El sistema nervioso autnomo y sus enfermedades|

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA MDULO DE NEUROLOGA EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Y SUS ENFERMEDADES CATEDRTICO: DR. VALERY MELNIKOV ALUMNA: MEF. ESTRELLA AGUIRRE SNCHEZ COLIMA, COL; 02 DE MARZO DE 2009. INTRODUCCIN Alguna vez me pregunt, cmo es que el cuerpo humano puede percibir su mundo externo e interno, pensar, ubicarse en tiempo y espacio, saltar, correr, rer, sentir calor y frio, la necesidad de comer, descansar y dormir, entre muchas otras. Slo imaginaba que deba existir algo que manejara todas estas cosas en mi interior pero ese algo, entonces era muy complicado. Vaya que s lo es. El sistema nervioso rige nuestro organismo. La porcin del sistema nervioso que controla la mayora de las funciones viscerales del cuerpo se llama Sistema Nervioso Autnomo. Ahora comprendo que dependen de l las funciones ms esenciales de nuestra vida: El control de la respiracin, presin arterial, la funcin gastrointestinal, urinaria y sexual son tan slo algunas de las que estn bajo su dominio. Pero si llegara a alterarse algn patrn dentro de este sistema, entonces obviamente se veran afectadas estas funciones y dara como resultado enfermedades muy singulares. Tal es el caso de la Atrofia Multisistmica, la cual es un tanto compleja y por eso comenzar definiendo primeramente las funciones del SNA, y despus pasar a comentar algunas de las enfermedades que cursan con alteraciones en el mismo, sus caractersticas, el diagnstico diferencial de las principales afectaciones, como la hipotensin ortosttica, el sncope, etc. y su manejo. Debido a que Shy Drager es una enfermedad muy rara hablar de otras que son ms comunes y podemos encontrarlas ms frecuentemente.

El sistema nervioso autnomo (SNA), al igual que el somtico, se organiza con base en el arco reflejo. Los impulsos iniciados en los receptores viscerales se retransmiten a travs de las vas autnomas aferentes al sistema nervioso central (SNC), se integran en l en varios niveles y se transmiten mediante las vas eferentes a los efectores viscerales. (1) Los tres componentes del SNA son el sistema simptico, el parasimptico y el sistema nervioso entrico. El control visceral por los sistemas simptico y el parasimptico involucran dos neuronas, preganglionar y ganglionar. Pero, dnde se encuentran estas neuronas? Ambos sistemas tienen los dos tipos de neuronas. En el sistema simptico, las neuronas preganglionares se encuentran, en mayor medida, en la columna intermediolateral de la mdula espinal, entre los niveles T1 y L3. Reciben por ejemplo, proyecciones desde el hipotlamo y el tronco cerebral y se proyectan a los ganglios simpticos paravertebrales y prevertebrales, as como a la mdula espinal. Las neuronas del sistema parasimptico se encuentran en los ncleos visceromotores del tronco cerebral en el mesencfalo, salivatorio superior e inferior en la protuberancia y el bulbo y en particular el ncleo dorsal del vago en el bulbo y en la columna intermediolateral de la mdula sacra en los niveles S2-S4. Para entender mejor cmo acta cada uno de los dos sistemas en varios rganos de nuestro cuerpo, presento a continuacin una tabla donde incluyo tambin el neurotransmisor encargado de producir la estimulacin. SISTEMA SIMPTICO NORADRENALINA |FRECUENCIA CARDACA |ACELERACIN | |PRESION ARTERIAL |INCREMENTO | |ACTIVIDAD VESICAL |AUMENTO TONO ESFINTERIANO | |MOTILIDAD INTESTINAL |HIPOMOTILIDAD | |PULMONES |BRONCODILATACIN | |GLANDULAS SUDORPARAS |SUDACIN | |PUPILAS |DILATACIN (MIDRIASIS) | |GLANDULAS SUPRARRENALES |LIBERACIN DE CATECOLAMINAS | |FUNCION SEXUAL |EYACULACIN, ORGASMO | |GLANDULAS LAGRIMALES |---- | |GLANDULAS PARTIDAS |---- | __________________________ 1) GANONG. William F. Fisiologa Mdica. Manual Moderno. 20 ed. pg. 213. SISTEMA PARASIMPTICO ACETILCOLINA |FRECUENCIA CARDACA |LENTIFICACION | |PRESION ARTERIAL |DISMINUCION LEVE |

|ACTIVIDAD VESICAL |MICCIN (MENOR TONO) | |MOTILIDAD INTESTINAL |INTENSIFICACIN | |PULMONES |BRONCOCONSTRICCIN | |GLANDULAS SUDORPARAS |---- | |PUPILAS |CONSTRICCION | |GLANDULAS SUPRARRENALES |---- | |FUNCION SEXUAL |ERECCIN | |GLANDULAS LAGRIMALES |LAGRIMEO | |GLANDULAS PARTIDAS |SALIVACIN | Entendiendo lo anterior, sabemos entonces que el sistema simptico va a tener un papel importante en el mantenimiento de la presin arterial, especialmente cuando adoptemos la posicin erecta, tambin en la regulacin del flujo sanguneo cutneo y la sudacin necesarios para la termorregulacin. El sistema parasimptico, a travs del nervio vago, cumple un papel fundamental en la regulacin de la frecuencia cardaca y la evacuacin del estmago, y va el nervio pelviano (parasimptico sacro) en la miccin, la defecacin y la ereccin peniana. Segn los autores Eduardo Benarroch y Juan Idiquez en el captulo Enfermedades del sistema nervioso autnomo del libro Tratado de Neurologa Clnica, mencionan que en el sistema simptico las manifestaciones fundamentales de la insuficiencia simptica son hipotensin ortosttica e intolerancia al calor debida a la anhidrosis; y en la falla parasimptica son gastroparesia, constipacin, retencin urinaria e impotencia sexual. Ahora bien, ya establecidas las enfermedades ms comunes de la falla autonmica que encontraremos en la prctica mdica me es prudente hablar de ellas, considerando un poco de su fisiopatologa y sus manifestaciones clnicas. La hipotensin ortosttica la encontr con definiciones muy parecidas en varias bibliografas consultadas, como en el libro antes mencionado Tratado de Neurologa Clnica- que nos dice que se debe a una falla del reflejo barorreceptor y de la actividad simptica de la accin vasoconstrictora que normalmente se compensan por la cada de volumen minuto y presin arterial que se producen al adoptar la posicin erecta. Esto nos dice que por un lado, la falla se encuentra en los barorreceptores ubicados en las paredes del seno carotdeo y el arco artico, inervados por ramas de los nervios glosofarngeo y vago. El punto est en que cuando hay cada de la presin transmural, como cuando nos ponemos de pie, los impulsos barorreceptores disminuyen y el vago se inhibe, y esto nos da taquicardia y la actividad simptica vasoconstrictora aumenta. Por lo tanto una falla en los mecanismos aferentes, como el que la informacin llegue al ncleo del tracto solitario, centrales o eferentes simpticos, pueden producir hipotensin ortosttica y no slo la falla en los barorreceptores. Clnicamente observaremos los sntomas tpicos del presncope que son mareos, visin borrosa y tambin algunas atpicas como dolor en la nuca y el cuello; es ms marcada en las primeras horas de la maana, o despus de hacer ejercicio vigoroso.

En un artculo de la revista argentina IntraMed, encontr la siguiente definicin: La hipotensin ortosttica es una reduccin en la presin arterial sistlica de 20 mm Hg o una reduccin de la presin arterial diastlica de 10 mm Hg durante los 3 primeros minutos de bipedestacin y constituye una tpica demostracin de falla del sistema simptico vasopresor. Habitualmente no se acompaa de taquicardia compensadora. Lo interesante de esto es que, sabiendo que no se presenta una taquicardia compensatoria, la diferenciamos de una hipovolemia, por ejemplo. Otro dato que encontr es que la hipotensin ortosttica es ms frecuente en personas internadas en hogares de ancianos que en personas de la misma edad que viven en sus hogares, ms no se menciona el por qu. Hablando ahora sobre el sncope encontr cuatro clasificaciones: cardiognico, reflejo, debido a hipotensin ortosttica y debido a causas neurolgicas primarias. La causa ms comn de sncope es el sncope reflejo y puede deberse a 2 cosas: a la interrupcin de vasoconstriccin simptica y a un aumento de actividad cardiovagal. Lo que nos dar hipotensin y bradicardia con cada de volumen minuto y resistencia perifrica e interrupcin transitoria del flujo sanguneo cerebral; algunos otros tipos de sncope es por causas primarias neurolgicas, pero son infrecuentes. La funcin vesical depende de tres tipos de inervacin: parasimptica, simptica y somtica. Existen tres tipos fundamentales de vejiga neurognica: desinhibida, espstica y flccida. Clnicamente identificamos a los a la desinhibida porque sta nos produce hidrocefalia por ejemplo. Los pacientes con vejiga neurognica espstica tienen polaquiuria e incontinencia y puede ser dada por traumatismos medulares. La vejiga neurognica hipotnica la encontraremos en la falla autonmica, y est dada por una falla en la actividad parasimptica colinrgica muscarnica que estimula el msculo detrusor de la vejiga. Por tanto tenemos que la persona con afectacin en su inervacin parasimptica dentro de la vejiga va a tener deficiencia para iniciar la miccin, retencin urinaria con riesgo de infeccin urinaria. Los trastornos en la motilidad gastrointestinal son muy frecuentes tambin en el fallo autonmico. Se encuentra mediado por el nervio vago y el simptico abdominal. Sabiendo de antemano que el nervio vago es importante para la propulsin normal del bolo alimenticio del estmago hacia el intestino grueso y el simptico inhibe dicha accin. Una disautonoma nos dara entonces la desnervacin vagal y por tanto dificultad para vaciamiento gstrico y constipacin. La desnervacin simptica se manifiesta por diarrea, como ocurre con frecuencia en pacientes con diabetes. El diagnstico diferencial, lo haremos entre las enfermedades neurodegenerativas y las ms importantes son: Atrofia multisistmica, enfermedad de Parkinson y fallo autonmico puro. Segn el libro de Tratado de Neurologa Clnica, el comienzo simtrico, la falta de temblor de reposo, la falta de respuesta a la levodopa (aunque cerca de 1/3 de los pacientes pueden responder a la L-dopa por un perodo limitado), la presencia de antecolis y otras distonas, la disartria y la disfagia prominentes y la prominente

inestabilidad postural sugieren el diagnstico de atrofia multisistmica sobre el de enfermedad de Parkinson. Adems de acuerdo con criterios actuales, el diagnstico de atrofia multisistmica requiere la presencia de hipotensin ortosttica o sntomas urolgicos (en particular retencin urinaria e impotencia) en asociacin con manifestaciones de parkinsonismo o ataxia cerebelosa. En realidad, lo que me queda aclarado es que, en la enfermedad de Parkinson la disautonoma es ms leve y se produce ms tarde que en la atrofia multisistmica. Y un dato interesante es el saber que las personas que tienen atrofia multisistmica viven de 4 a 6 aos, mientras que las que presentan fallo autonmico puro viven la misma cantidad de aos que las dems personas sanas. El tratamiento para la hipotensin ortosttica es diverso; desde lo que son las indicaciones al paciente para que evitar lo ms posible que se presente un evento as, como el tratamiento farmacolgico. Tenemos fludrocortisona, vasoconstrictores, eritropoyetina, desmopresina, etc. La fludrocortisona es el tratamiento primario de la hipotensin ortosttica. Este frmaco que acta en los primeros das aumentando la respuesta de los vasos al efecto vasoconstrictor de la noradrenalina, y luego de alrededor de una semana para incrementar el volumen intravascular. Sus efectos mximos se alcanzan en una semana y lo que se recomienda es no hacer cambios en las dosis si no hasta luego de una o dos semanas. La dosis inicial en general es de 0,1 mg en la maana, o puede dividirse en 0,05 mg dos veces por da, segn el libro de Tratado de Neurologia Clnica. Los vasoconstrictores se utilizan para aumentar la resistencia perifrica, pero solo despus que hayamos controlado la volemia con la combinacin de una dieta rica en sal y fluorhidrocortisona. Se dice que la efedrina y la propanolamina son de utilidad pero tienen la desventaja de producir ansiedad y taquicardia. Se puede utilizar en este caso midodrina, pero este frmaco slo es utilizado en Estados Unidos. La eritropoyetina puede utilizarse, pero es slo para elevar el hematcrito, debido a que algunos pacientes con insuficiencia autonmica tienen una leve anemia hipocrmica. La dosis es de 25-75 U/kg subcutnea dos o tres veces al da. El manejo de la vejiga neurognica depende de la evaluacin urodinmica. Por ejemplo en pacientes con vejiga neurognica espstica y disinergia del detrusor y del esfnter, el uso combinado de anticolinrgicos para disminuir la frecuencia de contracciones del detrusor y el uso de cateterizacin intermitente son apropiados para evitar retencin urinaria y riesgo de infeccin urinaria. Existen otros frmacos que podemos utilizar en las enfermedades autonmicas. Es el caso de la atropina que la investigu debido a que en das pasados fui a hacer guardia al hospital y en la sala de urgencias a una paciente de 92 aos le estaban haciendo RCP al mismo tiempo le administraban atropina. Pero nuestro acceso era limitado y no supe en qu cantidades lo administraron. Me interes e investigu las propiedades farmacolgicas. En dosis de 0.5 mg produce excitacin vagal leve por estimulacin a su vez de bulbo raqudeo. El efecto principal de la atropina en el corazn consiste en

alterar la frecuencia cardaca. Es por esto que con dosis mayores de atropina se originan taquicardia progresivamente creciente, al bloquear los efectos vagales. Tambin se utilizan los antidiurticos, como la vasopresina que se libera cuando existe privacin de agua y esto incremente la osmolalidad plasmtica, o si el aparato cardiovascular queda expuesto a hipovolemia, hipotensin o ambos. Los frmacos que estimulan la secrecin de vasopresina incluyen la vicristina, ciclofosfamida, antidepresivos triciclicos, nicotina, adrenalina y dosis grandes de morfina. La indometacina (AINES) aumenta la respuesta antidiuretica a la vasopresina. El mecanismo de accin es inhibir las prostaglandinas ya que stas ltimas atenan la antidiuresis. Pero encontr inconveniente en su uso, debido a que existe cierta intolerancia en los humanos, por lo que se debe administrar por lapsos breves. CONCLUSIN Las enfermedades del sistema nervioso autnomo tienen distinta manera de presentacin, por lo que la identificacin de cada una de ellas a veces no es fcil. No se diga del pronstico y del manejo teraputico de cada una de ellas. Por decirlo as vemos que en la atrofia multisistmica el paciente puede sobrevivir de 4 a 6 aos o de 7 a 10 como lo dicen ciertos investigadores. En s tiene mal pronstico. Al contrario del fallo autonmico puro que puede ser compatible con una supervivencia normal. Controlar los sntomas de las diversas enfermedades es esencial; a veces como ya pude comprobar con la hipotensin ortostatica, el tratamiento farmacolgico si es importante, pero el manejo integral del paciente lo es an ms. Me refiero a que se le debe instruir sobre los factores que agravaran su sntoma y la manera de cmo evitarlo. Todas las enfermedades me parecieron interesantes, pero an ms la manera en que nuestro organismo puede controlar cada una de las funciones vitales en nuestro interior y que debido a una falla en los mecanismos encargados de regular el buen funcionamiento, se puedan producir directamente disautonomas como las ya comentadas.