REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA I.U.

DE TECNOLOGA JUAN PABLO PEREZ ALFONZO IUTEPAL MARACAIBO

Bachilleres: Laplaceliere Ana Mara. Machado Gnesis. Marn Yeimy Len Mara. Lpez Aida

Profesora: Lcda. Leaneth Petit Seccin: 105j1 Semestre: 5to

Maracaibo, Abril del 2014

INDICE

Capitulo N. 1 1.1.- Identificacin del paciente 1.2.- Examen fsico por sistema. 1.3.- Antecedentes personales. 1.4.- Antecedentes familiares.

Capitulo N. 2 2.1.- Motivo de consulta. 2.2.- Diagnostico de ingreso. 2.3.- Diagnostico de egreso. 2.4.- Fisiologa 2.5.- Fisiopatologa.

Capitulo N. 3 3.1.- Medidas diagnosticas. 3.2.- Medidas teraputicas.

Capitulo N. 4 4.1.- Procesos de atencin de enfermera

DESARROLLO

Capitulo N. 1 1.1.- Identificacin del paciente. Nombre: A Apellido: v Edad: 50 aos Sexo: M C.I: 7783647 Religin: Cristiano Evanglico. Nacionalidad: Venezolano. Estado Civil: Soltero. Direccin: S/ El prado c/ 79 # 52-26 Profesin: Lcdo. En Enfermera. Sala: Hospitalizacin Cama: N. 2

1.2.- Examen fsico por sistema Exploracin de los signos vitales Temperatura 36.3C 36.5 C 36.5 C 36.4 C 36.5 C 36.2 C T/A 120/80 122/79 120/81 119/80 122/82 118/81 Pulso 71X 70X 78X 79X 72X 75X F. C 80X 79X 82X 80X 78X 69X F. R 20X 21X 18X 20X 19X 19X

 Sistema Neurolgico: Paciente con alteracin y distorsin a la hora de recordar los das. Sistema Lmbico: Paciente con expresin distorsionada a la hora de responder ya que se encuentra ansioso y deprimido. Sistema Cardiovascular: Paciente con ritmos cardiacos rtmicos audibles a la auscultacin. Sistema Respiratorio: Paciente con presencia de murmullos audibles vesiculares en ambos campos pulmonares, sin agregados. Sistema Gastrointestinal: Paciente con abdomen no voluminoso, sin dolor ni agregados a la palpacin. Sistema Genitourinario: Paciente con diuresis de 3 a 4 veces al da, sin dolor ni ardor, color amarrillo y evacua 1 a 2 veces al da. Sistema Osteomuscular: Paciente con miembros superiores e inferiores simtricos, con movimiento de flexin y extensin en ambos miembros, presencia de cicatrices en ambos miembros superiores. Sistema Termorregulador: Paciente con temperatura afrebil de 36,5 C. Sistema Tegumentario: Forma de la cabeza normo ceflica, sin seborrea ni pediculosis, piel hidratada de color blanco, con palidez cutnea y uas bien implantadas. 1.3.- Antecedentes personales: No refiere. Antecedentes personales actuales: Parlisis facial perifrica, ms depresin y ansiedad. 1.4.- Antecedentes familiares: Hermana: materna y paterna con depresin y parlisis facial.

Capitulo N.2 2.1.- Motivo de admisin Llega paciente al rea de emergencia del CDI Panamericano a las 7:00Pm del da 15-03-2014, con una parlisis facial perifrica, mas una depresin y ansiedad, con Temp de 36,5C, T/A de 120/80mmhg, Pulso de 83X, FC de 82X y FR de 22X. Por tal motivo queda en hospitalizacin bajo TTO prescrito por el mdico, fisioterapias y cuidados propios de enfermera. 2.2.- Diagnostico de ingreso: Parlisis facial inclinada hacia el lado derecho de la cara. 2.3.- Diagnostico de egreso: Por mejora. 2.4.- Fisiologa de la parlisis facial perifrica: Los nervios craneales, son los 12 pares de nervios que parten de la base del cerebro o a nivel del tronco del encfalo y emergen por los agujeros de la base del crneo; distribuyndose por la cabeza, cuello, trax y abdomen. El cerebro es el centro del sistema nervioso y es un rgano complejo que se encuentra encerrado en crneo; el cerebro se encarga de regular y mantener las funciones del cuerpo como; el rgano donde reside la mente y la. Los 12 nervios craneales son: Los pares 1,2 y 8, estn dedicados a aferencias sensitivas especiales. Los pares 3, 4 y 6; controlan los movimientos oculares, reflejos fotomotores y la acomodacin. Los pares 11 y 12; son nervios motores puros (el 11 es para el esternocleidomastoideo y el trapecio; y el 12 es para los msculos de la

lengua); sin embargo el 11 tiene fibras sensitivas que emergen de la conciencia medula espinal. Los pares 5, 7, 9 y 10; son mixtos. Los pares 3, 7 ,9 y 10; llevan fibras parasimpticas.

2.5.- Fisiopatologa de la parlisis facial perifrica: Es aquella que comienza aguda ya que es asociada al enfrentamiento brusco del rostro, esto se atribuye a un proceso inflamatorio en el nervio viral de la cara. En caso de ser bilateral debe hacerse una investigacin profunda ya que provoca parlisis en el musculo inervado por la rama temporofacial y cervicofacial del nervio facial ocasionando la prdida total o parcial de los movimientos voluntarios, reflejos y automticos de dichos msculos; ya que cada nervio facial controla los msculos de un lado de la cara y transporta impulsos nerviosos a las glndulas lacrimales, salivares y los msculos de un pequeo hueso del odo medio, llamado Estribo.

Capitulo N.3 3.1.- Medidas Diagnosticas Exmenes de laboratorio Examen HGB Glicemia Creatinina Urea Acido rico Triglicridos TGO TGP Colesterol Bilirrubina Total Bilirrubina Directa Bilirrubina Indirecta Plaquetas 0.2mg/dl 150x10 9/L 150-450x10 9/L D.V.N Rango 13.8grs/dl 75mg/dl 0.8mg/dl 30mg/dl 1.22mg/dl 120mg/dl 14U/L 18U/L 180mg/dl 0.8mg/dl 0.1mg/dl Valor Normal 11-15grs/dl 70-100mg/dl 0.5-1.3mg/dl 15-39mg/dl 2-7.2mg/dl 0-150mg/dl 5-34U/L 0-36U/L 0-200mg/dl 0-10mg/dl 0.03mg/dl 0-0.7mg/dl Interpretacin D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N D.V.N

Electrocardiograma: Dentro de sus valores normales.

3.2.- Medidas teraputicas

Cuadros farmacolgicos

Presentacin

Dosificacin

Efectos adversos Hipersensibilidad al medicamento. Cefalea Mareos Vrtigo Ulceras intestinal o gstrica

Mecanismo de accin Se inhibe en la sntesis de la prostaglandina, ya que su funcin es en la patogenia de la inflamacin, dolor y fiebre.

Grupo de medicamento Es del grupo A del Diclofenac; que es un analgsico, antipirtico y antiinflamatorio.

Comercial: Cataflam Grageas de 10-20mg Gotas de

Supositorios

Genrico: Diclofenac potsico Grageas de 50mg Ampollas de 3ml/75mg Gotas de 0,5mg

Grageas de cataflam; su dosificacin es de 75150mg/da c/8hrs o c/12hrs Gotas; en nios mayores de 1 ao su dosificacin es de 0,52mg/kg/da Supositorios; su dosificacin es de 1 C/12hrs Grageas de Diclofenac; su dosificacin es de 1 C/12hrs. Ampolla; 1 C/12hrs Gotas; va a depender del peso del nio.

Cuidados de enfermera Preguntarle al paciente si es alrgico al medicamento. Vigilar cualquier efecto adverso. Utilizar los 5 correcto. Paciente c Hora c. MedicaMento c. Dosis c. Va c. Utilizar los 4 yo. Yo preparo Yo administro Yo reporto Yo respondo

Presentacin Dosificacin

Efectos adversos

Diazepan Solucin inyectable de mg FALTA INFORMACION

Oral; en Somnolenadultos se cia. dosifica 210mg 2 a 4 Fatiga. veces al da ResequeEn dad en la ancianos se boca. dosifica 2mg C/1-2 Debilidad veces al muscular. da. Reaccin En nios se alrgica. dosifica 12-5mg 3 a 4 veces al da Solucin inyectable IM y EV se dosifica 210mg C/3-4 hrs.

Cuidados de enfermera Se absorbe El Diazepan Preguntar sobre las al paciente es del grupo neuronas si es del SNC, de las venzo- alrgico al por la medcadiazepinas unin de mento. los que son receptores Utilizar los drogas de la 4 yo. Benzodiadepresoras zepinas; Utilizar los estos 5 correctos receptores se Vigilar los localizan efectos cerca de colaterales los que se receptores puedan GABA, en presentar. los canales del cloro dentro de la membrana celular neuronal.

Mecanismo Grupo de de accin medicamento

Presentacin Dosificacin

Efectos adversos

Mecanismo Grupo de de accin medicamentos El omeprazol pertenece al grupo de medicamento de inhibidores de la bomba de patrones que bloquean la produccin de acido en el estomago.

Oral, su Omeprazol Capsula de 10, 20 y 40mg Ampolla de 40mg dosificacin es de 1 cap. Al da.

Inyectable,

su Comprimidos dosificacin de 20mg es de 40 a 60mgXdia

Gastroin- El testinales. omeprazol llega a la Evacuaclula ciones parietal a liquidas travs de la Nauseas circulacin sangunea Clicos y esta base es dbil y Somnoqueda lencia atrapada en los Dolor de conductos cabeza secretores. De esta En manera no ocaciones puede se secretarse observa los una patrones erupcin de H y se cutnea. reduce la acides, ulcera ppticas y enfermedades por reflujo gstricos esofgico. El omeprazol tambin acta en las mucosas gstricas.

Cuidados de enfermera Preguntar al paciente si es alrgico al medcamento.

Utilizar los 4 yo.

Utilizar los 5 correctos

Vigilar los efectos colaterales que se puedan presentar.

Presentacin

Dosificacin

Efectos adversos Nauseas Emesis

Mecanismo Grupo de de accin medicamento Es un cofactor enzimtico La vitamina

Comercial Vitamina B6 Ampolla de 300mg/2ml

Se coloca 2,5mg diario.

Cuidados de enfermera Preguntar-

B6 pertenece le al al grupo de medicamento de las vitaminas hidrosoluble, que son las que se disuelven en agua. Utilizar los 4 Yo. Utilizar los 5 correcto. paciente como se siente.

observacin Temblor Este medicamento se debe proteger de la luz durante su almacenamiento.

en

Genrico Piridoxina

Hipersen- reacciones Sibilidad. bioqumica Intoxicacion. Parlisis agitante. implicada en el metabolismo de las protenas y aminocido Tambin acta en la sntesis de los acidos nucleicos y Hb.

Estar pendiente de algn efecto colateral.

Presentacin Dosificacin

Efectos adversos Cefalea

Mecanismo Grupo de de accin medicamento La vitamina La vitamina B12 se B12 pertenece al grupo de

Su Vitamina B12 dosificacin es de 1 Ampolla de 1ml ampolla diaria por va IM

Cuidados de enfermera Preguntarle al paciente como se

Emesis

absorbe a nivel del

Erupcin cutnea

leon terminal mediante 2

medicamento siente. de la ciancobalaUtilizar los 4 Yo.

Nauseas

mecanismo mina y a los que son: del corticosteroiPasivo; es cuando las des de la dexametasona.

Hipersencibilidad.

Utilizar los 5 correctos

Somnolencia.

cantidades son elevadas.

Estar pendiente de cualquier

Activo; es cuando permite absorcin de la dosis fisiolgica.

efecto cualquier efecto colateral que se pueda presentar.

Capitulo N.4 4.1- Proceso de Atencin de Enfermera

Dx de Enfermera Ansiedad

Razn Cientfica

Metas

Acciones de Enfermera Valorar al paciente Establecer comunicacin de enfermerapaciente Fomentar tcnicas de relajacin tales como: aroma terapia Informar al paciente sobre el tipo de patologa que padece Asegurar al paciente que puede solucionar sus problemas mediante consejos para elevar su autoestima y su autoconfianza

Evaluacin

R/C: Falta de recursos econmicos

El sistema lmbico interviene mucho en la ansiedad, debido a que el control de nuestro estado de nimo tales como; el placer, miedo y agresividad.

Disminuir el nivel de ansiedad del paciente en un lapso de 6 horas

Meta lograda a corto plazo en lapso de 6 horas

Criterios: Ausencia de preocupacin Tranquilo Sin desesperacin

M/P: Necesito mayor ingreso para cubrir mis necesidades Sntomas: Preocupacin Desesperacin Inquietud

Pg. 251

Dx de Enfermera Deterioro de la mucosa oral

Razn Cientfica

Metas

Acciones de Enfermera

Evaluacin

R/C: Depresin

M/P: Alitosis Edema

El sistema lmbico est formado por varias estructuras cerebrales que gestionan respuestas fisiolgicas ante estmulos fisiolgicos. Est formado por partes del tlamo, hipotlamo, hipocampo, cuerpo calloso, septo y mesencfalo.

Restablecer la mucosa oral en un lapso de 3 das Criterios: No presentara alitosis No presentara edema No presentara ulceras

La meta no fue Valoracin del lograda a mediano paciente plazo porque el paciente no Cuantificar signos restauro la mucosa vitales cada 30 oral. das Sesiones educativas para que el paciente tenga una higiene bucal adecuada Sesiones educativas para disminuir la depresin Aplicacin de tratamiento por orden medica ( antibiticos, analgsicos y antiinflamatorios)

Pg.

Dx de Enfermera Riesgo nutricional por defecto

Razn Cientfica

Metas

Acciones de Enfermera Valorar al paciente Establecer comunicacin teraputica de enfermerapaciente

Evaluacin

R/C: No se alimenta bien

El desequilibrio nutricional por defecto se da por la ingesta insuficiente de nutrientes al organismo.

Disminuir y mejorar el patrn nutricional del paciente en un lapso mediano de 2 das. Criterios:

Meta lograda a mediano plazo de 2 das satisfactoriamente.

M/P: Como solo cada 2 veces al da

Orientar al paciente sobre la importancia de tener una buena, rica y balanceada Pg. 85 alimentacin para mejorar su salud y as equilibrar su nutricin. Interconsulta con el nutricionista

Dx de Enfermera Insomnio

Razn Cientfica

Metas

Acciones de Enfermera Valoracin del paciente

Evaluacin

R/C: Depresin secundario a ansiedad

Mejorar el patrn del sueo del paciente en un lapso largo de 2 semanas.

La meta fue lograda satisfactoriamente Cuantificar signos en un lapso largo vitales de 2 semanas. Establecer relacin teraputica de enfermerapaciente Recomendar baos nocturnos Procurar una postura cmoda Reducir o evitar iluminacin Evitar siestas diurnas. Pg.

Criterios: M/P: La persona informa Me despierto a la mitad de la noche y no puedo dormir Sin depresin Sin ansiedad El paciente informo no despertarse durante la noche y que su sueo no es interrumpido.