuestro estudio ' #odran condicionar los resultados obtenidos en relaci!n con la e1icacia de las di1erentes estrategias seguidas3 .unque inicialmente se recomend! a los investigadores que no se modi1icaran las condiciones #revias de la tera#ia #sicol!gica o la reali0aci!n de ejercicio 1sico, es #osible que a lo largo de los 6 meses de seguimiento que dur! el estudio se #rodujera algCn ti#o de modi1icaci!n que #udiera aber in1luido en los resultados3 Sueremos resaltar que la im#ortancia de este estudio radica en que nos a #ermitido conocer cu7les son las #rinci#ales estrategias de #rescri#ci!n de 17rmacos #ara #acientes con 2M seguidas en nuestro medio ' en condiciones de #r7ctica m4dica abitual3 .unque con los datos de nuestro estudio no #odemos asegurar cu7l es la mejor estrategia #osible, emos encontrado algunos datos que sugieren que entre las estrategias m7s 1recuentes algunas de ellas #odran ser su#eriores a otras3 Estos alla0gos deber7n ser com#robados en 1uturos estudios3 2inanciaci!n Este estudio a sido 1inanciado #or el 2ondo de Investigaci!n ,anitaria *2I,+ PI B=NB5B5, del ministerio de ,anidad ' 9onsumo3 9on1licto de intereses

El laboratorio 1armac4utico P1i0er a contribuido econ!micamente subvencionando el desarrollo del #ro'ecto I9.2 como un #ro'ecto de investigaci!n de la 2undaci!n Es#a%ola de Reumatologa3 8os 6 autores del estudio an sido investigadores #rinci#ales del #ro'ecto I9.23 .ne@o ;3 $ru#o I9.2E .legre 93 *"os#ital Vall de "ebr!n, Qarcelona+, Qelenguer R3 *"os#ital L de /ctubre, Valencia+, Qelmonte M3 *"os#ital $eneral de 9astell!n, 9astell!n+, Qeltr7n J3 *"os#ital $eneral de 9astell!n, 9astell!n+, Qlanc J3 *"os#ital IM.,, Qarcelona+, 9ollado .3 *"os#ital 9lnic, Qarcelona+, 2ern7nde0 &a#ica P3 *"os#ital Universitario ;5 de /ctubre, Madrid+, 2rancisco "ern7nde0 23M3 *"os#ital &r3 )egrn, $ran 9anaria+, $arca Mon1orte .3 *"os#ital Universitario $regorio Mara%!n, Madrid+, $on07le0 "ern7nde0 (3 *IPR, Madrid+, $on07le0 Polo J3 *"os#ital Universitario 8a Pa0, Madrid+, "idalgo 93 *9entro Reumatol!gico, ,alamanca+, Mundo J3 *"os#ital 9lnic, Qarcelona+, Mu%o0 9arre%o P3 *"os#ital $eneral, $uadalajara+, Vallejo I3 *"os#ital 9lnic, Qarcelona+, Vidal J3 *"os#ital $eneral, $uadalajara+3 Recibido 5? Enero 5B;5 .ce#tado ; 2ebrero 5B;5 .utor #ara corres#ondencia3 javierriveraTser3es

Bibliograf a
!3Kalitt Q, 2it0c arles M., "assett .8, Uat0 R,, "auser K, Kol1e 23 ( e 8ongitudinal /utcome o1 2ibrom'algiaE . ,tud' o1 ;<<< Patients3 J R eumatol3 5B;;H6DE;B3 Medline "3Rivera J, .legre 9, Qallina 2, 9arbonell J, 9armona 8, 9astel Q, et-al3 &ocumento consenso de ,ociedad Es#a%ola de Reumatologa sobre la 1ibromialgia3 Reumatol 9lin3 5BBAH5E,<<-AA3 #39arville ,2, .rendt-)ielsen ,, Qliddal ", Qlotman 2, Qranco J9, QusVila &, et-al3 EU8.R evidence-based recommendations 1or t e management o1 1ibrom'algia s'ndrome3 .nn R eum &is3 5BBDHA=E<6A-?;3 Medline $3Kol1e 2, ,m't e "., Wunus MQ, Qennett RM, Qombardier 9, $oldenberg &8, et-al3 ( e .merican college o1 r eumatolog' ;LLB criteria 1or t e classi1ication o1 1ibromialgia3 Re#ort o1 t e multicenter criteria committee3 .rt ritis R eum3 ;LLBH66E;AB-=53 Medline %3Vallejo M., Rivera J, Esteve-Vives J, $ru#o I9.23 &evelo#ment o1 a sel1-re#orting tool to obtain a combined inde@ o1 severit' o1 1ibrom'algia *I9.2+3 "ealt Sual 8i1e /utcomes3 5B;BHDE53 Medline &3Vallejo M., Rivera J, Esteve-Vives J, Rejas J, $ru#o I9.23 . con1irmator' stud' o1 t e 9ombined Inde@ o1 ,everit' o1 2ibrom'algia *I9.2+E 1actorial structure, reliabilit' and sensitivit' to c ange3 "ealt and Sualit' o1 8i1e /utcomes3 5B;;HLE6L3 Medline '39o en J3 ,tatistical #oXer anal'sis 1or t e be avioral sciences3

(3Martne0 8avn M3 8a relaci!n m4dico-#aciente en el conte@to de la 1ibromialgia3 (ribulaciones ' #ro#uestas3 Reumatol 9lin3 5BB=H6E<6-?3 Medline )3"Yuser K, Qernard' U, UZe'ler ), ,ommer 93 (reatment o1 1ibrom'algia s'ndrome Xit antide#ressantsE a meta-anal'sis3 J.M.3 5BBLH6B;E;LD-5BL3 Medline !*3"Yuser K, Qernard' U, [Ze'ler ), ,ommer 93 (reatment o1 1ibrom'algia s'ndrome Xit gaba#entin and #regabalinOa meta anal'sis o1 randomised controlled trials3 Pain3 5BBLH;?<EAL-D;3 Medline !!39 o' E, Mars all &, $abriel \8, Mitc ell ,., $'lee E, &aVin ".3 . s'stematic revieX and mi@ed treatment com#arison o1 t e e11icac' o1 # armacological treatments 1or 1ibrom'algia3 ,emin .rt ritis R eum3 5B;;H?;E66<-?<3 Medline !"39olloca 8, (ina00i M, Recc ia ,, 8e Pera &, 2iasc i ., Qenedetti 23 8earning #otentiates neuro# 'siological and be avioral #lacebo analgesic res#onses3 Pain3 5BBLH;6LE6BA-;?3 Medline

,c mer03 5B;6 Ma' ;L3 ]E#ub a ead o1 #rint^

+,ental disorders in patients -it. fibrom/algia s/ndrome 0 1creening in centres of different medical specialties.2
].rticle in $erman^ $aleV ., Erbsl_ -M_ller Q, U_llner V, U` n-QecVer ", 8ang orst J, Petermann 2, Prot mann U, KinVelmann ., "Yuser K3 ,ource UliniV Innere Medi0in I mit ,c Xer#unVt Ps'c osomatiV, UliniVum ,aarbr`cVen $mb", Kinterberg ;, AA;;L, ,aarbr`cVen, &eutsc land3 .bstract Q.9U$R/U)&E ,'stematic revieXs ave re#orted a Xide range o1 #revalence rates 1or de#ressive, an@iet' and #osttraumatic stress disorders *P(,&+ in #atients Xit 1ibrom'algia s'ndrome *2M,+ X ic ave been #artiall' e@#lained b' setting di11erences3 )o data are currentl' available on t e #revalence o1 #otential mental disorders de#ending on t e medical

s#ecialt' in $erman'3 M.(ERI.8 .)& ME("/&,E .ll consecutive 2M, #atients o1 D stud' centres *6 r eumatolog'Nort o#aedic surger', 6 #s'c osomaticN#ain medicine, 5 # 'sicalNintegrative medicine+ Xere assessed 1rom 2ebruar' ; to Jul' 6;, 5B;5 Xit standardised questionnaires3 Patients Xit 2M, diagnosed b' a stud' # 'sician Xere included3 )on-$erman s#eaVing and mentall' retarded #atients Xere e@cluded3 ( e $erman version o1 t e Patient "ealt Suestionnaire ? Xas used to screen 1or #otential de#ressive and an@iet' disorders3 ,evere li1e events Xere assessed b' t e trauma list o1 t e Munic 9om#osite International &iagnostic IntervieX and s'm#tom criteria o1 P(,& o1 t e &iagnostic and ,tatistical Manual o1 Mental &isorders IV *&,M-IV+ using t e Posttraumatic &iagnostic ,cale3 RE,U8(,E /1 <6D #atients, 6LA #atients *L63L> Xomen, mean age <536 'ears, mean duration since c ronic Xides#read #ain ;53D 'ears, mean duration since 2M, diagnosis ?3< 'ears+ Xere anal'sed3 In all, A<3=> o1 #atients met t e criteria o1 a #otential de#ressive disorder, A=3L> o1 a #otential an@iet' disorder and ?<3<> o1 a #otential P(,&3 Potential de#ressive disorders Xere more 1requent in t e #s'c osomaticN#ain medicine setting t an in t e r eumatolog' setting3 9/)98U,I/)E Potential mental disorders Xere 1requent in 2M, #atients regardless o1 t e medical s#ecialt'3 .ll 2M, #atients o1 all t'#es o1 clinical settings s ould be screened 1or mental disorders3 9oc rane &atabase ,'st Rev3 5B;6 Jan 6;H;E9&B;B5L53 doiE ;B3;BB5N;?A<;D<D39&B;B5L53 ,erotonin and noradrenaline reu#taVe in ibitors *,)RIs+ 1or 1ibrom'algia s'ndrome3 "Yuser K, UrrCtia $, (ort ,, UZe'ler ), Kalitt Q3 ,ource Ps'c osomatic Medicine and Ps'c ot era#',(ec nisc e UniversitYt M`nc en, M`nc en, $erman'3X aeuserTVliniVum-saarbruecVen3de .bstract Q.9U$R/U)&E 2ibrom'algia s'ndrome *2M,+ is a clinicall' Xell-de1ined c ronic

condition o1 unVnoXn etiolog' c aracteri0ed b' c ronic Xides#read #ain t at o1ten co-e@ists Xit slee# disturbances, cognitive d's1unction and 1atigue3 Patients o1ten re#ort ig disabilit' levels and #oor qualit' o1 li1e *S/8+3 &rug t era#' 1ocuses on reducing Ve' s'm#toms and im#roving qualit' o1 li1e3 /QJE9(IVE,E (o assess t e bene1its and arms o1 serotonin and noradrenaline reu#taVe in ibitors *,)RIs+ com#ared Xit #lacebo 1or treating 2M, s'm#toms in adults3 ,E.R9" ME("/&,E Ke searc ed t e 9oc rane 9entral Register o1 9ontrolled (rials *9E)(R.8+, *( e 9oc rane 8ibrar' 5B;5, Issue L+, ME&8I)E *;LAA to ,e#tember 5B;5+, EMQ.,E *;LDB to ,e#tember 5B;5+, XXX3clinicalstud'results3org *U3,3-marVeted # armaceuticals+ *to ,e#tember 5B;5+ and XXX3clinicaltrials3gov *to ,e#tember 5B;5+ 1or #ublis ed and ongoing trials and e@amined t e re1erence lists o1 revieXed articles3 ,E8E9(I/) 9RI(ERI.E Ke selected randomi0ed, controlled trials o1 an' 1ormulation o1 ,)RIs against #lacebo 1or t e treatment o1 2M, in adults3 &.(. 9/88E9(I/) .)& .).8W,I,E (Xo revieX aut ors inde#endentl' e@tracted t e data 1rom t e included studies, and assessed t e risVs o1 bias o1 t e studies3 &iscre#ancies Xere resolved b' discussion3 M.I) RE,U8(,E (en studies Xere included Xit a total o1 AB6D #artici#ants3 2ive studies investigated dulo@etine against #lacebo, and 1ive investigated milnaci#ran against #lacebo3 . total o1 6A;; #artici#ants Xere included into dulo@etine or milnaci#ran grou#s and 5?5= #artici#ants into #lacebo grou#s3 ( e studies ad a loX risV o1 bias in general3 &ulo@etine and milnaci#ran ad a small incremental e11ect over #lacebo in reducing #ain *standardi0ed mean di11erence *,M&+ -B356H L<> con1idence interval *9I+ -B35L to -B3;DH A3;> relative im#rovement+3 /ne- undred and ninet'-tXo #artici#ants #er ;BBB on #lacebo re#orted an at least <B> #ain reduction com#ared to 5DB #er ;BBB on ,)RIs *RisV ratio *RR+ ;3?L, L<> 9I ;36< to ;3A?H number needed to treat to bene1it *))(Q+ ;;, L<> 9I L to ;<+3 &ulo@etine and milnaci#ran did not reduce 1atigue substantiall' *,M& -B3;?H L<> 9I -B3;L to -B3BDH 53<> relative im#rovementH ))(Q ;=, L<> 9I ;5 to 5L+, and did not im#rove S/8 substantiall' *,M& -B35BH L<> 9I -B35< to -B3;?H ?3A> relative

im#rovementH ))(Q ;5, L<> 9I L to ;=+ com#ared to #lacebo3 ( ere Xere no statisticall' signi1icant di11erences betXeen eit er dulo@etine or milnaci#ran and #lacebo in reducing slee# #roblems *,M& -B3B=H L<> 9I -B3;A to B3B6H 53<> relative im#rovement+3 /ne- undred and seven #artici#ants #er ;BBB on #lacebo dro##ed out due to adverse events com#ared to ;LA #er ;BBB on ,)RIs3 ( e dro#out rate due to adverse events in t e dulo@etine and milnaci#ran grou#s Xas statisticall' signi1icantl' ig er t an in #lacebo grou#s *RR ;3D6, L<> 9I ;3<6 to 53;DH number needed to treat to arm *))("+ ;;, L<> 9I L to ;6+3 ( ere Xas no statisticall' signi1icant di11erence in serious adverse events betXeen eit er dulo@etine or milnaci#ran and #lacebo *RR B3=D, L<> 9I B3<< to ;3;5+3 .U("/R,a 9/)98U,I/),E ( e ,)RIs dulo@etine and milnaci#ran #rovided a small incremental bene1it over #lacebo in reducing #ain3 ( e su#eriorit' o1 dulo@etine and milnaci#ran over #lacebo in reducing 1atigue and limitations o1 S/8 Xas not substantial3 &ulo@etine and milnaci#ran Xere not su#erior to #lacebo in reducing slee# #roblems3 ( e dro#out rates due to adverse events Xere ig er 1or dulo@etine and milnaci#ran t an 1or #lacebo3 ( e most 1requentl' re#orted s'm#toms leading to sto##ing medication Xere nausea, dr' mout , consti#ation, eadac e, somnolenceNdi00iness and insomnia3 Rare com#lications o1 bot drugs ma' include suicidalit', liver damage, abnormal bleeding, elevated blood #ressure and urinar' esitation3 9lin E@# R eumatol3 5B;5 )ov-&ecH6B*A ,u##l =?+E;6A-?53 E#ub 5B;5 &ec ;?3 Met odological a##roac to de#ressive s'm#toms in 1ibrom'algia #atients3 Veltri ., ,car#ellini P, Piccinni ., 9onversano 9, $iacomelli 9, Qombardieri ,, Qa00ic i 8, &ella/sso 83 ,ource &i#artimento di Medicina 9linica e ,#erimentale, Universit' o1 Pisa, Ital'3 antonelloveltriTgmail3com .bstract /QJE9(IVE,E &e#ression is a common comorbid condition in 1ibrom'algia *2M+ and a major contributor to #oor qualit' o1 li1e and disabilit'3 "oXever, de#ression can be di11icult to assess in #atients Xit 2M due to overla##ing s'm#toms betXeen t e tXo conditions3 ( is revieX aims to #resent t e most used rating scales 1or de#ression in 2M #atients b' discussing t eir #otential draXbacVs3 Moreover, Xe aimed to discuss

t e #ossible a##roac to mood s'm#toms in 2M #atients according to t e mood s#ectrum model3 ME("/&,E Ke included t e main scales t at ave been used #reviousl' to assess de#ression in 2M according to t e literature data3 ( en, Xe revieXed t e studies e@#loring t e #revalence and t e im#act o1 sub-t res old mood s'm#toms on 2M #atients3 RE,U8(,E Rating scales 1or de#ression suc as t e "amilton Rating ,cale 1or &e#ression, t e "os#ital .n@iet' and &e#ression ,cale, t e 9enter 1or E#idemiologic ,tudies &e#ression ,cale, t e QecV &e#ression Inventor', t e Montgomer' .sberg &e#ression Rating ,cale and t e \ung ,el1-Rating &e#ression ,cale ave been largel' used3 "oXever, almost all t ese instruments could su11er 1rom a criterion contamination bias b' somatic s'm#toms o1 c ronic #ain #atients3 Man' studies ave s oXn a critical role o1 sub-t res old mood #s'c o#at olog' on Xorsening qualit' o1 li1e, disabilit' and #ain in 2M #atients3 ,#eci1ic questionnaires *Mood ,#ectrum ,el1-Re#ort ]M//&,-,R^+ 1or subs'ndromal # enomenolog' ave been validated and used also in #atients Xit medical diseases3 9/)98U,I/),E ( e need o1 a care1ul screening o1 de#ressive s'm#toms and o1 t eir #ro#er management is #rimar' in 2M3 In our o#inion instruments liVe M//&,-,R are #articularl' suitable 1or screening 2M #atients because t e' alloX to recognise also sub-t res old mood s'm#toms Xit minimal contamination b' somatic conditio &aniel