Caso Clnico

Un Caso de Lesin Cardiaca y Falla Renal Aguda Inducida por Quemadura Elctrica
Masaku WASHIO, Kaoru ONOYAMA, Hideki HIRAKATA, Sigemi KIYAMA, Shinichiro OSATO, Fumio NANISHI, Yuji MAKITA, Koji FUJII and Masatoshi FUJISHIMA
El reporte es un caso de quemadura elctrica asociada con lesin cardiaca y falla renal aguda en un hombre de 21 aos de edad. Despus de entrar en contacto con un cable de alta tensin, l qued adormecido y desarroll oliguria. Veinticuatro hemodilisis fueron requeridas. Aunque los resultados del ECG revelaron un infarto en la pared inferior del miocardio, ni la gammagrafa cardiaca ni la cardiografa cardiaca revelaron lesiones locales. En este caso el dao cardiaco seguido de la quemadura elctrica aparecieron diferentes al verdadero infarto miocrdico.

Palabras clave: Quemadura elctrica, Infarto miocrdico, Falla renal La quemadura elctrica, que penetr el tejido profundo, es ms parecida a un choque que a una quemadura y es sabido que causa falla renal debido a mioglobinuria. Sin embargo, se sabe menos acerca del posible dao miocrdico seguido de una quemadura elctrica. Nosotros reportamos un caso de lesin miocrdica asociada con una quemadura elctrica severa. REPORTE DEL CASO Un hombre de 21 aos de edad, toc accidentalmente un cable de alta tensin (66,000 voltios) mientras trabajaba en un poste elctrico. Fue ingresado en un hospital local y trasladado al Hospital de la Universidad de Kyushu en el tercer da a causa del adormecimiento y oliguria. En la admisin l haba sufrido quemaduras totales y parciales en la cara, mano derecha, lado anterior del tronco y muslo izquierdo; las cuales cubran el 40% del rea superficial del cuerpo. La entrada de electricidad se encontr en el dedo ndice de la mano derecha y la salida fue en la rodilla izquierda. La presin arterial fue de 118/82 mmHg, frecuencia del pulso de 30/min, y temperatura corporal de 37,8C. Estertores hmedos fueron auscultados en ambos campos pulmonares. El recuento de leucocitos fue de 9100/l, el recuento de eritrocitos fue de 4,11 mill/l, hemoglobina 13 g/dl, hematocrito 36%, y el recuento de plaquetas 51000/ l. La velocidad de eritrosedimentacin fue 18 mm/h. El anlisis de orina revel 2+ en proteinuria y 3+ en hematuria. Las protenas totales en el suero fueron de 4,1 g/dl y albmina 2,4 g/dl. La aspartato amino transferasa (AST) fue de 885 U/l, la alanino aminotransferasa (ALT) de 1525 U/l. La creatina fosfoquinasa (CPK) fue de 12840 U/l con 100% tipo MM. El nitrgeno ureico en sangre fue de 72 mg/dl, creatina 6,6 mg/dl, sodio 132 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, cloruro 98 mEq/l, calcio 7,4 mg/dl y fosfato 3,6 mg/dl. La protena C reactiva fue 6+. Una radiografa por rayos X revel un edema pulmonar. Contracciones prematuras ventriculares y bigeminismo fueron infrecuentes en el monitor cardiaco. Su historia clnica inclua hospitalizacin hace 2 aos para el tratamiento de una lcera duodenal, en donde l tena un ECG normal. Antes de

eso no haba sufrido enfermedad cardiaca.

de

ninguna

La uremia e hiperpotasemia causada por insuficiencia renal oligrica fue tratada con 24 hemodilisis durante un periodo de 37 das. Las heridas por las quemaduras fueron removidas quirrgicamente y se realiz un injerto auto drmico. Su presin sangunea subi hasta 164/100 mmHg en el stimo da. La presin sangunea alta, oscilando de 160 a 180 mmHg la sistlica y de 90 a 110 mmHg la diastlica, persisti a pesar de un estricto rgimen de control de volumen de lquido corporal con la hemodilisis frecuente. La actividad de la renina plasmtica y la concentracin de aldosterona plasmtica estuvieron predominantemente elevadas el da 29, siendo 26 ng/ml/h y 460 pg/ml, respectivamente. Durante la fase diurtica que comenz alrededor del da 40, la presin sangunea sistlica se redujo a un rango normal pero la hipertensin diastlica, que oscilaba de 100 a 110 mmHg, persisti y fue requerida una terapia antidepresiva durante los siguientes cuatro meses. En el da 30 fue tomado un ECG normal por primera vez, porque los electrodos no podan ser puestos en la piel necrtica antes. Una elevacin en el segmente ST y la inversin de la onda T fueron detectadas en las derivaciones I, II y la Va. En el da 75 de ECG, se mostr una onda QS en las derivaciones II, III, y un VF y de V2 a V4. Se hizo un diagnstico de infarto al miocardio inferior por ECG. Sin embargo; no se determinaron anormalidades por la gammagrafa cardiaca en el da 90 o por la cardiografa ultrasnica en el da 101. Las actividades enzimticas en la sangre disminuyeron gradualmente y en el da 30 la aspartato aminotransferasa (AST) fue de

284 U/l, alanino aminotransferasa (ALT) de 67 U/l, lactato deshidrogenasa (LDH) de 488 U/l y la creatina fosfoquinasa (CPK) de 72 U/l. A partir de entonces, no se encontraron valores tan elevados en esos parmetros. En el ECG del da 95 an se observaba una onda QS en las derivaciones II, III y una VF, pero esto desapareci en el da 210. DISCUSIN La quemadura elctrica es causada por una corriente elctrica pasando a travs del cuerpo. Despus de penetrar el msculo, la corriente pasa a lo largo de los vasos sanguneos, los cuales tienen una menor resistencia. As, la quemadura elctrica est siempre asociada con el dao profundo de vasos y msculos, lo que causa tanto la mioglobinemia como la falla renal. Los daos cardiacos debidos a la quemadura elctrica se reflejan en las anormalidades del ECG como arritmias o elevacin de los niveles de isoenzima cardiaca. El presente paciente tena contraccin ventricular prematura con bigeminismo, ondas QS en las derivaciones II, III y VF, e inversin de las ondas T en las derivaciones II, III a VF y de V2 a V4. Un infarto de miocardio inferior era fuertemente sugerido pero ni la gammagrafa cardiaca ni la cardiografa ultrasnica demostraron lesiones locales. Housinger et al describieron que entre 16 pacientes con quemadura elctrica, 15 mostraron una CPK elevado, 5 un ECG anormal y ninguno mostr un escaneo cardiaco anormal. El presente caso posiblemente haba sufrido necrosis miocrdica en diferentes reas causada por la oclusin de pequeas arterias por las que la corriente pas. El infarto al miocardio como consecuencia de una quemadura elctrica

es una rara complicacin. En nuestro paciente apareci una onda QS en el da 75, mientras que la elevacin del segmento ST y la inversin de la onda T se dieron en el da 30. Esto probablemente refleje los daos cardiacos causados por una prolongada oclusin de las arterias pequeas que es inducida por la corriente elctrica. Ehsan et al tambin han reportado gangrena persistente despus de la fulguracin, donde un retraso en la aparicin de necrosis en la piel, requiriendo tratamiento quirrgico desarrollado sin signos o sntomas iniciales. REFERENCES 1) Artz CP. Changing concepts of electrical injury. Am J Surg 128: 243, 1985. 2) Yost JW, Holmes FF. Myoglobulinuria following lightning stroke. J AmMed Assoc 228: 1147, 1974.

3) Amy BW, McManus WF, Goodwin CW, Pruitt BA. Lightning injury with survival in five patients. J Am Med Assoc 253: 243, 1985. 4) Ehsan M, WaxmanJ, Finley JM. Delayed gangrene after lightning strike. AmFam Physician 24: 1 17, 1981. 5) Kleinot S, Klachiko DM, Keeley KJ. The cardiac effects of lightning injury. S Afr Med J 31: 1141, 1966. 6) Kinney TJ. Myocardial infarction following electrical injury. Ann Emerg Med ll: 622, 1982. 7) Housinger TA, Green L, Shahangian S, Saffle JR, Warden GD.A prospective study of myocardial damage in electrical injuries. J Trauma 25: 122, 1985.