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CANCER ORAL
Dr. Jos Torres Dr. Roberto Volpato

Incluye el cncer intraoral y el del labio

Definicin El cncer intraoral es un carcinoma de clulas escamosas (epidermoide, espinocelular), originado en la mucosa de la cavidad oral.

Lmites antomo-quirrgicos de la cavidad oral - Anterior: Punto de contacto del labio superior e inferior. - Posterior: Plano imaginario vertical frontal que pasa por el punto de unin del paladar duro y blando. Por lo tanto, se excluyen de esta cavidad el paladar blando, la fosa amigdaliana y sus pilares, la base de la lengua y la vallcula. Todos estos sitios forman parte de la faringe oral.

Fig. 11.1: Lmites antomo-quirrgicos

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Sitios Anatmicos de la Cavidad Oral

Desde el punto de vista oncolgico: 1) Lengua mvil. 2) Piso de boca derecho e izquierdo. 3) Enca superior e inferior. 4) Paladar duro. 5) Trgono retromolar derecho e izquierdo. 6) Mucosa vestibular superior e inferior.

Fig.11.2: Sitios anatmicos

El cncer intraoral comprende el 5% de los cnceres (USA). En la cavidad oral existen otros tumores malignos epiteliales y no epiteliales. El 97% de los tumores malignos son carcinomas de clulas escamosas (epidermoides, espinocelular) y el resto, principalmente carcinoma de glndulas salivales menores y otros menos frecuentes.

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Lesiones Precancerosas Se han descrito dos tipos de lesiones: Leucoplasia: Es una mancha blanca de la mucosa oral. Esta es una definicin semiolgica, por lo tanto engloba diversas patologas: Nevus esponjoso, liquen plano, estomatitis nicotnica, moniliasis, displasia intraepitelial, papilomatosis oral, etc. Desde el punto de vista histolgico la displasia se manifiesta por cambios citomorfolgicos del epitelio con desdiferenciacin celular progresiva y prdida de la arquitectura histolgica normal, hasta llegar al carcinoma in situ. Comprende tres grados: leve, moderada y avanzada. La etiologa de estas lesiones es la misma que la del carcinoma intraoral. Su manejo consiste en la biopsia por escisin y examen histolgico en varios cortes. Eritroplasia: Es una mancha roja en la mucosa y en la actualidad se considera un carcinoma in situ.

Etiologa El consumo de tabaco o de alcohol en forma habitual y exagerada, est ligado al desarrollo de este tipo de cncer (factores de iniciacin) en pacientes genticamente predispuestos.

Historia natural Carcinoma intraoral: El carcinoma de clulas escamosas tiene una historia natural que sigue un patrn uniforme de crecimiento. La enfermedad local crece inicialmente, extendindose hacia otros sitios anatmicos; en etapas ms avanzadas invade en profundidad los msculos. Consecutivamente se produce la invasin linftica, la que es muy comn y que ocurre en primera instancia en los linfonodos submandibulares y yugulares superiores para invadir ms adelante los grupos inferiores. Los ndulos linfticos, en sus distintos niveles, retardan la diseminacin de la enfermedad, de ah la infrecuencia de las metstasis a distancia. Por lo tanto, durante un perodo ms bien largo, esta enfermedad est limitada al tumor primario y los ndulos linfticos regionales. En el 80%. de los casos fatales la enfermedad est circunscrita a la cabeza y el cuello, slo el 4% fallece por metstasis a distancia.

Manejo clnico y diagnstico Habitualmente se trata de pacientes de sexo masculino en la 5a a 6a dcadas de la vida con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo casi en el 100% de los casos. El paciente relata la aparicin de una herida persistente y de crecimiento progresivo en cualquiera de los sitios

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anatmicos de la boca descritos. El 50% lo presenta en la lengua mvil (borde), el 17% en el piso de la boca y el resto en cualquiera de los otros sitios. Esta lesin que est presente por varios meses es inicialmente indolora, posteriormente se hace dolorosa y finalmente aparece dolor irradiado hacia el odo (invasin de nervio lingual). Ocasionalmente hay hemorragia, y en las lesiones desarrolladas en las encas se puede presentar aflojamiento y prdida espontnea de piezas dentarias.

Examen fsico Inspeccin: Esta etapa del examen del paciente es fundamental y debe hacerse con buena iluminacin, revisando metdicamente los sitios anatmicos sealados y anotando el carcter de la lesin y sus dimensiones (lcera, vegetacin, infiltracin o combinaciones). Palpacin oral bidigital, con un dedo protegido con guante de goma en la boca y con otro colocado en el cuello, debe hacerse una apreciacin del tamao del tumor y sus caractersticas de infiltracin. Palpacin de cuello: Debe hacerse metdicamente, explorando cada uno de los niveles de ndulos linfticos del cuello: Grupo I II III IV V submandibular (particularmente) yugular superior (particularmente) yugular medio yugular inferior supraclavicular y espinal

definiendo sus caractersticas de nmero, tamao, adherencias a planos profundos o superficiales y consistencia.

Diagnstico El examen fsico local, inspeccin sistemtica con buena iluminacin de los sitios sealados debe formar parte rutinaria del examen fsico de cualquier paciente; esta es la nica forma de hacer un diagnstico oportuno de carcinoma intraoral. Las evidencias clnicas de sta enfermedad conducen a un diagnstico presuntivo. El diagnstico final se logra por una biopsia por incisin (extirpacin quirrgica de un trozo del tumor) y su estudio histopatolgico. El estudio radiolgico de la mandbula o del maxilar, segn la ubicacin del tumor primario, permite detectar la invasin destructiva de estos huesos cuando est presente. Clasificacin TNM y estadios, permite establecer criterios teraputicos uniformes, a la vez, que constituye una medida del pronstico de los pacientes tratados.

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Tratamiento - Del tumor: El tratamiento primario es el quirrgico y su objetivo es el control adecuado del tumor. Dado el confinamiento de estos tumores a un pequeo espacio (boca), su extirpacin adecuada resulta en una incapacidad funcional y cosmtica de mayor o menor grado. En trminos prcticos se considera til un margen de por lo menos 2 cms de tejido libre de tumor, dependiendo de la cantidad de l que pueda ser razonablemente extirpado y de la aplicabilidad de las tcnicas de reconstruccin inmediata. - De los ndulos linfticos cervicales: Las alternativas para el manejo del cuello negativo (ausencia de metstasis clnicas o detectables) son dos: 1) Esperar la aparicin de linfonodos metastsicos, mediante el control peridico y extirparlos en ese momento. El inconveniente de esta alternativa es una disminucin de la tasa de sobrevida. 2) Ciruga electiva, extirpacin de ndulos linfticos an cuando no sean clnicamente detectables. Esta conducta est basada en: a) tendencia del tumor a invadir los ndulos linfticos, pasando estos por un perodo oculto antes de tener un tamao clnicamente detectable, y b) el pobre pronstico de los casos tratados despus de la aparicin de las metstasis linfticas.

Fallas Las fallas del tratamiento quirrgico del cncer intraoral ocurren, en igual proporcin, por: a) Recidiva local, por extirpacin incompleta del primario. b) Ausencia de tratamiento o tratamiento incompleto de la enfermedad de los ndulos linfticos cervicales. - Radioterapia: Todos los tumores con un dimetro mayor de 2 cms y con metstasis linfticas palpables y todos los casos con metstasis en los linfonodos cervicales, demostradas por el estudio histopatolgico, deben tratarse con radioterapia complementaria post-operatoria.

Pronstico Depende de: 1) estadio evolutivo de la lesin en el momento del tratamiento, 2) de la efectividad del tratamiento quirrgico en relacin con los mrgenes de seguridad de la reseccin del tumor y del oportuno tratamiento de los ndulos linfticos y 3) de la oportunidad del tratamiento radiante complementario.

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ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL CANCER DE LABIO Definicin: es un carcinoma de clulas escamosas desarrollado en el bermelln del labio inferior. Etiologa: el factor etiolgico principal es la irradiacin por rayos ultravioletas, la banda entre 2.800 a 3.200 D. Otros factores sealados son el tabaco y el traumatismo trmico (fumador de pipa). Clnica: el cuadro clnico se manifiesta por el desarrollo de una lesin ulcerosa vegetante, persistente, habitualmente colocada en posicin mediana o paramediana del bermelln del labio inferior. En el 10% de los casos se encuentran evidencias clnicas de metstasis en los ndulos linfticos correspondientes. El diagnstico se hace por el aspecto clnico y una biopsia por incisin. Tratamiento quirrgico: La extirpacin debe ser controlada con biopsia rpida de los mrgenes de reseccin y la reconstruccin debe ser inmediata, recurriendo a alguna de las diferentes tcnicas existentes para cumplir este objetivo.

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Preguntas de desarrollo en el tema: Cncer Intraoral

Describa la definicin de cncer intraoral. Defina lo que es la displasia intraepitelial. Describa las caractersticas clnicas de los pacientes portadores de cncer intraoral. Enumere los sitios anatmicos de la cavidad oral.

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