Rev Bras Clin Med.

So Paulo, 2012 mai-jun;10(3):226-30

ARTIGO DE REVISO

A histria da tuberculose no Brasil: os muitos tons (de cinza) da misria*

The history of tuberculosis in Brazil: the many shades (gray) of the misery
Marina de Souza Maciel1, Plnio Duarte Mendes2, Andria Patrcia Gomes3, Rodrigo Siqueira-Batista4
*Recebido do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viosa (UFV), Viosa, MG, e do Curso de Graduao em Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO), Rio de Janeiro, RJ.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A histria da tuberculose (TB) no Brasil possui caractersticas prprias de acordo com o contexto poltico, social e cientco vigente. O presente artigo teve por objetivo apresentar os aspectos de maior destaque atinentes histria da TB no Brasil, tecendo-se comentrios relativos s principais conformaes adquiridas pela molstia em distintos intervalos temporais, do perodo colonial aos dias atuais. CONTEDO: A TB instalou-se no Brasil desde a colonizao do pas, disseminando-se entre as classes menos favorecidas. Durante o sculo XIX, a concepo da doena como mal romntico foi extremamente difundida, sobretudo entre os poetas da poca. A partir do sculo XX a doena passa a ser claramente percebida como um preocupante problema de sade, em termos individuais e coletivos. A partir de ento, um conjunto de aes adotadas contriburam para a importante reduo da mortalidade da TB no pas. CONCLUSO: O estudo da histria da TB torna-se importante por oferecer subsdios para a elaborao de novas estratgias de controle, alm de apontar para a no repetio equvocos, os quais ecoam, historicamente, at os dias atuais. Descritores: Histria, Sade pblica, Tuberculose.

SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: The history of tuberculosis (TB) in Brazil has its own characteristics according to certain political, social and scientic current. This study aimed to present the most outstanding aspects related to the history of TB in Brazil, with comments relating to the major conformations acquired by the disease at dierent time intervals, from the colonial period to today. CONTENTS: The TB has settled in Brazil since its colonization, spreading in underprivileged classes. During the 19th century, the disease conception as romantic sickness was extremely widespread, especially among the poets of the time. At 20th century the illness was nally understood as a worrying health problem, both in individual and collective aspects. Since then, a set of actions were taken and all have contributed to the important TB mortality reduction in the country. CONCLUSION: The study of history of TB is important, since it may provide a substrate for the development of new strategies for the control of the disease, while pointing to the non-repetition of mistakes, which echoes, historically, until today. Keywords: History, Public health, Tuberculosis. INTRODUO luz dos conhecimentos atuais, baseados em evidncias arqueolgicas e histricas, admite-se que os primeiros casos do acometimento humano pela tuberculose (TB), a peste branca, tenham ocorrido em mmias egpcias, h mais de 5000 anos a. C., as quais apresentavam anormalidades tpicas do comprometimento vertebral pela TB (o Mal de Pott), alm de tecidos contendo o DNA do Mycobacterium tuberculosis1. provvel, no entanto, que os membros do complexo M. tuberculosis, incluindo no s o M. tuberculosis, mas as suas variantes Mycobacterium africanum, Mycobacterium canettii e Mycobacterium bovis, tenham tido um ancestral africano comum h 35.000-15.000 anos2. Na Amrica do Sul, achados arqueolgicos apontam para a presena de TB pulmonar em uma mmia peruana que morreu h 1.100 anos a.C.1,3, da qual foram extrados e estudados, a partir de tcnicas de reao em cadeia da polimerase (em ingls Polymerase Chain Reaction = PCR), fragmentos de tecido, detectando-se sequncias compatveis com o DNA do Mycobacterium tuberculosis. Admite-se que esta seja a primeira conrmao diagnstica acerca da existncia de TB na era pr-colombiana no continente americano. Contudo, prope-se que a TB tenha assumido condio de

1. Mdica Residente de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil 2. Mdico Graduado pelo Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO)/ Terespolis, RJ, Brasil 3. Doutora em Cincias, FIOCRUZ. Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viosa (UFV). Viosa, MG, Brasil 4. Doutor em Cincias, FIOCRUZ. Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viosa (UFV). Docente Permanente do Programa de Ps-Graduao em Biotica, tica Aplicada e Sade Coletiva (PPGBIOS), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Viosa, MG, Brasil Apresentado em 13 de junho de 2011 Aceito para publicao em 23 de maro de 2012 Conito de interesses: Nenhum. Endereo para correspondncia: Dra. Marina de Souza Maciel Rua Rio de Janeiro, 1302/703 Lourdes 30160-041 Belo Horizonte, MG. Fone: (21) 2642-7291 E-mail: macielmarina@hotmail.com Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

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epidemia na populao indgena, inclusive a existente no Brasil, somente a partir da colonizao europia1,4, determinando consequncias econmicas e sociais para a sociedade brasileira at os dias atuais5. O impacto da TB no Brasil, bem como a histria das polticas de controle por parte do Estado, possui caractersticas prprias de acordo com determinado contexto poltico, social e cientco vigente. Com base nestas consideraes, o presente artigo teve como objetivo apresentar elementos relevantes da histria da tuberculose no Brasil. Neste sentido, apresentam-se dados descritos em reviso da literatura dirigida aos aspectos histricos da doena no pas, tecendo-se comentrios relativos s principais conformaes adquiridas pela molstia em distintos intervalos temporais, do perodo colonial aos dias atuais. Para isto, foram consultadas as bases de dados Scielo e a Pubmed, at 23 de agosto de 2011, utilizando-se como descritores: tuberculose/tuberculosis, histria/ history e Brasil/Brazil (Tabela 1). Alm disso, foram empregados livros e publicaes do Ministrio da Sade e Organizao Mundial da Sade (OMS), relativos ao tema. A tabela 1 explicita a estratgia de pesquisa bibliogrca, tendo sido encontrados 136 citaes, das quais 19 textos foram selecionados de acordo com os critrios de incluso denidos de modo a contemplar o objetivo proposto pelo estudo. Deste modo, foram eleitos trabalhos que abordassem aspectos atinentes TB no Brasil do sculo XVI ao sculo XX, incluindo, sobretudo, os textos relativos s representaes da doena e ao desenvolvimento das polticas pblicas de seu controle. Seis textos foram escolhidos a partir da lista de referncias dos 19 manuscritos optados. O total de artigos selecionados (25) foi lido e as informaes organizadas em diferentes sees 1. A tuberculose no Brasil: do descobrimento at o sculo XIX, 2. A tuberculose no Brasil no sculo XIX e primrdios do XX: uma viso romntica, 3. tuberculose no Brasil: o sculo XX - apresentadas a seguir. A TUBERCULOSE NO BRASIL: DO DESCOBRIMENTO AT O SCULO XIX Durante a colonizao portuguesa se estabeleceram, no Brasil, jesutas e colonos infectados pela peste branca. O contato permanente dos doentes com os ndios proporcionou o adoecimento e a morte de muitos nativos. Sugere-se que o Padre Manuel da Nbrega, chegado ao Brasil em 1549, tenha sido o primeiro indivduo conhecido portador de tuberculose no pas6. Referncias a quadros clnicos compatveis com a doena foram encontradas nas cartas de Incio Loyola (1555) e de Jos de Anchieta (1583) destinadas ao reino de Portugal7, nas quais se relata que os ndios, ao serem catequizados, adoecem, na maior parte, com escarro, tosse e febre, muitos cuspindo sangue, a maioria morrendo com desero das aldeias3. Durante o Brasil Imprio, h estimativas de que a mortalidade por TB, em 1855, se aproximava de 1/150 habitantes6. Neste
Tabela 1 Estratgia de pesquisa bibliogrca. Bases Consultadas Scielo Pubmed N de Citaes Obtidas 26 110 Artigos Excludos 21 96

momento, o setor pblico de sade comeou a conceder maior destaque a esta doena, atravs da participao do Dr. Francisco de Paula Cndido, o qual, presidindo a Junta Central de Higiene do Imprio, obteve aprovao no Parlamento para a adoo de medidas sanitrias para o controle da TB. Neste contexto, visando abordagem das condies de higiene das habitaes coletivas, ditas cortios e das epidemias de TB, varola, febre amarela e disenterias, ento habituais no Rio de Janeiro, diversas leis para assuntos habitacionais e questes sanitrias foram institudas a partir de 1870. Com efeito, entre os anos de 1876 e 1886, contabilizaram-se cinco decretos e um aviso ministerial estabelecendo novas regras para os servios de sade nas cidades7. Similarmente ao que ocorreu na Europa durante a Revoluo Industrial, a epidemia de TB no Brasil tornou-se realidade na maior parte das cidades, sendo denominada a praga dos pobres, dada sua ntima relao com moradias insalubres, apresentando pequeno espao interior e repleo de pessoas, com falta de higiene e com alimentao deciente, elementos observados na populao mais acometida8. Complicando ainda mais este cenrio, descreve-se que ao longo do sculo XIX, a ateno sade era insuciente e as questes relacionadas higiene e urbanizao, nas grandes cidades, cavam em grande medida a cargo das autoridades locais. Ademais, a sade pblica era gerida em consonncia com os interesses econmicos e polticos da elite9,10. Sendo assim, as prticas sanitrias visavam controlar doenas que pudessem comprometer diretamente a expanso econmica capitalista. A repercusso social destes fatos seria observada no nal do sculo XIX e incio do sculo XX, quando a TB passou a ser considerada a principal causa de morte no Rio de Janeiro11. No mbito assistencial, as Santas Casas de Misericrdia tiveram papel pioneiro e solidrio na ateno aos pacientes tuberculosos, desde o perodo do Brasil colnia, at a criao dos sanatrios e dos dispensrios a partir do ano de 19206,12. Fundamentadas em uma concepo humanitria de assistncia, as irmandades desempenhavam o papel de amparar os pobres, ofertando-lhes alimentao e descanso13. Neste interregno, mantinham-se elevadas taxas de morbimortalidade pela doena, contexto que se perpetuaria at meados do sculo XX, poca na qual, efetivamente, as mesmas comeariam a declinar, com o advento da terapia farmacolgica14. A TUBERCULOSE NO BRASIL NO SCULO XIX e PRIMRDIOS DO XX: UMA VISO ROMNTICA Do ponto de vista epidemiolgico, no sculo XIX, a TB representou importante causa de mortalidade no Brasil, descrevendo-se cerca de 700 bitos a cada 100.000 habitantes15. A despeito disso, a TB era vista de forma positiva pela sociedade da poca16. De fato, at a metade do sculo XIX, o tuberculoso era percebido por seus contemporneos em uma posio de renamento, qui motivado pelo iderio romntico, especialmente entre intelec

Estudos selecionados de acordo com os critrios de incluso (nmero total) 19*

*Alguns artigos selecionados estavam citados na Scielo e na Pubmed; por conseguinte, optou-se por mencionar-se, aqui, o nmero total de artigos escolhidos.

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tuais e artistas. Neste contexto, a viso lrica da doena permitia aos artistas expressarem seu sentimento de ambivalncia, ora pelo sofrimento que a doena gerava, ora pela peculiaridade que a ela lhes garantia16. Tal distino surgia como se as belas-artes atrassem o bacilo ou o bacilo, junto com a febre e as pontadas, desencadeasse o amor das artes, mormente o das letras (Queiroz, 1949, apud Montenegro, 1971, p. 22)17. Embora fossem conhecidas as repercusses dramticas quanto aos prejuzos sade, poetas como Casimiro de Abreu e Rachel de Queiroz, esta aos 16 anos de idade, chegaram a ansiar pela tsica, tendo em vista os dotes intelectuais e interessantes que a doena supostamente proporcionava. Cansado do que chamou de monotonia da boa sade, Casimiro, em carta de 1858, manifestou o desejo em contrair a doena: Queria a tsica com todas as suas peripcias, queria ir denhando liricamente, soltando sempre os ltimos cantos da vida e depois expirar no meio de perfumes debaixo do cu azulado da Itlia, ou no meio dessa natureza sublime que rodeia o Queimado17. Tambm Machado de Assis manifestou-se acerca da tsica: os poetas em todos os tempos tiveram sempre uma queda para as criaturas descoradas (citado por Montenegro, 1971, p. 27)17. Casimiro de Abreu e outros poetas brasileiros, dentre eles destacam-se Jos de Alencar, Cruz e Souza e Augusto dos Anjos, tiveram um desfecho fatal pela TB. Manuel Bandeira desponta como mais importante personagem da literatura brasileira a relacionar a tsica ao desenvolvimento da vocao literria. Adoeceu aos 18 anos e descreveu a maneira como a doena se apresentou: A molstia no chegou sorrateiramente, como costuma fazer, com emagrecimento, febrinha, um pouco de tosse, no: caiu [...] de sopeto e com toda a violncia, como uma machadada de Brucutu17. Embora Bandeira no tenha sido mais uma vtima fatal da TB, morreu aos 82 anos de hemorragia digestiva em decorrncia de uma lcera duodenal18,19, o espectro da doena e a espera da morte sempre foram uma constante em suas obras. A partir do sculo XX, no entanto, ocorre o declnio da associao entre a tuberculose e a criao artstica, a partir de quando a doena passa a ser identicada, de forma mais clara, como preocupante problema de sade, por sua persistncia e propagao, particularmente entre as populaes desfavorecidas. Relacionado a esse novo cenrio, observou-se, tambm, a mudana de concepo sobre a enfermidade, passando de mal romntico a mal social, contexto que acabou convergindo para a estigmatizao social do enfermo11, a qual se perpetua, em grau distinto, at os dias atuais. A TUBERCULOSE NO BRASIL: O SCULO XX A TB no sculo XX caracterizou-se por altas taxas de mortalidade, sobretudo at o nal dos anos 40. A partir de ento, comearam a ser utilizados medicamentos para o tratamento da doena. Marcada como uma das principais causas de bito nas capitais, superada, geralmente, por diarreias e pneumonias, estima-se que nesse perodo a TB tenha sido responsvel por aproximadamente 10% dos bitos ocorridos na cidade de So Paulo14. A ausncia de participao efetiva do poder pblico para o controle da TB20 permitiu o surgimento, entre mdicos e sociedade civil, das primeiras instituies criadas especialmente para abordar o problema, seguindo modelos europeus. Nesse contexto, em
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1899, foram fundadas a Liga Brasileira Contra a Tuberculose no Rio de Janeiro, atual Fundao Ataulpho de Paiva e a Liga Paulista Contra a Tuberculose14. As Ligas atuaram na propagao de mtodos de tratamento e de prolaxia vigentes no meio mdico-social europeu, destacando-se: 1. campanhas de educao sanitria, 2. atendimento aos pobres e 3. estmulo criao de sanatrios, dispensrios e preventrios20. A participao do setor pblico naquilo que cou conhecido como luta contra a TB se iniciou efetivamente com Oswaldo Cruz, ento Diretor Geral de Sade Pblica, no incio do sculo XX, ao reconhecer a necessidade da ateno das autoridades sanitrias em relao doena. Instituiu-se, ento, o Plano de Ao Contra Tuberculose, visando implantao de condutas prolticas e teraputicas, atingindo, contudo, pouca repercusso4,21. Um evento importante para a histria da TB no sculo XX foi a Reforma Carlos Chagas, a qual d incio, em 1920, a uma fase de maior comprometimento do Estado no controle da TB. Foi, ento, criada a Inspetoria de Prolaxia da Tuberculose, cuja nalidade era estabelecer o diagnstico e o tratamento dos casos de TB, alm de se empenhar na preveno da doena4,22,23. Sob superviso da Liga Brasileira Contra a Tuberculose iniciou- se, em 1927, a vacinao com o Bacilo de Calmette e Gurin (BCG) em recm-nascidos. Posteriormente, em 1930, houve um incremento na formao de prossionais preparados para as aes dirigidas ao controle da TB, a partir da incluso do ensino de Tisiologia no currculo da Faculdade Nacional de Medicina, por Clementino Fraga20. Em 1936, o mdico brasileiro Manoel Dias de Abreu, desenvolveu um novo mtodo diagnstico que combinava a radiograa de trax e a fotograa, o qual cou ocialmente conhecido como abreugraa. O procedimento difundiu-se mundialmente como um exame de rastreio para TB, visto que permitia aplicao em larga escala, com custos inferiores aos da radiograa convencional14,20. No Brasil, passou a ser exigido, juntamente com o certicado de vacinao para varola, como requisito para obteno do atestado de sade (utilizado na admisso, no controle peridico de sade dos trabalhadores e para o ingresso em algumas escolas). Com o decorrer dos anos, no entanto, o exame sofreu crticas concernentes baixa especicidade e s diculdades no seguimento dos casos de dvida diagnstica14. No nal da dcada de 1970, diante das queixas relativas ao mtodo, a abreugraa foi substituda pela realizao sistemtica de baciloscopia em sintomticos respiratrios como estratgia de rastreamento de pacientes portadores de TB, uma vez que esta apresenta menor custo e mais fcil operacionalizao. Progressivamente, a realizao do exame deixou de ser exigida para o fornecimento dos atestados de sade, at que, em 1990, o Ministrio do Trabalho e Previdncia Social determinou a excluso da abreugraa da lista de exames mdicos obrigatrios relacionados sade do trabalhador14. No ano de 1941, surgiu o Servio Nacional de Tuberculose (SNT), com o objetivo de estudar as questes referentes enfermidade, bem como colaborar para o desenvolvimento de mtodos de ao preventiva e assistencial. Mais tarde, em 1946, sob coordenao do Diretor do SNT, Raphael de Paula Sousa, foi criada a Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT), tendo como escopo coordenar as aes governamentais e privadas de controle da TB desenvolvidas no pas. Este feito teve grande
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impacto na poca, tendo em vista suas repercusses na ateno sade a partir da ampliao da estrutura hospitalar em todo o pas, uniformidade das aes de sade e descentralizao dos servios20,22. Entretanto, o marco do tratamento e do controle da TB ocorreu em 1943, com a descoberta da estreptomicina pelo americano Selman Waksman, o que lhe garantiu o Prmio Nobel em Medicina em 1952. Abriram-se, assim, nas dcadas seguintes, perspectivas para a busca e a utilizao de novos frmacos, incluindo a isoniazida, a pirazinamida, o etambutol e a rifampicina. Alm destes medicamentos, at hoje utilizados na primeira linha para o tratamento da doena, o cido para-amino saliclico e a tiacetazona, dentre outros, surgiram como frmacos de segunda escolha24. Os esquemas teraputicos e seus respectivos tempos de durao, adotados para o tratamento da TB no Brasil ao longo dos anos, podem ser acompanhados na tabela 2.
Tabela 2 Esquemas teraputicos utilizados ao longo dos anos. Ano 1944 1952 1964* 1965 1971 1979 2009 Esquemas Teraputicos Estreptomicina SH SHP 3SHP/3HP/6H 3SHT/HT 2HRZ/4HR 2RHZE/4RH Durao (meses) 24 18 18 12 12 6 6

Estado da Guanabara. Caracterstica semelhante foi observada em outras capitais brasileiras, expondo um problema de impacto nacional. A partir da dcada de 1960, vrias medidas foram implantadas visando o melhor controle da doena, como a padronizao do esquema para os casos novos com estreptomicina, cido paraminosaliclico e isoniazida27. Em um estudo que comparou a evoluo das taxas de resistncia na poca, foi vericada queda de 9,6% na dcada de 1970 para 7,4% na dcada de 198028. Mais recentemente, o advento da tuberculose multirresistente (TB-MR em ingls: multidrug-resistant tuberculosis) e da tuberculose extensivamente resistente (TB-XR extensively drug-resistant tuberculosis) tem complicado ainda mais o cenrio da molstia. A TB-MR consiste na infeco por bacilos resistentes rifampicina e isoniazida, ao passo que a TB-XR refere-se presena de cepas multirresistentes que tambm so resistentes s uoroquinolonas e a qualquer medicamento injetvel considerado de segunda linha para o tratamento (amicacina, kanamicina ou capreomicina)25,29. Tais bacilos associam-se maior falha teraputica, ao pior prognstico, a mais efeitos colaterais pelo uso de esquemas alternativos e, assim, ao maior custo agregado25. CONSIDERAES FINAIS Embora notria durante o sculo XX, a reduo da mortalidade por TB no foi mantida nas ltimas dcadas4. Dentre as razes para tal situao destacam-se: 1. a desigualdade social e seus determinantes, 2. o advento da AIDS, 3. a multirresistncia do bacilo causador da molstia, 4. o envelhecimento da populao e 5. os movimentos migratrios. No entanto, a TB uma doena passvel de tratamento e, quase sempre, de cura, para a qual existem medidas preventivas e teraputicas ecazes. Felizmente, frente atual conjuntura, aes tm sido propostas com o propsito de reverter tal contexto, como o fortalecimento da estratgia de Tratamento Supervisionado (TS), a capacitao de prossionais dos diversos nveis de ateno sade que assistem aos pacientes acometidos pela doena e a investigao diagnstica de sintomticos respiratrios, isto , das pessoas que apresentam tosse h mais de trs semanas30-32. Estas iniciativas representam estratgias ecazes para a deteco precoce do indivduo com TB, objetivando, assim, a pronta instituio teraputica e o menor surgimento de resistncia33-34. Trs distintas dimenses (humanitria, de sade pblica e econmica) so atualmente justapostas para controle global da TB, o que permite maior otimismo frente a esta nova abordagem interdisciplinar da doena. Neste sentido, o estudo da evoluo da TB torna-se importante - para a compreenso dos dspares tons de cinza com os quais a doena tinge a histria da Humanidade -, uma vez que poder oferecer subsdios para a elaborao das polticas pblicas de sade visando o controle da doena, alm de apontar para a no repetio de erros como a estigmatizao social do doente35, a qual ecoa, historicamente, at os dias atuais. REFERNCIAS
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Estreptomicina (S), Isoniazida (H), cido para-amino saliclico (P), Tiacetazona (T), Pirazinamida (Z), Rifampicina (R) e Etambutol (E). *A partir do ano de 1964, a CNCT padronizou os esquemas teraputicos para o tratamento da tuberculose em todo o Brasil25. Fonte: Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca. Educao a Distncia. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. Fundao Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca. Educao a Distncia; coordenado por Maria Jos Procpio. Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2008.

Com a evoluo dos esquemas teraputicos h paulatina reduo do tempo de durao do tratamento, passando de 24 meses (1944) para seis meses (1979), o que pode ter contribudo, em parte, para a maior adeso ao tratamento medicamentoso. O impacto da teraputica farmacolgica na histria da TB pode ser observado pela diminuio da mortalidade por TB em So Paulo: reduo de 7,5% ao ano at 198526. Sem embargo, o sucesso teraputico no foi acompanhado pelo controle da doena, conforme era esperado. Contrariamente, a TB ressurgiu como uma das principais doenas infecciosas no mundo contemporneo, sendo declarada em 1993, pela OMS, como um grave problema de sade global24. Ademais, aps o surgimento da sndrome da imunodecincia adquirida (AIDS) em 1981, observou-se um incremento no nmero de casos de TB em indivduos infectados pelo vrus da imunodecincia humana (HIV)6. A utilizao inadequada dos medicamentos - seja pelo nmero de tomadas, pelo emprego de esquemas de baixa potncia ou pelo abandono do tratamento - tem contribudo para o surgimento de importante resistncia do M. tuberculosis aos frmacos. Este, contudo, no um problema novo; de fato, no Brasil, os primeiros registros de resistncia datam de 1958-1959, nos pacientes em tratamento na cidade do Rio de Janeiro, ento

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