ONCOLOGIA

DIMAS LEON JOSE LUIS PATOLOGIA QUIRURGICA DR. ARIEL ORTIZ LAGARDERE

Introduccin Oncologa quirrgica es rama de la ciruga a la que le compete el tratamiento de tumores es el tratamiento ms antiguo del cncer y hasta hace unos aos el nico capaz de curarlo. El cncer es una de las tres primeras causas de muerte en el mundo. Aproximadamente un 30% de las muertes por cncer son debidas a cinco factores de riesgo conductuales y dietticos: ndice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad fsica, consumo de tabaco y consumo de alcohol.

A pesar de los importantes avances en los campos del tratamiento con radioterapia, como la radioterapia hiperfraccionada, la acelerada, la tridimensional y la de intensidad modulada: de los avances en la quimioterapia, con nuevos frmacos y esquemas ms activos y terapias dirigidas contra bancos celulares especficos hoy por hoy la mayor contribucin a la curacin de las neoplasias es realizado por la ciruga 62% de las curaciones, la radioterapia 25% y la Quimioterapia 4% mientras que la combinacin contribuye con el 9%. Claros ejemplos de ciruga como modalidad pilar del tratamiento son el cncer de mama, el pulmonar, el gastrointestinal, el genitourinario, tiroideo, y otras neoplasias endocrinas, neoplasias cutneas como melanoma y neoplasias de vas Aerodigestivas superiores. La ciruga es la forma ms expedita y eficiente en el control local de las neoplasias malignas, an ms contribuye en varios aspectos al manejo del cncer, lo que incluye profilaxis, diagnostico, tisular, evaluacin de la extensin de la enfermedad y estatificacin, control local y regional de la enfermedad, limitacin de las secuelas, rehabilitacin tratamientos de las complicaciones y manejo paliativo. Sin embargo el tratamiento ptimo suele alcanzarme mediante un enfoque multidisciplinario que conjunta como elementos mnimos la ciruga, el tratamiento sistmico y radioterapia. La combinacin correcta de estos tratamientos pueden potenciar los efectos individuales: con la mejor supervivencia, el control local y regional facilitan la conservacin de rganos y optima los resultados estticos y funcionales. Por esta razn el cirujano onclogo debe conocer con detalle el comportamiento biolgico, psicolgico y social pero tambin y en forma no menos importante los alcances y limitaciones del tratamiento multimodal. Una vez que se ha considerado a la ciruga como un elemento del tratamiento multidisciplinario, su correcta indicacin y ejecucin requiere del cirujano profundos conocimientos anatmicos, fisiolgicos y tcnico-quirrgicos. Adems debe conocer la exacta extensin del tumor, su

comportamiento biolgico, lo que incluye su patrn de diseminacin y su potencial metastasico, as como conocer el pronstico, expectativas del paciente, dinmica familiar y social de este. A continuacin se detallara el papel de la patologa quirrgica en la oncologa y su utilidad. Prevencin del cncer. La lesin pre maligna son lesiones que con frecuencia significativa si se dejan a su evolucin natural originan lesiones neoplsicas invasoras, sin embargo su reseccin evita la transformacin maligna. Una de ellas es la denominada "prevencin primaria", mediante la cual se puede disminuir el riesgo de aparicin de cncer (cirugas profilcticas y quimioprevencin) y la otra es la "prevencin secundaria", que permite realizar una deteccin precoz de la enfermedad con mayores posibilidades de cura (vigilancia de alto riesgo). Las tcnicas que se practican incluyen biopsia aspirativa, puncin y biopsia, biopsia incisional, biopsia escisional, laparotoma exploratoria, laparoscopia exploratoria. Como ejemplo usaremos el cncer de mama Se estima que hasta el 10% de las con cncer de mamario son portadores de algn sndrome de cncer familiar. En este grupo, el cncer de mama suele presentarse en edades tempranas, ser bilateral y mostrar comportamiento agresivo. En tales circunstancias puede utilizarse ciruga profilctica. La ciruga profilctica para extirpar ambos senos (llamada mastectoma bilateral profilctica) puede reducir el riesgo de cncer de seno (mama) en mujeres que tienen antecedentes muy marcados en su familia de cncer de seno o de ovarios, que tienen una mutacin nociva (que causa enfermedades) en el gen BRCA1 o en el gen BRCA2, o que tienen algunas mutaciones asociadas con cncer de seno en otros genes, como el TP53 y el PTEN. La ciruga profilctica para extirpar los ovarios y las trompas de Falopio (la cual se llama salpingooforectoma bilateral profilctica) en mujeres premenopusicas puede reducir los riesgos de cncer de seno y de cncer de ovarios en mujeres con un riesgo muy alto de estas enfermedades. Diagnostico. El estndar en el diagnstico de las enfermedades neoplsicas es el estudio histopatolgico de una muestra tisular o biopsia. En casi todos los tipos de cncer, hay que realizar una biopsia para hacer un diagnstico preciso. Una biopsia quirrgica implica que un cirujano realice una incisin en la piel y extirpe parte o todo el tejido sospechoso. Existen dos categoras principales de biopsias quirrgicas. Una biopsia incisional extirpa una parte de la superficie sospechosa para su examen. En la biopsia excisional, se extirpa todo el ndulo o tejido neoplsico. Despus de una biopsia, un patlogo examina los tejidos con un microscopio y prepara un reporte para el cirujano u onclogo, quien luego se encarga de hacer el diagnstico.

Tratamiento del cncer Le evaluacin clnica inicial se orienta a definir si el tumor en cuestin es susceptible de reseccin completa o por el contrario es irresecable. La irresecablidad es un concepto que se refiere a una baja probabilidad de obtener l reseccin completa de la lesin, o con secuelas aceptables y con razonable riesgo quirrgico. Aunque ya existen definiciones operativas de tumores irrevelables, en la prctica la decisin tambin depende de las capacidades, experiencia, filosofa del mdico tratante, as como los deseos del paciente y de la infraestructura disponible. Pese a ello la decisin correcta de operar a un paciente o no aduciendo arresecabilidad es capital en su pronstico y de all se deriva la importancia de sealar que los mejores resultados se obtengan de instituciones que conjunten todo esto. De cualquier forma el tratamiento quirrgico con fines de curacin se apoya en la escisin del tumor primario con un margen tridimensional y adems la diseccin de las zonas linfoportadoras comprometidas o en riesgo en el caso de carcinomas. Si los conocimientos y experiencia del mdico indican que la posibilidad de obtenerlos es negativa o baja o que la morbilidad potencial es inaceptable el tumor se considera irresecable y se trata con combinaciones de quimioterapia y radioterapia inicial. Por otra parte la ciruga en manejo oncolgico y en especial las neoplasias de cabeza y cuello se estigmatizan por sus resultados estticos y funcionales por ello se ha puesto nfasis en el desarrollo tratamientos que limiten la necesidad de recurrir a la ciruga. Desarrollo de nuevas tcnicas han reducido las cirugas en sentido esttico y funcional reduciendo aquellas cirugas radicales, tal ejemplo es la deteccin del ganglio centinela el cual evita la extirpacin de toda la cadena ganglionar cuando se identifica otra medida es la combinacin de esquemas que disminuyen la necesidad de la ciruga. Un ejemplo del perfeccionamiento quirrgico es la ciruga endoscpica con lser CO2 para el tratamiento de los canceres bucales y farngeos. La tecnologa actual permite trabajar con un lser enfocado en un punto de .5mm de dimetro dirigido mediante un micromanipulador, lo que permite cortar y coagular bajo visin endoscpica y magnificacin con microscopio, el dao tisular es menor ya que se evitan los accesos transcervicales, el edema e inflamacin son limitados y la epitelizacion rpida con menores secuelas. Las ventajas de la ciruga sobre otros mtodos son: Es expedita, eficaz y permite obtener importante informacin pronostica.

Evaluacin de la enfermedad en estatificacin y extensin. En ciertas neoplasias y situaciones especficas, la ciruga es la forma ms confiable de evaluar la extensin de la enfermedad lo que se traduce en informacin pronostica con importantes implicaciones teraputicas. Para correlacionar la extensin de la enfermedad con la supervivencia de los pacientes. La laparotoma estadificadora para el cncer epitelial de ovario y para el cncer endometrial sirve de ejemplo de este cometido, eliminando el tumor macroscpico y estadificando de forma microscpica. La diseccin axilar en el cncer de mama, adems de contribuir al control locorregional proporciona importante informacin pronostica que suele traducirse en la administracin de tratamiento sistmico. Tratamiento multimodal. Las quimioterapias y la quimioradioterapia preoperatoria o neoadyuvante exhibe importantes ventajas potenciales en algunos casos ejemplo: I. II. III. Disminucin del volumen tumoral, que facilitara la reseccin completa con menor morbilidad Las celular neoplsicas mejor oxigenadas responden mejor al tratamiento que las clulas desvascularizadas despus de la operacin. Provee un ensayo insitu de la sensibilidad tumoral y el comportamiento de este.

Ciruga citorreductora: se denomina as a la ciruga que se realiza cuando la enfermedad est en estadios avanzados. El objetivo es eliminar todo el tejido tumoral que se pueda extirpar. Este tipo de ciruga suele complementarse con quimioterapia para reducir los restos de tumor que hayan podido quedar. Por ltimo se realiza una nueva ciruga (second-look), para ver la respuesta del tumor al tratamiento.

Limitacin de las secuelas. Las tcnicas actuales de reconstruccin permiten resecciones amplias y radicales que conducen a mejor control local con menores secuelas estticas y funcionales. La reconstruccin de mama inmediata en mujeres sometidas a mastectoma o la reconstruccin de los defectos mandibulares debidos a ciruga son escenarios frecuentes. Es importante siempre dar manejo a complicaciones que se presenten como parte del tratamiento. Paliacin. Cuando se han documentado metstasis, la curacin no suele ser factible, pero la ciruga paliativa puede ser un importante elemento paliativo.

Busca eliminar la enfermedad regional, local o ambas para alivio del dolor, hemorragia, infeccin o funcionabilidad al tiempo que minimiza los costos en trminos de morbilidad. Ejemplo seria para tratar o evitar la obstruccin gstrica por un tumor en la encrucijada biliopancreatica o rectal. Es importante mencionar que el uso de este plan no debe ser tomado a la ligera debido a las complicaciones que puede dar una tcnica innecesaria o mal realizada.

Conclusin. Con el desarrollo de nuevos procedimientos, tcnicas y medicamentos muy especializados hace difcil en ocasiones la eleccin adecuada para el tratamiento del paciente oncolgico. Cabe mencionar que es injustificable el escatimar recursos en un paciente oncolgico por ms sombra que sea el pronstico Y finalmente el tratamiento debe ser multidisciplinario donde el mdico debe tener amplios conocimientos en ciruga, quimioterapia y radioterapia que resultan casi imposibles en esfuerzos aislados o individuales.