MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS

Clsicamente se distinguen tres tipos de neumonas segn sus caractersticas morfolgicas en la radiografa: a) Neumonas alveolares. Se caracterizan por comprometer una zona relativamente extensa del pulmn, cuyos espacios areos o alvolos estn rellenos con exudado inflamatorio. La infeccin se origina en el parnquima pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por lo que no respeta lmites segmentarios. b) Bronconeumonas. Consisten en focos de inflamacin que se inician en las vas areas y comprometen los alvolos que de ellas dependen. Por esta razn su distribucin suele ser segmentaria con mltiples focos pequeos de condensacin. c) Neumonas intersticiales. El fenmeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos focos de exudado intraalveolar.

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios areos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina al que, posteriormente, se agregan eritrocitos (fase de hepatizacin roja), que son despus reemplazados por leucocitos (fase de hepatizacin gris). La lesin se inicia en un foco perifrico que se extiende centrfugamente por los poros de Kohn, sin respetar lmites segmentarios. Esta conducta podra tener relacin con una incapacidad de los mecanismos defensivos para detener la diseminacin del microorganismo, ya que se observa preferentemente en la infeccin por grmenes capsulados ( S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis. La imagen radiogrfica en estos casos corresponde a una condensacin homognea que puede comprometer todo un lbulo o, si no lo hace, no tiene distribucin segmentaria (Figura 29-2).

Figura 29-2. Condensacin homognea no segmentaria con broncograma areo ubicada en el lbulo inferior derecho. En caso de neumonas extensas, la condensacin puede detenerse en una cisura, como sucede en las figuras 22-11 y 29-3. Debido a que las vas areas estn generalmente permeables y rodeadas de tejido pulmonar condensado, se contrastan y se hacen visibles en la radiografa de trax, constituyendo un broncograma areo. En el examen fsico suele determinar el clsico sndrome de condensacin pulmonar con aumento de la transmisin de la voz y vibraciones vocales, matidez, broncofona, respiracin soplante o soplo tubario y abolicin del murmullo pulmonar. Estos signos pueden faltar si el foco de condensacin es pequeo o alejado de la pared torcica. En los pacientes con enfisema, el aspecto radiogrfico de este tipo de neumona cambia, ya que los espacios areos de mayor tamao no se llenan completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiogrfica de condensacin no homognea. Este tipo de lesin se observa con mayor frecuencia en hombres fumadores mayores de 40 aos, los que pueden no haber desarrollado an sntomas atribuibles a su enfisema pulmonar. El volumen del pulmn afectado es generalmente normal, pero puede estar levemente aumentado en casos de neumonas muy exudativas, como las producidas por Klebsiella spp.o S. pneumoniae (Figura 29-3).

Figura 29-3. Condensacin lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenmeno puede observarse en neumonas muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros grmenes. Ocasionalmente puede observarse una leve disminucin de volumen. Si sta es marcada, se debe pensar en lesiones obstructivas del bronquio, especialmente neoplsicas.
BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo mltiples focos de inflamacin que se ubican en las vas areas finas y desde all el fenmeno inflamatorio se extiende a los alvolos tributarios. La imagen radiogrfica corresponde a condensaciones pequeas en focos mltiples (Figura 29-4).

Figura 29-4. Condensacin en pequeos focos bronconeumnicos mltiples, que afectan principalmente los lbulos inferiores. Cuando la condensacin es ms extensa, ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesin triangular con su vrtice dirigido hacia el hilio pulmonar (Figura 29-5).

Figura 29-5. Condensacin homognea segmentaria. Se observa en bronconeumonas en las que la condensacin se extiende a partir de la va area donde se inicia la inflamacin. Generalmente no hay broncograma areo. Otras lesiones segmentarias, como la embolia pulmonar, pueden causar una imagen semejante. Se puede saber que la lesin est ubicada en el lbulo inferior y no en el medio, porque no hay borramiento de la silueta cardaca. En estos casos habitualmente no existe broncograma areo, ya que la va area se encuentra llena con exudado inflamatorio. Cuando la bronconeumona es muy extensa, sus focos pueden confluir, produciendo una condensacin no homognea. Tanto las neumonas alveolares como las bronconeumonas pueden evolucionar hacia la excavacin, la que suele adoptar la forma de una cavidad dentro de una condensacin . Si est parcialmente llena con lquido se observa un nivel hidroareo en su interior. (Figura 29-6).

Figura 29-6. Absceso pulmonar. Se observa una condensacin relativamente homognea del lbulo superior izquierdo con una cavidad en su espesor, la que presenta un nivel hidroareo.

En las neumona necrotizantes,ocasionadas principalmente por grmenes gramnegativos, S. aureus y anaerobios,. pueden verse mltiples pequeas cavidades con o sin liquido evidente.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayora son causadas por virus y se caracterizan porque el infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares, sin comprometer los espacios areos. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiogrfica de tipo reticular o retculo-nodular. Las lesiones tienden a ubicarse preferentemente en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A diferencia de las neumonas alveolares y de las bronconeumonas, en las intersticiales rara vez se produce excavacin o derrame pleural importante. (Figura 29-7).

Figura 29.7. Neumona intersticial con focos intersticiales en los lbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrn se observa en neumonas por Mycoplasma y Chlamydia spp.

Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen fsico. En las neumonas alveolares suele haber un sndrome de condensacin pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisin de la voz y respiracin soplante, adems de crepitaciones. En cambio, en las bronconeumonas y neumonas intersticiales no hay signos de condensacin pulmonar evidentes y slo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener presente que la sensibilidad del examen fsico pulmonar en las neumonas es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones clnicas son incompletas o estn ausentes. Por lo tanto, son los signos generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, junto a los hechos anamnsticos y a la bsqueda sistemtica del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que permiten plantear la neumona como hiptesis diagnstica para ser confirmada con un examen radiogrfico.