TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA (TEM) INTRODUCCIN El presente documento contiene el resumen de la Terapia de Entonacin Meldica, un programa para el tratamiento

de la afasia. Dentro de la clasificacin de los programas teraputicos que pueden encontrarse en el Manual de la Afasia y Terapia de la Afasia de Nancy Helm-Estabrooks y Martin Albert (2005), la Terapia de Entonacin Meldica (en adelante TEM) se encuentra dentro de los programas enfocados a mejorar la expresin verbal. Efectivamente lo que busca esta terapia es utilizar remanentes del paciente con afasia no fluente, como la capacidad para cantar, para alcanzar una mejor produccin verbal de enunciados. Dentro del enfoque del tratamiento de la afasia centrado en el proceso y estructura operativa (Albert, Helm-Estabrooks, 2005), la TEM se encuentra mediando las capacidades daadas del paciente principalmente la incapacidad para utilizar el lenguaje proposicional en el contexto de la palabra hablada con las capacidades preservadas principalmente la capacidad para producir palabras cuando canta. El puente est dado por una serie de tareas que le permitirn al paciente producir enunciados ms fluidamente cuando se controlan y se le ensea a controlar y generalizar aspectos suprasegmentales del lenguaje como la entonacin, la segmentacin en slabas y la acentuacin. Una vez que el potencial terapeuta conozca los aspectos generales de la TEM podr valorar la importancia que tiene en el proceso de evaluacin asegurarse de haber explorado todas las tareas de produccin y comprensin verbal (aparte de las clsicas funciones cognitivas bsicas y la capacidad de repeticin, comprensin y nominacin) pues es el hallazgo de remanentes como la capacidad de producir habla cantada lo que nos permitir hacer el puente entre el dao y la necesidad o demanda. Estudios han valorado la utilidad de esta terapia en la mejora de la capacidad de transmitir informacin verbalmente de los pacientes quienes, dependiendo del rendimiento que presenten y las capacidades conservadas evaluadas, pueden continuar accediendo a terapias para mejorar su expresin verbal, como la Terapia para Mejorar la Expresin Sintctica. DESCRIPCIN GENERAL DE LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA El tratamiento de la Afasia implica varios tipos de tratamientos teraputicos dependiendo del tipo de afasia, sus caractersticas y las del cliente determinado, ya que no debemos olvidar que cada sujeto es nico. Uno de estos tratamientos son los programas teraputicos para mejorar la expresin verbal entre los que estn el control voluntario de producciones involuntarias, el tratamiento de la perseveracin afsica, la terapia de entonacin meldica que ser revisada con detalle a continuacin y el programa de produccin sintctica para la afasia. Entre los otros tipos se encuentran los programas teraputicos para mejorar la expresin no verbal (terapia de accin visual, el programa de dibujo comunicativo, la terapia con anagramas, copia y recuerdo y los enfoques comunicativos aumentativos y alternativos a la afasia no fluida asistidos por ordenador), los programas teraputicos para mejorar la comprensin auditiva, entre otros. La terapia de entonacin meldica es un mtodo de intervencin estructurado de forma jerrquica y consta con tres niveles que aumentan en complejidad. Los dos primeros niveles estn constituidos por una serie palabras y sintagmas de alta frecuencia que deben ser entonadas musicalmente por el cliente. En el tercer nivel cuenta con oraciones que aumentan en longitud y se complejizan fonolgicamente, stas deben ser entonadas en primera instancia, luego se emiten con una exagerada prosodia y por ltimo se debe lograr emitir de forma normal. Durante la emisin de todas las oraciones el terapeuta debe golpear la mesa con la mano izquierda del cliente en cada slaba. Los estmulos se emiten entonados lentamente, con un tono de voz constante, una

adecuada modulacin que diferencia los tonos altos y bajos basados en la prosodia normal del habla. MARCO TERICO De La Evaluacin Se sabe desde hace tiempo que algunas personas con afasia grave pueden producir palabras apropiadas slo cuando cantan. Esta observacin incit a la evaluacin y utilizacin de la msica y el ritmo en el tratamiento de la afasia. De ah la importancia de explorar tareas como la produccin de palabras durante el canto en la evaluacin del lenguaje en los pacientes con afasia, sobre todo cuando notamos el componente no-fluente y una comprensin auditiva relativamente conservada. El mtodo de evaluacin corresponder a una habilidad del evaluador segn el contexto en el que se encuentre con el cliente. Puede pasar que a la persona no le guste cantar o sienta vergenza, pero si el cliente es incapaz de producir lenguaje bajo cualquier circunstancia, necesitamos valorar los efectos del canto en la produccin verbal. Si resulta que el canto acta como un facilitador para la produccin verbal podr ser usado para planificar el tratamiento. En una actividad de evaluacin podemos preguntar al cliente: Le gusta cantar? o Intentemos cantar a ver si le ayuda a hablar, Qu tal Cumpleaos Feliz? Podemos cantar al unsono con el cliente y luego dejar que cante slo. Si esta estrategia dinmica desbloquea el habla del cliente podemos animarlo a que cante otra cancin conocida. Si el cliente tuvo un rendimiento deficiente durante el examen y ahora est cantando, la tarea puede transformarse en una experiencia emocional importante que motive al cliente a seguir adelante. De La Terapia Charles Mills, neurlogo, sugiri en 1904, que podra ser beneficioso tocar el piano y animar a los enfermos a cantar canciones populares; sin embargo pese a que el paciente produjera palabras cantando era difcil disociar las palabras fuertemente asociadas a una meloda, por lo que la efectividad sobre el lenguaje conversacional no era relevante, pues es difcil que un paciente afsico extraiga las palabras de una cancin familiar para usarlas durante una conversacin. En lugar de ello Ollie Backus sugiri en 1945 que se presentaran palabras y sintagmas tiles de forma rtmica y entonada a los pacientes, enfoque que no fue estudiado formalmente sino hasta 1972. Helm-Estabrooks, Albert y Sparks han explorado en varias ocasiones la utilizacin de una tcnica de canto para facilitar y estimular el lenguaje proposicional de pacientes con afasia no fluida intensa. Adems de la experiencia clnica con pacientes que slo producan palabras cuando cantaban, se animaron por las pruebas procedentes de la investigacin de la importancia del hemisferio derecho en la mediacin para la msica. Partiendo de la hiptesis de que las funciones asociadas al hemisferio derecho del cerebro pueden se explotadas en la rehabilitacin del lenguaje en sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo, desarrollaron la Terapia de Entonacin Meldica. En 1973 publicaron los beneficios de la TEM en tres pacientes con afasia grave, no global. En 1974 le sigui otro estudio cuyos resultados mostraron cmo seis de ocho pacientes, que no haban mostrado progresos con otros mtodos teraputicos, mejoraron notablemente su lenguaje proposicional gracias a la TEM. La discusin del artculo versa sobre la improbabilidad de que el hemisferio derecho intacto que hasta ese momento era secundario en las pacientes comience sbitamente a hablar por s mismo, propone por tanto que la dominancia del hemisferio derecho en el aspecto meldico del habla, facilita la recuperacin de las capacidades verbales del hemisferio izquierdo. Esta proposicin ha sido apoyada con estudios de neuroimagen (IRMf) en los

que no fue encontrado un incremento de la actividad del hemisferio cerebral derecho, sino una activacin de las reas no lesionadas del hemisferio izquierdo (corteza prefrontal y giro de Helsch). Como el trabajo inicial de los investigadores muestra que no todos los sujetos con el lenguaje severamente restringido y que completan el programa de terapia demuestran avances funcionales y la publicidad que la terapia tuvo la llevo a ser sobre usada y mal usada, se hizo necesario revisar las caractersticas neurolgicas y lingsticas de los pacientes candidatos a las TEM, convirtindose en el primer y nico mtodo teraputico oficialmente valorado por la Academia Americana de Neurologa, que concluy que la TEm debe ser administrada por fonoaudilogos experimentados con el mtodo, durante un tiempo limitado de entre tres y seis semanas, en sujetos con Afasia de Broca. De los candidatos a la TEM y los criterios para su seleccin Las caractersticas de las personas que son los mejores candidatos para la Terapia de Entonacin Meldica estn basadas en lograr una buena respuesta a sta, lo que significa mejorar la capacidad de emitir lenguaje conversacional despus de realizar este mtodo, no solo completarlo. Se presentan dichas caractersticas a continuacin: - La causa de la Afasia debe ser un infarto unilateral en el hemisferio izquierdo, sin implicacin del hemisferio derecho. - La produccin oral se caracteriza por un habla no fluida pobremente articulada o severamente restringida, que puede estar confinada a una estereotipia sin sentido. - A diferencia de lo que se observa en todas las tareas verbales, el sujeto puede producir algunas palabras reales cuando canta canciones familiares. - La repeticin es pobre, incluso para palabras aisladas. La preservacin de la capacidad de repeticin puede llevar al paciente a ser capaz de progresar a travs de la jerarqua de la terapia, sin mostrar avances funcionales en su conversacin. - La comprensin auditiva est moderadamente preservada, como indican los tests estandarizados. La combinacin de una produccin verbal intensamente restringida con una comprensin auditiva moderadamente preservada, es una indicacin de una Afasia de Broca grave. - Los intentos de habla no-estereotipada se producen con una mala articulacin. - El sujeto est motivado, es emocionalmente estable y presenta una buena atencin. Establecidos estos parmetros, el paso siguiente por lo tanto fue la educacin de fonoaudilogos en las bases teraputicas para aplicar la terapia, proceso que incluye la publicacin de descripciones detalladas del mtodo en el libro que conforma la bibliografa de base de este mdulo. FUNDAMENTACIN DE LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA Propsito de la terapia: Mejorar la comunicacin verbal del cliente logrando desarrollar capacidades de conversacin proposicional. Objetivos Generales: 1. Desarrollar la capacidad de produccin verbal proposicional mediante la imitacin de la entonacin andamiada por el terapeuta. 2. Recuperar la capacidad de producir lenguaje proposicional en el contexto de una conversacin.

Objetivos Especficos: 1. Producir palabras multisilbicas y sintagmas de alta frecuencia en la modalidad de imitacin de la entonacin andamiada por el terapeuta. 2. Producir oraciones de metra y complejidad variable en la modalidad de imitacin de la entonacin andamiada por el terapeuta. 3. Responder verbal y fluidamente a preguntas de prueba utilizando palabras multisilbicas y sintagmas de alta frecuencia. 4. Responder verbal y fluidamente a preguntas de prueba utilizando oraciones de metra y complejidad variable. 5. Generalizar las habilidades de produccin verbal aprendidas en el contexto de la conversacin. PLAN DE INTERVENCIN a. Accin de intervencin (mbito, segn el modelo): Rehabilitacin. b. Modelo conceptual: Habilidades y Dishabilidades Especficas. c. Modelo de servicio: Centrado en el cliente y la familia. d. Recursos materiales y humanos involucrados: Para la realizacin de la terapia es necesario contar con recursos materiales tales como una mesa, una lmina que contenga los estmulos a utilizar, una hoja de registro y un lpiz para ir respaldando los hallazgos encontrados. As mismo se involucran recursos humanos como el terapeuta que gua la intervencin, el cliente y su acompaante. e. Actividades Propias de la Terapia de Entonacin Meldica (Albert, M., Helm-Estabrooks, N., 2005): De la Preparacin de la terapia: Para la terapia de entonacin meldica se requiere seleccionar una serie de estmulos con sus correspondientes imgenes y una hoja de puntuacin. Para su realizacin el terapeuta y el cliente se sientan frente a frente a una mesa, esta ltima es clave porque permite golpearla con la mano. Los estmulos deben ser palabras (de alta frecuencia y de dos slabas como mnimo), sintagmas y oraciones. Para seleccionarlos se debe considerar: la complejidad fonolgica y nmero de slabas (p. ej. en el primer nivel evitar utilizar grupos consonnticos y favorecer los sonidos que pueden visualizarse como los fonemas /p/, /b/ y /m/); la complejidad sintctica (p. ej. las oraciones imperativas son ms fciles en las primeras etapas); necesidad de cada cliente (p. ej. nombres de familiares, comida o programas favoritos). Es recomendable que cada vez que sea posible el estmulo entonado se encuentre acompaado por imgenes o seales ambientales para incrementar su prominencia. Es necesario contar son una serie de palabras, sintagmas y oraciones para ir rotndolos durante las sesiones de terapia, ya que de lo contrario no tenemos un nivel teraputico adecuado para estimular el lenguaje y posiblemente apareceran perseveraciones en el cliente. Adems para evitar la aparicin de perseveraciones se utiliza la alternancia de los estmulos dependiendo del patrn de entonacin y el nmero de slabas (p. ej. Si tenemos dos estmulos sucesivos de dos slabas con un patrn de entonacin alto/bajo puede inducir a una perseveracin, por tanto se deben separar incluyendo una palabra de tres slabas con un patrn de entonacin distinto).

De los Participantes y espacio: Las sesiones de trabajo deben ser realizadas de forma individual con el cliente, en un lugar con buena iluminacin, y sin distractores visuales ni auditivos.

De la presentacin de los estmulos y Modalidad de entrada/salida: Los estmulos son entregados al cliente en modalidad auditiva y visual (el evaluador entrega verbalmente los estmulos y estos son apoyados mediante imgenes). Por su parte, la respuesta esperada es de tipo verbal. Cada palabra, sintagma u oracin debe entonarse lentamente, con un tono de voz constante utilizando tonos altos y bajos y con patrones acentuales y rtmicos asociados con el habla normal. Es mejor determinar los patrones tonales acentuales y rtmicos antes de comenzar la sesin. El terapeuta debe sentarse delante del paciente de manera que este pueda ver la cara y la boca del terapeuta, observando cmo se forman los sonidos. El terapeuta sujeta con su mano derecha la mano izquierda del paciente y golpetea suavemente la mesa con cada slaba entonada; la mano izquierda del terapeuta se utiliza para indicar cuando tiene que escuchar y cuando debe entonar. Se debe evitar en todo momento un ritmo con sacudidas, ya que es la entonacin continua lo que facilita la produccin verbal. De los materiales necesarios para realizar la terapia: - Listado de palabras, dentro de las cuales pueden considerarse nombres de familiares, comidas especiales, programas de televisin favoritos, etc. - Imgenes que representen las palabras que se trabajarn. Del Procedimiento nivel a nivel: NIVEL N 1: Este nivel se encuentra conformado por cinco pasos, pero el primero no tiene puntuacin. No existe interrupcin entre los pasos, ya que un nico estmulo se trabaja en tantos pasos como sea posible antes de introducir uno nuevo. Cada uno de los cuatro pasos puntuables permite obtener un punto. Si no se alcanza el objetivo principal de un paso, el estmulo es retenido y se introduce el siguiente estmulo del paso 1. El terapeuta toma la mano izquierda del cliente y realiza golpes suaves contra la mesa marcando cada slaba del estmulo trabajado. Los dibujos o seales ambientales relacionadas con el estmulo empleado ayudan a incrementar la prominencia de las palabras o los sintagmas. Se presenta la descripcin de los cinco pasos del nivel 1: Tarareo: Se comienza con el tarareo del patrn meldico del estmulo a trabajar, junto con la relacin de la imagen o la seal ambiental. Posteriormente, se entona (canta) el estmulo dos veces, utilizando un tono alto/bajo segn como sea la entonacin y el patrn acentual del estmulo. Solamente se necesita que el cliente atienda y que deje manejar su mano izquierda con los suaves golpes realizados sobre la mesa. No se espera respuesta, por tanto no presenta puntuacin. Entonacin al unsono: Se entona el estmulo al unsono con el cliente, una vez ms con los golpes sobre la mesa. Si el cliente no emite una respuesta inteligible despus de cuatro repeticiones, el estmulo se deja y se anota una puntuacin de 0. Posteriormente, se introduce un nuevo estmulo como si fuera el primer estmulo. Si la ejecucin del cliente es aceptable se avanza al paso 3. Entonacin al unsono con apagado: Se entona y golpea la mesa dependiendo del estmulo al unsono con el cliente, pero en la mitad del estmulo va apagando su voz dejando que el cliente la complete. Cuando el terapeuta est callado no debe mover los labios porque podra proporcionarle una ayuda significativa al cliente que podra ser incapaz de completarlo. Repeticin inmediata: Se entona y golpea la mesa de acuerdo al estmulo mientras el cliente solo lo escucha. Luego, se le solicita al cliente que lo repita entonando y solo se le ayuda con los golpes sobre la mesa. Es til que el terapeuta emplee su mano izquierda para indicarle al cliente cuando

debe escuchar y cuando debe repetir. Si la ejecucin de la tarea es exitosa, se otorga un punto y se avanza al paso 5. Respuesta a una pregunta de prueba: al lograr una repeticin exitosa, inmediatamente se debe entonar una pregunta apropiada para la situacin (p.ej. Qu acaba de decir?). Para este caso la produccin no se acompaa de golpes, el terapeuta la nica ayuda que brinda son los golpes de la pregunta que l realiza. Si la respuesta del cliente es correcta obtiene un punto y se emplea un nuevo estmulo para el paso 1.

NIVEL N 2: En este nivel se agregan pausas entre el estmulo y la respuesta del cliente; y tambin los retrocesos que tienen por fin ayudar al paciente a responder de manera correcta, por ende, si el cliente no puede responder despus de la pausa, puede volver al paso previo. Los pasos 2 y 3 de ste nivel poseen retroceso y valen 2 puntos, sin embargo si el cliente utiliza el retroceso slo obtiene un punto al obtener un xito. Si el cliente no logra la ejecucin exitosamente, incluso utilizando un retroceso, se anota una puntuacin de 0 y se le presenta un nuevo estimulo. No olvidar entonar cada estimulo con la compaa del golpeteo en la mesa. Cabe destacar que el paso nmero 2 llamado unsono con apagado debe ser repetido dos veces, incluso si el cliente logra el xito a la primera emisin. Se permiten hasta cuatro intentos. Se le da un punto si el cliente tiene xito, y luego se introduce el siguiente paso. Si falla, el estimulo se abandona y se emite uno nuevo en el paso 1. Los pasos detalladamente se describen a continuacin: Introduccin al estmulo: Se emite entonadamente el estimulo dos veces junto al golpeteo en la mesa. Al igual que en el nivel 1, se debe utilizar dibujos o seales ambientales relacionadas. En este paso no se obtiene puntuacin porque no considera respuestas. Unsono con apagado: se entona y golpetea el estmulo al unsono con el cliente, sin embargo, a la mitad de ste el terapeuta debe ir apagando su voz para que sea el cliente por s solo quien complete el estmulo. Si falla, el estimulo se abandona y se introduce uno nuevo en el paso 1, pero si tiene xito, el cliente obtiene 1 punto y se introduce el siguiente paso. Repeticin con pausa: al igual que en los pasos anteriores, se entona y golpetea el estmulo. Despus de una pausa de 6 segundos. Se le pide al cliente que entone el estmulo sin ayuda verbal, pero si con apoyo en el golpeteo. Si tiene xito, obtiene 2 puntos y se introduce el paso 4; si falla se retrocede al paso 2, si ste es superado, se intenta nuevamente la repeticin con pausa, si en este caso el cliente vuelve a fallar, se abandona el estmulo y se emite uno nuevo del paso 1; en el caso de que tuviera xito, el cliente obtiene 1 punto y se avanza al paso 4 despus de una pausa de 6 segundos. Respuesta a una pregunta de prueba: Luego de la pausa se debe entonar con rapidez una pregunta de prueba del tipo: qu acabo de decir?, a sta el cliente debe responder sin ayuda verbal ni en el golpeteo. Si obtiene una correcta ejecucin, se obtienen 2 puntos; si falla, se retrocede al paso 3. Seis segundos despus de una respuesta correcta se vuelve a intenta la entonacin con la pregunta de prueba; si el cliente vuelve a fallar se abandona el estmulo y se anota 0 puntos; en cambio si tiene xito luego del retroceso el cliente obtiene 1 punto. NIVEL N 3 Este nivel tiene por objetivo que el habla cliente vuelva a su prosodia normal utilizando oraciones y una tcnica transitoria denominada sprechgesang o habla cantando. Aqu el ritmo y el acento de cada sintagma se hacen ms intensos, pero las caractersticas entonativas de los niveles anteriores se reemplazan por cambios constantes en el tono del habla normal. Cuatro de los cinco

pasos de este nivel poseen puntaje y todos son de 2 puntos, pero si necesita retroceso se obtiene 1 punto y 0 punto si no logra la ejecucin. Los 5 pasos de este nivel son: Repeticin diferida: el terapeuta entona y golpetea el estimulo, luego de seis segundos el cliente debe realizar la misma tarea, siendo la nica ayuda posible la del golpeteo. Si realiza la tarea con xito obtiene 2 puntos, si falla, se le permite un retroceso que consiste en entonar al unsono el estimulo con el terapeuta el cual ir apagando su voz para que el cliente complete el estmulo solo. Si realiza el retroceso satisfactoriamente se intenta nuevamente la repeticin diferida, si lo logra el cliente obtiene 1 punto y avanza al paso 2, si no, obtiene 0 punto y se introduce un nuevo estimulo. Introduccin del Sprechgesang: se presenta el estmulo en sprechgesang dos veces. No se deben cantar las palabras, sino que presentarlas de forma lenta, con un patrn rtmico y acentual exagerado, acompaado con el golpeteo. Este paso es sin puntuacin, ya que no se espera una respuesta. Sprechgesang con apagado: terapeuta y cliente realizan el estimulo en sprechgesang, pero el terapeuta debe ir apagando su voz para que el cliente finalice solo. Si lo realiza con xito obtiene 2 puntos, si no, se intenta realizar el mismo estimulo al unsono (sin apagado de voz). Si de esta forma lo realiza con xito se reintenta el paso 3, si lo realiza de forma correcta obtiene 1 punto y se introduce al paso 4 , so su actuacin es incorrecta, obtiene 0 puntos y vuelve al paso 1. Repeticin hablada diferida: se presenta el estimulo con prosodia normal y sin golpeteo. Luego de seis segundos el cliente debe emitir el estimulo con la prosodia normal. Si ejecuta bien obtiene 2 puntos, si falla retrocede al paso 3 y luego vuelve a intentarlo. Si luego del retroceso lo hace con xito obtiene 1 punto, si falla no obtiene puntos y se prueba con un nuevo estimulo. Antes de pasar al paso 5 se debe dejar un intervalo de 6 segundos. Respuesta a una pregunta de prueba: despus de la pausa el terapeuta realiza una pregunta de prueba para la situacin y con habla normal. La respuesta debe ser con prosodia normal. Si lo hace correctamente, el cliente obtiene 2, si falla retrocede al paso 4 y luego lo vuelve a intentar, si esta vez lo logra con xito, obtiene 1 punto y se inicia con otro estimulo en el paso 1, si no el puntaje es 0 y se cambia el estimulo. Registro y Puntuacin: Los resultados obtenidos durante la terapia deben ser registrados y puntuados de acuerdo al desempeo del cliente. En general, una ejecucin exitosa se punta con el valor mximo (1 2 puntos de acuerdo a cada nivel), mientras que en los niveles en que se permite realizar retrocesos a pasos previos para que el sujeto logre la tarea con xito, se asigna puntuacin parcial si este logra la tarea (es decir 1 punto), mientras que se asigna 0 puntos si a pesar de la realizacin de cuatro retrocesos el sujeto no logra la tarea. En el Nivel 1 puede obtenerse puntuacin en un rango de 0-1. El Nivel 1 : tiene 5 pasos; tarareo (nico paso sin puntuacin), entonacin al unsono, entonacin al unsono con apagado, repeticin inmediata, y respuesta a una pregunta de prueba. ( todos estos pasos puntan 0-1) Los Niveles 2 y 3 consideran una puntuacin de entre 0-2. Nivel 2: tiene 4 pasos; introduccin del estmulo (sin puntuacin), unsono con apagado (0-1 puntos), repeticin con pausa y respuesta a una pregunta de prueba (0-2 puntos). Nivel 3: tiene 5 pasos; repeticin diferida, introduccin del sprechgesang (nico sin puntuacin.), sprechgesang con apagado, repeticin hablada diferida, y respuesta a una pregunta de prueba. ( Todos los dems pasos puntan 0-1)

En cada sesin se suman los puntos totales obtenidos en cada paso y se calcula el porcentaje de ejecucin correcta de cada paso, y el porcentaje total de la sesin, de acuerdo a las siguientes frmulas: - Puntaje obtenido en cada paso x 100 = % de ejecucin correcta de cada paso N total de puntos posibles - N de puntos obtenidos en todos los pasos x 100 = % total de la sesin N de puntos posibles en todos los pasos De los criterios de control e indicadores de cambio: Para continuar en el programa de TEM, la puntuacin promedio obtenida cada tres sesiones debe ser superior a la de las tres sesiones previas. Para avanzar de un nivel a otro dentro de la TEM, el sujeto debe obtener una puntuacin total de por lo menos 90% en cinco sesiones sucesivas. (En ambos casos es importante considerar que siempre deben utilizarse estmulos diferentes).