CIRUGA : V OTORRINOLARINGOLOGA

Departamento Acadmico de Ciruga

TABLA DE CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Odo externo Dr. Carlos Emilio de la Flor Otero Odo medio Dr. Mario Chong Wong Sordera Dr. Pedro Luiz Alonzo Escudero Exploracin de la audicin Dr. Pedro Luiz Alonzo Escudero Vrtigos y transtornos del equilibrio Dr. Luis Fernndez Ordua Faringologa Dr. Carlos Emilio de la Flor Otero Rinologa Dr. Hernando Vargas Vsquez Tabique nasal Dr. Csar Pacheco Baldarrago Laringe Dr. Justo Leyva Moncada Tumores benignos de laringe Dr. Horacio Marulanda Neoplasias larngeas malignas Dr. Julio Enrique Prez Honores Sndrome de obstruccin larngea Dra. Rosa Ampuero Cceres Estenosis Laringotraqueales Dr. Gustavo Urday Lazo de la Vega Dr. Hugo Jimnez Vargas-Machuca Otorrinolaringologa infantil Dr. ngel Mimbela Leyva Emergencias nasales Dr. Csar Pacheco Baldarrago Bibliografa 1 13 23 35 51 75 83 95 103 115 129 141 147

14. 15.

159 181 200

1 Odo Externo

Dr. Carlos Emilio de la Flor Otero

Es la primera porcin del odo y est constituido por: a).- pabelln o aurcula b).- conducto auditivo externo y alveario 1. ANATOMA

El pabelln tiene una estructura bsica cartilaginosa y piel adherida sobre todo en la cara anterior. Posee prominencias: trago, antitrago, hlix, antihlix; adems de depresiones que son el surco del hlix, fosa navicular y el vestbulo. Asimismo, tiene un lbulo o pallar de estructura fibroelstica, a diferencia del cartlago. Sus dimensiones normales estn dentro de 50 a 55 milmetros. Cuando tiene mayor dimensin se denomina macrotia. Los ms pequeos se llaman pabelln micrtico. Se encuentra implantado a ambos lados de la cabeza en un ngulo normal de 30 grados. El conducto auditivo externo tiene cuatro paredes y dos curvaturas: una hacia adelante y otra hacia abajo, por lo que en el examen clnico hay que traccionarlo hacia atrs y arriba para poder tener una visin de calibre y lograr ver la membrana timpnica.
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Tiene este conducto una porcin externa mvil, cartilaginosa con una piel con abundantes pelos, glndulas sebceas y sudorparas. La porcin interna es sea y cubierta de piel muy fina y frgil. Se le llama tambin alveario o depsito de cera. 2. EMBRIOLOGA

El odo externo evoluciona armoniosamente con el odo medio y la trompa acstica, lo que explica las patologas de imperforacin de conducto, sumadas a patologa de caja timpnica y anotias de pabelln. El odo interno se desarrolla en pocas anteriores. El pabelln se constituye con mamelones del primer arco branquial o mandibular y del segundo arco branquial o arco hioideo, en el primer surco branquial. 3. FISIOLOGA

El pabelln y el conducto auditivo externo captan la energa sonora del ambiente y la proyectan al odo medio. La prdida del pabelln o su ausencia origina una sordera de 5 db, es decir, una prdida mnima. La oclusin total del conducto produce una sordera de 60 db, tpica conductiva, sin embargo bastar una pequea porcin libre para el pasaje de la energa fsica sonora, para que conserve normal la audicin. 4. VALORACIN

Examen luego de la historia clnica, deja ver a la otoscopa una serie de malformaciones. Luego se complementan con la otoscopa con luz, suficiente limpieza del conducto, y se completa con examen instrumental de audicin. 5. MALFORMACIONES CONGNITAS

El pabelln auditivo es de por s un elemento muy importante en la presencia personal y la belleza, por lo que la alteracin se corrige con ciruga esttica. El odo externo se origina en el primer surco branquial y en los
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ODO EXTERNO

arcos branquial primero y segundo. El surco representa el conducto externo o alveario y los mamelones de los arcos crean el pabelln y las paredes del conducto auditivo externo. Las malformaciones se explican por una evolucin de su desarrollo y para su entendimiento se agrupan en: 5.1. MALFORMACIONES MENORES * * * * * Pabellones mal adosados. Pabellones grandes y mal adosados: pabelln en ASA. Pabellones grandes: MACRTICOS Pabellones pequeos: MICRTICOS Pabellones con alteraciones de forma caracterstica: PABELLONES DE DARWIN, MACACO, WILDERMUTH, SIMIO, FAUNO, DOBLADA, ETC. Pabellones ausentes: ANOTIA Pabellones numerosos: POLIOTIA FSTULA AURIS, un trayecto anormal fistuloso.

* * *

5.2. FSTULAS CONGNITAS Se originan por falta de cierre de la primera hendidura branquial. Sntomas y Signos: Generalmente asintomticas, salvo un pequeo orificio delante del trago, unilateral, en varios miembros de una familia. Puede infectarse su trayecto interno y si recidiva, hay que programar su extirpacin total con anestesia local, previa coloracin. Pueden presentarse en otras zonas cercanas al odo debajo del trago, y su trayecto interno puede contener estructuras glandulares. La fistula infectada o complicada drena secreciones purulentas al tacto, as como presenta signos inflamatorios: rubor local y dolor. Tratamiento: Su infeccin se alivia con antibiticos y analgsicos. Insistimos, si se repite la infeccin, hay que extiparla totalmente. 5.3. ANOTIA La ausencia de pabelln es la ANOTIA, generalmente unilateral. Suele asociarse a imperforacin del conducto o ATRESIA DEL
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CONDUCTO. Sntomas: Domina la alteracin esttica personal, corregido por el peinado. Las lesiones dan sordera cuando el conducto est mal formado, se suman lesiones de caja timpnica. Tratamiento: Las lesiones unilaterales no impiden un buen desarrollo de la persona, que puede optar por ciruga otolgica: esttica y funcional en la edad adulta. La anotia con atresia de conducto bilateral suele acompaarse de alteraciones de caja timpnica. El odo interno ha desarrollado antes y se encuentra anatmicamente y fisiolgicamente normal. Hay alteracin esttica y sordera conductiva. El nio desde el inicio debe ser estimulado por los mtodos especiales hasta los cinco aos de edad, cuando es posible que soporten una ciruga timpanoplstica. El pabelln puede corregirse con prtesis que sern cambiadas al crecer, para ello se ha creado banco de prtesis para ayudar la parte econmica. En edad adulta si desea tener estereofona se programa la timpanoplasta del otro lado. 6. LESIONES AURICULARES NO DOLOROSAS

6.1. QUERATOSIS SENIL Suele dar prurito, descamacin, ms en personas blancas. Factor de riesgo: Cuando ha recibido luz solar Tratamiento: Cremas drmicas y vigilancia. Aquellas que no regresionan, se les debern realizar biopsias excresis. Si el resultado de la a.p. es positivo, consulta y evaluacin oncolgica. 6.2. HEMANGIOMAS Lesin poco frecuente, aunque hemos observado grandes alteraciones arteriovenosas. Habr zumbido por paso de sangre en la zona alterada. Lesiones pequeas, no requieren mayor cuidado. Si hay tendencia a aumentar y presentar zonas de sangrado, hay que programar su tratamiento quirrgico. Son lesiones benignas.
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ODO EXTERNO

Tratamiento: Lesiones pequeas se benefician con uso de cosmticos, para disimular su presencia. LESIONES AURICULARES DOLOROSAS

7.

7.1. OTOHEMATOMA Es un derrame de contenido sanguneo entre el pericondrio y el cartlago. Sntomas y signos: Presencia de una tumoracin luego de trauma o sin mayor antecedente, sensacin de calor, no dolor a la palpacin, renitente. Tratamiento: Al separarse el pericondrio, queda sin alimentacin el cartlago; rpidamente debe evacuarse el contenido sanguneo lentamente, por puncin, en ambiente estril y aplicar un sistema de presin para que el pericondrio se adose al cartlago, por unos siete das. Complicaciones: Mal tratado, el cartlago sufrir una pericondritis, o bien el contenido ocasionalmente puede infectarse y se convierte en una otopiohematoma.

7.2. OTOPIOHEMATOMA Es un hematoma infectado. Sntomas y signos: Dolor, calor, sensacin febril general. Palpacin muestra dolor exquisito, calor y deformacin de la aurcula. Tratamiento: Igual que pericondritis. 7.3. PERICONDRITIS Inflamacin o infeccin del cartlago auricular, por diversos mecanismos esencialmente traumticos, quirrgicos, quemaduras, infecciones como la leishmaniasis. En deporte el tpico pabelln en coliflor de boxeador. Signos y sntomas: Dolor, signos marcados de calor, deformacin, signos necrticos.
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Tratamiento: Cura quirrgica con eliminacin de todo el tejido sospechoso de sufrimiento y reparacin con medidas de ciruga plstica. Antibiticos, analgsicos. Los casos sospechosos de infeccin tetnica trabajar con equipo mdico. ENFERMEDADES DEL C.A.E.

8.

8.1. CERUMEN AUDITIVO Su presencia es normal, tiene una funcin protectora por su pH ante la accin bacteriana. Luego tiene una accin de lubricacin de piel, mvil por la funcin masticatoria. El cerumen tiende a ser expulsado, pero puede ser retenido por la accin de limpieza que ms bien puede introducirlo ms profundamente o en personas que suelen acumularlo probablemente cuando su produccin es excesiva. Sntomas: Normalmente suele ser bien tolerado hasta que cierra totalmente la luz, causando una hipoacusia conductiva sbita. Estos episodios son ms frecuentes cuando en un bao hay entrada de agua, ocasionando que por hidrofilia se aumente el volumen y sus efectos oclusivos. Puede igualmente existir sensacin de presin y hasta dolor intratico. Diagnstico: Fcil en la otoscopa. Diagnstico diferencial: Cuerpos extraos como algodones, piedras, etc. Tratamiento: Su eliminacin racional ms aconsejable es irrigacin y lavado, siempre con las precauciones de buen instrumental y experiencia. Se sugiere su ablandamiento por accin de glicerina, agua oxigenada o una gota otolgica uno o dos das antes de la irrigacin. En nuestra experiencia, seguimos lo aconsejado por nuestros maestros: Todo tapn o cerumen o C.E. diagnosticado debe ser extrado y el paciente curado en el primer da de consulta. No olvi6

ODO EXTERNO

demos lo innecesario de recargar la consulta o recargar la de otro turno o sobre todo permitir que el paciente siga con sus molestias y angustias. Muchos cuidados en pacientes con antecedentes de trauma, infecciones, hemorragias, perforaciones timpnicas, intolerancia al dolor, vrtigos. Estos casos deben ser estudiados y tratados por el otlogo sobre todo porque cuenta con un instrumental ms que suficiente para resolver un buen tratamiento con mnimo de riesgos. 8.2. TRAUMATISMOS C.A.E. Predominan las historias con pacientes meticulosos en limpiezas que en realidad son innecesarias y peligrosas en el hogar. Puede observarse en audfonos. Ojos y odos no deben ser limpiados en la casa, viejo consejo mdico. Los aplicadores portaalgodn, instrumentos mdicos, llaves, lapices, etc., son los culpables de erosiones, ulceraciones, inflamaciones y aun hemorragias. Sntomas: Se aprecian laceraciones, costras, secreciones, hematomas y aun hemorragias. Trago doloroso cuando hay mayor inflamacin. Sordera no suele estar presente. Acufenos intraticos son ocasionales.

Tratamiento: Limpieza bajo buena eliminacin, aplicacin tpica de antibitico. Puede agregarse segn caso: antibitico piel y antiinflamatorio-analgsico. Prohibir la manipulacin por mano propia en el futuro. 8.3. FORNCULO C.A.E. El Folculo piloso de piel de primera porcin del conducto suele ser infectado por el estafilococo. Factor riesgo seran limpiezas inadecuadas, entrada agua de mar y piscinas, soluciones jabonosas y colorantes. Diabetes y anemia hipocrnica e inmunodeprimidos.

Signos y sntomas: Hinchazn localizada y muy dolorosa al tacto y traccin auricular. El espculo debe ser manejado muy cuidadosamente para evitar gran dolor y molestia al paciente.
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Tratamiento: Eliminacin del folculo infectado y organizado. En la etapa inicial ser mejor tratamiento general antibitico y analgsico y cuando est en perodo de estado, se procede a su evacuacin con presin suficiente. Dicloxicilina, ampicilina son buena indicacin antibitica.

8.4. ECZEMA Suelen observarse como cuadros agudos, con prurito, otorrea. Otoscopa muestra costras amarillentas sobre una piel enrojecida. Ausencia de manifestaciones generales. El eczema crnico es similar, pero hay pocas de sequedad: eczema seco. Hay prurito, descamacin y se agregan las lesiones que involuntariamente las personas causan por rascado o curaciones inadecuadas. Tratamiento: Limpieza de toda secrecin, mucha prudencia en indicar medicaciones que puedan aumentar las molestias. Tpicamente corticoices. Suprimir sustancias sospechosas de ser alergenos, rgimen higinico diettico adecuado.

8.5. OTOMICOSIS Afeccin frecuente en pocas de calor y baos. Ms en climas clidos. Sntomas: Prurito, otorrea muy escasa, sordera cuando obtura la luz completamente o se deposita sobre el tmpano. Pueden observarse la hifas y sus colores caractersticos, como en el Aspergillus niger. Tratamiento: Limpieza del conducto, alcohol boricado, antimicticos va tpica. Existen en el momento antimicticos orales muy eficientes. TUMORES DEL ODO EXTERNO

9.

9.1. TUMORES BENIGNOS. EXOSTOSIS Son escasos y de ellos los ms frecuentes son las exostosis. Ocupan la zona sea del conducto: cara anterior y cara posterior.

ODO EXTERNO

Presentan tendencia a crecer y slo dan gran molestia auditiva al cerrar completamente la luz: sordera conductiva. Igualmente si se agrega otorrea o descamacin, o impactacin de cerumen al realizarse maniobras de limpieza por mano propia. Son bilaterales y tendencia familiar. Factores de riesgo: Parece demostrarse un factor de estmulo en el ambiente de fro, marino, deportivo de natacin y buceo. Tratamiento: Si obtura el conducto se abandonar la cura tpica y limpiezas, para extirparlo con ciruga o rayos lser.

9.2. OSTEOMA Un tumor nico, tendencia a crecer. Unilateral. Tratamiento quirrgico, con ciruga o rayos lser.

9.3. CNCER DEL CONDUCTO Son tambin raros y sobre todo de estirpe epitelial. Factor de riesgo: adultos de ms de 50 aos de edad, masculino, mucha radiacin solar, raza blanca. Desconfiar de lesiones trpidas con: otorrea maloliente, sangrante y dolor espontneo. Actuar como factor de prevencin muy temprana. Tratamiento: La existencia de adenopatas y parlisis facial ensombrecen el pronstico, requieren ciruga mutilante. Lo ideal de toda lesin maligna es diagnstico temprano: pensar en cncer, para poder detectarlo. DIAGNSTICO ANTE UN DOLOR DE ODO
Otitis Externa Otoscopa Conducto estenosado congestivo Doloroso Traccin Dolorosa Otitis Media Normal Otalgia Normal

Trago Pabelln

mastoides + mastoides +

Art. mandibular dolorosa

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Membrana Timpnica Audicin

Normal

Congestionado abombado sordera conductiva Lateralizado odo enfermo velamientos esclerosis

Normal

Normal Sordera: oclusin total Indiferente

Normal

Weber

Normal

Radiologa

Normal

Normal

10. REFLEXIONES IMPORTANTES 1.Odo interno est desarrollado cuando aparecen malformaciones de odo externo y caja timpnica. 2.- Palpacin es de gran ayuda para diferenciar otitis externa d e otitis media. 3.- Otoscopa es un examen valioso y fundamental. 4.- Un dolor de odo puede estar presente en lesiones lejanas d e odo. 5.- Una prtesis es ms til que una plasta de pabelln. 6.- Anotia bilateral requiere entrenamiento audiolgico temprano. 7.- Cerumen protege al odo externo de infecciones. 8.- En conducto normal, las bacterias no producen patologa. 9.- Cerumen impactado es causa ms frecuente de sordera unilateral y sbita. 10.- Tumores malignos de conducto: son ms raros que los del pabelln y son mucho ms malignos.

11.

RECUERDOS RESUMIDOS DE ANATOMA

Canal auditivo externo, limita: a) anterior : articulacin temporomandibular. Partida b) posterior : mastoides c) superior : fosa cerebral media d) inferior : partida Caja timpnica, limita con: a) techo : fosa cerebral media
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ODO EXTERNO

b) c) d) e) f)

piso posterior anterior externa interna

: yugular : mastoides : cartida, Trompa de Eustaquio : membrana timpnica : promontorio y ventanas oval y redonda

La membrana timpnica tiene en su porcin tensa: a) capa epitelio escamoso b) capa fibrosa radiada capa fibrosa circular c) capa mucosa en su porcin flcida slo capa epitelial y capa mucosa.

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2 Odo Medio

Dr. Mario Chong Wong

1.

DEFINICIN El Odo medio comprende:

1.1. LA CAJA TIMPNICA Es un espacio aproximadamente oblongo (como una lente bicncava) tapizado completamente por mucosa; consta de 6 caras o paredes, y son las siguientes: 1) La cara externa, ocupada casi en su totalidad por la membrana timpnica 2) La interna o laberntica y en su parte central hay una prominencia de la caja timpnica: el promontorio, que corresponde al saliente de la espira basal del caracol; asimismo se encuentran las ventanas labernticas: Oval y Redonda; y el nervio facial (VII par) que atraviesa toda la caja muy cerca de la ventana oval. 3) La superior o Tegmen Tympani, en relacin con la fosa cerebral media. 4) La inferior o Pars Yugularis, en relacin con el golfo de la vena yugular. 5) La cara anterior, carotdea o tubrica, en relacin con la cartida y con el orificio interno de la Trompa de Eustaquio 6) La posterior o mastoidea, en comunicacin con el antro y celdas mastoideas mediante el aditus ad antrum. 1.2. HUESECILLOS DEL ODO
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En el Odo Medio existen 3 osculos o huesecillos: Martillo, Yunque y Estribo; tienen por objeto conectar la membrana timpnica con la ventana oval y son el medio normal de transmisin del sonido a travs del odo medio. El martillo posee cabeza, cuello y mango o manubrio, as como una apfisis corta. El martillo est ntimamente insertado entre las capas de la membrana timpnica en su porcin del mango, y de l parten los ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior que dividen a la membrana timpnica en pars flccida y pars tensa. La pars flcida tiene 2 capas: epitelial y endotelial; mientras que la pars tensa tiene 3 capas: epitelial, fibrosa y endotelial. La cabeza del martillo se articula con el cuerpo del yunque (sinartrosis) , y ste a travs de su apfisis larga se articula con la cabeza del estribo; a su vez, la platina del estribo se inserta en la ventana oval y estimula a los lquidos perilabernticos en el proceso de la audicin. Hay que recordar que existen 2 msculos: el msculo del estribo, inervado por el facial y el msculo tensor del tmpano, inervado por el trigmino; ambos msculos protegen el odo interno de los ruidos intensos y sbitos que pueden lesionarle. 1.3. LAS CAVIDADES O CELDAS MASTOIDEAS Se desarrollan de un sistema primario de neumatizacin formado por el eje trompa-caja-antro. El hueso temporal en el que se formarn las celdas mastoideas al principio est formado por peasco, escama y porcin timpnica. Estos huesos se sueldan unos a otros alrededor de la 1 hendidura branquial, que formar la mucosa del odo medio. Desde el punto de vista antomo-patolgico, el hueso temporal se divide en 3 porciones : 1) 2) Mastoides o apfisis mastoidea, situado por detrs del conducto auditivo externo y la caja. La Paramastoides escamocigomtica, formado por las races del cigoma y la escama.

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ODO MEDIO

3)

La paramastoides petrosa o peasco, que contiene el laberinto. Segn el tipo de desarrollo celular podemos describir los siguientes tipos de mastoides: a) Neumtica; b) Neumatodiploica y c) Ebrnea

1.4. TROMPA DE EUSTAQUIO La Trompa de Eustaquio o conducto faringotimpnico conecta la nasofaringe con la caja timpnica. Tiene 2 porciones: a) b) Interna o cartilaginosa que mide 24 mm de longitud. Externa u sea que mide 12 mm. La Trompa de Eustaquio, que normalmente est cerrada, presenta su menor resistencia a la abertura cuando la cabeza est erecta; la inclinacin de la cabeza hacia atrs o adelante aumenta la resistencia pasiva de la trompa. La trompa se abre activamente por la accin de los msculos elevadores y tensores del paladar, durante la deglucin, la masticacin y el bostezo. La funcin de la Trompa de Eustaquio es proporcionar una va area desde la nasofaringe al odo para igualar las presiones en ambos lados de la membrana timpnica. 2. FISIOLOGA DE LA AUDICIN

Antes de estudiar la fisiologa de la audicin, es necesario explicar qu es el decibel, la medida ms usada para medir la audicin. El Sistema Deciblico es un mtodo logartmico para tratar cmodamente con nmeros grandes. La extensin de la gama de sonidos que puede percibir el odo humano es tan grande que requiere la aplicacin del mtodo logartmico. Un movimiento infinitesimal de los cilios del rgano de Corti es suficiente para producir una dbil sensacin auditiva, y sin embargo, si se aumenta la energa un milln de veces, la sensacin que se produce es an tolerable para el odo, y es equivalente a unos 120 decibeles. Es importante comprender bien que el decibel no es un valor absoluto, sino una razn matemtica.

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El decibel compara las intensidades entre 2 sonidos diferentes. 2.1. LA MEMBRANA TIMPNICA Y LA AUDICIN La membrana timpnica separa el conducto auditivo externo de la caja del tmpano. Las ondas sonoras, al chocar con la membrana timpnica, separan el conducto auditivo externo de la caja del tmpano. Las ondas sonoras, al chocar con la membrana timpnica, en parte son reflejadas de nuevo hacia el conducto y en parte son transmitidas por la membrana. De estas ltimas, algunas cruzan la caja timpnica y alcanzan la ventana redonda (va aerotimpnica); mientras que otras penetran por la ventana oval, siguiendo la cadena de huesecillos (Va Osicular=Normal). 2.2. PERFORACIN TIMPNICA Y AUDICIN Las perforaciones timpnicas ejercen un efecto variable, en relacin al tamao y la localizacin y con el hecho de que haya o no cambios en el odo medio. Las perforaciones prximas al punto de fijacin del mango del martillo son graves porque contribuyen a la prdida efectiva de la cadena osicular. El estado de la cadena osicular, sobre todo la libertad de movimiento del estribo dentro de la ventana oval, es ms importante para la audicin que una membrana timpnica intacta. 2.3. EL ODO MEDIO Y LA AUDICIN La transmisin de las ondas sonoras desde un medio gaseoso (aire) a un medio lquido (endolinfa) se resuelve con una enorme prdida de energa sonora (99,9% = 30 decibeles) - Nivel socialmente aceptable: 30 decibeles. Accin transformadora del odo medio Para recuperar esta enorme prdida de energa, el odo medio acta como un mecanismo transformador mediante 2 artificios mecnicos, alojados en el odo medio, que son: Sistema de palancas.El mango del martillo es ms largo que la rama larga del yunque. Ganancia: 2 a 3 decibeles.

a)

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ODO MEDIO

b)

Relacin del Tmpano con la ventana oval (Relacin de reas o relacin hidrulica). Relacin entre la enorme superficie de la membrana timpnica y la pequea superficie de la ventana oval. Relacin: 14 a 1, que permite recuperar 23 decibeles. As, la accin transformadora del Odo Medio recobra 25 a 27 decibeles.

3.

ENFERMEDADES DEL ODO MEDIO Las enfermedades de odo medio agudas son las siguientes:

3.1. OBSTRUCCIN DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO Etiologa: a) b) c) d) e) f) g) h) Rinofaringitis Sinusitis Adenoiditis Desviacin del septum nasal Hipertrofia de los Cornetes Poliposis nasal Tumores benignos (fibroma) Tumores malignos (Sarcoma o Epitelioma del cavum)

Sintomatologa: a) b) c) d) e) f) g) h) Otodinia Hipoacusia de transmisin Autofona Sensacin de plenitud Timpano retrado Color gris pizarra Nivel lquido Prominencia de la apfisis corta del martillo

Tratamiento: a) b) Tratamiento de la afeccin causal Inhalaciones balsmicas

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c) d) e)

Gotas nasales Insuflacin de Trompas de Eustaquio Cateterismo

3.2. OTITIS MEDIA CATARRAL AGUDA Inflamacin del Odo Medio: a travs de las trompas de Eustaquio, sin que exista invasin bacteriana. Sintomatologa: a) b) c) d) e) f) Otodinia Hipoacusia de transmisin Sensacin de plenitud y burbujas Tmpano congestivo Capilares Dilatados Tringulo Luminoso desaparece

Tratamiento: a) b) c) d) e) Tratamiento de la afeccin causal Gotas ticas Inhalaciones balsmicas Gotas nasales Antiinflamatorios

3.3. OTITIS MEDIA SUPURADA AGUDA Cuando un organismo virulento invade el Odo Medio, se produce supuracin. Sintomatologa: a) b) c) d) e)
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Otodinia Hipertermia Hipoacusia de Transmisin Inestabilidad Nuseas o vmitos Sin perforacin: Tmpano abombado y rojo ardiente Con perforacin: Otorrea purulenta

Tratamiento:
ODO MEDIO

a) b) c) d) e)

Antibiticos Antiinflamatorios Gotas ticas Analgsicos Miringotoma

3.4. OTITIS MEDIA SEROSA AGUDA Causas: a) b) c) d) Enfermedades virales Episodios de alergia Consecuencia de vuelos en avin Espontneamente

Sintomatologa: a) b) c) d) e) f) Hipoacusia Sensacin de plenitud Tmpano de color mbar Nivel lquido por exudado seroso Burbujas de aire a travs del tmpano Tmpano azul si hay sangre

Tratamiento: a) b) Insuflacin de la Trompa de Eustaquio Miringotoma y aspiracin del exudado del Odo Medio

3.5. OTITIS MEDIA CRNICA Proceso inflamatorio del Odo Medio, de duracin prolongada, caracterizado por supuracin a travs de perforacin timpnica persistente, cuya curacin deja una secuela cicatricial definitiva.

3.5.1. Etiopatogenia a) b) Predisposicin de la mucosa para afecciones crnicas (inferioridad biolgica- Estudios de Wittmaack). Afecciones rinofarngeas: rinitis, sinusitis, adenoamigdalitis,
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c)

etc., que infectan directamente el odo medio. Antecedente de Otitis en la infancia, que detiene la neumati-zacin de la mastoides, alteran la mucosa y la hace ms susceptible a la infeccin recurrente. Clasificacin Debemos considerar dos tipos de Otitis Media Crnica:

3.5.2. Otitis media crnica supurada simple Sintomatologa: a) b) c) d) e) f) g) Otorrea purulenta no ftida Hipoacusia de transmisin Cefalea unilateral Acfenos Perforacin timpnica central Inflamacin crnica de la mucosa tipo proliferativo Pronstico benigno

Tratamiento: a) b) c) d) e) Tratamiento de las afecciones rinofarngeas Tratamiento Local (Antispticos, Antibiticos, Sulfas) Antibiticos Antiinflamatorios Tratamiento quirrgico: Timpanomastoidectoma

3.5.3. Otitis media crnica supurada colesteatomatosa Colesteatoma.- Formaciones de aspecto tumoral, compuestas por masas epidrmicas cornificadas, dispuestas en forma parecida a las estfilas de la cebolla y rodeadas de una membrana: Matriz de colesteatoma.

Para explicar su origen existen 2 teoras: a) b)

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El colesteatoma es un tumor primario (verdadero colesteatoma) Es un pseudocolesteatoma y de causa secundaria:

ODO MEDIO

1) 2)

Por proceso de Metaplasia de la Mucosa. Por Invasin de la Epidermis del Conducto Auditivo Externo a travs de perforacin timpnica previa, basada en el hecho de que un epitelio cilndrico tiende a reemplazarlo y ocupar su lugar en circunstancias especiales.

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Sintomatologa: Otorrea purulenta ftida Hipoacusia de transmisin Acfenos Cefalea Perforacin timpnica marginal Epidermizacin del tico Mastoides ebrnea (RX) Peligro de complicacin endocraneana grave Tratamiento quirrgico sin esperar aparicin de complicaciones (Timpanomastoidectoma radical o radical modificada) Complicaciones: Mastoiditis Laberintitis Absceso extradural Absceso cerebral Tromboflebitis del seno lateral Meningitis otgena Parlisis facial

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

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3 Sordera

Dr. Pedro Luis Alonzo Escudero

VARIEDADES CLNICAS Mediante el interrogatorio averiguamos si la sordera es reciente o antigua. 1. SORDERA RECIENTE

Por la otoscopa vemos si hay alteraciones del conducto o del tmpano. 1.1. ALTERACIONES EN EL CONDUCTO Cerumen: El CERUMEN impactado es el caso ms evidente, se acompaa de hipoacusia intermitente, sobre todo cuando le entra agua al conducto al baarse. Si la masa de cerumen es suave se tira de la oreja hacia arriba y hacia atrs y se lava el odo con una jeringa con agua tibia y con moderada fuerza. Tapn Epidrmico: En otros casos el tapn es formado por gran cantidad de escamas, debido a una dermitis exfoliativa. El TAPN EPIDRMICO es muy difcil de desprender. Su tratamiento ser a base de sustancias que disuelvan la epidermis. Ejemplo: cido Saliclico 0,50 g. Aceite de Almendras 50,00 g. seguidas de extraccin con pinzas y cureta. Para prevenir
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las recidivas se harn instilaciones de alcohol absoluto. Cuerpos Extraos Cuerpos extraos impactados en el conducto auditivo externo. Son frecuentes en los nios y mucho ms peligrosos por las tentativas de extraccin mal realizadas, que por su presencia. El nio siempre lo niega. Adems de la sordera hay trastornos inflamatorios del meato con enrojecimiento y secrecin. Otitis Externa La OTITIS EXTERNA por edema de las paredes del conducto pueden provocar sordera. La causa puede ser un eczema infectado o un fornculo.

1.2. CON ALTERACIONES TIMPNICAS Y CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

NORMAL

Otitis media aguda La otitis aguda es la causa ms frecuente de este tipo de hipoacusia y puede ser purulenta o no purulenta. La otitis purulenta puede ser cerrada o acompaarse de perforacin espontnea o provocada por paracentesis. La otitis no supurada generalmente se debe a un catarro tubario agudo, provocado por inflamacin nasal o por cambios bruscos de presin.

Perforaciones de membrana timpnica La perforacin traumtica del tmpano por una cachetada en la oreja, un palo de tejer o por un explosivo. Fractura de hueso temporal En los casos de traumatismos del hueso temporal tenemos el caso de las fracturas: stas pueden ser longitudinales y transversales. Las transversales pasan por lo regular por el laberinto seo y dan sordera neurosensorial grave permanente y puede acompaarse de parlisis facial y otoliquorrea. Las fracturas longitudinales dan sorderas conductivas y son ms frecuentes que las transversales en una proporcin de 5 a 1. Otra manifestacin de fractura del temporal es el hemotmpano,
SORDERA

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que se caracteriza por abultamiento de la membrana timpnica y color azulado del tmpano. Otitis media serosa Otro caso es la OTITIS MEDIA SEROSA, frecuente en los nios con vegetaciones adenoides y amgdalas hipertrficas por la inflamacin de este tejido linfoide, la Trompa de Eustaquio, se oblitera permanentemente o se inflama, no penetra aire en la caja timpnica y se produce un transudado seroso, hay prdida de audicin en los tonos graves y agudos, incrementndose la conduccin sea y una sensacin de plenitud en el odo afectado.

1.3. SIN ALTERACIONES EN EL CONDUCTO NI EN EL TMPANO Sordera sbita Tenemos el caso de la SORDERA SBITA en la cual, para obtener un buen resultado, se requiere un reconocimiento inmediato. Es una sordera neurosensorial que se presenta sin causa evidente, la mayora de los casos son unilaterales. El hecho de que muchos casos se recuperen totalmente hace pensar que la disfuncin est al nivel de la estra vascular, que es el lugar donde se generan los potenciales endococleares, en el cual se producira una ruptura de la barrera sangunea coclear. La clasificacin de las sorderas sbitas desde el punto de vista etiolgico (Jaffe): a) Lesiones localizadas en el hueso temporal Neuroma acstico Tumores de ngulo pontocerebeloso Fistulas de la ventana redonda u oval Aneurisma de la arteria cerebelosa ntero inferior Enfermedades sistemticas que envuelven el hueso temporal. Infecciones virales Coagulacin acelerada Hiperviscocidad (policitemia vera, macroglobulinemia) Arteriosclerosis (Edad, hipertensin, diabetes, hiperlipidemia) Enfermedades del colgeno Esclerosis mltiple
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b)

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Sfilis

El tratamiento de la sordera sbita idioptica consiste fundamentalmente en reposo absoluto, ms aplicaciones endovenosas de Dextrosa al 5% medio litro, xilocana al 2% sin epinefrina 15 c.c., Nicergolina de 4 mlgs (2 ampollas), Metil Prednisolona de 40 mlgs (0.5 mlgs de Solu Medrol por Kilo de peso). A goteo lento 40 gotas por minuto con control de la presin arterial y controles audiomtricos permanentes. Otro tratamiento es el de los anticoagulantes Heparina 200 mlgs. (200,000 unidades) cada doce horas, por va I.M., E.V. o subcutnea hasta que el tiempo de retraccin del cogulo sea de 15 a 20 minutos (dos a tres veces lo normal). Despus del segundo da se sigue con Cumarina por cuatro semanas. Otro tratamiento de la sordera sbita consiste en colocarle al paciente Dextrano al 10% (Rheomacrodex) cada doce horas durante tres das seguidos. Infecciones virales Otro caso lo constituyen las INFECCIONES VIRALES, las cuales producen sordera de tipo neurosensorial durante la etapa febril, ya sea de una Parotiditis, un Sarampin o una influenza. Estas ocurren con frecuencia en la niez y no hay tratamiento especfico, afortunadamente gran parte de estos enfermos tienen una afeccin unilateral. El Herpes tico puede producir sordera neurosensorial. El nico tratamiento preventivo efectivo son los programas de vacunacin. Trauma caja timpnica En los casos de INTERRUPCIN DE CADENA postraumtica generalmente por luxacin del yunque, se produce una sordera de tipo conductivo de alrededor de 40 decibeles de promedio. El tratamiento es quirrgico. Angiopata laberntica Otro caso es el de la ANGIOPATA LABERNTICA, sta puede ser de causa estenosante (arteriosclerosis, sfilis) o de causa obliterante (trombosis y embolias), puede ser tambin funcionales hipotnicas, hipertnicas, por distona, neurovegetativa, por lesiones de la columna cervical, anemias, leucemias. Sus sntomas
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bsicos son: Acfenos que al principio son transitorios y luego se hacen permanentes (como gas o chorro de vapor) y que preceden a la hipoacusia. La hipoacusia es neuro-sensorial y comienza con una cada gradual a nivel del tono de 1000 cps. Ictus del octavo par craneal Cuando el proceso se instala en forma brusca y acompaado de sndrome vertiginoso toma el nombre del Ictus del Octavo Par. Sordera psicgena Tambin debemos recordar la SORDERA PSICGENA, relativamente ms frecuente en el medio militar la cual se trata con narco anlisis con una solucin de Pentothal Sdico al 5% a la velocidad de 0,1 grs por minuto a la vena. El estado crepuscular se produce a las 0,25 a 0,8 grs. Se realiza el tratamiento por 20 a 30 minutos. Sordera antigua

2.

Las podemos dividir por el examen otoscpico en sorderas con perforacin timpnica y sin perforacin timpnica. 2.1. CON PERFORACIN TIMPNICA Tenemos el amplio captulo de las otitis medias crnicas con perforacin marginal postero superior y colesteatoma, as como las perforaciones aticales colesteatomatosas que dan sorderas de tipo conductivo de diversos grados y cuyo tratamiento es eminentemente quirrgico. Tenemos tambin las perforaciones mesotimpnicas con plipos de la caja que se extienden hacia el conducto. 2.2. SIN PERFORACIN TIMPNICA Tenemos las que se acompaan de sordera conductiva y las que se acompaan de sordera neurosensorial: Otitis media adhesiva Dentro de las que presentan sordera de tipo conductivo tenemos la OTITIS CRNICA ADHESIVA, podemos decir que la moderna quimioterapia ha eliminado la otitis supurativa pero en cambio ha acentuado su forma adhesiva, la cual se produce cuando una reaccin inflamatoria persiste y lleva a la proliferacin fibrosa,
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en estos casos a la otoscopa se la puede apreciar en los nichos de ambas ventanas, en el espacio de Prussak y en el epitmpano. La membrana timpnica est retrada hacia el promontorio y el espacio del odo medio colapsado. Timpanoesclerosis Otro caso es el de las TIMPANOESCLEROSIS que consiste en depsitos de tejido de granulacin hialinizado y con frecuencia fibrtico y calcificado. A la otoscopa se puede apreciar en las distintas capas de la membrana timpnica, en el promontorio y en el tico, rodeando y fijando los huecesillos. Otoesclerosis Otra sordera generalmente conductiva, pero que en algunos casos puede ser neurosensorial es la OTOESCLEROSIS. Se trata de una enfermedad hereditaria por un gen autosmico dominante cuya prevalencia es mayor en la raza blanca, siendo ms rara en orientales y negros. Aparece en la poca post puberal 20 a 25 aos y se exacerba con el embarazo. Los sitios de predileccin son la ventana oval y redonda, pero tambin puede localizarse en la parte de la cpsula tica, dando la forma neurosensorial de Manasse. El tratamiento mdico consiste en calcificar los focos de desmineralizacin u otoespongiosis con grandes dosis de Floruro Sdico por la va oral 20 mlg tres veces al da durante seis meses o ms. El tratamiento quirrgico consiste en la estapedectoma. Tambin se obtienen buenos resultados con las prtesis auditivas. Luego tenemos un grupo de sorderas que se acompaan de sordera neurosensorial: Enfermedad de Meniere En primer lugar tenemos la ENFERMEDAD DE MENIERE caracterizada por la triada de sordera del odo interno, vrtigo objetivo y tinnitus. Presenta hipoacusia fluctuante en el 85% de los casos en un solo odo, envolvindose el otro odo en ocasiones a los tres aos. En la etiopatiogenia habra una disfuncin a nivel de la estra vascular que hace que el odo interno retenga el sodio con edema del aparato cocleo vestibular, el cual producira hipoacusia fluctuante a nivel de los tonos graves, acfenos y vrtigo rotatorio que dura de 30 minutos a horas, con nuseas, vmitos y postracin.
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El tratamiento consiste en reposo en cama durante el perodo de vrtigo, dieta hiposdica, vasodilatadores y sedantes del laberinto. Trauma acstico Luego tenemos el TRAUMA ACSTICO, segn la oficina Sanitaria Panamericana se la denomina PAIR (Prdida Auditiva Inducida por Ruido), se lo define como una alteracin del Umbral Auditivo en la frecuencia de 4000 Hertz de tipo neurosensorial progresivo e irreversible por el ruido en sus diversas formas. En un inicio no se alteran las tres frecuencias tonales conversacionales, posteriormente pueden ser afectadas ocasionando trastornos en la comunicacin. La prevencin del trauma acstico se realiza mediante los exmenes preocupacionales (para descubrir los casos susceptibles) y mediante los exmenes peridicos de control por lo menos una vez al ao. En los ambientes ruidosos se recomienda el uso de tapones protectores en ambos odos y el uso de zapatos con suela de jebe. La muesca en forma de V en los 4000 Hertz tiene dos motivos para explicarla: una dice que el rgano de Corti es ms susceptible al dao por la debilidad del riego sanguneo en dicha zona y el otro motivo sera la amplitud asimtrica de desplazamiento de la membrana basilar. El trastorno se inicia primero con lo que se llama la FATIGA ACSTICA, que en las mediciones se traduce por una disminucin del umbral de audibilidad en frecuencia de 4000 Hz no mayor de 15 decibeles, acompaada de intolerancia diplacusia y acfenos, debida al cansancio neuronal por la acumulacin de productos metablicos en las clulas del rgano de Corti. Hasta aqu el proceso es reversible si el paciente se aleja del entorno ruidoso. Luego segn Larsen se produce el trauma acstico de 1 grado con una cada de 20 a 30 decibeles en forma permanente en la frecuencia de 4000 Hertz. En el 2 grado de prdida es de 40 decibeles y en el 3 grado es de 60 decibeles.

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Desde el punto de vista histolgico los cuerpos de Nissel de las clulas iliadas se borran, aparecen vacuolas en el protoplasma, cristales de colesterina y gotas de grasa. Presbiacusia Otro caso de sordera neurosensorial es la PRESBIACUSIA, se trata de una sordera bilateral simtrica, que toma generalmente las frecuencias agudas y que se asocia con cambios degenerativos en el rgano de Corti y se presenta despus de los 40 aos de edad, en que se pierde medio decibel por ao. Segn Schuknecht existen cuatro tipos de presbiacusia: Sensorial: Con la atrofia del rgano de Corti y del nervio auditivo en la base de la cclea. Se caracteriza por una cada abrupta de los tonos agudos. Neural: Con prdida de las clulas ganglionares y degeneracin de las fibras nerviosas. Hay gran transtorno de discriminacin de la palabra en relacin a la curva de tonos puros (regresin fonmica de Gaeth). El 75% de las clulas ganglionares pueden perderse y mantenerse bien el umbral de tonos puros. Metablica: Caracterizada por atrofia de la estra vascular, tiene una curva audiomtrica aplanada y una relativa buena discriminacin de la palabra. Mecnica: Con curva auditiva con pendiente a la derecha por decremento lineal de la funcin auditiva. Se debe a rigidez de la membrana basilar con hialinizacin y depsitos de calcio (Mayer 1919). Neurinoma del acstico Otro caso de sordera neurosensorial se presenta en el NEURINOMA DEL ACSTICO, el cual representa el 80% de los tumores del ngulo pontocerebeloso. Se caracteriza por una hipoacusia neurosensorial unilateral progresiva, con tinnitus desde los 20 aos y de inestabilidad que se manifiesta al subir escaleras, sin embargo un escaso 10% presenta vrtigo episdico tipo Menire. En la exploracin auditiva sorprende una curva de tonos puros bastante buena; con una psima discriminacin de la palabra y los fenmenos de fatiga notables del nervio auditivo. Se acompaen de abolicin de la respuesta de los canales verticales del lado opuesto a la lesin.
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Herodosfilis Otra lesin que provoca sordera del odo interno es la HEREDOSFILIS, la cual es PRECOZ cuando se presenta antes de los cinco aos (Segn Tamari y Itkin, un 17% de los casos presenta sordera); despus de los cinco aos de edad se presenta la sfilis TARDA (un 18% de los casos presenta sordera), sta es parte de la triada de Hutchinson, es muy grave pues va a la sordera completa, presenta el signo de Hennebert de la fstula sin fstula con la prueba neumtica y con el tambor de Barany aplicado al odo el fenmeno de Tullio: nistagmo y vrtigo. En la sfilis PRECOZ la sordera es sbita, severa y generalmente bilateral y simtrica. En la sfilis TARDA la hipoacusia es asimtrica y fluctuante con episodios de vrtigo y tinnitus. Cabe aqu recalcar que la Neurosfilis sintomtica da un 80% de sordera. La anatoma Patolgica de esta enfermedad revela lesiones osteticas de la cpsula tica, infiltracin mononuclear y endarteritis obliterante, fibrosis inflamatoria e hidrops endolinfntico. Muchas veces se acompaa de queratitis intersticial de la crnea.

Ototoxicosis Luego tenemos las sorderas neurosensoriales por OTOTOXICOSIS, las cuales etiolgicamente podemos dividir en endgenas y exgenas. Entre las primeras tenemos las sorderas por diabetes y uremia en primer trmino y luego los transtornos hormonales, las enfermedades del colgeno, los txicos endgenos producidos por grmenes como la difteria, escarlatina, tifus, disentera, brucelosis. Entre las causas exgenas tenemos algunos medicamentos, productos industriales y medios de consumo como la nicotina, el alcohol y los narcticos. Entre los medicamentos tenemos: La estreptomicina, neomicina, kanamicina, vancomicina, quinina, arsenicales, aceite de quenopodio, yoduro de potasio, cloroformo y alcaloides (como la estricnina, pilocarpina, escopolamina). Entre los productos industriales tenemos: el monxido de

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carbono, los gases de guerras, plomo, mercurio, fsforo, plata, nitrobenzol, anilinas. En su anatoma patolgica se encuentran: tumefaccin y degeneracin nuclear de las clulas ciliadas externas, necrosis de las clulas ciliadas internas; degeneracin del ganglio espiral y del nervio del octavo par; estra vascular estrechada, con vasos dilatados y quistes; alteraciones centrales del ncleo ventral. Sordera congnita En este captulo de las sorderas hablaremos de la SORDERA CONGNITA. Podemos decir que Todo nio nace mudo, es ms tarde, con el sentido del odo, que aprende el lenguaje articulado. Todo nio sordo ser mudo, es la sordomudez congnita, alteracin resultante de la herencia de la consanguinidad de los padres o de una enfermedad infecciosa de la madre durante el embarazo. Un tercio de los casos de sordera congnita son hereditarios, un tercio son adquiridos y otro tercio de causa indeterminada. La sordera hereditaria es debida a influencias genticas, la prenatal es la que es debida a influencias patolgicas que actan en el embrin, en el tero. La perinatal a influencias patolgicas que actan al nacimiento, durante las primeras horas del nacimiento. En la patologa de la sordera congnita podemos encontrar las siguientes fallas del desarrollo segn Ormerod: Tipo Sheibe: El laberinto seo es normal; lo que encontramos es una aplasia cocleosacular del laberinto membranoso. Con epitelio sensorial de tipo fetal, escala media colapsada, con estra vascular degenerada con escasos vasos. Tipo Mondini - Alexander: Da desarrollo incompleto del laberinto seo y membranoso. La cclea est representada por un simple tubo curvo, con un inmaduro desarrollo del vestbulo y los canales. La ausencia de desarrollo no siempre es bilateral y ocurre entre la 6 y 7 semana de gestacin.
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3.-

Tipo Bing-Siebenmann: Poco comn, hay un buen desarrollo del laberinto seo. Con aplasia del laberinto vestibular (con o sin aplasia del laberinto coclear). En algunos casos se halla asociada a retinitis pigmentosa y varios grados de idiocia. Tipos Michael: Falta completa de desarrollo del odo interno (del laberinto seo y membranoso). Hay buena formacin del odo externo y del odo medio. Generalmente hay ausencia del estribo y del msculo estapedial. Se produce por ingestin de talidomida en el primer mes del embarazo.

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4 Exploracin de la Audicin

Dr. Pedro Luis Alonzo Escudero

1.

NOCIONES DE ANATOMA Y FISIOLOGA

Recordaremos algunos elementos fundamentales que facilitarn la comprensin del tema. El rgano de la audicin est constituido por: 1. 2. Odo Externo: Pabelln auditivo Conducto auditivo externo Odo Medio: Membrana timpnica Cadena osicular (martillo, yunque, estribo) Ligamentos y msculos Odo Interno: Laberinto seo y membranoso Ventanas Oval y Redonda Lquidos perilinftico y endolinftico rgano Sensorial de Corti Ganglio de Corti Nervio Coclear Ncleos centrales y Vas centrales cocleares Corteza auditiva del Lbulo Temporal

3.

4. 5. 6. 7.

Desde el punto de vista fisiolgico (Kostelijk), el rgano de la audicin tiene los siguientes roles: a. TRANSFERENCIA DEL ESTMULO SONORO: Dado por el pabelln auricular, el odo medio y los lquidos perilinfticos y endolinfticos. Su perturbacin producira las sorderas de tipo conductivo. TRANSFORMACIN DEL ESTMULO SONORO: En el
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b.

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c.

rgano de Corti la energa fsica mecnica del sonido produce variaciones del potencial elctrico de las clulas ciliadas y el impulso nervioso. Su perturbacin producira las sorderas de percepcin. CONDUCCIN DEL ESTMULO SONORO: Desde la periferia a la corteza auditiva temporal en ltimo trmino se realizara el anlisis y la interpretacin simblica del sonido. Su perturbacin est en relacin a la agnosia auditiva. PRUEBAS AUDITIVAS EN NIOS DE 1 A 6 AOS DE EDAD

2.

La medicin de la audicin requiere de una cierta comprensin y colaboracin activa del paciente. El nio en edad preescolar no puede aportar ni lo uno ni lo otro, por lo que se utilizan mtodos ldicos para averiguar en forma aproximada el umbral de la audicin. 2.1. PRUEBAS SELECTIVAS Sirven para seleccionar a los nios de capacidad auditiva dudosa de los normales. Sabemos que aproximadamente a partir del 5to. mes el nio comienza a girar la cabeza hacia la fuente sonora y a menudo lo hace con estmulos por encima del umbral auditivo cercano al limen. El nio no debe de ver lo que hace el mdico porque si no la respuesta cefalogira se deber al estmulo visual; se realiza mediante sonajas, cuchara de metal sobre un plato, taza de t, papel celofn, etc. a 60 centmetros de cada odo. La respuesta correcta es giro de la cabeza y de los ojos en direccin de la fuente sonora y fijacin de la vista en la fuente sonora. 2.2. REFLEJO CCLEO-PALPEBRAL Ante un estmulo de 100 decibeles de intensidad en las frecuencias del habla del espectro auditivo con los ojos abiertos se produce un parpadeo de medio segundo posterior al estmulo acstico y si los ojos estn cerrados un breve apretar de los prpados. La musculatura de la cara debe de estar relajada, por lo cual si un nio chilla no puede ser examinado. 2.3. LUDOAUDIOMETRA Como los tonos puros del audimetro no tienen para el nio ningn
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EXPLORACIN DE LA AUDICIN

significado, se une la percepcin auditiva al juego para determinar en forma aproximada el umbral. Cada vez que el nio percibe un sonido, el nio aprieta un botn y aparece en la pantalla un animal o un cuento infantil. Se empieza con intensidades elevadas y se va bajando de 10 en 10 decibeles hasta que el nio deje de responder. En la prctica, el umbral mnimo real siempre resulta mejor que el que indica la ludoaudiometra. 3. LA ACUMETRA

Es un mtodo prctico que sirve para hacer el diagnstico CUALITATIVO de la prdida auditiva. Su valor no debe de ser subestimado, pues es de gran ayuda en el diagnstico del tipo de hipoacusia; y sirve tanto al mdico general como al otorrinolaringlogo. Comprende la acumetra fnica e instrumental. 3.1. ACUMETRA FNICA Comprende el examen con la voz cuchicheada a seis metros y la voz alta que normalmente puede orse a cuarenta metros. Para el examen con voz cuchicheada se coloca al paciente sentado de costado a una distancia de seis metros con el otro odo obturado para que no oiga por el paciente o por un ayudante. El examinador con voz expirada alrededor de 20 decibeles de intensidad pronuncia palabras de tonalidad grave como JUAN, TREINTA, REGLA o de tonalidad aguda como SEIS, PAPEL, MIGUEL que deben ser repetidas por el paciente. Si el paciente no percibe la voz cuchicheada a menos de un metro, est afecto de una hipoacusia de grado medio. Cuando el paciente no percibe bien la voz cuchicheada, se realiza el examen con la voz alta. En los odos normales la voz alta debe ser percibida hasta cuarenta metros. Cuando la voz alta es percibida a menos de un metro, el paciente tiene un hipoacusia grave. 3.2. ACUMETRA INSTRUMENTAL Se realiza mediante los diapasones, que son instrumentos metlicos vibrantes de acero o de magnesio cuyas ramas son de forma de U alargada y con un mango corto que sirve para cogerlos. Las frecuencias del juego completo de diapasones van desde 64 Hertz hasta los 4000 Hertz. Con ellos se puede hacer

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el diagnstico cualitativo de las hipoacusias y decir si se trata de una hipoacusia conductiva o de transmisin, una hipoacusia neurosensorial o de una mixta, lo cual se averigua mediante las siguientes pruebas: Test de Weber Es una prueba de lateralizacin y generalmente se utiliza cuando la audicin por va area es diferente en los dos odos. En el odo normal y en el paciente con hipoacusia simtrica, no hay lateralizacin del sonido. La prueba se realiza pellizcando las ramas de un diapasn de 500, 250 o 128 Hertzios y no golpendolas para no originar armnicos, se coloca el mango del diapasn en la frente o en los incisivos superiores y se le pregunta al paciente de qu lado oye mejor el sonido. Si el paciente afirma sentir el sonido ms fuerte hacia el odo hipoacsico quiere decir que se trata de una sordera de tipo conductivo o de transmisin. Si el sonido del diapasn colocado en la frente o en los incisivos superiores lateraliza hacia el odo sano, ello indica que el odo contralateral presenta una hipoacusia de tipo neurosensorial. Test de Rinne Tiene por objeto comparar la audicin de un sonido transmitido por va sea, con la audicin del mismo sonido transmitido por va area. Al poner un diapasn vibrante en la mastoides de un individuo sano, ste oir el sonido generado hasta que la magnitud de la vibracin se hace insuficiente para vencer la impedancia acstica que le ofrecen los tejidos que se interponen en su transmisin hasta la cclea, el sonido en regin mastoidea normalmente se percibe durante 20 segundos. Una vez que el diapasn deja de ser audible por va sea si se lo coloca frente al conducto auditivo externo reaparece la sensacin auditiva por va area 40 segundos ms, ya que la impedancia a vencer por esta va es mucho menor que por va sea. En este caso que es el normal se dice que el RINNE es POSITIVO. En las hipoacusias conductivas la percepcin se mantiene durante un tiempo mayor por va sea que por va area, por ejemplo 35 segundos por va sea y 20 segundos por va area, esto constituye el RINNE NEGATIVO. En las hipoacusias neurosensoriales se hayan disminuidas amEXPLORACIN DE LA AUDICIN

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bas fases, las proporciones se mantienen pero los tiempos estn disminuidos y se habla de RINNE POSITIVO ACORTADO. Los valores podran ser 10 segundos por va sea y 20 segundos por va area. Test de Schwabach Consiste en comparar el tiempo de audicin de un diapasn vibrante colocado en el vrtex del paciente con el tiempo que oye un sujeto normal. Se aplica el diapasn vibrante en el vrtex del paciente hasta que deja de orlo. Si el examinador o testigo normal oye, se habla de SCHWABACH CORTO y orienta a una sordera neurosensorial; en el caso contrario SCHWABACH LARGO orienta hacia una lesin de tipo conductivo, por ejemplo una otoesclerosis. Si los tiempos son semejantes se dice que el SCHAWABACH es normal.

Comparacin de los resultados del examen de la ACUMETRA FNICA e INSTRUMENTAL entre un sujeto normal y otro con hipoacusia neurosensorial: Normal Voz Cuchicheada Voz Alta Conduccin sea Conduccin area Test de Weber Test de Rinne Test de Schwabach 6 metros 40 metros 20 segundos 40 segundos Sin lateralizacin Positivo Normal Igual al examinador normal Neurosensorial 0,20 metros 1 metro 10 segundos 20 segundos Lateraliza al odo mejor Positivo corto Menor que el examinador

4.

LA UNIDAD AUDIOMTRICA DECIBEL

Para determinar el grado de prdida auditiva se cre la escala decibel. Hay que tener en cuenta que mientras la vibracin sonora es una energa completamente fsica, la percepcin auditiva es un fenmeno psquico de recepcin orgnica y de representacin mental. EL DECIBEL ES UNA UNIDAD DE SENSACIN ACSTICA, no es una unidad absoluta sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitacin sonora. El punto fsico de referencia logartmico en unidades de presin sonora es de 0,0002 dinas por centmetro
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cuadrado. Y en unidades de intensidad sonora 10-12 watts/m. Todo lo cual equivale a un nivel sonoro de cero decibel. 4.1. LIMEN O UMBRAL MNIMO DE AUDIBILIDAD No es un lmite preciso, ya que el umbral es un CUANTUM (una cantidad de sensacin). El umbral mnimo de audicin es modificado por el ruido ambiental sobre todo en los tonos graves, por el grado de atencin, por la fatiga del paciente. El umbral de audibilidad en los nios es de 10 decibeles y en los adultos el promedio normal es de 20 decibeles. Se expresa en la lnea de ordenadas. 4.2. LA ZONA CONVERSACIONAL Normalmente en el examen audiomtrico se examinan siete frecuencias que estn colocadas en la abcisa, dos frecuencias graves: 128 y 250 Hz tres frecuencias medias: 500, 1000 y 2000 Hz y dos frecuencias agudas: 4000 y 8000 Hz. La zona conversacional es la ms importante para la comprensin de la palabra y es la que comprende las frecuencias medias de 500, 1000 y 2000 Hz. 4.3. UMBRAL DE COMODIDAD DE LA PALABRA Se encuentra en la lnea de ordenadas en la intensidad de cincuenta o sesenta decibeles en los sujetos normales. En los sujetos con hipoacusia ya sea de conduccin o neurosensorial hay un desplazamiento de este umbral que por estar sobre limen mnimo es de tipo supraliminar. 4.4. UMBRAL DE ALGIACUSIA En los sujetos normales la sensacin de molestia a los sonidos aparece a 90 decibeles sobre el umbral. En las hipoacusias neurosensoriales por cortipata, el techo auditivo desciende por debajo de los 90 decibeles, es decir, hay un estrechamiento del campo auditivo. AUDIOMETRA ELCTRICA

5.

Actualmente la medicin de la audicin se realiza mediante unos instrumentos elctricos llamados audimetros, los cuales en su
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EXPLORACIN DE LA AUDICIN

expresin ms simple tienen tres botones moduladores: a. Botn Generador de Frecuencias: Genera bsicamente siete frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hertzios, que pueden enviarse a travs de los auriculares de va area, las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hertzios que pueden enviarse a travs del vibrador de va sea. Botn Potencimetro: Que genera intensidades que van desde 110 a 0 decibeles en una escala progresiva ascendente o descendente que va de cinco en cinco decibeles. Botn Enmascarador: Generador de un ruido blanco o ruido Gaussiano (porque es igual a la suma de todas las frecuencias), que tiene la finalidad de evitar la transmisin transcraneal del sonido de uno a otro odo.

b.

c.

5.1. INTERPRETACIN DEL AUDIOGRAMA Para interpretar el audiograma es necesario tener en cuenta la audicin por va area y la audicin por va sea. En las Hipoacusias Conductivas o de Transmisin la va area se encuentra descendida, mientras que la va sea se encuentra en lmites normales. Existe una distancia entre las dos vas denominado Gap o Brecha Auditiva, ello se puede apreciar comnmente en la Otitis Media y en la Otoesclerosis. En la Hipoacusia Neurosensorial, tanto la va area como la va sea se hallan descendidas y superpuestas la una sobre la otra. Ello se aprecia por ejemplo en el Trauma Acstico, en la Presbiacusia y en la enfermedad de Menire. En la Hipoacusia Mixta se aprecia un Gap en los tonos graves debido al componente conductivo y una cada de tipo neurosensorial en los agudos, en los cuales hay una cada conjunta de la va area y de la va sea. 6. AUDIOMETRA SUPRALIMINAR

La audiometra standard slo estudia el umbral o limen auditivo. En cambio la audiometra supraliminar del campo auditivo permite estudiar otro tipo de fenmenos como la DIPLACUSIA que es una distorsin de la altura de los sonidos y el RECLUTAMIENTO COCLEAR que es una distorsin de la intensidad de los sonidos propios de las cortipatas perifricas. El reclutamiento es un fenmeno fisiolgico que presentan ciertos hipoacsicos neurosensoriales con cortipata, los cuales presentan un aumento de la sensacin de volumen por creOTORRINOLARINGOLOGA
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cimiento rpido de sonoridad en dicho odo. Sirven para determinar la etiologa perifrica de la lesin. LAS PRUEBAS SUPRALIMINARES MS COMUNES SON: 6.1. TEST DE FOWLER Es una prueba de la equiparacin de la sonoridad en los dos odos, por lo que se llama equiparacin biaural monotonal, lo de monotonal es porque se escoge una frecuencia cualquiera, generalmente la frecuencia de 500 Hz y de 2000 Hz para comparar. La condicin para realizarla es que haya una diferencia de audicin de 30 decibeles entre los dos odos. El examen se puede realizar mediante dos audimetros perfectamente calibrados o mediante un solo audimetro, pero de dos canales, izquierdo y derecho. Tengamos por ejemplo un odo hipoacsico izquierdo y uno normal derecho. Despus de hacer una audiometra corriente para determinar el umbral, tomemos arbitrariamente la frecuencia de 500 Hz para hacer el examen. Le decimos al paciente que le vamos a aumentar la intensidad del sonido, primero en el odo peor y luego en el odo mejor y que nos avise cuando la sonoridad la sienta igual en ambos odos. Una vez equilibrada la sensacin de volumen, se comienza a elevar de cinco en cinco decibeles la intensidad del sonido en el odo izquierdo hipoacsico y luego se equipara con el odo derecho en cada nivel. Se unen los puntos de equiparacin en la frecuencia escogida. Cuando hay reclutamiento las barras transversales convergen hacia la izquierda, porque el odo con reclutamiento necesita de menos intensidad de volumen para equiparar el sonido al odo sano. Cuando no hay reclutamiento las barras transversales quedan paralelas. 6.2. TEST DE SISI La traduccin del ingls de esta palabra significa Sensibilidad a los Pequeos Incrementos de la Audicin. Es una prueba supraliminar que se hace a 20 decibeles sobre el umbral mnimo del paciente. Ciertos audimetros tienen un dispositivo especial para esta prueba que consiste en que cada cinco segundos aparece un SALTO DE UN DECIBEL en el auricular del odo a explorar y que dura 300 milisegundos en forma arrtmica para no fatigar al odo (el incremento alcanza su mximo de amplitud a los 50 milisegundos, se mantiene en meseta durante 200
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milisegundos para descender a su valor primitivo en 50 milisegundos). Usualmente se contabilizan 20 INCREMENTOS y el resultado se multiplica por cinco para sacar el porcentaje de aciertos. Los sujetos con porcentajes de 100% o porcentajes altos son los que tiene reclutamiento (patolgicos) y los que tienen porcentajes bajos para captar los incrementos son los normales. 6.3. TONE DECAY O DETERIORO DEL UMBRAL TONAL Es un fenmeno de atenuacin de la sensibilidad, durante un perodo de estimulacin prolongado a un minuto, con intensidades sonoras dbiles, con un tono continuo y su recuperacin es inmediata si se suspende el estmulo. Para realizarla se necesita un audimetro de un solo canal y un reloj. Se aplica un tono de cinco decibeles sobre el umbral del paciente durante 60 segundos. Si el sonido desaparece antes de llegar al minuto, se aumentan cinco decibeles ms, hasta alcanzar el minuto. El sujeto normal llega sin dificultad a or cualquier tono durante un minuto. 6.4. AUDIOMETRA AUTOMTICA DE BEKESY Se realiza mediante un audimetro automtico de dos motores. Uno que acta horizontalmente y que permite el barrido automtico de seis frecuencias desde los graves hasta los agudos, primero en un odo y despus en el otro automticamente. Un segundo motor acta en forma vertical modificando la intensidad del sonido con un botn, cuando el paciente aprieta el BOTN INVERSOR el sonido disminuye y cuando lo suelta el sonido aumenta automticamente. De esta manera, apretando el botn inversor hasta no or y soltando, el paciente se toma solo su audiometra. En el audiograma se observan picos y valles, los picos son los puntos de audicin y los valles son las zonas de no audicin. El aparato pasa primero un TONO DISCONTINUO o INTERMITENTE el cual permite el reposo de la fibra nerviosa auditiva (la fase refractaria de la fibra nerviosa auditiva es de un milisegundo). Y luego transmite el audimetro un tono continuo a travs de las seis frecuencias que por su naturaleza continua tiende a producir fenmenos de fatiga auditiva. Segn esta audiometra los fenmenos de fatiga se clasifican en cuatro tipos:
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TIPO I.- La curva de tono pulstil se superpone a la curva de tono continuo. La diferencia entre los puntos de mxima y mnima audicin son medianamente extensos. Este tipo de trazado se encuentra en los sujetos normales y en las hipoacusias conductivas. TIPO II.- El trazado del tono pulstil y del tono continuo estn superpuestos en las frecuencias graves, pero a partir de la frecuencia de 1000 Hz la curva de tono continuo se aleja en un promedio de 20 decibeles de la de tono pulstil y adems hay una notable disminucin de la amplitud de la escritura (de picos y valles), lo cual indica reclutamiento. Este tipo de curva la encontramos en el Hidrops endolinftico por Enf. de Menire. TIPO III.- La curva de tono continuo se aleja de la de tono discontinuo desde el inicio del examen cayendo continuamente hasta desaparecer a los 100 decibeles, lo cual indica una gran fatiga perestimulatoria. La diferencia entre las dos curvas puede llegar hasta los 40 a 50 decibeles. En este caso no hay disminucin de la amplitud de la escritura porque no hay reclutamiento en el umbral de audicin. Se encuentra en las lesiones retrolabernticas como el neurinoma del acstico. TIPO IV.- Las curvas de tono discontinuo y continuo se hallan paralelas, alejadas la una de la otra a una distancia promedio de 30 decibeles a lo largo del espectro de las diferentes frecuencias. Este tipo de curva se encuentra tambin en las lesiones retrolabernticas. 7. LA IMPEDANCIOMETRA

Por este mtodo se puede determinar la movilidad del sistema tmpano-osicular en funcin de los cambios de presin (timpano-metra) y el reflejo acstico que se presenta a los 85 decibeles de estimulacin. A la movilidad o flexibilidad del sistema tmpano-osicular se la denomina COMPLIANCIA, la que en la representacin grfica est representada por la ordenada expresada en centmetros cbicos de aire. La compliancia se determina por los cambios relativos de la presin sonora en la cavidad cerrada constituida por el conducto auditivo externo y el tmpano. Al introducir un sonido grave continuo de 220 Hz, este sonido produce dentro del conducto auditivo cerrado una presin sonora
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EXPLORACIN DE LA AUDICIN

constante de 65 decibeles. Si el sistema tmpano osicular es muy mvil, como en el caso de un trauma del odo con interrupcin de cadena, se necesitar ms energa acstica para alcanzar los 65 decibeles. Pero si el sistema tmpano-osicular esta rgido, como en el caso por ejemplo de una otoesclerosis, se necesitar menos energa acstica para alcanzar la presin sonora de 65 decibeles. En la abcisa estn las presiones del odo medio, ya sea en el centro o cero que representa la normalidad o hacia la izquierda, que representa las presiones negativas o hacia la derecha las presiones positivas, todo ello expresado en decapascales. El otro examen importante que se puede realizar con este aparato es el REFLEJO ACSTICO. Este consiste en que al pasar un estmulo sonoro de 85 decibeles sobre el umbral del sujeto, se produce una contraccin refleja del msculo estapedial que queda inscrita en el papel. En el caso de una hipoacusia conductiva generalmente el reflejo estapedial est abolido; en las hipoacusias neuro-sensoriales con reclutamiento coclear muchas veces el reflejo estapedial est descendido. Las curvas clsicas son: La disminucin simple de la compliancia en la otoesclerosis. El aumento del pico de compliancia en la interrupcin de cadena. La depresurizacin del odo medio con curva de impedancia a las presiones negativas, abcisa izquierda en la Otitis Serosa muy frecuente en los nios. 8. LOGOAUDIOMETRA O AUDIOMETRA VOCAL

Es de la mayor importancia pues nos informa cmo entiende el paciente las palabras. Por tanto, sirve para establecer el grado de invalidez de una hipoacusia y el rendimiento prctico de una prtesis auditiva. A medida que se aumenta la intensidad de un vocablo, se encuentran sucesivamente en el sujeto de experiencia tres umbrales diferentes: 8.1. EL UMBRAL DE CAPTACIN, INTELIGIBILIDAD O SRT Es el umbral de intensidad sonora en que el sujeto repite el 50% de las palabras disilbicas espondeicas que se le pasan por el micro o por la cinta grabada. Se coloca la intensidad de la voz amplificada a 25 decibeles por encima del umbral de tonos puros tomado con antelacin y luego se va disminuyendo la intensidad de la amplificacin hasta que el sujeto repita el 50% de las palabras (ver TABLA I - pg. 50 - parte superior).

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8.2. EL UMBRAL DE COMODIDAD Se encuentra generalmente a unos 35 decibeles por encima del umbral de captacin. Se investiga pasando 50 palabras monosilbicas fonticamente balanceadas en el umbral de comodidad del paciente. En el sujeto normal el umbral de comodidad se encuentra alrededor de los 50 decibeles (ver Tabla II - pg. 50 - parte inferior). 8.3. EL UMBRAL DE MOLESTIA Se sita alrededor de los 95 decibeles de amplificacin. En los casos de hipoacusia neurosensorial por cortipata este umbral desciende a 80 decibeles o menos y constituye una expresin del fenmeno del reclutamiento coclear. Se explora mediante el flujo verbal continuo con aumento gradual de la intensidad vocal. 9. LOS METODOS ELECTROFISIOLGICOS

La bsqueda de umbrales auditivos en pacientes menores de tres aos, simuladores y casos psiquitricos (autistas), ha sido posible mediante el registro bioelctrico generado por el estmulo sonoro y el uso de las computadoras promediadoras para eliminar estmulos como el parpadeo, la actividad elctrica cardaca, el aleteo nasal, la deglucin, etc. El sonido que sale del estimulador puede ser un CLICK un onda cuadrada, que al llegar al auricular no es un tono puro, sino un espectro de frecuencias que van de 1 a 10 KHz., con mayor riqueza en la zona de 2, 3 y 4 KHz. Este tipo de estmulo se utiliza ms para estudios otoneurolgicos. Otro tipo de estmulo son los PIP, que constituyen estmulos sinusoidales de frecuencia especfica, es decir, de 1, 2, 4, 8 KHz. Se utilizan ms para estudios audiolgicos. Luego de producido el estmulo sonoro, se van generando los potenciales evocados a distintos niveles de la va auditiva. Y en un mismo sujeto ante un mismo estmulo, las respuestas se producen con la misma latencia, en cambio el ruido elctrico que no es respuesta al sonido, se produce en forma aleatoria. Se define el potencial evocado como aquella onda o variacin de voltaje producida en el sistema nervioso como consecuencia de un estmulo sensorial. Segn la latencia los potenciales evocados examinan diferentes segmentos de la va auditiva: Los de cortsima latencia, 2 milisegundos, examinan la cclea y
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constituyen la electrococleografa. Los de latencia corta, 10 milisegundos, constituyen los potenciales evocados tempranos y examinan el tronco enceflico. Los potenciales evocados auditivos con respuesta de mediana latencia, latencias de 8 a 50 milisegundos, se originan en la porcin auditiva del tlamo y la porcin auditiva primaria y constituyen las respuestas corticales tempranas, tienen el inconveniente de poder estar contaminadas e influidas por la actividad muscular. Son poco afectados por el sueo. Los potenciales evocados tardos con latencias de 600 milisegundos constituyen las respuestas evocadas corticales, tienen el inconveniente de ser afectados por el sueo y por la fatiga. 9.1. ELECTROCOCLEOGRAFA Se realiza con un equipo de potenciales evocados, actualmente se realiza mediante la tcnica extratimpnica. El campo se establece mediante un electrodo colocado en el lbulo de la oreja o mastoides, el otro en el vrtex y otro en la frente a tierra. Se obtiene el campo elctrico ms prximo al odo y las respuestas ms tempranas posibles. Ante un estmulo acstico se genera una serie de ondas, cada una de ellas con un significado especial: a. Microfnicas Cocleares (CM): Su forma se corresponde con el tipo de estmulo acstico aplicado, producindose ondas positivas o negativas de acuerdo al estmulo, clicks de presin (condensacin) y los de succin (rarefaccin). Se registran con altas intensidades de estmulo, 50 a 60 decibeles, y se originan en las espiras ms inferiores del caracol y provienen de las clulas ciliadas externas. Mediante este mtodo se ha podido estudiar en forma objetiva y grfica el funcionamiento del rgano de Corti. Potenciales de Accin (AP): En este caso cualquiera que sea la polaridad del Click la forma del potencial de accin siempre ser la misma. Son generados por la primera porcin del nervio auditivo. Se visualizan hasta llegar al umbral de audicin y se componen de la suma de los potenciales de muchas fibras nerviosas y representan la actividad de la espira basal que es la que se dispara con mayor sincronizacin. Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos de altas intensidades, para verlos se hace que todas las respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de
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b.

c.

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CLICKS descomprensivos vayan a la memoria B. De esta manera adicionando estas respuestas, los microfnicos cocleares se borran, quedando el potencial de accin doblemente magnificado y dentro de l, el Potencial de suma. Su utilidad prctica.- Si en la prueba hay ausencia de Microfnicos Cocleares la lesin es a nivel del rgano de Corti. Si encontramos presencia de Microfnicos Cocleares y ausencia de Potenciales de Accin se trata de una lesin a nivel neural. Si el coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor de 0,43, se trata de una cortipata por Hidrops Coclear. 9.2. POTENCIALES EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) Se realiza tambin con un equipo de potenciales evocados. El campo se realiza tambin colocando el electrodo positivo en el vrtex, el negativo en la mastoides y el electrodo de tierra en la frente. En los casos de nios pequeos o transtornos de conducta se los puede sedar con Diazepam sin que se modifiquen los trazados. Se utilizan estmulos de 10 pulsos por segundo para estudios otoneurolgicos y de 20 a 25 pulsos por segundo para la deteccin de umbrales auditivos. Ante cualquiera de los estmulos acsticos anteriormente enunciados obtendremos cinco tipos de ondas con diferentes latencias: La Onda I: Corresponde al potencial de accin del nervio auditivo. Su latencia normal promedio es de 1,56 milisegundos y refleja el tiempo de conduccin perifrica. Se produce con intensidades de 25 decibeles sobre el umbral, es generado por estructuras homolaterales, es de poca amplitud y su prolongacin sugiere patologa del odo medio que debe de ser corroborada por estudios de impedancia. La Onda II: Es generada por el ncleo coclear, es de muy poca amplitud y muchas veces no es visible. Su identificacin puede facilitarse por comparacin entre ambos lados y por la administracin de estmulos biaurales. Su latencia normal es de 2,5 milisegundos. La Onda III: Es una de las ms importantes, es generada por el ncleo olivar superior, su latencia promedio es de 3,7 milisegundos.
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La Onda IV: Es generada por el ncleo ventral del Lemnisco Lateral, es poco prominente y usualmente se la ve como una muesca de la rama ascendente de la onda V. Su latencia es de 4,5 ms. La Onda V: Es la ms importante de todas, tiene un tiempo de latencia promedio de 5,7 milisegundos con 100 decibeles de estmulo. A medida que disminuye la intensidad del estmulo se produce un aumento progresivo de las latencias. Existe una relacin entre la duracin de las latencias y la mielinizacin de la va auditiva y recin entre los seis y dieciocho meses se alcanzan los patrones similares a los de un adulto.

9.3. UTILIDAD PRCTICA DE LOS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS a. b. c. d. e. f. g. Deteccin de umbrales auditivos Diagnstico precoz de maduracin fetal Topodiagnstico de las hipoacusias Descarte de simulacin auditiva En caso de pacientes autistas: En este caso est aumentado el intervalo entre la onda III y la onda V. En los casos de muerte cerebral. Persiste la onda I y desaparecen todas las dems. En la seleccin de audfonos en las hipoacusias detectadas en los recin nacidos y primeros meses de vida. TABLA I Palabras disilbicas espondeicas ms usadas Dr. Tato Lastre Moldes Menta Cinco Persa Nstor Simple Cifra Banco Sexto Letra Surco Selva Cieno Cebra Cesta Negro Delta Suela Diosa Piano Duque Milla Peine Rioja Diana Queso Cine Vega Dina Kilo Duna Duro Lira Seco Mesa Pera Fina Tero Beca Reno Timo Celo Nia Pena
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Celda Templo Sastre Cisne Nardo Pluma

Laudo Cedro Lince Fardo Conde Ciega

Cena Suiza Viola Suave Roque Meta

Nube Dije Vena Polo Cura Neto

Tiro Laca Nido Nena Cero Tira

TABLA II Palabras Monosilbicas Fonticamente Balanceadas (Para sacar el porcentaje de discriminacin) Dos Sor Bar Buey Vial Paz Cal Luis Club Ron Gas Col Seis Frac Piel Muy Dual Fin Fluir Sol Pie Luz Ring Vil Ser Guay Zinc Pies Dar Crin Pre No Faz Brin Boj Mar Del Cien Den Can Rol

Dios Riel Sal Cid Quien Rey Flan Mus Hez

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EXPLORACIN DE LA AUDICIN

5 Vrtigos y Trastornos del Equilibrio

Dr. Luis Fernndez Ordua

Los trastornos de la audicin y enfermedades como otitis media se atribuyeron al odo durante miles de aos por una razn obvia, el lugar donde se perciban los sntomas y la localizacin anatmica eran los mismos. Hipcrates cre tratamientos para tinnitus, hipoacusia y supuracin especficamente relacionada con el odo. Por el contrario, los trastornos vertiginosos han sido difciles de describir, por la razn de que el vrtigo no se percibe en los odos. Galeno compar al odo interno con un Laberinto. En la antigedad se crea que los vrtigos eran un problema neurolgico central o conductual. Esta actitud de la comunidad mdica continu hasta el siglo XIX inclusive. En 1861, Prospero Menire, present en la Academia Mdica de Pars una serie de informes describiendo un grupo de pacientes con los sntomas de vrtigos, nusea y vmito, a los que se agregaba disminucin de la capacidad auditiva, proponiendo que el sitio de la lesin era el odo interno y no el cerebro. Roberto Barany, en la primera parte del siglo XX, realiz avances importantes en el conocimiento de la funcin vestibular. En la Universidad de Viena introdujo las pruebas calricas, las pruebas de rotacin y la prueba de la fstula. Relacion diversas formas de Nistagmo con enfermedades vestibulares. Pudo as establecer diagnstico diferencial entre los tumores del VII par craneal, neuronitis vestibular y tres formas de Nistagmo. En 1915 se le otorg el premio Nobel; en el decenio de 1920, George Portmann de Burdeos, Francia, propone un mtodo para tratar la enfermedad de Menire, que consista en abrir el saco endolinftico.
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Furstenberg, de Michigan, demuestra en 1934 que los sntomas de enfermedad de Menire se relacionan a retencin de sodio en el cuerpo y que los sntomas podan prevenirse con dieta baja en sodio y la administracin de diurticos. Posteriormente, Hallpike procede a perfeccionar una nueva tcnica de pruebas calricas, que se convirti en la prctica diaria otoneurolgica de uso frecuente e indispensable, creando numerosos avances en las ciencias vestibulares. En 1952, Dix y Hallpike establecieron correlaciones clnicas y patolgicas de diversos trastornos vertiginosos, presentaron un claro esquema de clasificacin y tipos de pruebas diagnsticas para cada uno de esos trastornos. William House, en la dcada de 1960, utiliza el microscopio quirrgico para incrementar el avance del rea de la ciruga de la base de crneo. Despus de 1960 continan los avances hasta la fecha, habindose ideado nuevas tcnicas electrofisiolgicas para ayudar al diagnstico de pacientes con vrtigo, habiendo mejora en medicamentos y tambin en nuevas tcnicas quirrgicas que han cambiado el pronstico de la patologa vertiginosa. 1. LA FUNCIN LABERNTICA Y LA MEDICINA

El estudio de la funcin laberntica y por fuerza de las conexiones centrales del aparato vestibular, ofrecen al mdico diversos tipos de informacin relacionados con los rganos labernticos perifricos, con el tronco cerebral, con la formacin reticular de la regin bulboprotuberencial y con los ncleos oculomotores, esas informaciones son tiles en diversas reas de la medicina. Todos los pacientes que presentan mareos, vrtigos, inestabilidad, sensaciones de fluctuacin, de presin en los odos, sordera neurosensorial, zumbidos de odos, afecciones neurolgicas presumiblemente localizadas en fosa posterior, se benefician con las informaciones ofrecidas por el examen de la funcin laberntica. 1.1. MEDICINA INTERNA Un examen laberntico y audiolgico puede evidenciar alteraciones metablicas, sobre todo de los glcidos, siendo muchas veces el primer sntoma de una hipoglucemia reactiva. Tambin en cardiacos, los sntomas vestibulares pueden ser la primera manifestacin de descompensacin.
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VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

1.2. ORTOPEDIA Y REUMATOLOGA Una de las causas frecuentes de vrtigos es la presencia de alteraciones trficas, degenerativas o traumticas de la columna cervical. 1.3. NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA El diagnstico diferencial entre afecciones vestibulares centrales y perifricas es de gran valor para el neurlogo. Muchas veces permite un diagnstico de localizacin de la lesin, el examen otoneurolgico, auxilia tambin en el diagnstico de dolencias degenerativas del SNC. El neurinoma del acstico es probablemente la entidad neurolgica ms profundamente modificada por el progreso de la otoneurologa, se puede actualmente diagnosticar tumores muy pequeos, con el mejor pronstico. 1.4. OTORRINOLARINGOLOGA La otoneurologa es una subespecialidad de la otorrinolaringologa. Permite el diagnstico precoz de lesiones perifricas o centrales. 2. APARATO VESTIBULAR

El receptor neurosensorial vestibular es el neuroepitelio del laberinto Membranoso, que contiene la endolinfa. Est ubicado en el interior de la regin petrosa del hueso temporal, en lo que se denomina cpsula tica. El espacio perilaberntico, con su contenido lquido la perilinfa, se encuentra entre el laberinto membranoso y la cpsula tica. El laberntico membranoso consta de tres partes con funciones diferentes: a) La posterosuperior, denominada laberinto vestibular, constituida por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo. b) La anteroinferior y cclea. c) El ducto y saco endolinftico. 2.1. CONDUCTOS SEMICIRCULARES Superior, posterior y horizontal o lateral, ubicados cada uno en planos perpendiculares respecto a los otros dos. Tienen en uno

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de sus extremos una ampolla, en su interior se encuentra la cresta, que es un rgano transductor. La CRESTA AMPULAR detecta las aceleraciones angulares de la cabeza en los tres planos del espacio. Contiene las clulas ciliadas, continundose en la luz de la ampolla por una membrana llamada cpula. 2.2. UTRCULO Ubicado en el vestbulo del laberinto seo, contiene la mcula, que es un receptor neurosensorial que est cubierto por una capa gelatinosa, que tiene en su interior depsitos de carbonato de calcio llamados OTOLITOS. 2.3. SCULO Ms pequeo que el utrculo, tiene tambin una mcula de similar constitucin; tanto la mcula utricular como la sacular responden a las aceleraciones lineales, como la direccin de la fuerza de gravedad. 2.4. IRRIGACIN DEL LABERINTO El aporte sanguneo es a travs de la arteria auditiva interna, rama de la arteria cerebelosa inferior. 2.5. CLULAS CILIADAS Son las clulas receptoras, donde se realiza la transformacin de energa mecnica a energa electroqumica.

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VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Diagnstico diferencial entre sndromes vestibulares perifricos y centrales

PERIFRICO ROMBERG Cae hacia el lado hipovalente (Fase aguda) Gira hacia el lado hipovalente CENTRALES Cae hacia cualquier lado

UNTERBERGER

Gira hacia cualquier lado, imposible realizarlo otras veces Lateraliza hacia cualquier lado, no la puede realizar, marcha neurolgica. Converge, diverge o cae

MARCHA CON OJOS Realiza una estrella, CERRADOS (Babinski- se desva hacia lado Weil) hipovalente Prueba de Indicacin Desvo de ambos ndices, hacia el lado hipovalente

Nistagmos Espontneo Unidireccional-transitorio

Direccin variablepersistente Vertical-oblicuo-rotatorio disociado Direccin cambiante, sin latencia no paroxstico, persistente, no se agota, disociacin Nistagmosvertiginosa Alterada Alterada Disrtmica hiperreflexiva microescritura.

Caractersticas del Nistagmos Nistagmos posicional

Horizontal - Horizontal rotatorio Direccin fija, con tiempo de latencia, paroxstico, transitorio, fatigable, vrtigo en relacin a intensidad del nistagmos Normal

Rastreo pendular

Nistagmos optokintico Normal Pruebas rotatorias decrecientes Normal (compensado), hiporreflexia, arreflexia en fase aguda Armnica, generalmente asociada a patologa otolgica, asociacin nistagmos vertiginosa se compensa en 1-2 meses.

Clnica

Disarmnica-generalmente asociada a patologa neurolgica - disociacin nistagmos vertiginosa. No se compensa.

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3.

CLASIFICACIN DE LOS VRTIGOS

3.1. SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS a) b) Endolabernticos: Menire V.P.P.B. Retrolabernticos: Neurinoma del VIII PAR Neuronitis Vestibular

3.2. SNDROMES CENTRALES a) Alteraciones de los Ncleos vestibulares b) Alteraciones del Cerebelo c) Alteraciones del Tronco Cerebral d) Alteraciones Suprasentoriales Etiologa: vasculares, tumorales, txicas, degenerativas, traumticas, infecciosas. 3.3. SNDROMES PSICGENOS 4. EXPLORACIN OTONEUROLGICA

Es un conjunto de procedimientos y pruebas para obtener una evaluacin semiolgica del sistema vestibular, as como de sus relaciones con el sistema oculomotor, cerebelo, mdula espinal, el sistema propioceptivo y la formacin reticular del SNC. 4.1. OBJETIVOS En primer lugar, verificar si existe compromiso de la funcin auditiva y/o vestibular. Asimismo, establecer si la lesin tiene una localizacin perifrica o central. Las LESIONES PERIFRICAS comprometen las funciones auditivas y/o labernticas, hasta la entrada en el tronco cerebral. Los SNDROMES CENTRALES comprometen las funciones auditivas y/o vestibulares en el tronco enceflico, en los ncleos vestibulares, en las vas vestibulares e interconexiones con las otras estructuras del sistema nervioso central. En tercer lugar, tratar de identificar la causa de la lesin. Finalmente, determinar el pronstico. 4.2. CONSIDERACIONES GENERALES
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VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

El diagnstico de sndrome topogrfico y etiolgico, as como la orientacin teraputica de los procesos perifricos, pertenecen al rea exclusiva del otorrinolaringlogo. En los procesos centrales, el otorrinolaringlogo contribuye en el diagnstico sindrmico y/o topogrfico, y a veces etiolgico, luego debe ser confirmado por el neurlogo o neurocirujano, quienes finalmente tendrn a su cargo la orientacin teraputica. 5. PARTES INTEGRANES DE LA EXPLORACIONES OTONEUROLGICAS Anamnesis Examen Otorrinolaringolgico Examen de pares craneales Exploracin auditiva Exploracin vestibular Diagnstico por imgenes

5.1. ANAMNESIS (SINTOMATOLOGA) Vrtigo.- Cawthorne define al vrtigo como una alucinacin de movimiento. Esta definicin precisa y breve incluye la sensacin de los movimientos de rotacin, de que el techo se cae, el suelo se hunde o las paredes se desploman, de esta manera el trmino vrtigo puede aplicarse a diversas clases de sensaciones de movimiento, siempre que ste exista solamente en los sentidos del que las sufre. Por lo tanto, el vrtigo puede ser rotatorio o no rotatorio. Los vrtigos ROTATORIOS pueden ser OBJETIVOS, si el paciente nos refiere la sensacin de que los objetos exteriores a l son los que giran. Los vrtigos rotatorios son SUBJETIVOS cuando refiere que es su cabeza o su cuerpo el que gira. El vrtigo es siempre un sntoma de afeccin del sistema vestibular, pudiendo encontrarse la lesin en cualquier parte del sistema, ya sea en el odo interno, los nervios del VIII par, los ncleos vestibulares, las vas vestibulares que presionan el cerebelo, los ncleos oculomotores, etc. El mareo puede ser una consecuencia del vrtigo y aparece como una desazn, nuseas, sudoracin fra, palpitaciones y palidez. El mareo puede presentarse en ausencia de enfermedades vestibulares, el mejor ejemplo es cuando se somete el rgano
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OTORRINOLARINGOLOGA

vestibular perifrico a un estmulo, al permanecer en un vehculo en movimiento. En el interrogatorio, el examinador debe apreciar si la sintomatologa que relata el paciente puede definirse como vrtigo, como mareo u otra sensacin diferente. La duracin y evolucin natural del sntoma son de gran importancia. As un mareo de larga evolucin, de muchos aos y constante, es un sntoma de una enfermedad sistmica. Un vrtigo episdico, severo, que impide la actividad normal por varias horas y est ausente entre dos episodios, nos seala frecuentemente enfermedad del odo interno. Otro dato importante es la circunstancia en que se presenta el vrtigo, sobre todo si se presenta con el cambio de posicin postural. Deben investigarse los posibles factores predisponentes o desencadenantes, como infecciones virales recientes, uso de medicamentos ototxicos, traumatismos, alergias, tabaquismo, alcoholismo, drogas y medicamentos. Antecedentes de enfermedades metablicas como diabetes, endocrinas y vasculares. Nistagmos.- Nistagmos es el hallazgo objetivo que acompaa a los sndromes vertiginosos. Es un movimiento involuntario y alternante de los ojos. El Nistagmos Vestibular est caracterizado por un movimiento lento, COMPONENTE LENTO, hacia un lado y puede ser horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio y luego se observa un movimiento rpido, COMPONENTE RPIDO, de direccin contraria. Por convencin, en la clnica se identifica el nistagmos por su componente rpido, que es fcil de identificar. Entonces, el nistagmos hacia la izquierda es aqul que tiene un movimiento lento hacia la derecha y un componente rpido correctivo a la izquierda. El componente rpido es representacin de un reflejo correctivo originado en el SNC, el componente lento es verdaderamente representacin de la respuesta de la cpula laberntica. El nistagmos puede ser evidente o puede ser nistagmos oculto. El primero puede ser observado con los ojos abiertos y a la luz del da. El segundo se observa bajo magnificacin utilizando los lentes de Frenzel, que permiten abolir la fijacin de la mirada, otro mtodo es la electronistagmografa, que estudia el nistagmos con los ojos cerrados y abiertos. Causas de vrtigo-nistagmos.- Vrtigo y nistagmos pueden ser producido por desrdenes del sistema vestibular, ya sea de
VRTIGOS
Y

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TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

ORIGEN PERIFRICO o LABERNTICO o de origen CENTRAL, en el S.N.C. y en ocasiones de origen combinado. Vrtigo y nistagmos se original desde los canales semicirculares y probablemente del utrculo y sculo; tambin pueden originarse por patologa de los nervios vestibulares. Transtornos de la audicin.- Frecuentemente asociados a vrtigos en desrdenes perifricos. Una alteracin de la discriminacin vocal, con audicin normal en la audiometra tonal, suele ocurrir en sndromes retrococleares. Acfenos.- Tambin conocidos como tinnitus o zumbidos del odo. El paciente puede relatar una sensacin de escuchar chorro de agua, motores, grillos, campanas, sonidos conocidos. Es un sntoma de sndrome perifrico y aun de origen central.

5.2. EXAMEN OTORRINOLARINGOLGICO El examen otolgico est precedido por una evaluacin de fosas nasales, senos paranasales, faringe, cavidad y oral y laringe. El cuello ser examinado en busca de tumoraciones y ruidos, asimismo la regin maxilar y mandibular. El examen otolgico ser completo, descartar perforaciones timpnicas, otorrea. Descartar la posibilidad de existencia de fstula laberntica, la presin neumtica puede hacer aparecer nistagmos cuando existe perforacin timpnica. 5.3. ESTUDIO DE LOS NERVIOS CRANEALES Es necesaria una evaluacin de la funcin sensitiva y motora, mediante examen de velo del paladar, lengua, faringe, laringe por laringoscopa indirecta. Igualmente olfatometra, electrogustometra, pruebas de flujo salival, impedanciometra, estimulacin elctrica del facial. 5.4. EXAMEN AUDIOLGICO La disminucin unilateral o bilateral de la audicin, acfenos, sensibilidad a los sonidos intensos, sensacin de presin en odos, diplacusia, disturbios de la inteligibilidad de la palabra, son sntomas frecuentes asociados a los transtornos del equilibrio. El compromiso simultneo de la audicin y el equilibrio es
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ms comn en los sndromes PERIFRICOS. Una alteracin de la discriminacin vocal con audicin normal slo ocurre en sndromes RETROCOCLEARES. La evaluacin audiolgica debe realizarse mediante: audiometra tonal (V.A. y V.O) logoaudiometra (discriminacin de la palabra) impedanciometra audiometra de respuestas evocadas (potenciales evocadas auditivos) electrococleografa Confirmada la prdida auditiva de tipo neurosensorial, la realizacin de un examen vestibular debera ser obligatoria. 5.5. EXAMEN VESTIBULAR Normas Generales.- Debe realizarse un examen completo y minucioso con la tcnica precisa. Analizar los hallazgos en conjunto respetando su valor jerrquico. No existen signos patognomnicos de compromiso vestibular perifrico, s los hay en los sndromes centrales. El diagnstico de un SNDROME PERIFRICO se hace generalmente por exclusin, el examen vestibular no hace diagnstico etiolgico. Slo la evaluacin otoneurolgica completa y en oportunidades un examen complementario har el diagnstico etiolgico. Los sndromes deficitarios.- Brindan respuestas disminuidas en intensidad en las pruebas calricas y rotatorias. Estos son ms frecuentes en patologa perifrica. Los sndromes irritativos.- Son ms comunes en problemas centrales, las pruebas calrica y rotatoria son normales o estn cuantitativamente aumentadas. En el Examen Vestibular se efectan las siguientes pruebas: a) Pruebas de Romberg y Romberg sensibilizado b) Prueba de Unterberger y Babinski-Weil (dinmica) c) Prueba de Indicacin de Barany d) Bsqueda de nistagmos espontneo y posicional e) Pruebas de funcin cerebelosa f) Estudio electronistagmogrfico El examen vestibular consiste en un conjunto de procedimientos y pruebas que permiten evaluar la funcin del equilibrio, relacio60

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

nado con el laberinto posterior, rama vestibular del VIII par, ncleos vestibulares del suelo del 4 ventrculo, centros vestibulares y especialmente las interrelaciones, vestibulo-oculo-motora, vestbulo-cerebelosa, vestbulo-espinal. Indicaciones.- Se justifica la realizacin de un examen vestibular cuando ocurren vrtigos y/o disacusias, as como tambin cuando se sospecha compromiso de fosa posterior (tronco cerebral y cerebelo), asimismo, cuando existen mareos y trastornos del equilibrio. En muchos casos no es raro encontrar importante compromiso vestibular central con ausencia de vrtigo o mareos. Preparacin del paciente.- Abstenerse del uso de cualquier droga 24 horas antes del examen a menos que existan motivos que lo impidan, si el paciente est en crisis laberntica no debe efectuarse el examen completo, postergando las pruebas calricas y rotatorias. ROMBERG Y ROMBERG SENSIBILIZADO

6.

6.1. OBJETIVO Estudio del equilibrio esttico. Paciente de pie, con los pies juntos, brazos extendidos a lo largo del cuerpo, ojos cerrados. El Romberg Sensibilizado se diferencia de la anterior prueba en que un pie debe colocarse en lnea recta delante del otro. 6.2. HALLAZGOS Es normal cuando no se observa desviacin corporal. En crisis labernticas se produce lateropulsin en direccin del componente lento del nistagmos (desvo armnico). Pasada la crisis laberntica generalmente no se encuentra alteracin. 6.3. EN SNDROMES CENTRALES Es ms frecuente encontrar retropulsin y en oportunidades lateralizacin en cualquier direccin. PRUEBA DE UNTERBERGER Y DE BABINSKY-WEIL

7.

7.1. OBJETIVO Estudio del equilibrio dinmico.

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7.2. UNTERBERGER Marcha en el mismo lugar con los ojos cerrados. 7.3. BABINSKY-WEIL Marcha con los ojos cerrados, cinco metros adelante y atrs. En las crisis labernticas: desvos angulares, superiores de 45 grados, y en direccin al componente lento del nistagmos. 7.4. EN SNDROMES CENTRALES Podemos encontrar marcha del tipo neurolgico (ataxia, marcha espstica, etc.).

8.

PRUEBA DE BARANY: BRAZOS EXTENDIDOS

8.1. OBJETIVOS Estudio de la coordinacin tnico-muscular. 8.2. POSICIN Paciente con los brazos extendidos hacia delante, indicando con dedos ndice (ojos cerrados) al control (ndices del examinador). 8.3. PRUEBA NORMAL Mantiene ndices enfrentando la posicin del control. En las crisis labernticas pueden ocurrir desvos laterales de los brazos simultneamente en direccin del componente lento del nistagmos. Fuera de crisis no hay desviaciones. 8.4. EN SNDROMES CENTRALES Las respuestas son disarmnicas, de un solo brazo, convergentes, divergentes, hacia abajo. 9.
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PRUEBA DE FUNCIN CEREBELAR

VRTIGOS
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TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Test ndice-nariz Adiado de cocinesia Marcha Romberg Reflejos tendinosos profundos

10. OBSERVACIN DEL NISTAGMOS ESPONTNEO Paciente sentado, mirada al frente, ojos abiertos. Normal: no presente. 10.1. NISTAGMOS PROVOCADO Presente a ciertos estmulos. 11. PRUEBAS POSICIONALES: INVESTIGACIN DEL NISTAGMOS POSICIONAL

11.1. OBJETIVOS Observar la presencia del nistagmos en determinada posicin del cuerpo y de la cabeza. 11.2. NORMAL No nistagmos con los ojos abiertos. Indica si est presente lesin vestibular, mas su valor de localizacin topogrfica suele ser discutible. 11.3. SNDROMES PERIFRICOS Por lo general se encuentra en el examen un perodo de latencia antes de la aparicin del nistagmos. Es paroxstico, transitorio, fatigable. Sensacin vertiginosa est presente en relacin directa con la intensidad del nistagmos. 11.4. EN SNDROMES CENTRALES No existe tiempo de latencia, no es paroxstico, persiste mientras se mantenga la posicin que lo provoca, no es fatigable. Puede existir disociacin nistagmos-vertiginosa.
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12. ELECTRONISTAGMOGRAFA Es una exploracin destinada a grabar los movimientos oculares, con esta prueba la localizacin funcional de las lesiones ha mejorado considerablemente y nos permite: Cuantificar alteraciones, slo cualitativamente apreciable por la clnica. Poner en manifiesto lesiones que por su naturaleza no pueden ser observables a simple vista. Est basada en la captacin de la diferencia de potenciales elctricos entre la crnea y retina, cuando los ojos se mueven. Se capta a travs de electrodos, colocados en el campo elctrico periorbitario. 12.1 PRUEBAS CON EL ELECTRONISTAGMGRAFO Calibracin.- El paciente mira alternativamente a dos puntos luminosos, situados al frente. Este desvo de la mirada corresponde a 10 grados de desvo angular de los globos oculares. Alteracin de la calibracin se presenta en sndromes centrales. Estudio del Nistagmo Espontneo (NE).- El examen es con los ojos cerrados y abiertos. La sensibilidad del electronistagmgrafo es mayor que nuestra visin; pueden registrarse nistagmos con los ojos abiertos y no ser visibles, asimismo, existir nistagmos no visibles con los ojos abiertos y registrarse con ojos cerrados. El NE est presente en las crisis labernticas perifricas, generalmente horizontal u horizontal rotatorio y se reduce en intensidad con los ojos abiertos. El NE de origen central puede ser horizontal, horizontal rotatorio o rotatorio. Nistagmos vertical u oblicuo son patognomnicos de compromiso central. El incremento de la intensidad del nistagmos con los ojos abiertos, es caracterstica de la lesin central, debido a que falta el efecto inhibidor de la fijacin ocular. Bsqueda del nistagmos semiespontneo (NSE).- Es la observacin de la presencia del nistagmos ante la desviacin lateral o vertical de la mirada. El desvo del movimiento ocular no debe sobrepasar 30 grados de la lnea media.
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TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Normal: no tiene NSE. Sndrome Perifrico: es un nistagmos unidireccional. Sndrome Central: Es de tipo horizontal bilateral, horizontal rotatorio bilateral, vertical, oblicuo o mltiple. Rastreo ocular o pendular.- Se realiza siguiendo el movimiento de un pndulo con la mirada y se obtienen curvas sinusoidales uniformes o con discreta alteracin en personas normales y en sndromes perifricos: TIPO I y II. El TIPO III, cuando existe una mayor alteracin a la respuesta sinusoidal, puede presentarse en sndromes centrales o crisis labernticas. El TIPO IV slo ocurre en sndromes centrales y se caracteriza por una respuesta totalmente anrquica. Investigacin del Nistagmos Optokintico (NO).- Se efecta siguiendo el giro a derecha e izquierda de un tambor rotatorio de franjas verticales blanca y negras. Normal : La respuesta nistgmica est presente y es simtrica. Sndrome Perifrico.- Es simtrico, salvo que exista nistagmos espontneo. Sndrome Central: Respuesta asimtrica o ausencia de respuesta. Pruebas rotatorias decrecientes.- Consisten en someter a un paciente a estimulacin rotatoria, alternadamente antihoraria y horaria; progresivamente decreciente. El paciente est sentado en un silln capaz de producir este movimiento pendular decreciente. Normal: Respuestas simtricas. Sndrome Central: Ausencia de respuesta o respuestas asimtricas. Sndrome Perifricos: Simtricas. Es la prueba ms importante en la evaluacin de la funcin laberntica, se efecta mediante la irrigacin de 240 cc de agua a 30 grados, y luego a 44 grados (hipocalrica e hipercalrica) en conducto auditivo externo limpio y normal. La irrigacin dura 40. Prueba de Hallpike: 1. Agua 30 grados en odo izquierdo 2. Agua 30 grados en odo derecho
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3. Agua 44 grados en odo izquierdo 4. Agua 44 grados en odo derecho Si no hay respuesta, se emplea agua a 18 grados y si es necesario a 10 grados por una duracin de 40. Paciente en decbito dorsal, con la cabeza elevada al plano horizontal a 30 grados. Evaluacin de Nistagmos post-calrico: Velocidad angular del componente lento de nistagmos. Duracin. Frecuencia. Amplitud del movimiento nistagmico. Ritmo-morfologa-vrtigo provocado-efecto inhibitorio de la fijacin ocular (ojos abiertos y cerrados). En los sndromes perifricos podemos encontrar respuestas normales, hiporreflexia o arreflexia. Existe variacin con la fijacin ocular (con ojos abiertos disminuye la intensidad del nistagmos); las respuestas no son patognmicas. En las Alteraciones Centrales, encontramos signos patognomnicos como: Hiperreflexa Disociacin nistagmos-vertiginosa Disritmia Micrografa Falta de atenuacin del nistagmos (no se fatiga) con los ojos abiertos. Nistagmos disociado, invertido o pervertido. 13. DIAGNSTICO POR IMGENES Radiografa transorbitaria comparativa. Stenvers bilateral. Columna cervical, estudio radiolgico en extensin y flexin. Tomografa computarizada con contraste. Tomografa computarizada con neumocisternografa. Resonancia magntica nuclear.

14. SNDROME DE MENIRE 14.1. DEFINICIN Patologa vestibular perifrica, caracterizada por:
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VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Vrtigo. Acfenos Hipoacusia Sensacin odo tapado Etiologa: Desconocida, se acepta teoras vascular, alrgica, metablica, endocrinolgica o psicgena. 14.2. FISIOPATOGENIA Aumento de volumen de la endolinfa, por una disminucin de absorcin o un exceso de produccin. 14.3. HISTOPATOLOGA Hidropesa laberntica, stasis de endolinfa, distensin del laberinto membranoso. 14.4. SINTOMATOLOGA Vrtigo.- Severo, invalidante, dura segundos, minutos, horas. Inicio brusco o precedido de un aura. Nuseas, vmito, transpiracin profusa, inestabilidad, palpitaciones. Evolucin recurrente y puede remitir por meses o aos. Sordera.- Neurosensorial, de origen laberntico, fluctuante, aumenta en las crisis y mejora en etapas de latencia. Acfenos.- o zumbidos del odo persistentes, de tonalidad aguda.

14.5. DIAGNSTICO Sintomatologa. Otoscopa : normal. Audiometra: Al inicio mayor compromiso en frecuencias graves, en los casos antiguos la curva audiomtrica puede ser con cadas en frecuencia graves, agudas o planas. Pruebas supraliminalres; reclutamiento presente. Reflejo estapedial: patolgico. Pruebas calricas: hiporreflexia, hiperreflexia o normal. Test Glicerina positivo. Electrococleografa: presenta potneciales de suma patolgicas. Es una afeccin en 80% casos unilaterales de inicio, pero con los
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OTORRINOLARINGOLOGA

aos puede afectarse el otro odo. 14.6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Neuroles, neurinoma del acstico, fstula laberntica, estenosis del conducto auditivo interno. 14.7. TRATAMIENTO En la crisis laberntica: reposo diazepan 10 mr I.M. histamina dieta hiposdica diurticos sedantes labernticos: Tratamiento de base: dieta hiposdica sedantes labernticos diurticos ansiolticos apoyo psicolgico Tratamiento quirrgico del Menire.- Est indicado en los casos en que el vrtigo sea invalidante y resistente a la medicacin. En la actualidad el uso de la descompresin del saco endolinftico es el procedimiento de ms aceptacin.

cinarizina flurarizina

15. NEURINOMA DEL ACSTICO Tumor benigno del VIII par, nace por lo general en el trayecto del conducto auditivo interno a partir de la vaina de Schwann. Tumor de crecimiento lento, presenta dos fases en su evolucin: PRECOZ o FASE OTOLGICA y una FASE TARDA O NEUROLGICA. 15.1. FASE OTOLGICA O precoz, hay una disminucin de la audicin unilateral, con o sin acfenos, transtornos del equilibrio. La hipoacusia es neurosensorial, del tipo retrococlear, con mala discriminacin vocal

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TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

y alteraciones vestibulares deficitarias homolaterales a la lesin auditiva. 15.2. FASE NEUROLGICA O fase tarda, presenta signos homolaterales de lesin cerebelosa, el V y III estn comprometidos y finalmente aparece un sndrome de tronco cerebral e hipertensin endocraneana. 15.3. DIAGNSTICO Sntomas enumerados. Audiometra: hipoacusia neurosensorial progresiva unilateral. Logoaudiometra, mala discriminacin vocal, ms pobre que lo que corresponde a la curva de audiometra tonal. Dinmica del reflejo acstico est disminuida. Electronistagmografa: hiporreflexia o arreflexia del lado del tumor. Potenciales evocados auditivos, el tiempo de latencia de la onda V del odo enfermo est ms prolongado que en el odo sano. Tiene mucho valor diagnstico en un 96% de los casos. Tomografa computarizada ms til con neurocisternografa. Resonancia nuclear magntica contrastada.

15.4. IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PRECOZ Es el ideal, por lo tanto, toda hipoacusia neurosensorial unilateral obliga a un diagnstico diferencial con el neurinoma del VIII par. 15.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Enfermedad de Menire Meningioma Colesteatoma primitivo Quiste aracnoideo Absceso Aracnoiditis crnica Neurofibroma

15.6. TRATAMIENTO En la fase precoz, el tratamiento quirrgico por va translabe-rntica o de la fosa cerebral media, con un pronstico funcional bueno.
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En la fase tarda, el tratamiento por neurocirujano, con evolucin postoperatoria turbulenta, con alto ndice de secuelas y aun de mortalidad. 16. NEURONITIS VESTIBULAR Patologa vestibular perifrica, en la que existe vrtigo sin alteracin de la audicin. Evoluciona como un cuadro agudo y recurrente. Est relacionada a infecciones respiratorias altas. En las pruebas calricas hay hiporreflexia vestibular. 16.1. HISTOPATOLOGA Lesin a nivel del ganglio de Scarpa, donde se encuentra el cuerpo de la primera neurona vestibular. 16.2. FISIOPATOLOGA Infecciones respiratorias virales. Evolucin: Las crisis se van presentando cada vez con menor intensidad, hasta desaparecer la sintomatologa en algunos meses. 16.3. DIAGNSTICO Vrtigos sin hipoacusia. En las crisis, nistagmos espontneo, horizontal, direccin al lado sano. Pruebas labernticas, cada hacia el lado enfermo del paciente durante la etapa de crisis. Prueba calrica: hiporreflexia laberntica del lado enfermo.

16.4. TRATAMIENTO Tratar la infeccin concomitante. Sintomticos.

17. VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO (VPPB) 17.1. DEFINICIN

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VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Episodios vertiginosos que se presentan en determinadas posiciones de la cabeza o al realizar cambios de posicin de la misma. 17.2. FISIOPATOLOGA Para algunos autores se presenta en una cupulolitiasis, otros concuerdan en origen psicosomtico. 17.3. HISTOPATOLOGA Habra calcificacin de la cpula del canal semicircular posterior. 17.4. SINTOMATOLOGA Vrtigo paroxstico, que se presenta en el cambio de posicin de la cabeza. Tiene un tiempo de latencia de 5 a 10, dura ms o menos 30, al reiterar el cambio de posicin de la cabeza se presenta el vrtigo de menor intensidad o no se presenta. Examen audiolgico, normal. Electronistagmografa: normoexcitabilidad laberntica.

17.5. TRATAMIENTO Sintomtico: ansioltico. Psicoterapia. Sedantes labernticos.

18. SORDERA Y VRTIGO SBITOS Una repentina disminucin de la audicin con o sin vrtigos, de causa no conocida. Puede sospecharse un origen vascular, hemtico, trauma craneal, virosis, tumor, etc.; debe pensarse en la posibilidad de una fstula en la ventana redonda u oval. 18.1. EXPLORACIN Muestra una prdida neurosensorial de tipo coclear. El cuadro vestibular es de tipo irritativo, con o sin signo de fstula. 18.2. TRATAMIENTO

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Mdico se indicar reposo absoluto en cama, corticoides, vasodilatadores, antiagrega plaquetarios y sedantes labe-rnticos. Si luego de diez das el cuadro audiolgico no mejora, debe efectuarse una timpanotoma exploradora, por si hay una fstula laberntica, que debe ser cerrada. 19. DISTONA NEUROVEGETATIVA Caracterizada por vrtigos y mareos, acompaados o no de zumbidos de odos, disacusia, cefalea, tremores, agitaciones, ansiedad, depresin, fobias, hipocondras. Los sntomas vestibulares se agravan cuando empeoran los sntomas psicosomticos. El examen otoneurolgico es normal. Frecuentemente es rebelde a todo tratamiento, medicamento o terapia. Cuando la evolucin es favorable, el paciente por lo general pasa a depender de ellos. La psicoterapia est indicada en dichos casos. 20. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Histricamente, los principales problemas infecciosos del odo interno eran causados por bacterias pigenas, lues y TBC. Actualmente predominan las infecciones virales. Las otitis medias agudas, siendo frecuentes, no causan las complicaciones de antes. Lues y TBC ticas son raras. 20.1. PADECIMIENTOS VIRALES Neuronitis vestibular. Sordera sbita. Herpes tico

Entidades descritas en otro captulo. 20.2. LABERINTITIS PIGENA La infeccin ocurre casi siempre por vecindad, desde el odo medio o la meninge. Existen tres formas clnicas, circunscrita, serosa y supurada. 20.3. LABERINTITIS CIRCUNSCRITA Inflamacin limitada al laberinto seo y endostio, sin que se afec-

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VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

te el laberinto membranoso. Causa ms frecuente es el colesteatoma, que erosiona el hueso a nivel del conducto semicircular externo. Cuadro clnico: Ataques recurrentes de vrtigos Nistagmos espontneo Puede existir hipoacusia conductiva, pero nunca de naturaleza neurosensorial Diagnstico definitivo: Signo de la fstula positivo. Tratamiento: Si el signo de la fstula es positivo, el tratamiento debe ser quirrgico, para evitar su progresin a otras formas. 20.4. LABERINTITIS SEROSA En estos casos, ya existe irritacin o inflamacin del odo interno. Es secundaria a laberintitis circunscrita o a propagacin de una infeccin del odo medio a travs de la ventana oval o redonda. Cuadro clnico: Vrtigo Nistagmos espontneo Hipoacusia neurosensorial leve Depresin en las pruebas vestibulares Tratamiento: Siendo una enfermedad circunscrita, desaparece al tratar la causa que la origina. Si persiste progresa a purulenta. 20.5. LABERINTITIS SUPURATIVA La causa es la penetracin al laberinto de grmenes que producen inflamacin. Cuadro clnico: Sndrome destructivo que afecta a la cclea y al laberinto: Sordera, se establece rpidamente. Acfenos, intensos y persistentes. Cuadro vestibular: vrtigo intenso, nuseas, vmitos, nistagmos espontneo. En la fase crnica, persisten dficit coclear y vestibular.

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Tratamiento: Mdico (antibitico) y quirrgico. 21. DAO POR OTOTXICOS Algunos medicamentos afectan la cclea, otros el laberinto y la mayora el sistema cocleovestibular. Antimicrobianos aminoglucsidos: estreptomicina, gentami-cina, kanamicina, sisomicina. Antimicrobianos polipptidos: polimixina, colistina. Diversos: cicloserina, framicetina, vancomicina. Diurticos: cido etacrnico, furusamide. Agentes qumicos: mercurio, monxido de carbono, arsnico. Varios: salicilatos, quinina, mostaza nitrogenada, derivados del platino.

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TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

6 Faringologa

Dr. Carlos Emilio de la Flor Otero

1.

RECUERDOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS

La faringe es la parte inicial y ms alta de los aparatos respiratorio y digestivo: RINOFARINGE es el segmento superior, abierto a las fosas nasales y limita con el hueso occipital y la primera vrtebra cervical. Es fundamentalmente respiratoria y auditiva. OROFARINGE, comunica con la boca y atrs con la segunda y tercera vrtebra cervical. Funcionalmente es digestiva y respiratoria. FARINGOLARINGE O HIPOFARINGE, en relacin con la laringe, base de lengua y en la pared posterior en contacto con la cuarta, quinta y sexta vrtebra cervical, en su pared lateral se reconocen los senos piriformes, lugar de hallazgo de cuerpos extraos aereodigestivos. Tambin es aereodigestiva. Las tres zonas son adems defensivas a trves de la existencia del anillo de Waldeyer, formacin linftica, bsica en la defensa e inmunologa del organismo. Igualmente en la funcin de resonancia de la voz humana para crear el timbre vocal caracterstico personal.

OTORRINOLARINGOLOGA

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2.

ENFERMEDADES DE OROFARINGE FARINGITIS AGUDAS Al examen aparece la faringe enrojecida, brillante, tumefacta, con secreciones mucosas y exudados. Hay manifestaciones de inflamacin de vias areas, como estornudos, tupidez nasal, tos, dolor de garganta, disfagia, prurito y ocasionalmente mal sabor de boca. El estado general es bueno a pesar de febrculas, astenia, escalofros, poco apetito, etiologa que predomina es la viral. Suele complicarse con las bacterias va area. Es trascendente valorar los factores predisponentes, a ser: tabaco, alcohol, alergia, carencias vitaminicas y alimenticias, factores higinico y ditico. Igualmente los agentes ambientales contaminados, fro, calor, humedad , sequedad, etc.

CLASIFICACIN DE FARINGITIS AGUDA. Genuinas Catarral, viral, bacteriana, alrgica seudomembranosa, difteria, Loeffler, Estreptoccica, Iva Sintomticas Enfermedades Infecciosas Eruptivas Hemopatas: Mononucleosis infecciosa Leucemia

DIFTERIA FARNGEA Hoy por hoy es una afeccin rara, pero debemos estar preparados para reconocerla, no es grave la infeccin pero es grave la intoxicacin que causa la toxina diftrica. Es una afeccin rara por las campaas de vacunacin en la niez. La forma comn puede cursar como una faringitis aguda infecciosa, febril, que cura con la antibioticoterapia y el sostn mdico asistencial. Las formas txicas son peligrosas y requieren se sumen al tratamiento la antitoxina y cuidados asistenciales y aislamiento preventivo. No olvidar, cuando ms precoz es el inicio del tratamiento nuestro xito ser mayor. Alerta cuando las

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FARINGOLOGA

secreciones invaden los pilares y paladar, fiebre moderada, sin embargo, el paciente est en mal estado por toxemia, halitosis, adenopata cervical, paciente vive en estrato social bajo, desde punto de vista econmico y confort sanitario. Tratamiento.- Antibitico en dosis masivas. Antitoxina aun endovenosas, aislamiento. ESTREPTOCOCIA Cuando se sospecha o se ratifica, el antibitico es obligatorio por diez dias o ms; luego control estricto por el reumatlogo si es necesario. 3. FARINGITIS VIRALES Y BACTERIANAS CATARRALES

Requieren como tratamiento racional: reposo, abundante lquidos, dieta blanda, sintomticos dolor y fiebre. El uso de sulfas o antibitico ser en base a complicacin como IVA. 4. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Esta enfermedad se caracteriza por faringitis aguda, fiebre, astenia, cefalea, adenopatas, preferentemente cervicales dolorosos, esplenomegalia y cuadro hemtico. Hematologa puede mostar una linfomonocitosis elevada hasta de 20,000 clulas. Puede que se informe de existir atipias morfolgicas acentuadas, pero no hay anemia, ni trompocitopenia y la mdula sea est normal, no as en la leucemia. Es una enfermedad infecciosa, contagiosa, viral. Evoluciona en pocas semanas a la curacin. Cuidarse de la complicacin de ruptura esplnica, hepatitis, miocarditis y del sistema nervioso central. 4.1. TRATAMIENTO Sintomtico, reposo, cuidarse de las complicaciones. Las faringitis de las enfermedades eruptivas y la leucemia deben ser controladas por sus mdicos tratantes especializados. FARINGITIS CRNICA
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5.

OTORRINOLARINGOLOGA

Las inflamaciones repetidas son capaces de crear modificaciones permanentes y evolutivas, stas lesionan la mucosa, submucosa, elementos linfoides, msculos y sistema regional vasculonervioso. De all que sus manifestaciones varan y molestan al paciente e inquietan al mdico por su dificultad para lograr grandes xitos teraputicos. Influyen directa o indirectamente la edad, el sexo, el terreno personal, cmo reacciona cada persona en forma distinta, hbitos y costumbres, alimentacin, medio socioeconmico. Lo cierto es que en el nio tiene aspectos de cuadros clnicos hipersecretantes, con hiperplasia linfoide y cuadros rinofarngeos. No olvidar las complicaciones ototubricas. En cambio en el adulto predominan alteraciones msculo esquelticas y en la tercea edad la mucosa se afina, se atrofia, muy sensible y frgil. La sintomatologa es variada, desde inflamacin simple hasta las parestesias y las costras. Valorar la infeccin regional, respiracin, alimentacin, hbitos, carencias alimenticia y vitamnica. La alergia y los procesos inmunitarios deben tenerse presentes. Existe una hipertrofia inflamatoria de los tejidos linfoides, de la mucosa, la submucosa y de la glndulas mucosas, que estn en la faringe. 5.1. ETIOLOGA Factores locales y regionales infecciosos bacterianos, tabaco, alcohol, humos, gases, sequedad ambiental, partculas industriales y factores orgnicos como diabetes, malnutricin, endocrinopatas y alergia. 5.2. SNTOMAS Varios subjetivos como carraspera, prurito, sensacin de sequedad, sensacin de cuerpo extrao, tos irritativa. Objetivos como congestin, vula tumefacta, tercer pilar congestionado, secreciones farngeas, pero tambin hay formas atrficas, con costras, halitosis. 5.3. FORMAS CLNICAS Catarral, sin muchos cambios objetivos, pero s hay riqueza de sntomas subjetivos.

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FARINGOLOGA

Forma hipertrfica, ms nios y adolescentes, tienen riqueza ambos sntomas, objetivos y subjetivos. Forma atrfica, ms en tercera edad . 5.4. TRATAMIENTO Si es posible, modificar causas existentes. Vitaminas, vacuna, sintomticos, cambio de clima, toques y gargarismos. Algunos gustan aplicar en zonas hipertrficas las cauterizaciones qumicas y elctricas. 6. FARINGITIS CRNICAS ESPECFICAS

Son lesiones secundarias evolutivas de lesiones primarias broncopulmonar en la tuberculosis, nasal en el escleroma y leishmaniasis mucocutnea. La biopsia aclara la etiologa en muchos casos de duda. La radiologa broncopulmonar. El tratamiento es por especialistas en broncopulmonar y enfermedades tropicales. 7. AMIGDALITIS O ANGINAS

Este concepto que usa la escuela espaola, reconoce en el proceso rinofaringolarngeo un compromiso ms importante y localizado en la amgdala palatina. 7.1. CLASIFICACIN Anginas Agudas Rojas Blancas Flemonosas Especficas Anginas de Enfermedades Hemticas. Mononucleosis Leucemia Anginas Crnicas.

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Anginas Agudas Rojas Es una faringitis muy localizada en amgdala, viral, buen estado general, dolor , disfagia, otalgia, casi no hay afectacin ganglionar. Cede al reposo, lquidos abundantes y sintomticos. Aislar por el contagio. Anginas Agudas Blancas De etiologia bacteriana, incluido el estreptococo betahemoltico, por ello es importante recordar si no deseamos complicaciones cardiacas, renales o reumticas. Debemos recordar duelen las articulaciones, pero muerde el corazn Tratamiento, es bsicamente con antibiticos, analgsicos, reposo, dieta blanda y abundantes lquidos, la consideracin de la extirpacin quirrgica de las amgdalas ser convenientemente valorada entre el clnico y el especialista.

8.

TUMORES DE LA CAVIDAD FARNGEA

El tumor ms frecuente es el papiloma, se observan pediculados, ssiles, y asientan en toda la cavidad orofarngea, desde los labios, mucosa gingival, encas, paladar, pilares amigdalianos y en propia amgdala. Se extirpa con instrumento cortante o electrociruga , cortando en tejido sano. Las malignidades, por general indoloras, son formas infiltrantes y ulceradas, con pocos sntomas y al dar extensin a ganglios alertan al paciente. El examen ms til es la palpacin de una zona consistente leosa, indolora y fija. La localizacin en el suelo de boca, debe alertar la atencin de todo mdico. 9. AMIGDALECTOMA

Una de las operaciones ms frecuentes de la actividad mdica, hoy se revisa su indicacin a los casos indispensables.

AMIGDALECTOMA
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ADENOIDECTOMA
FARINGOLOGA

Amigdalitis Crnica Convulsiones Febriles Obstruccin Respiratoria Obstruccin Digestivas Biopsia Absceso Periamigdaliano

Otitis Media Recidivante Sinusopatas Obstructivas Obstruccin Respiratoria Otitis Media Serosa Apnea del Sueo Apnea del Sueo

Las contraindicaciones son las discrasias sanguneas, anemias, desnutricin, tuberculosis activa pulmonar, enfermedades psiquitricas, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, etc., exigen un trabajo de equipo para beneficiar a una persona que necesita eliminar un foco activo infeccioso.

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7 Rinologa

Dr. Hernando Vargas Vsquez

1.

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LAS FOSAS NASALES Y ANEXOS

1.2. PROPORCIONES DEL ESQUELETO FACIAL La altura de la cara se divide en tres segmentos, los cuales guardan una relacin armoniosa entre s, stos son: 1. 2. 3. Regin de la frente, que se extiende entre la raz nasal, NASIN, y la insercin del cabello. Regin de la nariz o NASAL, entre la raz nasal y la espina nasal del maxilar. Regin de la BOCA, desde la espina nasal del maxilar al mentn mandibular.

Las tres regiones tienen una similar altura simtrica. En la region nasal est comprendido el estudio de la pirmide nasal y las fosas nasales. 1.2. PIRMIDE NASAL Tiene una forma de pirmide triangular que ocupa la regin media de la cara y sirve de cubierta a las fosas nasales. Tiene un rol prominente en la esttica personal. Tiene un vrtice superior o raz nasal, que corresponde a la depresin subglabelar.
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Sus paredes laterales se unen en la lnea media para constituir el perfil del dorso nasal, la pared posterior se contina con las fosas nasales. Los bordes laterales forman surcos ms o menos profundos que la unen a la regin facial vecina: haca arriba el surco palbebral, que la separa de los prpados oculares y corresponde a la apfisis ascendente del maxilar. Luego se contina hacia abajo con el surco nasogeniano, que termina en el surco de la regin labial: surco nasolabial. Estos surcos estn unidos por el surco perialar, que es un surco notablemente acentuado. La base la pirmide corresponde a los orificios nasales o narinas, que son de forma triangular con vrtice anterior, redondeado por el lbulo nasal, con forma convexa externa; la base limita con el labio superior. El subtabique separa ambas narinas en derecha e izquierda. El subtabique desciende sobre el labio superior formando el ngulo nasolabial. 1.3. APARATO DE SOSTN El esqueleto de la pirmide nasal es seo y cartilaginoso Desde el punto de vista quirrgico se divide en tres partes: parte alta, sea y fija, constituida por los huesos propios nasales y la apfisis ascendente del maxilar. Parte media, mvil, que est constituida por los cartlagos laterales superiores o triangulares y una parte inferior, tambin mvil, que corresponde a una estructura de los cartlagos laterales o ala de la nariz. 1.4. TIPOS DE NARIZ Se clasifican en los siguientes tipos de forma nasal: Nariz recta.- Dorso rectilneo, ngulo nasofrontal pronunciado y el ngulo nasolabial casi recto. Nariz griega.- Lnea frontal y dorso nasal forman una lnea. Nariz respingada.- Dorso cncavo, el ngulo nasofrontal y ngulo labial casi obtusos, narinas y narices hacia arriba. Nariz gibosa.- Dorso con joroba ms o menos saliente. Nariz durja.- Punta cada y ngulo nasolabial agudo. Nariz negroide.- Dorso nasal ancho y las alas muy separadas. Nariz puntiaguda.- Subtabique muy largo y ngulo nasolabial obtuso. Nariz aguilea .- Dorso nasal fino y punta en pico de guila
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Msculos.- En total son seis pares de msculos cutneos, son simtricos. En la infancia tienen una funcin respiratoria. Son el msculo piramidal, el transverso , el mirtiforme, el msculo dilatador de los orificios nasales, msculo elevador del ala nasal y del labio superior, luego el msculo tringular de los labios. De ellos, tres msculos poseen funcin de movilidad de la nariz: dilatador narina, elevador comn ala nasal y labio superior y msculo mirtiforme o constrictor. 1.5. ANATOMA DE LAS FOSAS NASALES La fosa posee una cubierta mucosa diferenciada en el vestbulo, en el rea respiratoria y la tercera rea sensorial olfatoria. Las fosas nasales son dos conductos anteroposteriores estrechos cuya pared interna es el tabique o septum nasal. Tiene una constitucin oseocartilaginosa: arriba es fija y est dada por la lmina perpendicular del etmoides y abajo el hueso vmer, en zona nasal anterior est el cartilago cuadrangular que es mvil en la ciruga. La pared externa o pared turbinal, anatmicamente complicada y clnicamente es importante, tiene tres cornetes o conchas: superior, medio e inferior. El inferior es un hueso independiente y los otros dos son parte del cuerpo del hueso etmoides. La mucosa del cornete inferior est ricamente vascularizada y tiene vasos cavernosos con propiedades erctiles. Debajo de cada cornete queda su respectivo meato: superior, medio e inferior. En los cornetes medio e inferior se reconoce una cabeza, un cuerpo y una cola posterior. En el meato inferior desemboca el conducto lacrimonasal, en el meato superior drena el seno esfenoidal en el recessus esfenoetmoidal, as como el etmoides posterior. En el meato medio se recibe el drenaje de los senos maxilares, frontal y etmoidal anterior. Aproximadamente a medio meato existe la bulla etmoidal, que es una celda area que hace prominencia dentro del meato. 1.6. VASCULARIZACIN DE LA NARIZ El riego arterial es tributario de ambas cartidas. La cartida externa lo hace a trves de las rama terminal de la maxilar interna: la arteria esfenopalatina, tambin llamada la arteria de los
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rinlogos por la importancia y la extensin de su territorio vascular. La arteria cartida interna, a trves de la arteria oftlmica, da: la etmoidal anterior y la etmoidal posterior. Ambas arterias irrigan la parte anterior y superior de las fosas. 1.7. INERVACIN La inervacin del dolor es por rama primera y segunda del trigmino. Ramas olfatorias del primer par craneal, el nervio olfatorio y luego las ramas parasimpticas del nervio petroso superficial mayor, que hacen sinapsis en el ganglio esfenopalatino y se distribuyen en la mucosa nasal. Las fibras simpticas que alcanzan la nariz vienen del ganglio estrellado cervical, a trves del plexo carotdeo; se unen y forman el nervio petroso profundo, que junto con el nervio petroso superficial mayor constituyen el nervio vidiano. 2. FISIOLOGA DE LAS FOSAS NASALES

Las funciones que cumple la nariz han sido revisadas ltimamente con el objeto de valorar el papel que cumple en la respiracin, el acondicionamiento del aire respirado, la fonacin y la funcin olfatoria. Asimismo se reconoce actualmente su funcin como rgano creador de la resistencia que modifica el flujo nasal y la resistencia de las presiones respiratorias y su repercusin en el trax y las variaciones en la atmsfera, como su importante influencia en la etapa de intercambio broncopulmonar gaseoso y la fisiologa circulatoria de la respiracin. Asimismo la fisiologia intima de la biologa tisular del organismo. Las citadas funciones dependen de las estructuras anatmicas y de la relacin entre ellas, as como de la fisiologa de los elementos que actan como reguladores de la obstruccin o resistencia de su anatoma, que actan sobre el nivel fisiolgico. 2.1. FUNCIN RESPIRATORIA Citar la importancia de la respiracin nos sita en una etapa vital de la vida humana, esa columna de flujo areo que transcurre por las fosas nasales se desliza como un arco de convexidad superior, se divide en la cabeza del cornete inferior y luego se rene en la cola del mismo a nivel de las coanas. La inferior o corriente principal se desliza por el meato medio durante la inspiracin.
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En la espiracin discurre como remolinos por el meato inferior y el piso de la fosa. 2.2. CICLO NASAL La anatoma de la microcirculacin de los cornetes, que se comportan como cuerpos erctiles, que se congestionan o descongestionan siguiendo un ciclo regulado por el sistema autonmico neurovegetativo en ciclos temporales de dos a seis horas. Los factores que influyen de manera importante en el citado ciclo nasal son, entre otros, las condiciones atmosfricas, climticas, la posicin corporal, edad, funciones endocrinas, medicaciones y, en fin, las caractersticas personales particulares de la persona. 2.3. CALENTAMIENTO Y HUMIDIFICACIN DEL AIRE RESPIRADO Es el acondicionamiento del aire inspirado, para que est humedo y caliente. Las fosas nasales muestras su extraordinaria capacidad fisiolgica que adems es capaz de recuperar la energa calrica y del vapor de agua durante la inspiracin y espiracin. 2.4. TRANSPORTE MUCOCILIAR Y FILTRACIN En relacin al transporte mucociliar de toda partcula extraa, se cumple por la accin ciliar y la accin de las secreciones mucosas. La secrecin nasal mucosa normal est constituida por una mezcla de secreciones procedentes de las glndulas caliciformes y las glndulas seromucosas. Es un trasudado del plasma, es agua condensada en base al aire inspirado y lgrimas. Su composicin es: agua 95-98%, electrolitos 1-2% y mucinas 2,5-3 %. 2.5. FUNCIN PROTECTORA O DEFENSIVA La secrecin nasal tiene mucinas, sustancias proteicas plasmticas, albmina y protenas secretoras. Entre ellas destaca la IgA secretora, la lactoferrina, lisozima y la calicrena, que son sintetizadas en las clulas del tracto respiratorio y poseen funcin protectora activa contra las bacterias y hongos. Estas secreciones se depositan sobre la mucosa nasal, en dos capas: una inferior de consistencia fluida en cuyo medio los cilios se mueven con gran rapidez.
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La segunda capa de secrecin es superficial de consistencia viscosa y donde los cilios captan las partculas extraas, y con un movimiento de traslacin las llevan a la rinofaringe. La velocidad media del flujo del moco nasal es aproxidamente en el promedio de 5 mm por minuto, de tal manera que en un lapso de 10 a 15 minutos las particulas inhaladas suelen ser eliminadas de la nariz. 2.6. RESISTENCIA NASAL Es importante resaltar a la nariz, como rgano creador de resistencias fisiolgicas durante la inspiracin, producindose una perfusin e intercambio gaseoso alveolar. Asimismo existe en la relacin flujo sanguneo y ventilacin respiratoria. Son importantes las zonas valvulares y el rea turbinal , que actan regulando el movimiento del aire en una direccin determinada y regulando el volumen de aire circulante por minuto. 3. ENFERMEDADES AGUDAS DE LA NARIZ

La inflamacin suele ser localizada o ser total, pudiendo distinguirse las siguientes entidades bien estudiadas: 3.1. AFECCIONES DEL VESTBULO NASAL La vestibulitis nasal es una frecuente inflamacin del vestbulo nasal, como zona inicial del pasaje del flujo inspiratorio y espiratorio, est tapizado por epitelio pavimentoso similar a la piel, para luego progresivamente transformarse en revestimiento mucoso. Signos y sntomas Dolor, prurito, sensacin de calor, costras recurrentes. La sensacin dolorosa se refleja en la punta nasal. Tratamiento Evitar manipulaciones digitales, evitar aspirar algunas sustancias irritantes. Lavados y limpieza con antispticos. Cremas antiinflamatorias y cuando sea necesario alguna crema o ungento con antimicrobiano.

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Cremas con vitamina A, crema de bephantene, son tiles. 3.2. FORNCULO NASAL Esta zona tiene abundante folculos pilosos y pelos, cuya funcin es defensiva contra partculas extraas Sntomas y signos.- El estafilococo infecta el folculo piloso y produce gran dolor, sensacin de calor y gran rubor de la punta nasal. El vestbulo y las maniobras de examen son dolorosas. Tratamiento.- Sumamente peligrosas por ser causantes de una extensin del flemn hacia las venas de drenaje que tiene la zona nasal, a los senos venosos cavernosos cerebrales con una gran hipertermia, gran cefalea y hasta muerte por tromboflebitis cerebral, si no se recibe tratamiento antibitico y cuidados hospitalarios suficientes. El drenaje del fornculo, siempre en paciente controlado. Evaluacin del estado general y descartar existencia de afecciones generales como diabetes e inmunodeprimidos.

3.3. RINITIS CATARRAL AGUDA Es una afeccin muy frecuente, cuya etiologa es viral respiratoria. Signos y sntomas.- Luego de una fatiga o un enfriamiento se presenta tupidez nasal, ardor nasofarngeo, rinorrea acuosa, sensacin de alza trmica, cefalea, malestar leve general, estornudos. Muchos casos se complican con infecciones bacterianas de vas areas superiores.

Tratamiento.- Sintomtico, analgsicos, vasoconstrictores por boca tipo seudoefedrina, dieta lquida cuando hay infeccin complicando la evolucin, se agregan antibiticos, antiinflamatorios y control estricto.

3.4. RINITIS ALRGICA Esta rinitis aparece como consecuencia de la reaccin antgenoOTORRINOLARINGOLOGA
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anticuerpo, siendo la mucosa de las fosas nasales el rgano de choque. Existe una forma de rinitis alrgica estacionaria, con agentes como el polen. Esta forma es peridica y guarda relacin con las estaciones del ao, sobre todo la primavera y el otoo, sin embargo en nuestro medio no es frecuente esta forma de rinitis. La otra forma es la perenne, como su nombre lo indica da sintomatologa todo el ao. Etiopatogenia.- La enfermedad suele presentarse desde la infancia o bien en la juventud; hay antecedentes familiares de padecimientos alrgicos y de atopa. Es una reaccin de hipersensibilidad mediada por por IgE. Evoluciona: Primera exposicin.- Es el primer contacto con un alergeno, que son sustancias proteicas que circulan en el ambiente y son capaces de crear una reaccin con produccin de anticuerpos especficos de tipo de las IgE, con accin del linfocito B. Segunda exposicin.- Un nuevo contacto con el antgeno o alergeno produce una reaccin del tipo antgeno-anticuerpo, en el rgano de choque, en este caso la mucosa nasal. Hay una degranulacin del mastocito y la liberacin de mediadores qumicos, como son la histamina, la serotonina, sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia, factor de agregacin plaquetaria o el factor quimiotxico de los esinofilos. En la rinitis alrgica los alergenos estn representados por una larga lista de plenes de plantas, como son las gramneas, cereales, caa de azcar, rboles, pltano, malezas, etc. Igualmente, los caros, el polvo ambiental, polvo domstico, hongos, escamas, plumas, pelos, caspa de animal domstico, etc. Signos y sntomas.- La rinitis estacional presenta una sintomatologa de crisis recurrentes y paroxsticas caracterizada por estornudos en salvas, hidrorrea acuosa y obstruccin nasal, acompaada de alteraciones como prdida del olfato, prurito nasal, palatino, tico, conjuntival, lagrimeo, fotofobia. La rinitis perenne, son crisis con leve mejora en pocas buenas de verano y ms severas en el otoo y el invierno. La obstruccin nasal es muy intensa y se acompaa del cortejo tpico de estornudos y rinorrea. En la historia clnica, tratar de identificar los agentes desenRINOLOGA

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cadenantes, ayudndose de: TEST CUTNEO (PRICK TEST) PROVOCACIN NASAL PRUEBAS DE IgE TOTAL SRICA IgE SECRECIN NASAL IgE ESPECFICA (RAST) FROTIS SECRECIN NASAL Tratamiento.- No es fcil y se ejecuta con un programa de sintomticos, antialrgicos, preventivos, inmunopresores, cambios clima, de trabajo. Evitar alergeno, medidas higinico dietticas. Cromoglicato, corticoides. Bloqueo de receptores usando antihistamnicos. Vasoconstrictores tipo seudoefedrina. Inmunoterapia por desensibilizacin. Apoyo quirrgico, criociruga, electrociruga, ciruga endoscpica para crear buena ventilacin nasal con septoplasta, rinoplasta, polipectoma, turbinectoma, etc.

3.5. RINITIS VASOMOTORA Es una forma de rinitis crnica que se caracteriza por una respuesta exagerada de la mucosa nasal ante estmulos inespecficos, que normalmente son bien tolerados. Asimismo las respuesta reflejas fisiolgicas se presentan desproporcionados, como una verdadera hiperreactividad de la mucosa nasal. Signos y sntomas.- Un estmulo del tipo estrs, irritacin fsica, alteraciones septales como crestas, factores endocrinos, aumentos de estrgenos: la pubertad, menstruacin, embarazo, luna de miel, uso de anticonceptivos, hipotiroidismo, etc., producen bloqueo de la permeabilidad nasal normal, rinorrea acuosa, estornudos, se afecta ms la edad desde 20 a los 60 aos, ms del sexo femenino, en edad frtil. Crisis de obstruccin nasal unilateral o bilateral o en balanza, se influye mucho por cambios de posicin corporal y en el decbito; se acepta un desequilibrio neurovegetativo, igualmente suele ser ms notable luego de comer comida muy caliente. Podra existir una evidente correlacin con factores sicognicos adicionales.
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Tratamiento.- Ayuda que el paciente tenga una informacin de esta patologa y la entienda y la sepa sobrellevar, cambios de hbitos, deporte, equilibrio squico y espiritual. Ansiolticos.

3.6. RINITIS ATRFICA Enfermedad de etiologa desconocida, aceptndose causas ligadas a herencia, endocrinas, rinitis infecciosa crnica y sobre todo carencia nutricional y de nivel socioeconmico adecuado. Son indiscutibles las causas yatrognicas de la ciruga y la radioterapia. Sntomas y signos.- Obstruccin nasal, sangrado, anosmia y sobre todo hay cacosmia, que llega a producir rechazo familiar y social, alterando la vida personal. Secrecin costrosa en las fosas, adheridas, que al ser contactadas con el instrumental ocasionan discreto sangrado. La fosa se muestra ampliada por la atrofia de las estructuras de los cornetes. Tratamiento.- No hay una cura exitosa, por ello hay que ayudar con lavados, limpiezas. La ciruga busca medios que estrechen la luz ampliada, sea por injertos seos, cartilaginosos o por la implantacin de sustancias inertes slidas y blandas. Aplicacin local de cremas con estrgenos, tetraciclinas y vasodilatadores, merecen ser evaluados en la prctica y luego la ciruga de estrechamiento de luz nasal.

3.7. RINITIS MEDICAMENTOSA El uso no controlado o habitual de gotas descongestionantes causa sntomas locales de obstruccin, dolorabildad, rinorrea y cuadros severos de hipertensin arterial sintomtica por la accin medicamentosa. 3.8. POLIPOSIS NASAL Es la tumoracin ms frecuente en la cavidad nasal. Presente en ambos sexos y en cualquier grupo social, son producidos por causas mltiples, pero la alergia es causa importante, igualmente las infecciones nasales, trauma, fibrosis qustica, intolerancia a la aspirina, asma bronquial.

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Signos y sntomas.- Hay obstruccin nasal, acompaada de rinorrea desde acuosa hasta mucopurulenta. Desde hiposmia hasta anosmia. Dolorabilidad facial, cefalea gravativa, astenia, cansancio crnico. Alteraciones de gusto al alimentarse. Tumoraciones lisas, consistencia blanda, no sangrante, a veces cubiertas de pus, nicas o mltiples, unilaterales o bilaterales. Debemos remarcar la importancia del plipo nasal nico, debemos considerar que pueden ser varias entidades: plipo coanal, encefalocele, papiloma invertido del etmoides, angiofibroma con escaso componente angiomatoso, carcinoma escondido y que al obstruir es causa directa de la aparicin del plipo. Tratamiento.- El plipo genuino requiere tratamiento descongestionante, antihistamnicos, corticoides y antibiticos si hay infeccin agregada. Ciruga por polipectoma, con o sin etmoidectoma- Cadwell- Luc segn necesidad. Toda tumoracin debe ser examinada en patologa, con una recomendacin nuestra.

3.9. PAPILOMA INVERTIDO Tumoracin usualmente unilateral. Ms en sexo masculino. Diagnstico es por anatomopatlogo, hay malignizacin en un 10% de casos, por ello hay que vigilar a estos pacientes. 3.10. PERFORACIN DEL SEPTUM NASAL Frecuente en ciruga nasal del tabique, uso de cocana nasal, granulomatosis nasal. 3.11. RINITIS CRNICA ESPECFICA Existen un grupo de rinitis de evolucin lenta que bsicamente causa obstruccin, rinorrea y aun secreciones sanguino-lentas. La rinoscopa muestra ndulos, granulomas, costras que al tacto instrumental suelen sangrar discretamente. El diagnstico lo hace el examen anatomopatolgico y exige tratamiento especfico segn la causa. En nuestro pas hay que pensar en tuberculosis, escleroma, sfilis, lepra y no olvidar que alguna lesin tumoral puede evolucionar as ocasionalmente.
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8 Tabique nasal

Dr. Csar Pacheco Baldarrago

DEFINICIN Es la estructura laminar osteocartilaginosa ubicada en la parte media de la pirmide nasal, de disposicin vertical y anteropos-terior, forma la pared interna de ambas fosas nasales. 1. ESTRUCTURA ANATMICA

1.1. ESQUELETO El tabique nasal o septum nasal est formado por un esqueleto seo y cartilaginoso compuesto por: a) lmina perpendicular del etmoides b) cartlago cuadrangular o del tabique c) vmer. 1.2. MUCOSA NASAL Es de tipo respiratorio, pseudoestratificada cilndrica ciliada, cubierta por moco, con un corion grueso y muy vascularizado. 1.3. IRRIGACIN El tabique nasal est irrigado por los dos sistemas carotdeos: La regin posterior y media del tabique es irrigada por la arteria esfenopalatina (por su rama interna o nasopalatina), rama de la arteria maxilar interna, rama de la cartida externa.
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La regin anteroinferior del tabique est irrigada por la arteria del subtabique, rama de la arteria facial, rama de la cartida externa. Las arterias etmoidal anterior y etmoidal posterior, ramas de la arteria oftlmica, rama de la cartida interna, irrigan la regin anterosuperior y posterosuperior del tabique nasal, respectivamente. 1.4. INERVACIN La inervacin sensitiva del tabique est dada por las dos primeras ramas del V para craneal. La inervacin sensorial de las fosas nasales est dada por el nervio olfatorio o II para craneal. La inervacin neurovegetativa simptica se origina en el simptico cervical y llega por el plexo perivascular de la arteria esfenopalatina (continuacin del plexo de la cartida externa). Un contingente menor lo hace por el nervio vidiano. La inervacin neurovegetativa parasimptica se origina en el ncleo salival superior y llega al ganglio esfenopalatino a travs del nervio vidiano: en las fosas nasales penetran a travs de la escotadura esfenopalatina las fibras postganglionares que forman los nervios esfenopalatinos. 1.5. FUNCIN El tabique nasal cumple la funcin especfica de sostn de la pirmide nasal, permitiendo la correcta fisiologa nasal, cuyas funciones principales son: funcin ventilatoria, funcin olfatoria y funcin fonatoria. 1.6. TRANSTORNOS FISIOPATOLGICOS Desviacin septal.- Consiste en la alteracin anatmica del eje vertical del tabique. Puede ser dependiente de parte cartilaginosa, de parte sea o de ambas. Puede ser de tipo anterior o posterior o anteroposterior o focalizada en una pequea zona. Generalmente produce obstruccin nasal unilateral. Puede ser congnita o adquirida (generalmente postrau-mticas). El tratamiento es netamente quirrgico, mediante una septumplasta. Espolones septales.- Son un tipo de desviacin septal localizada, en forma de punta o espoln, generalmente dependiente de
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tejido seo u osteocartilaginoso. Suelen producir obstruccin nasal parcial. El tratamiento tambin es quirrgico por una septumplasta. Fractura del tabique.- Consiste en una solucin de continuidad a nivel del esqueleto del septum nasal. Puede afectar tanto tejido seo como cartilaginoso. Siempre es de origen traumtico. El tratamiento es la reduccin quirrgica si es reciente o la septumplasta si es antigua. Luxacin del tabique.- Consiste en la dislocacin o desarticulacin total o parcial de cualquiera de las partes del esqueleto osteocartilaginoso del septum nasal. Las ms frecuentes son a nivel anterior o columelar y a nivel de las uniones osteocartilaginosas. Se trata mediante una reduccin quirrgica si es reciente o una septumplasta si es antigua. Perforacin del septum nasal.- Se llama as a la comunicacin entre ambas caras del tabique, atravesando los planos mucosos y cartilaginoso. Suele producirse por un proceso inflamatorio, degenerativo o tumoral o yatrognicamente post- ciruga o postcauterizaciones. El tratamiento es la reparacin quirrgica mediante sutura o injerto. Infecciones.- El septum nasal puede ser asiento de diversos procesos infecciosos agudos o crnicos como estafilococias, estreptococias, micosis, leishmaniasis, tuberculosis. El tratamiento va a depender de la etiologa de cada infeccin. Vrices Septales.- Son dilataciones vasculares que suelen ubicarse en la regin anterior del septum nasal, en la denominada regin de Kiesselbach, que por su fragilidad producen hemorragias nasales o epistaxis, principalmente en nios. El tratamiento es la cauterizacin qumica o elctrica de las vrices.

2.

OBSTRUCCIN NASAL Definicin.- La obstruccin nasal es un estado en el cual los

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pulmones de un individuo en reposo no pueden recibir, exclusivamente por respiracin nasal, la cantidad de aire suficiente para la hematosis. Es un sntoma eminentemente subjetivo y, por cierto, difcil de objetivar. El interrogatorio debe tender a centrarse al mximo en las caractersticas de la obstruccin para llegar a un diagnstico etiolgico. La obstruccin nasal puede ser completa, absoluta, y evidente con rinoalgia cuando es bilateral, o parcial, en cuyo caso es necesario ponerla de manifiesto por medio de espejos de Glatzell o por diferentes mtodos rinomanomtricos. Con estas exploraciones se descartan: a) la sensacin subjetiva errnea de obstruccin nasal que aparece en las rinitis atrficas, en diversas intoxicaciones, los grandes fumadores o en trastornos hormonales, y que se deben a hipoestesia de la mucosa, y b) la respiracin bucal sin obstruccin nasal que aparece en nios y se debe a insuficiencia respiratoria funcional, por hipotonia de la musculatura mandibular. La mayor o menor rapidez de insaturacin de la obstruccin influye en su tolerancia; la obstruccin que se instaura lentamente puede pasar inadvertida, hasta que, debido a un esfuerzo fsico, el paciente requiere mayor flujo areo. 2.1. ETIOLOGA La obstruccin nasal presenta cuadros diversos segn la edad del paciente. Lactantes.- Puede tener connotaciones clnicas graves, ya que al nio pequeo le resulta imposible tragar y respirar simultneamente. Este sntoma puede presentarse en malformaciones coanales, rinitis banales o especficas, adenoiaditis aguda. Nios.- La obstruccin nasal puede ser bien tolerada. Las causas ms frecuentes son: hipertrofia adenoidea, malformaciones del tabique, cuerpos extraos, rinitis alrgicas o vasomotoras asociadas o no a infecciones nasosinusales, que pueden acompaarse de plipos. Debe pensarse en un angiofibroma de rinofaringe si la obstruccin se acompaa de epistaxis repetidas, aunque este tumor es poco frecuente y tiene mayor incidencia en la edad puberal. Adultos.- Las causas, muy variadas, pueden ser endonasales, como hipertrofia de cornetes, desviaciones del septum, reaccio98

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nes vasomotoras de la mucosa, tumores benignos o malignos, o retronasales, como hipertrofia aislada de cola de cornetes, plipos coanales, tumores de cavum. Posibilidades etiolgicas de la obstruccin nasal Edad Lactantes Unilateral Malformaciones Bilateral Adenoides Malformaciones Rinitis Adenoides Rinitis Poliposis

Nios

Cuerpos extraos Malformaciones Poliposis Tumores benignos o malignos Adolescentes Angiofibroma Angiofibroma Plipos Plipos Desviaciones Rinitis postraumtica Malformaciones Adultos Desviaciones del Rinitis tabique Plipos Plipos Tumores benignos Tumores benignos o malignos o malignos Clasificacin: Segn su etiologa pueden ser: A) B) Orgnica Funcional Orgnica a) De la Pirmide 1. Malformaciones de la pirmide 2. Insuficiencia alar 3. Traumatismo de la pirmide Intranasales 1. Alteraciones del tabique. Tumores 2. Plipos rinosinusales
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b)

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3. Hipertrofia de cornetes 4. Cuerpos extraos 5. Senequias c) Rinofarngeas: 1. Adenoiditis o hipertrofia de adenoides 2. Plipos de coanas 3. Tumores de cavum 4. Atresia de coanas 5. Estenosis farngeas postoperatorias.

Funcional Determinada por la hipertrofia irreversible de cornetes a) Alrgica: 1. Estacional 2. Perenne Bacteriana: 1. Rinitis 2. Sinusitis Colinrgica: 1. Medicamentosa (Rawolfia) 2. Idioptica

b)

c)

Causas ms frecuentes de Insuficiencia ventilatoria nasal segn la edad. A) Lacantes: 1. Malformaciones: Imperforacin Meningoencefalocele. 2. Rinitis aguda: Especficas: diftrica, lutica. Inespecificas: bacterianas, virales

coanal,

B)

Infancia: 1. Hipertrofia de adenoides 2. Hipertrofia de cornetes por sinusitis y/o alergia 3. Cuerpos extraos Adolescencia y Adultez:
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C)
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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Deformacin del tabique Hipertrofia de cornetes Alergia Poliposis Fibroma nasofarngeo Tumores benignos y malignos

Sintomatologa.- El sntoma principal es la dificultad para ventilar por la nariz, que se manifiesta por: boca abierta, inspiraciones nasales bruscas, profundas y cortas, sequedad de la garganta, ventilacin ruidosa diurna y ms an nocturna. Se puede acompaar de anosmia, hipogeusia y modificaciones del timbre de voz que llegan hasta la rinolalia cerrada (voz caracterstica de la oclusin nasal). Repercusiones generales de la insuficiencia ventilatoria nasal.1. 2. 3. 4. 5. 6. Senos paranasales: sinusitis por mala ventilacin Faringe: faringopatias atrficas o hipertrficas Arbol respiratorio bajo: larigotraqueobronquitis Odo: Otitis media aguda a repeticin u otopata serosa Macizo facial: Atresia del maxilar superior, bveda palatina atrsica y alta (paladar), mala oclusin dentaria Trax y columna: Disminucin de la incursin respiratoria con aplanamiento de las paredes torcicas. Cifosis, escoliosis. Trastornos reflejos: Por va trigmino - simptica pueden aparecer cefaleas y predisposicin a espasmos bron-quiales.

7.

Diagnstico.- Basado en la anamnesis y el examen clnico Estudios complementarios a) b) Radiolgicos: Rx de senos paranasales. Rx de pirmide nasal, Rx de cavum. Rinomanometra: El rinomanmetro inscribe la resistencia que debe vencer la columna area en la inspiracin y la espiracin al pasar por las distintas reas de las fosas nasales (registradas en presiones) y el volumen de aire que logra pasar (flujo).

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Tratamiento.- El tratamiento ser de acuerdo a la etiologa. En las obstrucciones de causa orgnica generalmente es quirrgico: Adenoidectoma en las hipertrofias de adenoides Turbinectoma en las hipertrofias de cornetes Polipectoma en las poliposis nasales Septoplasta en las desviaciones septales Resecciones tumorales en los tumores de rinofaringe Plasta de coanas en casos de atresia. En las obstrucciones funcionales se puede dar tratamiento mdico con antihistamnicos, descongestionantes, antibiticos, corticoides tpicos o sistmicos, etc.

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9 Laringe

Dr. Justo Leyva Moncada

1.

ANATOMA

La laringe es el rgano de la voz, pero adems constituye parte importante de la va area y es tambin su mecanismo de proteccin pues evita el pasaje de los alimentos con el reflejo de tos y la dinmica de proteccin de la epiglotis. Est situada debajo del hueso hioides, encima de la trquea que la contina, detrs de los planos musculoaponeurticos de la regin infrahoidea, limitada lateralmente por los lbulos del cuerpo tiroideo y el paquete vasculonervioso del cuello. Tiene la forma de una pirmide triangular invertida formada por piezas cartiloginosas que se articulan entre s y unen por ligamentos, msculos y cubiertos por una mucosa que est constituida por una serie de repliegues de tejido epitelial que va cambiando conforme avanza de la regin supragltica hacia la gltica y sub-gltica transformndose de pavimentosa no estratificada en pseudo-estratificada cilndrica ciliada, es importante tener presente este hecho porque es sabido que en las zonas de transicin de epitelios la frecuencia de neoplasias es mayor. Consta de nueve cartlagos (3 impares y 3 pares) Impares: Cricoides Tiroides Epiglotis Pares: Aritenoides Corniculados o de Santorini Cuneiformes o de Wrisberg

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1.1. CARTLAGO CRICOIDES Est sobrepuesto a la trquea, vale decir el primer anillo traqueal modificado para soportar la laringe propiamente dicha. Tiene la forma de anillo con arco anterior y sello posterior. Sobre el arco se articulan, de ambos lados, los cuernos inferiores del cartlago tiroides. 1.2. CARTLAGO TIROIDES Tiene la forma de libro abierto hacia atrs, est formado por dos lminas cuadrangulares que convergen por delante y por abajo. En el varn se unen en ngulo agudo, cuyo punto anterior ms elevado forma relieve por debajo de la piel constituyendo la prominencia larngea o bocado de Adn. En la mayor las dos lminas forman un arco abierto, de modo que al converger en el centro, la prominencia larngea apenas se percibe. 1.3. EPIGLOTIS Fibrocartlago impar medio situado por delante del orificio superior de la laringe sobre el cual desciende a modo de oprculo cuando la laringe en el acto de la deglucin se aplica contra la base de la lengua. Est unida al borde posterior del hueso hioides por una delgada membrana, la membrana hioido-epigltica. 1.4. CARTLAGOS ARITENOIDES Estn situados sobre los ngulos superiores o parte ancha del cricoides a ambos lados de la lnea media. Tienen forma de pirmide triangular cuyo vrtice superior es libre y cuya base descansa sobre el cricoides. En la base presenta dos apfisis. Una anterior Apfisis vocal que da insercin a la cuerda vocal, y otra externa Apfisis muscular porque en ella se insertan los msculos motores del cartlago. 1.5. CARTLAGOS DE SANTORINI Son dos pequeos ncleos situados en el pice de cada aritenoides. Su forma es la de un pequeo cuerno o cono cuya base descansa sobre el vrtice del cartlago del aritenoides y su vrtice encorvados hacia delante y atrs.
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LARINGE

1.6. CARTLAGO DE WRISBERG Son inconstantes y sin funcin conocida, situados en los repliegues aritenoepiglticos. 2. MSCULOS

Existen en la laringe dos clases de msculos segn sus funciones. Una es la que se inserta en el hueso hioides, los cuales no influyen en las funciones principales de la laringe. La otra est constituida por los msculos intrnsecos de la misma, de importancia clnica sobre todo en relacin con los trastornos de la funcin motora. 2.1. Los msculos intrnsecos pueden agruparse segn sus funciones: Los encargados de cerrar la laringe y evitar el paso a las vas respiratorias de los lquidos, alimentos o cuerpos extraos que pudieran penetrar. Los que abren la laringe para permitir la funcin respiratoria vital. Msculos encargados de cerrar la laringe.- Son los llamados aductores: Cricoaritenoideos laterales hay uno a cada lado, su accin consiste en tirar hacia delante las cuerdas vocales ponindolas paralelas. b) Interaritenoideo es un msculo impar que tiende a unir los cartlagos aritenoides. Est inervado por el nervio larngeo inferior cuyas fibras cruzan la lnea media; ello significa que no puede haber parlisis unilateral completa de la laringe. c) Msculos tiroaritenoideos internos, cuyas fibras forman las cuerdas vocales, la contraccin de los mismos cierra la glotis. d) Los cricotiroideos ponen en tensin las cuerdas vocales y ayudan a la fonacin. Msculos encargados de abrir la laringe.- Es el cricoaritenoideo posterior el ms potente de los cinco msculos larngeos intrnsecos, su accin consiste en deslizar hacia fuera los cartlagos aritenoides e inclinar las apfisis vocales de los mismos hacia atrs abriendo de ese modo la laringe.
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a)

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3.

INERVACIN

La laringe est inervada por fibras motoras y sensitivas que provienen de los nervios farngeo superior e inferior de cada lado, los cuatro son ramas del nervio vago. Ambos pares de nervios conducen impulsos aferentes y eferentes y estn conectados entre s por medio de fibras anastomticas de asociacin. 3.1. EL NERVIO LARNGEO SUPERIOR Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Luego que sale del vago se bifurca en dos ramas. La externa se dirige hacia abajo para inervar el msculo cricotiroideo. La rama interna atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la laringe y epiglotis. 3.2. EL NERVIO LARNGEO INFERIOR Est encargado de la funcin motora y se separa del vago a diferente nivel en cada lado. En el derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando por debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la trquea y el esfago hasta alcanzar el cartlago cricoides dividindose en dos ramas: anterior y posterior. En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado artico pasando por debajo de l y ascendiendo hasta la laringe. Los nervios larngeos inferiores son independientes, hasta el punto que cada uno puede quedar paralizado separadamente sin que el otro padezca trastornos manifiestos. 4. RIEGO SANGUNEO

Las principales arterias que riegan la laringe son: Larngea superior rama de la Arteria Tiroidea superior que a su vez es la rama de la Arteria Cartida externa y la Arteria Larngea Inferior rama de la Arteria Tiroidea inferior que es normal de la Arteria Tirocervical de la Arteria Subclavia. La Arteria Larngea superior acompaa a la rama interna del nervio homnimo. Igualmente la Arteria Larngea inferior acompaa al nervio homnimo. 5.
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DRENAJE LINFTICO
LARINGE

La red capilar linftica de la regin supragltica est ms o menos separada de la regin infragltica por la escasez de trama linftica en los bordes de los pliegues vocales. La red supragltica desagua principalmente a los ganglios del grupo cervical superior profundo. La red Infragltica desemboca en los ganglios inferiores del grupo cervical superior profunda. 6. FUNCIONES DE LA LARINGE Se ha pensado que las funciones principales de la laringe son: 6.1. FUNCIN PROTECTORA Mediante la oclusin del conducto de aire puede el individuo deglutir los alimentos, sin que stos penetren en las vas respiratorias. Al cerrarse la laringe se evita la penetracin accidental de cualquier sustancia y mediante la cooperacin del reflejo tusgeno, pronto es arrojada cualquier sustancia extraa. La epiglotis toma parte en la funcin protectora, desviando los alimentos y cuerpos extraos del orificio larngeo. 6.2. FUNCIN RESPIRATORIA Mecnica y bioqumicamente participa en la regulacin del CO2 y en el sostenimiento del equilibrio cido bsico en sangre y tejidos. 6.3. FUNCIN CIRCULATORIA Los cambios de presin en el rbol traqueobronquial y parnquima pulmonar ejercen una accin de bomba sobre la circulacin sangunea. 6.4. FUNCIN DE FIJACIN Retienen el aire en el trax al cerrarse la laringe, lo cual ayuda a la realizacin de esfuerzos, levantamiento de pesos, etc. 6.5. FUNCIN DEGLUTORIA La elevacin de la laringe favorece el descenso del bolo alimentiOTORRINOLARINGOLOGA
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cio; el cierre de la misma junto con la funcin de la epiglotis hacen que se desve hacia las lados el bolo alimenticio ayudando as a la deglucin. 6.6. FUNCIN TUSGENA Y DE EXPECTORACIN Son tambin funciones protectoras que forman la segunda lnea defensiva en caso de pasar algn cuerpo extrao. Adems cooperan en la expulsin de sustancias externas endgenas como secreciones, secuestros, grmenes o cuerpos extraos. 6.7. FUNCIN FONTICA Para el comn de la gente sta sera la principal y nica funcin de la laringe. El aparato fonador genuino (generador de tonos) est formado por las cuerdas vocales que la causa de la corriente area procedente de la trquea quedan sometidas a vibraciones caracterizadas por la forma y amplitud de la glotis. Este aparato de fonacin forma la extremidad superior libre, al cual se aade el aparato de resonancia constituido por el espacio supragltico, la mesofaringe y epifaringe, senos paranasales, cavidad bucal, lengua y labios. 6.8. FUNCIN EMOTIVA Toma parte en el sollozo, llanto, quejido, expresiones de afliccin y pena. 7. DIFERENCIAS FISIOLGICAS DE LA LARINGE

En el recin nacido los cartlagos larngeos tienen igual tamao y forma en los varones que en las hembras. El ritmo con que crecen en ambos sexos es el mismo hasta la edad de cinco a seis aos, disminuye entonces hasta la pubertad, poca en que el aumento de actividad fsica y de los cambios respiratorios estimulan de nuevo el desarrollo; la laringe sigue un ritmo de crecimiento ms rpido en el varn que en la mujer, el tono de la voz se hace ms profundo y a causa de la rapidez relativa del cambio, el adolescente no tiene por algn tiempo dominio de su voz en forma absoluta. Al crecer la laringe las cuerdas vocales se alargan y dan tonos ms bajos. En los nios el desarrollo es gradual.
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LARINGE

En los nios la laringe est ms elevada y el ngulo que forma con la trquea es ms agudo que en los adultos, hecho que debe tenerse en cuenta en caso de intubacin, cuando el tubo haya de permanecer durante largo tiempo en la laringe y que puede producir necrosis por compresin. 8. LARINGITIS AGUDAS

La inflamacin aguda de la laringe suele formar parte del cuadro clnico de un proceso infeccioso de las vas respiratorias altas. Sin embargo, tambin puede representar una enfermedad estrictamente limitada a una zona de la laringe sea el vestbulo, la glotis o la subglotis. Se define como la inflamacin catarral de la mucosa larngea. En el nio tiene un tropismo subgltico y afecta sobre todo la funcin respiratoria. En el adulto, la inflamacin interesa el vestbulo y la hendidura gltica, afectando sobre todo la funcin fonatoria. A pesar del carcter beningno que conlleva no se deben subestimar dos cosas: a) b) Toda laringitis aguda que se prolongue ms de 8-10 das debe ser reconsiderada para delimitar con seguridad el origen de la disfona. Es una enfermedad banal, pero en cualquier momento puede presentar complicaciones graves, sobre todo en las formas infantiles. CLASIFICACIN

8.1. LARINGITIS AGUDAS EN EL ADULTO Laringitis Catarral.- Se trata de una inflamacin aguda y benigna de la mucosa larngea. Algunos individuos estn especialmente predispuestos (terreno neuroartrtico), la favorecen los cambios de temperatura, humedad y algunas profesiones. Muchas veces son secundarias a una lesin rinosinusal o rinofarngea. Los agentes patgenos pueden ser microbianos o ms frecuentemente vricos. Los sntomas son principalmente funcionales. Existe una disfona que puede llegar a afona y algunas sensaciones dolorosas tipo picor. La Laringoscopa pone de manifiesto una laringe enrojecida en su totalidad, con cuerdas vocales flcidas.

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Laringitis Edematosa.- No es comn pero puede resultar dramtica, sobre todo si de inicio compromete la epiglotis dando una disfagia y disnea que puede ser intensa, su origen puede ser viral, alrgico o infeccioso, se requiere el uso de antibiticos, aines y muchas veces corticoides, considerando la posibilidad de hospitalizar al paciente, dependiendo esto del grado de dificultad respiratoria. Al examen se observa una epiglotis edematosa y enrojecida que a veces no permite ver el resto de estructura larngea.

8.2. LARINGITIS AGUDAS EN EL NIO Se pueden denominar genricamente laringitis disneizantes, ya que ello define el problema central. Tienen peculiaridades clnico evolutivas por lo que deben ser descritas como formas especiales; los factores predisponientes, la anatoma de la regin, la clnica y la evolucin de la enfermedad son distintas que en el adulto. Factores predisponentes: Se basan sobre todo en las peculiaridades anatmicas de la laringe infantil. a) b) c) El dimetro de la laringe en el lactante es aproximadamente igual al de su dedo ndice, es decir muy reducido. La submucosa es muy laxa, rica en tejido linftico, lo que favorece el edema, la hipersecrecin y los espasmos. La forma bicnica de la endolaringe favorece la acumulacin de secreciones en su parte superior, lo que comporta la disminucin de la corriente area. Tiene importancia el ambiente epidmico con nocin de contagio y la edad del nio, ya que aparece en lactantes muy pequeos hasta nios de edad escolar. Es importante como factor acompaante la presencia de una hipertrofia adenoidea. El factor desencadenante es siempre como en el adulto un proceso infeccioso por lo general vrico y con frecuente participacin bacteriana. Las formas clnicas son: Laringitis Catarral.- Generalmente forma parte de un cuadro catarral, pero ms dramtico teniendo en cuenta la dimensin de la glotis. Laringitis Estridulosa o Falso Crup.- Es un cuadro potencialLARINGE

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mente grave, aparece tras una gripe o proceso catarral con fiebre de 38C, se inicia por la noche con tos seca, perruna, que es el prdomo de la disnea, la inflamacin y el edema se localizan a nivel de la parte inferior de la laringe. El espasmo es responsable de los accesos de asfixia, al examen se hallan tiraje supraesternal, respiracin silbante, voz ronca, tos ruidosa. No se presenta fiebre, la crisis cede despus de media hora, pero puede repetirse. Laringitis Edematosa.- Por el pequeo tamao de la glotis un edema marcado puede dar serios problemas, pueden considerarse dentro de este grupo: a) Laringitis supragltica: la epiglotis aparece edematosa con hocico de tenca, se trata de una laringitis grupal. b) Laringitis subgltica: se trata de un edema persistente en la regin subgltica debido a una infeccin vrica, el comienzo puede ser sbito o progresivo en el curso de un proceso gripal pasajero. La disnea es el sntoma principal con cornaje y a veces se agrava durante unos accesos paroxsticos, la voz es normal pero s hay tiraje supra-esternal. El examen endoscpico es peligroso y slo lo realizamos cuando podemos pasar inmediatamente a la traqueotoma; nos muestra por debajo de las cuerdas vocales un rodete edematoso y rojo que cierra ms o menos completamente la luz traqueal. El estado general se encuentra alterado, la evolucin es grave, hay complicaciones broncopulmonares dando lugar a la laringotraqueobronquitis aguda. En estos casos el edema afecta a todo el rbol respiratorio inferior y la obstruccin es completa por secreciones. 8.3 LARINGITIS CRNICAS Las inflamaciones crnicas de laringe se dividen en inespecficas y especficas. Las ms importantes y frecuentes son las inespecficas. Las laringitis crnicas inespecficas estn referidas a la inflamacin crnica de la laringe con causas caractersticas bien definidas, afectan casi exclusivamente las cuerdas vocales, sin alterar su movilidad, son predominantes en el sexo masculino; el sistema prcticamente nico es la disfona, dependen de una amplia constelacin etiolgica de factores irritantes y muestran en sus diferentes formas anatomoclnicas una tendencia diferente hacia la cancerizacin.

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Epidemiologa.- Es una afeccin del varn adulto joven (90% de casos) predominando su aparicin entre los 30 y 60 aos de edad. Factores Etiopatognicos.Irritantes: El consumo de tabaco, la estrechez gltica y la ausencia de cilios en la mucosa de las cuerdas facilitan la accin queratinizante de los alquitranes en esta zona. El alcohol acta indirectamente por produccin hiperemia y sensibilizacin ante la accin del tabaco. La polucin ambiental y la profesional tienen una menor incidencia. En los ltimos aos se insiste en el reflejo gastroesofgico (R.G.E.) crnico, el cual producira limitacin a nivel larngeo. Nasales: Son estos ms controvertidos tanto los del tipo obstructivo como los debidos a infecciones crnicas o repetitivos. Otros: Tambin es objeto de debate la importancia del uso vocal especialmente en profesiones que exigen un sobreesfuerzo de la voz. Por ltimo es dudosa la influencia de factores clim-ticos, carencia vitamnicas (aunque la hipovitaminosis por Vitamina A produce una queratinizacin de la mucosa) y enfermedades metablicas, Diabetes Mellitus (D.M.).

a)

b) c)

8.4. LARINGITIS CRNICA EN EL ADULTO Pueden ser: Laringitis Catarral Crnica.- Es una inflamacin que asienta en las cuerdas vocales, las cuales aparecen enrojecidas, sin brillo y algunas veces surcadas de estras. Laringitis Hipertrficas.- Puede tratarse de: Corditis Paquidrmica difusa simple a la que tiende la forma precedente y que se presenta con las cuerdas engrosadas y cilndricas. Corditis Paquidrmica Verrugosa (corditis en islotes o laringitis granulosa) las cuerdas vocales presentan unas granulaciones redondeadas congestivas e irregularmente repartidas. Corolitis Hipertrfica posterior en cuyo caso las lesiones asientan de la cuerda vocal, de un lado existe una saliente y del otro lado una concavidad, en el momento del cierre las dos lesiones opuestas se encajan. Paquidrmica Interaritenoidea, hay un engrosamiento de la comisura posterior.

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LARINGE

Laringoscpicamente observamos en la regin interaritenoidea una mucosa granulante plegada de aspecto aterciopelado. Paquidrmica Blanca o Leucoplasia, presenta lesiones en cuerdas vocales de color blanquecino de tamao variable (se les considera lesiones precancerosas). Pseudoeversin ventricular entre banda ventricular y cuerda vocal que se exterioriza y que est constituida por una hiperplasia mucosa y submucosa.

Laringitis Ulcerosas o Erosivas (Moure).- Actualmente poco conocidas, son muy raras. Laringitis Seca Atrfica o Costrosa.- Se trata de la extensin de la laringe de un proceso ocenatoso rinofarngeo. Muchas veces est favorecida por la profesin (sustancias qumicas, polvo, etc.). Las costras algunas veces dan lugar a accesos de asfixia y el paciente presenta una sensacin de quemazn. Al examinar se aprecian costras amarillentas y una mucosa seca enrojecida y sin brillo.

8.5. LARINGITIS CRNICA EN NIOS Laringitis Crnica Catarral.- Slo muestra un enrojecimiento de las cuerdas vocales. A menudo se observan mucosidades pegadas que hay que eliminar haciendo toser al paciente; una buena imagen endoscpica muestra capilares dilatados paralelos al eje de la cuerda vocal. En el nio tienen mucha importancia las secuelas de las enfermedades infecciosas. Encontramos la forma catarral, la laringitis en grano de cebada con la cuerda hipertrfica en forma oval, como un grano de cebada y la laringitis con surcos atrficos que se pueden apreciar en la superficie de la cuerda. Diagnstico: debemos hacer el diagnstico diferencial con las inflamaciones especficas y si hay hipertrofia Laringitis Asociadas a Malformaciones.- La ms importante la Laringomalasia por falta de madurez de laringe y trquea, motivando una excesiva flexibilidad tisular que provoca disnea inspiratoria dando estridor y un cuadro de Insuficiencia Respiratoria Aguda. El factor tiempo es curativo. Se consideran que a los dos aos de edad el nio ya no debe presentar sintomatologa.
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10 Tumores benignos de laringe

Dr. Horacio Marulanda

1.

GENERALIDADES

Son masas tumorales de tamao variable, aunque no son malignas, estas lesiones pueden poner en peligro la vida, debido a que afectan la va respiratoria obstruyndola. El objetivo de su atencin es comprender la causa y las caractersticas de dichas lesiones y proporcionar el tratamiento ms conservador posible. En lo posible se evita ciruga, que debe reservarse para condiciones incohersibles, las tcnicas a emplear deben acusar mnimas alteraciones estructurales y funcionales de la glotis. 1.1. LOCALIZACIN Su localizacin es de mayor frecuencia en el vestbulo larngeo. Los tumores benignos se originan de elementos epiteliales o del tejido conectivo, se caracterizan por lento crecimiento, sus sntomas insidiosos y tendencias recidivar si su extirpacin ha sido incompleta. 1.2. SINTOMATOLOGA Los sntomas que producen, dependen de su sitio de implantacin y de su tamao. Los tumores de cuerdas vocales se anuncian con disfona y luego suele sobrevenir disnea de acuerdo al volumen de su incremento.
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Los tumores supraglticos se anuncian con disfagia, voz apagada y disnea, cuando el tamao es grande; hay casos en que la primera queja puede ser la sensacin de presin o de un bulto en garganta. Los tumores de localizacin subgltica se presentan con disnea. Asimismo en los tumores benignos existe tos y cuando se ulceran aparece una Hemoptisis. Los tumores malignos suelen presentar dolor localizado o referido, lo que no es comn en las lesiones benignas. 2. CLASIFICACIN DE LOS TUMORES BENIGNOS Pseudotumores de laringe: Ndulos plipos granulomas laringoceles tumor amiloide xantoma pseudotumor disqustico de banda ventricular Tumores verdaderos de laringe: t. de origen epitelial: papiloma t. de origen cartilaginoso: condroma t. de origen neural: neurofibroma, neurolimoma t. de origen glandular: oncocitoma (adenoma exoftico) t. de origen vascular: angioma, hemangioma t. de origen adiposo: lipoma t. de origen muscular: rabdomioma t. de origen en tejido fibroso. fibroma 3. NDULO

Son condensaciones de tejido conectivo hialino de las cuerdas vocales y son la causa ms comn de disfona en nios y en adultos. 3.1. ETIOPATOGENIA Abuso de la funcin vocal crnica, conducta de gritar en forma repetida. 3.2. FISIOPATOGENIA
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TUMORES BENIGNOS DE LARINGE

Son de naturaleza inflamatoria y se inician como un edema en la capa submucosa del tejido conectivo laxo de las cuerdas vocales, en la etapa aguda es blando y en la etapa crnica es un tumor fibroso. 3.3. FACTORES PREDISPONENTES Disfuncin vocal disquintica, con abuso de la voz y gritar repetidamente, stress emocional, uso inadecuado de la voz afectando los tonos agudos. 3.4. FACTORES PRECIPITANTES Fumar, beber alcohol, alergia de vas respiratorias, infecciones, factores hormonales como tiroides y menopausia. 3.5. LOCALIZACIN Borde libre de la cuerdas vocales, en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores, bilaterales y simtricos. 3.6. CLNICA Disfona para tonos agudos. 3.7. DIAGNSTICO Historia clnica, profesores, locutores, cantantes, personas que acostumbran gritar. Laringoscopa indirecta y directa Estroboscopa Videolaringoscopa 3.8. TRATAMIENTO MDICO Reposo vocal, en los nios procurar la colaboracin de los padres, para evitar que griten mucho. Apoyo fonitrico, consiste en la correccin de los defectos de la inspiracin, tcnica de canto, impostacin de voz, para modificar en lo posible las causas que originan la patologa. Esta reeducacin hace desaparecer los ndulos pequeos e impiOTORRINOLARINGOLOGA
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den las recidivas. Con la colaboracin del otorrinolaringlogo y el foniatra se puede obtener una recuperacin vocal de 80% de pacientes. 3.9. TRATAMIENTO QUIRRGICO Microcirugia larngea, visin directa, anestesia general. Laser dixido de carbono Microciruga asociada a lser. Despus de un mes se indica foniatra complementaria. 4. PLIPO LARNGEO

Es el pseudotumor de laringe ms frecuente, y ms en el adulto que en nios. 4.1. ETIOPATOGENIA Debido al mal uso de la voz, se presenta como una masa redondeada, monobulada o multilobulada, raramente ulcerada. Los cambios histolgicos ocurren el corin y son mltiples; el edema podra estar acompaado de exudado fibinoide o hemorrgico, inflamatorio. En las lesiones antiguas existe fibrosis acompaada de depsitos amiloides. El epitelio es generalmente normal, algunas veces adelgazado o ulcerado. En el curso del desarrollo el epitelio se torna hiperplsico y podra mostrar un grado variable de acantosis y queratosis; debido a ello algunos patlogos suelen confundir plipos y ndulos. 4.2. LOCALIZACIN En el borde libre de la cuerda vocal, en la unin del tercio anterior y el tercio medio. Tipos: Traslcidos pedunculados Edematosos fusiformes Angiomatosos generalizados 4.3. CLNICA Disfona 4.4. DIAGNSTICO

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TUMORES BENIGNOS DE LARINGE

Laringoscopa indirecta, se visualiza una vibracin vocal asimtrica, con cierre gltico incompleto. Fibroscopa. 4.5. TRATAMIENTO Quirrgico. 5. GRANULOMA Es un pseudotumor de laringe producido por un trauma continuo. 5.1. LOCALIZACIN Se sita en tercio posterior a nivel de la apfisis vocal del cartlago aritenoides. 5.2. ETIOLOGA Secuela de intubacin para anestesia general orotraqueal, la intubacin produce una erosin al contacto con el tubo, sea por su permanencia prolongada, por ser de un dimetro excesivo, o por falta de esterilizacin del tubo. Aparece semanas despus. Esta inflamacin evoluciona hasta infectarse con una pericon-dritis y generacin de granulomas localizados. En pacientes sin antecedentes de intubacin, pueden presentarse como consecuencias de esofagitis por reflujo gstrico. 5.3. CLNICA Disfona, a veces dolor, otalgia. 5.4. DIAGNSTICO Clnicamente por antecedentes de intubacin, reflujo gastroesofgico. Laringoscopa indirecta. Fibroscopa. 5.5. TRATAMIENTO MDICO

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Tratar la esofagitis, Omeprazol. 5.6. TRATAMIENTO QUIRRGICO Microciruga endolarngea. Laser dixido de carbono. Evitar la lesin de la superficie cartilaginosa. 6. LARINGOCELE

Es una hernia de la mucosa larngea a nivel del sculo o apndice del ventrculo. 6.1. LOCALIZACIN Nace en el orificio del apndice ubicado en el extremo anterior del ventrculo. 6.2. ETIOPATOGENIA Hay tres teoras: Teora mecnica.- producida por las sobrepresiones al toser o en profesionales como msicos, sopladores de vidrio, grandes esfuerzos musculares, crendose la hernia a nivel del orificio del apndice. Teora tumoral.- Las carcinomas sobre todo los que se relacionan con el espacio ventricular, son causa probable de un laringocele. En un 10% de piezas operatorias de laringuec-tomas, pueden hallarse laringoceles de variado tamao y desarrollo. La infiltracin tumoral de los tejidos, el edema, el esfuerzo de la tos y el esfuerzo vocal provocado por la disfona, seran descencadenantes en la gnesis del laringocele.

6.3. TIPOS DE LARINGOCELES Laringocele interno.- es un saco areo limitado al rea de la banda y el repliegue aritenoepigltico, por dentro de la membrana tirohioidea. Laringocele externo.- sobrepasa el cartlago tiroides, llegando a la vallecula, senos piriforme y cuello.
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Laringocele mixto.- es una combinacin de tipos anteriores.

6.4. CLNICA Disfona, tos seca, tos productiva si hay infeccin, en el laringocele externo se le puede palpar y existir disfagia. 6.5. DIAGNSTICO Son exclusivas del sexo masculino. Laringoscopa indirecta, fibroscopa. Radiografa lineal, TAC. 6.6. TRATAMIENTO Las laringoceles internas pequeas, que no dan sntomas, no requieren tratamiento, pero pueden ser extirpados mediante una marsupializacin o laringoscopa directa. Los laringoceles externos deben extirparse por abordaje cervical, realizando una diseccin como si se tratara de una tumoracin qustica y su pednculo debe ligarse lo ms cerca posible al apndice ventricular. No suelen recidivar 7. QUISTE LARNGEO

Son tumoraciones benignas de la laringe, ubicadas en cualquier zona de la luz larngea, excepto en el borde libre de la cuerda vocal, ya que ah no existen conductos o glndulas. 7.1. CLASIFICACIN Quistes canaliculares.- Se forman por destruccin de conductos colectores obstruidos, son los quistes larngeos ms frecuentes. Su localizacin ms comn es la cuerda vocal, en epiglotis, valleculas, ventrculos, bandas ventriculares, pliegues aritenoepiglticos, cartlago aritenoides, senos piriformes y reas subglticas. Por lo general su dimensin es de un centmetro de dimetro, se observan en la superficie o dentro de la mucosa. Estn tapizados por epitelio pavimentoso estratificado. Sintomatologa.- Suelen ser asintomticos y ser descubiertos en un examen rutinario; los que ocupan el rea de la

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cuerda y bandas cursan con disfona, tos seca, disnea. Tratamiento.- Se extirpan con microciruga endolarngea los pequeos, en los de tamao considerable es mejor la marsupializacin.

Quistes sacciformes.- Se forman por destruccin del apndice o sculo del ventrculo larngeo, son poco comunes, su tamao vara entre 1 a 7 cm de dimetro. Los quistes sacciformes anteriores estn localizados cerca del orificio sacular, en el ventrculo anterior y muchas veces aparecen colgando en la zona anterior de la glotis. Quistes sacciformes laterales eran considerados quistes pliegue congnitos de la laringe, se localizan en la banda ventri-cular, pliegue aritenoespigltico, ventrculo, en la laringe supragltica en toda su extensin, algunos en la membrana tirohioidea la atraviesan y se presentan en el cuello. Sintomatologa.- El sntoma ms comn es la ronquera, en los lactantes se observa incapacidad para el llanto y dificultad respiratoria. Tratamiento.- Los quistes sacciformes pequeos suelen tratarse con reseccin laringoscpica, los laterales suelen ser abordados por una faringostoma entre el hioides y cartlago tiroides; esta operacin suele alterar la voz y conducir a la formacin de una sinequia membranosa gltica anterior. Los quistes complicados por un infeccin, hay que drenarlos en primera instancia y luego programar su reseccin final. En los lactantes se pueden realizar funciones aspirando su contenido, para lograr aliviar los sntomas, hasta que la laringe incremente su tamao. En el ventrculo larngeo se puede presentar una diversidad de lesiones, variables en tamao del sculo, la comunicacin de ste con la luz de la laringe y si hay inflamacin o su ausencia. El sculo pequeo con luz aislante se puede presentar como un quiste sacciforme anterior. El sculo grande que obstruye su luz puede presentarse como un saco areo, es el laringocele, que si se obstruye la luz de esta comunicacin, se forma un quiste sacciforme. Su infeccin se reconoce como un laringopiocele.
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8.

TUMOR AMILOIDE

Es un tumor larngeo debido al depsito submucoso de sustancia amiloidea. 8.1. LOCALIZACIN Tercio anterior de la cuerda vocal y en la banda ventricular. 8.2. CLNICA Disfona 8.3. TIPOS Pediculados, nodulares. 8.4. TRATAMIENTO Quirrgico por endolaringoscopa. 9. XANTOMA

Neoformacin de coloracin amarillenta, histolgicamente caracterizada por grandes clulas de forma redondeada que acumulan tejidos lipoide, clulas espumosas; si el depsito es ms difuso es xantelasma. Por lo comn, el xantoma larngeo no ofrece manifestacin nica en el organismo. 10. PSEUDOTUMOR DISQUSTICO DE BANDA VENTRICULAR Son engrosamientos epiteliales de causa irritativa, pueden estenosar los conductos glandulares, sobre todo al nivel de los ventrculos, con espesamiento y acumulacin de secreciones, que provocan un aumento bilateral de volumen de las bandas ventriculares. 10.1. DIAGNSTICO El diagnstico diferencial con los quistes, los tumores ventriculares y las laringitis crnicas hipertrficas es difcil. El estudio histolgico muestra alteraciones glandulares.
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10.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO Excresis por microciruga endolarngea. 11. PAPILOMAS

Es una afeccin que altera la mucosa respiratoria por el virus del papiloma humano. 11.1. FRECUENCIA Todas las estadsticas indican es el tumor ms frecuente en la infancia. 11.2. SEXO Predomina en el sexo masculino. 11.3. EDAD Entre 2 a 16 aos, siendo ms comn entre 2 a 14 aos. 11.4. ANTECEDENTES Es frecuente encontrar una historia previa de padres con enfermedades de transmisin sexual: verruga, condiloma. 11.5. ETIOPATOGENIA Son mltiples las teoras, la ms aceptada es la viral. a) Hay analoga estructural entre el papiloma y las lesiones como el condiloma y las verrugas. b) En los casos de presentacin neonatal, con frecuencia se observa que la madre tiene condilomas. c) Hay hallazgo en el microscopio electrnico de partculas virales en el 20% casos. 11.6. LOCALIZACIN En el interior de los rganos tubulares y ocupando su luz, requiere que stos tengan contacto con el exterior como fosas nasales, boca, vagina, uretra, conducto auditivo externo, perianal.
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TUMORES BENIGNOS DE LARINGE

Estas lesiones se desprenden como acmulos de clulas maduras, con virus que siembran nuevas localizaciones. En la laringe la localizacin ms frecuente es la glotis. 11.7. ANATOMA PATOLGICA Macroscpicamente se observan tumoraciones de varios volmenes, exofticos, aspecto coliflor de color rosado gris, blandos y con componente mucoso. Microscpicamente, epitelio malphigiano bien diferenciado en su superficie, que recubre los ejes conjuntivos arborescentes conectivos vasculares. 11.8. CLNICA Disfona, suele ser inicial y luego progresiva y poco valorada en los nios muy pequeos. Disnea, se suma al avanzar el proceso y cuando existe una proliferacin de tumoraciones, son muy alarmantes en aquellos casos que ocupan la glotis, la subglotis y lesiones traqueobron-quitis, verrugas cutneas. Formas clnicas benignas.- Se presenta en nios mayores de cinco aos de edad, lesiones zona gltica, con recurrencias entre meses a varios aos. La evolucin espontnea es a la curacin, hay casos que luego de tres a diez sesiones han sido necesaria, con espacios temporal de alivio mayores cada vez. Forma clnica agresiva.- Es menos frecuente, a veces dura toda la vida, las recidivas son mltiples y repetidas, se informa de recidivas mensuales, con extensiones aereodigestivas. Predominan las lesiones de glotis, subglotis, trquea, bronquios, y pulmn. Siempre vigilar la malignizacin histolgica.

11.9. PRONSTICO No se puede hacer ningn pronstico, la evolucin de la enfermedad, podra durar aos. 11.10. DIAGNSTICO
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Mediante la laringoscopa endoscpica. Se recomienda limpiar lo posible de tumoraciones, para brindar una buena permeabilidad respiratoria. 11.11. RADIOLOGA Evitar la radiacin de estos pacientes al mximo. 11.12. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Calcioterapia, antibiticos, antiinflamatorios, antivirales, vitamina A, estrogenoterapia, Quimioterapia, podofilina, inmunoterapia, vacunoterapia autloga, contraindicacin absoluta de radiaciones: son temibles la malignizacin, radione-crosis y la estenosis de la laringe. Ultrasonidos pueden aplicarse por va percutnea o endo-larngea. 11.13. TRATAMIENTO QUIRGICO Microciruga endolarngea, lser es deseable. 12. ANGIOMAS Son tumoraciones de tipo vascular, su incidencia es baja. Angioma infantil, suelen ser de la forma cavernosa y de localizacin subgltica, ms en sexo femenino en relacin 2 a 1. 12.1. SINTOMATOLOGA Asintomtico al nacimiento, al promedio de tres meses de edad suelen aparecer disnea y estridor inspiratorio, estos se agravan en los procesos inflamatorios de la va area, la sintomatologa demora en ceder y persiste pasada la infeccin aguda. Un sntoma que nos hace pensar en esta patologa es el carcter fluctuante de la evolucin clnica, variando de un da a otro, apareciendo en el ejercicio, la excitacin y el llanto. El timbre de la voz suele ser normal. Es importante recordar que la mitad de estos nios tienen otro hemangioma en otra parte del cuerpo. Generalmente se incrementan desde el nacimiento hasta lo seis meses de vida o mximo hasta cumplir el primer ao de edad,
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TUMORES BENIGNOS DE LARINGE

luego se inicia una lenta regresin. Algunos nios requieren la ayuda de una traqueostoma. 12.2. ANGIOMAS DEL ADULTO Suelen localizarse en glotis o en la zona supragltica; histolgicamente cavernosos o mixtos. 12.3. DIAGNSTICO Clnicamente, la radiologa cuello, TAC. Laringoscopa Biopsia est contraindicada, por lesin hemorrgica. 12.4. TRATAMEINTO MDICO Corticoides sistmicos, no olvidar que hay lesiones que regresionan solas, sin tratamiento especial. No se recomiendan los agentes esclerosantes por el difcil control de sus acciones y potencial peligro de estenosis cicatricial. 12.5. TRATAMIENTO RADIOTERAPIA Se usan aplicaciones de 300 a 500 rad. hasta completar 4,000 rad. Puede inducir malignizaciones. 12.6. TRATAMIENTO QUIRRGICO Previa traqueostoma para obtener una va area libre, hay ventaja con el lser e instrumental adecuado. Se usa lser argn o Yag. Tienen buena accin.

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11 Neoplasias Larngeas Malignas

Dr. Julio Enrique Prez Honores

Las Neoplasias Larngeas son benignas y malignas. 1. NEOPLASIAS MALIGNAS

El carcinoma epidermoide constituye el 90% de todas las neoplasias malignas larngeas, son carcinomas epidermoides. Los carcinomas menos frecuentes son: 1. Los carcinomas qustico adenoides que tambin pueden afectar a la laringe. El condrosarcoma es la contrapartida maligna del condroma. Muchos condrosarcomas tienen un pronstico favorable, lo que ha estimulado el recurso a tcnicas quirrgicas que permitan conservar parte de la laringe, en vez de extirparla por completo cuando el tumor no es sensible a la radioterapia. Esta tcnica recibe el nombre de ciruga conservadora. Los linfomas se pueden originar en estructuras larngeas , aunque son muy raros. En ocasiones la laringe es un lugar de metstasis para determinados tipos de tumores provenientes de otros rganos. Los adenocarcinomas como los melanomas malignos pueden surgir de las estructuras larngeas o metastatizar en ellas a partir de otras lesiones primarias.
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2.

3.

4.

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1.1. CARCINOMA EPIDERMOIDE El carcinoma epidermoide de la laringe puede desarrollarse sobre las cuerdas vocales (cncer intrnseco) o en otra porcin de la laringe (cncer extrnseco). Por lo tanto los sntomas difieren segn cul sea la localizacin de la lesin. Sntomas.El sntoma ms temprano es la ronquera o disfona. Todo tejido neoformativo que aparece en las cuerdas vocales produce alteracin de la voz. El 80% de carcinomas se inicia en las cuerdas vocales, el 15% en la regin supragltica y el resto en la regin subgltica. Todo paciente con disfona que se prolonga ms all de dos semanas exige un examen directo de la laringe. El dolor es un sntoma tardo en carcinomas extrnsecos y la disnea, cuando presenta una obstruccin parcial. Los tumores extrnsecos de la laringe no producen sntomas tempranos de la laringe, porque no interfieren para nada con la voz. Un tumor de la epiglotis por ejemplo puede llegar a adquirir un gran tamao, mucho antes de que cause sntomas. Los primeros sntomas que puede presentar es el dolor cuando ingieren frutas cidas, aj, bebidas calientes, debido a la ulceracin y por pericondritis. Ms adelante presentan disfona cuando ha infiltrado la glotis, disfagia cuando infiltra la hipofaringe o esfago y tambin puede presentarse disnea. Otro sntoma tardo es la prdida de peso, aliento ftido, y debilidad general progresiva. Las metstasis cervicales se presentan relativamente pronto a partir de las lesiones primarias, en los tumores supra y subgltico. Causas desencadenantes de Carcinoma Larngeo.Hasta ahora no se ha detectado con seguridad ningn factor en particular que produzca Cncer Larngeo en el ser humano. Pero, en los pacientes con cncer de laringe y laringofaringe, son frecuentes el tabaquismo y el abuso del alcohol. El informe del Cirujano General de Estados Unidos, sobre el tabaquismo y salud (1964), dice que existe correlacin entre el intenso consumo de cigarrillos y el cncer de laringe. Se demostr que la metaplasia de la laringe es proporcional a la
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NEOPLASIAS LARNGEAS MALIGNAS

exposicin al humo del cigarrillo y es reversible. En animales expuestos al humo del cigarrillo, se produjeron lesiones carcinomatosas (Homburger, 1975). Respecto al alcohol (etanol), los estudios en que se controlaron factores como la edad, raza, y hbitos de tabaquismo, sugieren que el riesgo de presentar cncer larngeo se increment con el consumo de todos los tipos de alcohol (etlico). Resulta interesante que la tasa de cncer larngeo en Francia disminuy durante la Segunda Guerra Mundial, lo que reflej un descenso en el consumo de alcohol, a pesar de que no hubo cambio con el tabaquismo. Dieta y deficiencia de Vitaminas.Se ha sugerido que el consumo de frutas, vegetales, lcteos y complementos vitamnicos pueden conferir un efecto protector en relacin con procesos neoplsicos de cabeza y cuello. Se ha demostrado que la vitamina A tiene un efecto inhibidor sobre la formacin de tumores epiteliales al controlar la diferenciacin celular. As mismo se ha comprobado que los Retinoides, que son anlogos del Retinol (precursor de la Vit. A), suprimen in vitro la expresin de fenotipos malignos causados por carcingenos qumicos, radiaciones o factores de transformacin viral, con mecanismos que tienen efectos desconocidos sobre la expresin de genes involucrados en diferenciaciones celular es, lo que caracteriza al cncer, la falta de dicho control puede explicar el efecto de la vitamina A y de los retinoides. En apoyo a esta teora Bollag describi la LEUCOPAQUA LARNGEA en pacientes tratados con cido retinoico y Hong y colaboradores demostraron que la incidencia de un subsecuente segundo tumor primario puede reducir mediante un tratamiento diario prolongado con cido retinoico. El betacaroteno, es un compuesto dimrico metabolizado a dos molculas de retinol. Se ha informado que las concentraciones de Vitamina A y caroteno son menores en pacientes con cncer de cabeza y cuello, pero no se sabe que existiesen relaciones oxidativas dentro de la clula con lo que se limita el dao que sufre el DNA. Graham y colaboradores encontraron que cuando se ingeran bajas concentraciones de Vit. A y de Vit. E, el riesgo relativo de presentar cncer de laringe se increment en 3,0 veces y 2,5 veces respectivamente. Otros factores de riesgo: virales

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Los papilomas Virus Humano (HPV) estn bien identificados como agentes causantes o causales para diversas alteraciones proliferativas cutneas y mucosas. Entre los papilomavirus se conocen ms de 60 subtipos separados. Los papilomas larngeos se parecen clnica e histolgicamente a condilomas acuminados, pero en estudio de microscopio electrnico slo 10% de esos papilomas contienen en realidad partculas virales. Otros Factores de riesgo

La exposicin a irradiaciones. Participacin del reflujo gastroesofgico (Laringofarngea) en carcinognesis Larngea; inflamaciones crnicas. 1.2. CLASIFICACIN

Tabaco

Factores ocupacionales y ambietales

Alcohol

Lesin por Reflujo inflamacin de la mucosa Activacin viral

Deficiencias en la dieta

Alteracin de la inmunidad del husped

Carcinognesis

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NEOPLASIAS LARNGEAS MALIGNAS

1.

CLASIFICACIN SEGN LA REGIN ANATMICA DE LA LARINGE: -Regin Supragltica.- Gltica y Subgltica. Regin supragltica.- Comprende: La epiglotis (cara lingual y larngea).- Pliegues aritenoepiglticos, aritenoides y bandas ventriculares. Gltico.- Comprende: Las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y posterior. Subgltico.- Se extiende desde el lmite inferior de la glotis hasta el borde inferior del cartlago cricoides. CLASIFICACIN GANGLIONAR (N): Se basa en la localizacin y tamao de los ganglios linfticos cervicales. Las metstasis a distancia (M) se clasifican por la ausencia o presencia de metstasis a distancia (M1) y su sitio especfico y tamao del tumor por (T). TNM, sus variaciones y combinaciones de T1 N; T2 N; T3 N1; T4 N2 y N3. CLASIFICACIN POR ESTADOS O ETAPAS: I, II, III, y IV. Etapa I : T1 N Cncer in situ. Etapa II : T2 N . Etapa III : T3 N1 Etapa IV : T4 N2, T4 N3 y T4 N3 M1 Los Cnceres Larngeos avanzados incluyen todos los casos de Etapa III y IV. Los cnceres localizados, llamados tambin tempranos son los clasificados como I y II. El anlisis del resultado del tratamiento segn este grupo de tumores clasificados como tempranos o avanzados no permite una ntida separacin en la valoracin del resultado del tratamiento, segn la extensin del tumor en el sitio primario. Las neoplasias pequeas (T1 y T2), que pueden recibir tratamiento menos agresivo en el sitio primario se consideran tipo II o IV si coexisten con metstasis ganglionares regionales. Aunque la gran mayora de los Cnceres Glticos en etapa avanzada tambin estn en el sitio primario (T3 o T4), una importante proporcin de cnceres subglticos estn clasificados como T2, se relacionan con metstasis regionales y por lo tanto se consideran en la etapa III o IV. La interpretacin de resultados de grandes estudios donde se notifica lo obtenido con el tratamiento segn la etapa, debe hacerse con el inconveniente del actual

2.

3.

OTORRINOLARINGOLOGA

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sistema de clasificacin. DIAGRAMA DE CLASIFICACIN POR ETAPAS CON RESPECTO A TNM

T1

T2

T3

T4

N0

Etapa I

Etapa II

N1

Etapa III

N2
Etapa IV

N3
1.3. CLASIFICACIN TNM (TUMOR PRIMARIO, AFECCIN GANGLIONAR,

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NEOPLASIAS LARNGEAS MALIGNAS

METSTASIS A DISTANCIA) DE CNCER GLTICO

Tumor primario T1s Carcinoma in situ T1 Tumor limitado a cuerdas vocales con movilidad normal (puede incluir las comisuras anterior y posterior). Tumor T 1 a* limitado a una cuerda. Tumor T 1 b* que afecta ambas cuerdas (es decir cruza la comisura anterior). T2 Tumor que se extiende a las regiones subgltica o supragltica, con movilidad normal o alterada. T 2 a* movilidad normal de cuerdas T 2 b* movilidad alterada de cuerdas T3 Tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerdas (una o ambas) T4 Tumor que se extiende a travs del cartlago tiroides o ms all de los lmites de la laringe. Afeccin ganglionar Nx Sin valoracin del estado ganglionar NO Sin ganglios regionales clnicamente positivos N1 Un nico ganglio ipsolateral clnicamente positivo igual o menor que 3 cm de dimetro N2a Un solo ipsolateral clnicamente positivo de 3 a 6 cm de dimetro N2b Mltiples ganglios ipsolaterales clnicamente positivos, ninguno de ms de 6 cm de dimetro N2c Ganglio(s) bilateral o contralateral clnicamente positivo, ninguno de ms de 6 cm de dimetro N3 Ganglio clnicamente positivo de ms de 6 cm de dimetro Metstasis a distancia Mx No se valoraron metstasis MO Sin metstasis identificadas M 1 Hay metstasis a distancia (sitio(s) especfico(s))

1.4. DIAGNSTICO A pesar del considerable nmero de cuadros patolgicos comunes que afectan a la laringe y a la hipolaringe, son muchos los mdicos que no conocen la tcnica explorativa de dicha zona anatmica. Es por eso que a todo paciente con compromiso
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de la voz es necesario hacerle una historia clnica completa. Luego, la Laringoscopa indirecta, el uso de la iluminacin indirecta formada por el reflejo desde un espejo frontal o frontoluz elctrico hasta un espejo colocado en la orofaringe y situado en el ngulo correcto para poder observar la estructura larngea. Laringoscopa Directa: Con el Nasofaringoscopio flexible de fibra ptica.- Laringoscopio de Suspensin, a veces no es posible obtener una buena imagen de la extensin del tumor. Para esto contamos con los Exmenes Radiolgicos. La regin ms importante en estos estudios radiolgicos es la zona subgltica, ya que es la que no se puede observar de forma adecuada durante una exploracin fsica; ni siquiera con el Endoscopio de Fibra ptica. La Tomografa Computarizada (TAC), no slo permite estudios del tejido blando, sino tambin del hueso y el cartlago que forman la laringe. La distincin macroscpica del cartlago se suele detectar con la tomografa computarizada (TAC); aunque las alteraciones sutiles no estn an dentro de los lmites de deteccin, ni siquiera de los aparatos ms modernos. La Resonancia Magntica, proporciona un excelente medio para valorar los tejidos blandos de la endofaringe. La Videostroboscopa, es una nueva tcnica que utiliza un equipo de estroboscopa para hacer un anlisis ms preciso de la actividad del tejido endolarngeo durante la fonacin. Se utiliza la Radiografa contrastada de la hipofaringe para diagnstico en los tumores grandes. El diagnstico definitivo es la Biopsia, que se obtiene con la Laringoscopa Indirecta o Directa, con anestesia local o general.

1.5. TRATAMIENTO Son varias las opciones teraputicas para tratar el cncer Larngeo, sea supragltico, gltico o subgltico. Tales lesiones se pueden extirpar por accin endolarngea, transcervical o externa, Radioterapia sola, Quirrgica y Radioterapia postope-ratoria; con Radioterapia de induccin o sin ella, en los cnceres avanzados,
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NEOPLASIAS LARNGEAS MALIGNAS

con metstasis a distancia y los rayos Lasser de CO2 para lesiones pequeas (T1 N ). Tratamiento Quirrgico del Cncer Supragltico El tratamiento puede ser: Quirrgico, Ciruga Conservadora, Funcional o Radical. Para las lesiones pequeas in situ, Extirpacin Endoscpica con buen pronstico; o Radioterapia (buen Radioteraputico), lesiones que tienen su origen en la regin suprahioidea de la epiglotis, los pliegues aritenoepiglticos son ms fciles a la ablosin endoscpica, porque se encuentran en posicin ms perpendicular respecto a la luz distal del Laringoscopio. En cambio las lesiones que se originan en la epiglotis infrahioidea y la porcin superior de las cuerdas vocales falsas son ms difciles de extirpar por va transbucal porque se ven en posicin tangensial. El Lasser de CO2 se utiliza en la actualidad en los cnceres glticos seleccionados en la Etapa I y II. En los carcinomas supraglticos T3 N1, y para mi opinin los T2 se debe hacer una Hemilaringuetoma Vertical, o Parcial, (a tra, vs de una Laringofisura ), y vaciamiento ganglionar cervical ipsolateral y Radioterapia postoperatoria. Otra tcnica quirrgica es la Laringuectoma Horizontal Conservadora (no se pierde la voz). Se hace la reseccin por encima de los ventrculos. Tiene sus limitaciones; el paciente debe ser seleccionado previa evaluacin de sus funciones respiratorias, que no tenga compromiso de los pares craneales IX X y XII, porque van a tener problemas con la deglucin. Una de las complicaciones es la Neumona aspirativa. No retirar la sonda Nasogstrica por unos diez das, que el paciente pueda deglutir; antes de la operacin debe ejercitarse en la deglucin. El tubo de traqueotoma se retira cuando el paciente puede respirar con tranquilidad. Los tumores que ocupan toda la regin supragltica, senos piriformes, se le practica la Laringectoma Total, vaciamiento ganglionar cervical y Radioterapia postoperatoria. Los Cncer Glticos: Estado I T1 por va Endolarngea, se practica la reseccin quirrgica o Radioterapia. T2.- Cordectoma.- Va Laringofisura o Radioterapia en pacientes escogidos. Los tumores que no toman la comisura anterior y una cuerda, se practica la Hemilaringectoma que es un vaciamiento ganglionar cervical y Radioterapia postoperatoria.
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En los estados avanzados que toman ambas cuerdas vocales, comisura anterior, ganglios metastsicos cervicales se practica una Laringestoma total y diseccin radical del cuello, Traqueostoma (abocamiento de la trquea a la piel), Radioterapia postoperatoria. Quimioterapia, otra alternativa para aliviar a los cnceres avanzados. Cncer Subgltico El tratamiento es la Laringuectoma Total, Radioterapia postoperatoria y Diseccin Radical del Cuello.

1.6. COMPLICACIONES Existen diversas complicaciones postoperatorias en la Laringuectoma Total o conservadora. La ms frecuente es la Fstula, Hipofaringe que pone en contacto la hipofaringe recin reconstruida con la piel, por lo general cierran espontneamente o cerrar quirrgicamente. Hemorragia grave por rotura de la Cartida, despus de la diseccin radical del cuello. Estenosis de Traqueostoma, por fibrosis o de Tejido de Granulacin. Infeccin cutnea o del cartlago.

1.7. PRONSTICO El pronstico del Cncer de Laringe depende de sus estados, de su localizacin y de sus metstasis. Los carcinomas in situ, T1, de cuerdas vocales, es de buen pronstico porque tienen escasa irrigacin linftica las cuerdas vocales, y para otros carecen de circulacin linftica. De pronstico reservado de la regin supra e infraglticas por abundante circulacin linftica, producen metstasis a los ganglios cervicales, que pueden ser palpables o no. 1.8. CONCLUSIN La Terapia Estndar, para enfermos con Cncer Larngeo avanzado (Etapas III o IV ), es todava Laringuectoma Total. Como
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modalidad teraputica primaria, la Radioterapia es una alternativa razonable. La utilidad de la induccin y la quimioterapia concomitante en protocolos de preservacin de la laringe, es todava controvertida. La funcin aceptada actualmente de la quimioterapia fuera de protocolos de investigacin, es paliar cnceres Larngeos incurables.

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12 Sndrome de Obstruccin Larngea

Dra. Rosa Ampuero Cceres

1.

OBJETIVOS

El objetivo de revisar el tema es dar a conocer al estudiante de medicina las causas ms frecuentes de dificultad respiratoria alta, as como diferenciarla del distress respiratorio bajo, a fin de saber actuar y tratar esta patologa que pone en riesgo la vida del paciente y que dentro de las emergencias de la especialidad de ORL constituye la segunda causa despus de las epistaxis. 2. DEFINICIN

El Sndrome de Obstruccin Larngea es la dificultad del pasaje de aire a travs de la laringe. Puede ser agudo o crnico. Un cuadro agudo es una emergencia mxima. 3. ETIOPATOGENIA

Son muchas las causas por las cuales la laringe se hace ms lbil para presentar este tipo de patologa, as tenemos que: Por su anatoma la laringe es el segmento ms estrecho de las vas respiratorias. En los nios la laringe es ms alta. En la subglotis el tejido es laxo propenso a edemas, el cricoides es un anillo completo difcil de distender frente a cuerpos extraos.

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4. *

SINTOMATOLOGA Disnea en Inspiracin: El tiempo inspiratorio se encuentra alargado por la dificultad del pasaje de aire, es una bradipnea. La persona esta conciente de su insuficiencia respiratoria. Estridor: Es el ruido agudo, silbante producido por el paso forzado del aire, tambin se conoce como cornaje. Tiraje Supraesternal : Es el hundimiento a nivel de la fosa supraesternal y supraclavicular debido al aporte insuficiente de aire. Disfona: Alteracin en la voz en cuanto a tono y timbre, se torna ronca y apagada. Hiperextensin Ceflica: El paciente lleva la cabeza hacia atrs con el fin de favorecer el pasaje de aire. Alateo Nasal o Huelfago Cianosis: Es la coloracin violcea de las mucosas y dedos por la estasis venosa con CO2. En el nio una disnea de una hora obliga al tratamiento quirrgico. CAUSAS

* *

5.

5.1. INFECCIOSAS a) Laringitis Supragltica: Caracterizada por edema de epiglotis, aritenoides, generalmente es de origen viral, es caracterstica la imagen de Hocico de Tenca de la epiglotis. Laringitis Subgltica: Constituye el 90% de las laringitis agudas en la infancia, caracterizada por estridor, disnea, alza trmica.

b)

c)

Laringitis Diftrica: En la actualidad no se observa debido a las inmunizaciones, en su inicio la localizacin es farngea, lo que caracteriza a esta enfermedad es la toxicidad, disfona, disnea, llegando a veces al estridor. Hay formacin de membranas blanquecinas a lo largo del tracto respiratorio superior. 5.2. TRAUMTICAS
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SNDROME DE OBSTRUCCIN LARNGEA

Traumas del cuello y endolarngeas: d) Tuberculosis Larngea: Es una patologa frecuente y se le considera una causa de disfona importante en la clnica. Es secundaria a TBC pulmonar. Se caracteriza por baja de peso, tos, fiebre nocturna, disfona. Inicialmente se puede observar una etapa inflamatoria de la epiglotis, cuerdas vocales, aritenoides, la cual con tratamiento mdico es bien controlada. En estados avanzados se observan lesiones granulomatosas en cuerdas vocales o aritenoides e incluso imgenes en sacabocado, los cuales dejan secuelas como la disfona leve o severa de acuerdo a la intensidad de necrosis larngeas. El tratamiento es mdico y la forma de llegar al diagnstico es mediante la H.C., Ex. fsico, Rx de pulmones, Bk en esputo seriado. En caso de que slo este ltimo sea negativo, se debe realizar biopsia de la lesin para descartar esta patologa.

5.3. TUMORALES a) Papiloma Juvenil: Se caracteriza por tumoraciones de superficie irregular, el origen es viral. Es muy recidivante, hay nios que son intervenidos hasta 13 veces. Papilomatosis Larngea del Adulto: A diferencia del anterior estas lesiones son preneoplsicas, por eso el paciente debe tener un estricto control. Cncer de Laringe: Se presenta por lo general en varones entre 50-80 aos de edad, el origen es desconocido, el tipo de neoplasia ms frecuente es el cncer epidermoide. La sintoma-tologa es de acuerdo a su localizacin. Supragltica: presenta disfona, odinofagia, disfagia, se debe sospechar en caso de parlisis de cuerdas vocales, unilateral de causa desconocida. Por su ubicacin es difcil el diagnstico, en este caso la TAC ser de gran ayuda Gltica: esta es la ubicacin ms frecuente, 70%, caracterizada por disfona, disnea, muchas veces presenta estridor. Existe una clasificacin T, N, M, importante para el tratamiento,
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b)

c)

OTORRINOLARINGOLOGA

que va en relacin a la localizacin supragltica, gltica o subgltica. El tratamiento es quirrgico acompaado de radioterapia. 5.4. NEUROLGICAS Las parlisis de cuerdas vocales bilateral en abduccin puede provocar disnea y muerte del paciente. Esta patologa es poco frecuente, se puede presentar en caso de transtorno encefalocraneano, o ciruga de grandes tumores de tiroides y ciruga del cuello, y es debido a seccin o el trauma de los nervios de los recurrentes. 5.5. CUERPOS EXTRAOS En nios de 2 - 4 aos que en forma sbita presentan disnea, es importante sospechar de cuerpo extrao, es en esta etapa donde el nio por curiosidad presenta con mayor frecuencia este cuadro; igualmente podemos decir que los ancianos por falta de dientes pueden presentar este cuadro, al deglutir sin masticar los alimentos. 6. TRATAMIENTO

Malformaciones congnitas, laringomolares, membranas de laringe. El tratamiento ser de acuerdo a la causa que lo origina. En caso de ser infecciosa el tratamiento es mdico antibitico, terapia, corticoterapia, oxigenoterapia. En el resto de los casos (tumorales, neurolgico, cuerpos extraos) se proceder a la traqueostoma o intubacin larngea. Ambos procedimientos evitarn la cianosis, hipertensin, bradicardia, obnubilacin y coma. 6.1. INTUBACIN Es un procedimiento atraumtico, pero que necesita de instrumental como el laringoscopio y tubos de polietileno. Adems de cierto entrenamiento de quien realiza la maniobra se debe utilizar slo para permeabilizar las vas areas pero por un tiempo corto, debido a que por la anatoma de la subglotis ya descrita, una intubacin prolongada puede traer consigo una estenosis subgltica muy difcil de tratar quirrgicamente. En
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SNDROME DE OBSTRUCCIN LARNGEA

caso de necesitarse la permeabilidad de vas areas altas por tiempo prolongado se debe realizar la traqueostoma electiva. 6.2. TRAQUEOSTOMA Es un procedimiento cruento, puede ser: a) Traqueostoma de Urgencia : Se realiza en la membrana cricotiroideo, las ventajas de esta tcnica son: poco tiempo para realizarlo, no hay injuria de rganos importantes, el sangrado es escaso, se puede realizar en cualquier lugar. La ventaja es que puede haber necrosis del cartlago cricoides, nico anillo completo. Traqueostoma Electiva: Se realiza en el segundo anillo traqueal. La ventaja es que se puede tener sta va por tiempo prolongado. Se requiere de Sala de Operaciones Electiva, y suficiente entrenamiento de quien lo realiza. Cnula No. 7 para adultos y No. 5 para nios. Cnula laringotraqueal metlica o de plstico. Una gua practica es elegir una cnula igual al ndice del paciente. * * Traqueostoma electiva: Paciente en hiperextensin cervical y de cbito dorsal. Se realiza incisin en piel en forma vertical u horizontal a eleccin de 2 cm por debajo del cartlago cricoides, en la lnea media o de borde de msculo esternocleidomastoideo al otro. Enseguida se decola tejido celular subcutneo y msculos pretraqueales. Siempre en incisiones verticales nicamente en la linea media, zona de seguridad. En caso de que el itsmo de la tiroides obstaculice el procedimiento lo debe de elevar o en caso muy necesario seccionar y ligarla entre dos pinzas y limpiar, procurar hacer el procedimiento lo ms atraumtico posible. Se visualizarn entonces los cartlagos traqueales, en el 2 anillo se realiza una incisin en forma horizontal o en cruz, con fronta o tijeras finas FARABEAU se proceder a colocar el tubo de traqueostoma el cual tiene una cnula interna y una gua. Se retira la gua. Se fija mediante 4 puntos de seda y la luz traqueal a la piel y un
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b)

* *

OTORRINOLARINGOLOGA

cinta por el cuello para mantener la cnula en buena posicin. Observacin Por ser esta una va area artificial se debe tener mucho cuidado ya que las secreciones mucosas pueden obstruir el tubo.

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SNDROME DE OBSTRUCCIN LARNGEA

13 Estenosis Laringotraqueales

Drs. Gustavo Urday Lazo de la Vega y Hugo Jimnez Vargas-Machuca

1.

INTRODUCCIN

La estenosis laringotraqueal es un estrechamiento parcial o completo de la va area superior (complejo laringotraqueal), que condiciona dificultad para respirar. Puede ser congnito o adquirido, siendo estas ltimas las ms frecuentes, debido al uso de la intubacin endotraqueal, desde hace ya ms de 20 aos, sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos, tanto en pacientes adultos como peditricos, lo que ha resultado en un marcado incremento de trauma intralarngeo, que por cicatrizacin incapacita al paciente para el desarrollo adecuado de sus actividades sociales y laborales. Su incidencia permanece entre 0,9% y 8,3%, a pesar de haberse identificado los factores predisponentes, como son la intubacin endotraqueal, procedimiento rutinario en los centros hospitalarios, observndose incluso casos asintomticos que se detectan ante complicaciones respiratorias y/o generales de estos pacientes, dificultando el manejo de las mismas. La incapacidad para un desarrollo adecuado de sus actividades sociales y/o laborales junto a la sobrecarga emocional y ansiedad del paciente y sus familiares (por ejemplo los padres de un neonato o lactante portador de traqueotoma), muchas veces llevan a requerir apoyo psicolgico, incluso hasta despus de decanulado el paciente, pues cualquier problema respiratorio lo relacionan con la posible reaparicin de su problema. La estenosis laringotraqueal es un problema de manejo complejo, por lo que no muchas instituciones a nivel mundial logran casusticas exitosas, debido a una serie de factores y controversias. Segn etiologa, las estenosis laringotraqueales pueden ser:
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1.1. ESTENOSIS CONGNITAS La estenosis CONGNITA es secundaria a una inadecuada recanalizacin del lumen larngeo, luego de completar la fusin epitelial normal al final del tercer mes de gestacin. El hallazgo patolgico final depender del grado de recanalizacin; si el lumen larngeo no es recanalizado y permanece completamente obliterado, esto resultar en una atresia larngea completa, mientras que si es parcialmente recanalizado, ocurrir una atresia incompleta, estenosis o membrana larngea. El cartlago cricoides usualmente tiene un desarrollo anormal. El dimetro del lumen laringotraqueal de un recin nacido normal mide entre 4,5 y 5 mm. En prematuros es + 3,5 mm. Una estenosis subgltica es confirmada cuando un broncoscopio rgido N3 (con un dimetro externo de 4,92 mm) no puede pasar libremente. La Estenosis Subgltica Congnita se determina as cuando hay ausencia de un antecedente de intubacin endotraqueal o de otras aparentes causas de estenosis adquirida. Es la tercera patologa congnita ms comn de laringe, despus de la laringomalacia y de la parlisis congnita de nervio larngeo recurrente. Es mucho menos frecuente que la estenosis adquirida y puede ser membranosa o cartilaginosa siendo esta ltima menos comn. Los sntomas dependen del grado de estrechamiento subgltico. Los casos ms severos son sintomticos al nacimiento, mientras que los moderados o leves se hacen evidentes durante las primeras semanas o 3 meses de vida, por el incremento de actividad fsica y de requerimientos ventilatorios. El diagnstico endoscpico es esencial con una fibroscopa flexible para evaluar la movilidad de cuerdas vocales y por una endoscopa rgida para ver el grado de obturacin mecnica. Las estenosis congnitas son a menudo menos severas que las adquiridas, por lo que pueden manejarse ms conservadoramente; incluso algunos pacientes sobrellevan y resuelven su condicin. El tratamiento depende del grado, forma y tamao de la estenosis, adems del compromiso o no del cricoides y/o la asociacin con otras anomalas congnitas. Los casos leves pueden ser manejados por observacin y controles peridicos. Los casos ms severos pueden tratarse con dilataciones y/o reconstrucciones.

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1.2. ESTENOSIS ADQUIRIDAS Traumas Externos Larngeos Los espacios larngeos son importantes en la creacin de una estenosis post-traumtica, ya que estos espacios son fcilmente distendidos por sangre, que si no es evacuada provoca dos problemas patolgicos: reabsorcin de hematoma por invasin del macrfago o la organizacin con depsito de tejido fibroso. El colgeno en el tejido se contrae tardamente, causando estenosis y prdida de movilidad. Generalmente ocurren durante accidentes de trnsito, ms comnmente con el llamado trauma del cordel de ropa (traumatismo transversal lineal de la regin cervical anterior), que puede provocar fractura larngea y separacin tirotraqueal o cricotraqueal. Debe resaltarse que un paciente puede tener separacin del cricoides con la trquea y sobrevivir a la injuria. Trauma Interno Larngeo La mayora de traumas internos larngeos son iatrognicos, secundarios a una intubacin endotraqueal prolongada, que representa el 90% de los casos adquiridos. Los estudios ms recientes de incidencia de estenosis subgltica post-intubacin dan valores en un rango entre 0,9% y 8,3%. Hacia finales de los aos 60 y comienzos de los 70, la incidencia variaba entre 12 y 20%. Esto puede explicarse por el reconocimiento del problema y la adopcin de medidas preventivas. Se debe considerar que algunas estenosis subglticas adquiridas pueden no ser reconocidas, es decir, son asintomticas, hasta que un cuadro infeccioso respiratorio las descompensa, o el paciente requiere una intubacin posteriormente en el transcurso de su vida. Las reas ms comnmente afectadas son la subglotis en los nios y la endolaringe posterior en el adulto. En el nio la regin subgltica es la ms sensible a lesiones por una intubacin endotraqueal debido a: El cricoides es la nica rea en la va area superior que tiene un anillo completo circular cartilaginoso, lo cual impide que un edema traumtico se expanda hacia afuera, sino ms bien hacia la endolaringe. El epitelio respiratorio, columnar, pseudoestratificado y ciliado que cubre esta regin es muy delicado y tiende a deteriorarse
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fcilmente por trauma. La submucosa subgltica est constituida por un tejido areolar laxo que permite que el edema se desarrolle fcil y rpidamente. La regin subgltica es la porcin ms estrecha de la va area peditrica. En los adultos la intubacin traumtica denuda la mucosa en la comisura posterior, provocando ulceracin que cicatriza por segunda intencin, depositndose colgeno, produciendo contraccin por cicatrizacin de la glotis posterior, fijando los aritenoides hacia la lnea media. La secuencia patolgica (ver Cuadro 1) en el desarrollo de la estenosis se inicia con el edema de mucosa, hemorragia, seguido de ulceracin. Esta ulceracin se profundiza, habiendo una interrupcin en el flujo ciliar normal, con stasis mucociliar, que lleva a una infeccin secundaria y pericondritis. Ocurre fibrosis subepitelial, con la presencia de tejido de granulacin exuberante. Puede presentarse necrosis del cartlago, lo cual deriva en prdida de ste y un colapso de la va area en la inspiracin. El proceso reparativo puede resolver la va area o puede progresar hacia una estenosis cicatricial, que no necesariamente es circunferencial, con una extensin variable hacia trquea y/o cuerdas vocales. Parkin y colaboradores describieron una lista de factores importantes en el desarrollo de una estenosis subgltica (Ver Cuadros 2 y 3): Intubacin traumtica Inapropiado tamao del tubo endotraqueal Presin de CUFF debe ser menor a 20 cmH2O Forma del tubo endotraqueal Humidificacin Accin de pistn del respirador Actividad fisiolgica de la laringe y trquea Infeccin Enfermedad sistmica de fondo Duracin de la intubacin No debemos dejar de considerar la presencia concomitante de una sonda nasogstrica, que puede causar presin y condritis cricoidea si est colocada en la linea media (Friedman et. al. 1981); y la inexperiencia del personal a cargo de pacientes intubados.

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CUADRO 1 Injuria Larngea por Intubacin: Secuencia fisiopatolgica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Isquemia Congestin Edema Ulceracin Pericondritis Condritis Necrosis de articulaciones cricoaritenoideas y cartlago cricoides 8. Tejido de granulacin 9. Formacin de colgeno: fibrosis 10. Tejido cicatricial 11. Contractura de cicatrizacin 12. Estrechamiento progresivo de la va area

Otras causas de trauma larngeo interno pueden ser las producidas por ciruga de laringe en todas sus tcnicas; la condrorradionecrosis posterior a una radioterapia y las quemaduras intralarngeas por humos, custicos, etc. Infecciones Crnicas Que produzcan estenosis larngea actualmente son poco frecuentes, excepto en reas endmicas, por ejemplo de TBC, lepra, CUADRO 2 Injuria Larngea por Intubacin: Factores de riesgo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Duracin de intubacin Tamao del tubo endotraqueal Presencia concomitante de sonda nasogstrica Edad del paciente Presin del baln del tubo endotraqueal Nmero de reintubaciones

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CUADRO 3 Injuria Larngea por Intubacin: Factores contributorios 1. 2. 3. 4. 5. 6. Una laringe anormal Trauma sostenido durante la intubacin en emergencia Alteracin del mecanismo de transporte mucociliar Reflujo gastroesofgico Infeccin bacteriana Enfermedades agudas o crnicas concomitantes sfilis, fiebre tifoidea, escarlatina, difteria, micosis y escleroma larngeo (Hashash et al., 1983; Tama et al., 1981). Enfermedades Inflamatorias Crnicas Pueden dar estenosis, como la sarcoidosis, LES, Sndrome de Behcet, Granulomatosis de Wegener, Penfigoide, Epidermolisis bulosa, Amiloidosis, Ulceracin aftosa y la inflamacin crnica por reflujo gastroesofgico. Neoplasias Larngeas Condroma, Fibroma, Hemangioma, y Carcinomas; producen estenosis por infiltracin o por pericondritis infecciosa, radioterapia o postquirrgica. 2. CLASIFICACIN QUEALES DE ESTENOSIS LARINGOTRA-

Debido a la complejidad de esta patologa, se ha propuesto una diversidad de formas de clasificar y/o hacer estadiaje de las estenosis laringotraqueales. Nosotros utilizamos tres de ellas, que consideramos son las de mejor aplicabilidad para la decisin del tipo de manejo: Clasificacin por porcentaje de obstruccin del lumen larngeo (Cotton, 1984): Grado I : Menor del 70% Grado II: Entre 70 y 90% Grado III : Mayor del 90% Grado IV: Obstruccin total
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Clasificacin de estenosis gltica posterior (Bogdasarian y Olsen, 1980): Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: Adhesin interaritenoidea Cicatrizacin interaritenoidea y de comisura posterior Cicatrizacin de comisura posterior que se extiende hacia una articulacin cricoaritenoidea Cicatrizacin extensa que compromete ambas articulaciones cricoaritenoideas

Estadiaje segn localizacin y extensin (McCaffrey, 1992) Estado I: Lesiones confinadas a subglotis menores de 1 cm Estado II: Lesiones confinadas a subglotis mayores de 1 cm Estado III: Lesiones subglticas que se extienden a trquea, pero no a glotis Estado IV:Lesiones que comprometen glotis con fijacin o parlisis de una o ambas cuerdas vocales

3. -

DIAGNSTICO Historia Clnica: Los sntomas capitales son la disnea y/o estridor larngeo en un paciente con antecedente de intubacin endotraqueal o patologas laringotraqueales Examen Clnico: Laringoscopa Indirecta Nasolaringofibroscopa flexible Microlaringoscopa Directa Estudio por Imgenes: Radiografa lateral cervical de partes blandas Tomografa lineal larngea Laringografa Tomografa Computarizada larngea Resonancia Magntica Otros: Videoestrobolaringoscopa Estudios de flujo y presin gltica
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Espirometra

3.1. MANEJO QUIRRGICO Segn el estadiaje preoperatorio realizado, se procede a la correccin quirrgica, empleando tcnicas de Expansin o de Reseccin. El objetivo es conseguir la Decanulacion del paciente, esto es, que el paciente no dependa de una traqueo-toma. Ciruga Expansiva Ya en sala de operaciones, el paciente es colocado en decbito dorsal y con el cuello hiperextendido bajo anestesia general. La ventilacin se realiza a travs de la traqueotoma. Se infiltra la regin cervical anterior con xilocana al 2% + epinefrina 1/100.000 y se espera unos 10 minutos para lograr una hemostasia adecuada que permita una diseccin limpia. La incisin es en forma de U, pasando por el traqueostoma, y se eleva un colgajo de piel, el cual se fija al mentn. Los msculos pretraqueales son retrados lateralmemente y se secciona el istmo tiroideo en la linea media. Una vez expuesto el complejo laringotraqueal se practica una incisin anterior, sobre la linea media, desde la hemilaringe inferior hasta el traqueostoma, exponiendo el lumen laringotraqueal y la lmina posterior del cricoides, que tambin es incidida en la lnea media, respetando la pared anterior esofgica y el msculo interaritenoideo. No se extirpa el tejido cicatricial. Se colocan piezas talladas de cartlago costal con pericondrio, obtenidas de la pared anterior torcica derecha del paciente en el mismo acto quirrgico, entre los bordes incididos, lo cual mantiene la lmina posterior cricoidea expandida. Se fija el implante de cartlago con puntos separados de Vicryl 4-0, con el pericondrio hacia el lumen. El complejo laringotraqueal resultante es inestable, por lo que se requiere el uso de un tutor o stent. Nosotros usamos el tubo en T de Montgomery, del cual disponemos en nuestro hospital, aunque hay diversos modelos de stents. La rama horizontal del tubo en T sale por el traqueostoma. Se coloca una nueva pieza de cartlago en la pared anterior laringo-traqueal, fijada de forma similar, para lograr una expansin anterior. Se cierra por planos, dejando drenes. El paciente sale extubado de sala de operaciones y el tubo en T es ocluido al dia siguiente, en que se inicia la dieta restringida en lquidos. Sale de alta tolerando dieta completa, con antibiticos y corticoides hasta el retiro del tutor, que tambin se realiza en sala
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de operaciones, bajo anestesia general, colocndose, luego de retirado el stent, una cnula fenestrada de traqueotoma. Se inicia un proceso de decanulacin segn protocolo descrito por Willis, Cotton y Myer (Cincinatti - Ohio, 1987) y un tratamiento con inhalaciones orales de beclome-tasona, para disminuir la formacin de tejido de granulacin. Es importante remarcar que slo el tejido de granulacin pedunculado es retirado quirrgicamente. Un factor de suma importancia en estos procedimientos es la coordinacin entre el cirujano y el anestesilogo entrenado en el manejo de estos pacientes, para evitar accidentes intraoperatorios. Ciruga Resectiva: En casos de obstruccin total o mayor de 90% del lumen laringotraqueal, o deterioro por atrofia y/o retraccin severa de los anillos traqueales a una distancia no menor de 1,5 cm del borde inferior de las cuerdas vocales (Mc Caffrey, 1993), se indica la reseccin del segmento daado con anastomosis terminoterminal. La anestesia, posicin y preparacin del paciente es similar al ya descrito para la ciruga expansiva, as como el abordaje del complejo laringotraqueal. Una vez expuesto ste, se libera la trquea en sus paredes anteriores y laterales, teniendo al tronco braquioceflico izquierdo como lmite inferior, lo cual permite traccionarla con facilidad hacia la regin cervical. Luego de identificado el segmento a resecar, se eleva el pericondrio desde la pared anterior hacia las regiones pstero-laterales traqueales, lo cual expone los anillos en su totalidad separndolos de los nervios recurrentes larngeos y de la pared anterior esofgica. Se procede a la seccin del segmento estenosado y luego a la anastomosis trmino-terminal crico-tiro-traqueal (remanentes de cricoides posterior, cartlago tiroides y trquea) con puntos separados de Vycril o Prolene 4/0 con nudos extraluminales. Se retira el tubo de ventilacin del traqueos-toma y se realiza una intubacin orotraqueal la cual queda hasta el final de la ciruga. No se coloca stent. Se cierra por planos y dejamos puntos de piel desde el mentn hacia la pared anterior torcica, lo cual impide que el paciente hiperex-tienda el cuello por diez das. Los cuidados postoperatorios son similares a los de la ciruga expansiva, y tambin se inicia terapia inhalatoria oral con beclometasona.

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Contraindicaciones Quirrgicas: Es importante tener en cuenta que no todas las estenosis laringotraqueales son tributarias de manejo quirrgico, debido a condiciones inherentes del paciente que podran complicar tanto el manejo intra como postoperatorio (Ver Cuadro 4). CONCLUSIONES Las estenosis laringotraqueales representan una entidad muy compleja en su manejo, por lo que ste debe ser individualizado para cada paciente. Habr pacientes que puedan ser manejados con medios endoscpicos, para lo cual el lser CO2 es sumamente til, pero no en todos, pues parece que el xito de la terapia endoscpica depende de la severidad de la estenosis (en nuestro Servicio no contamos con lser CO2). La eleccin entre ciruga expansiva o la reseccin depende de una serie de factores, y siempre existe el riesgo que haya una reestenosis por lo que el cirujano debe estar entrenado, junto a

4.

CUADRO 4 Contraindicaciones Quirrgicas 1. 2. 3. 4. Inadecuada funcin pulmonar: Ventilacin mecnica Suplemento de Oxgeno mayor de 35% Patologa gltica y/o traqueal muy extensa Insuficiencia cardiaca congestiva o Hipertensin arterial incontrolables que puedan exacerbarse por el uso de esteroides Reflujo gastroesofgico significativo que pueda producir: Aspiracin Laringoespasmo

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un equipo de asistentes y anestesilogos, en las diferentes tcnicas, pues todas pueden combinarse, si el caso as lo amerita. Algunas consideraciones a tener en cuenta seran: Exploracin temprana de las fracturas larngeas. Las cricotiroidotomas y las traqueotomas altas deben ser evitadas, excepto en emergencias extremas. Una vez resuelta la emergencia, debe practicarse una traqueotoma formal. Evitar la reseccin extensa de cartlago traqueal, al realizar una traqueotoma. Usar la cnula de traqueotoma ms pequea posible compatible con una buena ventilacin y aspiracin de secreciones. Evitar la ciruga endoscpica larngea agresiva para lesiones benignas, especialmente en la comisura anterior. Trabajar lado por lado, con un intervalo mnimo de dos semanas. La intubacin y la endoscopa deben ser realizadas suavemente, en pacientes relajados. Reconocer y evitar todos los posibles factores que pueden contribuir a que una intubacin endotraqueal pueda lesionar la endolaringe, por ejemplo, la traccin del tubo y/o cnula de traqueotoma por las conexiones de los ventiladores mecnicos, el uso de sonda nasogstrica concomitante, presin del cuff mayor a 20 mmHg, etc.

Definitivamente lo mejor en estos casos es la PREVENCIN, debido a que la mayora de cuadros son por una intubacin endotraqueal prolongada, y es en este punto donde debemos trabajar en forma multidisciplinaria, con mdicos de otras especialidades (anestesilogos, intensivistas, neonatlogos, internistas, etc.) y procurar disminuir as la incidencia de esta patologa de manejo complejo.

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14 Otorrinolaringologa infantil

Dr. Angel Mimbela Leyva

En los lactantes, nios de primera y segunda infancia existen un sinnmero de enfermedades que estn ubicadas en la faringe. Para el estudio de dichas enfermedades dividiremos anatmicamente la faringe, la cual es un espacio situado detrs de la cavidad bucal, que se extiende hacia arriba desde la laringe hasta la base del crneo. Se subdivide en nasofaringe (epifaringe), porcin situada por encima del borde inferior de paladar blando; orofaringe, que es la porcin que ve el examinador cuando se deprime la lengua, y la hipofaringe (laringofaringe) que es la porcin que est por debajo de la base de la lengua, hasta el hueso hioides. Esta patologa llamada tambin vas areas superiores totalizan aproximadamente el 25% de todos los pacientes que solicitan servicios mdicos. 1. PATOLOGA DE LA OROFARINGE

1.1. AMIGDALITIS AGUDA Entindase por este trmino la inflamacin aguda de las amgdalas en los nios y que se inicia con un intenso dolor de garganta, fiebre, a menudo tambin escalofros, cefalea y dolor muscular. Este malestar aumenta en intensidad durante 24 a 72 horas para luego descender lentamente. Las cadenas ganglionares cervicales anteriores por lo general se infartan y estn dolorosas. En ocasiones la amigdalitis es difusa. El examen muestra las
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amgdalas aumentadas de volumen y brillantes, con una inflamacin difusa de la faringe. Cuando el germen causal es el estreptococo, las amgdalas aparecen generalmente moteadas con discretos folculos amarillentos en nmero de diez a veinte en cada amgdala. Cuando no se presentan complicaciones, la amigdalitis aguda desaparecer en la mayora de los casos en un lapso de 7 a 10 das, si el paciente puede permanecer en cama, tomar una ingestin adecuada de lquidos e irrigar su garganta con solucin salina caliente varias veces al da. La fiebre alta y el malestar persistente durante ms de 48 a 72 horas puede ser una razn suficiente para la administracin de antibiticos en las dosis apropiadas segn la edad y el peso del paciente. Cuando se emplean los antibiticos, debe continuarse su administracin durante 24 a 48 horas ms all del tiempo en que desaparecieron los sntomas. Con frecuencia se comete el error de que ante una respuesta sintomtica favorable a los antibiticos el mdico interrumpa su uso al cabo de un da o dos, lo que ocasiona la recurrencia de la infeccin en un nmero bastante grande de pacientes. Varias recadas pueden conducir a la cronicidad de la infeccin o al desarrollo de bacterias resistentes al antibitico. 1.2. AMIGDALITIS AGUDA RECURRENTE Puede ocasionar cambios permanentes en las amgdalas, pero tambin puede ocurrir que no deje ninguna lesin residual. Los ataques repetidos de amigdalitis no indican necesariamente que las amgdalas deben ser extirpadas a menos que persistan los signos de infeccin crnica. 1.3. AMIGDALITIS CRNICA El signo ms frecuente es una faringitis recurrente con brotes de amigdalitis aguda que pueden aadirse al cuadro, cuando la resistencia ha sido disminuida por la fatiga o el enfriamiento. Entre un episodio y el siguiente paciente no siente del todo bien la garganta y experimenta una sensacin de malestar. La regin cervical anterior puede estar dolorosa. La amigdalitis crnica suele cursar con anemia hipocrmica ligera. El examen clnico de la garganta suele mostrar aumento de volumen de las amgdalas, pero ese aumento, por s solo, no indica infeccin.
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La mucosa del pilar anterior puede estar inflamada; bajo condiciones normales, el color rosado de la mucosa bucal se contina en el pilar anterior; si las amgdalas estn crnicamente infectadas, se aprecia una lnea bien determinada entre el color de la mucosa bucal normal y el color rojo obscuro del pilar. Las criptas amigdalares pueden estar dilatadas y llenas con exudado. Es muy frecuente el infarto y la sensibilidad de los ganglios linfticos cervicales anteriores. Cuando las amgdalas y las adenoides estn infectadas, el infarto ganglionar del tringulo posterior del cuello puede ser sospechado. La presencia inesperada de un infarto de los ganglios de un infarto de los ganglios cervicales debe obligarnos a descartar la posibilidad de mononucleosis infecciosa, alergia o alguna discrasia sangunea y se harn las pruebas de laboratorio para poner de manifiesto esas posibilidades. Cuando la historia hace pensar en un diagnstico de amigdalitis crnica, el signo ms digno de confianza es la presencia de exudado purulento en las criptas amigdalares. Para demostrar la presencia de pus, debe ejercerse presin sobre la amgdala. Se puede usar un abatelenguas o un elevador de pilares. Se ejerce una presin firme sobre el pilar anterior mientras se observa la amgdala. El material purulento, que por lo comn est profundamente situado en las criptas, aparecer en la superficie de la amgdala al exprimirla. Cuando slo aparezca material caseoso, el diagnstico de infeccin crnica no debe establecerse, porque este material se halla presente a menudo en las criptas y representa restos epiteliales y partculas de alimentos. Cuando se ha probado la existencia de infeccin crnica de las amgdalas, el nico tratamiento efectivo es la amigdalectoma. 2. ANGINAS

Otro cuadro clnico ms comn en nios se llama ANGINA. Se entiende por ANGINA a todo proceso inflamatorio agudo de faringe. Las anginas se clasifican en: Anginas Banales Rojas - (Virsicas) Eritematopultceas (Bacterianas) Anginas Especficas Vesiculosas Diftricas Vincent
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Escarlatina Anginas Hemopticas Mononucleosis Infecciosa

2.1 ANGINAS BANALES Son las que se ven a diario. Sintomatologa: Poca temperatura, historia de un resfro, dolor moderado de faringe, poca reaccin ganglionar o no puede existir, rara vez se altera la frmula leucocitaria. En el cultivo de la secrecin se asla Estreptococo betahemoltico. Complicaciones: Flemones periamigdalianos (anginas flemonosas) Perifaringios. Reacciones a distancia. Nefropatas. Reumatismo. Tratamiento: Cuidados higinicos dietticos, analgsicos y gargarismo. Si hay complicaciones a distancia se instituir antibioticoterapia.

2.2. ANGINAS ESPECFICAS Vesiculosas.- Faringitis Vesicular; es una enfermedad virsica caracterizada por pequeas flictenas situadas especialmente en los pilares, que producen bruscamente escalofros, fiebre elevada, odinofagia intensa y escasas adenopatas, curndose entre los 4 y 8 das. Es conocida con el nombre de ANGINA HERPTICA que induce a error debido a que su etiologa hay que reaccionarla con el grupo COXASACKIE, no teniendo nada que ver con el virus del Herpes. Diftrica.- La frecuencia de la difteria ha disminuido rpidamente en los pasados cuarenta aos como resultado de la vacunacin sistemtica. Sin embargo, an la observamos en ciertas circunstancias. En la difteria se forma en la faringe una membrana gris o azul, que avanza rpidamente y puede cubrir por entero la orofaringe, la nasofaringe y la laringofaringe, y puede extenderse, inclusive, hasta la trquea. Jams se confina nicamente a las reas linfoides de la gargan-

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ta. Es adherente y despega el tejido submucoso ulcerado. Los intentos para desprender la membrana revelan una base sanguinolenta. La temperatura raramente sobrepasa a los 38,3 C, pero los signos txicos son frecuentes. El pulso es rpido y filiforme; el paciente aparece ms de lo que se podra esperar de la apariencia de su garganta, particularmente si las membranas no ocupan una extensin considerable. No hay o es muy poca la inflamacin de los tejidos alrededor de la membrana. Diagnstico: debe ser sospechado desde el primer examen y debe completarse mediante el cultivo de las secreciones de la garganta en medios especiales. Para estar seguros de que hemos obtenido una muestra adecuada de las secreciones, la membrana debe ser desprendida y levantada de su base sangrante. Tratamiento: Requiere inyeccin intravenosa y amplias dosis de penicilina. Si las vas areas estn estrechadas por el avance de las membranas, la traqueotoma puede ser necesaria para prevenir la muerte por asfixia. De Vincent.- La flora bacteriana constante de la boca es la fusoespirilar, sta persiste hasta las criptas amigdalianas.- Falta en los lactantes y en los desdentados. Se localiza sobre la amgdala palatina como una ulceracin ms o menos profunda, de bordes irregulares y recubierta de un exudado espeso amarillento, fcil de disociar y desprender, dejando un fondo anfractuoso, tono y sucio. La adenopata es moderada e indolora. Diagnstico: Es fcil, pero si se prolonga debemos desconfiar de una mononucleosis infecciosa. La otra afeccin muy similar a la angina De Vincent es el Chancro Sifiltico, difcil de ver en la infancia. Tratamiento: Es local, con antispticos locales, sulfas y en algunas complicaciones antibioticoterapia por va general. Escarlatina.- La angina comienza bruscamente con violentos escalofros, fiebres de 40 grados y vmitos. El pulso es rpido 1/ 40. En el examen nos encontramos con una congestin difusa de
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amgdalas y faringe. Esta congestin es intensa, desigual y aframbuesada, a veces puede existir un punteado de prpura en el velo. La lengua aparece recubierta por un exudado blanquecino, que se descama a partir de los bordes, en los que se presenta lisa y de color carmn, con lo que se dibuja la clsica V lingual de la Escarlatina. 2.3. ANGINAS HEMOPTICAS Mononucleosis Infecciosa.- Se caracteriza por cuatro sntomas fundamentales: Fiebre, Faringitis, Adenopata Cervical y Esplenomegalia. La etiologa parece ser debida con seguridad a virus. La sintomatologa es proteiforme. Puede ser de comienzo brusco con fiebre irregular sin escalofros. Las manifestaciones bucofarngeas son frecuentes y variadas. Pueden llegar a simular una Difteria o ser una simple Angina Roja. El edema puede llegar a ser marcado y obstruir el istmo de las fauces. Las encas pueden aparecer tumefactas, dolorosas con pequeas ulceraciones y hemorragias. A veces pueden verse epistaxis y tambin petequias en velo de paladar. Las adenopatas existen prcticamente en todos los casos. Los ganglios del cuello son los ms afectados, comprendiendo numerosos grupos ganglionares. La mononucleosis sobrepasa el 40% con neutropenia (esto descarta otra patologa). Podemos encontrar alteraciones en los linfocitos. La duracin media de la Mononucleosis Infecciosa es de 10 das pudiendo llegar a prolongarse hasta un (1) mes o ms. Las recadas son relativamente frecuentes. La mortalidad no es mayor del 1% y sta puede producirse por parlisis bulbar y roturas de bazo. Tratamiento: Los antibiticos se emplean en las infecciones asociadas y adems indicamos A.C. T.H. y gargarismos; en casos graves es til el suero de convalecencia. PATOLOGA DE LA NASOFARINGE

3.

3.1. ANATOMA

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La Nasofaringe en su porcin superior es una cavidad de paredes rgidas, como tambin lo es en la porcin posterior y laterales. Por adelante, comunica a travs de las coanas con las cavidades nasales, por lo que con frecuencia se produce obstruccin de la va area nasal. Por detrs, la pared se inclina hacia arriba y adelante y est situada entre los cuerpos de las porciones esfenoidal y basilar de los huesos occipitales. En cualquier punto puede producirse necrosis por compresin. En las paredes laterales se hallan las eminencias de los torus tubarius que rodean parcialmente las Trompas de Eustaquio. Por detrs y por encima de esta eminencia se halla la prolongacin farngea o fosilla de Rosenmller, y directamente por encima de la extremidad posterior de sta se halla el agujero rasgado anterior. Los tumores nasofarngeos pueden propagarse, aunque raramente, al odo medio a travs de la Trompa de Eustaquio, y con mayor frecuencia a la cavidad intracraneal a travs del agujero rasgado posterior. El suelo est formado por el paladar blando mvil y por detrs establece comunicacin con la orofaringe. 3.2. FISIOLOGA La funcin principal de la nasofaringe consiste en servir como un tubo abierto rgido para el aire respirado. Durante la deglucin y en las nuseas, vmitos y eruptos est completamente separada de la orofaringe por la elevacin del paladar blando contra la pared posterior de la orofaringe. La nasofaringe sirve tambin como conducto para la ventilacin de los odos medios a travs de las Trompas de Eustaquio y como conducto para drenaje de la nariz y de las trompas. Como cmara de resonancia es de gran importancia en la produccin de la voz. 3.3. ENFERMEDADES DE LA NASOFARINGE Las afecciones ms frecuentes por orden de frecuencia son: Vegetaciones Adenoideas. Catarro Agudo o Nasofaringitis Aguda. Catarro Crnico o Nasofaringitis Crnica. Plipos Nasofarngeos.

Vegetaciones Adenoideas.- Se entiende por Vegetaciones Adenoideas a la alteracin del tejido linfoideo de Waldeyer que
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rodea la nasofaringe y la orofaringe y sirve de rgano protector a la entrada del cuerpo, son frecuentemente asientos de infeccin aguda y crnica u otras anomalas. En la patologa infantil constituye uno de los puntales, las Vegetaciones Adenoideas son fuente de la mayora de infecciones farngeas, auriculares, respiratorias, digestivas y apendicu-lares. En el recin nacido se encuentra en la bveda de la nasofaringe una masa linfoide, de estructura anloga a la de las amgdalas ordinarias, que se denomina tercera amgdala, o amgdala farngea de Luschka. Al llegar a la pubertad se atrofia y desaparece. Sin embargo al igual que las anginas repetidas conducen a la hipertrofia amigdalar, de la misma forma, la frecuencia de corizas, enfermedades infecciosas y eruptivas (atributos de la infencia), gripe, determinan la inflamacin aguda de esta tercera amgdala, que paulatinamente se va hipertrofiando y constituye lo que se ha convenido en llamar vegetaciones adenoides. En otras palabras, un nio afecto de adenoides es portador, en realidad, de una amgdala hipertrofiada entre la nariz y la garganta. Aunque pueden ser congnitas, ya que aparecen a veces en lactantes de pocas semanas, las vegetaciones se encuentran preferentemente en la primera infancia. Por otra parte, la herencia es un factor muy importante e indudable. Edades de las Vegetaciones: Se pueden presentar en: Lactantes Nios de 2 a 6 aos cuyos signos son los ms caractersticos. Adolescentes y adultos aquellos que no han retornado despus de la pubertad poca en que desaparece normalmente. Adenoiditis en el Lactante.- Tambin llamada Adenoiditis Aguda, es una infeccin de comienzo brusco en un lactante que estaba sano o que presentaba signos de pequea rinitis. Su sintomatologa es siempre A GRAN ORQUESTA, nio febril con ms de 39 C grados de temperatura axilar, una marcada insuficiencia respiratoria nasal que produce el clsico ronquido adenoideo y persiste durante todo momento con pequeas variaciones posturales, sobre todo al estar acostado. El nio tiene dificultad para amamantarse, ya que al efectuar las tetadas se ahoga y vomita.
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La tos acompaa generalmente a estos procesos, siendo por lo comn seca, irritativa y sobre todo postural. Hay desasosiego e insomnio. En el examen vemos las fosas nasales con una mucosa congestiva y edematizada con secreciones mucopurulentas abundantes que tambin observamos al efectuar el examen de la faringe cayendo desde el cavum y siendo deglutidas por el pequeo enfermo. La faringe est congestiva. Pueden aparecer complicaciones otolgicas bronquiales y digestivas de mayor o menor intensidad. Por supuesto que cuando ms se tarda en efectuar el tratamiento de estos cuadros, mayor ser el nmero de trastornos secundarios. El pediatra es quien ve generalmente estos cuadros en primera instancia y es l el encargado de resolverlos ya que con teraputica antibitica intensa y sostenida y antiinflamatorios locales en forma de gotas nasales y generales, el cuadro casi siempre cede en su totalidad, desapareciendo la sintomatologa en el curso de pocos das. Adenoiditis en el nio de dos a seis aos.- stas comprenden tres (3) grandes grupos: I. II. III. ADENOIDEOS DE TIPO RESPIRATORIO ADENOIDEOS DE TIPO AURICULAR a) Otitis media supurada ADENOIDEOS DE TIPO INFECTANTE b) Infecciones descendentes de las vas areas c) Infecciones de tubo digestivo

1. 2.

I. Adenoideos de tipo respiratorio.- La obstruccin nasal es el primer sntoma que llama la atencin de los padres, el nio respira mal, mantiene la boca abierta y ronca por la noche y no se suena; parece tener la nariz llena sin poder evacuarla. Todos estos trastornos se acentan durante las corizas. A veces, la facies es tan tpica que se la denomina facies adenoidea: boca abierta, labio abierto retrado, dejando los dientes al descubierto, bveda palatina ojival y dientes mal colocados, por atrofia del macizo seo de la cara. Consecuencias de la obstruccin nasal.VOZ NASAL (rinolalia).- El nio pronuncia mal las nasales, dice bab en lugar de mam. CEFALEA.- Falta de atencin, inapetencia intelectual: un nio que

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3.

4.

5.

despus de desenvolverse bien hasta los 8 10 aos se vuelve heptico, distrado, de comprensin lenta. Esto le ocurre desde que le han atacado las vegetaciones. TOS FARNGEA.- Las vegetaciones determinan la produccin de pequeas granulaciones en la pared posterior de la faringe, que provocan accesos de tos incohercibles. TRASTORNOS DEL DESARROLLO ESQUELTICO.- Trax retrado, hundimiento del esternn, raquitismo. Se detiene el desarrollo del nio, el cual deja de crecer. TRASTORNOS REFLEJOS.- Terrores nocturnos, pesadillas, el nio se orina en la cama, etc. Estos signos clsicos generalmente se presentan. Con slo interrogar a los padres de los adenoideos, se evidenciarn algunos de estos sntomas. Adenoideos de tipo auricular.- Hay ciertos enfermitos que no presentan ninguno de los signos procedentes, ni la menor obstruccin nasal, pero aquejan trastornos auditivos, cuya causa ha escapado a la observacin. Sordera intermitente, zumbido, otalgias, a veces muy intensas. Estos hechos inquietan a los padres, sobre todo cuando la sordera se instaura en forma crnica. Estos sntomas aparece siempre o aumentan durante las corizas, explicacin preciosa que debe recordar el mdico. En el nio operado, al igual que en el adulto, pueden persistir vegetaciones tubricas cuya importancia se ha revelado en aeronutica; los portadores de vegetaciones tubricas presentan con frecuencia sordera ligera, latente, pero sobre todo al viajar en avin, especialmente durante los descensos rpidos acusan un dolor auricular violento, sordera y vrtigo, circunstancias que muestran la aerootitis.

3.4. ADENOIDEOS DE TIPO INFECTANTE Hay nios que en el curso de corizas sufren de adenoiditis aguda con fiebre, obstruccin y secrecin purulenta nasal y farngea, adenopatas submaxilares y produccin a distancia de: Otitis media supuradas de repeticin. Infecciones descendentes de las vas areas. Los accesos de falso crup, consecutivos a corizas, a menudo son consecuencia de las vegetaciones, al igual que las laringitis o bronconeumonas, que tienen el mismo origen. Numerosas infecciones del tubo digestivo, gastrointestinales, de
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a) b)

c)
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la primera infancia, cuando no se produce por causa alimenticia, tienen origen farngeo. El enfermito no sabe expectorar, deglute mucosidades spticas que provocan los trastornos gastrointestinales. Cuntas enteritis, enterocolitis e incluso apendicitis son debidas a la adenoides infectadas!... No es el residuo intestinal lo que merece la primera atencin, sino lo que desciende del cavum del nio. No es el polo sur del tubo digestivo el que se halla enfermo sino ms bien el polo norte. Diagnstico de las vegetaciones.- Las facies adenoideas es slo la expresin de una obstruccin nasal cualquiera y prolongada; pueden producirla una rinitis hipertrfica o una desviacin de tabique. Examen de la cavidad bucofarngea.- Una bveda palatina, ojival, que soporta una mala implantacin dentaria, la salida de mucosidades desde el cavum, la presencia en la pared posterior farngea de granulaciones formadas del mismo tejido de las vegetaciones de las zonas satlites, confirmarn la probabilidad del diagnstico, sobre todo cuando las amgdalas palatinas estn igualmente hipertrofiadas. Pero sern la rinoscopa posterior, rinoscopa anterior y el tacto nasofarngeo los que proporcionarn la certeza. Rinoscopa anterior y Rinoscopa posterior.Anterior.- El volumen de los cornetes impide con frecuencia prolongar la visin hasta el cavum. Deben instalarse en la fosa nasal, al parecer ms espaciosa, libre de toda desviacin, algunas gotas de una solucin tenue de efedrina. Posterior.- Est lejos de ser siempre posible en el nio en razn de sus reflejos y de la indocilidad de la lengua. Si es posible conseguirlo, se encontrar en el campo del espejo una cavidad, abierta por delante en las fosas nasales, por dos orificios separados por el vmer, una tumefaccin constituida por una masa vegetante, gris rosada, seca o cubierta por mucosi-dades que llenan ms o menos el cavum. Tacto Nasofarngeo.- En caso de fracaso de los mtodos precedentes. Es un procedimiento infalible que informa sobre la presencia, volumen, consistencia blanda o dura y la situacin de las vegetaciones que son circunstancias o difusas.

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Recurdese que hay que actuar en fro, nunca en perodo de adenoiditis aguda. Todos estos sistemas de exploracin son absolutamente indispensables para lograr el diagnstico de la presencia de vegetaciones y eliminar la duda de las otras causas de insuficiencia respiratoria que se asientan en el rgano nasal, tales como desviacin del tabique, rinitis hipertrfica, cola de cornete o en el propio cavum: un plipo nasofarngeo, por ejemplo, o una prominencia del arco anterior del atlas. Terminado este examen local, practquese la otoscopa, interrguese sobre el estado general y desndese al nio para comprobar su desarrollo seo. 1. Tratamiento.- La operacin es el nico tratamiento. De acuerdo a las edades tenemos: En el lactante, cuando la alimentacin sufre alteraciones. La operacin no es peligrosa y se obtiene una verdadera resurreccin del lactante. En el nio de modo general cada vez que las vegetaciones determinan fenmenos de obstruccin nasal o infeccin, y cuando estos accidentes persisten o se repiten. En el adulto, cuando el catarro crnico de la nasofaringe provoca trastornos auriculares (sordera) o larngeos (ronquera) y, ocasionalmente, cefaleas. Adenoiditis de los lactantes y de los nios. Es la inflamacin aguda de la mucosa de la faringe nasal, anloga a la rinitis y a las amigdalitis agudas. Y como en el nio, esta mucosa presenta, a menudo, tejido adenoideo; entonces se dice que hay adenoiditis. Esta adenoiditis desempea un gran papel en las enfermedades de la edad juvenil, por lo que tiene mayor inters para el mdico prctico conocerla y saberla tratar.

2.

3.

4.

4.1. CATARRO AGUDO O NASOFARINGITIS AGUDA En el lactante, como en el nio, esta enfermedad se presenta concomitantemente a la Adenoiditis. Su etiologa puede ser viral o bacteriana. La coriza comn a menudo empieza con una Nasofaringitis; el paciente se queja de un sensacin de quemadura en la garganta por encima del paladar blando; ms adelante aparecen los sntomas nasales. La nasofaringitis puede estar limitada a la epifaringe o bien puede ser parte de una faringitis generalizada debido, por ejemplo, al estreptococo. La forma ligera
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de esta enfermedad desaparece sin tratamiento. En aquellos que tengan fiebre y sntomas generales y locales ms importantes, es conveniente administrar antibiticos. 4.2. CATARRO CRNICO O NASOFARINGITIS CRNICA Es mucho menos frecuente que la nasofaringitis aguda y a menudo se asocia con una rinitis del mismo tipo. Rinitis, cuyos cuadros clnicos han sido estudiados en clases anteriormente desarrolladas. 4.3. PLIPOS NASOFARNGEOS Son la causa ms comn de obstruccin nasal y pueden cursar con anosmia. Son benignos y provocan epistaxis. El examen muestra una hinchazn gris, pendular y opalescente, abultada a partir del etmoides. Los plipos pueden ser nicos o mltiples. A menudo se extienden desde el vestbulo nasal a la coana posterior. Los plipos nasales aparecen como consecuencia de una distensin de una zona de la membrana mucosa nasal con fluido intercelular. Se producen por una reaccin de la hipersensibilidad en la membrana mucosa; tambin puede ser consecuencia de una infeccin sinusal. Dado que la obstruccin de los senos, por plipos, puede, sin embargo, llevar a una sinusitis secundaria, se aconseja la investigacin rutinaria a travs de los rayos X. Tratamiento.- Plipos pequeos pueden extirparse ambulatoriamente bajo anestesia local. Los plipos extensos o recurrentes pueden extirparse bajo anestesia general. 5. PATOLOGA DE HIPOFARINGE O LARINGOFARINGE Las ms importantes de este captulo son: 1. 2. 3. Laringitis Aguda Simple. Laringitis Gripal y Laringotraqueobronquitis Agudas Fulgu-rantes. Laringitis Estridulosa o Falso Crup.

5.1. LARINGITIS AGUDA SIMPLE

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Sobre todo produce enronquecimiento y dispepsia, en razn de las reducidas dimensiones de la laringe en la corta edad. Se har el diagnstico por la rinitis, la faringitis o ms bien por la adenoiditis concomitante, que es la causa principal. La rinitis aguda debe tratarse aplicando revulsivos prelarngeos (compresas o esponjas hmedas calientes) y prescribiendo antiespasmdicos. 5.2. LARINGITIS GRIPAL Y LARINCOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDAS
FALGURANTES

Esta laringitis gripal del nio se observa principalmente en invierno, en el curso de epidemia de gripe. Se trata de una laringitis edematosa de origen estreptoccico. El edema ataca la epiglotis, pero sobre todo la regin subgltica, de ah su gravedad, ya que puede complicarse con un edema agudo pulmonar. Los sntomas generales son graves, la temperatura alta: la disnea se agrava rpidamente y se vuelve dramtica, la voz es ronca y la tos, ladradora. La laringoscopa directa muestra otro edema larngeo, un edema subgltico que estrecha la cuerda respiratoria. La gravedad es extrema. Suele ocurrir que, al cabo de dos o tres das de disnea alarmante, se produce mejora y la evolucin es favorable; otras veces sobreviene la muerte a las 24 horas por edema pulmonar sobreagudo. Tratamiento.- En principio, hay que aplicar la antibioterapia polivalente. Es preciso advertir que la intubacin resulta difcil y contraindicada en una laringe edematizada y que la traqueotoma en un paciente afecto de gripe lleva consigo terribles peligros pulmonares. Felizmente estos casos son poco frecuentes y la broncoaspiracin puede solucionar casos desesperados.

5.3. LARINGITIS ESTRIDULOSA O FALSO CRUP Esta forma de laringitis, caracterizada por un espasmo de los msculos constrictores de la glotis, es demasiado conocida para insistir. Precisamente durante la noche es cuando se declara el espasmo de laringe, en nios de dos a cinco aos, cuya garganta es normal y no presenta trazas de angina. De repente, en ocasiones
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de un acceso de tos, se despierta presa de una disnea intensa, con respiracin silbante y a veces hulfago, pudiendo temerse en ciertos casos una asfixia inminente. Poco a poco, la crisis se calma y, al cabo de un cuarto de hora o mximo media hora, el drama ha terminado. Hay que recordar este hecho, importante para el diagnstico: la voz y la tos no se extinguen nunca. Tratamiento.- El tratamiento clsico supone la aplicacin de revulsiones en la laringe, compresas hmedas tan calientes como sea posible en el cuello e inhalaciones de gotas de ter o de cloroformo. Un buen medio para hacer a veces abortar la crisis del falso crup, particularmente en los casos en que el nio presenta obstruccin nasal y ronca por la noche, es realizar una instilacin en cada fosa nasal de 3 a 4 gotas de aceite efedrinado o aceite adrenalizado al 1 por 1000, para descongestionar la mucosa erctil de los cornetes. Pero es preciso insistir muy particularmente sobre este punto: la mayora de los nios afectos de laringitis estridulosa presentan vegetaciones adenoides y es esta inflamacin de las vegetaciones, una adenoiditis, muy subaguda a veces, la causa de la determinacin larngea. Se debe interrogar minuciosamente a los familiares, en especial a la madre, y casi siempre se averiguar que el nio padeca tambin obstruccin de la nariz la vspera, o desde haca algunos das, pues presentaba una respiracin un poco ms ruidosa por la noche, incluso roncaba un poco, cosa que no le ocurra habitualmente. Al da siguiente del caso, se inspeccionar la faringe y se vern descendiendo del cavum, mucosidades que son indicios de adenoiditis; en algunos casos, finalmente, se declarar una rinitis, la cual confirmar el diagnstico. Aunque sea despus de la curacin, no se omitir nunca la exploracin del cavum del nio y la bsqueda de las adenoides. No es necesario que sean voluminosas; generalmente son las ms pequeas, las que se infectan ms pronto. Tratamiento.- No insistiremos en el tratamiento preventivo de la laringitis estridulosa, pues deriva de la exploracin: un golpe de cureta en las vegetaciones. Otorrinolaringologa infantil FARINGE: 1. Nasofaringe o Epifaringe.

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2. Crofaringe. 3. Hipofaringe o Laringofaringe OROFARINGE: 1. Amigdalitis Aguda 2. Amigdalitis Crnica 3. Angina ANGINAS I ANGINAS BANALES : Rojas (virsicas) Eritematopultceas (bacterianas) ANGINAS ESPECFICAS: Vesiculosas Diftricas De Vincent Escarlatina ANGINAS HEMOPTICAS: Mononucleosis Infecciosa

II

III

I ANGINAS BANALES 1. Poca temperatura 2. Resfro 3. Cultivo: Estreptococo betahemoltico 4. Complicaciones: Flemones periamigdalianos (anginas flemosas) Perifarngeos 5. Reacciones a distancia Nefropatas Reumatismo II ANGINAS ESPECFICAS Vesiculosa: Grupo Coxasackie
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Etiologa Virsica Flictenas situada en Pilares Escalofros-Fiebre elevada Odinofaga intensa Adenopata

Diftrica : Ubicacin-Faringe-Membrana gris o azul que puede cubrir la faringe y algunas veces la Trquea. Temperatura 38 C Signos Txicos. Diag.: Cultivo de secreciones de garganta. Trat.: Penicilina y suero antidiftrico De Vincent : Flora normal en boca es fusoespirilar Esta flora falta en lactantes y desdentados Localizacin - Amgdala palatina es una ulceracin ms o menos profunda de bordes irregulares. Adenopata cervical indolora Trat.: Antispticos locales sulfa y antibioterapia. Escarlatina Fiebre alta 40 C o ms, vmitos-pulso rpido. Congestin intensa de amgdalas y faringe de color aframbuesado. Lengua con dibujo clsico de la V lingual de la Escarlatina. III ANGINAS HEMOPTICAS

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Sntomas Fundamentales:

Fiebre Farintigis Adenopata Cervical Esplendomegala Encas tumefactas, dolorosas, ulceradas y hemorragias, epistaxis, petequias de paladar. Laboratorio 40% neutropenia y alteraciones en linfocitos. Evolucin dura de 10 das al mes, algunas veces 1% de muerte por parlisis bulbar o rotura de bazo. Trat.: Antibioticoterapia A.C.T.H. -gargarismos.
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ENFERMEDADES DE LA NASOFARINGE 1. 2. 3. 4. 1. Vegetaciones Adenoideas. Catarro Agudo o Nasofaringitis Aguda. Catarro Crnico o Nasofaringitis Crnica. Plipos Nasofarngeos. Vegetaciones Adenoideas Se pueden presentar en: Lactantes Nios de 2 a 6 aos Adolescentes y adultos Vegetaciones adenoideas en el lactante Fiebre ms de 39C Insuficiencia respiratoria aguda. Ronquido adenoideo al estar acostado. Dificultad para deglucin, vmitos. Tos seca e irritativa Complicaciones: Otolgicas Bronquiales Digestivas Vegetaciones adenoideas en nios de 2 a 6 aos Se dividen en tres grandes grupos: Adenoiditis de tipo respiratorio Adenoiditis de tipo auricular Adenoiditis de tipo infectante: Otitis media supurada Infecciones descendentes de las vas areas. Infecciones de tubo digestivo.

2.

3.

1. ADENOIDITIS DE TIPO RESPIRATORIO: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Facies adenoides Voz nasal Cefalea e inapetencia intelectual Tos farngea Trastornos en desarrollo esqueltico Trastornos reflejos (enuresis nocturna)
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7. 8. 9. 2. 1. 2. 3.

Obstruccin Nasal Boca abierta Ronca al dormir ADENOIDITIS DE TIPO AURICULAR: Otalgia-Zumbidos-Sordera intermitente. Esta sintomatologa aumenta con el resfriado. Al viajar en avin acenta los sntomas, llamndose. AEROOTITIS a) dolor auricular violento b) sordera c) vrtigo ADENOIDITIS DE TIPO INFECTANTE: Fiebre-Obstruccin y secrecin purulenta nasal y farngea. Adenopatas submaxilar a) Otitis media supurada a repeticin. b) Infeccin de vas areas: - Bronconeumonas - Laringitis c) Infeccin del tubo digestivo: - Enteritis - Apendicitis

3. 1. 2.

DIAGNSTICO DE LAS VEGETACIONES 1. 2. Facies Adenoidea Examen de la cavidad Bucofarngea a) Bveda palatina alterada b) Implantacin dental alterada c) Mucosidad en el cavum d) Granulaciones en faringe Rinoscopas Anterior: No se visualiza el cavum. Posterior: Se observa masa vegetante, gris rosada cubierta de mucosidades. Tacto Nasofarngeo Es importante recordar que no se realiza dicho examen en perodo agudo

3.

4.

Tratamiento: ES QUIRRGICO a) Lactante:

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b)

c)

Cuando hay dificultad para respirar y alimentarse. Nio de 2 a 6 aos: Obstruccin nasal permanente. Infeccin. Adulto: Catarro crnico que da sordera o ronquera.

2.

CATARRO AGUDO O NASOFARINGITIS AGUDA 1. Etiologa: Viral 2. Inicio brusco Rinorrea: Sensacin de quemadura en la garganta, puede comprometer la faringe. 3. Tratamiento Sintomtico: Analgsico, descongestionantes. CATARRO CRNICO O NASOFARINGITIS CRNICA 1. Comprende todo el estudio de la rinitis ya estudiada por Ud.

3.

4.

PLIPO NASOFARINGE a) Obstruccin nasal. b) Anosmia. c) Pueden ser nicos o mltiples. d) Es una degeneracin de la mucosa nasal con secreciones intercelulares. PATOLOGA DE HIPOFARINGE O LARINGOFARINGE: Laringitis Aguda Simple. Laringitis Gripal y Laringotraqueobronquitis agudas fulgu-rantes. Laringitis Estridulosa o Falso Crup. Laringitis aguda simple a) enronquecimiento b) dispepsia c) motivo de esta sintomatologa es la Adenoiditis. Laringitis Gripal y Laringotraqueobronquitis Agudas Fulgurantes a) Inicio en el invierno-epidemia de gripe. b) Laringe, se observa edematosa. c) Etiologa estreptoccica d) Edema avanza hasta la regin subgltica pudiendo dar edema agudo pulmonar.
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IV. 1. 2. 3. 1.

2.

178

e) f) g)

Temperatura alta-disnea-tos exigente. Puede producir la muerte por edema pulmonar. Trat.: antibioticoterapia polivalente, en algunos casos broncoaspiracin.

3.

Laringitis Estrudulosa o Falso Crup. a) Se caracteriza por espasmo de los msculos constrictores de la glotis. b) Estando normal el nio presenta tos, disnea intensa con respiracin silbante-sensacin de asfixia. c) Recordar que la voz y la tos no se extiguen nunca. d) Trat. : 3 a 4 gotas de aceite efedrinado o adrenalizado a 1 1000 es para descongestionar la mucosa erctil de los cornetes. e) Se debe descartar otra patologa sobre todo la bsqueda de adenoides.

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15 Emergencias nasales
Diagnstico y tratamiento

Dr. Csar Pachecho Baldarrago

1.

TRAUMATISMOS NASALES

La nariz, debido a su localizacin en la parte ms central de la cara, por estar expuesta y no protegida, representa el lugar ms comn de fractura luego de producirse un trauma facial. La fractura de la pirmide nasal aislada es pocas veces reconocida y diagnosticada por el mdico general, a menos que se presente una fractura abierta, con desplazamiento marcado del septum nasal, o que existan signos y sntomas de un hematoma septal. 1.1. SNTOMAS Y SIGNOS Los sntomas y signos de mayor prevalencia en un trauma facial son: Dolor o hipersensibilidad de la zona Equimosis Epistaxis Crepitacin sea Obstruccin nasal Edema Deformidad (depresin nasal, laterorrinia, desviacin del septum nasal) Por lo general se trata de pacientes que entran por sus propios medios a la consulta y con el antecedente de haber sufrido un accidente o lesin deportiva horas antes de la consulta.
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Los datos ms importantes que el mdico debe obtener al interrogar al paciente son: Tiempo transcurrido despus del trauma Presencia de epistaxis, cuantificacin y cese espontneo Presencia de obstruccin nasal posterior al trauma Antecedentes patolgicos de importancia Los aspectos clnicos a observar son: Intensidad del dolor Grado de obstruccin nasal Grado de edema nasal Grado de deformidad nasal, y si sta es reciente o antigua Sntomas neurolgicos asociados Se debe realizar la prueba de rinoscopa anterior, ayudados por un espculo nasal y un frontoluz. Rayos X (fronto-naso placa) son de gran utilidad. Otras pruebas a realizarse pueden ser procedimientos endoscpicos y posteriormente pruebas rinomtricas.

1.2. CLASIFICACIN Con los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen clnico se puede clasificar al trauma nasal en: 1. 2. 3. Trauma nasal simple Trauma nasal con fractura: Desplazada o no, cerrada o abierta, de pirmide nasal y/o septum nasal. Hematoma septal secundario al trauma.

1.3. MANEJO E1 manejo depende de la complejidad del trauma, pero se puede proceder con este protocolo: Analgsicos tipo Acetaminofn 500 mg cada 6 horas Antiinflamatorios: Piroxicam 20 mg/da o Ibuprofeno 200-600 mg/ da Posicin semisentada Hielo local Se puede proceder al taponamiento anterior, el cual sirve para detener la epistaxis, como tambin de sostn interno. Se debe volver a evaluar al paciente posteriormente, y al momen182

1. 2. 3. 4.

EMERGENCIAS NASALES

to de detectar una anomala como una fractura, se procede a la correccin del defecto con una tcnica abierta o cerrada. En caso de deteccin de signos y sntomas tales como aumento progresivo del dolor, rubor, calor, edema, obstruccin nasal debe sospecharse de la presencia de un hematoma y/o absceso septal, el cual debe ser drenado quirrgicamente y administrar antibiticos de amplio espectro. En casos de fractura abierta y complicada se debe hacer una irrigacin y limpieza cuidadosa de la herida. El debridamiento debe ser bastante conservador, limitndose a la remocin de las partculas extraas y tejidos no viables. La herida se puede suturar quirrgicamente y se deben dar antibiticos de amplio espectro. 2. FORNCULOS NASALES

El fornculo nasal es una lesin eritematosa endurecida e hinchada, causada por especies de Stafilococcus coagulasa positivo al afectar los folculos pilosos del vestbulo nasal. Se pueden presentar reas de necrosis, supuracin y trabeculacin en el rea inf1amada. Hay predisposicin a la produccin de esta lesin en pacientes portadores del germen en la nariz y pliegues cutneos. Las lesiones se inician habitualmente en los folculos pilosos, donde forman pequea pstulas con una base eritematosa que en pocos das comprometen el tejido celular subcutneo, hasta producir un centro necrtico que drena pus; una vez evacuado involuciona en varios das. El drenaje venoso de la punta nasal hacia el seno cavernoso a travs de la vena angular y venas oftlmicas podra crear una tromboflebitis con trombosis, lo cual puede complicar la vida del paciente. 2.1. TRATAMIENTO El tratamiento debe ser agresivo, teniendo en cuenta a la evacuacin quirrgica como principal medida teraputica y administrar antibiticos por va sistmica, tales como dicloxacilina 200 mg/ da por 15 das o usar cefalosporinas. En vista que el cuadro tiene tendencia a ser crnico y recurrente, debe procurarse eliminar el foco de infeccin, por medio de la aplicacin de potentes antispticos locales (corno yodopovidona) o antibiticos tpicos (neomicina, bacitracina, polimixina) en las fosas nasales.
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3.

CUERPOS EXTRAOS EN VAS NASALES

Los cuerpos extraos son ms frecuentes en nios, aunque la literatura refiere casos excepcionales en adultos(3). 3.1. SINTOMATOLOGA Los sntomas presentes son: Obstruccin nasal, cacosmia objetiva y secrecin purulenta unilateral. Los nios por lo general tienen la tendencia a introducirse durante sus juegos, objetos pequeos en las fosas nasales. Entre los objetos ms comunes se encuentran canicas, plsticos, piedras, borradores, granos vegetales, botones y otros. Estos, a no ser que posean ngulos agudos, cortantes o de gran tamao, no suelen causar molestias poco despus de haber sido introducidos, pasando inadvertidos por algn tiempo. En adultos por lo general hay el antecedente de un traumatismo nasal o de infeccin crnica unilateral. Tambin se han descrito cuerpos extraos nasofarngeos como complicacin de una ciruga (fragmentos de instrumentos o pedazos de gasa). El examen semiolgico requiere una buena rinoscopa anterior. Los sitios por examinar son el vestbulo nasal a nivel del cornete inferior, donde con ms frecuencia se alojan los cuerpos extraos. A la rinoscopa posterior se puede apreciar descarga purulenta en una sola coana. Se deben tomar placas de Rayos X para apreciar senos paranasales, y se debe tratar en lo posible hacer cultivo de la pus obtenida. 3.2. TRATAMIENTO Se debe proceder a la extraccin del cuerpo extrao mediante una pinza con garra o gancho curvo, esta extraccin puede llevarse a cabo sin anestesia (en pacientes colaboradores), con ligera anestesia en adultos y con anestesia general en nios no colaboradores. Se debe valorar la consistencia y tamao del cuerpo extrao para ver si se puede sacar entero o no. Se debe tratar la infeccin secundaria (por ejemplo sinusitis maxilar) con antibiticos (penicilinas a dosis de lg/da por 10 das).
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EMERGENCIAS NASALES

Es importante investigar otras cavidades fisiolgicas en las que el nio pudo haberse introducido cuerpos extraos (vagina, odo).

EMERGENCIAS OTOLGICAS Diagnstico y tratamiento

1. TRAUMATISMOS

Se pueden producir laceraciones por diversas causas; las laceraciones pequeas se pueden suturar previa anestesia local, las laceraciones mayores requerirn de todas maneras anestesia general y la presencia de un equipo quirrgico. En caso de prdida de tejido, se debe conservar el tejido perdido en solucin salina a baja temperatura hasta la presencia del cirujano. Se puede producir un otohematoma como consecuencia traumtica, aunque hay casos documentados sin el antecedente traumtico. EI tratamiento del otohematoma est dirigido a la aspiracin y colocacin de un sistema compresivo por 10 das. Las perforaciones traumticas del tmpano se pueden producir de una manera traumtica directa (instrumento de limpieza o examen) o indirecta (presin sobre el conducto de una onda de aire (bofetada, golpe). Los sntomas caractersticos de la perforacin traumtica de tmpano son: Dolor, secrecin sanguinolenta, sordera conductiva. Los exmenes auxiliares a solicitar son: Radiografa transorbitaria, TAC. La terapia de las perforaciones traumticas es conservadora y bajo estricta vigilancia, por lo general suelen cicatrizar espontneamente; si al cabo de 30 das no se da la cicatrizacin, puede estimularse con nitrato de plata al 1%. 2. CUERPOS EXTRAOS EN VAS AUDITIVAS

Los cuerpos extraos pueden ser de diversa etiologa, tales como el cerumen libre, cerumen impactado, cerumen organizado con piel. Se pueden encontrar cuerpos extraos tales como aretes, algodones, arena de mar, cuentas de collar. Una mencin especial la constituyen los cuerpos extraos animados, tales como mosquitos, garrapatas (gnero Otobius), moscas
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y larvas de moscas. Los sntomas presentes son: Sordera conductiva, sensacin de malestar en el odo, dolor intenso, tinnitus y vrtigo. Los cuerpos animados pueden producir sintomatologa como tos espasmdica, crisis epileptiformes, sncope e hipoacusia. El tratamiento se da a base de un lavado de odo con suero tibio en el odo afectado. En nios o pacientes no colaboradores se podr programar la extraccin bajo anestesia general. Si existe el peligro de producir mayores lesiones, se debe programar entrar por va retroauricular, despegando el pabelln. Los cuerpos vegetales que hayan crecido de tamao (al hidratarse) o cuerpos cortantes, requieren la necesidad de ciruga programada. Para la teraputica frente a un cuerpo extrao animado, primero se debe matar a ste (se puede licuar el odo con alcohol o aceite, manteniendo la cabeza en ngulo de 0 grados en relacin con el hombro), para posteriormente extraerlo mediante un lavado de odo. 3. OTITIS EXTERNA MALIGNA

Se conoce a la otitis externa maligna como una infeccin severa (y a menudo fatal) del odo externo, causada por Pseudomonas aeruginosa, la cual es descrita ms que nada en pacientes diabticos de edad avanzada. La infeccin puede invadir (si no es tratada a tiempo) los huesos de la base del crneo y tejidos blandos adyacentes, pudiendo causar mastoiditis. El compromiso del nervio facial y otros nervios craneales usualmente indica mal pronstico y una gran morbilidad y mortalidad. La teraputica debe ser agresiva empezando por un diagnstico temprano y debridamiento quirrgico del tejido infectado, as como la administracin de combinaciones de antibiticos como aminoglucsidos (gentamicina, amikacina), penicilinas de espectro ampliado (carbenicilina, ticarcilina/clavulanato), fluoroquinolonas (ciprotloxacina, ofloxacina), imipenem, aztreonam y cefalosporinas de tercera generacin (cefta zidima, cefoperazona). 4. SORDERA SBITA

La Sordera Sbita Idioptica Neurosensorial es una entidad de etiologa no bien dilucidada en la cual la mayora de veces se administra un tratamiento emprico. Se dan los criterios diagnsticos para la Sordera Sbita Idioptica Neurosensorial
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EMERGENCIAS NASALES

1. 2. 3. 4.

Prdida auditiva neurosensorial de origen desconocido Prdida auditiva ocurrida en un perodo de 24 horas La Prdida auditiva no es fluctuante Prdida auditiva de por lo menos 30 dB o ms en tres pasos subsecuentes de audimetra.

La mayor parte de los casos son unilaterales, pueden acompaarse de acfenos y vrtigo. Al examen otoscpico el odo es de aspecto normal, pero los diapasones y las pruebas audiomtricas revelan sordera neurosensorial. 4.1. ETIOLOGA Haciendo un anlisis de los 3 artculos escritos por los holandeses Stokroos y Albers(4,5,6) se llega a determinar que hay indicios etiolgicos de: Falla vascular: Se determin la presencia de Sordera Sbita en pacientes con antecedentes recientes de accidentes cerebrovasculares y ciruga cardiopulmonar. Ruptura de membranas: Se describe la presencia de fstulas perilinfticas causadas por trauma que llevan a sordera sbita. Infeccin Viral: En 30-70% de pacientes que presentan Sordera Sbita se hallan evidencias clnicas y de laboratorio de presencia concomitante de virus: Respiratorios, Herpes virus, Spumaretrovirus, Lassa. Procesos autoinmunes: Sndrome de Cogan atpico o variantes de Poliarteriosis Nodosa.

4.2. TRATAMIENTO El tratamiento es emprico En cuanto al tratamiento: Optimizar el flujo sanguneo a nivel coclear: Mltiples estudios con vasodilatadores (bydrochloride, dextran, pentoxifilina, tPA, cido nicotnico, natidrouryl) no han demostrado diferencia significativa en la recuperacin de la audicin. Medicacin antiinflamatoria: Se ha encontrado mejora de audicin significativamente estadstica con el empleo dc glucocorticoides tales como Dexametasona y Metilprednisolona.
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5.

VRTIGO

El vrtigo verdadero es una setisacin de rotacin del cuerpo del paciente (subjetivo) o del ambiente (objetivo) y hay que diferenciarlo del mareo, que es referido por el paciente como debilidad o sensacin de desmayo al levantarse o al andar. Se debe investigar si adems del vrtigo hay o no: Compromiso auditivo: Acfenos, hipoacusia, plenitud aural Episodios repetidos de vrtigo Umbral auditivo y excitabilidad laberntica Estudios serolgicos: VDRL-FTA/ABS Vrtigo de aparicin espontnea, no desencadenado por cambios posturales del cuerpo, ni torsionales del cuello. Antecedentes de episodios virales previos Antecedentes de trauma craneal Presencia de nistagmos y caractersitcas del mismo Fluctuacin de la audicin

Se debe aclarar la severidad del vrtigo por pruebas indirectas: nistagmos, hidratacin del paciente, capacidad de locomocin sin ayuda. Las pruebas con diapasones pueden evidenciar una hipoacusia neurosensorial unilateral, test de Weber lateralizado y Rinn positivo bilateral. El vrtigo es un sntoma relativamente frecuente y en verdad incapacitante que es observado en numerosas entidades y por diversas causas que son importantes dentro del diagnstico diferencial Aparato Vestibular: Laberintitis, enfermedad de Menire, Ototoxicidad (Estreptomicina, alcohol, tabaco), otitis media aguda o crnica, neuronitis vestibular, vrtigo postural benigno, traumatismos con fractura del odo interno. Neurolgicas: Trauma del Sistema Nervioso Central, accidentes cerebrovasculares, hipertensin endocraneana, epilepsia del lbulo temporal, tumor cerebral o cerebelar, esclerosis mltiple, sfilis, lesiones del ngulo pontocerebeloso. Cardiovasculares : Arteriosclerosis de tronco basilar o arterias vestibulares perifricas, cardiopatas, hipotensin. Oculares: Error refractario, desequilibrio muscular, glaucoma. Metablica: Hiperglicemia, hipotiroidismo.
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Artrosis de la columna cervical.

EMERGENCIAS DE LARINGE
1. EDEMA ALRGICO ANGIONEURTICO

Los agentes provocadores del edema angioneurtico alrgico son las comidas, inhalantes y drogas (como penicilina y aspirina). Tambin se debe averiguar la historia familiar como asma, eccema, fiebre de heno o edemas. 1.1. LA SINTOMATOLOGA Se caracteriza por sensacin de ahogo, asfixia. Afecta a Epiglotis, aritenoides, bandas ventriculares, repliegue vocal o subglotis. Al examen laringoscpico se aprecia edema epigltico, repliegues aritenoepiglticos con tendencia obstructiva. 1.2. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en el siguiente esquema: a. b. El mantenimiento de la va respiratoria es la principal prioridad. Adrenalina es la base del tratamiento y se administra a dosis de 0,3 - 0,5 mg (0,3 - 0,5 ml de una solucin al 1:1000) por va SC repitindose hasta dos veces en intervalos de 20 min, si se considera necesario. Los pacientes con grave compromiso de la va respiratoria o hipotensin pueden recibir adrenalina por va sublingual (0,5 ml de una solucin al 1:1000) por una vena femoral o yugular interna (3-5 ml de solucin al 1: 10 000) Antihistamnicos (difenhidramine 25-50 mg c/6 horas por VO o IM) no muestran un efecto inmediato pero pueden acortar la duracin de la reaccin. Los glucocorticoides (dexameteseno 5-10 mg IV) no tienen un efecto significativo en las primeras 6-12 horas, pero pueden evitar las reactivas en las reacciones graves. CRUP El Crup es un conjunto de entidades clnicas que tienen como
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c.

d.

2.

caractersticas comn la de manifestarse con una signologa muy particular, caracterizado por tos peculiar (tos perruna), estridor inspiratorio, disfona y dificultad respiratoria, todo lo cual es secundario a grados variables de obstruccin larngea. Este compromiso larngeo agudo reviste mayor gravedad entre ms pequeo es el nio. En los lactantes menores de dos aos, la vas areas son de menor calibre y de hecho predispuestas a un estrechamiento mayor, con el mismo grado de inflamacin y edema que en nios mayores. Adems, la infeccin rara vez se limita solamente a la laringe y afecta, en grados variables, a la trquea, bronquios, vas areas menores y aun al tracto respiratorio inferior. 2.1. ETIOLOGA a. Viral: (20-80%). El virus ms frecuentemente aislado ha sido el Parinfluenza tipo I, el influenza A (menos frecuente pero ms grave), Virus Sincicial Respiratorio, Influenza B, Rhinovirus, Adenovirus, Enterovirus y Myxovirus (Sarampin) Bacteriana: H influenza tipo b, Corynebaderium di fhterial, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoneael, Staphilococcus sp.

b.

2.2. DIAGNSTICO Clnico y Radiolgico (Radiografa Lateral del cuello). 2.3. TRATAMIENTO a. b. Utilizar la posicin que sea ms cmoda; la mayor parte de los pacientes estn ms cmodos sentados. Alimentar el contenido de humedad del aire por alguna de las medidas siguientes: Vaporizadores en fro (mtodo preferido) Abrir la regadera de agua caliente con el bao cerrado Debe evitarse la sedacin. Acetaminofn, 60 mg por ao de edad hasta 600 mg cada tres a cuatro horas por va bucal, segn sea necesario para controlar la fiebre. Iniciar terapia de fluidos. Pueda suministrarse oxgeno humedificado al 40% por mascarilla.

c. d.

e. f.

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g.

h.

i.

Adrenalina racmica 0,25-0,50 mg (2 ml de suero fisiolgico). Debe ser nebulizado con presin positiva. Slo debe emplearse en pacientes hospitalizados, puesto que la respuesta clnica es rpida y de poca duracin. Esta conducta ha disminuido el nmero de intubaciones y traqueostomas, sin embargo no se ha demostrado que acorte la evolucin de la enfermedad. Dexametosona de 0,6 mg/Kg al ingreso del paciente con diagnstico de CRUP, disminuye la severidad de los sntomas y acorta el perodo de evolucin. Si se presenta hipoxemia o hipercapnia progresivas (Pa02 <60 mm Hg, Pa C02 > 50 mmHg) y una acumulacin de secreciones muy viscosas, se hace necesario el manejo en unidad de cuidado intensivo con ventilacin mecnica.

2.4. RECOMENDACIONES Si tiene signos de hipoxia (cianosis, palidez, alteraciones de la conciencia), cualquier manipulacin de faringe, incluyendo el baja lenguas, puede desencadenar una respuesta vagal y paro cardiorespiratorio. 3. EPIGLOTITIS

Infeccin aguda que afecta laringe supragltica por encima de los repliegues vocales hasta el borde de la epiglotis. 3.1. ETIOLOGA H influenza tipo b (90%). Algunos lo consideran dentro del CRUP, pero lo separamos para denotar su importancia en nios de 2-7 aos. 3.2. CLNICA Todo nio intoxicado y con fiebre de aparicin rpida (en cuestin de horas) de estridor, dificultad para deglutir, escape de saliva, desplazamiento del cuello hacia adelante y disnea sufre epiglotitis hasta que no se demuestre lo contrario, en especial cuando estos sntomas se acompaan de ensanchamiento de las alas de la nariz y retracciones en cuello-trax durante la inspiracin, y es necesario admitirlo para tratamiento inmediato y observacin constante.

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3.3. DIAGNSTICO Clnico y Radiogrfico. Una sola radiografa lateral en inspiracin tal vez muestre cambios caractersticos (hipofaringe en globo, engrosamiento de la epiglotis, ensanchamiento del pliegue aritenoepigltico). 3.4. TRATAMIENTO a. En casos probados, hospitalice al paciente y practique intubacin endotraqueal en el quirfano, teniendo equipo de traqueostoma a la mano; posteriormente lleve a cabo cuidados nasotraqueales y observacin estrecha en la unidad de cuidados intensivos. A veces en situaciones crticas limtrofes, el uso de respiracin por presin positiva intermitente (RPPI) con aerosol de adrenalina racmica por mascarilla (o, en forma temporal, por ventilacin transtraqueal a chorro) mejorar la situacin lo suficiente como para permitir procedimientos menos apremiantes. Antibiticos: Ampicilina 200 mg/Kg/da divida en 4 dosis x 7 das. Cloranfenicol 200 mg/Kg/da divida en 4-dosis x 7 das. TRAUMA LARNGEO Los traumatismos pueden ser: a. b. Penetrantes: lesin penetrante con herida abierta y aire que emana por la laringe. Cerrados: de difcil evaluacin. En una primera etapa hay distensin de los tejidos submucosos larngeos en la supraglotis cerrar la luz respiratoria. En una segunda etapa de urgencia es menor, pueden detectarse luxaciones y fracturas variadas en magnitud.

b.

4.

4.1. SNTOMA Clnica: Se observa: - Enfisema subcutneo - Obstruccin progresiva de la va area - Disfona - Dolor focal cervical - Prdida de prominencia del cartilagotiroideo - Ausencia de craqueo larngeo
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4.2. TRATAMIENTO a. Intubacin o traqueotoma Procedimiento de traqueotoma La tcnica es la siguiente: Posicin en decbito dorsal con cabeza en hiperextensin. Anestesia (debemos acotar que siempre es mejor intubar al paciente y por all anestesiarlo), si es local se utiliza xilocana al 2% con epinefrine. c. Se sita la trquea y se mantiene fija con el pulgar o ndice. d. Incisin puede ser: Horizontal a 2 cm por debajo del cricoidea. Vertical en la lnea media desde cricoides al esternn, se atraviesa aponeurosis cervical y msculos pretiroideos. e. La tiroides es mejor llevarla hacia arriba de ser posible, si no entre dos pinzas se libera realizando cuidadosa hemostasia. f. Instalar en la luz traqueal solucin de cocana a 5% un centmetro para anestesiar la mucosa respiratoria anulando reflejos indeseables. g. Incisin con abertura eliminando un segmento del cartlago traqueal segundo o tercero, esto facilita la introduccin de la cnula, se retira la gua y se aspiran las secreciones. h. Fijar la piel a la trquea con cuatro puntos de hilo. OBSTRUCCIN LARNGEA AGUDA a. b.

5.

Presencia de sufrimiento grave, estirador y grandes esfuerzos pero ineficaces para respirar. Si no mejora rpidamente, puede producirse cianosis y finalmente inconsciencia. En caso de obstruccin grave, el habla es imposible. 5.1. ETIOLOGA En los adultos, el cuerpo extrao es habitualmente un trozo de alimento aspirado mientras la vctima estaba comiendo. Edema angioneurtico Quemaduras graves Inhalacin de gases irritantes
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Traumatismo

5.2. SINTOMATOLOGA Signo de Heimlich (menos llevando a la garganta) 5.3. TRATAMIENTO a. Establecimiento de una va area: Est indicado en todos los casos, en que, a pesar de los esfuerzos del paciente por respirar, se presenta cianosis y cuando la obstruccin se debe a un cuerpo extrao aspirado; el modo ms expeditivo de expulsarlo es mediante la maniobra de Heimlich. En circunstancias en que la maniobra de Heimlich no es apropiada o ha fallado, si se dispone de tiempo, ha de aplicarse una anestesia local con cocana al 5% y adrenalina. En este caso, podrn verse las cuerdas vocales directamente y determinar la causa de la obstruccin, si todava no es aparente; extraer el cuerpo extrao mediante unas pinzas adecuadas; introducir una sonda traqueal. Si no se dispone del equipo necesario para introducir una sonda endotraqueal o si la obstruccin da lugar a una deformidad que hace el intento imposible (trauma o edema agudo), debe practicarse una traqueostoma.

b.

Maniobra de Heimlich a. Lo principal en este caso es que un impulso rpido desde el apndice xifoides hacia arriba empuje al diafragma hacia arriba y fuerce la expulsin violenta de aire por la boca. Cualquier objeto obstructivo que se halle en las vas respiratorias es expulsado en estas condiciones de modo violento y espectacular. b. La tcnica puede llevarse a cabo estando el paciente en pie, sentado o en decbito: Paciente de pie o sentado. El rescatador debe estar de pie o arrodillado detrs del paciente y rodendole la cintura con uno de sus brazos. Cierra esta mano en el ombligo, ligeramente por encima de ste; rodea entonces el puo pulgar con la mano libre, y presiona el abdomen con un rpido impulso hacia arriba. En algunos casos puede ser necesario repetir esta maniobra hasta 6 veces, aunque en el 60% de los pacientes la obstruccin desaparece al segundo impulso. Paciente en decbito. Se coloca en decbito supino, con la cabeza mirando directamente hacia delante. El rescatador se sita
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frente al paciente, arrodillado a horcajadas sobre ste. Apoya la palma de una de sus manos entre el ombligo y el apndice xifoides, y la otra sobre el dorso de sta y empuja hacia arriba y adentro. 6. ENFERMEDAD DE MENIRE

Se caracteriza por vrtigo en crisis, acfenos de tono bajo, hipoacusia neurosensorial unilateral con reclutamiento positivo y sensacin de plenitud en el odo puede existir diploacusia y disminucin en la discriminacin. Al examen vestibular se observa que el componente rpido del nistagmos se bate hacia el lado sano; la excitabilidad calrica del odo afectado est disminuida, pero slo en pocos casos abolida por completa. 6.1. ETIOLOGA Se postulan varias hiptesis de posibles causas, as tenemos hiptesis: Vasculares, Alrgicas, Metablicas, Neurognicas, Psicgenas, Infecciosas. Eventualmente la sfilis puede manifestarse como un sndrome menieriforme. 6.2. Tratamiento mdico 1. 2. 3. 4. Mdidas generales como reposo, dieta hiposdica y restriccin en la ingesta de lquidos. Antivertiginosos: Antihistamnicos (Dimenhidrinato), diazepam. Vasodilatadores: Acido nicotnico Diurticos: Hidroclorotiazida

6.3. Tratamiento quirrgico Indicado en los casos de vrtigo incapacitante que no cede al manejo convencional. Se puede realizar, dependiendo de cada caso: 1. Derivacin del saco endolinftico 2. Laberintectoma 3. Seccin del VIII par y del nervio vestibular 7. TUMORES DEL NGULO PONTOCEREBELOSO

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El ms frecuente es el neurinoma del acstico. Se presenta inestabilidad (ms que vrtigo) en forma persistente y progresiva. El neurinoma del nervio acstico, ms correctamente Schwannoma del nervio vestibular, constituye alrededor del 75% de los tumores del ngulo pontocerebeloso. 7.1. SINTOMATOLOGA Los sntomas, por orden de frecuencia son hipoacusia neurosensorial unilateral (90%), acfenos y sntomas vestibulares (mareo, vrtigo posicional, vrtigo verdadero). Otros sntomas son ms tardos: Alteraciones de la sensibilidad de la cara, diplopia, visin borrosa, disfagia, ronquera y aspiracin. La parlisis facial es infrecuente por la gran resistencia que tienen los nervios motores a la comprensin gradual. La otoscopa es normal, pero puede existir menor sensibilidad en la piel del conducto auditivo (signo de Hitselberger). Puede haber alteraciones en la funcin de pares craneales y cerebelosa. La audiometra tonal muestra en general, hipoacusia neurosensorial unilateral ms acusada en tonos agudos. La audiometra verbal refleja peores resultados que los esperables en funcin de la prueba tonal. Los potenciales auditivos de tronco cerebral son una prueba de enorme sensibilidad, pero requieren que el umbral auditivo sea mejor que 65-70 dB. Las pruebas vestibulares demuestran hiporreflexia en el lado afectado. Actualmente, el mtodo mas sensible y especfico para el diagnstico de los neurinomas es la Resonancia magntica nuclear. 7.2. TRATAMIENTO I. Observacin y control con RMN cada seis meses en caso de tumores bilaterales, como por ejemplo en la fibromatosis tipo II o en pacientes muy deteriorados. II. Ciruga: La va translaberntica es de eleccin cuando existe hipoacusia neurosensorial intensa, independientemente del tamao del tumor. III. Ciruga esterotxica: Debe limitarse a tumores menores de tres centmetros.
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Es un mtodo moderno que consiste en irradiar selectivamente el tumor. 8. NEURONITIS VESTIBULAR

La enfermedad comienza con un ataque repentino de vrtigo intenso, inestabilidad, alteracin de la marcha, se acompaa de nuseas y vmitos, sin compromiso de la audicin. Las pruebas calricas revelan hipoexcitabilidad del lado afectado. Se desconoce la causa, aunque hay evidencias de que podra tratarse de una infeccin viral. la neuronitis vestibular se alivia en forma espontnea en el curso de varias semanas y no hay tratamiento especfico para ella. Generalmente el tratamiento es de tipo sintomtico (depresores del sistema vestibular). 9. VRTIGO CERVICAL

Es una enfermedad caracterizada por episodios breves de vrtigo y nistagmos, que ocurren slo cuando se adoptan ciertas posiciones de la cabeza. El vrtigo va acompaado a veces de tinnitus y de alteracin de la capacidad auditiva. Es causada por un transtorno circulatorio del laberinto, ocasionado por disminucin del flujo a nivel de la arteria auditiva que se abastece a travs de las arterias vertebrales. Puede existir disminucin de flujo hacia la arteria auditiva en casos de artrosis cervical, por ende. 10. VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO En esta entidad, se presenta vrtigo y nistagmos desencadenado solamente cuando la cabeza adopta ciertas posiciones. Puede acompaarse de naseas o vmitos. No ocasiona alteraciones de la audicin, ni acfenos. Puede existir el antecedente de trauma craneano. Se presenta vrtigo y nistagmos fatigable. La enfermedad se controla con medicamentos antivertiginosos y terapia de rehabilitacin vestibular. Si la patologa persiste, se justifica un estudio ms profundo para descartar patologa neurolgica o lesiones del ngulo pontocerebeloso. 11. PARLISIS FACIAL

El comienzo de la parlisis facial por lo general es sbito y puede presentarse asociado a una infeccin respiratoria o exposicin al fro poco antes del suceso. Es comn presentar dolor de intensidad variable en la regin
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retroauricular. En el 70-80% de los casos de parlisis facial perifrica se trata de una Parlisis de Bell o idioptica, pero no hay que descartar la presencia de Herpes Zoster tico (Sndrome de Ramsay Hunt), parlisis de origen traumtica (9), iatrognica, por otitis media aguda o crnica, o debida a tumores. Alrededor del 70% de las parlisis faciales mejoran espontneamente, pero se requiere la evaluacin mdica oportuna con el fin de evitar complicaciones y secuelas permanentes por falta de un diagnstico y tratamientos adecuados en el 30% restante. Los aspectos que se deben investigar son: Grado de asimetra Grado de motilidad facial Dolor de odo Exposicin previa a cambios de temperatura Presencia o ausencia de sntomas de origen neurolgico 11.1. ETIOLOGA El mdico general debe estar preparado para diferenciar la parlisis central de la perifrica. La parlisis central cursa por lo general con sntomas neurolgicos asociados y permite arrugar la frente, fruncir el entrecejo y cerrar el ojo afectado (con menor fuerza). La parlisis perifrica presenta el Fenmeno de Bell: En el lado afectado se observa el desplazamiento del globo ocular hacia arriba y hacia afuera al intentar ocluir el prpado, sin lograrlo. Al no encontrarse sntomas neurolgicos asociados se concentrar en el examen de la cara y el odo para buscar: Asimetra en la cara al arrugar la frente o fruncir el entrecejo Debilidad muscular de los prpados o incapacidad para la oclusin de alguno de los ojos. Presencia del Fenmeno de Bell Abscesos, inflamacin, enrojecimiento, presencia de vesculas o costras a la inspeccin del pabelln auricular y zona periau-ricular. A la otoscopa se puede apreciar un tmpano ntegro o perforado, abombado o deprimido. Si hay cerumen, se debe extraer para facilitar el examen. Posteriormente, se debe descartar un Sndrome de Ramsay Hunt

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o una parlisis originada por otitis media o tumores. 11.2. TRATAMIENTO El 70-80% de las parlisis de Bell se recuperan espontneamente, pero es necesario que el mdico inicie tratamiento con corticoides por su efecto antiinflamatorio (contra el edema). Se usa Prednisona 60mh/da por 10 das. Se pueden asociar vasodilatadores. La evaluacin clnica y la electromiografa permiten evaluar la recuperacin y eventualmente se puede llevar a una ciruga. El mismo protocolo de tratamiento puede aplicarse para el caso de las parlisis faciales postraumticas, aunque en este caso, son muchos ms los pacientes que requieren ciruga.

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