RCAN

INMUNONUTRICIN Y TRAUMA

Rev Cubana Aliment Nutr 2011;21(1):129-146

Revisin temtica

AANEP Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral

Andrs Luciano Nicols Martinuzzi1, Eduardo Ferraresi Zarranz2.

RESUMEN La Inmunonutricin se ha erigido en una subespecialidad de la terapia nutricional que ha despertado numerosas expectativas desde la aparicin en el mercado de lneas de productos enterales que incorporaban nutrientes con una accin farmacolgica orientada especficamente a la modulacin de la actividad del sistema inmune. No obstante las promesas que encerraba el uso de tales dietas de inmunomodulacin, lo cierto es que los resultados documentados hasta la fecha de ensayos clnicos no han revelado reales beneficios. Incluso se tienen reportes discordantes sobre que la administracin de tales dietas pudiera ser perjudicial en el paciente atendido por trauma. La presente revisin temtica pretende actualizar el tema, analizar los resultados observados despus del uso de las dietas de inmunomodulacin en el paciente traumatizado, y contextualizar los contradictorios resultados, a la vez que elaborar recomendaciones sobre la administracin de las mismas, junto con el diseo de los esquemas de infusin y las acciones para el seguimiento de tales terapias.
Descriptores DeCS: Inmunonutricin / Nutricin enteral / Trauma / Dietas de inmunomodulacin.

Especialista en Terapia Intensiva. Coordinador de Terapia Intensiva. Clnica CMIC del Neuqun. Neuqun. Pcia. Neuqun. Patagonia. Repblica Argentina. 2 Especialista en Cuidados crticos. Hospital General Interzonal de Adultos Rodolfo Rossi. La Plata, Pcia. Buenos Aires. Experto en Soporte Nutricional certificado por la AANEP Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral. Recibido: 24 de Marzo del 2011. Aceptado: 8 de Junio del 2011. Andrs Luciano Nicols Martinuzzi. Neuqun. Pcia. Patagonia. Repblica Argentina. Correo electrnico: alnmartinuzzi@gmail.com

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INTRODUCCIN Tras el trauma, todo paciente injuriado sufre una serie de cambios adaptativos de tipo metablico y circulatorio, como parte de la respuesta al estrs, que se conocen colectivamente como Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Tales cambios estn mediados a travs del sistema neuroendocrino, que incluye efectos moduladores paracrinos; y la activacin del sistema inmune. El SIRS puede colocar al sujeto en un estado de hipercatabolismo que resulta en la subsiguiente prdida de protenas tanto constitutivas como funcionales. Debido al limitado impacto del soporte nutritivo convencional para mejorar el recambio proteico en situaciones de injuria grave, se han desarrollado nuevos agentes nutritivos denominados inmunonutrientes (tambin conocidos como nutrientes inmunomoduladores) que, adems de preservar la masa magra corporal y la funcin inmune, pueden ser capaces potencialmente de disminuir la respuesta metablica a la agresin.1 Las as llamadas dietas de inmunodulacin fueron recibidas inicialmente con gran entusiasmo, pero la experiencia acumulada del uso de las mismas solo trajo decepcin y frustracin, en particular ante la constatacin de magros resultados ante costos incrementados de la terapia de apoyo nutricional enteral. Se tienen reportes que concluyen incluso que la administracin de tales terapias puede ser perjudicial para el paciente crtico. En vista de lo anterior, y desde la posicin del autor en su desempeo en una Unidad de Terapia Intensiva, es el objetivo de esta revisin analizar la bibliografa reciente sobre el rol de la inmunonutricin en el trauma, para as tratar de definir los alcances e implicaciones de la misma en la evolucin del paciente traumatizado. La revisin est basada en los resultados de una bsqueda bibliogrfica

estructurada realizada con los siguientes criterios:

Fecha de publicacin: Posterior al ao 2000 Idioma: Espaol e ingles Bases de datos: Medline/Pubmed, Cochrane, Lilacs Palabras clave: Inmunonutricin/Immunonutrition, politrauma, trauma mltiple/multiple trauma, centro de trauma/trauma center, enfermedad crtica/critical illness. Tipo de publicacin: Publicaciones originales, meta-anlisis, revisiones sistemticas, estudios prospectivos randomizados y controlados y estudios observacionales. Criterios de inclusin: Documentos sobre nutricin en pacientes politraumatizados/trauma mltiple Criterios de exclusin: Documentos que hagan referencia a pediatra. Documentos cuya poblacin sean pacientes no crticos. Documentos no disponibles en idioma espaol o ingls. Documentos de modelos experimentales en animales.

Respuesta metablica al estrs Antes de discutir la utilidad potencial de las dietas inmunomoduladoras (DIM) en el paciente crtico (sea por enfermedad/trauma), se debe comprender bajo qu situacin metablica se encuentra el mismo. La respuesta metablica al estrs representa habitualmente un estado dinmico entre el Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y el Sndrome compensatorio anti-inflamatorio (CARS).2 La respuesta metablica a la injuria (tambin llamada estrs metablico) activa una serie de mediadores del sistema neuroendocrino, que se extiende a influencias moduladoras paracrinos, entre los cuales se pueden mencionar el cortisol,

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las catecolaminas, el glucagn y la hormona del crecimiento. La activacin del sistema inmune determina la liberacin de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF), e interleuquinas como la IL1 y la IL-2, entre otras. Esta respuesta fisiolgica tiene por objeto incrementar el aporte de oxgeno a los tejidos, en un contexto de aumento de la demanda de dicho nutriente, como as tambin producir la energa necesaria que permita sostener las funciones vitales, la respuesta inflamatoria, la funcin inmune, y la reparacin y cicatrizacin tisulares. Para esto es necesario priorizar el envo de sustratos hacia reas con elevadas demandas metablicas como son el hgado, heridas y clulas mononucleares.2

Clsicamente se distinguen dos fases evolutivas durante el estrs metablico. Las caractersticas de las mismas se exponen en la Tabla 1. La fase EBB (tambin denominada como fase de hipometabolismo choque) se caracteriza primordialmente por hipovolemia, hipotensin, hipoxia tisular e hipometabolismo. Los cambios observados durante la fase EBB se deben a la intensa actividad simptica, que ocasiona cada del gasto cardaco, y con ello, disminucin del transporte y consumo de oxgeno, el gasto energtico, y la temperatura corporal, todo ello asociado a un aumento de las concentraciones sanguneas de la glucosa, lactato y cidos grasos libres. La fase FLOW (reconocida sta como fase de hipermetabolismo) se desarrolla en el

Tabla 1. Caractersticas de las fases del estrs metablico. Fase Ebb Choque Cada de la perfusin tisular Velocidad metablica disminuida VO2 disminuido Hipotensin Hipotermia Fase Flow Catabolismo Aumento y liberacin de glucocorticoides Velocidad metablica aumentada. VO2 aumentado Glucagn aumentado Liberacin de catecolaminas. Liberacin de citocinas y mediadores lipdicos Produccin de protenas fase aguda Excrecin urinaria de nitrgeno aumentada Velocidad metablica aumentada Disfuncin tisular en el empleo de nutrientes

El nitrgeno corporal, proveniente del msculo esqueltico, el tejido conectivo y el intestino delgado, constituye la principal fuente de sustratos energticos durante el estrs metablico. La respuesta metablica inicialmente constituye un mecanismo de defensa ante la injuria, pero en dependencia de la gravedad y duracin, puede llegar a convertirse en un factor deletreo para la condicin del enfermo, ya que conduce en poco tiempo a una deplecin proteica crtica, con riesgo vital si esta situacin se prolonga en el tiempo.3

perodo post-reanimacin luego de alcanzada la estabilidad hemodinmica y la correcta saturacin tisular de oxgeno. Durante la fase FLOW existe un aumento del gasto cardaco, la frecuencia cardaca y respiratoria; del transporte y consumo de oxgeno; y de la temperatura corporal. Tambin se observa en esta fase un estado de hipermetabolismo, dado por el aumento del gasto energtico, y con ello, del consumo de oxigeno y la produccin de CO2. Se ha reportado que el gasto energtico alcanza un pico entre los das 3 4

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despus de ocurrido el trauma, para despus disminuir progresivamente, pero los valores del mismo persisten elevados sobre los niveles basales hasta el 10 da, aproximadamente. El gasto energtico suele incrementarse entre 1.5-2.0 veces sobre los propios del estado basal del individuo, pero suelen observarse aumentos mayores en dependencia del tipo y la gravedad del estrs.4 La intensidad de la respuesta metablica se encuentra en estrecha relacin con la injuria y la cantidad de mediadores inflamatorios activados.3 De ocurrir una intercurrencia, el estrs metablico puede reactivarse, y solo vuelve a declinar cuando la complicacin ha sido controlada. La presencia de una injuria mantenida en el tiempo puede determinar la perpetuacin del SIRS, lo que a su vez puede llevar a una disfuncin multiorgnica. Los cambios metablicos descritos son inducidos y mantenidos por mediadores de la inflamacin, que a su vez pueden ser influidos por las intervenciones nutricionales. La administracin de glucosa no tendr efecto inhibitorio sobre la protelisis, la neoglucognesis heptica y la liplisis. A su vez, la energa nutricional aportada en exceso por encima de las necesidades estimadas, sea sta en forma de glucosa u otro sustrato, promover la lipognesis y aumentar la produccin de CO2, como as tambin el riesgo de esteatosis heptica.4 Khorana et al. evaluaron si la nutricin enteral (NE) con inmunonutrientes poda modular el nivel de citocinas en pacientes con trauma craneoenceflico (TCE) entre moderado y grave, y nutridos de forma continua con una sonda nasogstrica, mediante un estudio aleatorizado, a doble ciegas.5 Cuarenta pacientes fueron asignados a cualquiera de 2 grupos: Grupo A: Inmunonutricin enteral vs. Grupo B: Nutricin enteral convencional. Como efecto de la terapia nutricional se midieron los niveles sricos de

interleucinas IL-6 y IL-10 en los das 1 (post-injuria, y antes del inicio de la terapia), 3 y 5; respectivamente. La terapia nutricional no modific los niveles de IL-10. En el Grupo A se observ una reduccin significativa de los valores de IL-6 en el da 3 (p = 0.002), al compararla con la observada en el Grupo B. Los autores concluyeron que la inmunonutricin enteral poda reducir los niveles sricos de citoquinas en el paciente con TCE a corto plazo. Metabolismo proteico en la respuesta al trauma: Durante la respuesta metablica consecutiva a la injuria traumtica se produce una movilizacin masiva del nitrgeno corporal como consecuencia del incremento marcado del catabolismo proteico. Las fuentes de nitrgeno son el msculo esqueltico, el tejido conectivo y el intestino delgado. Todo el sustrato nitrogenado se dirige hacia el hgado y otros sitios con intensa actividad metablica para ser utilizado en la produccin de energa y la sntesis proteica. Esto se puede evidenciar por la tasa de excrecin del nitrgeno urinario (NU), que se hace proporcional al grado de estrs, y puede sobrepasar los 2030 gramos en un da.3-4 Debe hacerse notar que las protenas corporales cumplen importantes funciones biolgicas, y participan de estructuras indispensables para la salud de la clula, y por lo tanto, el catabolismo proteico representa prdida de estructuras y/o funciones.4 El aumento del catabolismo de las protenas va de la mano de una disminucin importante de la tasa de sntesis proteica, sin importar la condicin de las mismas. Los cambios en la sntesis heptica de protenas se pueden medir con la presencia en la sangre perifrica de albmina, prealbmina, y transferrina, entre otras. Estos se producen por el efecto combinado de una desviacin de la captacin heptica de aminocidos (AA) y un aumento de la sntesis de

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protenas de fase aguda como la protena C reactiva, la -1-antitripsina, el fibringeno, y la ceruloplasmina.2 El aporte de AA exgenos en estas condiciones es mandatorio, dado que permite aumentar la sntesis proteica total. Sin embargo, stos no son efectivos para frenar la tasa catablica proteica absoluta. La persistencia de la reduccin de la masa muscular esqueltica, a pesar del aporte de AA exgenos, se debe a la accin persistente de los mediadores proinflamatorios a nivel muscular. Esta actividad hipercatablica disminuir slo al mermar la intensidad del SIRS, y no por el aporte exgeno de nutrientes. Durante el estrs metablico ocurre una reorientacin de la sntesis proteica heptica, influida por una regulacin de tipo paracrina entre la clula de Kpffer y el hepatocito. El macrfago heptico, una vez activado, produce citoquinas como las IL-1, IL-6, y TNF; y prostaglandinas como la PGE2. Estas seales inicialmente estimularan la sntesis heptica de protenas de fase aguda, y posteriormente actuaran disminuyendo la sntesis de protenas viscerales. Las modificaciones del metabolismo heptico proteico se mantienen durante algunos das ms despus de haberse logrado la normalizacin de los agentes proinflamatorios inductores.6 Como una consecuencia adicional de la degradacin de las protenas musculares, se liberan no solo AA ramificados (AAR) como la valina, la leucina y la isoleucina, sino tambin AA no ramificados que son transportados al hgado para ser utilizados en la sntesis de protenas de fase aguda y otras destinadas a la reparacin tisular. Metabolismo de los hidratos de carbono: En los pacientes crticos existe una alteracin del metabolismo de los carbohidratos que se caracteriza por un aumento de la neoglucognesis heptica unida a una resistencia perifrica incrementada a la accin de la insulina (de

tipo posreceptor), a pesar de existir niveles circulantes elevados de la hormona. Producto de estas alteraciones metablicas, en el estrs metablico se observa hiperglucemia, pobre utilizacin de la glucosa, e intolerancia al aporte exgeno de la misma.3 La presencia de una gran cantidad de sustratos neoglucogenticos, como lactato, alanina y glicerol; as como el aumento de las hormonas contrarregulatorias y la accin de mediadores de la inflamacin, son factores determinantes del incremento de la produccin heptica de glucosa. Las hormonas tales como la epinefrina y el cortisol, y la relacin glucagn-insulina, juegan un papel primordial en la respuesta metablica al estrs.2 La reduccin de la actividad de la enzima piruvato dehidrogenasa observada en este escenario determina una disminucin de la utilizacin del cido pirvico como sustrato del ciclo de Krebs, que se traduce en una mayor conversin del mismo en lactato. En el paciente con trauma, el ciclo de Cori, que representa la conversin heptica de lactato y alanina en glucosa, est muy activo, lo que constituye un mecanismo adaptativo que permite entregar glucosa y energa a la periferia en condiciones anaerbicas. Metabolismo de las grasas: Las modificaciones experimentadas por el metabolismo de las grasas estn en estrecha relacin con la fase del estrs metablico. As, durante la fase EBB, tanto la liplisis como la oxidacin de cidos grasos libres se encuentran disminuidas. Adems, en esta etapa estn reducidos los niveles circulantes de cidos grasos libres y cuerpos cetnicos. La resistencia a la insulina observada en la fase FLOW, hipermetablica, determina que la glucosa no pueda ser completamente oxidada en la periferia. Como consecuencia de esto, la mayor parte de los requerimientos energticos durante esta fase son aportados por las grasas, a pesar de existir un aumento

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de la neoglucognesis y de los niveles circulantes de glucosa. Durante el estrs metablico, los tejidos insulinosensibles estn capacitados para utilizar grasas en vez de glucosa como fuente energtica; esto es posible gracias al incremento de los niveles plasmticos de cortisol, epinefrina y glucagn, hormonas que, adems, suprimen la cetognesis heptica. El tejido adiposo constituye la principal fuente de cidos grasos libres. La enzima lipoprotein-lipasa (LPL) es la responsable de la hidrlisis de los triglicridos (TG), y su actividad se encuentra aumentada en diferentes situaciones como la respuesta a la ciruga, el trauma y la sepsis; mientras que la insulina es el principal inhibidor de la actividad de la misma. Durante el estrs existe un incremento de la liplisis, y con ello, de la movilizacin de las grasas contenidas en el tejido adiposo; en respuesta a la accin de las hormonas de contrarregulacin. Como resultado de ello se liberan triglicridos (TG) a la periferia, los cuales son hidrolizados ulteriormente hasta cidos grasos libres y glicerol. Los cidos grasos libres resultantes de la hidrlisis de los TG pueden seguir diferentes vas metablicas, a saber, la oxidacin en el msculo esqueltico; la oxidacin en el hgado promoviendo as la neoglucognesis; el aporte de energa; y la actuacin como cofactores necesarios para la sntesis de glucosa. Los cidos grasos liberados en exceso, y no utilizados por los tejidos, pueden reesterificarse en el hgado primero, para convertirse en TG despus. Los TG resintetizados se depositan en el hgado, contribuyendo entonces a la aparicin del hgado graso observado en el estrs metablico. El dficit de carnitina, siempre presente en el trauma grave, puede empeorar esta condicin.2 En el estrs metablico los cuerpos cetnicos plasmticos estn muy disminuidos, lo que estara condicionado por

el hiperinsulinismo, ya que la insulina disminuye la produccin heptica de cetonas, mientras incrementa la utilizacin perifrica de las mismas.2 Tambin se puede observar un dficit de cidos grasos de cadena larga, pero la administracin de los mismos puede conducir a un incremento del metabolismo del cido araquidnico y con ello, la aparicin de metabolitos con propiedades proinflamatorias como las prostaglandinas y los tromboxanos, sobre todo si cuando dichos cidos grasos se aportan en forma de 6. Sin embargo, la administracin de cidos grasos pertenecientes a la serie 3 puede servir para reducir la produccin de prostaglandina E2 y tromboxano A2.3 La influencia de la Inmunonutricin enteral sobre el recambio proteico y los trastornos descritos del metabolismo fue estudiada por Chuntrasakul et al. mediante el empleo de un nutriente enteral enriquecido con glutamina, arginina y cidos grasos 3 (DIM) en 36 sujetos mayores de 15 aos de edad atendidos por trauma grave (ISS Injury Severity Score entre 15-30: 16) o quemaduras graves (superficie corporal afectada entre 30-60%: 20).7 El aporte de los nutrientes enterales se inici en el da 2 de la lesin (PID2). Se tomaron muestras de sangre en los PID2, PID6 y PID11 para las determinaciones hematolgicas, bioqumicas e inmunolgicas. La DIM modific positivamente en el PID11 los niveles sricos de protenas totales: DIM = 6.5 1.3 g.dL-1 vs. Nutricin enteral convencional = 5.6 1.2 g.dL-1 (p = 0.03); triglicridos: DIM = 128.4 53.5 mg.dL-1 vs. Nutricin enteral convencional = 186.3 84.1 mg.dL-1 (p = 0.02). Los autores concluyeron que la inmunonutricin enteral en el paciente crtico atendido por trauma/quemadura fue tan bien tolerada como la nutricin enteral convencional, y puede producir una mejora significativa en los niveles observados

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tardamente de protenas totales y triglicridos. Alteraciones metablicas en la falla orgnica mltiple: La perpetuacin del SIRS, producto de un inadecuado manejo de los factores causales, o de las complicaciones aparecidas durante la evolucin del mismo, puede conducir a una falla orgnica mltiple (FOM).1 Durante la FOM se deprime la neoglucognesis heptica, por lo que puede aparecer hipoglucemia; aumenta la concentracin sangunea de cido lctico; y disminuye la capacidad del hgado para sintetizar protenas. A su vez, el aporte exgeno de protenas en esta etapa slo contribuir a incrementar la produccin heptica de urea y con una elevacin de sus valores en la sangre del paciente. En lo que toca al metabolismo graso, durante la FOM se observa una disminucin tanto de la captacin como la oxidacin de las grasas, y se produce una disminucin de la cetognesis y el aclaramiento de los TG, lo que causa un aumento de los triglicridos circulantes. Existe, adems, un aumento de la lipognesis que se traduce en un incremento del cociente respiratorio por encima de la unidad. La disminucin de la actividad de la enzima LPL, el dficit de carnitina, y la aparicin frecuente de falla heptica, son elementos que contribuyen a generar esteatosis heptica durante la FOM. Soporte nutricional y metablico en el trauma La preservacin del eje hgado-tubo digestivo es esencial para modificar proactivamente la respuesta inflamatoria, as como disminuir la traslocacin bacteriana. El estmulo de las clulas Kupffer, esenciales en estos esfuerzos, solo se consigue mediante el aporte de nutrientes a travs de la luz enteral. Por ello, la nutricin enteral adquiere un significado determinante

en el apoyo nutricional durante el trauma. Si sta se instala precozmente, podra conducir a la modulacin de la respuesta inmunoinflamatoria, y consecuentemente, a la reduccin de la ocurrencia de infecciones en el paciente crtico. La incorporacin de glutamina en las dietas enterales en forma de dipptidos puede mejorar la respuesta inmune y la capacidad de adaptacin y respuesta del tubo digestivo a la agresin, y de este manera, cambiar para bien el pronstico del enfermo. No obstante, las alteraciones metablicas que acompaan al trauma (y que se han descrito en los prrafos previos) sern determinantes para la efectividad de los esquemas de apoyo nutricional enteral. Debido al estado clnico del enfermo, la terapia nutricional puede contribuir a incrementar las complicaciones de todo tipo (pero en particular las metablicas) que suelen presentarse en el paciente crtico; mientras que por otro lado, puede que no sirva para satisfacer las metas nutricionales avanzadas.2 Por lo tanto, en estas circunstancias se hace necesario que el diseo del esquema de soporte nutricional del paciente crtico tenga en cuenta tanto el estado nutricional previo a la injuria, como el nivel corriente de estrs metablico, y la presencia de complicaciones y fallo orgnico. Si bien el aporte de energa y nitrgeno (en forma de protenas) al paciente hipercatablico no logra frenar la prdida proteica, s permite incrementar la sntesis heptica de protenas esenciales para la defensa contra la agresin y la reparacin de los tejidos injuriados. Luego, el logro de esta meta se constituye en el motivo fundamental por el cual un soporte nutricional adecuado permitira disminuir la morbimortalidad asociada al trauma y acortar la recuperacin del paciente crticamente enfermo.2 Durante la fase EBB del estrs metablico postraumtico, donde existe una

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disminucin tanto del consumo de O2 como del gasto energtico, la terapia estar orientada hacia la restauracin del transporte y el consumo de O2 por los tejidos. Para ello ser necesario efectuar una adecuada reanimacin del paciente mediante la reposicin de fluidos, el uso de drogas vasoactivas, y la correcta oxigenacin, por solo citar a las ms prioritarias. El apoyo nutricional en esta etapa del estrs metablico post-traumtico no solo es innecesario, sino que puede ser deletreo.2 Ya con el paciente en la fase FLOW se vuelve prioritario realizar un soporte nutricional acorde a las demandas nutricionales de un paciente que requiere de sustratos tanto para la reparacin tisular como el funcionamiento de los sistemas de la economa. El soporte nutricional conducido segn modos convencionales de pensamiento y actuacin no es suficiente para alcanzar los objetivos planteados, por lo que se hace necesaria la bsqueda de herramientas para satisfacer las metas expuestas en la Tabla 2. Es en esa lnea que la inmunonutricin ha irrumpido en los ltimos aos como una posibilidad tecnolgica a tener en cuenta en el apoyo nutricional del paciente con trauma.3
Tabla 2. Metas a alcanzar en el soporte nutricional del enfermo con trauma grave. Proveer un soporte nutricional acorde a la condicin mdica del paciente, el estado metablico, y la va de administracin aconsejable. Prevenir y/o corregir las deficiencias de macro- y micronutrientes. Apuntalar los trastornos metablicos, y promover la reparacin tisular y/o la funcin de rganos. Evitar complicaciones relacionadas con los aportes nutricionales inadecuados y/o insuficientes, y los procedimientos de infusin de los nutrientes: enteral, parenteral, mixto.

La inmunonutricin se puede definir como la intervencin nutricional realizada con frmulas tanto enterales como parenterales que incorporan substratos que en modelos experimentales y/o tras ensayos en seres humanos han demostrado efectos positivos sobre la modulacin del sistema inmune y mejoras en el recambio proteico.1 En tal sentido, se han propuesto como inmunonutrientes sustratos tan diversos como lpidos, aminocidos y nucletidos, por un lado; y micronutrientes con propiedades antioxidantes como vitaminas y minerales. Los cidos grasos de cadena corta (SCFA), como el cido -hidroxibutrico; los cidos grasos polinsaturados esenciales (AGPI) de la serie 3, como los cidos linolnico, eicosopentanoico (EPA), y docosohexanoico (DXA); y los de la serie 6, como el cido -linolnico; se han propuesto como lpidos con propiedades stos adquieren inmunonutricionales.8 importancia como componentes estructurales de las membranas celulares, y en virtud de ello, pueden regular el metabolismo celular al influir sobre la fluidez de las mismas, as como la afinidad por los receptores celulares. De los AGPI de la dieta se obtendrn eicosanoides con diferentes actividades metablicas: las prostaglandinas de la serie 3 y los leucotrienos de la serie 5 exhiben una menor actividad inflamatoria e inmunosupresora.9 Por su parte, el cido -linolnico acta como un precursor de la prostaglandina PGE1 distintiva por su actividad antiinflamatoria, antiagregante y vasodilatadora. Se sabe que la incorporacin de lpidos a las membranas celulares mediante tcnicas de nutricin artificial puede lograrse en aproximadamente cuatro das. Sin embargo, la proporcin exacta de lpidos ms til en el tratamiento de la respuesta metablica a la agresin no se conoce todava, y

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probablemente sea propia para cada paciente.10 Tambin se han identificado aminocidos con propiedades inmunonutricionales, como la arginina y la glutamina. Tambin se incluyen en esta categora los precursores de la glutamina, como los aminocidos de cadena ramificada, entre ellos, el cido -cetoglutarato. La glutamina cumple importantes funciones metablicas, y es considerada actualmente como un aminocido condicionalmente esencial en situaciones de agresin, debido a que se encuentra en dficit a nivel muscular durante las mismas. La glutamina es fundamental para la sntesis de protenas y nucletidos, a la vez que constituye el combustible preferencial para el sistema inmune y el enterocito, por lo que es un factor trfico para el tubo digestivo. La glutamina forma parte de la amoniognesis renal, y ejerce un papel importante en la regulacin del equilibrio cido-base. Es tambin un precursor de la sntesis de arginina a nivel renal, y parece que sus efectos a nivel del sistema inmune estn mediados por esta va. La glutamina es una fuente clave de energa para el intestino, y ayuda a mantener la salud e integridad del mismo, e incluso lo protege del dao producido por la hipoperfusin intestinal.1,3 Sin embargo, puede que la glutamina no sea tan efectiva en el apoyo nutricional del paciente crticamente enfermo con trauma. Spindler-Vesel et al. se enfocaron en la influencia de la glutamina, pptidos especificados, simbiticos y prebiticos sobre la permeabilidad intestinal y las repercusiones clnicas de tal efecto.11 Para ello, 113 pacientes mayormente jvenes, con ISS de 30 11 y APACHE II de 13 7 se asignaron aleatoriamente a cualquiera de 4 grupos posibles: Grupo A: NE suplementada con glutamina; Grupo B: Fibra fermentable con lactobacilos; Grupo C: Dieta enteral a base de pptidos; y Grupo D: Frmula

enteral estndar con simbiticos; respectivamente. La tasa de complicaciones infecciosas fue mayor en el Grupo A; mientras que el Grupo D present el menor porcentaje de complicaciones infecciosas, con una ocurrencia significativamente reducida de episodios de neumona. Coincidentemente, los niveles sricos de procalcitonina (PCT) fueron menores en el Grupo D. Luego, los pacientes a los que se les administr simbiticos incorporados con el nutriente enteral mostraron una menor permeabilidad intestinal, y con ello, un menor riesgo de desarrollar traslocacin bacteriana. Otro estudio citado en la literatura internacional tambin fall en encontrar un beneficio claro de la glutamina en el paciente crticamente por trauma.12 Soguel et al. evaluaron el impacto de este aminocido sobre la funcin orgnica y sus repercusiones clnicas con 46 pacientes traumatizados y 40 grandes quemados apareados segn la gravedad, la edad y el sexo, que recibieron 500 mL de una solucin enteral que contena 30 gramos de glutamina, adems de selenio, zinc, y vitamina E por un mximo de 10 das. La tolerancia intestinal fue buena, pero la dosis prescrita de 500 mL solo se entreg en raras ocasiones: Quemados: 22 g/da de glutamina; Traumatizados: 16 g/da. Los puntajes empleados en la caracterizacin del paciente, como el SOFA, no difirieron significativamente entre los grupos. Los valores de protena C reactiva (PCR) disminuyeron ms rpidamente en los pacientes intervenidos. Si bien la infusin de glutamina y antioxidantes fue tolerada por el enfermo, su administracin no se tradujo en una mejora significativa. Qued la interrogante para futuros estudios si dosis ms altas de glutamina resultan en mejores resultados clnicos. La arginina es un aminocido dibsico incorporado en la dieta, u originado endgenamente despus de sntesis en el

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ciclo de la urea.1 Durante el trauma y la sepsis el pool corporal de la arginina se deprime significativamente, y es por ello que, al igual que la glutamina, se le considera como un aminocido condicionalmente esencial. De hecho, la arginina es indispensable en la eliminacin del amonio mediante el ciclo de la urea,3 mejora el balance nitrogenado, contribuye a la sntesis de poliaminas, ATP y nucletidos cclicos; e interviene en la sntesis de colgeno y con ello, acelera la cicatrizacin tisular.1 La arginina es tambin un estmulador de la proliferacin linfocitaria y de la actividad de los linfocitos y los macrfagos; y es el substrato de la sntesis de xido ntrico (NO), conocido por su actividad bactericida, viricida y tumoricida, por lo que se constituye en un importante eslabn entre los sistemas cardiovascular e inmunolgico.1 Sin embargo, y no obstante todas las acciones beneficiosas descritas para la arginina, todava su impacto en una mejor evolucin del paciente traumatizado est por demostrarse. El Grupo Canadiense de Trabajo, despus de analizar 22 estudios sobre el uso de frmulas enterales enriquecidas con arginina (4 de Nivel I: ensayos aleatorizados, a doble ciegas, con intencin de tratar; y 18 de Nivel II: aquellos que incluyeron al menos alguno de los criterios anteriores) concluy (y cito): Basados en 4 estudios de Nivel I y 18 de Nivel II, nosotros no recomendamos la suplementacin de arginina en las dietas para los pacientes crticamente enfermos, dado que este comit no encuentra efecto positivo sobre la mortalidad e infecciones. En el subgrupo de estudios de alta calidad no se encuentra el efecto beneficioso esperado, pero ste s est presente en los trabajos de baja calidad. Adicionalmente, el grupo justific su recomendacin con el potencial aumento de mortalidad asociado al uso de estas dietas enriquecidas con

arginina, sobre todo en los pacientes spticos, ms all de su elevado costo.13 Se debe sealar que entre esos 22 estudios se encontraban 7 hechos especficamente con pacientes traumatizados, pero solamente los descritos por Kudsk y Tsuei fueron incluidos en el nivel I.13 Ahora bien, una relectura crtica de tales trabajos, independientemente de la calidad metodolgica de los mismos, pudo revelar que el uso de dietas enriquecidas con arginina no trajo perjuicio apreciable para el paciente traumatizado, mientras que se observ un beneficio (aunque no significativo) en lo que respecta a un riesgo menor de infecciones, como se refleja en la Tabla 3.
Tabla 3. Influencia de las dietas enriquecidas con arginina sobre la mortalidad y el riesgo de desarrollo de infecciones en el paciente traumatizado. Referencia Efecto sobre la mortalidad RR (IC 95%) 0.46 (0.04 4.92) 1.06 (0.07 15.62) 1.40 (0.54 3.60) 0.95 (0.66 14.3) 0.41 (0.09 1.88) 2.79 (0.12 64.48) 0.98 (0.49 1.96) Efecto sobre el riesgo de infecciones RR IC 95% 0.83 (0.37 1.86) 0.28 (0.09 0.87) 0.48 (0.22 1.08) 1.20 (0.45 3.23) 1.51 (1.01 2.27) 1.13 (0.57 2.25) 0.86 (0.52 1.42)

Moore et al. Brown et al. Kudsk et al. Engel et al. Weiman et al. Tsuei et al. Para todos los trabajos

Fuente: Canadian Practice Group. Critical Care Clinical Practice Guidelines. Kingston, Ontario, Canada: 2009 (13)

Las vitaminas E, A y C han sido conocidas desde siempre por sus propiedades como anti-oxidantes naturales.

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Sin embargo, todava no se tienen datos concluyentes sobre la efectividad de las mismas despus de su inclusin en dietas de inmunonutricin. La vitamina A rene el retinol (precursor del retinal y el cido retinoico) y los - y los -carotenos, involucrados en procesos tan dismiles como la visin y el control de la transcripcin gentica. Por su parte, la vitamina E comprende los - y los -tocoferoles, que han sido implicados en la proteccin de las membranas biolgicas y la operacin de sistemas removedores de especies reactivas de oxgeno, como el de la glutatinperoxidasa. La vitamina C (nombre por el cual se conoce al cido ascrbico) no slo protege a la clula del dao por estrs oxidativo, sino que, adems, participa como coenzima en numerosas e importantes rutas metablicas, incluyendo las responsables de la sntesis del colgeno. El consumo de alimentos ricos en vitamina C como frutas y vegetales puede prevenir la aparicin de cnceres de la cavidad oral, el esfago y el estmago. Los hbitos dietticos incorrectos que fallen en satisfacer las necesidades diarias de estas vitaminas pueden ocasionar cuadros clnicos caractersticos, como trastornos de la visin (que pueden evolucionar hacia la ceguera nocturna y la prdida de la visin), anemias hemolticas, polineuropatas, e inmunodeficiencias, en particular, debido a la afectacin de la capacidad oxidativa de los macrfagos.1,3-4 No obstante, a pesar de las acciones biolgicas descritas para estas vitaminas, el impacto de las mismas en las dietas de inmunonutricin no pasa de ser contradictorio e inconsistente, a pesar de los numerosos ensayos conducidos. En el mismo sentido, no abundan los trabajos especficamente orientados a la evaluacin de la suplementacin de pacientes traumatizados con estas vitaminas. El selenio es un cofactor de numerosos sistemas moleculares de proteccin contra

las especies reactivas de oxgeno (EROs). Varios estudios han demostrado la existencia de una asociacin inversa entre la ingestin de selenio y la ocurrencia de tumores. El aporte suplementario de selenio junto con la dieta regular parece proteger al organismo del desarrollo de tumores del pulmn, el marco clico y la prstata. Los ingresos deficientes de selenio producen cuadros de inmunodeficiencia, mientras que la administracin de este oligoelemento restaura las funciones inmunolgicas. Sin embargo, no se encontraron trabajos que hayan evaluado el efecto clnico de este mineral en forma aislada en el paciente con trauma.4 El zinc participa directamente en las funciones biolgicas de la timulina, la actividad de las polimerasas de los cidos nucleicos (y con ello, la regulacin de la expresin genmica), la proliferacin y diferenciacin de las clulas involucradas en la respuesta inmune, la sntesis de factores mediadores y reguladores del sistema inmune, y la actuacin de metaloenzimas implicadas en el mantenimiento del status inmune del organismo. La deficiencia de zinc provoca atrofia linfoidea, depresin de la respuesta inmune celular, aumento del nmero de linfocitos T inmaduros, disminucin del nmero de placas formadoras de anticuerpos en bazo, y reduccin de la fagocitosis linfocitaria.4 Adems del selenio y el zinc, otros minerales tambin se han estudiado por sus posibles propiedades inmunomoduladoras. El hierro es necesario para la ptima funcin de los neutrfilos, linfocitos, y las clulas conocidas como asesinas naturales; pero podra ejercer efectos pro-inflamatorios, por lo cual no estara indicado en el paciente con trauma.4 El cobre es necesario para la diferenciacin, maduracin y activacin de las diferentes clulas inmunocompetentes. Si en un paciente con trauma se comprueba que la funcin del sistema retculo-endotelial

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est deprimida, y disminuida la actividad microbicida de los fagocitos, esto pudiera atribuirse al papel del cobre en diferentes sistemas enzimticos relacionados con la proteccin antioxidante como los de la Superxido-dismutasa y el citocromo P450.1,4 Los ribonucletidos: sillares estructurales de los cidos ribonucleicos (ARN) son esenciales para sostener las tasas de replicacin de clulas como los enterocitos y los linfocitos, pero se sintetizan a un alto costo energtico. En situaciones de agresin metablica, el uso de dietas deprivadas de nucletidos puede resultar en cuadros de inmunosupresin. De la Inmunonutricin Farmaconutricin a la

La posibilidad de explotar las propiedades inmunoduladoras de varios nutrimentos mediante la incorporacin de los mismos en las dietas de inmunodulacin ha sido explorada en numerosas publicaciones a lo largo de estos ltimos 10 aos.14-15 Si se asegura la tolerancia del paciente hacia las mismas, tanto antes como despus de situaciones de estrs metablico, las dietas de inmunonutricin pueden reducir las complicaciones spticas que se observan en el paciente con trauma, mejora la respuesta al tratamiento mdico-quirrgico (incluida la ventilacin mecnica), y acorta la estada en la UCI.14-15 Varios autores han destacado que en el transcurso de la enfermedad crtica se afecta la integridad de la mucosa intestinal, y se deteriora la defensa celular, situaciones stas que unidas a la respuesta inflamatoria (sea sta local o sistmica) presente en el enfermo, ameritaran la indicacin de la inmunonutricin enteral. A pesar de tales premisas, los resultados disponibles de los ensayos clnicos publicados son

contradictorios. Un metaanlisis de los estudios disponibles hasta el ao 2000 mostr un menor riesgo de infeccin, menos das en asistencia ventilatoria, y una estancia ms corta en la UCI y el hospital tras el uso de las dietas de inmunonutricin, por lo que se formul un grado de recomendacin para el uso de las mismas.14 Sin embargo, los beneficios reportados solo se observaron cuando las cantidades de la DIM consideradas como crticas para el efecto inmunomodulador fueron toleradas en aquellos pacientes previamente clasificados como desnutridos, mientras que en los enfermos aquejados de sepsis grave, choque e insuficiencia de rganos, tales dietas no fueron efectivas, e incluso les acarrearon perjuicios. En condiciones tan graves, la inflamacin sistmica puede ser intensificada de manera indeseada por el aporte de arginina y cidos grasos insaturados, lo que, a su vez, afectara directamente la defensa celular y la respuesta del organismo a la inflamacin y la agresin metablica. En vista de ello, se recomend que se debe tener presente que en el paciente que se presenta con SIRS el aporte de sustratos inmunomoduladores puede mejorar la inmunidad, pero agravar la inflamacin sistmica. Bastian et al. realizaron un ensayo clnico controlado, prospectivo, aleatorizado, a doble ciegas, con 29 pacientes que haban sufrido trauma severo, que fueron asignados para recibir ya sea una DIM o una dieta estndar.16 La DIM (que contena arginina, cidos grasos 3 y nucletidos) redujo significativamente el nmero de das con SIRS, as como la ocurtrencia del FMO. La puntuacin SOFA (empleada para caracterizar la gravedad clnica del enfermo) disminuy en los da 3, 8 y 11 de observacin. La mejora clnica observada se reflej en costos hospitalarios disminuidos. Los autores concluyeron que (y vuelvo a citar): en el perodo de

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recuperacin despus de un trauma (1-72 horas despus de la lesin) debe lograrse una limitacin de la respuesta inflamatoria de las clulas inmunocompetentes lo antes posible (< 72 horas). La nica estrategia a disposicin de los mdicos al cuidado de los pacientes traumatizados es la inmunonutricin, y debe considerarse seriamente como un enfoque racional la mejora de la funcin inmunolgica y la reduccin de las complicaciones spticas en pacientes crticamente enfermos o heridos. Se debe hacer notar que se puede encontrar una excelente revisin del tema en cada uno de los aos reseados en este ensayo. En una de ellas, McCowen expres que a pesar de los defectos en muchos estudios, se ha visto con la inmunonutricin una tendencia constante a la reduccin de las complicaciones infecciosas, especialmente en pacientes con trauma o sujetos a ciruga de cncer de las vas digestivas superiores.17 Entre los defectos que han impedido el logro de los objetivos propuestos con la inmunonutricin se tiene la falla en la entrega de volmenes adecuados de los nutrimentos inmunoduladores: puede ser necesaria una cantidad mnima de la DIM para la reduccin efectiva de las infecciones. Cuando los volmenes administrados son bajos, la inmunonutricin no es mejor que una dieta genrica isonitrogenada. Para justificar los resultados diferentes entre trabajos previos y actuales, McCowen sostuvo que en los estudios ms recientes, los mdicos han sido cada vez ms agresivos con la nutricin enteral, y esto se ha reflejado en una mejora de los resultados de la inmunonutricin. La gravedad de la enfermedad pudiera afectar el xito de la inmunonutricin: el uso de la DIM pudiera ser ms til en las enfermedades moderadas antes que las graves. Ms all del alcance de cualquier intervencin nutricional, se puede lograr la mejora de una enfermedad entre leve a

moderada sin que el tipo administrado de nutricin enteral importe. McCowen concluye que: Si los ensayos futuros pueden considerar estos puntos vitales, se podra alcanzar un nivel 1 de recomendacin a favor de la inmunonutricin, aunque se carezca en la actualidad de evidencia para la mayora de las indicaciones clnicas.17 Otra revisin aparecida en el 2004 volvi a documentar los beneficios de las DIM, despus de la observacin de numerosos metaanlisis publicados hasta ese Los beneficios de la momento.18 inmunonutricin enteral parecen ser ms pronunciados en los pacientes operados del TGI. No obstante, no se pueden sacar conclusiones definitivas en el caso de la enfermedad crtica debido a la heterogeneidad de los pacientes, y el escaso nmero de ensayos clnicos. El autor de la revisin concluy que eran necesarias ms investigaciones para determinar qu pacientes eran los indicados para recibir inmunonutricin enteral, cul era la combinacin ptima de los nutrientes tenidos como inmunomoduladores, y lo que, a su juicio, era ms importante, si las DIM eran seguras. Los beneficios de los inmunonutrientes en los pacientes con estrs inflamatorio, y la superioridad de la nutricin enteral sobre la parenteral en el tratamiento del paciente crtico, fueron establecidos en una revisin aparecida en el 2005.19 Siempre de acuerdo con esta revisin, los efectos beneficiosos de la inmunonutricin fueron ms evidentes en los pacientes desnutridos; la glutamina, los cidos grasos 3, y otros antioxidantes fueron beneficiosos en los pacientes de diversos orgenes y poblaciones, aunque el uso de la L-arginina no estuvo exento de riesgos, por cuanto se han anotado efectos tanto beneficiosos como adversos, sobre todo en pacientes spticos; el intestino delgado desempea un papel importante en

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el metabolismo de los aminocidos condicionalmente esenciales como la glutamina y la arginina, ya que, si bien pueden sintetizarse a partir de otros aminocidos en condiciones naturales, su formacin est limitada en estas circunstancias, como se ha comentado anteriormente; y las enzimas arginasa y sintetasa del xido ntrico compiten por la arginina en las clulas inmunocompetentes, y juegan roles fundamentales en la evolucin clnica del paciente durante la infeccin. Junto con todo lo anterior, el autor identific a los cidos grasos de la familia 6 como deletreos, debido a sus efectos pro-inflamatorios; para recomendar el uso de los 3, de probada accin antiinflamatoria. Es ms: la combinacin de los mismos con triglicridos de cadena mediana (TCM) y aceite de oliva (fuente de cido oleico: un cido graso poliinsaturado de la familia 9) puede ser ms eficaz que los lpidos intravenosos de uso habitual. No obstante todo lo apuntado previamente, los beneficios de la inmunonutricin enteral se han extrado de ensayos con pocos pacientes, o no controlados contra un placebo: El error ms importante en estos estudios es la evaluacin del estado nutricional del paciente y el nivel de soporte necesario.20 En un intento por asentar todas estas inconsistencias, Marik y Zaloga compilaron la revisin ms completa hasta el momento en que se escriben estas lneas sobre el papel de la inmunonutricin en el paciente crticamente enfermo y el impacto de la misma sobre la mortalidad, la ocurrencia de infecciones nosocomiales, y la estada hospitalaria.21 Los resultados de 24 ensayos clnicos aleatorizados (Enfermos: 3,013; UCIs mdicas: 12; Unidaes de quemados: 5; Unidades de trauma: 7) aparecidos en MEDLINE, EMBASE, y Cochrane, fueron estratificados segn el tipo de DIM y el estado basal del paciente. De la bsqueda se

excluyeron los ensayos que incluyeron la nutricin parenteral como terapia concurrente, y aquellos que no incluyeron un grupo control en el diseo experimental. Las DIM empleadas se distribuyeron de la manera siguiente: Complementadas con Glutamina: 6; Arginina: 4; Arginina + Glutamina: 2; Arginina + Aceite de pescado: 9; Arginina + Glutamina + Aceite de pescado: 2; y Aceite de pescado: 3; respectivamente. La DIM empleada redujo el nmero de infecciones (OR = 0.63; IC 95%: 0.47 0.86; p < 0.05); pero no tuvo ningn efecto sobre la mortalidad ni la estada hospitalaria. Los mejores resultados se observaron en los pacientes que recibieron una DIM enriquecida con aceite de pescado: una fuente reconocida de cidos grasos poliinsaturados del tipo 3, en lo que constituy el hallazgo ms consistente e impresionante de esta revisin. El empleo de dicha formulacin redujo el riesgo de mortalidad (OR = 0.42; IC 95%: 0.26 0.68; p < 0.05); la ocurrencia de infecciones (OR = 0.45; IC 95%: 0.25 0.79; p < 0.05); y los das de estada hospitalaria (Reduccin observada = -6.28 das; IC 95%: [-9.92; 2.64]; p < 0.05) en los pacientes con SIRS. Los resultados observados apoyan la extensa literatura existente sobre la asociacin entre los cidos grasos 3, la disminucin del tenor de la respuesta inflamatoria, y la mejora de la funcin inmune.21 A la conclusin de este meta-anlisis se pudo establecer que la DIM complementada con aceite de pescado puede mejorar la evolucin de los pacientes atendidos en la UCI, mientras que las dietas que contenan arginina (combinadas o no con glutamina) no parecen ofrecer ventajas adicionales sobre las dietas genricas en este tipo de pacientes. Las razones para estos resultados tan contradictorios, habida cuenta de la extensa literatura existente sobre las propiedades de los inmunonutrientes, parecen descansar en

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la cantidad del sustrato administrado con el volumen infundido de la DIM. Los mejores resultados se observaron siempre que se administr el volumen requerido para la accin esperada del inmunonutriente. Y se parece ser el taln de Aquiles de la inmunonutricin enteral en la prctica cotidiana de la UCI. Al describir los indicadores de calidad del soporte nutricional en una UCI mdica, De Jonghe observ que en el mejor de los casos solo se administraba el 73% de las cantidades prescritas del nutriente enteral.22 Similares resultados fueron encontrados por el autor despus de una encuesta concluida en la UCI de un hospital interzonal general de agudos de la ciudad de La Plata.23 Consciente de esta realidad, Heyland ha propuesto la farmaconutricin: estrategia teraputica mediante la cual los inmunonutrientes deberan ser infundidos independientemente del esquema de nutricin enteral, preferiblemente por va parenteral, para as poder administrar la dosis necesaria para el logro del efecto inmunomodulador.24 CONCLUSIONES Desde la primera descripcin del SIRS en 1992, y la realizacin de la influencia del mismo en la evolucin del paciente traumatizado/crticamente enfermo, la ciencia mdica ha tratado de dominarlo, frenarlo, e incluso evitarlo. Esto ha llevado a una discusin que se antoja eterna sobre los beneficios (no siempre demostrados fehaciente y exhaustivamente) de los inmunonutrientes en la sepsis, el SDRA, y el trauma raquimedular, entre otras condiciones crticas. Pareciera que tras tantos aos de discusiones finalmente se ha comprendido que lo ms importante ante la presencia del SIRS es la bsqueda de un equilibrio compensatorio que no incline el brazo de la balanza hacia el CARS. Llegado

este punto, se puede afirmar que la inmunonutricin ha demostrado ser segura, al menos en el paciente traumatizado, pero lo que cabra preguntase es: Es til? La evidencia de la que se dispone es, en mi parecer, todava contradictoria e inconcluyente, aunque prometedora. La inmunonutricin puede resultar en una disminucin de los niveles sricos de citoquinas distintivas de la respuesta La inflamatoria como la IL-6.5 inmunonutricin tambin puede producir una mejora del recambio proteico, medida de los valores de las protenas plasmticas totales,7 aun cuando esta mejora debera haberse reflejado en un marcador ms especfico como la pre-albmina. Evaluar cul es el mejor sustrato inmunomodulador parece ser una labor en principio bastante complicada, dado que la mayora de los ensayos clnicos se realizaron con DIM que incluan todos los inmunonutrientes. La glutamina es el caballo de Troya de la inmunonutricin. Sin dejar de hacer observar que este sustrato parece enfrentar una importante presin comercial, como se ha apuntado anteriormente,25 lo cierto es que el uso de la glutamina como inmunomodulador est fundamentada tericamente, si bien la evidencia observada despus de numerosos ensayos clnicos no habla a favor de ello. No obstante, la mayora de los autores de tales ensayos ha concluido que la dosis terica necesaria para el efecto inmunomodulador no fue alcanzada, lo que podra explicar la falla en la respuesta esperada.26 Por otro lado, la evidencia es concluyente sobre la ausencia de beneficios de la arginina en la poblacin crtica general, no restringida; y la concluyente contraindicacin del uso de la misma en el paciente sptico.27 En lo que respecta al trauma, el efecto de la arginina no es tan claro, y si el anlisis se restringe a la mortalidad como variable-efecto, los resultados son contradictorios, y los

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beneficios observados se contraponen a los perjuicios registrados. Aun as, la arginina pudiera ejercer un beneficio moderado en el paciente traumatizado.13 La evidencia es ms slida en lo referido a las DIM enriquecidas con aceite de pescado: se ha constatado una reduccin significativa de la mortalidad, las infecciones, y la estada hospitalaria tras el uso de las mismas. En consecuencia, el aceite de pescado promete ser, a la luz de los estudios consultados, el sustrato inmunomodulador ms efectivo si se le compara con la glutamina y la arginina.10,21 De todas formas hay cuestiones por resolver antes de emitir recomendaciones grado A sobre la inmunonutricin enteral en el paciente traumatizado. La mayora de los autores ha encontrado errores metodolgicos reiterados en los ensayos clnicos con estos sustratos, siendo el ms encontrado el incumplimiento del aporte enteral programado, y por ende, la administracin de dosis bajas de los sustratos inmunomoduladores indicados como para observar un efecto 16-17,20-21 Otro error frecuente en significativo. los ensayos reseados es el uso de frmulas enriquecidas con varios sustratos, en vez de que contengan un solo inmunomodulador, lo que ha impedido que se pueda evaluar fehacientemente la efectividad de cada uno de ellos por separado.21 Se acepta sin cuestionamiento alguno la recomendacin de Bastian et al. de que: en el periodo de recuperacin despus del trauma (1 72 horas) debe lograrse lo antes posible una limitacin de la respuesta inflamatoria.16 Durante la redaccin de esta monografa, decid investigar en los trabajos revisados y anteriormente citados, si se evaluaba la evolucin de los pacientes que reciban DIM dentro de esa ventana de tiempo. Para mi decepcin, pocos trabajos lo tenan en cuenta como una variable importante del diseo experimental. En el

trabajo citado ms arriba, conducido en un hospital de agudos de ciudad de La Plata, si bien el trauma represent el 20% de los ingresos anuales, se observ que aquellos enfermos que iniciaban el soporte nutricional despus de las 24 horas de lograda la estabilidad hemodinmica (y que se consider entonces como NE tarda) presentaron una mayor tasa de mortalidad.23 Quizs en el paciente traumatizado se presenta una situacin similar a la que sucede en aquellos que padecen un choque prolongado con la consiguiente deuda de oxgeno. Pasado cierto umbral crtico de tal deuda, sta no puede ser satisfecha aunque se logren niveles suprafisiolgicos de disponibilidad de oxigeno. Ensayando un atrevido paralelismo, si en un paciente con un trauma grave el SIRS se prolonga en el tiempo sin que se adopten las medidas necesarias para modular la duracin e intensidad del mismo, se producira un dficit de sustratos inmunomoduladores endgenos que no podra ser subsanado con las DIM, mxime si las mismas se inician tardamente (lo cual es la regla ms que la excepcin) y sin alcanzar los valores prescritos de entrega. En concordancia con lo anterior, el paradigma de la farmaconutricin propuesto por Heyland, y con ello, el aporte endovenoso de los farmaconutrientes, no podra llegar en mejor momento.24 La aplicacin de tal paradigma no solo mejorara el aporte subteraputico de los inmunonutrientes, como se ha reportado continuamente, sino que permitira la comparacin de los efectos de los inmunonutrientes por separado, as como las posibles asociaciones y sinergismos; pero por sobre todas las cosas se podra iniciar el aporte de los mismos en forma suficiente, adecuada, precoz y segura. Para finalizar, me gustara decir que, segn mi propio criterio y a la luz de trabajos selectos, si bien la nutricin enteral

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es indudablemente un pilar en el tratamiento del paciente crtico, el uso de las, en su momento prometedoras DIM no ha resultado en una recomendacin grado A para el trauma despus de al menos 20 aos de investigacin. Las potencialidades de la inmunonutricin enteral todava la hacen una teraputica muy atrayente, y es por eso que muchos autores siguen las investigaciones en esta lnea. Lamentablemente, salvo escasas excepciones, la evidencia acumulada no ha sido de mucha ayuda para el avance de afirmaciones incuestionables. Hago votos entonces porque las futuras investigaciones puedan poner certeza a nuestras buenas intenciones. LIMITACIONES DEL ESTUDIO La mayora de los trabajos revisados sobre la inmunonutricin fueron realizados en poblaciones heterogneas de enfermos, en su mayora convalecientes de citorreduccin quirrgica de neoplasias del tracto digestivo, as como pacientes crticos de causa diversa. Se encontraron excelentes trabajos sobre inmunonutricin y trauma, pero describiendo efectos observados en modelos animales de experimentacin, y no era la intencin incluirlos en esta revisin.
SUMMARY Immunonutrition has become a subspecialty of nutritional support arising many expectations since the arrival to the market of enteral products lines which incorporated nutrients with a pharmacological action specifically oriented to modulate the activity of the immune system. Notwithstanding the promises implied in the use of such immunomodulation diets, the truth is results documented up to this date from clinical trials have failed in reveal real benefits. There are even contradictory reports stating that administration of such diets could be harmful for patients assisted with trauma. The present review pretends to review the subject, to assess the results observed after the use of the

immunomodulation diets in the trauma patient, and to put in perspective these discordant reports, as well as to set forth recommendations for their administration, along with the design of infusion schemes and actions for monitoring such therapies. Subject headings: Immunonutrition / Enteral nutrition / Trauma / Immunomodulation diets.

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