La insuficiencia heptica aguda en nios: Gestin autor Robert H Squires, Jr , MD , FAAP Editor de la Seccin Elizabeth B Rand, MD Editor Adjunto

Alison T Hoppin , MD Revelaciones Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado. Actual revisin de la literatura a travs de : Mar 2014 | Este tema fue actualizada . 30 de octubre 2013 . INTRODUCCIN - insuficiencia heptica aguda peditrica ( PALF ) es un complejo sndrome clnico , rpidamente progresiva , que es la va final comn de muchas afecciones diferentes , algunos conocidos y otros an por identificar [ 1-3 ] . La frecuencia estimada de fallo heptico agudo (FHA ) en todos los grupos de edad en los Estados Unidos es de aproximadamente 17 casos por cada 100.000 habitantes por ao , pero la frecuencia en los nios es desconocida. PALF representa del 10 al 15 por ciento de los trasplantes de hgado peditricos realizados en los Estados Unidos anualmente .

PALF es una condicin clnica que evoluciona rpidamente. No hay estudios con poder estadstico adecuado para informar a los algoritmos de diagnstico , para evaluar los marcadores de la gravedad de la enfermedad y la trayectoria , y para guiar las decisiones sobre el trasplante de hgado . El clnico debe construir una estrategia individualizada enfoque y manejo diagnstico . El tratamiento requiere un equipo multidisciplinario que incluye el hepatlogo , especialista en cuidados intensivos , y el cirujano de trasplante de hgado.

Gestin de PALF y sus complicaciones en los nios se discuten aqu . Un enfoque organizado para diagnosticar la causa de PALF se presenta por separado . (Ver " La insuficiencia heptica aguda en nios: Etiologa y evaluacin" . )

ALF en los adultos se aborda en revisiones separadas . (Ver " La insuficiencia heptica aguda en adultos : Etiologa , clnica y diagnstico " y " La insuficiencia heptica aguda en adultos : Gestin y pronstico" . )

PRINCIPIOS GENERALES DE GESTIN - Despus de la caracterizacin inicial de la presentacin del paciente , la gestin adecuada de los pacientes debe llevarse a cabo a lo largo de varios caminos paralelos [2,3] :

Evaluar la causa de la insuficiencia heptica aguda peditrica ( PALF ) , guiado por la edad del paciente y priorizar el diagnstico de trastornos tratables (ver " La insuficiencia heptica aguda en nios: Etiologa y evaluacin" )

Monitorizar la funcin de cada sistema de rganos

Identificar y tratar las complicaciones

Brindar apoyo mdico para maximizar la salud y la supervivencia

Contexto clnico - Gestin de PALF requiere ingreso en un entorno altamente enfermera especializada ( en la mayora de los casos, una unidad de cuidados intensivos peditricos ), que permite un seguimiento estrecho, en particular para los cambios en el estado mental. Evaluacin cuidadosa y frecuente de noche por una enfermera con experiencia o el mdico es esencial, y no puede ser sustituido por los monitores indirectos tales como un cardiorrespiratoria y de la saturacin de oxgeno. Los cuidadores deben examinar cuidadosamente al nio varias veces durante el da y la noche para evaluar la evidencia del cambio de estado mental o la encefalopata heptica , un aumento del esfuerzo respiratorio , el cambio de la frecuencia cardiaca o cambios en la presin arterial que podran ser signos de infeccin , aumentando el edema cerebral, o electrolito desequilibrio. El balance de lquidos (entrada y salida ) debe ser estrictamente controlado .

Monitoreo de laboratorio - control de laboratorio debe incluir un recuento sanguneo completo, electrolitos , pruebas de funcin renal , glucosa , calcio , fsforo , amonaco, perfil de coagulacin , bilirrubina total y directa, y los cultivos de sangre [ 3 ] . La frecuencia de la vigilancia de laboratorio debe ser por lo menos a diario , pero varias pruebas obtenidas con regularidad durante todo el da puede ser necesario supervisar los cambios dinmicos que pueden ocurrir en PALF .

Para la medicin de amoniaco , muestras arteriales son ideales , pero no siempre clnicamente prctico . Para los nios con los estados 0 al II encefalopata heptica (EH ) , amonaco generalmente se puede controlar con muestras de sangre venosa obtenida de un catter de flujo libre, y se coloca rpidamente en hielo y se transporta al laboratorio. Los nios con ms avanzaron a menudo requiere intubacin electiva y el apoyo ventilatorio acompaado por la colocacin de un catter arterial . Si estn disponibles, muestras de amonaco deben ser obtenidos desde el catter arterial , pero el catter arterial no deben colocarse nicamente para las pruebas de amoniaco .

Los estudios de laboratorio para el diagnstico de la causa de la PALF tambin son importantes y se deben planificar en base a la edad y la presentacin del paciente , dando prioridad a aquellos diagnsticos que pueden ser susceptibles de un tratamiento especfico. (Ver " La insuficiencia heptica aguda en nios: Etiologa y evaluacin" , seccin " Pruebas de laboratorio " . )

Fluidos - Si el nio est en estado de shock , se necesita la reposicin de lquidos y apoyo compresor para estabilizar el estado cardiovascular . Sin embargo , como regla general , la ingesta de lquidos por va intravenosa y oral debe modestamente restringido para la mayora de los pacientes con PALF . Ingesta diaria de lquidos total ( incluyendo medicamentos y productos sanguneos ) inicialmente debe limitarse a entre 85 a 95 por ciento de las necesidades de lquidos de mantenimiento . Los pacientes con PALF son sensibles al volumen de lquido y pueden desarrollar edema pulmonar y perifrico si reciben excesiva de lquidos . Al mismo tiempo , la glucosa en suero se debe mantener entre 90 y 110 mg / dl . Por lo tanto , un catter venoso central puede ser necesaria si se necesitan concentraciones de glucosa intravenosa durante 12,5 por ciento para mantener la glucosa en suero , mientras que la restriccin de volumen de lquido . Ajuste de los tipos de fluidos se basa en las condiciones clnicas .

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Encefalopata - encefalopata heptica (EH ) es un sndrome neuropsiquitrico asociado a la disfuncin heptica. En un amplio registro de pacientes con insuficiencia heptica aguda peditrica ( PALF ) , algn grado de encefalopata estuvo presente en la admisin en el 50 por ciento de los pacientes , y se desarroll dentro de los prximos siete das en un 15 por ciento adicional [ 1 ] .

HE est determinada por las evaluaciones clnicas seriadas de comportamiento, la cognicin, la exploracin neurolgica , y, en ocasiones , el electroencefalograma (EEG ) para clasificar al

paciente en uno de los cinco estadios clnicos de encefalopata , que van desde la etapa 0 ( mnima o ninguna evidencia de disfuncin neurolgica ) para etapa IV (coma ) [ 4 ] . Etapas de la encefalopata se definen de forma ligeramente diferente en los lactantes y nios de hasta 48 meses de edad ( tabla 1 ) , en comparacin con los nios mayores y adultos ( Cuadro 2 y Grfico 1 ) . La estadificacin clnica de SE fue desarrollado originalmente para evaluar a los pacientes con cirrosis y no de fracaso heptico agudo (FHA ) . No obstante, el sistema de puntuacin se ha encontrado que tienen importantes implicaciones clnicas y pronsticas en adultos y nios con ALF . La patognesis y diagnstico de la ES en los adultos se discute en las revisiones de temas separados. (Ver " La encefalopata heptica en adultos : Manifestaciones clnicas y diagnstico " y " encefalopata heptica: Patognesis " . )

El papel de otras modalidades para evaluar la funcin neurolgica , como los potenciales evocados visuales , Doppler transcraneal , espectroscopia de infrarrojo cercano cerebral ( NIRS ) , y biomarcadores , en la deteccin de HE no est claro en la actualidad . Aunque la morbilidad neurolgica sigue siendo un importante factor determinante del resultado siguiente peditrica ALF , se necesitan ms estudios para mejorar la deteccin precoz de la lesin neurolgica , estandarizar la gestin de las crisis y HE, y para determinar si estas intervenciones mejoran los resultados .

La encefalopata heptica no siempre es clnicamente aparente en lactantes y nios pequeos. Distinguir la encefalopata heptica en base de otras causas de la alteracin del estado mental , tales como sepsis , hipotensin, trastornos electrolticos , hipoglucemia , ansiedad o " unidad de cuidados intensivos (UCI ) la psicosis " es difcil para todos los grupos de edad. Hiperamonemia juega un papel central en el desarrollo de la ES en la mayora de los casos. Sin embargo , un nivel especfico de amoniaco no da lugar a un grado predecible de la encefalopata .

El tratamiento inicial de la ES incluye minimizar el exceso de estimulacin , elevacin de la cabeza de hasta 30 grados , la restriccin inicial de la ingesta de protenas a no ms de 1 g / kg / da , el tratamiento de la sospecha de sepsis , y de ser posible , la eliminacin de los medicamentos sedantes que pueden afectar el estado mental. Para los pacientes con progresiva HE , sugerimos withlactulose terapia mdica , que se utiliza empricamente , aunque slo hay pruebas dbiles que sugieren que sta sea efectiva . La dosis inicial de lactulosa es de 0,4 a 0,5 g / kg cada dos horas por va oral oa travs de una sonda nasogstrica , con la dosis ajustada segn sea necesario para producir dos y cincuenta y ocho deposiciones blandas diarias [ 5 ] . Intestino " descontaminacin " con rifaximina o neomicina se puede utilizar como tratamiento de segunda lnea , pero ototoxicidad y nefrotoxicidad son los riesgos potenciales cuando se usa la neomicina . El tratamiento mdico de que no ha sido estudiado en nios , y las prcticas se extrapolan de la experiencia clnica en adultos. (Ver " La encefalopata heptica en adultos : Tratamiento " . )

Algunos pacientes con HE desarrollan un aumento clnicamente importante en la presin intracraneal , que puede tener consecuencias devastadoras. Supervisin directa de la presin intracraneal es el procedimiento ms sensible y especfico para usar en comparacin con los procedimientos menos invasivos neurorradiogrficos , como la tomografa computarizada (TC) craneal o ecografa transcraneal . (Ver " El edema cerebral " a continuacin. )

Los nios con ALF pueden experimentar convulsiones generalizadas o focales , o crisis no convulsivas ( electroencefalogrficas ) ( NCS) . En la mayora de los casos , el tratamiento se inicia con la fenitona , pero las prcticas son variables y no existe un estndar definitivo de la atencin. Para las convulsiones que son refractarios a la fenitona , las opciones teraputicas pueden incluir la infusin de midazolam , fenobarbital , levetiracetam, topiramato o . La seleccin de los medicamentos depende del estado del paciente mental, la estabilidad fisiolgica , la disponibilidad de monitorizacin EEG para titular las infusiones de drogas , y la experiencia institucional.

Edema cerebral - parlisis edema es una complicacin potencialmente mortal de la ALF . Todo ello puede conducir a una lesin isqumica e hipxica cerebral o herniacin del tronco cerebral y la muerte [ 6 ] . Se presenta con mayor frecuencia en las personas con encefalopata heptica avanzada (estadio III o IV) y puede progresar rpidamente . La deteccin de edema cerebral en las primeras etapas es difcil , debido a la monitorizacin no invasiva con la evaluacin clnica o estudios radiogrficos carece de sensibilidad . La medida ms sensible de la presin intracraneal (PIC ) requiere la colocacin quirrgica de un monitor de PIC . Sin embargo , la colocacin de ICP monitor requiere la calcificacin craneal adecuada y no se puede utilizar en lactantes ; por lo tanto, no es una prctica comn en la mayora de los centros peditricos . Riesgos reportados incluyen el sangrado en 10 y 20 por ciento , aunque la cantidad de sangrado es a menudo mnima [ 7 ] . Una vez que el monitor de PIC est en su lugar y de que funcione correctamente , puede ser una herramienta valiosa para evaluar continuamente respuesta a ICP y su tratamiento [ 8 ] . El monitor de PIC tambin se siente ser valioso durante los procedimientos quirrgicos , incluyendo el trasplante de hgado , para medir la gestin de fluidos y mdica del paciente inconsciente . Monitorizacin de la presin intracraneal en nios sigue siendo polmica debido a complicaciones asociadas del procedimiento y la falta de evidencia de que la monitorizacin mejora la supervivencia . Las indicaciones , tipos y complicaciones de la vigilancia de la presin de la PIC en los adultos se discuten en una revisin de tema aparte. (Ver "fracaso agudo del hgado en adultos : Gestin y pronstico" . , Seccin sobre " control de la presin intracraneal ' )

La patognesis del edema cerebral es compleja , que implica la interaccin entre el amonaco , el flujo sanguneo cerebral , y la inflamacin [ 9 ] . Los niveles elevados de amoniaco se generan como consecuencia de la insuficiencia heptica , lo que conduce a un aumento de las

concentraciones de intracerebrales . El amonaco entra en el astrocito , que es rica en glutamina sintetasa . La conversin de amonaco y glutamato en glutamina , un osmolito intracelular potente , resulta en un gradiente osmtico que favorece la hinchazn de los astrocitos que contribuye al edema cerebral y la hipertensin intracraneal . Los cambios en el medio , la sepsis , el fluido o producto sanguneo administracin inflamatoria , y otros factores pueden dar lugar a un aumento repentino y a menudo no anticipadas en la presin intracraneal .

Manejo del edema cerebral involucra meticulosa atencin de apoyo para mantener las metas siguientes [ 9 ] :

La saturacin de oxgeno por encima de 95 por ciento

fluido diaria total entre 85 y 90 por ciento de mantenimiento

La presin diastlica > 40 mmHg

sedacin adecuada

elevacin de la cabeza de 20 a 30

Examen de los empricos antibiticos de amplio espectro para minimizar el desarrollo de la infeccin bacteriana

Las terapias dirigidas especficamente a mejorar el edema cerebral no han cumplido con rigor cientfico , pero que incluya la solucin salina hipertnica para mantener el sodio srico entre 145 y 150mEq / L , y el mantenimiento de manitol osmolaridad srica inferior a 320 mOsm / L para crear un gradiente osmtico ms favorable para extraer agua desde el cerebro . La hipotermia ha sido utilizado en adultos con insuficiencia heptica aguda con algn xito , pero no se ha estudiado en nios . (Ver "fracaso agudo del hgado en adultos : Gestin y pronstico" . , Seccin sobre " El tratamiento de la elevacin de la presin intracraneal ' )

HEMATOLGICA

La coagulopata - El tiempo de protrombina ( PT ) y la relacin de normalizacin internacional ( INR ) se utilizan para evaluar la gravedad de la lesin heptica en el contexto de la insuficiencia heptica aguda ( ALF ) , porque estas pruebas reflejan la produccin heptica de factores de coagulacin , particularmente los factores V y VII , que tienen las ms cortas vidas medias . Sin embargo , el PT y el INR no son buenos marcadores para el riesgo de hemorragia en pacientes con ALF . Esto se debe a ALF reduce ambas protenas procoagulantes (por ejemplo, factor V , VII , X , y fibringeno ) y las protenas anticoagulantes ( por ejemplo , antitrombina , protena C y protena S ) [2,3 ] . (Consulte " Alteraciones de la coagulacin en pacientes con enfermedad heptica " . )

Esta reduccin equilibrada en el procoagulante y protenas anticoagulantes puede dar cuenta de la poca frecuencia relativa de hemorragia clnicamente importante en la insuficiencia heptica aguda peditrica ( PALF ) paciente en ausencia de un evento de provocacin como la infeccin o el aumento de la hipertensin portal . Una sola dosis de vitamina K debe administrarse una vez para evaluar inicialmente la respuesta del perfil de coagulacin . Sin embargo , la administracin diaria de vitamina K es innecesaria . Los esfuerzos para " corregir" el PT / INR con plasma u otros productos procoagulacin como Factor VII recombinante deben ser evitados. Correccin del PT / INR se debe limitar a los pacientes con hemorragia activa o en previsin de un procedimiento quirrgico invasivo .

La anemia aplsica - Insuficiencia de la mdula sea, que se caracteriza por una gama de caractersticas que van desde leves a pancitopenia anemia aplsica , ocurre en una minora significativa de nios con ALF [ 10 ] . Se identifica con mayor frecuencia en el contexto de PALF indeterminada y puede no ser clnicamente evidentes hasta despus de un trasplante de hgado de emergencia o recuperacin sin trasplante . Una posible asociacin con el virus del herpes humano 6 ( HHV6 ) ha sugerido , pero no se ha establecido . (Ver " La insuficiencia heptica aguda en nios: Etiologa y evaluacin" , seccin " La infeccin por virus distintos del virus de la hepatitis ' . )

El tratamiento incluye medicamentos inmunomoduladores que incluyen esteroides , ciclosporina A , y antilinfocticos o antitimocito globulina , as como trasplante de clulas madre hematopoyticas .

GASTROINTESTINAL

Ascitis - La ascitis se desarrolla en algunos pero no en todos los pacientes con fallo heptico agudo (FHA ) . Los factores precipitantes incluyen la hipoalbuminemia , la administracin

excesiva de lquidos e infeccin. El tratamiento primario es la restriccin de lquidos moderada. Los diurticos deben reservarse para los pacientes con compromiso respiratorio o la sobrecarga de lquidos generalizada. Diuresis demasiado agresiva puede precipitar el sndrome hepatorrenal . ( Ver ' Renal "a continuacin. )

Sangrado - El sangrado gastrointestinal es sorprendentemente frecuente, dado el grado de coagulopata . Esto es probablemente debido a una reduccin equilibrada en las protenas procoagulantes y anticoagulantes , descritos anteriormente. ( Ver ' La coagulopata "arriba. )

El uso profilctico de agentes que reducen los cidos a menudo se inicia cuando se admiti el paciente , pero su utilidad es difcil de evaluar. Las causas de sangrado incluyen erosiones o lceras causadas por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o con lcera gastroduodenal idioptica gstricos. La infeccin puede precipitar la hemorragia en esta poblacin vulnerable , por lo que los cultivos de sangre y el inicio de los antibiticos tambin se debe considerar cuando se desarrolla el sangrado. Administracin de las plaquetas , la sangre y el plasma es necesario si el sangrado es hemodinmicamente significativa .

Pancreatitis - Bioqumica y pancreatitis clnica se reconoce cada vez ms como una condicin asociada con la insuficiencia multisistmica en nios crticamente enfermos . En los pacientes que desarrollan pancreatitis en el contexto de la insuficiencia heptica aguda , la glucosa y la gestin de fluidos puede llegar a ser an ms difcil.

RENAL - Los pacientes con evidencia de insuficiencia renal y fallo heptico agudo (FHA ) al ingreso se debe evaluar la evidencia de un medicamento o una toxina como la causa precipitante (incluyendo acetaminofeno, disolventes inhalados , setas , drogas recreativas , o inducido la insuficiencia heptica aguda peditrica medicacin [ PALF ] ) . Durante el curso hospitalario , azotemia prerrenal puede desarrollarse si la restriccin de lquidos es demasiado excesiva para las necesidades del paciente . Deterioro agudo de la funcin renal despus de la presentacin con ALF puede ser consecuencia de la hipotensin sistmica debido a la sepsis o hemorragia .

El sndrome hepatorrenal ( SHR ) es una complicacin temida renal asociada con ALF , aunque ocurre con ms frecuencia en el contexto de una hepatopata crnica con cirrosis establecida. El diagnstico se sospecha cuando existe evidencia de deterioro de la funcin renal en ausencia de hemorragia , hipotensin , sepsis o medicamentos nefrotxicos. A diferencia de azotemia prerrenal , el sodio en la orina generalmente es bajo y no hay mejora con la expansin de volumen . Se puede progresar rpidamente en el transcurso de dos semanas ( tipo 1 HRS ) o ms lentamente (tipo II HRS) [ 2 ] . Terapia de reemplazo renal con la

hemofiltracin venovenosa continua o dilisis puede ser necesaria en algunos casos , pero slo el trasplante de hgado puede revertir hrs.

METABOLICOS - Metabolic anomalas a menudo se observan en pacientes con insuficiencia heptica aguda (ALF ) incluyen [ 3 ] :

La hipoglucemia - La hipoglucemia es causada por la gluconeognesis heptica y las reservas de glucgeno agotados. La hipoglucemia se trata con infusin continua de glucosa, que se infunde a travs de un catter venoso central para dar cabida a la solucin hipertnica . Pueden ser necesarias velocidades de infusin de glucosa de 10 a 15 mg / kg / minuto para alcanzar niveles de glucosa en suero estables .

La hipopotasemia - La hipopotasemia puede ser causada por la dilucin de la sobrecarga de volumen , ascitis o atrofia renal.

Hipofosfatemia - El fsforo srico se debe supervisar con frecuencia, como hipofosfatemia puede ser profundo . Aunque el mecanismo es desconocido, se presume que el resultado de la hipofosfatemia aumento de las necesidades debido a la regeneracin celular heptica activa . La hiperfosfatemia , a menudo asociada con la insuficiencia renal , se considera un signo de mal pronstico [ 11 ] .

perturbaciones cido-base - alteraciones del equilibrio cido -base son causadas por una variedad de mecanismos , incluyendo alcalosis respiratoria de hiperventilacin , acidosis respiratoria por insuficiencia respiratoria , alcalosis metablica de hipopotasemia , y la acidosis metablica de la necrosis heptica , choque , y el aumento del metabolismo anaerbico o como el resultado de los errores innatos del metabolismo.

INFECCIOSAS - Pacientes con insuficiencia heptica aguda (ALF ) son susceptibles a la infeccin bacteriana y sepsis debido a una disfuncin del sistema inmune [ 2 ] . Evidencia de infeccin puede ser sutil , como la taquicardia , la hemorragia gastrointestinal , la produccin renal reducida o cambios en el estado mental. La fiebre puede o no puede estar presente .

Por lo tanto , los cultivos de sangre deben obtenerse con cualquier evidencia de deterioro clnico , y los antibiticos se debe iniciar para cubrir tanto gram positivos y gram negativos [ 12 ].

CARDIOPULMONAR - administracin de fluido excesiva contribuye al edema pulmonar y debe ser evitado . Para los pacientes que desarrollan edema pulmonar, la restriccin de lquidos cuidadosa y el uso discreto de diurticos puede ser necesaria en algunos casos , pero deben ser utilizados con precaucin debido a que estas intervenciones pueden reducir la perfusin de rganos y precipitar la insuficiencia renal. Monitorizacin de la presin venosa central puede ayudar a evaluar las necesidades de volumen para el nio. Puede necesitar asistencia ionotrpicos para mantener la perfusin de los rganos vitales .

NUTRICIN - El apoyo nutricional se debe mantener para evitar un estado catablico . Si no es seguro para que el nio reciba la alimentacin oral o enteral , alimentacin intravenosa (nutricin parenteral [ PN ] ) debe ser iniciado. (Ver " La nutricin parenteral en los recin nacidos y los nios " . )

Le sugerimos los siguientes parmetros para PN en pacientes con insuficiencia heptica aguda peditrica ( PALF ) :

de entrada total de fluido que incluye PN , productos de la sangre , y los medicamentos debe limitarse en general a entre 85 a 95 por ciento del requerimiento lquido de mantenimiento para evitar la hidratacin excesiva .

de entrada protena debe ser generalmente no ms de 1 g / kg / da , pero esto puede ser necesario reducir a 0,5 mg / kg / da para los pacientes con niveles sricos elevados de amonaco .

metales traza ( oligoelementos ) en general, deben ser eliminados o reducidos . Esto es porque el cobre y el manganeso se metabolizan en el hgado . Por otra parte , cromo, molibdeno , selenio y deben ser eliminados o reducidos si la enfermedad renal tambin est presente .

APOYO DEL HIGADO - se estn desarrollando una serie de enfoques para realizar algunas funciones del hgado en un intento de retrasar o evitar la necesidad de un trasplante heptico. Estos incluyen heptico artificial dispositivos de asistencia (por ejemplo , el sistema de recirculacin de membrana adsorbente [ MARS ] ) . Hasta la fecha , no se ha establecido como un tratamiento valioso para la insuficiencia heptica aguda. (Ver " La insuficiencia heptica aguda en adultos : Gestin y pronstico", seccin " heptico artificial dispositivos de asistencia y el trasplante de hepatocitos . )

La plasmafresis o intercambio de plasma facilita la eliminacin de toxinas que se sospecha en la sangre para facilitar un medio en el cual el hgado puede recuperarse o regenerarse , pero no ha sido de gran ayuda en el tratamiento de los nios o adultos con fallo heptico agudo (FHA ) . Si bien los perfiles de coagulacin pueden mejorar , el procedimiento no se ha demostrado que mejora el pronstico neurolgico o la capacidad del hgado para recuperarse de manera espontnea . Una excepcin es que los pacientes con ALF , debido a la enfermedad de Wilson , el intercambio de plasma puede ser til , ya que elimina rpidamente grandes cantidades de cobre . (Ver "La enfermedad de Wilson : El tratamiento y el pronstico ." , Seccin " La insuficiencia heptica aguda ' )

Una serie de intervenciones especficas han sido estudiados , pero son intiles para ALF y no debe ser utilizado en general . Estos incluyen los glucocorticoides (excepto en el mbito de la hepatitis autoinmune ) , heptica " terapia de regeneracin" usando la insulina y el glucagn, la hemoperfusin de carbn, y la prostaglandina E. Adems, doblemente enmascarado, aleatorizado y controlado en la insuficiencia heptica aguda peditrica ( PALF ) demostr que intravenosa de N- acetilcistena (NAC ) no era beneficioso en los nios con ALF no inducido por paracetamol [ 13 ] . La supervivencia al ao con el hgado nativo fue significativamente peor para los que recibieron NAC que el placebo , en particular para los nios menores de dos aos de edad. (Ver "fracaso agudo del hgado en adultos : Gestin y pronstico ." , Seccin " tratamientos Unhelpful ' )

SEVERIDAD DE EVALUACIN - Actualmente no hay herramientas fiables para predecir la supervivencia o la muerte en pacientes con insuficiencia heptica aguda peditrica ( PALF ) . Las pruebas bioqumicas ( lactato , bilirrubina total , fsforo , normalizacin internacional ratio [ INR ] , tiempo de protrombina , amonaco , Gc - globulina ) , caractersticas clnicas (encefalopata , edema cerebral) , diagnstico (por ejemplo , acetaminofeno) , o combinaciones de los tres han sido intentado sin xito fiable.

Sistemas de puntuacin de la insuficiencia heptica existentes , incluidos los criterios de Kings College Hospital ( KCHC ) , la puntuacin de Clichy, Modelo para la Etapa Final de Enfermedades del hgado ( MELD ) Resultado, y Peditrica Etapa Final Enfermedad Heptica ( PELD ) Resultado, no son herramientas de pronstico adecuados porque estn slo dbilmente asociada con los resultados [ 2 ] . Entre stos, slo PELD es especfico para el grupo de edad peditrica , pero fue desarrollado para crnica en vez de una enfermedad heptica aguda, e incluye factores tales como la falta de crecimiento que son menos relevantes para el pronstico en la insuficiencia heptica aguda ( ALF) . KCHC es comnmente utilizado para predecir el pronstico y la necesidad de un trasplante de hgado en adultos con ALF , y se estratific por si el ALF es causada byacetaminophen toxicidad. Sin embargo , KCHC no son

tiles en PALF [ 14 ] . (Ver "fracaso agudo del hgado en adultos : Gestin y pronstico ." , Apartado de los " Criterios del Colegio del Rey ' )

La Unidad de Lesin heptica ( LIU) puntuacin ha sido desarrollado especficamente para PALF y es algo ms til [ 15 ] . Incluye factores de bilirrubina total del pico , el tiempo de protrombina (TP ) o la relacin de la normalizacin internacional (INR ) , y el amonaco. Un estudio evalu la validez de la LIU anotar con datos de la Insuficiencia Heptica Aguda Pediatric Group Study ( PALFSG ) , y despus de la optimizacin sensibilidad y especificidad fueron 74 y 80 por ciento , respectivamente [ 16 ] . Si bien esto representa una mejora en comparacin con los otros sistemas de puntuacin mencionados anteriormente , LIU no es suficiente para tomar decisiones crticas sobre el trasplante de hgado. Creemos que el sistema ideal de puntuacin debe reflejar la naturaleza dinmica de PALF e incorporar cambios clnicos peridicos en derivar la probabilidad de muerte o la supervivencia [ 3 ] .

TRASPLANTE DE HGADO

Decisiones de trasplante de hgado - En la era antes del trasplante heptico (TH ) estaba disponible, la historia natural de la insuficiencia heptica aguda peditrica ( PALF ) fue para los nios , ya sea a sobrevivir o morir. LT interrumpe el curso natural de PALF , y puede salvar la vida de un paciente con fallo heptico agudo (FHA ) si l o ella tiene una condicin que no es susceptible de tratamiento o no responde al tratamiento ( figura 2). Sin embargo , debido a que la causa de PALF a menudo no se conoce , y el curso de PALF es difcil de predecir , es probable que algunos pacientes pueden recibir LT en situaciones en las que puede haber tenido lugar la recuperacin espontnea .

Decisiones LT son difciles debido a la incertidumbre con respecto al resultado del paciente sin trasplante , la morbilidad y la mortalidad potencial del procedimiento de trasplante , y el nmero limitado de rganos disponibles . Por otra parte, los resultados a largo plazo despus del LT para PALF son menos favorables en comparacin con LT para las enfermedades crnicas del hgado , como la atresia biliar. Esto es probablemente debido a mltiples factores, incluyendo la gravedad de la enfermedad en el momento de la LT , y la posibilidad de que LT se llev a cabo en circunstancias en las que la muerte era inevitable , independientemente de la LT . Cuando se considera que viven LT donante , la decisin tambin incluye la consideracin de los posibles riesgos para el donante.

Como se discuti anteriormente , ninguno de los sistemas de puntuacin actuales son adecuados para dirigir las decisiones acerca de LT para pacientes con PALF . Se necesita un sistema de modelado ms fiable de distinguir fcilmente y eficazmente al paciente que iba a

morir de aquel que sobrevivira sin LT y reconocer cundo sera intil continuar con LT . Hasta entonces, la mejor solucin es una evaluacin clnica global mediante un equipo de mdicos con experiencia en PALF y LT , incorporando el pronstico asociado con la causa de la ALF , y curso dinmico del paciente , basados en evaluaciones repetidas de la probabilidad de supervivencia con hgado nativo de un intervalo de tiempo al siguiente .

Decisiones LT son particularmente difciles para los pacientes con PALF causada por una enfermedad mitocondrial. Disfuncin mitocondrial Multisystem es una contraindicacin para el trasplante de hgado. Sin embargo , los pacientes que no tienen manifestaciones extrahepticas de la enfermedad pueden haber aislado la disfuncin mitocondrial heptica y podran ser candidatos para un trasplante de hgado [ 17 ] . Desafortunadamente, compromiso multisistmico puede no ser evidente en el momento de LT , colocar al nio en riesgo de desarrollar sntomas en el futuro. Por otra parte , los pacientes cuyos ALF fue provocada por valproato tienen un pronstico muy pobre despus de LT , debido a una alta probabilidad de enfermedad mitocondrial (especialmente mutaciones POLG ) , y la progresin de la enfermedad extraheptica [ 18,19 ] . (Ver " La insuficiencia heptica aguda en nios: Etiologa y evaluacin" , seccin " Los bebs mayores y nios pequeos . )

Asignacin de rganos en la insuficiencia heptica aguda - la asignacin de rganos para nios con ALF sigue siendo un proceso en evolucin . Asignacin de rganos en los Estados Unidos es administrado por la Red Unida para Compartir rganos ( UNOS) , y se basa en gran medida en las puntuaciones de gravedad de la enfermedad en adultos (Modelo para Enfermedad Heptica Terminal [ ] MELD ) y nios (peditrica End Stage Liver Disease [ PELD ] ) para apoyar la asignacin de rganos para los pacientes con enfermedad heptica crnica. PELD se calcula UNOS o mediante el uso de una calculadora ( calculadora 1 ) . MELD se utiliza para los pacientes mayores de 12 aos y se discute en detalle por separado. ( Consulte la seccin " Modelo para Enfermedad Heptica Terminal (MELD score ) " . )

PELD y MELD se utilizan para asignar los rganos para los pacientes con enfermedad heptica crnica; que no fueron diseados para su uso en ALF . La urgencia de un trasplante de hgado para PALF general no se refleja en su puntuacin PELD / MELD . Se dan los pacientes con ALF y con necesidad de un trasplante heptico prioridad sobre los que se sealan con una puntuacin PELD / MELD y se enumeran como Estado 1A, la categora con el estado de la ms alta prioridad . Estado 1A est reservado para los nios en una unidad de cuidados intensivos (UCI ) en una de cuatro categoras de diagnstico, incluyendo fallo heptico fulminante. Las otras tres categoras diagnsticas que califican para el Estatus 1A son disfuncin primaria del injerto tras el trasplante heptico , la trombosis de la arteria heptica y la enfermedad aguda descompensada Wilson.

Para calificar para el estado de 1A para la insuficiencia heptica fulminante, UNOS utiliza los siguientes criterios:

El inicio de la encefalopata heptica dentro de las ocho semanas de los primeros sntomas de la enfermedad heptica en ausencia de enfermedad de hgado preexistente , y una de las siguientes:

Dependencia Ventilador

La necesidad de dilisis, hemofiltracin veno-venosa continua o hemodilisis veno-venosa continua

INR > 2,0

Los nios que estn clasificados como Estado 1A requieren reevaluacin de su estado despus de siete das. En cualquier momento , el nio puede ser retirado de la lista de trasplante IFHE / ella llega a ser demasiado enfermo para someterse a un trasplante o se recupera a un punto que el trasplante no es necesario. Si el nio est todava en la lista despus de siete das , las opciones seran para continuar a la lista al paciente como Estado 1A , proporcionando informacin clnica de apoyo, sacar al nio de la lista, o " degradar " la urgencia de cambiar el estado del Estado 1A del PELD calculada.

Tipos de injertos - LT ha mejorado la supervivencia general para los nios con ALF . Debido a que el suministro de rganos de tamao adecuado de donantes fallecidos es inadecuada , algunos nios con PALF mueren mientras esperan LT , y la mortalidad pretrasplante es peor que en los pacientes con insuficiencia heptica crnica. Como resultado , se han introducido variantes tcnicas a injertos enteros como dividida y los donantes vivos .

En un informe de LT para PALF de los centros en los Estados Unidos y Canad , se han utilizado de donante fallecido hgados enteros en el 46 por ciento de los trasplantes , dividir o cortar los injertos -down se utilizaron en el 38 por ciento , y los injertos de donantes vivos se utilizaron en 14 por ciento [ 20 ] . Los resultados para los pacientes que reciben los donantes o injertos hepticos de divisin no eran diferentes de los que recibieron injertos hepticos completos.