Sesiones de ciruga

Dr. Jaime Baladrn Romero

AUTORES

Dr. Jaime Baladrn Romero. Cirujano maxilofacial. www.baladron.com. Oviedo. Humberto J. Arias Fonseca. Odontlogo. Gijn.

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MAXILLARIS, noviembre 2010

Quiste del conducto nasopalatino Enucleacin y apicectomas con sellado a retro con MTA

Paciente de 21 aos con antecedente de traumatismo en la regin maxilar anterior, ocasionado dos aos antes. No refiere historia de infecciones ni hay fstulas visibles en la exploracin intraoral. Tiene una ligera movilidad anormal de los incisivos superiores. Hay una maloclusin con apiamiento y sobremordida excesiva.

En la ortopantomografa, presenta una gran lesin radiolcida en la lnea media, que destruye la mayor parte del hueso de la premaxilla. Los dientes relacionados con la lesin no estn endodonciados, por lo que se indica realizar una prueba de vitalidad pulpar en los mismos.

La tumoracin, de crecimiento lento, abomba por vestibular y En la radiografa oclusal, se observa una gran lesin radiolpalatino. Las pruebas de vitalidad de los seis dientes anterio- cida en la regin de la premaxilla, que se extiende hacia atrs. res son negativas. Se recomienda la endodoncia prequirrgica de los dientes no vitales relacionados con la lesin.

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Se solicita una TC del maxilar superior, en la que se aprecia una imagen radiolcida de aspecto qustico, redonda, de 3 cm de dimetro, en la lnea media, que abomba las corticales vestibular, palatina y nasal de la premaxilla.

La lesin afecta a los pices de los dientes anteriores del maxilar superior (#14, #13, #12, #11, #21, #22 y #23), con pruebas de vitalidad pulpar negativas. Se debern endodonciar antes de la intervencin.

En los cortes del DentaScan, se aprecia la destruccin de la Los diagnsticos de sospecha ms importantes con esta imamayor parte del hueso de soporte de los dientes afectados. gen son: quiste del conducto nasopalatino y quiste radicular, con unas probabilidades del 62% y 11%, respectivamente Slo resta una cortical papircea en el maxilar superior. (segn el sistema experto de radiologa oral de UCLA, disponible en www.orad.org).

El quiste del conducto nasopalatino, tambin llamado quiste del canal incisivo, es un quiste intraseo embrionario situado en la lnea media de la parte anterior del paladar, derivado de los islotes de epitelio remanentes despus del cierre del conducto nasopalatino embrionario. El tratamiento del quiste nasopalatino es la enucleacin quirrgica por abordaje palatino. La recidiva de este quiste es rara.

Normalmente, en estos quistes, la vitalidad de los dientes adyacentes no est comprometida (a diferencia de lo que ocurre con los quistes radiculodentarios). En el caso de esta paciente, la desvitalizacin de los dientes probablemente ha sido consecuencia del enorme crecimiento del quiste (afectacin secundaria). En la ortopantomografa se muestran las endodoncias realizadas antes de la intervencin.

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Intervencin

Se planifica realizar, bajo anestesia local, la enucleacin del quiste y el sellado a retro con cemento de MTA de los dientes desvitalizados por el crecimiento de la lesin. La imagen muestra el contenido lquido oscuro, no purulento, aspirado de la lesin, despus de la anestesia.

Se realiza una incisin intrasulcular y un abordaje mixto a la lesin (palatino y vestibular). Durante el despegamiento del colgajo palatino es necesario seccionar el nervio nasopalatino. La cortical palatina est abombada y es papircea.

Tras realizar el despegamiento del colgajo vestibular, se observa la erosin de la cortical vestibular por el crecimiento de la lesin en la regin interincisiva, con destruccin de la espina nasal anterior.

Enucleacin de la pared del quiste. Se envi para su anlisis histopatolgico y se notific como compatible con quiste del conducto nasopalatino (epitelio pseudoestratificado transicional respiratorio).

Defecto seo masivo residual tras la enucleacin del quiste.

La lesin expansiva de crecimiento lento haba provocado una destruccin del 90% del hueso de la premaxilla.

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Con una fresa de fisura, se realizan las apicectomas. Se elimi- Vista lateral derecha de las apicectomas de los #13, #12 nan los 3 mm ms apicales de las races de los dientes previa- y #11. mente endodonciados.

Se observa el sellado con gutapercha de los canales radicu- Apicectomas de los dientes del lado izquierdo. El corte de lares de los dientes anteriores del lado derecho, antes de la raz es perpendicular a la misma, sin bisel, para dejar expuesta la menor cantidad de tbulos dentinarios posibles proceder a la realizacin de las cavidades a retro. y disminuir la posibilidad de filtracin al peripice.

Bajo visin magnificada con microscopio, se realizan las pre- El cemento de MTA es un material de obturacin retrgrada paraciones a retro, de 3 mm de longitud, con instrumental que ha demostrado crecimiento de cemento por encima del ultrasnico y el sellado de las mismas con cemento de MTA. mismo, permitiendo una curacin completa del peripice. Tarda aproximadamente cuatro horas en fraguar, por lo que no puede ser pulido durante la intervencin.

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Vista lateral derecha del defecto seo provocado por el quiste, Vista lateral izquierda del defecto seo provocado por el quisal final de la intervencin. No se realizar ningn injerto seo. te, al final de la intervencin, antes de la sutura.

Se realiza la reposicin de los colgajos mucoperisticos y la Vista oclusal al finalizar la sutura. sutura de los mismos con Vicryl rapid de 4 ceros.

A los quince das, la paciente vuelve a revisin. Los puntos de El informe anatomopatolgico confirma el diagnstico de sosla regin anterior han desaparecido y slo quedan restos de pecha de quiste del conducto nasopalatino. Se avisa a la pacienlos mismos en la regin posterior. te de que es improbable la regeneracin completa de un defecto bicortical de esa magnitud. Se cita a la paciente para una revisin a los nueve meses, en la que se la encontr asintomtica.

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Resultado a los cinco aos

Cinco aos despus de la intervencin, la paciente no presen- En la vista oclusal, la tumoracin ha desaparecido. ta ningn signo o sntoma patolgico.

En la ortopantomografa de control, se observa una curacin total de los peripices de los dientes apicectomizados. Resta un defecto residual en la lnea media, probablemente relleno de tejido cicatricial.

En la telerradiografa lateral de crneo, se aprecia la localizacin del defecto seo residual en la regin de la espina nasal anterior.

Vista lateral derecha a los cinco aos de la intervencin.

Vista lateral izquierda, a los cinco aos de la intervencin.

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Seguimiento radiogrfico

Ortopantomografa inicial, en el momento del diagnstico.

Ortopantomografa preoperatoria inmediata, tras la realizacin de las endodoncias de los dientes desvitalizados por el crecimiento del quiste.

Ortopantomografa posoperatoria inmediata, en la que se Ortopantomografa de control a los nueve meses de la interaprecia la magnitud del defecto seo residual, tras la extir- vencin. Se observa una ligera curacin de la lesin, con crecimiento seo desde la periferia de la cavidad sea residual. pacin de la lesin y las apicectomas.

Ortopantomografa de control al ao y medio de la inter- Ortopantomografa a los cinco aos de la intervencin. Existe vencin. La cavidad sea sigue lentamente reduciendo su una curacin sea de todos los peripices sellados a retro con tamao. MTA. Resta un defecto residual en la regin de la espina nasal anterior.

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Antes Despus

Imagen frontal en el momento del diagnstico. Abomba- Ortopantomografa inicial, en el momento del diagnstico. miento vestibular por el crecimiento lento del quiste.

Imagen frontal a los nueve meses de la intervencin.

Ortopantomografa a los nueve meses de la intervencin.

Imagen frontal a los cinco aos de la intervencin. La paciente Ortopantomografa a los cinco aos de la intervencin. El contina asintomtica desde la intervencin. defecto seo ha osificado espontneamente y slo resta una zona radiolcida en la lnea media.

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