PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIN: Es una respuesta inflamatoria inespecfica del pncreas a injurias muy diversas. Segn la gravedad del ataque el pncreas cura ad integrum o con secuelas. Excepcionalmente evoluciona a una Pancreatitis Crnica. ETIOLOGA: El 80 a 90% de los casos son secundarios a LITIASIS BILIAR o a la INGESTA DE ALCOHOL. El 10 al 20% restante obedecen a varadas etiologas e incluso pueden ser idiopticas. PATOGENIA: La activacin de las enzimas pancreticas en el interior de la glndula ACTIVACIN ENZIMTICA PREMATURA- parece ser el primer eslabn de la inflamacin pancretica. Los factores desencadenantes de este fenmeno as como los mecanismos patognicos pueden variar segn la etiologa.

PANCREATITIS AGUDA BILIAR Se debe a la migracin de clculos a travs de la papila hacia el duodeno. Este clculo obstruye temporariamente la papila durante su paso y puede generar REFLUJO BILIOPANCRETICO o HIPERTENSIN DUCTAL. En el primer caso la bilis podra activar el jugo pancretico en el conducto (activacin prematura ductal) y secundariamente difundir al intersticio glandular donde se iniciara la pancreatitis. En el segundo caso, la obstruccin completa del conducto, asociada a la estimulacin aguda del pncreas, generara un aumento brusco de la presin ductal y ruptura canalicular con extravasacin enzimtica (activacin intersticial).

PANCREATITIS ALCOHLICA La patogenia de la pancreatitis aguda que ocurre en alcoholistas crnicos est muy relacionada con fenmenos evolutivos propios de la pancreatitis crnica de base. En cambio la pancreatitis secundaria a la ingesta aguda de alcohol, en bebedores ocasionales, no puede ser atribuida a una pancreatitis crnica. Una brusca hiperestimulacin del pncreas, secundaria a la ingesta aguda de alcohol y alimentos grasos podra desencadenar una pancreatitis aguda por un fenmeno de activacin intracelular.

OTRAS ETIOLOGAS Obstructivas: tumores, parsitos, disfuncin del esfnter de Oddi, anomalas ductales congnitas. La pancreatitis podra desencadenarse por mecanismos similares a los analizados en la migracin litisica (hipertensin ductal y reflujo biliopancretico). No obstructivas: 2 a ciruga c/ circulacin extracorprea (isquemia, bajo VMC e hipercalcemia) La pancreatitis que ocurre en el POP de ciruga biliar o 2 a procedimientos endoscpicos han sido atribuidas a traumatismos de la papila o por inyeccin de sustancia de contraste a presin en el conducto de Wirsung. La pancreatitis postraumtica no es una verdadera inflamacin pancretica. Sin embargo, cuando existe una ruptura ductal de importancia, la difusin retroperitoneal masiva de lquido pancretico puede generar una forma grave de retroperitonitis con necrosis tisular.

LESIONES DEL PNCREAS Y TEJIDOS PERIPANCRETICOS Hay dos formas de lesin pancretica: la EDEMATOSA NECROHEMORRGICA. y LA NECRTICA o

La forma EDEMATOSA se caracteriza macroscpicamente por aumento del tamao del pncreas secundario a edema, pequeos focos blancoamarillentos de necrosis grasa (citoesteatonecrosis) y la ausencia de necrosis o hemorragia intraglandular o extraglandular. Al MO se observa edema e infiltrado de PMN en el tejido interlobular e interacinar, no se comprueban trombos vasculares. Al MET los grnulos de cimgeno presentan sus membranas casi intactas. La forma NECRTICA se caracteriza macroscpicamente por la presencia de tejidos friables de color gris o pardo negruzco que afectan extensiones variables de tejido pancretico y tejidos grasos vecinos. Es frecuente la presencia de hemorragia retroperitoneal y la extensin de la citoesteatonecrosis al epipln y al tejido graso subperitoneal. Adems el edema peripancretico es abundante y a menudo existen colecciones lquidas asociadas. Al MO se ve necrosis de coagulacin y abundante trombosis vascular. Al MET se observa la fragmentacin de los grnulos de cimgeno. Lesiones de rganos vecinos: cuando la necrosis peripancretica es extensa no es infrecuente que invada el duodeno, la pared gstrica posterior, el ngulo esplnico del colon y distintos mesos. Segn el grado de infiltracin, la necrosis puede causar perforaciones digestivas o hemorragias graves por lesin vascular directa. Lesiones de rganos distantes: son caractersticas de los ataques graves. Las lesiones ms importantes por su frecuencia y gravedad son las del pulmn (En los

fallecidos durante la 1 la semana se observa edema intersticial e intraalveolar, agregacin leucocitaria y trombosis hialina capilar. Cuando la muerte ocurre luego de la 1 semana predominan las membranas hialinas, y al cabo de 15 das la lesin ms notoria es la organizacin fibrosa de las membranas y del tejido intersticial), mucosa del aparato digestivo (erosiones mltiples) y Rin (NTA y glomruloesclerosis) Estas lesiones no son caractersticas de la pancreatitis aguda sino que son comunes a en las observadas en la falla multiorgnica de cualquier etiologa (sepsis, quemaduras, trauma) DIAGNSTICO: Interrogatorio + Ex Fsico + Laboratorio. Se confirma por ECO o TAC Interrogar sobre la ingesta reciente de alcohol o comidas copiosas y la administracin de drogas. Patologas familiares que predisponen a la pancreatitis aguda (litiasis biliar, parasitosis, pancreatitis crnica hereditaria) PRESENTACIN CLNICA: Dolor: La intensidad del dolor es muy variable, llegando a requerir analgesia en la mayora de los casos. Suele presentarse desde el inicio del proceso, de forma brusca o de intensidad creciente, en general relacionado con una ingesta previa importante de comida o alcohol. El paciente lo describe de inicio epigstrico, con irradiacin a ambos hipocondrios e incluso en ocasiones hasta la espalda. En algunos casos puede ser generalizado por todo el abdomen debido a la rpida difusin de los exudados pancreticos. El dolor obliga a adoptar posturas antlgicas, a menudo flexionando el tronco sobre las piernas. Este sntoma se presenta de forma casi constante (85-100%). Nuseas Y Vmitos: la presencia de vmitos es casi la regla, stos pueden ser alimentarios o biliosos y, rara vez, hemticos, en cuyo caso debe considerarse siempre como signo de gravedad y mal pronstico. (2 a un sndrome de Mallory-Weiss, a lcera de estrs, a rotura de varices esofgicas o gstricas, o por trombosis de la vena esplnica debida al proceso inflamatorio pancretico). Distensin Abdominal: acompaada de falta de emisin de heces y de gases debido a la paresia intestinal que suele acompaar a este proceso. Fiebre: Se debe vigilar siempre la presencia de fiebre que puede presentarse por la simple reabsorcin de los exudados producidos por la propia enfermedad, por sobreinfeccin de dichos exudados o ser secundaria a un proceso infeccioso de la va biliar y causante de la pancreatitis.

Ictericia: por obstruccin litisica de la papila, por un proceso infeccioso de la va biliar o por una falla heptica temprana. Shock: es poco frecuente, observndose en las pancreatitis necrohemorrgicas o tambin cuando la reposicin de lquidos en el paciente ha sido insuficiente. Exploracin fsica: se descubre habitualmente un enfermo con aspecto de gravedad, taquicrdico y, en ocasiones, hipotenso. En el examen del abdomen es comn hallar defensa generalizada sin contractura. Tambin es frecuente la distensin abdominal con predominio supraumbilical, debido generalmente a una dilatacin del colon transverso y ms raramente a una dilatacin gstrica. Hay disminucin o ausencia de los ruidos intestinales. La palpacin abdominal puede mostrar un epigastrio doloroso y en las pancreatitis litisicas es posible la presencia de dolor y resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho. Debe investigarse la existencia de ascitis, que puede ser serofibrinosa, con abundancia de enzimas pancreticas, o contener sangre, lo cual debe interpretarse como un signo de pronstico desfavorable y ser una de las indicaciones de ciruga temprana. La exploracin del trax puede demostrar una disminucin del murmullo vesicular en las bases, lo que traduce la existencia de atelectasia o de derrame pleural, por lo general izquierdo. Dos signos muy especficos de pancreatitis aguda estn dados por la extravasacin retroperitoneal de sangre. El signo de Cullen es la coloracin rojo azulada de la piel periumbilical, causada por la difusin de sangre desde el retroperitoneo hacia el ombligo a travs del ligamento redondo. El signo de Grey-Turner es la coloracin rojo azulada del dorso y eventualmente de los flancos, por la difusin de sangre al espacio pararrenal posterior y desde ste al espacio subperitoneal. Estos signos tienen poca utilidad diagnstica, porque a pesar de ser muy especficos son poco frecuentes Otros signos son: fiebre, taquicardia, bradipnea. Hipotensin (es la alteracin de la presin ms frecuente debido al dolor y a la hipovolemia) o hipertensin. Un signo tardo es la presencia a la palpacin de una masa supraumbilical dura, extendida transversalmente y de tamao variable (flemn pancretico). LABORATORIO: Leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia, aumento del Hto por prdida de lquido intravascular, Amilasa srica total aumentada, suero lechoso por hipertrigliceridemia (es un signo caracterstico pero poco frecuente), la lipasa srica tambin se encuentra aumentada.

Amilasa srica total: la hiperamilasemia sugiere inflamacin pancretica en cualquier situacin clnica compatible. Las posibilidades de una pancreatitis aguda aumentan cuando su valor es ms de 3 veces del valor mximo normal. Su sensibilidad es del 85%, debido a que su valor al ingreso puede ser normal en 3 situaciones clnicas: 1. Cuando el dosaje de amilasa se realiza luego de 48 hs de comenzado el cuadro. 2. En caso de suero lechoso. 3. En el 30 al 40% de las pancreatitis alcohlicas. Lipasa srica: tiene la ventaja de que no se eleva en algunas situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, tales como parotiditis, cetoacidosis diabtica y embarazo ectpico. Adems persiste elevada ms tiempo que la amilasa. Sin embargo la lipasa acompaa a la amilasa en los falsos positivos secundarios a patologa biliar aguda, lcera perforada, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica y apendicitis aguda. A pesar de que el dosaje de lipasa es ms til que la amilasemia, la facilidad y rapidez de la determinacin de esta ltima hacen que an hoy sea el dato de laboratorio ms frecuentemente utilizado para orientar la sospecha clnica inicial. DIAGNSTICO POR IMGENES: Radiografa Simple: Telerradiografa De Trax AP Con El Paciente De Pie: la cual permite observar la existencia de derrame pleural o atelectasias laminares, por lo general en el hemitrax izquierdo. Tambin nos permite buscar signos de neumoperitoneo en el caso de que haya una perforacin de vscera hueca. Directa De Abdomen De Pie: en la cual vamos a buscar niveles hidroareos (leo regional) y tambin deben buscarse imgenes clcicas, cuya localizacin en el hipocondrio derecho hace sospechar que la etiologa de la pancreatitis es biliar, mientras que su presencia en el rea pancretica sugiere que el brote se ha producido sobre una base de pancreatitis crnica. Si las calcificaciones se observan en la zona renal debe sospecharse el hiperparatiroidismo como causa etiolgica. La difusin de los exudados, provocados por el proceso inflamatorio, a lo largo de los mesos y en el plano posterior origina atona gstrica y del intestino delgado, cuya traduccin radiolgica son las imgenes de asas centinela o leo difuso. Ecografa: es el mtodo inicial de eleccin para el diagnstico morfolgico de la pancreatitis aguda. El dx se basa en signos pancreticos y peripancreticos. En la situacin clnica apropiada un pncreas aumentado de tamao y deformado es suficiente para confirmar el diagnstico. Un signo muy especfico es la separacin neta del pncreas con respecto a los tejidos circundantes ya sea por diferencias marcadas de ecogenicidad o por la

interposicin de una lmina lquida. La ecografa es adems el mtodo de eleccin para investigar patologa biliar en el ataque agudo.

TAC: detecta el aumento de tamao del pncreas, la irregularidad de sus bordes, la heterogenicidad del parnquima y la presencia de colecciones lquidas. Sin embargo, es ms sensible que la ecografa, ya que an la inflamacin pancretica mnima puede ser reconocida por engrosamiento de la fascia de Gerota. Adems su valor diagnstico reside en su capacidad para identificar la forma anatomopatolgica (edematosa o necrtica) y adems evaluar adecuadamente la gravedad de las lesiones peripancreticas. Debido a su alto costo, slo est indicada ante el fracaso de la ecografa para reconocer el pncreas.

COMPLICACIONES: Deben diferenciarse dos tipos de complicaciones, unas sistmicas, que aparecen dentro de las primeras 2 semanas, y otras locales, que se desarrollan por lo general en una fase ms tarda en la enfermedad.

Entre las complicaciones sistmicas deben considerarse las siguientes: 1. El shock se presenta con frecuencia en las pancreatitis graves. La principal causa responsable es la hipovolemia, debida a las importantes cantidades de lquido que suele quedar secuestrado en un tercer espacio (cavidad peritoneal o retroperitoneal). El hemoperitoneo y la hemorragia digestiva, cuando se producen, contribuyen de forma importante al shock. No debe olvidarse que ste tambin puede ser causado por una sepsis. 2. La insuficiencia respiratoria es, per se, un signo de gravedad de la pancreatitis, que puede producirse como consecuencia del distrs respiratorio que acompaa a menudo al shock, por edema pulmonar, atelectasia, embolia pulmonar o derrame pleural masivo. Con cierta frecuencia aparece una hipoxemia moderada durante las primeras 24-48 h, sin que se detecten anomalas desde el punto de vista clnico ni radiolgico. 3. La hemorragia digestiva puede deberse a una gastroduodenitis difusa o, con menor frecuencia, a rotura de varices esofagogstricas por trombosis de la vena esplnica. Tambin puede estar causada por un desgarro esofgico (Mallory-Weiss) o, de forma excepcional, por la rotura de un pseudoaneurisma situado en el interior de un pseudoquiste. 4. Las complicaciones renales estn causadas por necrosis tubular aguda secundaria a hipotensin mantenida y liberacin de sustancias vasoactivas. 5. Las complicaciones hepatobiliares suelen manifestarse por la aparicin de ictericia y pueden deberse a obstruccin de la va biliar por litiasis coledociana o por edema, flemn o pseudoquiste desarrollado en la cabeza pancretica. Cuando existe el antecedente de alcoholismo no se debe olvidar la posibilidad de una hepatitis alcohlica, de estenosis o, incluso, de cirrosis asociada. 6. La complicacin cardaca ms frecuente es la insuficiencia ventricular izquierda con edema pulmonar, pero se deben tener presentes los trastornos del ritmo cardaco secundarios a hipocalcemia e hipopotasemia y, en determinados pacientes, la miocardiopata alcohlica. 7. La sepsis es una de las causas de muerte ms frecuentes en la pancreatitis, en especial despus del sptimo da de evolucin (80%). Generalmente se debe a la infeccin de las reas de necrosis, hecho que puede comprobarse con el cultivo de los productos obtenidos mediante puncin guiada por ecografa o TC de las zonas de necrosis. Sin embargo, hay que tener en cuenta que durante el curso de una pancreatitis no es excepcional la aparicin de fiebre, secundaria a menudo a la propia reabsorcin de exudados peripancreticos. 8. Otras complicaciones que se han de tener en cuenta son la necrosis grasa del tejido celular subcutneo, de la mdula sea o de las articulaciones, signos de coagulacin vascular diseminada e infarto, hemorragia o rotura esplnica.

Las complicaciones locales pueden presentarse en la fase inicial de la enfermedad (primera semana), como en el caso de la necrosis, o entre la segunda y la cuarta semanas, como ocurre con el pseudoquiste o el absceso, la ascitis con fstula pancretica o sin ella, y la obstruccin intestinal. 1. La necrosis consiste en la presencia de tejido slido necrtico en la zona pancretica y peripancretica. El diagnstico se realiza por TC. Clnicamente suele provocar fiebre y leucocitosis. En este caso es obligado practicar una puncin de la zona necrtica guiada por ecografa o TC, con cultivo del material obtenido. 2. El pseudoquiste es una coleccin de lquido rico en enzimas pancreticas, con una cantidad variable de detritos y sangre, limitada por las estructuras adyacentes. Su localizacin y su tamao son variables. Se debe sospechar en toda pancreatitis que no mejora en el plazo de una semana. 3. Los abscesos se producen en el 5% de las pancreatitis graves, por la infeccin de una zona de tejido necrosada. Se sospecha por la aparicin de fiebre, malestar abdominal creciente, taquipnea, taquicardia, intolerancia digestiva y leucocitosis durante la segunda o la tercera semanas del inicio de la enfermedad. El hemocultivo puede ser positivo en el 50% de los casos. La observacin de burbujas de aire de situacin retrogstrica en la radiografa simple de abdomen puede ser orientativa, pero el diagnstico se confirma mediante la demostracin microbiolgica de la infeccin en el material aspirado a travs de la puncin dirigida por ecografa o TC. Los cultivos del material obtenido son positivos a Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Cndida, etc. La mortalidad oscila entre el 20 y el 60%, estando determinada por la gravedad de la propia pancreatitis, la precocidad con que se realiza el drenaje teraputico y el tipo de drenaje quirrgico empleado. 4. La ascitis pancretica representa el 5% de todas las causas de ascitis. Se trata de una ascitis exudativa (protenas superiores a 3 g/dL), con un contenido de amilasas superior a 1.000 U/L. Suele estar causada por la fisura de un pseudoquiste (80%) y, con mucha menor frecuencia, por la rotura del conducto pancretico (10%); en el 10% restante de los casos no llega a identificarse la causa. La TC es til en estos casos para identificar un pseudoquiste, pero la CPRE es la que permite observar la anatoma canalicular y la localizacin de su posible rotura. El tratamiento debe ser inicialmente mdico, con dieta, nutricin parenteral y evacuacin de la ascitis. Si no se observa respuesta en 2 o 3 semanas, lo que ocurre en el 40-50% de los casos, se procede a la ciruga. En esta situacin la mortalidad es del 14%, mientras que en los casos que reciben tratamiento mdico es del 23%. 5. Las oclusiones intestinales precoces secundarias a pancreatitis suelen ser funcionales y slo requieren someter al paciente a aspiracin digestiva y restablecer el equilibrio

electroltico. Las oclusiones tardas se deben a focos de necrosis o supuracin cuyo tratamiento restablece el trnsito. PRONSTICO: La gravedad de un cuadro de pancreatitis aguda depende de la presencia temprana de las llamadas complicaciones sistmicas (insuficiencia respiratoria, renal, cardiovascular, heptica) y de la aparicin tarda de complicaciones locales de la necrosis pancretica o peripancretica (infeccin, pseudoquiste) El empleo de un mtodo pronstico tiene gran utilidad prctica por tres razones: 1- porque permite la identificacin de un ataque grave, obligando a la internacin inmediata del paciente en UTI para prevenir o tratar rpidamente las complicaciones sistmicas tempranas. 2- la identificacin de un cuadro leve permite evitar un tratamiento mdico agresivo y costoso. 3- Los resultados de cualquier teraputica slo pueden ser analizados cuando los enfermos han sido clasificados tempranamente con un mtodo pronstico reconocido. SISTEMAS QUE EMPLEAN CRITERIOS MLTIPLES Criterios de Ranson (1979): es el ms utilizado, combina 11 datos recogidos al ingreso y durante las primeras 48 hs. Estos datos reflejan destruccin celular (deshidrogenasa lctica, transaminasa) respuesta inflamatoria (leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia) y lesin endotelial (secuestro de lquido, descenso de la PO2 y el Hto). A las 48 hs la presencia de 0 a 2 signos seala que es un cuadro leve, de 3 a 6 es grave y ms de 7 fulminante.

TRATAMIENTO La duracin del perodo inflamatorio agudo dura entre 48 hs y 15 das. El tto durante este perodo se basa en 4 medidas: supresin de la ingesta oral, analgesia, prevencin de las complicaciones sistmicas y antibioticoterapia selectiva. Supresin De La Ingesta Oral: tanto de lquidos como de slidos, se hace con el fin de evitar toda estimulacin pancretica. Analgesia: esencial durante las primeras 48 hs donde el dolor es ms pronunciado. El Hidroclorhidrato De Meperidina es la droga de eleccin. Prevenir Las Complicaciones Sistmicas: mantener el volumen vascular y la presin capilar lo que requiere una va venosa central o perifrica. Monitoreo de las funciones renal, respiratoria y cardiovascular mediante el sondeo vesical, administracin de oxgeno y determinacin frecuente de gases en sangre, electrolitos, creatinina y glucemia. Se debe procurar mantener la presin venosa central en 10 cm de agua, la presin de oxgeno en ms de 70 mm de Hg. El volumen urinario en ms de 50 ml/h y la presin arterial superior a 100 mm de Hg. Otras medidas generales incluyen: aspiracin nasogstrica continua, la proteccin de la mucosa gstrica, el monitoreo de los factores de la coagulacin y la reposicin de calcio en los casos necesarios. Administracin De Atb: est indicada en los cuadros con lesiones locales significativas para disminuir el riesgo de infeccin local. Los ATB de eleccin son las Quinolonas Y El Imipenem, los cuales alcanzan concentraciones tiles en pncreas y tejidos necrticos. En ausencia de necrosis una indicacin temprana de ATB es para prevenir la colangitis en cuadros de etiologa biliar asociados con un coldoco dilatado en la ECO. INDICACIONES QUIRRGICAS La ciruga temprana est indicada cuando existe una duda diagnstica o en caso de complicaciones intraperitoneales graves, como la perforacin visceral (generalmente colon) y la hemorragia fulminante.