DERRAME PLEURAL

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El espacio pleural es una cavidad virtual que se dispone entre las pleuras parietal y visceral. En condiciones normales existe una pequea cantidad de lquido con bajo contenido en protenas, producido por las clulas mesoteliales de la pleura parietal, que permite un adecuado deslizamiento de las hojas pleurales durante los movimientos respiratorios. La anormal acumulacin de lquido en el espacio pleural define al derrame pleural. Los mecanismos que llevan a esta anormal acumulacin de lquido son: 1. Aumento de la presin hidrosttica en la microcirculacin ( Insuficiencia cardaca) 2. Disminucin de la presin onctica en la microcirculacin (Hipoalbuminemia) 3. Disminucin de la presin en el espacio pleural (Colapso pulmonar) 4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin (Neumona) 5. Bloqueo del drenaje linftico (Enfermedad maligna) 6. Movimiento de lquido desde la cavidad peritoneal (SAE) El derrame pleural se clasifica en funcin de las caractersticas fisico qumicas del lquido en trasudado y exudado. Los trasudados se desarrollan cuando existe una alteracin de la transferencia hidrosalina con epitelio y vas linfticas intactos. Las causas mas frecuentes de derrame pleural trasudativo son la insuficiencia cardaca, la cirrosis y el TEP. Los derrames exudativos ocurren cuando se producen alteraciones a nivel de factores locales tales como un aumento en la permeabilidad capilar a nivel del epitelio pleural. Las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo son la neumona, las neoplasias y el TEP. Etiologa de los derrames pleurales Trasudado o hidrotrax Insuficiencia cardaca Cirrosis Sindrome nefrtico Urinotrax Derrame secundario a dilisis peritoneal TEP Exudado Infeccioso: paraneumnico, tuberculoso, parasitario Neoplsico: tumores primarios o secundarios TEP Secundario a patologa abdominal: pancreatitis, absceso subfrnico, esplenectoma, transplante heptico Enfermedades sistmicas: lupus, artritis reumatoidea, mixedema, panarteritis nodosa, sarcoidosis

Quilotrax

Diagnstico: Interrogatorio: Son importantes datos tales como la edad, antecedentes personales y laborales, hbitos (tabaquismo, alcoholismo), sntomas y caractersticas de los mismos (modo de instalacin, tiempo de evolucin, presencia o ausencia de fiebre). Los sntomas mas comunes son: Dolor: suele ser de carcter punzante, habitualmente referido como en puntada de costado, se incrementa con la inspiracin profunda, la tos y el estornudo. Suele ser expresin de derrames pleurales de instalacin aguda. Tos: es habitualmente seca, de tipo irritativa. Puede acompaarse de expectoracin cuando el compromiso pleural es secundario a enfermedades parenquimatosas como en el caso de las neumonas. Disnea: se presenta en los derrames pleurales voluminosos que provocan atelectasias por compresin y alteraciones de la expansin diafragmtica con un patrn de alteracin ventilatoria de tipo restrictivo. Examen fsico: Los hallazgos varan en relacin a la magnitud del derrame. Los derrames pequeos pueden pasar inadvertidos o slo expresarse por un rea limitada de matidez o de disminucin de las vibraciones vocales en una base pulmonar. La inspeccin del trax puede no evidenciar alteraciones u objetivar el abovedamiento del hemitrax afectado o la disminucin de la expansin respiratoria en los derrames voluminosos. A partir de la palpacin puede comprobarse la disminucin o incluso abolicin de las vibraciones vocales en el rea del derrame. La percusin sobre el rea del derrame origina un sonido mate y lo mismo sucede tras la percusin de la columna vertebral a nivel del derrame. Por otra parte esta maniobra permite comprobar la disminucin de la excursin de las bases pulmonares. En la auscultacin se comprueba la ausencia de murmullo vesicular y en el lmite superior del derrame la presencia de soplo pleural. La auscultacin de la voz revela el aumento de la resonancia en el lmite superior del derrame y en ocasiones egofona. El examen fsico adems pone en evidencia la presencia de signos asociados a la patologa de base ( edemas, ingurgitacin yugular y hepatomegalia dolorosa en la insuficiencia cardaca; ascitis y circulacin colateral en la cirrosis; edema asimtrico de miembros inferiores en el TEP; adenopatas en las neoplasias). Radiografa de trax frente y perfil: Se requieren como mnimo 100 ml de lquido para que en la posicin vertical pueda ser detectada la presencia de derrame.

En los derrames pequeos el lquido se ubica primariamente en el seno costofrnico posterior, motivo por el cual slo es visible en la Rx de perfil. En los derrames mas voluminosos la Rx de frente pone en evidencia una opacidad homognea que borra el seno costofrnico lateral. En la parte superior se dibuja la curva de Damoiseau de concavidad superior y ascendente hacia afuera. Cuando se trata de un hidroneumotrax el contorno superior suele ser horizontal. En los derrames masivos todo el hemitrax se encuentra opacificado, pudiendo aparecer desplazamiento del mediastino y abombamiento del hemidiafragma. Ecografa: Es til en los derrames pequeos o loculados. TAC de trax: Es til para diferenciar la patologa pleural de la parenquimatosa. Puncin pleural: Objetivos: 1. Determinar la naturaleza del derrame pleural mediante el anlisis fsico qumico del lquido (exudado vs trasudado); 2. Realizar estudios microbiolgicos y citolgicos; 3. Aliviar la disnea en caso de derrames voluminosos; 4. Prevenir la formacin de adherencias principalmente en los derrames paraneumnicos y hemotrax. Indicaciones: 1. Derrame pleural significativo ( despegamiento mayor a 10 mm en la ecopleura o en la Rx en decbito lateral) de causa desconocida; 2. Derrame pleural en pacientes portadores de insuficiencia cardaca con derrame unilateral o asimtrico o si persiste luego de 3 das tras iniciar balance negativo (75 % de los derrames pleurales secundarios a IC resuelven en 48 hs luego de iniciar balance negativo). Anlisis del lquido: El aspecto macroscpico del lquido puede en algunos casos aportar informacin til. La obtencin de lquido hemorrgico orienta hacia el diagnstico de neoplasia, TEP o trauma. Un lquido pleural turbio puede deberse a la presencia de clulas, detritus o niveles elevados de lpidos. La fetidez del lquido hace sopechar la etiologa infecciosa del derrame por presencia de microorganismos anaerobios. Los criterios de Light surgen del anlisis fisico qumico del lquido de derrame y permiten diferenciar un exudado de un trasudado. Un derrame se considera exudativo si cumple al menos uno de los criterios de Light: 1. Protenas en el lquido pleural / protenas plasmticas > 0.5 2. LDH en lquido pleural / LDH plasmtica > 0.6

3. LDH en lquido pleural > a 2/3 del nivel plasmtico mximo normal (generalmente > a 200) Los criterios de Light son muy sensibles para identificar exudados pero poco especficos. Cuando persiste la sospecha de trasudado, a pesar de la positividad de algn criterio de Ligth, se puede recurrir a la determinacin de los niveles de colesterol en el lquido pleural (un nivel > a 60 mg/dl apoya el diagnstico de exudado) o a la diferencia entre los niveles plasmticos y del lquido pleural de albmina (una diferencia > a 1.2 g/dl apoya el diagnstico de trasudado). Algoritmo Diagnstico del Derrame Pleural Derrame pleural
>10 mm en ecografa o Rx en decbito lateral

No Observacin

Si Tiene el paciente IC

No

Si DP asimtrico, dolor torcico o fiebre

Toracocentesis

Si

No

Rel prot en lq pl/prot pl >0.5 o Rel LDH en lq pl/LDH pl >0.6 o LDH en lq pl >2/3 lmite sup pl normal No TRASUDADO: tratar IC, cirrosis, S Nefrtico

Balance negativo y observacin

DP persiste > 3 dias

Si no se establece causa descartar TEP Si predominio linfoctico marcadores para TBC

Si

EXUDADO: obtener recuento celular total y diferencial, glucosa, anlisis citolgico y cultivos

Contraindicaciones de la puncin pleural: son contraindicaciones relativas: 1. Anticoagulacin o coagulopata; 2. Recuento de plaquetas < 25000; 3. Infeccin de la piel en el sitio de puncin. Complicaciones de la puncin pleural: 1. 2. 3. 4. Dolor; Sangrado, hemotrax; Neumotrax; Evento vasovagal.

Evaluacin de los derrames exudativos: 1. Exmen fisico qumico: Glucosa: niveles inferiores a 60 mg/dl sugieren el dignstico de derrame pleural paraneumnico complicado o derrame pleural maligno. Entre las causas menos frecuentes se incluyen el hemotrax, TBC y pleuritis reumatoidea. LDH: los niveles de LDH en el lquido pleural se correlacionan con el grado de inflamacin pleural. Niveles elevados suelen presentarse en los empiemas y en los derrames de etiologa reumatoidea y malignos. 2. Recuento celular total y diferencial: Predominio neutroflico (>50 % del total de clulas): sugiere la presencia de un proceso agudo. Las causas mas frecuentes incluyen el derrame pleural paraneumnico, TEP y pancreatitis. Predominio mononuclear: sugiere la presencia de un proceso crnico. Predominio linfoctico: frecuentemente se observa en los derrames neoplsicos y tuberculosos. Eosinofilia en lquido pleural (>10 % del total de clulas): se evidencia en hemotrax, neumotrax y menos frecuentemente como reaccin a ciertas drogas (bromocriptina, nitrofurantona) o tras la exposicin a asbestos. 3. pH: Debe determinarse principalmente cuando se sospecha etiologa neoplsica o derrame pleural paraneumnico. Un valor < a 7.2 determina la necesidad de avenamiento en los derrames paraneumnicos y una pobre expectativa de vida con alta probabilidad de fracaso de la pleurodesis qumica en los derrames malignos. 4. Cultivos: Para grmenes aerobios y anaerobios. Ante la sospecha de infeccin micobacteriana o fngica tambin estaran indicados cultivos para estos microorganismos. Los cultivos

para micobacterias raramente resultan positivos excepto en los empiemas tuberculosos o en pacientes HIV +. 5. Exmen citolgico: La citologa establece el diagnstico en el 70% de los casos de derrame plaural asociado a adenocarcinoma metastsico, en el 20% de los casos asociados a carcinoma pulmonar escamoso, en el 25 50% de los casos secundarios a linfoma y slo en el 10% de los casos debidos a mesotelioma. 6. Otras determinaciones: Ante la sospecha de derrame pleural tuberculoso, dado que menos del 40% de los casos presentan cultivos del lquido pleural positivos, son necesarias otras mediciones en el lquido pleural. Valores de ADA mayores a 40 U/l y de Interferon gamma mayores a 140 pg/ml sugieren etiloga tuberculosa asi como tambin la deteccin por PCR de ADN de Mycobacterium tuberculosis. La sospecha de pancreatitis o ruptura esofgica es indicacin para la determinacin de amilasa en el lquido pleural y la de derrame pleural quiloso de triglicridos. DERRAME PLEURAL PARAREUMONICO Y EMPIEMA El derrame pleural paraneumnico es aquel secundario a neumona (bacteriana o viral) o a abscesos pulmonares. Ocurre en un 20 - 40% de los pacientes hospitalizados con neumona. La mortalidad de los pacientes con neumona y derrame pleural paraneumnico es mayor que la de aquellos con neumona sin derrame. El empiema es, por definicin, la presencia de pus en la cavidad pleural. Un derrame pleural paraneumnico es complicado cuando para su resolucin se requiere la implementacin de un procedimiento invasivo como la toracostoma o cuando los cultivos bacterianos del lquido pleural resultan positivos. El parmetro mas sensible que surge del anlisis del lquido para determinar que un derrame pleural paraneumnico es complicado es el pH < 7.2. Estados evolutivos del derrame pleural paraneumnico: 1. Estado exudativo: Se caracteriza por la rpida acumulacin de fluido en el espacio pleural. Caractersticas del lquido: cultivos negativos; glucosa > 60 mg/dl; pH > 7.2; LDH < a nivel plasmtico mximo normal x 3. Resuelve con adecuado tratamiento antibitico. 2. Estado fibrinopurulento: Se caracteriza por la acumulacin de fluido rico en PMN, bacterias y detritus celulares. En este estado se inicia la loculacin de la cavidad pleural. Caractersticas del lquido: cultivos positivos; glucosa < 60 mg/dl; pH < 7.2; LDH > nivel plsmtico mximo x 3. Requiere drenaje de la cavidad pleural. 3. Estado organizativo: Se caracteriza por el crecimiento de fibroblastos y el desarrollo de una membrana inextensible (peel) que limita la expansin pulmonar. Requiere resolucin quirrgica si no se ha controlado la infeccin o si no resuelve espontneamente luego de 6 meses y limita la funcin pulmonar.

Clasificacin y tratamiento del derrame pleural paraneumnico segn The American College of Chest Physicians, 2000 Anatoma Bacteriologa A0 mnimo, no Bx desconocida Y loculado (<10mm) Y A1 pequeo a B0 negativa Y moderado, no loculado (>10 mm y <50% hemitrax) Y A2 B1 positiva O severo, no loculado; loculado; engrosamiento pleural O B2 pus (empiema) Qumica Cx pH desconocido C0 pH > o = 7.2 Categora 1 Slo ATB 2 Slo ATB 3 ATB + Drenaje

C1 pH< 7.2

4 ATB + Drenaje

Manejo del derrame pleural paraneumnico: 1. Observacin: adoptar una conducta expectante es lo indicado en los derrames de la categora 1. En los dems casos es necesaria la realizacin de una toracentesis para caracterizar el derrame. 2. Toracocentesis teraputica: recientes estudios han demostrado que la realizacin de toracocentesis teraputicas repetidas en pacientes con empiema o derrames con cultivos de lquido positivos podra resultar al menos tan efectiva como la toracostoma con colocacin de un tubo de avenamiento pleural. 3. Toracostoma con tubo: es el mtodo mas frecuentemente utilizado para el drenaje de los derrames pleurales paraneumnicos. 4. Fibrinolticos intrapleurales: cuando el derrame se torna loculado el drenaje mediante tubo puede resultar dificultoso. Ha sido reportado que el uso de estreptokinasa o urokinasa puede resultar efectivo en estos casos, evitando la necesidad de ciruga. Sern necesarios nuevos estudios para generalizar su uso en los derrames pleurales paraneumnicos loculados. 5. Toracoscopa con lisis de las adhesiones: es un mtodo muy efectivo para los derrames paraneumnicos que han sido drenados de manera incompleta. Su implementacin como tratamiento primario en los derrames loculados ha demostrado, en recientes estudios, asociarse a una mayor eficacia, menor estada hospitalaria y menor costo en comparacin con la toracostoma con colocacin de tubo y administracin de fibrinolticos intrapleurales. 6. Decorticacin: se realiza por toracotomia. Consiste en la remocin de tejido fibroso de la pleura parietal y visceral y en la evacuacin de pus y detritus de la cavidad pleural. Debe realizarse en estados agudos de un proceso infeccioso y slo con el objetivo de controlar la infeccin. No debe realizarse unicamente para remover el engrosamiento pleural ya que este tiende a resolver

espontnemaente luego de algunos meses. Si persistiera luego de 6 meses y la funcin pulmonar se encontrara reducida al punto de limitar la actividad del paciente entonces debera considerarse la realizacin de la decorticacin. 7. Drenaje abierto: existen 2 tipos de procedimientos. El ms simple consiste en la remocin de parte de 1 a 3 costillas adyacentes a la porcin ms declive del empiema y la insercin de uno o mas de un tubo de avenamiento en la cavidad. El procedimiento mas complejo comunica la cavidad del empiema con el exterior a travs de un tracto formado con msculo y piel tras la reseccin de parte de una o mas costillas. Bibliografa: Pleural Effusion, June 20, 2002 Richard W. Light, M.D. Parapneumonic effusions and Empyema, 2005 Richard W. Light