FARMACOLOGIA Formulacin leucocitarias de schilling:

2013

Corresponde al estudio diferencial de los diversos tipos de leucocitos ellos corresponden: pilomorfonucleares, neutrfilos, eosinofilos y basfilos; mononucleares representados por linfocitos, monocitos y plasmocitos. Los neutrfilos maduros circulan en forma de segmentados y baciliformes. Ocasionalmente circulan un juvenil o un mielocito. VALOR ! "OR#AL ! Leucocitos: En el hombre en la mujer un poco menos!: "e #.$$$ a 8.$$$ por mil%metro c&bico. 'eutrfilos...... #$ al ($) Linfocitos........ *+ al ,$) -onocitos........ + al .$) Eosinfilos....... . al /) 0asfilos.......... $1+)

$. !%!& #A ' L (O#)L # "&O $.*. 'efinicin:

Es uno de los componentes fundamentales de la conocida respuesta inmunitaria defensiva ante un agente hostil por ejemplo1 microorganismos!. Consta de un conjunto de mol2culas plasm3ticas implicadas en distintas cascadas bio4u%micas1 cuyas funciones son potenciar la respuesta inflamatoria1 facilitar la fagocitosis y dirigir la lisis de c2lulas incluyendo la apoptosis. $.+. Funciones:

5. Lisis de c2lulas 0. 6espuesta inflamatoria C. Opsoni7acin ". La neutrali7acin de virus E. Eliminacin de complejos inmunes

98

FARMACOLOGIA $.,. (ascada del acido ara-uidonico:

2013

$...

/uimiota0ia:

La -uimiota0is1 -uimiota0ia o -uimiota0ismo es un tipo de fenmeno en el cual las bacterias y otras c2lulas de organismos uni o multicelulares dirigen sus movimientos de acuerdo a la concentracin de ciertas sustancias 4u%micas en su medio ambiente. $.1. #ediadores -u2micos del dolor:

El dolor es una e8periencia sensorial y emocional subjetiva!1 generalmente desagradable1 4ue pueden e8perimentar todos a4uellos seres vivos 4ue disponen de un sistema nervioso central.

98

FARMACOLOGIA

2013

Los principales mediadores perif2ricos son: 3idrogeniones y )otasio: inducen una despolari7acin r3pida y mantenida de la fibra al2rgica. !erotonina: interviene en la transmisin a distintos niveles y por mecanismos diferentes. 5 nivel perif2rico1 la serotonina activa las fibras nociceptivas y a nivel central1 participa m3s en la modulacin inhibitoria del dolor. "oradrenalina: en presencia de inflamacin perif2rica1 las terminaciones sensoriales e8presan receptores 9adren2rgicos y esta sustancia induce una e8citacin y sensibili7acin de la fibra perif2rica. :obre la m2dula y otros centros superiores1 la noradrenalina participa en la modulacin inhibitoria del dolor. 3istamina: interviene en los procesos inflamatorios originando vasodilatacin y edema. 40ido "2trico: es un radical libre 4ue act&a como mensajero en la mayor%a de sistemas biolgicos. ;arece estar implicado en la nocicepcin tanto a nivel perif2rico1 como central. 5radicinina: estimula los nociceptores por un mecanismo calciodependiente1 en el 4ue se activa la fosfolipasa 5* y se sinteti7an prostraglandinas. )rostraglandinas y icosanoides: no activan directamente los receptores1 sino 4ue intervienen en la sensibili7acin de los mismos u otros mediadores. (itocinas: las interleu4uinas1 el factor de necrosis tumoral o los interferones1 son citocinas 4ue estimulan los nociceptores de forma indirecta1 al activar la s%ntesis y liberacin de prostraglandinas. Factor de (recimiento "er6ioso: act&a uni2ndose a los receptores tipo <<< de la membrana y una ve7 interiori7ado1 regula la e8presin de ciertos genes y estimula la s%ntesis de sustancia ;. !ustancia ): una ve7 liberada en las terminaciones perif2ricas de los nociceptores1 reduce vasodilatacin1 aumento de la permeabilidad capilar y aumento de la produccin y liberacin de mediadores inflamatorios.

7. (L%"%(A ' LA %"FLA#A(%O": La inflamacin es un proceso tisular constituido por una serie de fenmenos moleculares1 celulares y vasculares de finalidad defensiva frente a agresiones f%sicas1 4u%micas o biolgicas. Los aspectos b3sicos 4ue se destacan en el proceso inflamatorio son en primer lugar1 la focali7acin de la respuesta1 4ue tiende a circunscribir la 7ona de lucha contra el agente agresor. En segundo lugar1 la respuesta inflamatoria es inmediata1 de urgencia y por tanto1 preponderantemente inespec%fica1 aun4ue puede favorecer el

98

FARMACOLOGIA

2013

desarrollo posterior de una respuesta espec%fica. En tercer lugar1 el foco inflamatorio atrae a las c2lulas inmunes de los tejidos cercanos. Las alteraciones vasculares van a permitir1 adem3s1 la llegada desde la sangre de mol2culas inmunes *1 (1 9!. Cl3sicamente la inflamacin se ha considerado integrada por los cuatros signos de Celso: Calor1 6ubor1 =umor y "olor. Como veremos posteriormente1 el calor y rubor se deben a las alteraciones vasculares 4ue determinan una acumulacin sangu%nea en el foco. El tumor se produce por el edema y ac&mulo de c2lulas inmunes1 mientras 4ue el dolor es producido por la actuacin de determinados mediadores sobre las terminaciones nerviosas del dolor. 9.1. Fases de la inflamacin

"e forma es4uem3tica podemos dividir la inflamacin en cinco etapas: .> *> ,> /> +> Liberacin de mediadores. :on mol2culas1 la mayor parte de ellas1 de estructura elemental 4ue son liberadas o sinteti7adas por el mastocito bajo la actuacin de determinados est%mulos. Efecto de los mediadores. ?na ve7 liberadas1 estas mol2culas producen alteraciones vasculares y efectos 4uimiot3cticos 4ue favorecen la llegada de mol2culas y c2lulas inmunes al foco inflamatorio. Llegada de mol2culas y c2lulas inmunes al foco inflamatorio. ;roceden en su mayor parte de la sangre1 pero tambi2n de las 7onas circundantes al foco. 6egulacin del proceso inflamatorio. Como la mayor parte de las respuestas inmunes1 el fenmeno inflamatorio tambi2n integra una serie de mecanismos inhibidores tendentes a finali7ar o e4uilibrar el proceso. 6eparacin. @ase constituida por fenmenos 4ue van a determinar la reparacin total o parcial de los tejidos daAados por el agente agresor o por la propia respuesta inflamatoria. Liberacin de mediadores. el mastocito

7.+.

5un4ue todos los tejidos al lesionarse van a liberar mediadores de la inflamacin1 la fuente principal de los mismos es el mastocito. Esta es una c2lula inmune inespec%fica 4ue tambi2n procede de la m2dula sea1 aun4ue los mecanismos de su diferenciacin no son bien conocidos. El mastocito contiene en el citoplasma gr3nulos con mediadores de la inflamacin preformados. Cuando se activa1 libera estos factores1 junto con otros de car3cter lip%dico 4ue son sinteti7ados de novo. 7.,. .. fectos de los mediadores #ediadores preformados Bistamina. Es un mediador ampliamente distribuido por el organismo aun4ue se detecta principalmente en el mastocito y basfilo. "eriva1 por descarbo8ilacin1 del amino3cido histidina. 5ctuando sobre los receptores B. histamina .! de los vasos produce vasodilatacin e incremento de la permeabilidad. Como veremos posteriormente1 cuando la histamina act&a sobre receptores B* histamina *! produce efectos inhibidores o reguladores de la inflamacin.

98

FARMACOLOGIA *.

2013

En7imas proteol%ticas. "e las distintas en7imas proteol%ticas liberadas por el mastocito1 4ui73s la m3s interesante sea la Cininogenasa 4ue act&a sobre las prote%nas procedentes de la sangre y denominadas Ciningenos1 produciendo su ruptura en p2ptidos m3s pe4ueAos denominados Cininas. Las Cininas inducen vasodilatacin1 aumento de la permeabilidad vascular y estimulan las terminaciones nerviosas del dolor. ,. @actores 4uimiot3cticos. El EC@>5 incluye dos tetrap2ptidos de alrededor +$$ d. de peso molecular 4ue atraen eosinfilos al foco inflamatorio1 induciendo simult3neamente la activacin de estas c2lulas. El 'C@ es una prote%na de un peso molecular superior a (+$.$$$ d. con capacidad de atraer y activar al neutrfilo. /. Beparina. 5l inhibir la coagulacin1 favorece la llegada al foco inflamatorio desde la sangre de mol2culas y c2lulas. Es1 adem3s1 un factor regulador1 por lo 4ue ser3 estudiado en el apartado correspondiente. .. #ediadores sinteti8ados de no6o ;DE*. Es la prostaglandina m3s importante en el proceso inflamatorio. ;roduce vasodilatacin y dolor. En coordinacin con el factor C+a y L=0/ aumenta la permeabilidad vascular. El efecto antiinflamatorio de la aspirina se debe a 4ue al blo4uear la v%a de la ciclo>o8igenasa impide la formacin de esta prostaglandina. L=0/. Es un factor 4uimiot3ctico para eosinfilos1 neutrfilos1 mastocitos y macrfagos. @actor activador de pla4uetas ;5@: ;latelets 5ctivating @actor!. Este factor tiene varias propiedades. 5ctiva las pla4uetas determinando su agregacin1 con la liberacin de mediadores por parte de estos cuerpos e inicio de los procesos de coagulacin. ;roduce adem3s1 vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular. Es1 por otra parte1 un potente factor 4uimiot3ctico y activador de neutrfilos. Llegada de mol9culas y c9lulas inmunes al foco inflamatorio

*. ,.

7...

"esde el punto de vista cronolgico1 los mediadores de la inflamacin van a producir b3sicamente dos efectos. En una primera fase inicial1 alteraciones vasculares 4ue facilitan el trasvase de mol2culas desde la sangre al foco inflamatorio1 as% como la produccin de edema. En una segunda fase1 m3s tard%a1 las propias alteraciones vasculares1 as% como la liberacin en el foco de factores 4uimiot3cticos1 determinan la llegada de c2lulas inmunes procedentes de la sangre y de los tejidos circundantes. 7...*. Fase inicial. Llegada de mol9culas .. <nmunoglobulinas. Los anticuerpos se unen y blo4uean el germen y sus to8inas. La <g- e <gD activan el complemento por la v%a cl3sica. La <gD1 a su ve71 se une a los receptores por la porcin @c @c6! 4ue presentan los fagocitos en su membrana1 potenciando la fagocitosis. 98

FARMACOLOGIA *.

2013

@actores del complemento. 5dem3s de la activacin de la v%a cl3sica indicada anteriormente1 el complemento se puede activar por la v%a alternativa1 por productos liberados directamente por el germen. ,. Einingenos. :obre estas mol2culas act&an las Cininogenasas liberadas por el mastocito y basfilo dando lugar a las Cininas. /. ;rote%nas de la fase aguda. "estacaremos entre ellas a la prote%na C 6eactiva ;C6! 4ue tiene la capacidad de fijar determinados g2rmenes como el neumococo y de activar el complemento por la v%a cl3sica. +. @actores de la coagulacin. 7...+. Fase tard2a. Llegada de c9lulas .. *. 0asfilo. Contribuye1 junto con el mastocito1 a la liberacin de mediadores. 'eutrfilo. Es de las primeras c2lulas en llegar al foco inflamatorio. Elimina al germen mediante fagocitosis o liberando factores t8icos 4ue contiene en sus gr3nulos citoplasm3ticos y produci2ndole1 as%1 una muerte e8tracelular -onocitoF-acrfago. ;rocedente de la sangre el monocito1 y de los tejidos cercanos el macrfago1 llegan al foco m3s tard%amente. El monocito1 en los tejidos1 se diferencia en macrfago. Esta c2lula presenta id2nticas funciones a las seAaladas para el neutrfilo. 5ct&a adem3s1 como c2lula presentadora del ant%geno a las c2lulas espec%ficas = y 01 iniciando1 de esta forma1 la respuesta espec%fica. Linfocitos = y 0. ;otenciados por el macrfago inician la respuesta espec%fica. Las c2lulas 0 procedentes de los tejidos linfoides asociados a tejidos o mucosas sinteti7an <gE1 4ue unidas al mastocito o basfilo pueden potenciar la inflamacin. Eosinfilo. 5un4ue es una c2lula citot8ica en las infecciones parasitarias1 parece adem3s tener en la inflamacin una funcin reguladora1 por lo 4ue ser3 estudiada en el siguiente apartado. Regulacin de la respuesta inflamatoria

,.

/.

+.

7.1.

Como la mayor parte de las respuestas inmunes1 el fenmeno inflamatorio se encuentra estrechamente regulado1 evitando1 as% una respuesta e8agerada o perjudicial. 5lgunos de los mediadores 4ue producen activacin1 al variar su concentracin o actuar sobre distintos receptores1 van a producir inhibicin1 consiguiendo1 de esta forma1 un e4uilibrio o modulacin de la respuesta inflamatoria. Los siguientes factores intervienen en esta regulacin: .. Bistamina. 5ctuando sobre receptores B*1 induce en el mastocito y basfilo una inhibicin de la liberacin de mediadores1 inhibe la actividad del neutrfilo1 inhibe la 4uimiota8is y activa las c2lulas = supresoras. *. ;DE. ;roduce en el mastocito y basfilo una inhibicin de la liberacin de mediadores y sobre los linfocitos una inhibicin de la proliferacin y diferenciacin. 98

FARMACOLOGIA ,.

2013

5gonistas autonmicos. El mastocito y basfilo parecen presentar receptores 9 y G>adren2rgicos y H>colin2rgicos 4ue sugieren 4ue la liberacin de mediadores podr%a estar sometida a una regulacin autonmica. La activacin del receptor G>adren2rgico produce una inhibicin1 mientras 4ue la activacin la 9>adren2rgico y H>colin2rgico inducen la estimulacin /. Beparina. <nhibe la coagulacin y la activacin de los factores del complemento. +. Eosinfilo. Esta c2lula1 atra%da por el EC@>51 acude al foco inflamatorio donde libera una serie de en7imas 4ue degradan determinados mediadores potenciadores de la inflamacin. La histaminasa act&a sobre la histamina1 la arilsulfatasa sobre los leucotrienos y la fosfolipasa sobre el ;5@. 7.:. Reparacin Cuando las causas de la agresin han desaparecido o han sido eliminadas por la propia respuesta inflamatoria1 se inician los procesos de reparacin. Estos procesos integran la llegada a la 7ona de fibroblastos 4ue van a proliferar y sinteti7ar col3geno1 proliferacin de c2lulas epiteliales y proliferacin de vasos dentro de la herida *1 ,!. 7.;. %nflamacin aguda

En la inflamacin aguda distinguimos tres puntos clave: cambios hemodin3micos1 alteracin de la permeabilidad vascular y modificaciones leucocitarias. 7.;.*. (ambios hemodin<micos en el calibre y en el flu=o "espu2s de un periodo inconstante y transitorio de vasoconstriccin arteriolar1 se produce vasodilatacin e hiperemia activa apertura de nuevos lechos capilares en la 7ona de la lesin 4ue produce un aumento de flujo! 4ue causa enrojecimiento y aumento de la temperatura. "espu2s se produce un periodo de hiperemia pasiva en la 4ue disminuye el flujo por un aumento de la permeabilidad microvascular con e8travasacin de l%4uido y aumento de la viscosidad sangu%nea en los vasos de menor calibre1 4ue es lo 4ue se denomina 2stasis par3lisis total del flujo!. 7.;.+. Alteracin de la permeabilidad 6ascular :e alteran las bases morfolgicas del endotelio por accin de los mediadores 4u%micos. Deneralmente se produce en las v2nulas. En condiciones normales el endotelio no permite la salida de prote%nas y el intercambio se produce por pinocitosis1 pero cuando se altera la permeabilidad se encuentran alteradas las uniones celulares y las cargas negativas de la membrana basal. -ajno y ;alade vieron aperturas entre las c2lulas 4ue no se encontraban rotas. Esto se debe a 4ue las sustancias de la inflamacin provocan la contraccin brusca de los filamentos de actina y miosina de las c2lulas endoteliales 4ue se retraen. "espu2s el citoes4ueleto se reorgani7a para mantener la contraccin durante m3s tiempo. #etabolitos del <cido ara-uidnico 98

FARMACOLOGIA

2013

;rostaglandinas: ;DE*1 ;D<*1 ;D"* 4ue producen vasodilatacin1 fiebre y dolor. =rombo8anos 5* =I5*!: producen agregacin pla4uetaria y vasoconstriccin. Leucotrienos L=C/1 L="* y L=E/: producen vasoconstriccin1 aumento de la permeabilidad y broncoespasmos. Leucotrieno 0/: 4ue promueve adherencia leucocitaria y 4uimiota8is. 7.;.,. #odificaciones leucocitarias

Los leucocitos fagocitan a los patgenos1 destruyen a las bacterias y a los microorganismos1 y degradan el tejido necrtico1 pero tambi2n pueden prolongar la lesin tisular al liberar en7imas1 mediadores 4u%micos y 6LO. Las fases de las modificaciones leucocitarias son: #arginacin y adherencia a las c9lulas endoteliales Cuando el flujo de las v2nulas es normal1 los leucocitos se despla7an a las paredes del vaso gracias a 4ue disminuyen las fuer7as de ci7allamiento1 despu2s se adhieren al endotelio transitoriamente rodamiento! hasta 4ue llegan a un punto en el 4ue se adhiere firmemente. Con el tiempo el endotelio puede 4uedar revestido de leucocitos pavimentacin!. #ol9culas de adherencia :electinas. <nmunoglobulinas. <ntegrinas. Los mediadores inflamatorios activan a las selectinas1 4ue se encuentran almacenados en gr3nulos de Jeibel>;alade de las c2lulas endoteliales y se redistribuye r3pidamente hacia la superficie celular. La adhesin firme de los leucocitos al endotelio se produce gracias al cambio conformacional de las integrinas. Fagocitosis 6econocimiento y fijacin del agente inflamatorio: los agentes son reconocidos cuando est3n cubiertos de opsoninas 4ue se unen directamente a receptores de leucocito. Englobamiento: de la part%cula por medio de pseudpodos hasta 4ue se forma un fagosoma. -ientras tanto el monocito y leucocito se desgranula. "estruccin o degradacin del material fagocitado: por medio de mecanisos o8idativos1 4ue se producen en el lisosoma o por medio de en7imas proteol%ticos del fagolisosoma. :i las en7imas lisosmicas no son capaces de destruir el agente1 2ste se multiplica e induce lesin tisular y necrosis. 0udado 98

FARMACOLOGIA

2013

L%4uido e8travascular de car3cter inflamatorio 4ue presenta alta concentracin de prote%nas y muchos restos celulares. :u presencia indica 4ue se ha producido una alteracin significativa en la permeabilidad normal de los vasos de pe4ueAo calibre de la 7ona de la lesin. &rasudado L%4uido con baja cantidad de prote%nas y pocos restos celulares. Es un ultrafiltrado del plasma y se debe al dese4uilibrio hidrost3tico a trav2s del endotelio vascular siendo normal la permeabilidad. 7.$. %nflamacin crnica

:e caracteri7a por una duracin prolongada1 daAo tisular reparado por tejido de cicatri7acin1 angiog2nesis1 fibrinolisis e infiltrado de c2lulas como monocitos1 linfocitos y c2lulas plasm3ticas. :e debe a la persistencia del agente inflamatorio o a agentes inflamatorios 4ue desde el principio producen inflamacin crnica formas primarias!. La c2lula fundamental es el monocito1 4ue contiene abudantes lisosomas 4ue degradan mejor a los neutrfilos. :on m3s activos sinteti7ando y liberando sustancias al e8terior. 7.7. &ratamiento para las inflamaciones:

El tipo de tratamiento 4ue se debe aplicar ante una inflamacin tambi2n est3 supeditado a las caracter%sticas de la 7ona afectada y a las causas 4ue la hayan provocado. Las pe4ueAas heridas deben lavarse con agua y jabn1 y mantenerse limpias mediante el uso de antis2pticos y vendajes o apsitos est2riles1 para evitar una posible infeccin y la consiguiente inflamacin 4ue se puede producir. La aspirina y el paracetamol pueden reducir la mayor%a de las inflamaciones y aliviar el dolor. Cuando la inflamacin est3 causada por una infeccin bacteriana1 como en el caso de una amigdalitis1 es necesario un tratamiento con antibiticos. En el caso de producirse esguinces o estiramientos musculares1 el dolor y la inflamacin pueden aliviarse mediante la aplicacin de unas compresas fr%as acompaAadas de reposo1 y de la completa inmovili7acin del 3rea afectada. 5lgunas inflamaciones pueden resultar peligrosas si afectan rganos vitales1 como las v%as respiratorias1 por ejemplo1 en los ata4ues de asma1 debiendo ser tratadas con corticosteroides. ;ara los eccemas1 as% como para tratar otras inflamaciones crnicas de la piel1 suelen administrarse corticosteroides en aplicacin tpica.

7.*>.

A"&%%"FLA#A&OR%O! "O !& RO%'AL ! A%" !:

98

FARMACOLOGIA 7.*>.*. 'efinicin:

2013

Los f3rmacos antiinflamatorios no esteroides o 5<'E son medicamentos 4ue se usan para tratar tanto el dolor como la inflamacin. :i se los usa en dosis completas de manera regular1 los 5<'Es ayudan a blo4uear las acciones de las sustancias 4u%micas del cuerpo 4ue se encargan de mediar la inflamacin asociada a muchas formas de artritis.

%nhibidores de la (O?@+

Los inhibidores de la COI>* son un tipo de 5<'E 4ue tienen menos probabilidades de causar &lceras o hemorragias. Los COI>* est3n asociados a complicaciones cardiovasculares. Bable con su m2dico para establecer su riesgo de to8icidad cardiovascular. 7.*>.+. Aso de los aines: Los 5<'E se usan para el dolor y la inflamacin asociada con todos los tipos de artritis. :u m2dico determinar3 la dosis apropiada de 5<'E 4ue usted necesita para tratar efica7mente los s%ntomas. Los 5<'E se pueden usar en combinacin con otros medicamentos. En la artritis reumatoidea1 los 5<'E rara ve7 se usan solos por4ue no limitan la evolucin de la enfermedad. Los 5<'E est3n relacionados con la aspirina. -uchos remedios comunes para el dolor y el resfriado contienen aspirina. Kerifi4ue con su m2dico antes de tomar aspirina o estos medicamentos adem3s de los 5<'E. 5l igual 4ue la aspirina1 los 5<'E:1 pueden tener efectos colaterales indeseables. Es importante 4ue consulte a su m2dico si toma 5<'E regularmente.

Efectos colaterales de los aines: ;ueden aumentar la tendencia a desarrollar &lceras. Los 5<'E: pueden disminuir la funcin renal y aumentar la presin sangu%nea. ;reg&ntele a su m2dico o farmac2utico si debe tomar su 5<'E con las comidas. :iempre tome un 5<'E con un vaso lleno de l%4uido. *>. %"F ((%O" ! O'O"&OLOB%(A!:

La cavidad oral1 no es as2ptica1 tiene flora microbiana aerobios y anaerobios! 4ue se encuentra en e4uilibrio con el hu2sped. ;ero puede ser oportunista1 dando lugar a infecciones.

98

FARMACOLOGIA

2013

La caries. "e curso crnicoL causada por productos 4u%micos de g2rmenes acidgenos 4ue destruyen los tejidos duros dentales. Absceso )eriodontal <nflamacin purulenta aguda o crnica en una bolsa periodontal. Edema locali7ado alrededor del diente afectado1 dolor y enrojecimiento de la enc%a. :u tratamiento: incisin a trav2s del surco gingival con una sonda o un bistur%. Absceso 'entoal6eolar Agudo Es una inflamacin purulenta de los tejidos periapicales 4ue se presentan en los dientes no vitales. Deneralmente ocasionada por la infeccin de microorganismos 4ue ingresan hacia los tejidos periodontales a trav2s de los conductos radiculares. *>.*. !2ntomas cl2nicos locales:

'olor: intensidad seg&n la etapa de desarrollo de la inflamacin. @ase inicial dolor sordo1 constante1 aumenta con la oclusin! 5cumulacin del pus ser3 de locali7acin intrasea o por debajo del periostio dolor muy severo latente! Cuando el pus sale perforando el periostio &ltima barrera!1 el alivio notorio. dema: ;uede ser de locali7acin intra o e8traoral. La mayor%a de infecciones son de locali7acin vestibular y muy raramente son palatinas o linguales. *>.+. !2ntomas cl2nicos generales:

98

FARMACOLOGIA

2013

@iebre de ,9>/$MC1 escalofr%os1 malestar general1 dolor muscular y articular1 n3useas y vmitos. Las pruebas de laboratorio muestran leucocitosis. *>.,. 'iagnosticos:

Con e8amen cl%nico y la historia del paciente. 68 se observa ostelisis asociada con caries e8tensas se ve el L;" engrosado. *>... )ropagacion tisular de la infeccion:

"esde el lugar de origen1 la infeccin puede e8tenderse de tres maneras: ..> ;or continuidad tisular a trav2s de espacios. *.> 5 trav2s del sistema linf3tico ,.> ;or v%a hematgena *>.1. &ratamiento farmacologico:

"renaje del pus a trav2s de las siguientes v%as: ..> ;or el conducto radicular *.> -ediante una incisin intraoral ,.> -ediante una /.> 5 trav2s de los alveolos post e8odoncia

incisin

e8traoral

Establecer un protocolo farmacolgico1 la primera eleccin sigue siendo hasta hoy en d%a la penicilina.

10.6. Anatomia topografica:

La cavidad oral est3 situada en la parte inferior de la cara1 entre las fosas nasales y la regin suprahioidea. =iene forma de valo.

*>.;.

(a6idad 6irtual:

Cuando la boca est3 cerrada1 cuando ambos ma8ilares est3n apro8imados y no e8isten alimentos o cuerpos e8traAos en su interior.

98

FARMACOLOGIA

2013

*>.$.

(AV%'A' R AL:

5d4uiere dimensiones considerables debido a: .. La separacin de mejillas. *. La proyeccin de los labios hacia delante ,. La separacin de mand%bula del ma8ilar superior

*>.7. )artes de la ca6idad oral: Cinco paredes: N ;ared anterior: los labios. N ;aredes laterales: por las mejillas. N ;ared inferior: ;or la lengua y por suelo de la boca. N ;ared superior: bveda palatina o paladar. N ;ared posterior: el itsmo de las fauces

10.10. Los ane0os de la boca:

:on los dientes1 las enc%as las am%gdalas y gl3ndulas salivales. ;atolog%as: O O O O O Estomatitis Candidiasis bucal :ialoadenitis Pueilitis C3ncer de boca

*>.**.

spacio aponeurotico:

*. spacio de Fosa (anina Entre m&sculo elevador del labio superior y el m&sculo canino. 5bsceso a partir de caninos superiores infectados. Edema en p3rpado inferior1 borde lateral de nari71 comisura labial. +. spacio 5ucal 98

FARMACOLOGIA

2013

Entre m&sculos buccinador y el masetero. <nflamacin de mejilla a borde inferior mandibular y de rama mandibular al 3ngulo bucal. ,. spacio %nfratemporal Es el espacio superior al espacio pterigoma8ilar. Edema desde la oreja hasta el p3rpado. .. spacio &emporal Continuacin superior del espacio infratemporal1 se divide en espacios superficiales y profundos. Edema doloroso en fascia temporal con trismus y dolor a la palpacin.

1. spacio #entoniano "ebajo del m&sculo mentoniano. La infeccin en la s%nfisis desde los dientes antero inferiores. La hincha7n en la barbilla1 la piel se muestra roji7a y brillante. :. spacio !ubmentoniano <nfeccin por dientes antero inferiores o por propagacin de los espacios cercanos. ;. spacios !ublinguales :on dos1 laterales a la l%nea media y dividida por una fascia densa. $. spacio submandibular Este espacio contiene la gl3ndula submandibular y los ganglios linf3ticos de la regin. 7. spacio )arot2deo ?bicado en el 3rea de la rama mandibular entre las capas de la fascia de la partida. La infeccin se origina en los molares adyacentes. Edema retromandibular y parot%deo1 dolor a la masticacin1 se irradia al o%do y regin temporal.

R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A: http:FFQQQ.google.com.ecFsearchR hlSesTsiteSimghpTtbmSischTsourceShpTbiQS.*/*TbihS+8+T4SbocaTo4S bocaTgsUlSimg.,..$l.$.9##.,(+*.$./($(.#.+...$.$.$..+/.(**.$j+.+.$

**. #%(RO5%OLOB%A ' LA (AV%'A' ORAL En la cavidad bucal tenemos una flora microbiana muy compleja y variada. Esta flora individual normal est3 constituida por patogenos facultativos y por 'o patogenos. La presencia de microorganismos comien7a a manifestarse a las pocas horas del nacimiento del nino. 5 las /u 8 horas se instala una flora de cocos gram positiva streptococcus no cariogenicos!1 debido a su contacto con el ambiente. 98

FARMACOLOGIA

2013

En preescolares ademas de esta flora tienen streptococcus cariogenicos. En escolares1 presenta flora gram positiva dominante con flora gram > . En el adulto predomina flora bacteriana Dram V con respect de la Dram W. En desdentados totales es parecida a la del preescolar donde los anaerobios pueden coloni7ar aparatos protesicos y causar infecciones. Crecen gracias a la temperatura1 humedad1 el pB1 presencia de o8%geno y disponibilidad de alimento1 4ue provienen de la saliva y restos de alimentos. 5acterias )atogenas: 'eisseria gonorrhoeae =reponema pallidum Baemophilus influen7a -ycobacterium tuberculosis ;orphyromona gingivalis

streptococos (ariogenicos :. -utans :. :anguins :. salivarius

R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A: KEL5 Enri4ue1 -icrobiologia Estomatologica1 publicacion autori7ada por 5utoridades facultad de Odontologia1 ?niversidad Central1 pag />+

11.1. Factores generales -ue influyen sobre la diseminacin

El 4ue una infeccin ontog2nica permane7ca en el 3pice de un diente o se propague por los tejidos circundantes depender3 del e4uilibrio de , factores: 6esistencia corporal del paciente Kirulencia de las bacterias Cantidad de bacterias

En personas con un grado de defensa corporal normal por lo general tiene 4ue haber una alta concentracin de bacterias con alto grado de virulencia para 4ue la infeccin progrese. Las infecciones bucales1 por lo general1 presentan un comportamiento autolimitante1 pero algunas veces pueden ocasionar daAo en otras regiones del organismo.

98

FARMACOLOGIA

2013

6ecientemente con los progresos 4ue se han hecho en el estudio de las bacterias1 podemos afirmar 4ue ciertos microorganismos habitan slo en la cavidad bucal1 y la presencia de 2stos en otras partes del organismo1 pueden ocasionar un proceso infeccioso1 a veces1 con complicaciones fatales. **.+. (lasificacin de las infecciones odontolgicas

Las infecciones mi8tas 4ue afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse de dos maneras: Odontogenicas: o Caries o ;ulpitis o 5bseso periapical o Dingivitis o ;eriodontitis o ;ericoronitis 'o Odontogenicas o <nfeccion de mucosas o <nfeccion de glandulas salivales Las infecciones odontog2nicas 4ue se presentan con mayor frecuencia ser%an las originadas a partir de la caries dental1 las infecciones dentoalveolares infecciones de la pulpa y absceso periapical!1 la gingivitis incluyendo la gingivitis ulcerosa necrosante!1 la periodontitis incluyendo la pericoronaritis y la periimplantitis!1 las infecciones de los espacios aponeurticos profundos1 la oste%tis y la osteomielitis

*+. '%F R "(%A! "&R : *+.*. A5! !O!: Es una acumulacin de pus en cual4uier parte del cuerpo 4ue1 en la mayor%a de los casos1 causa hincha7n e inflamacin a su alrededor. Los abscesos ocurren cuando se infecta un 3rea de tejido y el sistema inmunitario del cuerpo trata de combatirlo. Los glbulos blancos se mueven a trav2s de las paredes de los vasos sangu%neos hasta el 3rea de la infeccin y se acumulan dentro del tejido daAado. "urante este proceso1 se forma el pus1 4ue es una acumulacin de l%4uidos1 glbulos blancos vivos y muertos1 tejido muerto1 al igual 4ue bacterias u otras sustancias e8traAas. 98

FARMACOLOGIA

2013

Los abscesos en la piel son f3cilmente visibles1 de color rojo1 elevado y doloroso. Los abscesos 4ue se forman en otras 3reas del cuerpo puede 4ue no se vean1 pero pueden causar daAo a rganos.

*+.+.

( LAL%&%!:

La celulitis es una infeccin bacteriana de la capa m3s profunda de la piel. Las bacterias pueden penetrar al cuerpo a trav2s de una ruptura de la piel1 como una cortadura1 un araAa7o o una mordida. Deneralmente1 las infecciones en la piel suelen ser en la capa superior y desaparecen con los cuidados adecuados. ;ero en el caso de la celulitis1 los tejidos profundos de la piel del 3rea infectada se observan enrojecidos1 calientes1 irritados y dolorosos. La celulitis es m3s com&n en el rostro y la parte inferior de las piernas. Es posible 4ue tenga celulitis si observa:

?n 3rea de enrojecimiento o hincha7n de la piel1 4ue se agranda ;iel de aspecto tenso y brillante "olor o sensibilidad Erupcin cut3nea 4ue aparece s&bitamente y crece con rapide7 :ignos de infeccin 4ue incluyen la fiebre1 escalofr%os y dolores musculares

*+.,.

FL #O"

El flemn o absceso dental es un depsito de pus o material infectado producido por una infeccin bacteriana de la ra%7 del diente o muela implicado. (ausas 'ormalmente hay una entrada de bacterias hacia la ra%7 del diente o muela por una caries o por movilidad de los dientes por una enfermedad peridontal previa. La perforacin en el esmalte dental 4ue se produce en la caries permite 4ue las bacterias infecten el interior del diente1 la pulpa1 y al evolucionar tambi2n infecta la ra%7 e incluso el hueso adyacente. 5l producirse la infeccin se acumulan desechos bacterianos1 glbulos blancos1 etc. 4ue forman el pus y este ocupa espacio dando una presin en la 7ona y un dolor intenso en la 7ona. !2ntomas "olor de las muelas bastante intenso1 agudo o pun7ante con sensacin de pulsacin. "olor en la masticacin. Bipersensibilidad del diente hacia el calor o el fr%o. :abor amargo en la boca.

98

FARMACOLOGIA

2013

Balitosis mal aliento!. @iebre o destemple. <nflamacin dolorosa de los ganglios del cuello. <nflamacin y deformacin de la cara en la 7ona del absceso. *+... A"B%"A ' LA'C%B

Es una infeccin del piso de la boca1 debajo de la lengua1 4ue se debe a bacterias. (ausas La angina de LudQig es un tipo de celulitis 4ue compromete el piso de la boca1 debajo de la lengua. 5 menudo ocurre despu2s de una infeccin de las ra%ces de los dientes como absceso dental! o una lesin en la boca. Esta afeccin no es com&n en niAos. !2ntomas La hincha7n de los tejidos se produce r3pidamente y puede blo4uear las v%as respiratorias o impedir 4ue usted trague saliva. Los s%ntomas abarcan:

"ificultad respiratoria. Confusin u otros cambios mentales. @iebre. "olor cervical. Bincha7n del cuello. Enrojecimiento del cuello. "ebilidad1 fatiga y cansancio e8cesivo.

Otros s%ntomas 4ue se pueden presentar con esta enfermedad:

"ificultad al tragar. 0abeo. "olor de o%do. Babla inusual y 4ue suena como si la persona tuviera una Xpapa calienteX en la boca

*+.1.

O!& O#% L%&%!

Es una infeccin sea causada por bacterias u otros microorganismos. 98

FARMACOLOGIA (ausas La infeccin sea casi siempre es causada por bacterias1 pero tambi2n puede ser provocada por hongos u otros microorganismos.

2013

Las bacterias pueden propagarse a un hueso desde piel1 m&sculos o tendones infectados pr8imos al hueso. Esto puede ocurrir bajo una &lcera llaga! cut3nea. La infeccin tambi2n puede empe7ar en otra parte del cuerpo y puede propagarse al hueso a trav2s de la sangre. ?na infeccin sea tambi2n puede empe7ar despu2s de una cirug%a del hueso. Este problema es m3s probable si la intervencin se reali7a despu2s de una lesin o si se colocan varillas o placas de metal en el hueso.

En los niAos1 se afectan casi siempre los huesos largos1 mientras 4ue en los adultos se afectan m3s com&nmente los huesos de los pies1 la columna v2rtebras! y las caderas pelvis!. Los factores de riesgo son:

"iabetes Bemodi3lisis 6iego sangu%neo deficiente Lesin reciente Consumo de drogas il%citas inyectadas

Las personas 4ue se han sometido a una e8tirpacin de ba7o tambi2n se encuentran en mayor riesgo de padecer osteomielitis. !2ntomas "olor seo @iebre -alestar general1 in4uietud1 sensacin de enfermedad malestar! Bincha7n local1 enrojecimiento y calor Otros s%ntomas 4ue pueden ocurrir con esta enfermedad son:

Escalofr%os :udoracin e8cesiva Lumbago Bincha7n de tobillos1 pies y piernas

98

FARMACOLOGIA *,. &RA&A#% "&O /A%RARB%(O ;r3ctica m2dica 4ue consiste en la manipulacin mec3nica de estructuras anatmicas mediante instrumental 4uir&rgico1 con la finalidad de reali7ar un tratamiento o un diagnstico. La cirug%a tambi2n se refiere a una especialidad de la medicina "el t2rmino cirug2a nos remonta al vocablo latino chirurgYa1 4ue a su ve7 tiene origen griego. La cirug%a es la rama de la medicina 4ue se dedica a curar las enfermedades por medio de operaciones.

2013

E8isten diversas ramas de la cirug%a. La cirug2a general se encarga de las operaciones gastrointestinales estmago1 ba7o1 p3ncreas1 h%gado1 etc.! y de las gl3ndulas endcrinas. =ambi2n abarca las cirug%as tor3cicas no cardiovasculares. &ipos de cirug2a :eg&n el tiempo: o Emergencia: las 4ue se reali7an inmediatamente para salvar la vida del paciente. o ?rgente u obligadas: las 4ue deben reali7arse dentro de un lapso de */ hrs. o Electivas: las 4ue pueden esperar tomando en cuenta la conveniencia del cirujano y del enfermo o circunstancia institucionales

*,.*.

Antibioticoterapia

La antibioticoterapia profil3ctica perioperatoria es a4uella 4ue se utili7a de manera preventiva alrededor de la intervencin 4uir&rgica y se e8tiende desde una hora antes de la operacin hasta las */ horas de postoperatorio. En .9#. 0urCe en e8periencias reali7adas en animales determina el empleo de antibiticos de amplio espectro en dosis suficientes durante poco tiempo y previo a la intervencin. )rincipios de la antibioticoterapia profil<ctica .. *. ,. /. 5mplio espectro antimicrobiano. 0aja to8icidad. 5dministrar dosis &nica endovenosa preoperatoriamente ,$>#$ minutos!. 5dministrar una segunda dosis si el tiempo 4uir&rgico es mayor de / horas o duplica la vida media del antibitico. +. "ar *>, dosis postoperatoria1 no m3s all3 de */ horas. #. Est3 indicada en las operaciones limpias>contaminadas y contaminadas. Venta=as de la antibioticoterapia profil<ctica

6educe la tasa de sepsis postoperatoria. "isminuye la estad%a y los costos hospitalarios.

98

FARMACOLOGIA

2013

-enor n&mero de estudios microbiolgicos a reali7ar. 6educe el riesgo de resistencia bacteriana e infecciones cru7adas.

(riterios para la eleccin de un antibitico 5l escoger un antibitico 4ue se ha de utili7ar en un r2gimen terap2utico determinado1 han de tenerse en cuenta la edad del enfermo1 el cuadro cl%nico 4ue presenta1 el sitio de la infeccin1 su estado inmunitario1 otros factores y la prevalencia de resistencia local. ?na persona anciana puede presentar una disminucin de la funcin renal1 4ue har%a necesaria la prohibicin de algunos medicamentos y el c3lculo adecuado de la dosis a utili7ar de otros1 especialmente a4uellos 4ue tienen una e8crecin principalmente renal. Lo mismo suceder3 en pacientes de cual4uier edad portadores de una insuficiencia renal crnica. En las primeras edades de la vida1 las dosis de los antibiticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo en cuenta el peso del niAo. El cuadro cl%nico espec%fico 4ue presente el enfermo es clave para la seleccin del antibitico1 pues la e8periencia indica la mejor seleccin seg&n el germen 4ue con m3s frecuencia produce dicho cuadro. El sitio de la infeccin es importante por4ue el antibitico escogido debe ser capa7 de llegar a 2l para poder actuar. El estado inmunitario influye grandemente. ?n paciente con compromiso inmunitario es m3s d2bil y menos capa7 de enfrentar y vencer la infeccin. El d2ficit inmunitario es frecuente en los ancianos1 en los bebedores1 en los 4ue utili7an asiduamente drogas1 esteroides. Es clave en los portadores y enfermos de sida. En todos ellos se re4uieren dosis mayores y1 con frecuencia1 la utili7acin de combinaciones de antibiticos.

)rincipios del tratamiento antibitico :iempre 4ue sea posible1 obtener muestra del material infectado para an3lisis microscpico y cultivo. Esta es una regla de oro1 en la 4ue nunca se insistir3 lo suficiente. La muestra mostrar3 el germen causante y los su susceptibilidad y resistencia ante los diversos antibiticos. <dentificado el g2rmen y su susceptibilidad a los agentes antibacterianos1 elegir el r2gimen con el espectro antibacteriano m3s estrecho. La eleccin del agente antibacteriano estar3 guiada por: la farmacocin2tica v%a de administracin1 mecanismo de accin1 etc! las posibles reacciones adversas el sitio de la infeccin

98

FARMACOLOGIA

2013

el estado del hu2sped inmunidad1 embara7o N1 infecciones virales concomitantes como mononucleosis y :<"51 edad1 se8o1 estado e8cretorio! la evidencia de la eficacia1 documentada en ensayos cl%nicos controlados elegir1 con estos elementos1 el r2gimen menos costoso.

R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A: http:FFQQQ.monografias.comFtrabajos.$FantibiFantibi.shtmlZi877*[K$p8pL5

*.. A"&%5%O&%(O! D A"&%%"F ((%O!O! *..*. 'efinicin de infeccin:

<nvasin de g2rmenes o microorganismos patgenos bacterias1 hongos1 virus1 etc.! 4ue se reproducen y multiplican en el cuerpo causando una enfermedad. La teor2a microbiana de la enfermedad es una teor%a 4ue propone 4ue los microorganismos son la causa de muchas enfermedades. 5un4ue fue muy controvertida cuando se propuso1 es ahora fundamental en la medicina moderna y la microbiolog%a cl%nica1 conduciendo a innovaciones tan importantes como los antibiticos y las pr3cticas higi2nicas El ser humano es hospedador de una gran variedad de bacterias1 proto7oos y viruspatgenos. 5dem3s1 ciertos miembros de la flora microbiana normal pueden convertirse en invasores y producir enfermedades cuando los mecanismos de defensa del hospedador est3n suprimidos Las propiedades del par3sito 4ue causa un daAo al hospedador var%an dentro de los principales grupos. Las to8inas1 responsables de las consecuencias patolgicas de muchas infecciones bacterianas1 est3n ausentes o son raras en las infecciones por hongos o proto7oos1 la mayor%a de los cuales deben su patogeneidad a la induccin de reacciones de hipersensibilidad. La hipersensibilidad tambi2n desempeAa un papel en muchas enfermedades v%ricas1 junto con el daAo causado directamente a la c2lula a causa del crecimiento intracelular del virus. =ambi2n se observan diferencias en los mecanismos inducibles de resistencia del hospedador mediante los cuales se mantienen bajo control los diferentes grupos microbianos. Los anticuerpos tienen una funcin destacada en la defensa frente a muchos patgenos bacterianos1 pero probablemente poco significativo en otros tipos de infecciones.

*..+.

(ulti6o y antibiograma 98

l antibiograma

FARMACOLOGIA ;or 4u2 reali7ar un antibiograma

2013

El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana 4ue se sospecha es la responsable de una infeccin a uno o varios antibiticos. En efecto1 la sensibilidad in vitro es uno de los re4uisitos previos para la eficacia in vivo de un tratamiento antibitico. El antibiograma sirve1 en primer lugar1 para orientar las decisiones terap2uticas individuales. El segundo objetivo del antibiograma es el de seguir la evolucin de las resistencias bacterianas. Dracias a este seguimiento epidemiolgico1 a escala de un servicio1 un centro de atencin m2dica1 una regin o un pa%s1 es como puede adaptarse la antibioterapia emp%rica1 revisarse regularmente los espectros cl%nicos de los antibiticos y adoptarse ciertas decisiones sanitarias1 como el establecimiento de programas de prevencin en los hospitales. Bay pues un doble inter2s: =erap2utico y epidemiolgico. Cu3ndo reali7ar un antibiogramaR :iempre 4ue una toma bacteriolgica de finalidad d\agnstica haya permitido el aislamiento de una bacteria considerada responsable de la infeccin. Establecer esta responsabilidad e8ige una colaboracin entre el bacterilogo y el cl%nico. En efecto1 en ciertas circunstancias1 el microbilogo no podr3 determinar con certe7a 4ue el aislamiento de una bacteria e8ige un antibiograma1 sin los datos cl%nicos 4ue le aporta el m2dico. ;or ejemplo1 una bacteria no patgena puede ser responsable de la infeccin de un enfermo inmunodeprimido o en un lugar determinado del organismo. (AL&%VO ?no de los sistemas m3s importantes para la identificacin de microorganismos es observar su crecimiento en sustancias alimenticias artificiales preparadas en el laboratorio. El material alimenticio en el 4ue crecen los microorganismos es el -edio de Cultivo y el crecimiento de los microorganismos es el Cultivo. :e han preparado m3s de .$.$$$ medios de cultivo diferentes. ;ara 4ue las bacterias cre7can adecuadamente en un medio de cultivo artificial debe reunir una serie de condiciones como son: temperatura1 grado de humedad y presin de o8%geno adecuado1 as% como un grado correcto de acide7 o alcalinidad. ?n medio de cultivo debe contener los nutrientes y factores de crecimiento necesarios y debe estar e8ento de todo microorganismo contaminante. La mayor%a de las bacterias patgenas re4uieren nutrientes complejos similares en composicin a los l%4uidos org3nicos del cuerpo humano. ;or eso1 la base de muchos 98

FARMACOLOGIA

2013

medios de cultivo es una infusin de e8tractos de carne y ;eptona a la 4ue se aAadir3n otros ingredientes.

El agar es un elemento solidificante muy empleado para la preparacin de medios de cultivo. :e lic&a completamente a la temperatura del agua hirviendo y se solidifica al enfriarse a /$ grados. Con m%nimas e8cepciones no tiene efecto sobre el crecimiento de las bacterias y no es atacado por a4uellas 4ue crecen en 2l. La Delatina es otro agente solidificante pero se emplea mucho menos ya 4ue bastantes bacterias provocan su licuacin. En los diferentes medios de cultivo se encuentran numerosos materiales de enri4uecimiento como hidratos de carbono1 suero1 sangre completa1 bilis1 etc. Los hidratos de Carbono se adicionan por dos motivos fundamentales: para incrementar el valor nutritivo del medio y para detectar reacciones de fermentacin de los microorganismos 4ue ayuden a identificarlos. El suero y la sangre completa se aAaden para promover el crecimiento de los microorganismos menos resistentes. =ambi2n se aAaden colorantes 4ue act&an como indicadores para detectar1 por ejemplo1 la formacin de 3cido o como inhibidores del crecimiento de unas bacterias y no de otras el 6ojo @enol se usa como indicador ya 4ue es rojo en pB b3sico y amarillo en pB 3cido. La Kioleta de Denciana se usa como inhibidor ya 4ue impide el crecimiento de la mayoria de las bacterias Dram>positivas!.

*..,.

#ecanismo de accin de los antibiticos

Los agentes antimicrobianos act&an por una serie de mecanismos1 muy diferentes entre ellos y cuyos blancos se encuentran en diferentes regiones de la c2lula atacada. Las diversas regiones de ata4ue antibacteriano en general son consideradas:

;ared bacteriana -embrana bacteriana :%ntesis de prote%nas :%ntesis de 3cidos nucleicos

Las drogas 4ue atacan la pared bacteriana ejercen su efecto a trav2s del blo4ueo de su s%ntesis. <nterfieren con la s%ntesis de peptidoglicanos1 elementos esenciales de la constitucin de la pared. Los defectos de la pared celular llevan a la lisis bacteriana.

98

FARMACOLOGIA

2013

5ct&an solamente frente a microorganismos 4ue est3n en crecimiento activo. ;ertenecen a este grupo: 0eta lact3micos1 glucop2ptidos vancomicina1 teicoplanina y avoparcina!1 bacitracina y estreptograminas virginiamicina1 4uinupristina>dalfopristina.

*....

spectro antimicrobiano

fecto:

5acteriost<tico: la m38ima concentracin no t8ica 4ue se alcan7a en suero y tejidos impide el desarrollo y multiplicacin de los microorganismos1 sin destruirlos1 pudiendo estos multiplicarse nuevamente al desaparecer el agente antimicrobiano. :irven para complementar los mecanismos defensivos del hu2sped. 5actericida: su accin es letal sobre los microorganismos1 por lo 4ue 2stos pierden irreversiblemente su viabilidad o son lisados.

spectro de acti6idad:

Amplio: act&an sobre un gran n&mero de especies microbianas ej. =E=65C<CL<'5!. %ntermedio: act&an sobre un n&mero limitado de microorganismos ej. -5C6OL<"O:!. Reducido: act&an sobre un pe4ueAo n&mero de especies microbianas ej. ;OL<-<I<'5!. (lasificacin de antimicrobianos

*..1.

"esde el punto de vista pr3ctico e8isten distintos tipos de antimicrobianos:

'esinfectantes: slo se aplican a sistemas inanimados y eliminan la carga microbiana total. !aniti8antes: slo se aplican a sistemas inanimados y disminuyen la carga microbiana total. Antis9pticos: reducen y controlan la presencia de microorganismos potencialmente patgenos1 slo se pueden aplicar e8ternamente en seres vivos piel yFo mucosas!. Antimicrobianos de uso sist9mico: reducen y controlan la presencia de microorganismos 4ue han invadido los tejidos. 5ct&an en el organismo1 pudiendo ser ingeridos v%a oral!1 absorbidos por piel apsitos! yFo inyectados.

*..:.

)autas de seleccin de antimicrobianos

(omposicin , caracter2sticas farmacolgicas

98

FARMACOLOGIA

2013

spectro de accin 'osis y forma de administracin V2as y periodo de administracin Absorcin, distribucin en los te=idos ,ca6idades y l2-uidos Org<nicos )erfil de susceptibilidad de Antimicrobianos )otencial de induccin de resistencia #etabolismo y e0crecin . fectos ad6ersos y (ontraindicaciones 'isponibilidad y costos #etabolismo y e0crecin

*..;.

Asociacin de antimicrobianos

] !inergismo. Cuando la accin bacteriana yFo bacteriost3tica de * o m3s antibiticos es mayor 4ue la 4ue se obtiene con cada una de las drogas utili7adas individualmente. :on sin2rgicas las combinaciones 4ue act&an a diferentes niveles de la estructura bacteriana1 por ejemplo penicilinas y aminoglucsidos. Las primeras inhiben la s%ntesis de la pared celular1 mientras 4ue los aminoglucsidos inhiben la s%ntesis proteica. ] Adicin. Cuando el efecto de una combinacin de medicamentos es igual al 4ue se produce con cada uno de los medicamentos utili7ados individualmente. ?n efecto aditivo efica7 puede lograrse combinando * betalact3micos carbenicill%n y cefalot%n!. E (ompetencia. La competencia se establece cuando se utili7an * antibiticos y uno de ellos es m3s efica7 4ue los * juntos. Constituye un ejemplo cl3sico la asociacin de penicilina y cloranfenicol. ] Antagonismo. Este fenmeno se produce cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra. El ejemplo de antagonismo m3s frecuente entre * antibiticos se refiere a la combinacin de un bactericida activo en la pared celular penicilina! con un bacterost3tico potente 4ue inhiba la s%ntesis proteica tetraciclina!1 por4ue para 4ue los medicamentos tipo penicilinas ejer7an su efecto mortal es necesario 4ue las c2lulas est2n en crecimiento. ] fecto posantibitico. E;5! El efecto posantibitico significa 4ue aun4ue no se erradi4uen los g2rmenes1 2stos no proliferan nuevamente durante varias horas despu2s de e8ponerlos a una concentracin por encima de la m%nima inhibidora. =ambi2n se ha demostrado 4ue en la fase de e8posicin postantibitica los microorganismos son m3s suceptibles de ser destruidos por los leucocitos. La accin postantibitica var%a en su duracin en dependencia del microorganismo de 4ue se trate. ;r3cticamente todos los antibiticos desarrollan esta condicin frente a los grampositivos. Las 4uinolonas y los aminoglucsidos inducen un efecto postantibitico tanto para los grampositivos como para los gramnegativos.

*1. (LA!%F%(A(%O" ' LO! A"&%5%O&%(O! 98

FARMACOLOGIA ; C C 0E=5L5C=5-<CO:

2013

;rototipo: clindamicina ; ; =E=65C<CL<'5: ;rototipo: clortetraciclina -5C6OL<"O: ;OL<;E;=<"<CO:

;rototipo: eritromicina -<:CEL5'EO: =eicoplanina1 Capreomicina1

Espectinomicina1 Kirginiamicina1 Kancomicina1 Cicloserina1 @osfomicina1 'ovobiocina1 Line7olida. P?<-<O=E65;<CO: 5'=<05C=E6<5'O:

:ulfonamidas :ulfonamidas W =rimetoprim 'itrofuranos"erivados de 'aftiridinay Puinolonas R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A: http:FFmed.unne.edu.arFcatedrasFfarmacologiaFclas*doF.#UatbUmarcoUco ncp$8.pdf

(LA!%F%(A(%4" ' LO! A"&%5%4&%(O! Los betalact3micos re4uieren dosis diarias elevadas y se pueden administrar en un ampl%simo rango1 en funcin de la gravedad del proceso y de la sensibilidad del microorganismo. 98

FARMACOLOGIA

2013

5s% penicilinas y cefalosporinas de tercera generacin se pueden administrar desde . g en dosis &nica a */ gFd%a. ;or el contrario aminoglucsidos1 macrlidos1 fluoro4uinolonas y tetraciclinas tienen un corto margen terap2utico1 utili73ndose generalmente en el l%mite de las dosis terap2uticas1 pues los niveles t8icos se conseguir%an simplemente al duplicar estas dosis. :on de uso especialmente parenteral y consecuentemente casi hospitalarios la mayor%a de los betalact3micos1 si e8ceptuamos ampicilina y alguna cefalosporina oral. Lo mismo sucede con los aminoglucsidos. ;or el contrario macrlidos1 fluoro4uinolonas y tetraciclinas son esencialmente antimicrobianos de administracin oral habiendo sido desde hace aAos el paradigma de los tratamientos ambulatorios *1.*. (ontraindicaciones

"O AA&O# '%(AR! : :i siente s%ntomas similares a un cuadro tratado con antibiticos un tiempo atr3s1 no comience a tomarlos de nuevo. ;uede 4ue los s%ntomas sean parecidos1 pero 4ue el origen no sea bacterial. "O OLV%'AR! : Bay 4ue mantener un nivel estable de antibiticos en la sangre. 5l olvidar uno1 el nivel baja y las bacterias vuelven a multiplicarse1 lo 4ue puede generar resistencia en las bacterias y la p2rdida de efectividad del tratamiento. "O &O#AR 'O! 'O!%! FA"&A!: :i olvid una dosis1 slo tmela si lo recuerda al poco tiempo de haber pasado la hora indicada. :i ya est3 cerca de la siguiente dosis1 slo tome una1 por4ue tomar dos juntas podr%a tener un efecto t8ico. "O %"& RRA#)%R: 5un4ue los s%ntomas del cuadro disminuyan1 debe finali7ar el tratamiento. <nterrumpirlo puede provocar una reca%da o 4ue las bacterias generen resistencia. "O (A#5%AR por un antibitico alternativo. Las e4uivalencias entre remedios no siempre est3n cl%nicamente comprobadas. "O BA%AR! )OR #%&O!: El antibitico no pierde su efecto si se bebe una cantidad moderada de alcoholL la contraindicacin total de ingerir alcohol slo se aplica a un reducido tipo de antibiticos1 como el -etronida7ol1 debido a 4ue pueden provocarse efectos secundarios1 como ta4uicardia o bochornos. En cuanto a 4ue sea mejor tomar estos f3rmacos en ayunas1 no se puede generali7ar: en algunos casos con el estmago lleno se disminuye la capacidad de absorcinL en otros puede aumentarla1 y en otros1 no afecta. Lo 4ue s% es cierto es 4ue los yogurts ricos en lacto>bacilos protegen el sistema digestivo ante la ingesta de cual4uier tipo de antibiticos.

98

FARMACOLOGIA

2013

*1.+. Farmacopatologia Es a4uel efecto no esperado y 4ue produce daAo o efecto lesivo y 4ue ocurre con dosis terap9uticas. O#! ^Cual4uier efecto perjudicial 4_ no fuere e. buscado y 4_ apare7ca a la dosis habitual`. 'osis sobre las terap9uticas se llaman to0icas G fectos t0icos G &o0icolog2a. R A((%O" ! A'V R!A!(LA!%F%(A(%O" *. Le6es."o re4uieren la adm de ant%dotos1 de ttos1 ni suspensin del @co1 ni prolongan la estancia hospitalaria. +. #oderadas.6e4uieren la modificacin del tratamiento1 aun4ue no es necesario detener la adm del fco1 y pueden prolongar la hospitali7acin o re4uieren tto especial. ,. Bra6es.;onen en peligro la vida del pcte1 es necesario retirar el fco y tratar la reaccin de manera espec%fica. .. #ortales.Contribuyen directa o indirectamente en la muerte del paciente *:. R !%!& "(%A 5A(& R%A"A *:.*. 'efinicin.@ La resistencia bacteriana es la capacidad 4ue tienen las bacterias de soportar los efectos de los antibiticos o biocidas destinados a eliminarlas o controlarlas. Fuente: BreenFacts Es la capacidad 4ue tienen las bacterias de soportar los efectos de los antibiticos destinados a eliminarlas o controlarlas. *:.+. (lasificacin.@

La resistencia bacteriana puede ser: *:.+.*. %ntr2nseca: Los microorganismos pueden perder los sitios blancos o presentar barreras naturales evitando 4ue el agente microbiano actu2 Esta es una propiedad innata de la bacteria. *:.+.+. Ad-uirida: Es un cambio en la composicin gen2tica de la bacteria1 de tal manera 4ue si un antibacteriano alguna ve7 tuvo actividad sobre esta bacteria1 al ad4uirir resistencia 2ste ya no es efectivo.

98

FARMACOLOGIA *:.,. #ecanismos para e6itar la accin de los antibacterianos

2013

La bacteria ha desarrollado diversos mecanismos para evitar la accin de los antibacterianos: *:.,.*. #odificacin en8im<tica del antibitico: En7imas capaces de crear cambios en la estructura del antibitico haciendo 4ue este pierda su funcionalidad Ej. La G>lactamasa hidroli7a el anillo G> lact3mico 4ue poseen los antibiticos *:.,.+. 5ombas de salida o eflu=o: =oman el antibitico del espacio peripl3smico y lo e8pulsan al e8terior1 evitando 4ue llegue al sitio de accin @recuentemente en bacterias gran negativas *:.,.,. (ambios en la permeabilidad de la membrana: La bacteria genera cambios en la doble capa lipidia. Lo cual conduce a 4ue la membrana e8terna no permita el paso de estos agentes al espacio periplasmamico *:.,... Alteraciones del sitio acti6o: Las bacterias pueden alterar el sitio en donde el antibitico va a ejercer su funcin1 frecuentemente utili7ado por las bacterias gran positivas. *:.,.1. 5iofilm: Las bacterias 4ue forman el biofilm est3n protegidas de la lu7 ?K1 la deshidratacin la accin de los antibiticos1 los mecanismos de defensa del organismo fagocitosis! y otras amena7as ambientales. Este tipo de bacterias son mucho m3s resistentes re4uiri2ndose para inhibirlas concentraciones de antibiticos .$>.$$$ veces superiores a las normales. *:... Resistencia antimicrobiana de las bacterias presente en un biofilm

Espec%ficamente1 la resistencia antimicrobiana de las bacterias presente en un biofilm puede deberse a uno de los siguientes mecanismos: a! -ala penetracin del antimicrobiano b! 5ccin alterada debido a condiciones ambientales c! "estruccin del antibitico por en7imas 98

FARMACOLOGIA d! :obre e8presin de en7imas 4ue destruyen antibiticos e! 0acterias persistentes f! E8presin de genes de resistencia *:.1. #ecanismos de diseminacion de los genes de resistencia *:.1.*. 'efinicin

2013

La bacteria tiene una sola mol2cula de 5"' enrollada unida a la membrana citoplasm3tica. *:.1.+. (lasificacin En este &nico cromosoma se encuentran todos los genes 4ue pueden ser de * tipos: .#.+.*... structurales: =ienen secuencias de bases 4ue codifican mol2culas de 5"' .#.+.*.*. Reguladores: =ienen una funcin reguladora sobre los genes estructurales activando y deteniendo el trabajo de estos genes. *:.1.,. Aparicin de la Resistencia

La aparicin de resistencia en un microorganismo suele ser consecuencia de una mutacin1 4ue es una alteracin en la secuencia de los nucletidos de 5"' de la bacteria. ?na mutacin es irreversible poco frecuente y afecta a un car3cter. Cuando una bacteria se hace resistente a un antibacteriano sus descendientes suelen heredar esta caracter%stica y con el tiempo esta resistencia se difunde ampliamente entre todas las bacterias de la1 misma especie. 98

FARMACOLOGIA

2013

La transferencia de material gen2tico se hace a trav2s de un pl3smido al cromosoma y puede ocurrir por un evento simple de recombinacin. La cadena de 5"' del pl3smido se abre y se suelda a la cadena del cromosoma o de otro pl3smido. Cuando un pl3smido integrado en el cromosoma abandona la bacteria para convertirse en un pl3smido libre puede arrastrar con 2l otros genes o dejar alguno de sus genes en el cromosoma de tal manera 4ue puede producirse un intercambio de genes. *:.1... #ecanismos de las bacterias para ad-uirir materia gen9tico Los mecanismos por4ue las bacterias pueden ad4uirir material gen2tico de otras bacterias o fagos virus 4ue utili7an las bacterias para su desarrollo! son: .#.+./... &ransformacin: Es la incorporacin por una bacteria de 5"' libre presente en la lisis de otras bacterias. Este material pe4ueAo se los denomina transposon este puede insertarse tanto en el cromosoma bacteriano o en el 5"' plasm%dico. .#.+./.*. &ransduccin: =ransferencia de 5"' cromosmico o plasm%dico de una bacteria a otra utili7ando como veh%culo un bacterifago. Estos se replican dentro de la c2lula bacteriana hasta lisarla o pueden integrarse en el genoma sin producir la muerte. .#.+./.,. (on=ugacin: Es el intercambio de material gen2tico entre * bacterias mediante contacto f%sico mutuo. En gran negativas la unin se efect&a mediante el pili conjugativo *;. # (A"%!#O! ' A"&%5A(& R%A"O *;.*. 5eta H lact<micos -odificacin en cantidad y en calidad de los componentes membrana celular ;0;! ;roduccin de 0>lactamasa 4ue hidroli7an las penicilinas "isminucin de la permeabilidad de la membrana e8terna @enmeno de tolerancia 98 la R (%!& "(%A ' A(A R'O A LA (LA! '

FARMACOLOGIA

2013

*;.*.*. <nhibidores de b@ lactamasas *;.+. :?L05C=5=5aO05C=55C<"O CL5K?L<'<CO

Aminoglucosidos *;.+.*. )roduccin de una o 6arias en8imas inhibidoras O 5denilasas1 acetiltransferasas1 fosforilasas c9lula. ;or defectos de permeabilidad. @alta de produccin de prote%nas en la -0 e8terna. *;.+.+. Alteraciones en el trasporte antibacteriano al interior de la

*;.+.,. Alteracin en el sitio blanco *;.,. (lindamicina .. 5lteracin sitio blanco *. ;roduccin de en7ima 4ue catali7a componente del antibacteriano *;... *;.1. (loranfenicol ;or en7ima intracelular clorafenicol>acetiltransferasa! :e origina de prote%na produce resistencia de bajo nivel. @enmeno de tolerancia. 6esistencia natural. 5lteracin de la pared celular V menor afinidad vancomicina y teicoplanina ;rote%na anmala inducida por vancomicina 98 Blucopeptidos *;.:.

Recistencia de enterococcus

FARMACOLOGIA *;.;. *;.$. ;rote%nas se sinteti7an espont3neamente -odificacin del sitio blanco: :%ntesis de pe4ueAos p2ptidos <nactivacin en7im3tica Eflujo activo

2013

#acrolidos

/uinolonas -utaciones cromosmicas de 5"'>girasa 5lteracin del mecanismo de penetracin a trav2s de porinas "ificultades de la incorporacin de la droga por alteraciones energ2ticas

*$.7. Resistencia en patgenos espec2ficos

*$.7.*. Resistencia del staphylococcus .aureus ;enecilinas O8acilina Cefaloporinas Eritromicinas Clindamicina

*$.7.+. Resistencia cromosomal del staphylococcus .aureus O8acilina sarro! 6ecitente a : macrlidos aminoglucosido 4uinolonas 98

FARMACOLOGIA tetraciclina

2013

*$.7.,. Resistencia del streptococcus pneumoniae ;enicilina Cefalosporinas Eritromicina =retraciclina =rimetoprim>sulfa

*$.7... nterococcus Ifaecalis H faeciumJ 0eta>lactamicos: tipo intrisica ;enicilinas 5miniglucosidos: tipo intrisica Kancomicina: intrisica o ad4uirida

R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A

0<0L<OD65@<5: :5-5'<EDO1 Edgar. ^fundamentos de farmacolog%a` (ma edicin Ecuador1 p3g.: .$#$>.$#8

*$. A"&%5%4&%(O! 5 &ALA(&K#%(O! *$.*. ) "%(%L%"A!

La era de los antibiticos inicio con el descubrimiento de la penicilina por 5le8ander @leming en .9*9. 98

FARMACOLOGIA

2013

:on las penicilinas el grupo antimicrobiano de mayor uso y su n&cleo b3sico1 el #> aminopenicilanico sigue remodel3ndose en la b&s4ueda de nuevos derivados. *$.*.*. structura -u2mica

=odas las penicilinas poseen un grupo estructural com&n formado por un n&cleo: el acido #>aminopenicilanico #>5;5!1 unido a un anillo tia7olid%nico y a uno beta lact3mico1 enla7ados a una cadena lateral por un enlace am%dico. ;ara 4ue e8ista actividad biolgica y efectividad antibacteriano1 se re4uiere 4ue el anillo betalact3mico este intacto. La cadena lateral determina el espectro antibacteriano1 la susceptibilidad a las en7imas como la betalactamasa y muchas propiedades farmaco4uin2ticas. :i se introduce un anillo benc2nico en la cadena lateral del #>5;5 se forma la 0E'C<L;E'<C<L<'5 o ;enicilina D1 la penicilina natural m3s importante. 5 partir de la bencilpenicilina y por sustituciones estructurales en la cadena lateral se obtienen las penicilinas semisint2ticas. La ;enicilina D1 se obtiene de cultivos de ;enicillium chrysogenum y las penicilinas semisint2ticas por la adicin de cadenas laterales al #>5;5. *$.*.+. #ecanismo de accin Los betalact3micos inhiben la s%ntesis de la pared bacteriana. Las c2lulas bacterianas poseen pared celular1 la cual es diferente de acuerdo al tipo de bacterias. La pared celular es imprescindible para la vida de la bacteria ya 4ue permite su normal crecimiento y desarrollo. Esta pared de peptidoglucano ejerce una importante funcin ya 4ue le proporciona la estructura r%gida 4ue re4uiere para poder soportar una presin intracelular alta.

98

FARMACOLOGIA

2013

El peptidoglucano o mureina1 est3 conformado por cadenas lineales de polisac3ridos con ligaduras cru7adas de uniones p2pticas. *$.*.,. tapas de la bios2ntesis de la pared bacteriana.

)rimera etapa.@ intervienen varias sintetasas y racemasas 4ue son inhibidas por fosfomicina y cicloserina. !egunda etapa.@ el pentap2ptido>'5D>'5-1 esta base acarreada por el bactoprenol pasa al lado e8terno de la membrana1 se desactiva y recicla para tomar nuevas bases estructurales y transportarlas. &ercera etapa.@ e la cara e8terna de la membrana1 la base estructural se polimeri7a mediante enlaces glucoc%dico gracias a en7imas transglucolasas. (uarta etapa.@los pol%meros lineales se someten a la accin de en7imas denominadas transpeptidasas encargadas de establecer enlaces entre los pentap2ptidos1 de modo 4ue el residuo glicina de un pentap2ptido se une al residuo alanita del pentap2ptido vecino integrando una malla con varios enlaces cru7ados para dar resistencia y estructura al peptidoglucano. *$.*... )rote2nas ligadoras :on prote%nas de la membranacelular por las 4ue los antibiticos betalact3micos presentan una alta afinidad1 pero esta afinidad es variable para los distintos antibiticos. Los antibiticos betalact3micos se ligan a la ;0;, provocando la muerte de celular bacteriana por lisis como en la E. coliL en los g2rmenes gram positivos la presencia de ;0; es esencial para su actividad antibacteriano como en el 98

FARMACOLOGIA

2013

estafilococo dorado y Estreptococo pneumoniae 4ue presenta resistencia a la meticilina y a la penicilina D. *$.*.1. #ecanismo de resistencia a las penicilinas <nactivacin del antibitico por betalactamasas. "isminucin de la permeabilidad de la bacteria a la penicilina 4ue impide la ligadura de antibitico a las ;0;. 5lteraciones en las ;0; 4ue tambi2n impiden una adecuada ligadura y provocan resistencia intr%nseca. =olerancia al efecto del antibitico.

El mecanismo m3s importante es a4uel en 4ue la bacteria destruye a los antibiticos betalact3micos por la produccin de en7imas denominadas betalactamasas. *$.+. ) "%(%L%"A! "A&ARAL !

La mayor actividad de la penicilina D se presenta frente a las bacterias grampositivas1 algunos cocos gramnegativos1 espiro4uetas y actinomicetos. 18.2.1. )reparaciones orales: la penicilina K se absorbe mejor por v%a oral. ;ara infecciones de moderada intensidad locali7adas en la garganta1 tracto respiratorio superior o tejidos blandos. "osis habitual de *+$>+$$ mg 4.i.d. 18.2.2. )reparaciones parenterales: dependiendo de la clase de preparado y de otros aspectos como la funcin renal y la edad. 0encilpeniclina o penicilina D: cuando son necesarias altas concentraciones de penicilina en el suero como en las meningitis1 se administra en pacientes hospitali7ados. "osis: variable1 puedes usarse 98

FARMACOLOGIA

2013

hasta *+ millones de unidades por d%a o mas1 en dosis fraccionadas cada / horas. 0encilpenicilina D proca%na:preparado de accin larga1 solo por v%a intramuscular y su principal indicacin es el tratamiento de la neumon%a neumococcicas genitales no complicada y causadas por cepas de gonococos no resistentes a la penicilina. "osis: $.+ a .*$$$$$ ? cada .* a */ horas. 0encilpenicilina clemi7ol: es un antihistam%nico 4ue prolonga la vida media de la penicilina. :e administra por v%a intramuscular cada .* horas. 0encilpenicilina ben7atinica: solo por via intramuscular. btil en el tratamiento de infecciones causadas por estreptococo del grupo 51 para profila8is de fiebre reum3tica1 tratamiento de s%filis. "osis: de ..* a *./ millones de unidades una sola ve7 a la semana> *$.,. ) "%(%L%"A! R !%!& "& ! A ) "%(%L%"A!A 'inguno de los antibiticos de este grupo es efectivo para tratar infecciones causadas por Enterococo1 neiserias o enterobacteriasL temocilina es una e8cepcin por su gran actividad contra enterobacterias. *$.,.*. )resentacin de uso oral

Clo8acilina: alcan7a su mayor concentracin despu2s de ,$ a #$ min de haberse ingerido +$$mg. "osis: *+$ a +$$mg cF#h. "iclo8acilina: es la 4ue mejor se absorbe por via oral alcan7ando sus niveles m38imos despu2s de media o una hora de haberse administrado +$$mg. ;ara infecciones cut3neas causadas por :. aureus. "osis: de .*+ a +$$mg cada / a # horas. 98

FARMACOLOGIA *$.,.+. )resentaciones parenterales

2013

O8acilina: tiene muy buena actividad contra :. aureus y otros gram positivos. "osis: # a .* g por d%as fraccionados en / administraciones. -eticilina: para el tratamiento de las infecciones causadas por estafilococo aureus sensible1 no debe usarse en enfermos con falla renal y su uso cl%nico es restringido. 'afcilina: es semejante a la o8acilina y 4ui73s mejor para infecciones severas. "osis: # a .* g diarios divididos en # dosis. =emocilina: para tratar infecciones por gram negativos productores de betalactamasa a ra7n de.>*g cada .* horas. Kiene en ampollas de . g 4ue se inyectan endovenosamente en forma lenta. *$... ) "%(%L%"A! ' A#)L%O !) (&RO :on m3s activas contra bacilos gram negativos y sobre algunos gram positivoa1 son ineficaces para la mayor%a de infecciones estafiloccicas. 18.4.1. Ampicilina y amo0icilina:amplia actividad contra E. coli1 ;roteus1 muchas salmonelas. Ampicilina: alcan7a buenos niveles terap2uticos en el aparato g2nito>urinario1 articulaciones1 senos paranasales1 o%do medio1 pulmones1 pleura1 peritoneo1 bilis y LC6. "osis: *+$>.$$$mg por v%a oral o parenteral cada / o # horas. 5mo8icilina: tiene mejor absorcin gastrointestinal1 mayores niveles s2ricos y un es4uema de dosis mas conveniente cada 8 horas!. ;rimera l%nea para el tratamiento de infecciones g2nito>urinarias1 salmonelosis1 otitis media y bron4uitis. "osis: *+$ a +$$mg cada 8 horas. #ecilinam: penicilina semisint2ticas1 preferida para infecciones urinarias o fiebre tifoidea1 se administra a ra7n de +>.$mgFCg de peso por v%a intravenosa lenta. 18.4.2. )enicilinas anti@pseudomonas:son activas contra un amplio espectro de microorganismos gram negativos incluyendo 98

FARMACOLOGIA

2013

Enterococo1 pseudomonas aeruginosa1 enterobacterias y la mayor%a de anaerobios. (arbenicilina: se la asocia a amino glucsidos para aumentar su espectro o demorar el desarrollo de resistencia en las bacterias. :u uso es muy restringido y solo se administra en infecciones cuyos microorganismos hayan probado ser susceptibles. 'unca se la debe usar como monoterapia por4ue aumenta la emergencia de cepas mutantes resistentes. "osis: en infecciones sist2micas grandes cantidades por v%a intravenosa de *$ a ,$ gFd%a en dosis divididas. &icarcilina: es mucho m3s activa contra ;seudomona aeruginosa y se re4uieren dosis menor. .+ a *$ gFd%a fraccionados. 18.4.3. )enicilinas de Lcuarta generacinM: se conocen as% a la a8locilina piperacilina y mecilinam. :e caracteri7an por ser m3s activas 4ue otras contra Elebsiella1 pseudomonas1 E.coli1 serratia1 ;roteus1 enterobacter1 citrobacter y yersinia. "osis de .* a */ gFd%a intravenosa1 en dosis divididas cada / horas. R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A :amaniego1 E. @armacolog%a Cl%nica. (c Edicin. Cap%tulo 88. ;3g: .$(.>.$(8 <gnacio de 5humada K374ue71 :antana -. @armacolog%a pr3ctica: para las diplomaturas en ciencias de la salud. Ediciones "%a7 :antos :.5. -adrid. *$$*. ;3g: */9>*+, Loren7o Kel3s4ue71 ;. @armacolog%a b3sica y cl%nica. Editorial -2dica ;anamericana. .8c Edicion. 0uenos 5ires. *$$8. ;3g: 8$/>8*$ 0ernardo 5. "efillo -. @armacologia -edica. Kolumen .. :anto "omingo: <nstituto =ecnologico de :anto "omingo. .98+. ;ag: .+>,+ ;elta1 6L Kivas1 E. 6eacciones adversas medicamentosas: valoracin cl%nica. Ediciones "ia7 de :antos :.5. -adrid. .99*. ;g: (+>8#

98

FARMACOLOGIA *7. ( FALO!)OR%"A!

2013

Las cefalosporinas son una clase de antibiticos betalact3micos. Clasificacin de la cefalosporinas Cefalosporinas de primera generacin Cefalosporinas de segunda generacin Cefalosporinas de tercera generacin Cefalosporinas de cuarta generacin *7.*. ( FALO!)OR%"A! ' )R%# RA B " RA(%4"

:e identifican como altamente efectivas contra germenes gran positivos incluidos los productores de penicilinas aun4ue e8cluyen el estafilococo meticilino resistente y el enterococo. :on escasamente activos contra gran negativos. Carecen de efectividad frente a anaerobios. 'o penetran al sistema nervioso central. ( ( ( ( ( ( FA'RO?%LO FALOBL%(%"A FAL ?%"A FALOR%'%"A FALO&%"A FA)%R%"A ( ( ( ( ( FA&R%(%"A FAN 'O"A FANOL%"A FRA'%"A FRO?A'%"A

!) (&RO A"&%#%(RO5%A"O A&%L%NA(%4" :e utili7a las cefalosporinas de primera generacin: 98

FARMACOLOGIA

2013

En infecciones del aparato respiratorio para la sinusitis1 amigdalitis1 faringitis1 bron4uitis y neumon%a neumococica. En infecciones de tracto urinario simples ;rofila8is: las formas parenterales de las cefalosporinas se utili7an con 28ito en la 4uimioprofila8is procurando evitar las infecciones post operatoria de la herida 4uir&rgica. *7.+. ( FALO!)OR%"A! ' ! BA"'A B " RA(%4"

=iene mayor actividad contra germenes gran negativos. Ofrece mejor estabilidad a la hidrlisis por betalactamasas. La actividad contra D65- W es menor. 'o tiene actividad contra pseudomonas. 'o cru7an la membrana hematoencef3lica. ( ( ( ( ( FA(LOR FA#A"'OL FO"%(%'A FORA"%'A FO?%&%"A ( F# &ANOL ( FO&%A# ( FARO?%#A LORA(AR5 FIORALJ ( F)RON%L

!) (&RO A"&%#%(RO5%A"O A&%L%NA(%4" :e utili7a las cefalosporinas de segunda generacin: ;ara tratar sinusitis1 otitis1 infecciones respiratorias bajas. ;ara el tratamiento de la meningitis =ratar infecciones mi8tas como peritonitis y diverticulitis. *7.,. ( FALO!)OR%"A! ' & R( RA B " RA(%4" :on m3s estables a la hidrlisis betalact3micas 4ue las anteriores. Dran actividad contra '.gonorrhoeae. 5ctivas contra anaerobios y pseudomonas. 98

FARMACOLOGIA Llegan al sistema nervioso central. ( ( ( ( ( ( ( FO'%N%#A F# "O?%#A FO) RANO"A FO&A?%#A F&AN%'%#A F&%5A& "O F#%"O? ( F&%NO?%#A ( F%?%#A ( F)%RA#%'A ( F&R%A?O"A #O?ALA(&A# LA&A#O? F ( F)O'O?%#A

2013

!) (&RO A"&%#%(RO5%A"O A&%L%NA(%4" !e utili8a las cefalosporinas de tercera generacin: 'eumon%a Clebsiella y neumonitis hospitalarias multibacterianas resistentes a los antimicrobianos usuales. <nfecciones gastrointestinales e intraabdominales *7... ( FALO!)OR%"A! ' (AAR&A B " RA(%4"

=iene un espectro amplio :e utili7a para infecciones por anaerobios D65-> resistentes a la tercera generacin :on m3s estables contra las 0> lactamasas ( F )%# ( F'%"%R ( F)%RO#A ( F'%&OR "

!) (&RO A"&%#%(RO5%A"O A&%L%NA(%4" -eningitis1 bacteremias1 neumon%as1 infecciones de v%as urinarias1 infecciones en piel y tejidos blandos. 5ctividad contra pseudomonas aeurginosa.

+>. "A VO! A"&%#%(RO5%A"O! 5 &ALA(&K#%(O! 98

FARMACOLOGIA

2013

+>.*.

#O"O5A(&A#%(O!

Los antibiticos monobactamicos perteneces al grupo de los beta>lactamicos. El nombre obedece a una contraccion de las palabras -O'OS 5nillo monociclico 05C S bacteria =5-<CO S betalactamico Los primeros beta>lactamicos aparecieron en el aAo .9(8 a partir de una cepa de Chromobacterium violaceum. Obtenido de una tierra procedente de 'eQ dersey. Los monobactamicos son antibiticos sint2ticos obtenidos por ingenier%a molecular. :e ha investigado a tres f3rmacos monobactamicos: 57treonam Carumonam =igemonam

:iendo solo a7treonam de uso cl%nico. El a7treonam se ha obtenido por s%ntesis1 mediante la fusin del 3cido sulfamico con el amino3cido treonina. +>.*.*. #ecanismo de resistencia =iene falta de afinidad a las ;0; de las bacterias gram positivas y los anaerobios son resistentes a este antibitico. 5lgunos gramnegativos tambi2n son resistentes como 5cinetobacter spp1 C. freundii1 0. cepacia y :. maltophilia. 98

FARMACOLOGIA

2013

+>.*.+. Farmacocinetica El a7treonam no se absorbe por v%a oral1 por lo 4ue su formulacin es e8clusivamente parenteral. :u distribucin es e8clusivamente e8tracelular y presenta un metabolismo hep3tico y e8crecin predominantemente renal. En embara7adas atraviesa la placenta y pasa a la circulacin fetal. +>.*.,. Farmacopatologia El a7treonam es un antibitico seguro1 4ue a diferencia de los aminoglucosidos no es nefroto8ico. ;or su escasa inmunogenicidad no presenta alergia cru7ada con penicilinas o cefalosporinas. +>.*... Asos clinicos

:e halla indicado en patolog%a infecciosa causada predominantemente por microorganismos gramnegativos como: ..> infecciones urinarias *.> infecciones respiratorias ,.> infecciones intraabdominales /.> infecciones gineco>obstetricas 98

FARMACOLOGIA +...> sepsis y meningitis

2013

:u uso en infecciones intrahospitalarias se recomienda asociado a otros antibiticos.

+>.*.1. (ontraindicaciones 'o se recomienda el uso en pacientes alergicos al a7treonam. +>.*.:. 'osis, preparados y 6ias de administracion El a7treonam se administra por v%a parenteral <ntravenosa o <ntramuscular1 no se contraindica su administracin en niAos. La duracin de la terapia oscila entre ( a .$ d%as. +>.*.;. 'O!%! ' AN&R O"A#: ;resentacin frascos de +$$mg y .g adultos: .>*g cada 8>.*hr v%a <K o <-. 'eonatos: e . semana *$mgFCg cada .*>*/ hr por v%a <K o <f. semana ,$mgFCg cada .*hr por via <Ko <Lactantes y niAos mayores: ,$ mgFCg cada #hr por v%a <v o <+>.+. (AR5A) " #%(O!

Los carbapenemicos son antibiticos beta>lactamicos biciclicos 4ue poseen un n&cleo com&n llamado carbapenem. 98

FARMACOLOGIA

2013

Estos antibiticos derivan de la tienamicina 4ue es producida por el hongo :treptomyces cattleya. En Ecuador se comerciali7an: <mipenem -eropenem Ertapenem +>.+.*. #ecanismo de accion Los derivados de la tienamicina tienen un mecanismo de accion similar al de las penicilinas. Estos antibioticos son altamente estables a la accion de la mayor parte de beta> lactamasas como penicilinasas y cefalosporinasas. =ienen una estructura molecular pe4uena 4ue les permite ingresar facilmente al espacio periplasmico de los bacilos gramnegativos1 pasando a traves de porinas cual si fuesen nutrientes escenciales. Esta capacidad de ingreso anadida a la alta fijacion a las ;0;1 y estabilidad frente a las betalactamasas1 les confiere su amplio espectro microbiano. +>.+.+. #ecanismo de resistencia 5lgunas bacterias en especial ;. aeruginosa producen carbapenemasas 4ue inactivan al imipenem1 ertapenem y en menor cuant%a a meropenem. Las bacterias resistentes a los carbapenemicos son: E. faecium :. aureus :. epidermidis Corynebacterium spp :. maltophilia 0. cepacia 5eromonas

6esistentes a ertapenem:

El uso de carbapenemes puede inducir la produccin de beta>lactamasas. 98

FARMACOLOGIA +>.+.,. Farmacocinetica

2013

=odos los carbapenemicos no son absorbidos por v%a oral debido a 4ue tienen cargas el2ctricas. =iene 0uena distribucin en LC6 de meninges inflamadas. 'o presentan metabolismo hep3tico y su eliminacin es predominantemente renal.

+>.+... Farmacopatologia En general los efectos de los carbapenemicos son escasos. <ncluyen nausea1 vomito1 diarrea1 e8antemas1 prurito. ;acientes ancianos1 con deterioro de la funcin renal y antecedentes de convulsiones o patolog%as cerebrales tienen mayor riesgo de sufrir procesos convulsivos con la administracin de imipenemFcilastatina. +>.+.1. Asos clinicos

Estos antibiticos son los m3s potentes disponibles en el -ercado1 se recomienda en infecciones graves 4ue pongan en peligro la vida del enfermo y reservar su uso a pacientes en 4uienes se sospecha son portadores de infecciones por g2rmenes multirresistentes. :e recomienda en: 98

FARMACOLOGIA 0acteremias 'eumon%a <nfecciones urinarias 'eutropenia febril <nfecciones intrabdominales Osteomielitis -eningitis <nfeccin de piel y tejidos blandos graves +>.+.:. (ontraindicaciones :e contraindica su uso en pacientes con alergia a los carbapen2micos. +>.,. %"3%5%'OR ! ' 5 &ALA(&A#A!A!

2013

:on: gcido clavul3nico :ulbactam =a7obactam

Los inhibidores de las beta>lactamasas <0L! son compuestos farmacolgicos con poca actividad antimicrobiana intr%nsecaL mas son inhibidores de muchas betalactamasas1 por lo 4ue combinados a los antibiticos betalactamicos1 restauran la propiedad antimicrobiana 4ue estos han perdido debido a las presencia de las en7imas beta>lactamasas1 las 4ue constituyen en el principal mecanismo de 6esistencia a las penicilinas. En nuestro pais se comerciali7an cuatro combinaciones de penicilinas W <0L estas son: 5mpicilina W sulbactam 5mo8icilina W acido clavulanico 5mo8icilina W sulbactam ;iperacilina W ta7obactam

98

FARMACOLOGIA +>.,.*. Farmacocinetica

2013

La farmacocin2tica de los inhibidores de betal>lactamasas es parecida a las penicilinas. +>.,.+. Farmacopatologia Como todas las penicilinas1 son escasos los efectos secundarios de los <0L. :e ha descrito un porcentaje de menos del +) de presencia de . 'auseas Kmitos "iarrea E8antema ?rticaria 5lteracin de la prueba hep3tica +>.,.,. Asos clinicos Las indicaciones m2dicas de las combinaciones se circunscriben a: A#%"O) "%(%L%"A! O%5L : La combinacin de ampicilina o amo8icilina W <0L se recomienda en infecciones respiratorias altas y bajas: o sinusitis o otitis o bron4uitis o neumonia comunitaria y necrosante o infecciones urinarias o <nfecciones de piel y tejidos o <nfecciones del sistema nervioso central o <nfecciones odontogenicas. AR %'O) "%(%L%"A! O%5L: <nfecciones nosocomiales donde hay presencia de bacterias multirresistentes: 'eumon%a asociada al uso de ventilador 98

FARMACOLOGIA <nfecciones intrabdominales <nfecciones p2lvicas :epsis polimicrobia +>.,... 'osis de inhibidores de betalactamasas

2013

A#)%(%L%"A O !AL5A(&A# IA"A!D#J : 5"?L=O:: dosis +$$F*+$ mg a .F$1+g cada #>8 hr v%a <K u O6 'iAos: dosis +$mgFCgFd%a componente de ampicilina cada #>8 hr v%a <K u O6 A#O?%(%L%"A O A(%'O (LAVALA"%(O IAAB#" &%"J 5dultos: $.+F.*+>.F*+$ cada 8>.*hr por v%a <K u o6 'iAos #>.* anos : .$>*$mgFCgFd%a cada 8>.* hr v%a <K u O6 )%) RA(%(L%"A O &ANO5A(&A# I&ANO(%"J 5dultos: /F$.+g cada #>8 hr v%a <K 'iAos: no se recomienda su administracin +*. A#%"OBLA(4!%'O! Los 5minoglucsidos1 son antibiticos 4ue inhiben la s%ntesis proteica de los microorganismos1 son t8icos en comparacin con otras clases de antibiticos pero siguen siendo &tiles para infecciones causadas por bacterias gram >! aerobias. +*.*. !&RA(&ARA

98

FARMACOLOGIA

2013

Los 5minoglucsidos consisten en dos o m3s aminoa7&cares unidos por enlaces glucos%dicos a un n&cleo de aminociclitol o he8osa1 por esto1 son aminociclitoles aun4ue se les describe como aminoglucsidos. +*.+. # (A"%!#O! ' A((%4"

Los 5minoglucsidos son bactericidas r3pidos. La destruccin de la bacteria depende de la concentracin1 y cuanta m3s alta es esta1 mayor es la rapide7 con 4ue destruye a los microorganismos. +*.,. R !%!& "(%A

Las bacterias pueden ser resistentes a la actividad antimicrobiana de los aminoglucsidos por4ue: h El medicamento es inactivado por en7imas del microbio. h El antibitico no penetra al interior de la c2lula. h El compuesto tiene escasa afinidad por el ribosoma. Otra forma de resistencia natural a los 5minoglucsidos est3 dada por la incapacidad del f3rmaco para penetrar en la membrana citoplasm3tica interna!. +*... A5!OR(%O"

Los 5minoglucsidos son drogas altamente polares1 por este motivo1 su biodisponibilidad oral es e8cesivamente baja. Los f3rmacos no son inactivados en el intestino y se les elimina cuantitativamente en las heces. 5dministrados por v%a intramuscular1 se absorben completa y r3pidamente. Las concentraciones m38imas en plasma se alcan7an despu2s de ,$ a 9$ minutos. +*.1. '%!&R%5A(%O"

La distribucin de los 5minoglucsidos es e8tracelular no hay mecanismos de transporte para aminoglucsidos en c2lulas eucariotas!1 y su volumen de distribucin es similar al del l%4uido e8tracelular. +*.:. L%#%"A(%O"

El riAn es la &nica v%a significativa de eliminacin de aminoglucsidos1 llegando la vida media a aumentar m3s de *$ veces en la insuficiencia renal terminal. ;or este motivo1 la dosis de estos antibiticos debe ajustarse de acuerdo a la funcin renal. +*.;. "efroto0icidad Luego de ser filtrados en el glom2rulo1 los 5minoglucsidos llegan al t&bulo pro8imal1 donde son reconocidos como poliaminas1 endocitados y acumulados en los lisosomas. Cuanto mayor es el porcentaje 4ue se endocita1 tanto mayor es la potencia nefrot8ica Ototo0icidad 98 F (&O! A'V R!O!

FARMACOLOGIA

2013

Los 5minoglucsidos pueden afectar tanto la funcin auditiva como la vestibular. "epende de la concentracin de 5minoglucsido en la endolinfa. los 5minoglucsidos es cinco a seis veces mayor en los l%4uidos del o%do 4ue en el plasma. 0lo4ueo neuromuscular La reaccin t8ica es el blo4ueo neuromuscular agudo y apnea1 pudiendo llegar a la par3lisis respiratoria1. mbrioto0icidad Los 5minoglucsidos son drogas de alto riesgo fetal. El daAo renal parece ser reversible1 pero no as% la ototo8icidad1 pudiendo producir sordera cong2nita Al9rgicos: :on menos frecuentes 4ue otros antibiticos b>lact3micos!. La utili7acin de un aminoglucsido puede estar contraindicada en pacientes con historia de hipersensibilidad o reacciones t8icas a otros aminoglucsidos. n el sistema ner6ioso 5plicaciones terap2uticas <nfecciones poco comunes: La Estreptomicina se utili7a hoy para tratar algunas infecciones poco comunes1 por lo general en combinacin con otros antibiticos. &uberculosis La Estreptomicina 4ui73 sea uno de los pocos medicamentos al 4ue sean sensibles cepas de -ycobacterium tuberculosis resistentes a m&ltiples f3rmacos. ndocarditis bacteriana: La Estreptomicina y la ;enicilina producen un efecto bactericida sin2rgico en infeccines contra cepas de Enterococos y los Estreptococos orales del grupo viridans. %nfecciones urinarias: Casi nunca est3n indicados en el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas. "eumon2a La mayor parte de los microorganismos 4ue causan neumon%a son sensibles a b> lact3micos de amplio espectro. ?n 5minoglucsido en combinacin con un b> lact3mico est3 indicado en neumon%as de origen nosocomial. #eningitis: 98

FARMACOLOGIA

2013

La disponibilidad de Cefalosporinas de tercera generacin ha disminuido la necesidad de utili7ar 5minoglucsidos1 si se necesita usar un aminoglucsido1 se ha sugerido la aplicacin directa en los ventr%culos cerebrales. )eritonitis: Las personas con peritonitis como consecuencia de di3lisis peritoneal pueden beneficiarse de la administracin de un aminoglucsido. !epsis: Cuando una persona sufre granulocitopenia e infeccin sepsis! y se sospecha ;seudomonas aeruginosa1 se recomienda administrar penicilina en combinacin con Dentamicina1 =obramicina1 5miCacina o 'etilmicina.

Apendicitis: La terapia est3ndar incluye un 5minoglucsido1 com&nmente Dentamicina en combinacin con Clindamicina. *..8. (O"&RA%"'%(A(%O" ! embara7adas +*.7. (LA!%F%(A(%4" 'o se puede administrar en mujeres

*P I)R%# RAJ B " RA(%O" Estreptomicina. "ehidroestreptomicina. 'eomicina. ;aromomicina. 5minosidina. Eanamicina. +P I! BA"'AJ B " RA(%O" Dentamicina. 5miCacina. "ibeCacina. :isomicina. 'etilmicina. =obramicina. 6ibostamicina. ++. A"&%5%O&%(O! ' A#)L%O !) (&RO

++.*.

& &RA(%(L%"A! 98

FARMACOLOGIA

2013

Estos antibiticos son de amplio espectro1 todos son bacteriost3ticos1 inhiben el desarrollo de g2rmenes Dram W y Dram >1 inhiben la s%ntesis proteica bacteriana actuando sobre la subunidad ,$ : o +$ : del ribosoma bacteriano. =odos son producidos por :treptomyces1 y aun4ue tienen mecanismo de accin semejante1 difieren en su estructura 4u%mica. ++.*.*. Origen y -uimica: Las tetraciclinas forman un grupo de agentes con una estructura 4u%mica y acciones farmacolgicas comunes. La clortetraciclina aislada de :treptomices aureofaciens1 fue introducida en .9/8. La o8itetraciclina derivada del :t. rimosus1 se introdujo en .9+$. La do0iciclina se obtiene por deso8igenacin de la o8itetraciclina. E8isten tetraciclinas naturales1 producidas por distintas cepas de :treptomices y otras son semisint2ticas. Pu%micamente tienen una estructura polic%clica com&n1 todas derivan del grupo octahidronaftaceno hidrocarburo! Este grupo es anftero por poseer un grupo OB 3cido! en posicin .$ y un grupo am%nico terciario b3sico! en posicin /1 esto hace 4ue formen sales con los 3cidos y con las bases1 las bases dan compuestos poco estables1 por ello se utili7an las sales 3cidas por ejemplo los clorhidratos. (lortetraciclina: 6adical en posicin ( O0itetraciclina: OB en posicin + &etraciclina: no contiene ninguno de los radicales mencionados. Estos antibiticos son poco solubles enagua1 pero forman sales de sodio y clorhidratos muy solubles. :on estables en forma de polvo seco1 pero pierden r3pidamente su actividad cuando est3n en solucin. ++.*.+. Clasificacion =etraciclina clorhidrato Ciclotetryl! 6olitetraciclina 6ever%n! Clortetraciclina 5ureomicina! "emeclociclina ledermicina! O8itetraciclina =erramicina! "o8iciclina Kibramicina! -inociclina -inocin ! N;rototipo: -ejor biodisponibilidad1 vida media plasm3tica m3s prolongada. 22.1.3. Mecanismo de accion: Las tetraciclinas inhiben la s%ntesis proteica bacteriana1 fij3ndose a la subunidad ,$ : del ribosomaL sin embargo1 para los g2rmenes Dram > son necesarios dos procesos para 4ue el antibitico llegue al ribosoma: 98

FARMACOLOGIA ..

2013

"ifusin pasiva a trav2s de la membrana celular e8terna. La minociclina y la do8iciclina1 son m3s lipof%licos1 esto le permite pasar directamente a trav2s de la capa bilip%dica.

*.

El segundo proceso es un sistema de transporte activo1 dependiente de energ%a14ue bombea las tetraciclinas a trav2s de la membrana plasm3tica interna. ?na ve7 en el interior de la c2lula bacteriana1 inhiben las%ntesis proteica1 uni2ndose a la fraccin ,$ : del ribosoma1 impidiendo el acceso del aminoacil 6'5t1 al sitio aceptor del complejo 6'5m> ribosoma1 esto impide la unin delos amino3cidos a la cadena polipept%dica en formacin. Con respecto al pasaje o difusin de las tetraciclinas a trav2s de la pared bacteriana de los de los g2rmenes Dram W1 se sabe poco1 aun4ue tambi2n es necesario un sistema dependiente de energ%a. Estos antibiticos1 tambi2n son capaces de deteriorar la s%ntesis proteica en c2lulas de mam%feros1 en altas concentraciones.

22.1.4. Resistencia bacteriana La resistencia1 se establece en forma lenta1 y generalmente es cru7ada con respecto a las otras tetraciclinas. Es dif%cil 4ue se instale en el curso de un tratamiento1 aun4ue e8isten proporciones importantes de las cepas de algunos microorganismos 4ue se han hecho resistentes. La resistencia de E. coli y otras especies est3 mediada por pl3smidos1 2sta resistencia es inducible o sea 4ue el g2rmen se hace resistente solo despu2s de su e8posicin a la droga1 los pl3smidos poseen informacin para numerosas prote%nas 4ue afectan el transporte de las tetraciclinas al interior celular1 siendo este el mecanismo m3s importante de resistencia. 22.1.5. Espectro antibacteriano Las tetraciclinas son el ^prototipo ^de antibiticos de amplio espectro. :on bacteriost3ticos para bacterias Dram W1 Dram > y anaerobios. Los Dram W desarrollan resistencia m3s r3pidamente1 por lo 4ue su uso es m3s restringido en estas infecciones1 para las cuales se dispone de agentes superiores o m3s eficaces. =ambi2n act&an contra ricCetssias 1 clamidias1 -ycoplasma1 y formas L y algunos proto7oarios como amebas. 5ct&an contra: (ocos Bram O: :treptococo beta hemol%tico1 viridans1 faecalis1 Enterococo. 5acilos Bram O: Clostridium (ocos Bram O: -eningococo y gonococo neisserias!. 5acilos Bram @: 0rucella1 K. clera. 98

FARMACOLOGIA

2013

spiro-uetas, actinomyces, y proto8oarios: Leptospira1 =reponema pallidum1 0orrelia1 5ctynomices israelii1 Entamoeba hytol%tica. RicQettsias: ;roQasesCi tifus e8antem3tico!1 tiphy1 tifus end2mico! ricCettsi fiebre de las montaAas rocallosas. #icoplasmas: mal llamados grandes vius (lamydias: ;sitacosis1 tracoma1 linfogranuloma ven2reo. 5acteroidis fragilis: Es sensible a do8iciclina1 aun4ue con mejor efectividad act&an1 la clindamicina o el cloramfenicol. 22.1.6. Farmacocinetica: Las tetraciclinas se absorben adecuadas1 pero incompletamente en el tracto gastrointestinal1 una parte de la dosis oral 4ueda en la lu7 intestinal1 alterando la flora1 y se e8creta con las heces. la absorcin es mayor si no hay contenido g3strico. 'o deben administrarse con productos l3cteos1 hidr8ido de aluminio1 bicarbonato de sodio1 sales de calcio o magnesio1 o preparados con hierro1 ya 4ue forman 4uelatos con estos iones.1 y se dificulta la absorcin. En el intestino se absorbe el ,$ ) de la clortetraciclina1 entre un #$ y 8$ ) la tetraciclina1 o8itetraciclina1 y demeclociclina. La do8iciclina y minociclina1 se absorben entre un 9$ y .$$ ) principalmente en la parte superior del intestino delgado. :e distribuyen en todos los tejidos y l%4uidos del organismo1 debido a su liposolubilidad. :e unen a prote%nas plasm3ticas en grado variableL desde 8+ > 9+ ) para minociclina y do8iciclina1 hasta *$ ) para la o8itetraciclina. La minociclina y do8iciclina tienen una vida media prolongada1 de .# > .8 hs.L son las 4ue mejor se absorben por v%a oral1 ya 4ue los alimentos no interfieren en su absorcin1 presentando mejor biodisponibilidad. Las tetraciclinas atraviesan la barrera placentaria y las meninges1 aun4ue 2stas no est2n inflamadas. =ambi2n llegan en concentraciones efectivas al l%4uido sinovial1mucosa del seno ma8ilar1 l3grimas1 c2lulas del 6.E1 hueso1 dentina1 esmalte dentario1 tambi2n en saliva. 5 ese nivel1 se concentra mejor la minociclina y es &til para eliminar el estado de portador meningoccico! =odas se metaboli7an en h%gado1 y se concentran en bilis .$ veces m3s 4ue en el plasma1 luego se e8cretan al intestino1 donde sufren reabsorcin parcial1 y circulacin enterohep3tica. :i e8iste disfuncin hep3tica1 aumenta su concentracin en sangre1 por lo 4ue debe ajustarse la dosis en estos casos. La e8crecin se lleva a cabo por riAn1 por filtracin glomerular1 apareciendo el +$ ) de la dosis en orina. Otra parte se e8creta por bilis1 sudor1 l3grimas1 y leche materna. 22.1.7. fectos indeseables: Las tetraciclinas son antibiticos t8icos y producen efectos adversos a distintos niveles. &racto gastrointestinal: Cuando el agente se administra por v%a oral v%a de eleccin!1 aparecen molestias epig3stricas1 ardor1 n3useas1 vmitos1 estomatitis y glositis. Cuando m3s elevada la dosis1 mayor posibilidad de reacciones irritativas. Con el uso prolongado las tetraciclinas pueden modificar la floranormal pudiendo crecer g2rmenes no susceptibles como ;seudomonas1 ;roteus1 estafilococos1 Clostridium o c3ndidasL estas 98

FARMACOLOGIA

2013

alteraciones producir%an trastornos funcionales del intestino1 prurito anal1 candidiasis vaginal o bucal y enterocolitis. Fototo0icidad: Consiste en reacciones leves o graves 4ue pueden aparecer en la piel de individuos e8puestos a rayos solares o lu7 ?.K.L son verdaderas de la piel1 a veces ocurre simult3neamente onicolisis y pigmentacin de las uAas. La fototo8icidad ocurre con m3s frecuencia con la demeclociclina. Estos trastornos remiten al suspender la droga. &rastornos hep<ticos: ;ueden aparecer con la administracin oral o intravenosa y consisten en una degeneracin grasa aguda amarilla del h%gadoL siendo particularmente sensibles las mujeres embara7adas. &o0icidad renal: Las tetraciclinas pueden producir trastornos renales1 principalmente albuminuria1 adem3s pueden agravar la uremia en pacientes con enfermedad renal previa1 generalmente la do8iciclina es la 4ue menos efectos renales produce. &etraciclinas 6encidas: :e ha observado1 en pacientes 4ue ingieren tetraciclinas vencidas1 un cuadro cl%nico semejante al s%ndrome de @anconi1 4ue consiste en : n3useas1 vmitos1 poliuria1 polidipsia1 proteinuria1 glucosuria y aminoaciduria. Estas manifestaciones desaparecen en forma gradual ,$ d%as despu2s de suspender la droga. fectos sobre te=idos calcificados: Los niAos 4ue recibieron tetraciclinas1 a corto olargo pla7o presentan pigmentacin gris3cea o pardo oscuro de los dientes1 debido a la propiedad de formar 4uelatos con cationes bivalentes como por ejemplo el calcio1 en este caso se forma un complejo tetraciclinaortofosfato de calcio1 4ue lleva a una hipoplasia de esmalte dentario. El riesgo es mayor cuando se administra a embara7adas a partir del +to mes y a niAos menores de 8 aAos de edad1 debido a 4ue son las etapas de calcificacin de dientes temporarios y permanentes. Las tetraciclinas por su capacidad de formar 4uelatos se depositan en el es4ueletohumano del feto o de niAos pe4ueAos1 pudiendo producir un retraso hasta de un /$) del crecimiento seo. Este es otro motivoimportante 4ue contraindica el uso de tetraciclinas en el embara7o y en niAos pe4ueAos. Otros efectos ad6ersos: Las tetraciclinaspueden producir tromboflebitis cuando seadministran por v%a intravenosa y gran dolor en el sitio de aplicacin si se administran por v%a intramuscular. 5 nivel sangu%neo fue observado en algunos casos1 leucocitosis y p&rpura trombocitop2> nica. En niAos pe4ueAos pueden producir aumento de la presin intracraneana1 a&n en dosis adecuadas. Reacciones de hipersensibilidad: :on1 muy variadas1 pueden aparecer desde rash morbiliforme1 urticaria1 erupciones1 dermatitis1 angioedema o anafila8ia. :uperinfeccin: Es otro efecto colateral a tener en cuenta1 ocurre por el desarrollo de cepas bacterianas resistentes o levaduras de hongos oportunistas. ;uede ocurrir tanto con administracin oral como parenteral. El aparato m3s afectado es el gastrointestinal y la infeccin m3s com&n es la candidiasis. ;or todo lo e8presado hasta a4u%1 para administrar tetraciclinas se debe tener en cuenta lo siguiente: a. 'o deben indicarse a mujeres embara7adasL b. 'o deben administrarse a niAos menores de doce aAos1 para infecciones comunes

c. 5segurarse la fecha de vencimiento de la droga. 98

FARMACOLOGIA

2013

<nteracciones de las tetraciclinas con otras drogas .. ;rolongan el tiempo de protrombina1 por disminuir la produccin de vitamina E porbacterias intestinales1 al abolir la flora1 deeste modo son capaces de incrementar el efecto de los anticoagulantes. *. Los anti3cidos 4ue contienen cationes bivalentes o trivalentes1 como calcio1 magnesio1 o aluminio1 forman 4uelatos con las tetraciclinas impidiendo su absorcin. ,. El bicarbonato de sodio1 disminuye su accin1 debido a 4ue las tetraciclinas precipitan a ;B alcalino. /. El uso de meto8iflurano anest2sico general!1 con tetraciclinas aumenta la posibilidad de nefroto8icidad de ambos agentes. +. 'o se deben asociar tetraciclinas con penicilinas1 debido a 4ue las tetraciclinas son bacteriost3ticas1 es decir 4ue inhiben el desarrollo bacteriano1 y las penicilinas para poder actuar sobre la pared del g2rmen1 necesitan de una fase de crecimiento logar%tmico.

++.*.$. Asos terapeuticos: La utili7acin de tetraciclinas1 es bastante limitada en medicina1 debido a sus efectos t8icos. En l%neas generales podemos decir 4ue son de primera eleccin para: a. 0rucelosisL tanto para formas agudas1crnicas 1 como para recurrenciasL b. <nfecciones por Clamidias: linfogranuloma ven2reo1 psitacosis1 tracoma1 conjuntivitis de inclusin. c. <nfecciones por -ycoplasma: se producen mejores resultados1 cuando seasocian con eritromicinaL d. <nfecciones por 6icCettsiasL e. =ambi2n son de primeraeleccin en nocardiosis1 y en infecciones causadas por Co8iella. Las tetraciclinas1 son de *a. o ,a. eleccin1 para s%filis1 chancro blando1 gonorrea1 actinomicosis1 carbunclo1 shigellosis. En dermatolog%a1 se utili7an con bastante 28ito para tratar el acn21 debido a su efecto bacteriost3tico y amplio1 y a la disminucin de la cantidad de 3cidos grasos de la piel. ++.+. (LORA#F "%(OL

98

FARMACOLOGIA

2013

El cloramfenicol1 es un antibitico de amplio espectro1 4ue fue aislado por primera ve7 del :treptomices Kene7uelae en .9/(. 5ctualmente se los sinteti7a en el laboratorio1 y es el &nico representante e8istente en su tipo 4u%mico.

++.+.*. /uimica; El cloramfenicol cristalino es un componente estable1 neutro1 con la siguiente estructura (LORA#F "%(OL ;almitato de cloramfenicol oral. :uccinato de cloramfenicol parenteral.,8 El cloramfenicol1 est3 formado por un resto de nitrobenceno y es un derivado del 3cido dicloroac2tico. Consiste en cristales incoloros de sabor amargo1 altamente solubles en alcohol1 y muy poco solubles en agua. Las soluciones acuosas saturadas $.*+)!1 conservan su actividad durante muchos meses si se protege de la lu7. El succinato de cloramfenicol es soluble en agua y se hidroli7a en los tejidos con liberacin de cloramfenicol libre1 se usa para administracin parenteral.

++.+.+. #ecanismo de accion El cloramfenicol1 inhibe la s%ntesis proteica1 uni2ndose a la fraccin ribosomal +$ : cerca del sitio de accin de la eritromicina y clindamicina1 a las cuales inhibe competitivamente!. El cloramfenicol penetra f3cilmente a las bacterias1 por difusin facilitada1 impidiendo 4ue el e8tremo 4ue contiene amino3cidos del 6'5t1 se ligue a los sitios de unin. El cloramfenicol es un inhibidor en7im3tico1 inhibe a la peptidiltransferasa1 y de esta manera1 se impide la unin de cadenas pept%dicas mientras la droga permanece ligada a los ribosomas. El cloramfenicol tambi2n puede inhibir la s%ntesis de en7imas mitocondriales de las c2lulas de mam%fero1 ya 4ue los ribosomas mitocondriales son semejantes a los bacterianos ambos son ($ :!1 en cambio los ribosomas citoplasm3ticosson 8$ :. Las en7imas microsomales hep3ticas1 son sensibles 98

FARMACOLOGIA

2013

al cloramfenicol1 esto trae como consecuencia inhibicin en7im3tica hep3tica1 con la consiguiente interaccin con numerosas drogas 4ue se metaboli7an a este nivel.

++.+.,. spectro antibacteriano El cloramfenicol es un antibitico de amplio espectro. Es bacteriost3tico. ;udiendo serbactericida para Baemophilus influen7ae. 5ct&a contra: 5acterias Bram @: :almonella thphy y paratiphy1 Baemophilus influen7ae1 :higella10rucella1 0ordetella pertussi1 'eisseria meningitidis1 '. gonorreae. 5acterias anaerobias: Como el Clostridium difficile. <ncluso cocos Dram W. 5acilos Bram@: 0acteroides fragilis. (ocos aerobios BramO: :treptococos piogenes1 agalactie grupo 0!1 neumoniae. 5ct&a tambi2n contra E. coli1 Elebsiella neumoniae1 Enterobacter1 :erratia1 ;roteus mirabilis1 ;seudomona pseudomallei. El cloramfenicol tambi2n act&a sobre Clamydia y -ycoplasma. Con menor actividad 4ue las tetraciclinas act&a sobre espiro4uetas1 actinomices y ricCetssias. Con menor actividad 4ue la eritromicina act&a tambi2n sobre la Legionella pneumophila. ;or su especial actividad antimicrobiana sobre la salmonella tifosa1 constituye el tratamiento de eleccin para la fiebre tifoideaL la tendencia actual es utili7arlo en 2sta afeccin y no en otras1 por lo tanto debe ser considerado un antibitico espec%fico. ;or su accin bactericida frente a Baemophilus influen7ae1 est3 indicado en infecciones meningo>encef3licas producidas por 2ste g2rmen. 98

FARMACOLOGIA

2013

++.+... Resistencia al cloramfenicol La resistencia 4ue presentan los microorganismos Dram W y Dram > aumenta d%a a d%a. La resistencia en los Dram > se debe a la presencia de un factor espec%fico de resistencia 6!1 ad4uirido por conjugacin. Estas cepas tienen una cloramfenicol > acetiltransferasa espec%fica1 4ue inactiva la droga1 utili7ando acetilcoen7ima 5 como dador de grupos acetilos. La produccin de 2sta en7ima se halla bajo control de un pl3smido. 5dem3s puede transmitirse de una especie a otra1 por ej.: B. influen7ae contiene factor 6 4ue puede transmitir a E. coli. 5parentemente los enfermos 4ue padecen de fiebre tifoidea o paratifoidea desarrollan poca resistencia1 puesto 4ue estos pacientes ante reinfecciones vuelven a ser tratados efica7mente con la misma droga.

++.+.1. )ropiedades farmacocineticas Este antibitico por su bajo peso molecular1 se absorbe r3pido y completamente por v%a oral1 presentando por 2sta v%a mejor biodisponibilidad. 'o se modifica con la ingestin de alimentos. ;or esta v%a se utili7a el palmitato de cloramfenicol1 4ue es una prodroga 4ue en el organismo se transforma en cloramfenicol. La v%a parenteral1 se reserva para pacientes en los cuales la v%a oral est3 contraindicada1 prefiri2ndose en este caso la v%a intravenosa1 ya 4ue la absorcin por v%a intramuscular es irregular e imprevisible. ;ara administracin parenteral se utili7a el succinato sdico de cloramfenicol. La droga se fija a la alb&mina en un #$ )1 se distribuye en todos los tejidos y l%4uidos del organismo1 incluso :'C1 y LC61 atraviesa la placenta. El cloramfenicol se metaboli7a en el h%gado por medio de la en7ima glucuroniltransferasa1 y se elimina r3pidamente por orina 8$ a 9$ )!1 por filtracin glomerular y por secrecin tubular. Cerca del .$ ) de la dosis1 se elimina como cloramfenicol activo por filtracin glomerular!. Los metabolitos inactivos apro8imadamente el 9$ ) de la dosis!1 se eliminan por secrecin tubular1 principalmente. :olo pe4ueAas cantidades de droga activa son eliminadas por la bilis y las heces. En pacientes con trastornos hep3ticos1 e8iste menor metaboli7acin1 por lo 4ue debe ajustarse la dosis. ++.+.:. fectos indeseables

El cloramfenicol es una droga potencialmente t8ica1 pero cuando est3 bien indicada es sumamente &til. Es un inhibidor en7im3tico1 inhibe las en7imas de la membrana mitocondrial interna1 probablemente a trav2s de la inhibicin de la peptidiltransferasa ribosmica. =ambi2n inhibe la citocromoo8idasa1 5=;asa1 y a la ferro4uelatasa . :e piensa 4ue gran parte de los efectos t8icos1 se deben a estas acciones. &rastornos gastrointestinales: La administracin a los adultos de ..+ a , gFd%a de cloramfenicol1 ocasionalmente produce n3useas1 vmitos1 y diarrea. Esto es raro en los niAos. Como resultado de la alteracin de la flora1 se puede producir candidiasis bucal o vaginal. Alteraciones de la m9dula sea: La to8icidad hematolgica1 se manifiesta por una accin depresora de la m2dula sea1 puede ocurrir leucopenia1 98

FARMACOLOGIA

2013

agranulocitosis1trombocitopenia1 anemia apl3stica1 o aplasia medular1 siendo 2ste el trastorno m3s grave. Esta reaccin se puede presentar en un caso cada ,$.$$$1 no se relaciona con la dosis1 ni el tiempo de administracin1 aun4ue se observa mayor incidencia con el uso prolongado. La aplasia medular puede representar una reaccin idiosincr3tica a la droga1 y probablemente e8ista una predisposicin gen2tica. Cuando la aplasia es total1 el %ndice de mortalidad es alto1 y en caso de recuperacin pueden desencadenarse leucemias de varios tipos. :e presume 4ue el grupo 4u%mico nitro del cloramfenicol1 4ue puede ser metaboli7ado a un t8ico intermedio1 ser%a el responsable de la anemia apl3stica1 sin embargo el mecanismo bio4u%mico preciso1 a&n no se conoce. Otro efecto hematolgico 4ue puede ocurrir es la aparicin de trastornos de maduracin de la serie roja y blanca anemia1 leucopenia1 etc.!. Estos trastornos se relacionan con la dosis y ocurren principalmente en tratamientos prolongados m3s de * semanas!1 y desaparecen al suspender la droga. Reacciones de hipersensibilidad: :on poco frecuentes. ;ueden aparecer: rash cut3neo1 fiebre y angioedema. =ambi2n puede aparecer la reaccin de Ber8heimer1 cuando se trata con cloramfenicol a pacientes con s%filis1 brucelosis1 o fiebre tifoidea. /$ fectos t0icos en el reci9n nacido: En los neonatos1 sobre todo los prematuros1 la utili7acin del cloramfenicol1 produce una enfermedad 4ue se conoce con el nombre de !2ndrome gris del reci9n nacido, 4uecomien7a el *o y 9o d%a de iniciado el tratamiento1 con vmitos1 eliminacin de materias fecales verdes y blandas 1distensin abdominal1 anore8ia1 respiracin irregular y r3pida1 cianosis. Luego se ponen fl3ccidos1con hipotermia1 y coloracin gris3cea en la piel. La muerte se produce en un /$ )1 y ocurre generalmente al +o d%a . Los 4ue se recuperan1 no presentan secuelas. =odo este cuadro cl%nico1 se e8plica por la inmadure7hepatorrenal de los lactantes1 4ue se hallan incapacitados para metaboli7ar y e8cretar la droga. Las dosis en estos pacientes no debe pasar los *+ mg.FEg.Fd%a %"& RA((%O" ! (O" O&RA! 'ROBA! El cloramfenicol1 inhibe las en7imas microsomales hep3ticas del complejo citocromo ; /+$ en forma irreversible1 pudiendo prolongar la vida media plasm3tica de numerosas drogas metaboli7adas por este sistema1 como por ej.: dicumarol1 clorpropamida1 fenito%na1 tolbutamida1 barbit&ricos1 etc. ++.+.;. Asos terapeuticos Es un antibitico de eleccin en muy pocas infecciones1 debido a su potencial t8ico a nivel medular. .. <nfecciones por :almonellas: por ej: fiebre tifoidea o paratifoidea actualmente algunas cepas han desarrollado resistencia en :udam2rica!. *. <nfecciones graves por B. influen7ae productor de betalactamasa1 por ej. meningitis1 neumon%a1 laringotra4ue%tis 1 en este caso el cloramfenicol es un agente bactericida ,. <nfecciones meningoccicas en pacientes al2rgicos a penicilina. 98

FARMACOLOGIA

2013

/. <nfecciones anaerobias cerebrales por 0acteroides fragilis1 debido a 4ue el cloramfenicol atraviesa mejor la barrera hematoencef3lica 4ue el antibitico clindamicina. +. <nfecciones graves por ricCettsias aun4ue de primera eleccin son las tetraciclinas1 en algunas circunstancias como en la embara7ada o en hipersensibilidad a las mismas1 no se pueden utili7ar.

#. En la brucelosis son de segunda eleccin1 pero en algunos casos pueden reempla7ar a las tetraciclinas. (. ;ueden emplearse en forma tpica sobre todo en infecciones oculares1 debido a su amplio espectro y a su facilidad de penetracin a los tejidos oculares y humor acuoso. en la Legionellosis 1 es un antibitico de segunda eleccin.

8.

!AL#O" LLO!%!: El cloramfenicol1 es un medicamento de eleccin1 se ha visto 4ue durante algunas epidemias aparecen cepas resistentes1 en este caso se pueden utili7ar otros agentes como: ampicilina1 amo8icilina1 o sulfas > trimetoprima. En la fiebre tifoidea o paratifoidea1 se deben administrar *>/ g.Fd%a por v%a oral1 durante ./> *. d%as . En niAos1 la dosis es de ,$>+$ mg.FEgFd%a por v%a oral durante ./> *. d%as. El tratamiento prolongado disminuye la frecuencia de reca%das. %mplicancias m9dicas y sociales del abuso: "ebido a su amplio espectro y a su aparente falta de to8icidad fue utili7ado indiscriminadamente y sin indicaciones espec%ficas por ej: enfermedades de las v%as respiratorias1 usualmente virales!. Esto condujo a la aparicin de numerosos casos de anemia apl3stica o diferentes grados de iatrogenia medicamentosa1 por su mala utili7acin1 siendo un medicamento sumamente efectivo cuando est3 bien indicado.

+,. #A(R4L%'O!

La sustancia de mayor importancia1 la eritromicina descubierta en .9+* se ha utili7ado en las tres decadas anteriores para tratar infecciones respiratorias1 de piel y de tejidos blandos en adultos y niAos1 luego encontro sitio en el combate de infecciones de transmision se8ual debidas a chlamydia y por chancroideL sin embargo el uso se ve limitado por su fuer7a de actividad contra '. gonorrhoeae1 B. influen7ae1 absorcion gastrointestinal err3tica1 vida media corta y1 niveles sagu%neos bajos e inestabilidad en medio 3cido. 98

FARMACOLOGIA +,.*. )rimera generacin

2013

Los macrlidos de la primera generacin se e8traen de diversos tipos de actinomicetos1 en efecto eritromicina proviene del :treptomyces erytreus1 oleandomicina se obtiene del :treptomyces ambofaciens. +,.+. !egunda Beneracin Los macrlidos de segunda generacin son productos de semi s%ntesis obtenidos a partir de la mol2cula de eritromicina. Eritromicina es preferentemente activa contra g2rmenes gram positivos pero carece o tiene escasa actividad contra los gramnegativosL a7itromicina y claritromicina e8tienden su espectro a varios g2rmenes gram negativos. Los macrlidos de primera generacin suelen ser bacteriost3ticos1 pero se si usan en dosis altas y en bacterias en crecimiento ad4uieren un car3cter bactericida1 en todos los de segunda generacin aun en concentraciones terap2uticas son bactericidas contra los g2rmenes sensibles.

+,.,.

#ecanismo de Accin

Estos antibiticos act&an inhibiendo la s%ntesis proteica1 para ello se unen en forma reversible al sitio ; de la subunidad +$: del ribosoma bacteriano1 subunidad 4ue muestra una estructura compleja con ,, prote%nas diferentes y * mol2culas de 56'1 as% se blo4uea las trapeptidacion

+,...

Resistencia

Bay tres procedimientos por los cuales los g2rmenes inicialmente sensibles se vuelven resistentes a los macrlidos: <mpermeabilidad de la pared bacteriana -utacin cromosmica inducible en el sito ribososmal de unin del antibitico 4ue induce perdida de afinidad de los macrlidosL esta forma de resistencia esta mediada por pl3smidos1 Bidrlisis de la eritromicina por esterasas y foforilasas presentes en enterobacterias. La eritromicina base se destruye r3pidamente en el medio 3cido del estmago1 por ello1 para usar esa v%a es necesaria1 como efectivamente se ha hecho1 desarrollar frmulas especiales 98

FARMACOLOGIA

2013

En general los macrlidos son sustancias de manejo seguro y f3cil1 las reacciones secundarias 4ue producen son escasas y leves1 direccin en la cual los de segunda generacin tiene mejores ventajas. Los efectos indeseables m3s frecuentes son de tipo gastrointestinal de preferencia con las formas orales de administracin: n3useas1 vmito1 diarrea1 dolor epig3strico. La aplicacin <- es dolorosa1 la <K suele producir tromboflebitis1 muy raramente hay reacciones al2rgicas: e8antema1 fiebre1 eosinofilia1 urticaria 4ue desaparecen al suspender la administracin del medicamento +,.1. Asos cl2nicos

:on antimicrobianos de eleccin en infecciones producidas por Legionella pneumfila1 Campylobacter jejuni1 tosferina1 difteria1 -ycoplasma pneumoniae y Chlamydia tracomatis. Las infecciones estreptoccicas y estafiloccicas y todas las dem3s 4ue no pueden ser tratadas con penicilina tiene como e8celente alternativa a los macrlidos1 incluso para reali7ar profila8is de la fiebre reum3tica o la trepanomatosis. Claritromicina forma parte de la terapia triple o cu3druple contra B. pylori. +,.:. )recauciones

'o se recomienda usar estos f3rmacos en infecciones severas como septicemias u osteomielitis en las 4ue otras sustancias resultan m3s apropiadas: se contraindica el estolato de eritromicina en enfermedades hep3tica. 'o debe asociarse con alcaloides del corne7uelo de centeno por la posibilidad de producir ergotismo con necrosis de las e8tremidades. +1.+. L%"(O!A#%'A! Comprenden dos antibiticos: lincomicina y clindamicina1 4u%micamente diferentes a las macrlidos pero semejantes a ellos en cuanto al mecanismo de accin1 espectro antibacteriano y caracteres farmacocin2ticos. +1.+.*. spectro antimicrobiano Estos antimicrobianos tienen un espectro de accin semejante a la eritromicina1 de modo 4ue los g2rmenes gram positivos sensibles a ella lo son tambi2n a clindamicina1 los gram negativos aerobios no sensibles y los resistentes como enterococos tiene la misma conducta frente a estas sustanciasL para los g2rmenes sensibles la C<- es de $./ mcgFml 4ue se alcan7a f3cilmente en todos los tejidos y fluidos corporales con las dosis cl%nicas habituales. Clindamicina es bacteriost3tica e igual 4ue eritromicina act&an inhibiendo la s%ntesis proteica1 mediante unin al sitio 5 de la fraccin +$ : del ribosoma bacteriano. Como esta fraccin del ribosoma contituye receptor com&n para cloranfenicol y macrlidos1 opera antagonismo competitivo1 como se dijo antes1 entre estas sustancias.

98

FARMACOLOGIA

2013

+1.+.+. Farmacocin9tica La absorcin oral de clindamicina en buena1 el (+) de la dosis pasa a la sangre y es independiente de los alimentos1 no as% la lincomicina 4ue en ayunas se absorbe el (+) y apenas el *+) cuando se administra conjuntamente con los alimentos. ;ara administracin oral se dispone de palmitato de clindamicina y para v%a parenteral fosfato +1.+.,. Farmacopatolog2a Cerca del .$) de pacientes 4ue reciben clindamicina presentan diarrea y otro porcentaje algo menor desarrollan colitis seudomembranosa se incluye lincomicina!1 ella se e8presa por diarrea mucosanguinolenta1 dolor severo abdominal1 n3usea1 vmito1 cuadro 4ue a veces suele ser fatal1 sobre todo si incide en mujeres de edad avan7ada. Este s%ndrome es causado por una to8ina secretada por el Clostridium difficile1 cepas 4ue ya e8isten en el intestino y son seleccionadas con el uso de estos y otros antibiticos El cuadro puede remitir en unas tres semanas pero debe enfrent3rselo con administracin de vancomicina o metronida7ol m3s hidratacin parenteral e inmediata suspensin del antibitico. ;recisamente por este riesgo es necesario 4ue clindamicina se administre en casos bien seleccionados. +1.+... Aso (l2nico La ventaja 4ue este antibitico y su cong2nere la cetromicina es 4ue mantiene gran actividad contra neumococo resistente a penicilina y el resto de macrlidos1 a m3s del espectro antes seAalado para eritromicina1 adem3s el efecto postantibitico es m3s largo alrededor de .$ horas contra :. pneumoniae La clindamicina es particualrmente &til en el tratamiento de infecciones por g2rmenes anaerobios1 asociados a un aminoglucosido da resultados dram3ticos en abcesos e infecciones abdominales severas1 peritonitis1 enfermedad p2lvica inflamatoria. Es una alternatica importante de penicilina en osteomielitis por :tpah. 5ureus1 profila8ia 4uir&rgica abdominal en infecciones estreptoccicas. Este antibitico combinado con pirimetamina ha dado buenos resultados en el tratamiento de la encefalitis por to8oplasma gondii en enfermos portadores de :<"5.

+.. BLA(O) )&%'O! D !&R )&OBRA#%"A!

98

FARMACOLOGIA

2013

+..*.

BLA(O) )&%'O!

+..*.*. (oncepto Los glucop2ptidos son antibiticos naturales1 con estructuras 4u%micas complejas1 4ue se obtienen de los actinomicetos. La 6ancomicina fue aislada de la tierra de 0orneo en .9++1 de :treptomyces orientalis1 en tanto 4ue la teicoplanina se aisl del 5ctinoplanes teicomyceticus1 en un suelo recogido de la <ndia en .9(8. La vancomicina fue usada cl%nicamente desde hace casi medio siglo1 mas su uso se restringi debido al arribo de las penicilinas antiestafiloccicas1 las 4ue despla7aron en un principio la utili7acin de este antimicrobiano. ?n nuevo glucop2ptido con caracter%sticas farmacocin2ticas muy particulares es la dalbavacina1 la cual tiene estudios cl%nicos de fase <<<.

+..*.+. structura -uimica Los glucop2ptidos tienen como estructura b3sica un heptap2ptido en el cual destacan dos a7&cares: glucosa y vancomicina1 dos unidades hidro8iclorotirosina y tres sistemas fenilglicina le confieren mayor liposolubilidad y por consiguiente mejor penetracin tisular.

+..*.,. #ecanismo de accion Los glucop2ptidos son antibiticos bactericidas 4ue act&an inhibiendo la bios%ntesis del mayor pol%mero estructural de la pared bacteriana1 el p2ptidoglucano1 fij3ndose a los p2ptidos 4ue contienen ">alanil>">alanina a nivel del e8tremo carbo8%lico libre. 98

FARMACOLOGIA

2013

5ct&an en la segunda etapa de la s%ntesis del p2ptidoglucano1 por lo 4ue no tienen resistencia cru7ada con los mismos. =ambi2n se ha demostrado 4ue alteran la permeabilidad de la membrana citoplasm3tica e inhiben selectivamente la s%ntesis del 6'5. +..*... spectro antimicrobiano =ienen una actividad antibacteriana predominante en contra de cocos grampositivos como: :. pyogenes1 :. agalactiae1 Enterococcus1 :. pneumoniae1 :. aureus1 :. epidermidis1 :. viridans1 ;eptococcus y ;eptostreptococcus. =ambi2n se han reportado sensibles algunos bacilos grampositivos como: Clostridium1 Listeria1 0acillus. ;ropionibacterium. +..*.1. #ecaniso de resistencia 'o tienen actividad contra bacterias gramnegativas e8cepto '. gonorrhoeae. 5 pesar de 4ue la resistencia a la vancomicina por la mayor parte de los microorganismos grampositivos es rara1 se ha visto un aumento importante de cepas de enterococcus resistentes a vancomicina. K6E!. :e han descrito cuatro fenotipos de resistencia de K6E1 van5 1 van01 vanC y van". El fenotipo van5 determina la resistencia a vancomicina y teicoplaninaL el van0 induce resistencia solo a vancomicina y no teicoplaninaL el van C se asocia a bajo nivel de resistencia a vancomicina y susceptibilidad a teicoplanina y por &ltimo1 el fenotipo van" act&a de manera similar a la van0 y ha sido observado solamente en algunas cepas de E. faecium. En .99( en dapn se reportaron cepas de estafilococos meticilino>resistentes con susceptibilidad disminuida a vancomicina definidos como :. aureus con resistencia intermedia a vancomicina K<6:5! con una -<C entre 8 y .#ugFmL. En el *$$* se reportaron las primeras cepas de :. aureus con alto nivel de resistencia a vancomicina K6:5!. +..*.:. Farmacocinetica =ienen escasa absorcin oral1 por lo 4ue la vancomicina se usa por v%a enteral en pocas indicacionesL se puede administrar por v%a <K o <-. La vancomicina tiene baja fijacin proteica en tanto 4ue la teicoplanina la tiene muy alta. La vida media de vancomicina es pe4ueAa y de la teicoplanina casi die7 veces superior1 lo 4ue permite su administracin en dosis &nica cada d%a. La vancomicina penetra de manera irregular en LC6 cuando las meninges se hallan inflamadas. Los glucop2ptidos tienen escaso metabolismo hep3tico acompaAado de una predominante eliminacin renal. ?na caracter%stica particular de dalbavacina es la prolongada vida media 4ue permite administrarla hasta una ve7 por semana.

98

FARMACOLOGIA Vancomicina )ico s9rico Vida media Fi=acin proteica Volumen de distribucin #etabolismo liminacin *+>/$mgFL .g <K! #h .$>+$) $1/(>$18/LFCg Bep3tico escaso 6enal 9$) &eicoplanina

2013

*.mgFL #mgFCg! i ($ h 9$) $.8>..# LFCg Bep3tico j+) 6enal 8$)

+..*.;. Farmacopatologia 5l inicio de su comerciali7acin la vancomicina fue llamada ^lodo del -ississippi` debido a su alto grado de impure7as1 las 4ue motivaron su relativa to8icidad. :e ha reportado ocasionalmente nefro y oto8ocidad1 la 4ue es mayos cuando se combina con un aminoglucsido. La infusin r3pida de vancomicina en algunos pacientes determina la aparicin de un rash en cara1 cuello y tra8 acompaAado de hipotensin1 este s%ndrome de ha denominado ^el hombre rojo`1 por lo 4ue en algunos casos se aAaden antihistam%nicos. Ocurre tromboflebitis en .,) de pacientes con accesos venosos perif2ricos. Leucopenia reversible dosis dependiente. +..*.$. %nteracciones medicamentosas Cuando se administra vancomicina oral1 debe evitarse su administracin con colestiramina1 ya 4ue esta se liga a los glucop2ptidos y los inactivaL por v%a oral adem3s disminuyen la absorcin de digo8ina. Los glucop2ptidos tienen un efecto sin2rgico contra los estafilococos cuando se combinan con aminoglucsidos1 rifampicina1 fosfomicina1 3cido fus%dico o cotrimo8a7ol. En combinacin con aminoglucsidos se ha evidenciado sinergia contra estreptococos y enterococos. +..*.7. (ontraindicaciones :e contraindica en alergias a los glucop2ptidos. +..*.*>. Asos clinicos Los glucop2ptidos son antibiticos muy selectivos 4ue deben ser prescritos ante evidencia microbiolgica confirmada de g2rmenes sensibles1 con cultivo y antibiograma1 o en casos de infecciones graves 4ue amanecen la vida del enfermo. :us indicaciones son: *. <nfecciones por :. aureus resistente a meticilina. En especial es sepsis1 endocarditis1 neumon%a1 celulitis1 etc. :e recomienda combinarla a rifampicina o aminoglucsidos. +. <nfecciones por :. epidermidis resistente a meticilina. En infecciones asociadas a prtesis o implantes como v3lvulas cardiacas1 tubos de derivacin ventricular1

98

FARMACOLOGIA

2013

cat2teres intraperitoneales o intravasculares. :e recomienda a la ve71 el retiro del material prot2sico. ,. <nfecciones por :. pneumonieae resistente a la penicilina. En neumon%a y en meningitis1 tomando en cuenta la deficiente penetracin de vancomicina en LC6. .. <nfecciones por C. difficile. En casos de diarrea1 enterocolitis o colitis pseudomembranosa1 se recomienda la formulacin oral de vancomicina. 1. <nfecciones en neutrop2nicos. En las 4ue se sospecha la presencia de g2rmenes grampositivos resistentes. :. En infecciones por :treptococcus o Enterococcus resistentes a G>lact3micos en pacientes al2rgicos a la penicilina. ;. Como terapia emp%rica en infecciones graves y severas en las 4ue se presuma la presencia de g2rmenes grampositivos multiresistentes.

+..*.**. 'osis, preparados y 6ias de administracion Kancomicina se recomienda administrarla por la ruta <K1 y &ltimamente se ha descubierto 4ue la perfusin continua alcan7a niveles m3s altos y m3s estables en sangre. =eicoplanina se puede administrar tambi2n por v%a <- diaria. :olo vancomicina presenta una formulacin oral.

+..+.

!&R )&OBRA#%"A!

+..+.*. (oncepto Las estreptograminas son antibiticos naturales derivados de :treptomyces pristinaspiralis. :u primer derivado fue la pristinamicina 4ue ha sido usada como formulacin oral para infecciones por :. aureus1 debido a su escasa solubilidad. Las pristinamicinas contienen dos subunidades macrolactonas la <5 y la <<51 4ue pertenecen a las estreptograminas 0 y 5 respectivamente. "e estas mol2culas se han desarrollado dos derivados sint2ticos solubles en agua1 la -uinupristina y la dalfopristina.

98

FARMACOLOGIA +..+.+. structura -uimica

2013

El &nico f3rmaco comerciali7ado de las estreptograminas se halla conformado por la combinacin de 4uinupristina y de dalfopristina1 4ue son derivados semisint2ticos de la pristinamicina. :e combinan en una proporcin de ,$:($ para 4uinupristina y dalfopristina respectivamente1 con lo 4ue se ha podido crear una formulacin intravenosa.

+..+.,. #ecanismo de accion Las estreptograminas act&an de manera similar a los macrlidos o las lincosamidas1 ya 4ue se ligan a la unidad +$: del ribosoma inhibiendo la s%ntesis de prote%nas bacterianas. PuinupristinaFdalfopristina act&an produciendo constriccin del canal de e8traccin del ribosoma bacteriano1 lo 4ue impide 4ue los polip2ptidos producidos por el mismo1 puedan ser liberados. 5 pesar de 4ue estos antibiticos son bacteriost3ticos de manera aislada1 cuando se hallan combinados act&an como bactericidas1 son m3s potentes y mantienen su accin antimicrobiana aun si las bacterias son resistentes a uno de sus componentes. Este sinergismo se e8plica por el cambio conformacional 4ue sufre el ribosoma microbiano luego de su fijacin con la dalfopristina.

+..+... #ecanismo de resistencia El mecanismo m3s importante de resistencia en contra de las estreptograminas1 opera por accin de los genes erm erythromycin resistance metilase! al 4ue se lo denomina -L:0 macrlidos1 lincosamina1 estreptogramina 0!. estos genes codifican la produccin de una en7ima 4ue disminuye el grado de fijacin de la eritromicina1 la clindamicina y las estreptograminas del grupo 0. por suerte este mecanismo de resistencia no se transmite para las estreptograminas del grupo 51 por lo 4ue la combinacin 4uinupristinaFdalfopristina permite mantener la sensibilidad al antibitico a pesar de e8istir resistencia a uno de sus componentes. =ambi2n se ha descrito resistencia por bombas de eflujo y por modificacin en7im3tica. Los bacilos gramnegativos son resistentes a las estreptograminas de manera natural1 debido a la impermeabilidad de la membrana e8terna. +..+.1. spectro antimicrobiano 98

FARMACOLOGIA

2013

El espectro antimicrobiano m3s importante de las estreptograminas es contra las cepas de Enterococcus faecium resistentes a vancomicina. 'o es activo contra Eterococcus faecalis. Es activo en contra :. aureus y :. epidermidis sensibles y resistentes a meticilina1 :. pyogenes1 :. pneumonieae sensibles y resistentes a penicilina1 C. jeCeium1 y :. agalactiae. Los g2rmenes gramnegativos como B. influen7ae1 '. meningitidis1 -. catarrhalis1 Legionella spp1 -. pneumonieae y Chlamydia spp son tambi2n sensibles. "e la misma manera es activo contra algunos anaerobios como 0acteroides1 ;revotella1 Clostridium1 5ctinomyces1 y ;eptostreptococcus. +..+.:. Farmacocinetica Las estreptograminas no se absorben por v%a oral1 tienen un mejor volumen de distribucin 4ue los beta>lact3micos. ;oseen la particularidad de tener una e8crecin fecal importante. /uinupristina R 'alfopristina #1* y *1+ mgFL PuinF"alf! (1+ mgFCg. <K! ,1$( h F .1/ ,$) F #$) PuinF"alf! .1, LFCg Bep3tico con eliminacin biliar @ecal (+>(() 6enal .+>.9)

)ico s9rico Vida media Fi=acin proteica Volumen dedistribucin #etabolismo liminacin

+..+.;. Farmacopatologia @lebitis en +)1 artralgias *). 5umento de la bilirrubina indirecta. +..+.$. Asos clinicos :e recoemda la combinacin 4uinupristinaFdalfopristina en : neumon%a comunitaria1 neumon%a nosocomial1 bacteriemia1 infecciones de piel y tejidos blandos1 osteomielitis1 infecciones en prtesis articulares o material de osteos%ntesis y fundamentalmente en infecciones causadas por microorganismos multiresistentes como E. faecium resistente a vancomicina1 y :. aureus resistente a meticilina. +..+.7. (ontraindicaciones 5lergia a los derivados de la pristinamicina. +..+.*>. %nteracciones medicamentosas ;uede ser sin2rgica la asociacin con rifampicina1 do8iciclina1 vancomicina1 gentamicina o ciproglo8acino: al inhibir el C[;,5/ pueden aumentar la concentracin s2rica de amlodipino1 nifedipino1 verapamilo1 estatinas1 dia7epam1 mida7olam1 98

FARMACOLOGIA astemi7ol1 terfenadina1 carbamacepina1 tacrolimus y ciclosporina. 4uinidina1 metilprednisolona1

2013 cisaprida1

+..+.**. 'osis, praparados y 6ias de administracion Antibitico /uinupristinaR 'alfopristina I!ynercidJ )resentacin @rascos de +$$ mg ,+$ F .+$! Brupo 5dultos 'iAos j .# aAos <nsuficiencia renal <nsuficiencia hep3tica 'osis +$$mg 'o se recomienda :in cambios "isminuir la dosis en insuficiencia hep3tica moderada y grave %nter6alo P 8>.* h V2a <K o <-

+1. %"3%5%'OR ! ' BRA!A:

+1.*.

/A%"OLO"A! +1.*.*. (lasificacin

)rimera generacin !egunda Beneracin &ercera generacin 5c. ;ipem%dico 'orflo8acina Levoflo8acina 5c. 'alid%8ico Ciproflo8acina 5c. O8ol%nico Eno8acina (uarta generacin Oflo8acina -o8iflo8acina 98

FARMACOLOGIA

2013

+1.*.+. /uinolonas no fluoradas +1.*.,. spectro antimicrobiano D2rmenes Dram >!.E.coli1 :higella1 :almonella1 ;roteus 1 Elebsiella resistencia!. 'o debe utili7arse para g2rmenes gram W!. ;seudomona 5eruginosa es resistente. 5gentes bactericidas. Coli presenta dos subunidades alfa y beta polip2ptidos! La subunidad alfa provoca cortes espec%ficos del 5"' de una banda. Luego unen y corrigen estos cortes. +1.*... #ecanismo de accin <nhibicin de la En7ima "'5 girasa bacteriana =opoisomerasa <<1 act&an sobre la subunidad alfa1 la cual evita el enrollamiento e8cesivo de las dos bandas cuando :e separan antes de su replicacin. <mpiden la reparacin de estos cortes provocando elongacin anormal de las bacterias. +1.*.1. Farmacocin9tica 5dministracin oral. ac. nalidi8ico! K%a tpica en pacientes 4uemados ac. pipem%dico!. 'iveles plasm3ticos son bajos y aparecen a los ,$ minutos. K-; # a 8 hs -etabolismo: o8idacin ac. ( hidro8inalidi8ico!. Conjugacin ac. dicarbo8%lico!. E8crecin: K%a urinaria *$) sin transformacin. +1.*.:. fectos ad6ersos O D<: n3useas1 vmitos1 dolor abdominal. O 6eacciones al2rgicas con fiebre y fotosensibilidad. O Cefaleas1 mareos1 alteraciones visuales1 confusin1 v2rtigos1 somnolencia. O Convulsiones en pacientes con antecedentes. O Bipotensin1 dolores articulares1 alteraciones hematolgicas. +1.*.;. Asos terap9uticos O <nfecciones urinarias 98

FARMACOLOGIA O <nfecciones intestinales agudas. +1.*.$. (ontraindicacin y precaucin O Bipersensibilidad. O 5ntecedentes de ata4ues convulsivos. O 'o administrar a embara7adas ni en niAos +1.+. F/: (ARA(& RS!&%(A! B " RAL !

2013

O Estructura 4u%mica similar al ac. 'alid%8ico. O <nhiben la "'5 Dirasa y la =opoisomerasa <K diana ppal de :. aureus!. La inhibicin de la topoisomerasa <K interfiere con la reparacin y replicacin de los Cromosomas del 5"' en las respectivas c2lulas hijas durante la divisin celular O Contienen un 3tomo de fluor y un anillo piperac%nico. O ;oseen un mayor espectro antimicrobiano. O E8celentes propiedades farmacocin2ticas. +1.+.*. spectro antimicrobiano O D2rmenes gram >! E. coli1 B. influen7ae1 0. catarralis1 :almonella1 :higellas1 ;roteus1 L. pneumophila1 '. Donorrae. O D2rmenes gram W! :. aureus1 :. pyogenes1 'eumococos1 :. @aecalis. OOtros -ycoplasmas1 Chlamidia1 0rucella1 -icobacterias1 ;seudomonas. +1.,. "ORFLO?A(%"A

O K%as de ad: oral1 tpica O "osis /$$ mg cF .* hs +1.,.*. %ndicaciones: <nfecciones urinarias 0ajas. <nfecciones <ntestinales. Conjuntivitis f 6esistencia por ;seudomona aeruginosa

+1...

(%)ROFLO?A(%"A

O Oral1 tpica y parenteral O *+$ a (+$ mg mg cF .* hs 98

FARMACOLOGIA +1...*. %ndicaciones

2013

<nfecciones urinarias Complicadas1 pielonefritis1 ;rostatitis1 Donorrea &nica dosis! ;seudomona aeruginosa R !%!& "(%A 5A(& R%A"A O 5parece por alteracin de la en7ima "'5 girasa. O E. coli resistente al ac. 'alid%8ico1 es susceptible a la Ciproflo8acina. O 6esistencia poco frecuente1 debido a 4ue las concentraciones son mayores al C<-. O D2rmenes resistentes: ;seudomona1 :erratia y :tafilococos FAR#A(O(%"T&%(A O 5dministracin oral1 tpica y parenteral. O :e absorbe mejor en ayunas y se reduce si se administra con -g1 an1 5l1 Bierro. O "istribucin amplia en tejidos1 fluidos corporales1 secreciones salivales1 mucosa nasal e intracelular. O 0uena concentracin en pulmn1 h%gado1 cora7n1 hueso y prstata. O Oflo8acina pasa al LC6. F (&O! A'V R!O! OBastrointestinal: '3useas1 vmitos1 diarrea1 dolor abdominal1 anore8ia. U!"(: Cefalea1 mareo1 insomnio1 confusin1 delirio1 psicosis1 temblor 1 convulsiones <nhibicin del D505!. O)iel: 6ash1 prurito1 fotosensibilidad1 urticaria -usculoes4uel2tico URenal: Bematuria1 nefritis intersticial. O(ardio6ascular hipotensin1 ta4uicardia1 s%ncope1 prolongacin de P= UOtros: @iebre1 reaccin anafilactica1 broncoespasmo1 angioedema1 vasculitis (O"&RA%"'%(A(%O" ! D )R (AA(%O" ! O Embara7adas1 lactantes1 niAos y adolescentes en fase de crecimiento. O ;acientes con bradicardia1 <C1 arritmias1 epil2pticos. O 'o se recomienda utili7arlos con antiarritmicos. O Evitar e8posicin e8cesiva al sol

R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A ;.Loren7oL 5.-orenoL ^@56-5COLOD<5 05:<C5 [ CL<'<C5`L .8 edicionL ed.medica panamericana http:FFmed.unne.edu.arFcatedrasFfarmacologiaFclas*doF4uinolonas. -.'icandroL ^@56-5COLODk5 -l"<C5`L ed.medica panamericana.

98

FARMACOLOGIA +:. 'ROBA! A"&%#%(4&%(A!

2013

+:.*.

F<rmacos contra micosis sist9micas y cutaneomicosas +:.*.*. Antimictico

:e entiende por antif&ngico o antimictico a toda sustancia 4ue tiene la capacidad de evitar el crecimiento de algunos tipos de hongos o incluso de provocar su muerte. "ado 4ue los hongos adem3s de tener usos beneficiosos para el ser humano levadura del pan1 hongos de fermentacin de los 4uesos1 los vinos1 la cerve7a1 entre otros muchos ejemplos! forman parte del colectivo de seres vivos 4ue pueden originar enfermedades en el ser humano1 el conocimiento y uso de los antif&ngicos es de vital importancia a la hora de tratar muchas enfermedades. +:.*.+. Antimicticos tpicos +:.*.+.*.%ndicaciones Los antimicticos tpicos pueden ser utili7ados para tratar infecciones micticas de la piel de menor importancia1 como la tiAa1 pie de atleta e infecciones del cuero cabelludo. =ambi2n se utili7an para tratar la candidiasis vaginal1 4ue es una infeccin nictica de la vagina. 5lgunos antimicticos tpicos de uso com&n son:

Clotrima7ol. Econa7ol. -icona7ol. =erbinafina. +:.*.+.+. fectos secundarios

Los antimicticos tpicos rara ve7 causan efectos secundarios1 pero debe dejar de usarlos y ver a su m2dico si usted e8perimenta ampollas1 enrojecimiento1 pica7n o irritacin.

+:.*.,. Antimicticos orales +:.*.,.*.%ndicaciones Los antimicticos orales se utili7an para tratar los casos m3s graves de la infeccin de la piel por hongos o candidiasis. =ambi2n se puede dar un tratamiento de antimicticos orales 4ue deben tomarse si usted tiene un sistema inmune debilitado1 ya 4ue proporcionar3 proteccin contra una infeccin mictica invasiva. 98

FARMACOLOGIA

2013

Ejemplos de antimicticos orales son flucona7ol1 4ue se utili7a para tratar la candidiasis vaginal1 y el Cetocona7ol1 4ue se utili7a para tratar infecciones de hongos en las uAas y la piel. +:.*.,.+. fectos secundarios Los efectos secundarios de los antimicticos orales son:

'3useas. "olor abdominal leve. "iarrea. <ndigestin.

Estos efectos secundarios suelen ser leves y slo duran un corto per%odo de tiempo. El daAo hep3tico es un efecto secundario raro pero potencialmente grave de los antimicticos orales. "ebe dejar de tomar antimicticos por v%a oral y contactar con su m2dico de cabecera1 si e8perimenta los s%ntomas mencionados a continuacin1 ya 4ue pueden ser causados por daAo a su h%gado:

;2rdida de apetito. Kmitos. @atiga. "olor abdominal. Orina oscura.

:i usted tiene un historial familiar de enfermedad hep3tica1 y necesita tomar antimicticos por v%a oral1 se le puede pedir tomar unas pruebas de funcin hep3tica para 4ue las condiciones de su h%gado puedan ser monitori7adas cuidadosamente. +:.*.,.,.(ontraindicaciones Los antimicticos orales no se recomiendan generalmente para las mujeres 4ue est3n embara7adas o amamantando.

+:.*... Antimicticos por 62a intra6enosa +:.*...*.%ndicaciones Los antif&ngicos por v%a intravenosa se utili7an para tratar infecciones f&ngicas invasivas. Como medida de precaucin1 tambi2n se dan a menudo a las personas 4ue han tenido un trasplante de m2dula sea1 por4ue estas personas son especialmente vulnerables a una infeccin mictica invasiva. Los agentes antimicticos intravenosos m3s utili7ado es el llamado anfotericina 0. :e trata de un medicamento de gran alcance 4ue tiene un efecto t8ico en el cuerpo1 por lo 4ue slo se utili7a cuando se considera 4ue los beneficios del tratamiento superan los posibles riesgos. 98

FARMACOLOGIA +:.*...+. fectos secundarios Los efectos secundarios comunes de la anfotericina 0 son:

2013

@iebre. Escalofr%os. =emblores. ;2rdida de apetito. '3useas. Kmitos. "olor de cabe7a. 6espiracin r3pida.

Los efectos secundarios menos comunes incluyen:

"aAo renal. "aAo al h%gado. "aAo en los nervios.

La anfotericina 0 se administra solamente en el hospital de manera 4ue los efectos adversos pueden ser r3pidamente detectados y tratados. R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A: http:FFQQQ.ferato.comFQiCiFinde8.phpF5ntimic)C,)0,tico

+;. # '%(A# "&O! A"&%V%RAL ! Los avances en la 4uimioterapia de las enfermedades virales son mucho menores 4ue los alcan7ados en el tratamiento de las infecciones bacterianas. En Estados ?nidos est3n disponibles slo unos pocos agentes antivirales de valor cl%nico demostrado. ?n an3lisis de los problemas asociados al desarrollo de estos medicamentos muestra 4ue: Los virus son par3sitos intracelulares obligados 4ue utili7an muchas v%as bio4u%micas y metablicas de las c2lulas hospederas infectadas. Ba resultado dif%cil alcan7ar una actividad antiviral &til sin afectar el metabolismo normal de la c2lula infectada1 causando tambi2n efectos t8icos en c2lulas no infectadas. El diagnstico temprano de la infeccin viral es crucial para garanti7ar una terapia antiviral efectiva1 debido a 4ue una ve7 4ue los s%ntomas aparecen1 numerosos ciclos de multiplicacin viral ya han ocurrido y la duplicacin comien7a a disminuir. ;or esto1 un tratamiento efectivo depende de medios diagnsticos r3pidos1 sensibles1 espec%ficos y pr3cticos.

98

FARMACOLOGIA

2013

Como la mayor%a de las enfermedades virales son bastante comunes1 relativamente benignas y autolimitadasL el %ndice terap2utico relacin eficaciaFto8icidad! debe ser elevado para 4ue un tratamiento sea aceptable. La e8plosin actual de investigaciones en biolog%a molecular est3 ayudando a solucionar algunos de esos problemas. Ba sido posible identificar en7imas &nicas en la duplicacin viral y de esta manera distinguir claramente entre funciones del virus y la c2lula hospedera. 5contecimientos &nicos en la multiplicacin viral constituyen sitios 4ue sirven como blancos ideales para las drogas antivirales. Como ejemplos se mencionan la timidina>4uinasa del virus herpes simple y la transcriptasa reversa del virus de inmunodeficiencia humana B<K!. ;or otro lado1 el desarrollo de m2todos diagnsticos sensibles y espec%ficos ha sido posible por la tecnolog%a del "'5 recombinante1 el uso de anticuerpos monoclonales1 t2cnicas de hibridacin de "'5 y recientemente el uso de mla reaccin en cadena de la polimerasan 4ue permite la deteccin de un genoma viral en una muestra de tejido. La 4uimioterapia antiviral ha e8perimentado una revolucin en las * &ltimas d2cadas. Los 28itos en la b&s4ueda de una terapia antiviral efectiva y pr3ctica han tenido su origen en avances de las ciencias 4u%micas1 biolog%a molecular y virolog%a. Ban sido descubiertos >o creados mediante t2cnicas ingenieras> compuestos 4ue son capaces de distinguir entre las funciones de la c2lula hospedera1 de las funciones virales espec%ficas con discriminacin suficiente para ser efectivas en el tratamiento1 pues tienen elevada eficacia antiviral y to8icidad m%nima para las c2lulas infectadas. La disponibilidad de una 4uimioterapia antiviral efectiva igualmente se nutre de mejoras en las t2cnicas de identificacin de los virus. El empleo apropiado de esta terapia tambi2n depende en la actualidad de un diagnstico r3pido con medicin precisa de la carga viral ant%geno o 3cido nucleico viral! en el individuo infectado para monitori7ar la respuesta al tratamiento. +;.*. #ecanismos 'e Accin Los virus pueden ser divididos en * grandes grupos sobre la base de si contienen "'5 o 6'5 en sus 3cidos nucleicos. El an3lisis de estos 3cidos nucleicos virales y las prote%nas por ellos codificadas han proporcionado a los cient%ficos un sitio potencial para blanco de las drogas antivirales. -uchas de las prote%nas>odiana son componentes no estructurales del virus. Ej. en7imas involucradas en la multiplicacin. ;ara comprender el mecanismo de accin de las drogas1 es necesario considerar el ciclo vital completo de un virus t%pico1 4ue puede ser desglosado en + pasos o etapas.

(%(LO V%&AL &S)%(O ' A" V%RA!. 5dhesin.

98

FARMACOLOGIA ;enetracin.

2013

)TR'%'A ' L R V !&%#% "&O. "uplicacin del genoma viral. 'A)L%(A(%4" ' LA! )RO& S"A! V%RAL !. Ensamblaje o armadura. Liberacin.

A'3 !%4" A LA (TLALA )OR %"& RA((%4" (O" A" R ( )&OR !) (SF%(O !%&AA'O " LA # #5RA"A ( LALAR Los polisac3ridos sulfatados como el sulfato de de8tr3n inhiben el transporte del B<K a su receptor celular1 la prote%na C"/. Otro enfo4ue estrat2gico consiste en saturar esta prote%na con C"/ recombinante soluble1 4uien se une al virus y blo4uea la adhesividad del B<K este efecto slo ha sido logrado con efectividad en el laboratorio!. ) " &RA(%4" D )TR'%'A ' L R V !&%#% "&O O "VOL&ARA ' L V%RA! /A R !AL&A " LA L%5 RA(%4" D A(&%VA(%4" ' L B "O#A V%RAL En general1 este proceso no es bien conocido1 aun4ue se re4uiere de funciones celulares. La amantadina y su derivado rimantadina inhiben al virus de la influen7a 5 en este paso. :us efectos antivirales se incrementan por interaccin con la prote%na de matri7 viral codificada -*L 2sta forma canales inicos por donde los protones atraviesan las membranas de ves%culas endoc%ticas intracelulares. La amantadina blo4uea esta transferencia de protones mediadas por -* 4ue inhibe as% la p2rdida de revestimiento viral. 5un4ue estos medicamentos no tienen amplia aceptacin para su empleo profil3ctico1 ofrecen una buena opcin para la vacunacin activa en la epidemia por influen7a 5. 5lgunos compuestos act&an e8clusivamente en la p2rdida del revestimiento1 Ej. arildone1 4ue inhibe selectivamente la multiplicacin de algunos enterovirus1 rinovirus y herpesvirus in vitro. ?na optimi7acin cuidadosa de la estructuraFactividad ha llevado a la aparicin de derivados m3s activos y de amplio espectro J<' +.(..! 4ue inhiben numerosos serotipos de rinovirus y enterovirus. :in embargo1 sus reacciones adversas son a menudo suficientes para eliminar estas drogas como terapias potenciales. 'A)L%(A(%4" ' L B "O#A V%RAL D )RO'A((%4" ' )RO& S"A! V%RA!@ !) (SF%(A! I !&RA(&ARAL ! D "O !&RA(&ARAL !J La mayor%a de las drogas antivirales efectivas 4ue act&an en este nivel son an3logas de los nuclesidos re4ueridos para la s%ntesis de nuevos "'5 y 6'5 virales. La s%ntesis de 3cidos nucleicos virales es guiada por una en7ima codificada por el virus1 tanto cuando el 3cido nucleico creciente est3 siendo e8tendido por la adicin de nucletidos1 como durante la fosforilacin de estos &ltimos..$ Ejemplos de en7imas virus>espec%ficos 98

FARMACOLOGIA

2013

participantes en la duplicacin del genoma son la timidina>4uinasa del virus herpes simple1 la "'5 polimerasa "'5>dependiente del citomegalovirus y herpes simple y la transcriptasa reversa viral "'5 polimerasas 6'5>dependiente! del B<K y el virus de la hepatitis 0. La activacin de esos an3logos de glucsidos es tanto selectiva guiadas por el virus!1 Ej. aciclovir1 como no selectiva guiada por la c2lula hospedera!1 Ej. 7idovudina. !S"& !%! ' )RO& S"A! V%RAL ! La s%ntesis de prote%nas virales ocurre en el citoplasma de las c2lulas infectadas. Los ribosomas de las c2lulas hospederas son usados para producir prote%nas estructurales n&cleo y cubierta o envoltura!1 y no estructurales polimerasas "'5F6'51 timidina4uinasa!. Este paso es el blanco de accin de los interferones. Los interferones <@'! son una familia de glucoprote%nas producidas por el hu2sped1 como parte de su defensa natural contra las infecciones. :on cito4uinas con propiedades complejas de tipo inmunomoduladores1 antineopl3sicas y antivirales. :e clasifican en a1 p g sus fuentes naturales son los leucocitos1 fibroblastos y linfocitos respectivamente!. Cada tipo de <@' hoy d%a puede obtenerse por la t2cnica del "'5 recombinante. Ellos inhiben los virus de forma indirecta1 primero por unin a receptores celulares y luego1 al inducir la produccin de en7imas intercelulares. Esto interrumpe la multiplicacin viral por el blo4ueo total de la s%ntesis de prote%nas y el recambio de 6'5. Los interferones tambi2n e8hiben funciones inmunorreguladoras1 incluyendo la activacin de la inmunidad mediada por c2lulas1 especialmente las c2lulas asesinas naturales1 linfocitos = citot8icos y macrfagos La ribavirina es un an3logo de nuclesido 4ue estructural y funcionalmente se asemeja a la guanosina. Es activa contra una amplia gama de virus "'5 y 6'5 in vitro1 pero tiene pobre actividad in vivo. 'umerosos mecanismos de accin han sido propuestosL en su forma monofosfatada1 la ribavirina es un inhibidor competitivo potente de la en7ima dehidrogenasa 4uien es esencial para la s%ntesis de trifosfato de guanosina. *+ Esta inhibicin resulta en una disminucin en los depsitos celulares de guanidina1 necesaria tanto para la multiplicacin viral como celular. :in embargo1 su mayor efecto antiviral de significacin es la inhibicin en la terminacin o punto final del 6'5 mensajero viral y produce una ca%da en la produccin de prote%nas virales. =ambi2n ha sido autori7ado su empleo en niAos con bron4uiolitis severa debidas al virus sincitial respiratorio. #O"&AF D A(O)LA#% "&O ' LO! (O#)O" "& ! V%RAL ! ' "&RO ' A" V%RA! ' !( "'% "& D L%5 RA(%4" ' )AR&S(ALA! V%RAL ! (O#)L &A! ' "&RO ' L "&OR"O ?&RA( LALAR Las &ltimas * etapas del ciclo vital de multiplicacin viral son comprendidas de manera incompleta. Los depsitos de los genomas recientemente copiados 6'5 y "'5! interact&an con los depsitos de los elementos estructurales nucleares de s%ntesis reciente y producen nucleoc3psides del virus hijo1 4uien madura despu2s por germinacin1 usualmente a trav2s de la membrana celular obtiene la envoltura viral. Los interferones tambi2n blo4uean en este paso la duplicacin viral. Las proteasas codificadas virales actualmente representan un nuevo objetivo de la 4uimioterapia antiviral1 Ej. la proteasa del B<K1 4ue es reponsable del procesamiento de una poliprote%na precursora viral dentro de los componentes estructural y no estructural. Esto permite un acoplamiento y maduracin de viriones infectivos de B<K. ?n n&mero 98

FARMACOLOGIA

2013

de inhibidores selectivos de la proteasa del B<K han sido identificados y son evaluados en ensayos cl%nicos de fase <. La tabla . resume las drogas y los mecanismos del ciclo vital del virus. 5vances en el desarrollo de agentes 4uimioterap2uticos activos contra los virus (iclo 6ital del 6irus ;asos o etapas .. 5ta4ue o adhesin .. ;enetracin ;2rdida del revestimiento *. "uplicacin del genoma viral "rogas . ;olisac3ridos sulfatados sulfato de de8tr3n! . C"/ recombinante soluble . 5mantadinaFrimantadina solamente para virus de influen7a 5! . 5rildone y J<' +.(.. rinovirus y enterovirus! <nhibidor selectivo . aciclovir herpes simple y 7ster! <nhibidor no selectivo . 5a=1 ddC1 dd< B<K! . @oscarnet C-K y hepatitis 0 y C! . Danciclovir C-K! . <nterferones hepatitis 01 C y "! . 6ibavirina virus sincitial respiratorio! . <nterferones B<K! . <nterferones B0K! . <nhibidores de proteasas B<K! . <nterferones B<K!

"uplicacin de prote%nas del virus /. Ensamblaje y acoplamiento +. Liberacin

/A%#%O& RA)%A (O#5%"A'A E8isten muchos procesos claves en el ciclo vital viral 4ue son susceptibles para la intervencin de las drogas antivirales. El empleo de combinaciones de esas drogas al actuar en diferentes pasos del ciclo de multiplicacin1 pueden resultar en una inhibicin sin2rgica significativa del virus con reduccin de su to8icidad celular y resistencia a las drogas. Combinaciones de an3logos de nuclesidos como aciclovir y 7idovudina! o un an3logo de nuclesido con un interfern est3n resultando alternativas muy &tiles a la monoterapia. +;.+. mpleo (l2nico

La utili7acin de drogas antivirales se est3 convirtiendo en algo cotidiano1 tanto en el 3mbito hospitalario como en el comunitario1 de modo 4ue un n&mero cada ve7 mayor de agentes antivirales ser3n empleados en los pr8imos aAos. La terapia antiviral efectiva es importante especialmente para los enfermos inmunocomprometidos1 pero el tratamiento de los menos afectados infecciones virales comunes ad4uiridas en la comunidad!1 es tambi2n un objetivo deseable. El arsenal y dispendio de las drogas antivirales var%a seg&n su uso. ?nos pueden ser prescritos por m2dicos generales1 otros son restringidos a unidades especiali7adas de grandes hospitales1 mientras 4ue otros est3n en fase de investigaciones y ensayos1 por lo 4ue se re4uiere de licencias especiales para su empleo en algunos pa%ses. 'os limitaremos al tratamiento de las infecciones v%ricas no retrovirus B<K!1 pues 2stas siempre se tratan como tema independiente1 dada su complejidad. 98

FARMACOLOGIA +;.,. !eguridad 5iolgica 'e Los Virus

2013

La :eguridad 0iolgica se fundamenta en tres elementos: Las t2cnicas de laboratorio El e4uipo de seguridad o barreras primarias! El diseAo de la instalacin o barreras secundarias!.

&9cnicas de laboratorio. El elemento m3s importante para contener los riesgos biolgicos es el seguimiento estricto de las pr3cticas y t2cnicas est3ndar microbiolgicas. Como parte de estas pr3cticas est3 el desarrollo o adopcin por parte de cada laboratorio de un manual de operaciones o -anual de :eguridad 0iolgica! en el 4ue se identifi4uen los riesgos 4ue pueda sufrir el personal y 4ue especifi4ue los procedimientos 4ue puedan minimi7ar esos riesgos. -uipo de seguridad Ibarreras primarias!. :e incluyen en este apartado tanto dispositivos o aparatos 4ue garanti7an la seguridad por ejemplo1 las cabinas de seguridad biolgica!1 como las prendas de proteccin personal guantes1 mascarillas1 batas1 cal7adoq!. 'iseVo y construccin de la instalacin Ibarreras secundariasJ. La magnitud de las barreras secundarias depender3 del tipo de agente infeccioso 4ue se manipule en el laboratorio. "entro de ellas se incluyen la separacin de las 7onas donde tiene acceso el p&blico1 la disponibilidad de sistemas de descontaminacin autoclaves!1 el filtrado del aire de salida al e8terior1 el flujo de aire direccional1 etc. El t2rmino ^contencin` se emplea para describir los m2todos 4ue hacen seguro el manejo de materiales infecciosos en el laboratorio. El propsito de la contencin es reducir al m%nimo la e8posicin del personal de los laboratorios1 otras personas y el entorno a agentes potencialmente peligrosos. :e suelen describir cuatro niveles de contencin o de seguridad biolgica1 4ue consisten en la combinacin1 en menor o mayor grado1 de los tres elementos de seguridad biolgica descritos: t2cnica microbiolgica1 e4uipo de seguridad y diseAo de la instalacin. Cada combinacin est3 espec%ficamente dirigida al tipo de operaciones 4ue se reali7an1 las v%as de transmisin de los agentes infecciosos y la funcin o actividad del laboratorio. "i6el de contencin *. Es el nivel de seguridad re4uerido para los agentes biolgicos del grupo .1 es decir1 los 4ue no producen enfermedad en el ser humano sano y de susceptibilidad conocida y estable a los antimicrobianos. Es el utili7ado habitualmente en los laboratorios de pr3cticas de universidades o centros docentes donde se emplean cepas no patgenas E. coli E.*1 :accharomyces cerevisiae1 etc.!. Ejemplos t%picos son todos los microorganismos 4ue se utili7an en la industria de la alimentacin para la elaboracin de 4uesos1 cerve7a1 embutidos1 etc. "i6el de contencin +. Es el obligado para agentes del grupo * como algunos 4ue1 perteneciendo a la propia flora habitual del hombre1 son capaces de originar patolog%a infecciosa humana de gravedad moderada o limitada. "eben ser manipulados por personal especiali7ado t2cnicos de laboratorio1 especialistas en -icrobiolog%a! y son los 4ue con m3s frecuencia se estudian en el Laboratorio de -icrobiolog%a Cl%nica: estafilococos1 :almonella1 etc. "i6el de contencin ,. "ebe utili7arse cuando se manipulan agentes biolgicos del grupo ,1 microorganismos 4ue cursan con patolog%a grave1 de dif%cil y largo tratamiento1 4ue pueden curar con secuelas y ocasionalmente producir la muerte. El mayor y m3s

98

FARMACOLOGIA

2013

frecuente peligro 4ue entraAan 2stos es la infeccin ad4uirida a trav2s de aerosoles y por fluidos biolgicos. ;or ello1 las principales medidas a tomar en este caso son la correcta manipulacin y la utili7acin de cabinas de seguridad. En los Laboratorios de -icrobiolog%a Cl%nica los ejemplos m3s t%picos de este tipo de microorganismos son -. tuberculosis1 0rucella1 Co8iella burneti1 etc. :lo pueden ser procesados por personal cualificado y en una 7ona con la infraestructura apropiada para el 'ivel de Contencin ,1 es decir1 con aire acondicionado independiente1 sin recirculacin de aire1 con gradiente de presin1 cabinas de bioseguridad1 etc. "i6el de contencin .. 'ivel re4uerido cuando se procesa con certe7a o se sospecha un agente especialmente patgeno e infectocontagioso1 e8tico o no1 4ue produce alta mortalidad y para el 4ue no e8iste tratamiento yFo es poco fiable. 'ormalmente son microorganismos de dosis infectiva baja y alta contagiosidad. Este nivel tambi2n puede utili7arse para trabajar con animales de e8perimentacin infectados por microorganismos del grupo /. Ejemplos de este nivel son los arenavirus como el 4ue produce la fiebre de Lassa y el virus -achupo1 virus Ebola1 etc. 5dem3s1 deben incluirse en este nivel de contencin los microorganismos propios del grupo , 4ue ad4uieran propiedades patgenas 4ue los eleven al grupo /. ?n ejemplo ser%a -ycobacterium bovis multirresistente 4ue puede causar fallecimiento por fracaso terap2utico. En general1 la naturale7a infecciosa del material cl%nico es desconocida y al Laboratorio de -icrobiolog%a suelen remitirse muestras muy diversas. Es responsabilidad del defe del Laboratorio el establecimiento de pr3cticas normali7adas 4ue de forma realista permitan su manipulacin. E8cepto en casos e8cepcionales por ejemplo: sospecha de fiebres hemorr3gicas!1 el procesamiento inicial de los especimenes cl%nicos y las pruebas serolgicas pueden reali7arse de forma segura en un nivel *1 4ue es el nivel recomendado para trabajar con patgenos 4ue se transmiten por v%a sangu%nea como el virus de la hepatitis 0 y el K<B1 a lo 4ue habr%a 4ue aAadir las precauciones universales 4ue deben ser tomadas con todas las muestras de sangre y otros materiales potencialmente infecciosos. Los laboratorios 4ue realicen trabajos 4ue impli4uen la manipulacin de agentes biolgicos de los grupos *1 , / con fines de investigacin1 desarrollo1 enseAan7a o diagnstico deber3n establecer medidas de contencin 4ue se aplicaran seg&n la naturale7a de las actividades1 la evaluacin del riesgo para los trabajadores y las caracter%sticas del agente biolgico de 4ue se trate. #edidas de contencin para los distintos ni6eles de contencin Obser6acin preliminar. Las medidas 4ue figuran a continuacin se aplicar3n seg&n la naturale7a de las actividades1 la evaluacin del riesgo para los trabajadores y las caracter%sticas del agente biolgico de 4ue se trate. Las actividades 4ue supongan la manipulacin de un agente biolgico se ejecutar3n: bnicamente en 7onas de trabajo 4ue correspondan por lo menos a un nivel de contencin * para un agente biolgico del grupo *.

bnicamente en 7onas de trabajo 4ue correspondan por lo menos a un nivel de contencin , para un agente biolgico del grupo ,. bnicamente en 7onas de trabajo 4ue correspondan por lo menos a un nivel de contencin / para un agente biolgico del grupo /.

98

FARMACOLOGIA

2013

Los laboratorios 4ue manipulen materiales con respecto a los cuales e8ista incertidumbre acerca de la presencia de agentes biolgicos 4ue puedan causar enfermedad en el hombre1 pero 4ue no tengan como objetivo trabajar con ellos como tales1 cultiv3ndolos o concentr3ndolos1 deber3n adoptar al menos el nivel de contencin *. "eber3n utili7arse los niveles , / cuando proceda1 siempre 4ue se sepa o sospeche 4ue son necesarios1 salvo cuando las l%neas directrices establecidas por las autoridades sanitarias indi4uen 4ue1 en algunos casos1 conviene un nivel de contencin menor. +$. !ALFO"A#%'A! Ban sido utili7adas primariamente1 para las infecciones del tracto urinario. En combinacin con trimethoprim1 tambi2n se utili7an para el tratamiento de otitis1 bron4uitis1 sinusitis y neumon%as por ;neumocystis carinii. @ueron las primeras sustancias 4u%micas 4ue se utili7aron para curar y prevenir las infecciones bacterianas en el humano. "e los m3s de +$$$ productos de esta familia desarrollados por los investigadores1 solo *$ se utili7an hoy en d%a de manera efectiva pues los g2rmenes se han hecho resistentes a ellas. La emergencia de g2rmenes resistentes ha limitado su utili7acin en otros procesos infecciosos. -ethenamina1 sigue siendo un antis2ptico urinario de gran valor1 en el tratamiento supresivo de las infecciones crnicas del tracto urinario. Las :ulfonamidas fueron los primeros agentes 4uimioterape&ticos efectivos empleados de forma sist2mica para la prevencin y cura de las infecciones bacterianas el los seres humanos. :u descubrimiento y r3pida divulgacin1 produjeron una ca%da en la morbimortalidad atribuida a enfermedades infecciosas. Con el descubrimiento de la ;enicilina y los nuevos agentes antimicrobianos han disminuido considerablemente sus aplicaciones y actualmente ocupan un pe4ueAo lugar dentro del arsenal terap2utico contra las infecciones. El descubrimiento en la d2cada del ($1 del :ulfametho8a7ole y sus efectos sin2rgicos cuando se asocia a =rimethoprim1 ha incrementado el uso de las :ulfonamidas en el tratamiento de infecciones microbianas espec%ficas. 98

FARMACOLOGIA +$.*.

2013

(aracter2sticas -u2micas El t2rmino sulfonamida ha sido utili7ado como nombre gen2rico para designar los derivados del para aminoben7ene sulfonamide sulfanilamida!L la mayor%a de ellas son relativamente insolubles en agua1 siendo muy soluble su sal sdica. El grupo :O*'B* no es esencial para su actividad antimicrobiana1 4ue depende del grupo sulfur1 unido directamente a un anillo de benceno. +$.+. Acti6idad terap9utica <nicialmente1 las :ulfonamidas eran muy activas contra una amplia gamma de bacterias Drampositivos y gramnegativas. 5un4ue la aparicin de cepas resistentes se ha vuelto cada ve7 m3s com&n y su utilidad ha disminuido considerablemente. En t2rminos generales las sulfonamidas ejercen solo un efecto bacteriost3tico y los mecanismos de defensa humoral y celular son esenciales para la erradicacin final de la infeccin . +$.,. spectro antibacteriano

<n Kitro1 entre los microorganismos usualmente susceptibles se encuentran1 :treptococcus pyogenes1 :treptococcus pneumoniae1Baemophilus influen7ae1 B. ducreyi1 'ocardia1 5ctinomyces1 Calimmatobacterium granulomatis y Chlamydia trachomatis. La Concentracin <nhibitoria -%nima -<C! varia en un rango de desde $.. mcgFml para C. trachomatis hasta / a #/ mcgFml1 para Escherichia coli. Las concentraciones plasm3ticas pico1 alcan7adas en vivo fluct&an apro8imadamente entre .$$ a *$$ mcgFml. "urante muchos aAos las :ulfonamidas fueron empleadas con 28ito en las infecciones por meningococcus1 en la actualidad1 los cero grupos 0 y C1 son resistentes en los Estados ?nidos. ?na situacin similar prevalece con relacin a :higella1 y E. coli1 donde las :ulfonamidas fueron empleadas de forma e8itosa durante mucho tiempo. +$... #ecanismo de accin Las :ulfonamidas son an3logos estructurales y antagonistas competitivos del 3cido para>aminoben7oico ;505! y por tanto impiden su utili7acin en la s%ntesis de 3cido flico. "e forma m3s espec%fica1 las :ulfonamidas son inhibidores competitivos de la dihidropteroato sintetasa1 en7imas bacterianas responsables de la incorporacin del ;505 en el 3cido dihydroteroico1 precursor inmediato del 3cido flico. Los organismos m3s susceptibles son a4uellos 4ue sinteti7an en mayor escala su propio 3cido flico. 'o son susceptibles las bacterias capaces de utili7ar folatos preformados. La bacteriostasis inducida por sulfonamidas es contrarrestada competitivamente por ;505. !inergismo de las sulfonamidas ?no de los agentes 4ue ejercen mayor efecto sin2rgico cuando se utili7an simult3neamente con las :ulfonamidas1 es el trimethoprim. Este agente es un potente inhibidor competitivo y selectivo de la dihidrofolato reductasa microbiana. En7ima 4ue reduce el dihidrofolato a tetrahidrofolato. La administracin simult3nea de :ulfonamida y trimethoprim produce un doble blo4ueo secuencial en la v%a metablica utili7ada por los microorganismos en la s%ntesis de tetrahidrofolato a partir de sus precursores moleculares.

98

FARMACOLOGIA

2013

Resistencia bacteriana ad-uirida :e origina por dos mecanismos fundamentales: mutacin espont3nea y seleccin natural1 o por transferencia de plasmido de resistencia. Este tipo de resistencia cuando se desarrolla generalmente es persistente e irreversible1 particularmente cuando se produce en vivo. La resistencia ad4uirida por las :ulfonamidas no produce resistencia cru7ada con otros agentes antibacterianos. En vivo1 la resistencia ad4uirida1 tiene escaso o nulo efecto1 sobre la virulencia o las caracter%sticas antig2nicas de los microorganismos. La resistencia a la :ulfonamida es consecuencia de una alteracin en la constitucin en7im3tica de la bacteria1 esta alteracin puede estar caracteri7ada por: 5lteracin en la en7ima 4ue utili7a ;5051 dihidropteroato sintetasa.

<ncremento en la capacidad de destruir o inactivar la droga. ?n incremento en la produccin de metabolitos esenciales o antagonistas de la droga.

Esta &ltima posibilidad1 ha recibido la mayor atencin. ;or ejemplo1 algunos :taphylococcus sulfamida resistentes1 pueden sinteti7ar varias veces m3s ;5051 4ue otros :taphylococcus sulfamida sensibles. :in embargo1 una produccin incrementada de ;5051 no es un halla7go constante1 entre las bacterias sulfamidas resistentes y las mutaciones resistentes pueden poseer en7imas para la s%ntesis de folatos1 no inhibibles por las :ulfonamidas. +$.1. (aracter2sticas farmacocin9ticas

Estas drogas son r3pidamente absorbidas en el tracto gastrointestinal1 con e8cepcin de las especialmente designadas para su efecto local en el intestino. 5pro8imadamente entre el ($ al .$$)1 de la dosis oral es absorbida1 apareciendo en la orina ,$ minutos despu2s. Los niveles plasm3ticos picos se alcan7an entre las * y las # horas1 en dependencia del tipo de droga. El intestino delgado es el sitio de mayor nivel de absorcin1 aun4ue parte de la droga tambi2n es absorbida desde el estmago. La absorcin desde otros sitios como vagina1 tracto respiratorio1 abrasiones de la piel1 es variable y poco relevante1 aun4ue 4ui73s pueda e8plicar algunos fenmenos de to8icidad y sensibili7acin atribuidos a la droga.=odas las :ulfonamidas se unen en grado variable a las prote%nas plasm3ticas1 particularmente la alb&mina. Las :ulfonamidas se distribuyen ampliamente a trav2s de todo el organismo. La fraccin difusible de sulfadia7ina se distribuye uniformemente1 a trav2s del agua corporal total1 mientras 4ue el sulfiso8a7ole es mayormente confinado al espacio e8tracelular. Las :ulfonamidas penetran ampliamente en el espacio pleural1 sinovial y ocular. "espu2s de su administracin sist2mica a dosis adecuadas1 sulfadia7ina y sulfiso8a7ole alcan7an concentraciones en LC61 4ue resultan efectiva. Las concentraciones var%an entre el .$ y el 8$) de las plasm3ticas. 5un4ue debido a la emergencia de microorganismos sulfamida>resistente1 son utili7adas raramente en el tratamiento de las meningoencefalitis bacteriana.

98

FARMACOLOGIA

2013

Las :ulfonamidas1 atraviesan la placenta y alcan7an la circulacin fetal. Las concentraciones obtenidas en los l%4uidos fetales1 son lo suficientemente altas para producir tanto1 efectos terap2uticos1 como t8icos. Las :ulfonamidas son acetiladas por el h%gado1 el mayor metabolito resultante1 es el '/>acetil :ulfonamida1 el cual carece de actividad antimicrobiana1 pero resulta potencialmente t8ico. Las :ulfonamidas se eliminan en parte sin metaboli7ar1 y en p arte como productos metablicos. 5mbas formas se e8cretan por la orina1 por lo 4ue la vida media de las :ulfonamidas en el organismo resulta dependiente de la funcin renal. Las :ulfonamidas m3s antiguas pueden precipitar en forma de cristales en orinas 3cidas1 donde resultan insolubles. Estos cristales pueden causar obstruccin urinaria. =an solo una pe4ueAa proporcin es eliminada por la bilis1 heces1 leche y otras secreciones. +$.:. (lasificacin

:obre la base de la velocidad de absorcin y e8crecin1 las :ulfonamidas pueden ser clasificadas en cuatro grupos: 5gentes de r3pida absorcin y e8crecin1 como sulfiso8a7ole y sulfadia7ina.

5gentes de muy escasa absorcin cuando se administran por v%a oral1 resultando activos slo en la lu7 intestinal1 como sulfasal a7ine. :ulfonamidas empleadas principalmente para uso tpico1 como sulfacetamida1 mafenida y sulfadia7ina de plata. :ulfonamidas de accin prolongada1 de r3pida absorcin1 pero muy lenta e8crecin1 como sulfado8ine.

+$.;.

(otrimo0a8ol

El cotrimo8a7ol es la combinacin de dos antagonistas del 3cido flico: el trimetoprim y el sulfameto8a7ol1 en una relacin fija de .:+. Esta combinacin ejerce una accin muy superior a los efectos de cada una de las drogas por separado1 con un mayor espectro antibacteriano y una menor posibilidad de resistencias. La absorcin por v%a oral es del 9$ al .$$). #odo de accin: Las sulfonamidas son inhibidores de la s%ntesis del 3cido flico1 elemento necesario para el crecimiento y multiplicacin de las bacterias1 las cuales deben sinteti7arlo a partir de , precursores: el ;5051 la pteridina y el glutamato. El sulfameto8a7ol es un an3logo del ;5051 e interfiere con la incorporacin del ;505 al 3cido flico. El trimetoprim inhibe la reduccin del dihidrofolato a tetrahidrofolato1 la forma activa del 3cido flico. %ndicaciones (l2nicas: Las principales indicaciones del cotrimo8a7ol son: 98

FARMACOLOGIA

2013

<nfecciones agudas y crnicas de las v%as urinarias1 causadas por E. coli1 ;. mirabilis o Elebsiella pneumoniae. ;rofila8is en mujeres con reinfecciones m&ltiples. ;rostatitis bacteriana aguda y crnica. Dastroenteritis aguda1 causada por :almo>nella1 :higella y E. coli. =ifoidea1 inclu%da la resistente a cloran>fenicol y ampicilina. Otitis media y e8acerbaciones de la bron>4uitis crnica1 causadas por Baemophilus influen7ae1 -ora8ella catarrhalis o :treptococcus pneumoniae. 'eumon%a por ;neumocystis carinii en pacientes con :<"5.

(ontraindicaciones: ;acientes hipersensibles al cotrimo8a7ol. -ujeres embara7adas a t2rmino. -enores de * meses de edad. fectos Ad6ersos: El .$) de los pacientes puede presentar alg&n tipo de reaccin adversa. Los efectos adversos m3s importantes son n3useas1 vmitos o diarrea en un ,) de los casos. 63ramente reacciones de hipersensibilidad fiebre o e8antemas cut3neos!1 neutropenia1 trombo>citopenia1 cefaleas o confusin. El uso a largo pla7o puede provocar anemia megalobl3stica1 lo 4ue se puede prevenir con suplementos de 3cido flico. Ad6ertencia y )recauciones: 'o se recomienda la administracin de cotrimo8a7ol durante el embara7o o la lactancia. 'o debe administrarse en conjunto con la metenamina ?6<0<OL!. 'osis Asual: El cotrimo8a7ol puede darse con o sin alimentos. La dosis usual es de una tableta @orte cada .* horas por ( a ./ d%as1 dependiendo de la infeccin. En cistitis no complicada en mujeres: una tableta @orte cada .* horas por , d%as. En gastroenteritis bacteriana: . tableta @orte cada .* horas por + d%as. En prevencin de las recurrencias de las infecciones de v%as urinarias: r tableta , veces a la semana por varios meses. "osis en niAos: 8 mgFCgFd%a de la dosis de trimetoprim o /$ mgFCgFd%a de la dosis de sulfameto8a7ol1 repartidos cada .* horas. )resentaciones:

=abletas @orte caja por .$$. :uspensin forte. 8$F/$$mg 8 .*$ml. 98

FARMACOLOGIA

2013

:uspensin de /$F*$$ mg por .*$ ml.

+7. R A((%O" %"FLA#A&OR%A La respuesta inflamatoria est3 formada por plasma1 c2lulas circulantes1 vasos sangu%neos y constituyentes celulares y e8tracelulares del tejido conectivo. Entre las c2lulas circulantes se incluyen los neutrfilos1 monocitos1 eosinfilos1 linfocitos1 basfilos y pla4uetas. Las c2lulas del tejido conectivo son los mastocitos1 4ue rodean los vasos sangu%neos y los fibroblastos. La matri7 e8tracelular consiste en prote%nas fibrosas estructurales col3geno1 elastina!1 glicoprote%nas adherentes fibronectina1 laminina1 entactina1 tenascina y otras! y proteoglicanos. La membrana basal es un componente especiali7ado de la matri7 e8tracelular 4ue consiste en glicoprote%nas adhesivas y proteoglicanos. Los cuatro signos cardinales de la inflamacin fueron descritos por ;aracelso ,$ 5C al ,8 "C! y son: .. rubor coloracin roja! *. tumor hincha7n! ,. calor /. dolor. ;osteriormente1 Daleno .,$>*$$! aAadi un 4uinto signo: p2rdida de funcin. La coloracin y el calor se deben a un aumento del flujo sangu%neo en el 3rea traum3tica y a la constriccin de las v2nulas. Los cambios de la microcirculacin son inducidos por mediadores 4u%micos. Estos mediadores1 adem3s1 aumentan la permeabilidad capilar con lo 4ue los l%4uidos y las c2lulas sangu%neas pasan al espacio e8travascular provocando la hincha7n y un aumento de la presin local 4ue es el 4ue origina el dolor.

98

FARMACOLOGIA

2013

+7.*.

#ediadores 'e La %nflamacin

#igracin leucocitaria <nicialmente1 en la inflamacin aguda se acumulan predominantemente los leucocitos neutrfilos polimorfonucleares y en las fases tard%as1 los monocitos y macrfagos. Bay tres fases para el reclutamiento de las c2lulas en la regin daAada1 es decir1 la e8travasacin o salida de las c2lulas desde la lu7 del vaso al espacio intersticial. En el cap%tulo dedicado al estudio de las mol2culas adhesin se anali7a la funcin de las mismas en los procesos de migracin leucocitaria. 'ormalmente las c2lulas ocupan la parte central del torrente sangu%neo teniendo muy poco contacto con el endotelio. 5l aumentar la permeabilidad vascular1 el flujo sangu%neo se enlentece1 lo 4ue permite a los leucocitos acercarse al endotelio vascular. Este proceso se denomina marginacin y se debe a los cambios hemodin3micos producidos en la inflamacin. Los leucocitos escapan del torrente circulatorio mediante un movimiento ameboide activo. Cuando los leucocitos entran en contacto con la c2lula endotelial1 proyectan pseudpodos y migran por la superficie hasta 4ue detectan una unin celular inter> endotelial. "urante su paso desde la lu7 vascular al tejido e8travascular1 el leucocito rompe las uniones inter>endoteliales y la membrana basal probablemente a trav2s de la secrecin de colagenasa. El tipo de leucocito 4ue migra depende mucho del tiempo 4ue dura la inflamacin y del tipo de est%mulo. En la mayor%a de los casos1 en la inflamacin aguda los neutrfilos son las c2lulas predominantes durante las primeras */ horas. Estas c2lulas empie7an a acumularse en los primeros minutos tras la lesin1 mientras 4ue los monocitos y macrfagos se acumulan m3s tarde1 tras */ horas. "espu2s de la e8travasacin1 los leucocitos migran en los tejidos a los lugares donde se ha producido la lesin mediante el proceso de 4uimiota8is. (9lulas -ue inter6ienen en la inflamacin En la inflamacin intervienen multitud de c2lulas pero entre ellas destacan los granulocitos neutrfilos y los fagocitos mononucleares. La vida de los neutrfilos es muy corta1 slo de , a / d%as. 5lgunos de los productos de los gr3nulos son bactericidas1 mientras 4ue otros son capaces de degradar la matri7 proteica e8tracelular. -uchos de los neutrfilos mueren en los lugares de inflamacin liberando los en7imas 4ue pueden daAar las c2lulas o las prote%nas de la matri7 e8tracelular. Los fagocitos mononucleares se diferencian en pr3cticamente todos los tejidos del organismo de distinta manera seg&n el tejido 4ue ocupan1 dando lugar a macrfagos. Los macrfagos tienen una produccin autocrina de factores de crecimiento tales como el D->C:@ o el ->C:@ 4ue hacen 4ue proliferen localmente en los tejidos. ;ara llevar a cabo sus funciones1 los macrfagos necesitan ser activados por el <@'>g. #ol9culas -ue inter6ienen en la inflamacin 5dem3s de las c2lulas directamente implicadas en la inflamacin1 como son los neutrfilos1 macrfagos y linfocitos1 los basfilos1 mastocitos1 pla4uetas y c2lulas 98

FARMACOLOGIA

2013

endoteliales tambi2n producen mediadores 4u%micos. Bay dos tipos1 los mediadores tisulares y los mediadores plasm3ticos de la inflamacin. #ediadores tisulares de la inflamacin La activacin de los mastocitos1 basfilos y pla4uetas estimula el metabolismo del 3cido ara4uidnico con la consiguiente s%ntesis de prostaglandinas1 leucotrienos y trombo8anos. La histamina y la serotonina1 segregadas por mastocitos1 basfilos y pla4uetas1 producen vasodilatacin y aumentan la permeabilidad vascular. El ;5@ es un complejo lisofosfol%pido>acetilado 4ue induce la agregacin pla4uetaria y la degranulacin. 5dem3s1 aumenta la permeabilidad vascular1 induce la adhesin leucocitaria y estimula la s%ntesis de derivados del 3cido ara4uidnico. Estos derivados incluyen las prostaglandinas y los leucotrienos. El 3cido ara4uidnico es un 3cido graso derivado del 3cido linoleico 4ue se encuentra en la membrana celular y bajo estimulacin puede ser liberado al e8terior de la c2lula por una fosfolipasa. El 8ido n%trico se produce por las c2lulas endoteliales1 macrfagos y neuronas del cerebro. #ediadores plasm<ticos de la inflamacin El factor I<< de la coagulacion @actor Bageman! se activa por superficies e8traAas cargadas negativamente1 tales como la membrana basal1 en7imas proteol%ticos o lipopolisac3ridos. ?na ve7 activado1 el factor I<< puede activar el sistema de la coagulacin1 el de la fibrinolisis y el de las Cininas>Calicre%na. #A"%F !&A(%O" ! !%!& #%(A! ' LA %"FLA#A(%O" Las manifestaciones sist2micas se conocen de forma colectiva como respuesta de la fase aguda acute phase response!. 5l llegar un agente 4ue produ7ca una lesin hay un ajuste r3pido en la composicin de las prote%nas plasm3ticas y la concentracin de algunas aumenta1 mientras 4ue la de otras disminuye. ?na de las 4ue aumenta es la proteina C reactiva1 4ue funciona como opsonina de bacterias1 la a>*>macroglobulina y otras antiproteinasas1 el fibringeno del sistema de la coagulacin y el amiloide s2rico 51 cuya funcin se desconoce. La alb&mina y la transferrina disminuyen. La mayor%a de estos cambios se producen por alteraciones en la s%ntesis de estas prote%nas por los hepatocitos. La inflamacin produce fiebre a trav2s de pirgenos e8ternos endoto8ina generalmente! 4ue estimulan la produccin de pirgenos endgenos como la <L. o el ='@. Estas citocinas act&an sobre el hipot3lamo anterior1 donde se encuentra el termostato central del organismo e inducen la produccin de ;DE* 4ue hace aumentar la temperatura corporal. 5dem3s1 en la sangre perif2rica se puede observar una leucocitosis1 es decir1 un 98

FARMACOLOGIA

2013

aumento del n&mero de leucocitos dos o tres veces!. Este aumento se debe sobre todo a los neutrfilos1 entre los 4ue aparecen algunas formas inmaduras cayados!. R )ARA(%O" ' LA %"FLA#A(%O" En la inflamacin se produce una destruccin de las c2lulas del par2n4uima y de las del estroma. El tejido lesionado se repara mediante tejido conectivo 4ue va a producir la fibrosis y la escarificacin. En este proceso intervienen los componentes siguientes: .. @ormacin de nuevos vasos sangu%neos angiog2nesis! *. -igracin y proliferacin de fibroblastos ,. "epsito de matri7 e8tracelular /. -aduracin y organi7acin del tejido fibroso remodelacin!. El proceso de reparacin empie7a a las */ horas tras la lesin. Los fibroblastos y las c2lulas del endotelio vascular comien7an a proliferar formando el tejido de granulacin en el cual se forman nuevos vasos angiog2nesis!. +7.+. 'eri6ados 'el Kcido !alic2lico

5mpliamente en cuanto a su capacidad para influir sobre la inflamacin. El mecanismo de accin de algunos de estos f3rmacos no est3 limitado a la inhibicin del metabolismo de 55. La aspirina1 uno de los componentes m3s primitivos de la terapia herbaria1 es el progenitor de los 5<'Es a tal punto 4ue t2rminos como Xtipo aspirinaX o Xaspirina y compuestos relacionadosX son t2rminos1 com&nmente usados para referirse a este grupo de f3rmacos 0oynton .988!. Estructuralmente1 los 5<'Es pueden clasificarse en un sentido amplio en derivados de salicilatos o de 3cidos carbo8%licos1 incluyendo los indoles indometacina!1 los derivados del 3cido propionico ibuprofeno y napro8eno!1 los fenamatos ac. -eclofenamico!1 las o8icamas piro8ican! o las pira7olonas o 3cidos # (A"%!#O ' A((%4" La inflamacin se inicia con la vasodilatacin de arteriolas y esf%nteres precapilares 4ue dan origen a calor y rubor. "icha vasodilatacin va seguida de un aumento de la permeabilidad capilar 4ue conduce a una e8udacin de plasma sangu%neo1 l%4uidos y prote%nas entre ellas anticuerpos! 4ue se acumulan en los focos inflamatorios. Los mediadores de la respuesta inflamatoria pueden ejercer sus efectos tanto directamente por interaccin con los canales inicos de membrana espec%ficos para sustancias para sustancias como adenosina trifosfato1 serotonina +>hidro8itriptaminaL+> B=!iones hidrgenos1 y de forma indirecta por accin de segundos mensajeros intracelulares. En estos casos estar%an las bradi4uininas 4ue act&an sobre receptores 0*1 cito4uinas <L.1 <L#1 <L8L ='@>9!1 eicosanoides prostaglandinas1 leucotrienos L=0/1 L="/!1 histamina actuando sobre receptores B. y la serotonina actuando sobre +>B=.. R F R "(%A 5%5L%OBRAF%(A: http:FFQQQ.monografias.comFtrabajos#+FainesFaines*.shtmlZi877*["fi[roi 98

FARMACOLOGIA

2013

Doodman T Dlimman .99.. 0ases @armacolgicas "e La =erap2utica1 8ta Edicin1 -28ico1 Ed. <nteramericana. 6obbins *$$, ;atolog%a Estructural [ @uncional1 #ta Edicin1 Colombia1 Ed. -c DraQ Bill <nteramericana.

,>. (LA!%F%(A(%O" ' LO! A%" ! Los antinflamatorios no esteroideos abreviado 5<'E! son un grupo variado y 4u%micamente heterog2neo de f3rmacos principalmente antiinflamatorios1 analg2sicos y antipir2ticos1 por lo 4ue reducen los s%ntomas de la inflamacin1 el dolor y la fiebre respectivamente.. =odos ejercen sus efectos por accin de la inhibicin de la en7ima cicloo8igenasa. Los antiinflamatorios naturales1 segregados por el propio organismo1 son los derivados de los corticoides1 sustancias de origen esteroideo de potente accin antiinflamatoria1 pero 4ue cursan con importantes efectos secundarios. En oposicin a los corticoides1 el t2rmino Xno esteroideoX se aplica a los 5<'E para recalcar su estructura 4u%mica no esteroidea y la menor cantidad de efectos secundarios. Como analg2sicos se caracteri7an por no pertenecer a la clase de los narcticos y actuar blo4ueando la s%ntesis de prostaglandinas./Las drogas analg2sicas antipir2ticas antiinflamatorias no esteroides 5<'Es! son un grupo de agentes de estructura 4u%mica diferente 4ue tienen como efecto primario inhibir la s%ntesis de prostaglandinas1 a trav2s de la inhibicin de la en7ima ciclo8igenasa. Estas drogas comparten acciones farmacolgicas y efectos indeseables semejantes. La aspirina es el prototipo del grupo y es la droga con la cual los distintos agentes son comparados. "ebido a esto tambi2n son llamadas drogas `tipo aspirina`L otra denominacin com&n para este grupo de agentes es el de ^5<'Es` antiinflamatorios no esteroideos! o drogas ^anticiclo8igenasa` debido a 4ue inhiben esta en7ima1 responsable de la s%ntesis de prostaglandinas1 las cuales son mediadoras de la produccin de fiebre1 dolor e inflamacin En farmacolog%a e8isten dos grupos importantes de agentes antiinflamatorios: a! Los antiinflamatorios esteroides o glucocorticoides1 4ue son los m3s potentes antiinflamatorios b! Los analg2sicos1 antipir2ticos1 antiinflamatorios no esteroides 5<'Es! o drogas tipo aspirina. =ambi2n e8isten dos grupos importantes y bien diferenciados de analg2sicos: Los opiodes como la morfina1 meperidina1 fentanilo1 y los no opi3ceos o 5<'Es o drogas tipo aspirina.

98

FARMACOLOGIA

2013

,>.*.

Analg9sicos Antipir9ticos 'eri6ados Esta familia de drogas est3 compuesta por innumerables agentes1 cuya s%ntesis e incorporacin al mercado farmacolgico se reali7a permanentemente. E8iste una gran variacin interindividual en la respuesta a estos agentes a los efectos adversos y t8icos 4ue aparecen en un porcentaje de pacientes. La potencia analg2sica1 antiinflamatoria1 antit2rmica y antiagregante pla4uetaria1 es variables con los distintos agentes. En el arsenal terap2utico actual los 5<'Es ocupan un lugar de gran importancia. :on agentes 4ue en muchas patolog%as se utili7an crnicamente y a veces de por vida1 como por ejemplo en la artritis reumatoidea1 osteoartritis1 espondilitis an4uilosante1 entre otras1 por lo 4ue la relacin costo>riesgo>beneficio1 debe ser considerada siempre por el prescriptor1 m3s a&n cuando los agentes m3s nuevos son generalmente m3s costosos1 con frecuencia no ofrecen grandes ventajas terap2uticas y no est3n bien estudiados sus efectos a largo pla7o. El nuevo conocimiento de 4ue e8isten * isoen7imas cicloo8igenasas y 4ue se han desarrollado inhibidores selectivos de la cicloo8igenasa * COI*! como el melo8icam1 salicilato y nimesulida1 abre un camino para la terap2utica m3s segura en pacientes con riesgos de hemorragia gastrointestinal o deterioro de la funcin renal. 5dem3s ser%an de utlidad en pacientes con trastornos de la coagulacin1 4ue reciben anticoagulantes o 98

FARMACOLOGIA

2013

est3n programados para cirug%a1 es decir cuando se necesita la funcin pla4uetaria intacta. La aspirina1 indometacina1 piro8icam1 diclofenac e ibuprofeno1 son inhibidores no selectivos de COI. y COI*1 aun4ue algunas como el piro8icam y la indometacina poseen afinidad alta in vitro por COI.1 pudiendo ser m3s t8icas a nivel D< y renal. ,>.+. )%RANOLO"A! 5ntipirina o fenasona y aminopirina se retiraron del comercio1 pueden ser mutag2nicas y carcinog2nicas! "ipirona 'ovalgina1 'ovemina1 Lisalgil! @enilbuta7ona se retir por su to8icidad hematolgica! O8ifenbuta7ona =anderil! Damacetofenilbuta7ona 0utalysen! ;ira7inobuta7ona o fepra7ona o prena7ona 5nalud1 Carudol1 Clave7ona! Clofena7ona ;erclusona! 0umadi7ona 0umafle8! :u8ibu7ona "analon! 57apropa7ona "ebele8! Las pira7olonas son inhibidores competitivos de la ciclo8igenasa. ;oseen accin analg2sica y antipir2tica en forma semejante a la aspirina y sus acciones antiinflamatorias son mayores. Este grupo de agentes puede producir una mayor incidencia de trastornos hematolgicos1 leucopenia1 agranulocitosis1 aplasia medular1 y sus efectos adversos D< son menores 4ue los de la aspirina. :on utili7ados como antiinflamatorios y antireum3ticos. ,>.,. F "%L5A&ANO"A

La fenilbuta7ona es el nombre de un medicamento del tipo antiinflamatorio no esteroideo 5<'E! derivado de las pira7olonas1 indicado para el alivio del dolor crnico1 incluyendo los s%ntomas de la artritis. :u uso es limitado en humanos por ra7n de efectos adversosseveros tales como la supresin de los glbulos blancos y la anemia apl3sica. En perros y caballos. la fenilbuta7ona se emplea comoanalg2sico y antipir2tico. Farmacolog2a

98

FARMACOLOGIA

2013

La fenilbuta7ona se absorbe con rapide7 por v%a oral1 gastrointestinal y rectal. :e distribuye en el plasma sangu%neo unido en un 98) a prote%nas plasm3ticas. ;enetra los espacios sinoviales y permanece all% hasta , semanas despu2s de suspendido el tratamiento. El metabolito activo es la o8ifenbuta7ona y luego se conjuga con el 3cido glucurnico del h%gado. 'o se considera droga de eleccin para ninguna condicin y solo debe emplearse cuando otras drogas han fracasado y despu2s de una rigurosa comparacin de los riesgos y los beneficios para el paciente. 'o debe administrarse por m3s de . semana. fectos secundarios La fenilbuta7ona retiene sodio y cloro acompaA3ndose de un volumen urinario bajo1 causando edema1 descompensacin card%aca yedema pulmonar. :e ha demostrado 4ue causa anemia apl3sica1 agranulocitosis y reacciones al2rgicas. Los efectos secundarios m3s frecuentes 4ue aparecen entre un .$>/+) de los casos son n3useas1 vmitos y erupciones en la piel. :e han registrado algunos casos de :%ndrome de :tevens>dohnson. 5l igual 4ue otros 5<'Es1 la fenilbuta7ona no debe ser administrada en pacientes con &lcera g3strica1 trombocitopenia1 trastornos de lacoagulacin1 insuficiencia card%aca1 insuficiencia hep3tica o insuficiencia renal1 hipertensin arterial grave ni s%ndrome de :jsgren. ,>... '%)%RO"A

La dipirona es un analg2sico con amplia e8periencia de utili7acin en nuestro pa%s. Ejerce potente efecto analg2sico en dolor agudo1 traum3tico o de otro origen. El perfil de seguridad de la dipirona es diferente al de otros 5<'Es. :us principales problemas son la agranulocitosis y la anafila8ia aguda. La incidencia de agranulocitosis por cual4uier causa es de apro8imadamente /1( por milln de habitantes por aAo y el $18 por milln de habitantes por aAo ser%a por dipirona1 un caso cada ,$$$ usuarios!. :e calcula 4ue en todo el mundo pueden producirse ($$$ casos por aAo de agranulocitosis. La anafila8ia aguda grave por dipirona1 shocC anafil3ctico o broncoespasmo grave1 tiene una incidencia de apro8imadamente . cada +$$$ usuarios. El riesgo de hemorragia disgestiva aguda por dipirona es bajo. El cuadro cl%nico de agranulocitosis comien7a con fiebre y escalofrios. :i el paciente no muere por una infeccin y se suspende r3pidamente la dipirona1 el cuadro hematolgico se revierte en apro8imadamente una semana1 pero el paciente 4ueda sensibili7ado. Farmacocin9tica La dipirona es una prodroga1 se hidroli7a en el tracto D< a />metilaminoantipirina /> -55! su metabolito activo1 es metaboli7ado en el h%gado a un segundo metabolito activo />aminoantipirina />55!. Los metabolitos activos son eliminados por orina dentro de las , a + horas. La dipirona ha sido asociada con agranulocitosis1 anemia hemol%tica1 anemia apl3stica anemia1 shocC anafil3ctico y severas reacciones cut3neas. Otros efectos adversos incluyen severo broncespasmo1 hipotensin1 nauseas1 vomitos1 mareos1 cefalea y diaforesis. Aplicaciones cl2nicas

98

FARMACOLOGIA

2013

La dipirona es unanalg2sico1 antipir2tico y antiinflamatorio. :in embargo1 no se recomienda como analg2sico por el riesgo de efectos adversos graves1 principalmente agranulocitosis. :u indicacin es solamente en el tratamiento de la fiebre severa o fiebre grave no controlada por otras medidas. "ebe administrarse por cortos per%odos de tiempo. La dosis oral efectiva en pacientes con fiebre es de $.+ a . gr ,>/ veces al d%a con un m38imo de dosis de , a / gramos diarios. La dipirona no est3 indicada en el tratamiento del dolor1 no ofrece ventajas con otros analg2sicos. ,,. A"&%!T)&%(O! :on sustancias 4ue ayudan a combatir o prevenir los padecimientos infecciosos1 inhibiendo el crecimiento y la reproduccin de bacterias1 hongos y virus 4ue los ocasionan. :e aplican principalmente sobre la piel para atender heridas1 4uemaduras y picaduras1 aun4ue tambi2n se utili7an en mucosas boca1 garganta1 fosas nasales!. Los antis2pticos pueden ser de origen natural1 como la saliva1 4ue elimina microorganismos alojados en la cavidad bucal y 4ue son responsables de caries dental1 u obtenerse en el laboratorio1 donde se preparan en concentraciones ideales para combatir enfermedades sin afectar al paciente. Es importante mencionar 4ue desinfectante y antis2ptico no son sinnimos1 ya 4ue el primero es un producto 4ue destruye g2rmenes locali7ados en superficies piso1 muebles1 baAo1 sala de operaciones! u objetos utensilios de limpie7a e instrumental empleado en intervenciones 4uir&rgicas1 por ejemplo!1 en tanto 4ue los segundos act&an &nicamente sobre tejidos vivos. 5s%1 un re4uisito 4ue deben cumplir los antis2pticos es 4ue no representen peligro para el ser humano1 de modo 4ue deben carecer de to8icidad o efectos corrosivos. 5simismo1 no presentan problemas para disolverse con otros compuestos ni se alterar o descomponen1 aun cuando se e8ponen a la accin de la lu7 o el calor. ,,.*. &ipos y funcin 5un4ue es cierto 4ue hay gran cantidad de microorganismos en el ambiente e incluso 4ue muchos habitan sobre la epidermis para alimentarse del sudor y de la grasa producidas por las gl3ndulas sudor%paras y seb3ceas una persona sana y limpia puede albergar *./ millones de bacterias por cent%metro cuadrado de las a8ilas !1 2stos seres diminutos son com&nmente controlados por los eficientes sistemas de defensa 4ue e8isten en la piel y mucosas. :in embargo1 es posible 4ue los g2rmenes se introdu7can al cuerpo humano a trav2s de una cortadura o herida1 por lo 4ue en estos casos debe usarse un antis2ptico 4ue impida su paso y redu7ca la posibilidad de sufrir daAo. El producto debe aplicarse en los costados del corte de la piel y no directamente en la incisin1 sin olvidar 4ue lo mejor es permitir 4ue la lesin se ventile para 4ue cicatrice y1 de esta manera1 se impida un nuevo ata4ue. 98

FARMACOLOGIA

2013

5lgunas infecciones por bacterias y virus ocasionan ampollas y &lceras pe4ueAas y dolorosas aftas! en las mucosas de la boca. En este caso1 la lesin puede ser originada por un objeto1 una prtesis dental o un golpe1 y sus efectos son atenuables gracias a soluciones antis2pticas1 las cuales se aplican1 directamente1 con ayuda de una torunda de algodn o hisopo1 o mediante la reali7acin de buches y g3rgaras. Otro tanto hay 4ue decir del acn21 padecimiento en 4ue los cambios hormonales estimulan a las gl3ndulas seb3ceas1 generando c&mulos de grasa 4ue obstruyen los poros y dan lugar a barros y espinillas. =ales lesiones pueden ser invadidas por la bacteria ;ropionebacterium acn2s1 de modo 4ue utili7ar soluciones antis2pticas especiales puede ayudar a aminorar el riesgo de infeccin y1 por tanto1 de cicatrices. E8isten muchas sustancias antis2pticas1 pero las m3s importantes son: Alcohol et2lico o etanol. :e emplea en soluciones cuya concentracin es de ($ y 9#)1 aun4ue cabe seAalar 4ue en -28ico se ha restringido el uso de 2sta &ltima popularmente llamado de ^eti4ueta roja`! a fin de evitar su uso como bebida embriagante. :e le emplea en golpes1 raspones o pe4ueAas heridas1 y no debe utili7arse en cortaduras grandes1 ya 4ue lastima los tejidos y favorece la aparicin de co3gulos 4ue alojan microorganismos vivos en su interior. Es muy efica7 contra bacterias1 pero no as% con los virus. E8iste otra variedad de alcohol1 el isoprop%lico1 con id2nticas cualidades antis2pticas1 pero casi no se usa por ser altamente irritante. Agua o0igenada Iper0ido de hidrgenoJ. :e utili7a como antis2ptico en concentraciones del #) *$ vol&menes!. :u empleo est3 muy e8tendido por4ue no produce irritacin en los tejidos1 pero tiene el inconveniente de 4ue se descompone r3pidamente cuando entra en contacto con unas en7imas1 las catalasas1 4ue e8isten en los tejidos. =ambi2n estimula la coagulacin sangu%nea y es &til cuando se sospecha de infeccin por bacterias anaerobias 4ue viven sin o8%geno!1 como la 4ue genera t2tanos. Es ideal para limpiar mucosas1 y en odontolog%a se emplea para combatir gingivitis. Dodo. 5ntis2ptico de bajo costo1 accin r3pida y 4ue raramente genera reacciones adversas. E8isten varias formas de utili7arlo1 seg&n las necesidades: =intura. Es yodo disuelto en alcoholL se emplea en el tratamiento de afecciones causadas por bacterias u hongos1 para desinfectar heridas o para limpiar piel sana1 antes de una intervencin 4uir&rgica. Ocasiona manchas temporales y reacciones al2rgicas en algunos sujetos.

:olucin acuosa. :e utili7a para limpiar las heridas y es menos agresiva 4ue la tintura. :olucin en glicerina. :e aplica principalmente en las mucosas o en pieles muy resecas o sensibles. =ambi2n llega a generar reacciones al2rgicas.

)o6idona yodada. Es un compuesto cuya accin desinfectante se debe a 4ue libera el yodo 4ue contiene en sus mol2culasL se le puede encontrar en la farmacia en concentraciones del .$1 (.+ y .)1 as% como en presentaciones especiales para aplicarse sobre la piel o en las mucosas de la vagina1 garganta y boca. ;osee las ventajas de manchar poco la piel y ser menos irritante 4ue el yodo puro1 aun4ue tambi2n puede provocar alergia. -uy &til en tratamientos de infecciones y para desinfectar heridas. :u

98

FARMACOLOGIA uso es muy e8tendido en

2013 hospitales.

"itrato de plata. :u uso no es tan general como en los casos anteriores1 pero se trata de un potente antis2ptico de gran utilidad en el combate de estafilococos y pseudomonas1 4ue son bacterias 4ue suelen habitar dentro de los hospitales. :e emplean tambi2n para eliminar verrugas y desinfectar 4uemaduras. (loruro de ben8alconio. Est3 disponible en distintos grados de concentracin1 a veces disuelto en alcohol tintura! o agua solucin acuosa!1 y se puede aplicar en mucosas1 heridas o sobre la piel sana1 previo a cirug%as. 5ntes de aplicarlo1 la piel tiene 4ue ser lavada con cuidado y los restos de jabn deben enjuagarse abundantemente1 ya 4ue 2ste puede anular la accin antis2ptica y favorecer la proliferacin de bacterias. Es muy raro 4ue genere alergia. (lorhe0idina. :u accin es prolongada1 tiene la ventaja de no producir irritacin y no es absorbido por la piel1 de modo 4ue es un producto muy seguro. 5yuda a limpiar heridas o 4uemaduras1 y en odontolog%a es efica7 para eliminar la placa dentobacteriana. :u concentracin puede ser de $.$+ a $.+)1 y se suele disolver en alcohol o agua. Violeta de genciana. -uy utili7ada en d2cadas anteriores1 sobre todo en el combate de infecciones generadas por hongos y bacterias1 ha sido despla7ada ante el surgimiento de productos m3s eficaces y 4ue no generan manchas. :e sigue empleando con relativa frecuencia en padecimientos de la mucosa bucal y medicina veterinaria. 'eri6ados del mercurio. Los m3s habituales son tiomersal solucin al $..)! y merbromina al *)!1 4ue se utili7an para desinfectar la piel raspada1 aun4ue pueden producir irritacin notable. )ermagnato pot<sico o de potasio. 'o es tan com&n como los anteriores1 pero es de utilidad para prevenir infecciones por hongos tiAas! e incluso detenerlas en sus primeras etapas. (onse=os de uso Le recordamos 4ue en caso de 4ue haya cortes1 rasguAos y pe4ueAas heridas1 el mejor tratamiento consiste en limpiar la herida con jabn y agua fr%a1 y aplicar a continuacin el antis2ptico 4ue le pare7ca m3s indicado1 de acuerdo con las e8plicaciones anteriores. En t2rminos generales1 se debe tener cuidado de 4ue estas soluciones no to4uen directamente la herida1 ya 4ue pueden lesionar m3s los tejidos. En caso de heridas en mucosas1 utilice los productos formulados espec%ficamente para desinfectar estas 7onas1 ya 4ue un antis2ptico para la piel suele ser demasiado agresivo. ;or otra parte1 considere 4ue adem3s de los antis2pticos e8isten otros medicamentos en las farmacias soluciones y pomadas1 principalmente! 4ue se utili7an en la prevencin 98

FARMACOLOGIA

2013

de infecciones1 pero deben ser administrados bajo la aprobacin del m2dico familiar por4ue contienen antibiticos penicilina1 garamicina1 neomicina u otros similares!. @inalmente1 si una heridas no cicatri7a en apro8imadamente una semana1 o luce enrojecida y caliente1 se deber3 consultar al especialista a la brevedad. 5simismo1 toda lesin profunda 4ue se haya producido con material met3lico1 en un sitio sucio o 4ue fuera ocasionada por un animal1 tendr3 4ue recibir atencin de un m2dico para prevenir el surgimiento de t2tanos o rabia.

98