Professional Documents
Culture Documents
CDIGO
FORMATO
VERSIN
FO-GIP-063
FORMATO N32 - INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y S&SO DE INTERVENTORA SUBDIRECCIN GENERAL DIRECCIN TCNICA SUBDIRECCIN TCNICA
1.0
Fecha
DD MM AO
Informe N
CONTRATISTA INTERVENTOR Fecha de Inicio Contrato Pre Construccin / Etapa Preliminar Construccin Mantenimiento Fecha de Terminacin
No.
Frente de obra
% avance frente
PROMEDIO TOTAL %
#DIV/0!
(Relacin de numero de frentes de obra, localizacin, porcentaje de avance total aproximado del frente de obra y relacin de actividades ejecutadas en el periodo )
TOTALES
0
R
(Relacin de escombreras utilizadas en el periodo, incluir el volumen total (volmenes de materiales material reutilizado)
INFORME PAISAJISTICO
Estipulados en Diseos No. Nmero arboles Especie M2 Areas Verdes proyectadas N y fecha de acta de aprobacion por Autoridad Ambiental Competente Nmero arboles Especie Implementados M2 Areas Verdes sembradas N y fecha de acta de recibo por Autoridad Ambiental Competente
Pagina 2 de 53
Fecha
DD MM AO
TEM
DESCRIPCIN GENERAL
% TEM INCUMPL.
Medidas Correctivas
90%
5%
15
90%
14%
12.5
E
Manejo de maquinaria equipos y vehiculos 12.5
COMPONENTE F - SEALIZACION
Sealizacin
15
TOTAL
60
18%
H. COSTOS AMBIENTALES
GLOBAL AMBIENTAL
ACTA DE OBRA No.
MONTO GLOBAL
AMBIENTAL CONTRATO
% avance de obra
PRECIOS UNITARIOS
% CUMPLIMIENTO AMBIENTAL EXIGIDO
VBS
VAS
Pagina 3 de 53
Fecha
DD MM AO
Accin solicitada
No
Observaciones
K. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
COMPONENTE A:
COMPONENTE C:
COMPONENTE D:
COMPONENTE E:
COMPONENTE F:
OTROS
L. ANEXOS
Nombre del Anexo Aplica SI NO Anexo Nmero
(Nombre)
(Nombre)
Interventor Ambiental
Original: Dependencia Coordinadora de Contrato 1era copia : Oficina Interventora
Director de Interventora
Pagina 4 de 53
CDIGO
FORMATO
VERSIN 1.0
FO-GIP-063
Fecha
DD MM AO
Informe N
C
OBJETO DEL CONTRATO DE OBRA
CONTRATISTA INTERVENTOR
Fecha de Inicio Fecha de Terminacin Observaciones, Otros S, Suspenciones, etc. Escriba aqu la fecha de inicio legal del Escriba aqu la fecha de terminacin legal del Escriba cualquier observacion presentada al contrato, ya sea Otros, suspensiones entre otros. contrato contrato Escriba la fecha de inicio de la Escriba la fecha de terminacin de preconstruccion o etapa preliminar a la obra preconstruccion o etapa preliminar a la obra Escriba la fecha de inicio de contruccion o de obra Escriba la fecha de inicio de la fase de mantenimiento la Escriba cualquier observacion presentada a la etapa de preconstruccion o etapa preliminar, ya sea Otros, suspensiones entre otros.
Escriba la fecha de terminacin de contruccin o Escriba cualquier observacion presentada a la etapa de construccin , ya sea Otros, suspensiones entre otros. de obra Escriba la fecha de inicio de la fase de Escriba cualquier observacion presentada al contrato, ya sea Otros, suspensiones entre otros. mantenimiento
No.
1 2
Frente de obra Escriba aqu la direccin de la va sobre la que se sta ejecutando la obra en el mes (Ej: Va, Carrera 10 o
UBICACIN Desde Escriba aqu la nomenclatura que demarca el inicio del frente de obra (Ej: Hasta Escriba aqu la nomenclatura que demarca el final del frente de obra (Ej:
% avance frente
Actividades constructivas ejecutadas Escriba aqu las actividades de obra desarrolladas en el frente, en el mes (Ej: Excavaciones, instalacin de redes, etc)
PROMEDIO TOTAL %
(Relacin de numero de frentes de obra, localizacin, porcentaje de avance total aproximado del frente de obra y relacin de actividades ejecutadas en el periodo )
#DIV/0!
Indique aqu el nombre del proveedor o Indique el nmero del acto adminsitrativo empresa que suminstro el material (Ej: con el cual la autoridad ambiental Cemex) competente otorgado el permiso requerido al proveedor para el desarrollo de la actividad (Ej: Resoluin CAR nO. 2 58 del 11/08/04) o el No. De Registro del Directorio de Proveedores IDU. Concreto (m3) Prefabricados Concreto (Unidad) Prefabricados Arcilla (Unidad) Asfaltos (m3) Materiales Ptreos (m3) Maderas Otros
Escriba el total de Escriba el total de materiales materiales utilizados en el utilizados a la periodo fecha a partir del inicio de la construccin o de la obra.
Escriba el total de Escriba el total de materiales materiales utilizados y utilizados a la certificados en el fecha certificados periodo a partir del inicio de la construccin o de la obra.
Escriba el total de materiales utilizados por certificar a la fecha a partir del inicio de la construccin o de la obra.
(Relacin de todos los tipos de material utilizados en el periodo (concretos, prefabricados de concreto y arcilla, asfaltos, materiales ptreos, maderas y en general todos los materiales utilizados en la obra)
Pagina 5 de 53
Escriba aqu el nombre de la escombrera en la cual fueron dispuestos los escombros en el mes (Ej: Rellenos de Colombia)
Indique aqu el acto administrativo por medio del cual la Autoridad Ambiental Competente otorg el permiso requerido para la recpecin de escombros (Ej: Resolcuion SDA 991 DEL 21/08/08)
Escriba el total de material orgnico utilizado a la fecha a partir del inicio de la construcci n o de la obra.
Escriba el total de material de excavaci n utilizado a la fecha a partir del inicio de la construcc in o de la obra.
Escriba el total de material de demolicin de concreto utilizado a la fecha a partir del inicio de la construcci n o de la obra.
Escriba el total de material de demolici n asfalto utilizado a la fecha a partir del inicio de la construc cin o de la obra.
Escriba el total de material de demolici n de edificaci n utilizado s a la fecha a partir del inicio de la construc cin o de la obra.
Escriba el volumen total del periodo de todos los escombr os generad os en la obra
Escriba el volumen total acumula do del inicio a la fecha de todos los material es
Escriba el volumen total acumula do de los escombr os reutiliza dos, generad os en la obra
Escriba el volumen total del periodo de los escombr os certifica dos, generad os en la obra
Escriba el volumen total acumula do de los escombr os certifica dos, generad os en la obra desde el inicio
Escriba el total de escombr os utilizado s por certificar a la fecha, a partir del inicio de la construc cin o de la obra.
TOTALES
(Relacin de escombreras utilizadas en el periodo, incluir el volumen total (volmenes de materiales material reutilizado)
Indique aqu el nmero del acto administrativo por medio del cual la Autoridad Ambiental Competente otorg el permiso requerido
Indique aqu la fecha del ndique aqu acto administrativo por el nmero de medio del cual la Autoridad talas Ambiental Competente aprobadas otorg el permiso requerido en el acto administrativ o de la Autoridad Ambiental Competente
Indique aqu el Indique aqu el nmero nmero de talas de traslados aprobados realizadas de las en el acto administrativo aprobadas en el de la Autoridad acto Ambiental Competente administrativo de la Autoridad Ambiental Competente
Indique aqu el nmero indique aqu el numero de traslados realizadas de arboles destinados de las aprobadas en el para conservacin acto administrativo de la Autoridad Ambiental Competente
indique aqu a especie de los arboles que murieron o se perdieron durante el periodo
Indique el nombre de las Indique especies aqu el plantadas nmero de como rboles compensa plantados cin de compensa cin por rboles afectados en el desarrollo de la obra.
Indique aqu el valor del Servicio de Evaluacin y Seguimien teo establecid o por la Autoridad Ambiental Competen te
Indique aqu el valor del IVP establecid o por la Autoridad Ambiental Competen te
indique aqu la zona verde que se debe compensa r de acuerdo con el acto administra tivo
INFORME PAISAJISTICO
Estipulados en Diseos No. Nmero arboles Especie M2 Areas Verdes proyectadas N y fecha de acta de aprobacion por Autoridad Ambiental Competente Nmero arboles Especie M2 Areas Verdes sembradas N y fecha de acta de recibo por Autoridad Ambiental Competente Implementados
FECHA DE DERRAME
indique la fecha del derrame
HORA
Indique la hora del derrame
CAUSA
Indique la causa del derrame
TIPO DE RESIDUO
Indique el tipo de residuo que se derramo
ACCION REALIZADA
Indique la accion realizada para controlar el derrame
Pagina 6 de 53
TEM
DESCRIPCIN GENERAL
% TEM INCUMPL.
Medidas Correctivas
Realice una breve descripcin del incumplimiento (Ej: Permanencia del residente ambiental)
Indique la calificacin obtenida en las llistas de chequeo para el correspondiente tem (Ej: 50%)
0 50
Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados
Haga una breve descripcon del tem que fue incumplido (Ej: Implementacin del diseo paisajstico)
Indique la calificacin obtenida en las listas de chequeo para el correspondiente tem (Ej: 50%)
Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados
Indique el nmero del tem del componente D que fue incumplido en el mes segn cada programa (Ej: D5)
Manejo de campamentos y centros de acopio 90% 0%
Indique la calficacin obtenida de las listas de chequeo para cada tem en el mes (Ej:50)
Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados
90%
0%
90%
0%
100%
0%
100%
0%
Indique el nmero del tem del componente E que fue incumplido en el mes segn cada programa (Ej: E5)
Seguridad y Salud Ocupacional 12.5 0%
Indique la calficacin obtenida de las listas de chequeo para cada tem en el mes (Ej:50)
Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados
12.5
COMPONENTE F - SEALIZACION Indique el nmero del tem del componente F que fue incumplido en el mes segn cada programa (Ej: F5) F
Sealizacin
Indique la calficacin obtenida de las listas de chequeo para cada tem en el mes (Ej:50)
Mencione las acciones a tomar inmediatamente para corregir los incumplimientos presentados
TOTAL
32.5
18%
Pagina 7 de 53
H. COSTOS AMBIENTALES
ACTA DE OBRA No.
MONTO GLOBAL
AMBIENTAL CONTRATO
% avance de obra
Indique el valor Indique el porcentaje mnimo de global cumplimiento ambiental establecido ambiental exigido en el contrato para el contrato
Indique el valor de multiplicar el Glogal ambiental por el % de desempeo por el % de avance de obra
2 3 TOTAL 0.000000% 0 0 0 0
0 0 0
PRECIOS UNITARIOS (SI EL CONTRATO CONTEMPLA EL PAGO DE LABORES AMBIENTALES Y SISO COMO PRECIOS UNITARIOS DILIGENCIE ESTAS CASILLAS)
% CUMPLIMIENTO AMBIENTAL EXIGIDO
VBS
VAS
Accin solicitada Indique que acciones correctivas y preventivas fueron solictadas por la interventora o el IDU durante el mes.
SEALIZACIN DE SENDEROS PEATONALES REITERACIN CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL SOLICITADOS EN INFORME 1 Y 2)
Fecha
No
Observaciones
Que plazo de tiempo se dio al contratista para el cumplimiento Indicar si se cumpli la Indicar si NO se cumpli la Que recomendaciones da la interventora al IDU respecto del cumplimiento de las de las medidas solicitadas accin solicitada accin solicitada acciones solicitadas. 8 DAS 3 DAS NO NO CUMPLIMIENTO DEMARCACIN TERCER CUMPLIMIENTO DE LA MISMA ACCIN
K. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
COMPONENTE A: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente COMPONENTE C: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente COMPONENTE D: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente COMPONENTE E: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente COMPONENTE F: Escriba la conclusiones y recomendaciones relacionadas con el componente OTROS
Pagina 8 de 53
L. ANEXOS
Nombre del Anexo Escribir el nombre del anexo que hace parte del informe mensual Anexo Nmero SI NO Indique si aplica el Indique si NO aplica el Indique el nmero del anexo, de acuerdo con las distribucin en el informe anexo mencionado anexo mencionado X X X X X X X X X X X Aplica
Interventor Ambiental
Original: Dependencia coordinadora del contrato 1era copia : oficina Interventora
CDIGO FO-GIP-063
VERSIN 1.0
Construccin
Mantenimiento
Man/to rutinario
Mantenimiento peridico
PERIODO DE INFORME : _____________________________ ESCRIBA EL PERIODO MES CALENDARIO QUE ESTA REPORTANDO (1 AL 30 DE)
EDAD (aos) GNERO
JORNADA DE TRABAJO DIA DE OCURRENCIA AREA DE LABOR DEL ACCIDENTADO
CAUSAS BASICAS
TIPO DE ACCIDENTE SEVERIDAD DEL ACCIDENTE CLASE DE ACCIDENTE AGENTE DEL ACCIDENTE AGENTE DE LESION
CAUSAS INMEDIATAS
MEDIDAS DE INTERVENCION
FECHA DE CUMPLIMIENTO FECHA DE SEGUIMIENTO CUMPLIMIENTO
PERIODO AT
FECHA DE OCURRENCIA
< 20
CON TIEMPO PERDIDO SIN TIEMPO PERDIDO DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTROS
20 a 40
> 40
MASCULINO
FEMENINO
DIURNA
NOCTURNA
TIPO DE LESION
INCIDENTES
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA CAUSAS INTERNAS NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA CAUSAS EXTERNAS
MEDIDAS DE INTERVENCION
TERCEROS
ESCRIBA SI LA AFECTACION ESCRIBA SI LA AFECTACION AL TERCERO FUE GENERADA AL TERCERO FUE GENERADA
FECHA DE CUMPLIMIENTO
FECHA DE SEGUIMIENTO
CUMPLIMIENTO
2. INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD/INCIDENTES/TERCEROS
No. DE EVENTOS
PERIODO (MENSUAL) No. DE TRABAJADORES
HHT
SIN TIEMPO PERDIDO CON TIEMPO PERDIDO Total
TERCEROS
DIAS DE INCAPACIDAD
DIAS PERDIDOS
DIAS CARGADOS
I.F.
I.S.
I.L.I.
I.D.P.
TASA X100
AT
INCIDENTES
NHE=
IFI
ACUMULADO
TERCEROS NA NA NA
ACUMULADO
IFTE NA NA NA NA NA NA NA NA NA
ISTE
JULIO
AGO
SEP MES
OCT
NOV
Acumulado
Global)
IGA (CAUSAS) (General de RELACIONADAS CON LA SALUD Ausentista AT EP ( EC (Enfermedad AC (Accidente s) (Accidentes Enfermedad Comn) Comn) Trabajo) profesional)
IGA
PAA OTROS
(Promedio de ausencias por ausentistas)
DETALLE
Acumulado
CDIGO FO-GIP-063
VERSIN 1.0
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
< 20
20 a 40
> 40
MASCULINO
FEMENINO
DIURNA
NOCTURNA
DIA DE OCURRENCIA
TIPO DE ACCIDENTE
CLASE DE ACCIDENTE
AGENTE DE LESION
TIPO DE LESION
MEDIDAS DE INTERVENCION
FECHA DE CUMPLIMIENTO
PERIODO AT
FECHA DE OCURRENCIA
DIRECTA
INDIRECTA
VISITANTE
OTROS
ESCRIBA EL
NA
ESCRIBA
ESCRIBA LA ACTIVIDAD
EL
SI EL
SI EL
EL DIA DE
EL AREA A QUE REALIZAB A Y EL LA CUAL SITIO EN EL CUAL PERTENEC SE ENCONTR ABA EL E EL TRABAJAD OR ACCIDENT
EVETN LE O TIENE VINCUL OCURR IO EL EVENT O TIENE VINCUL ACION INDIRE CTA
AL QUE AL QUE LE LE
LE
DURANT DURANT EN EL CUAL E EL DIA E LA OCURRIO A ( 6 a.m. NOCHE (10 p.m OCURRIO
OS POR O DIAS
OCURRIO
A UN MAS DE A 10
EL EVENTO EVENTO OS
ESCRIBA LA SEVERIDAD DEL EVENTO CATEGORIZ ADA EN: SIN INCAPACIDA D (CUANDO NO GENERA DIAS DE INCAPACIDA S) LEVE ( INCAPACIDA D MENOR A 8 DIAS ), SEVERO (INCAPACID AD MAYOR O IGUAL A 8 DAS) MORTAL (GENERA LA MUERTE DEL
ESCRIBA LA CLASE DE ACCIDENTE DE ACUERDO A LAS CATEGORIAS SIGUIENTES: TRNSITO (CAUSADO POR ATROPELLAM IENTO CON VEHICULO AUTOMOTOR ), VIOLENCIA (ACTOS VIOLENTOS), DEPORTIVO (EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS (ORGANIZAD AS O EN
ESCRIBA SI EL EVENTO FUE GENERAD O POR: HERRAMIE NTAS MANUALES NO MECANIZA DAS, EQUIPOS, MAQUINAS, VEHICULO S, MATERIALE S, ESTRUCTU RAS, ACCESORI OS, ALTURAS, MOBILIARI
ESCRIBA SI EL EVENTO FUE GENERA DO POR: HERRAMI ENTAS MANUAL ES NO MECANIZ ADAS, EQUIPOS , MAQUIN AS, VEHICUL OS, MATERIA LES, ESTRUC TURAS, ACCESO
ESCRIBA SI LA LESION FUE GENERADA POR LAS SIGUIENTES CATEGORIA S DE LESIN: CONTUSION , LUXACION O ESGUINCE, QUEMADUR AO ERITEMA, CUERPO EXTRAO, DISTENSION MUSCULAR O DESGARRO, LASERACIO
ESCRIBA SI EL EVENTO AFECTO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PARTES: OJOS, MANDIBULA, BOCA, CEJA, CARA, NARIZ, CABEZA, ABDOMEN. BRAZO, MANOS, DEDOS DE LA MANO, COLUMNA, ESPALDA, OIDO, TOBILLOS, CUELLO,
CALCULE LOS COSTOS DEL EVENTO TENIENDO EN CUENTA LOS GASTOS DIRECTOS (GENERADO S POR LOS GASTOS MEDICOS ) E INDIRECTOS (GENERADO S POR GASTOS EN TIEMPO INVERTIDOS EN PERSONAL,
REMITIRSE A LA NTC 3701 (HIGIENE Y SEGURIDAD , GUIA PARA LA CLASIFICACI ON, REGISTRO Y ESTADISTIC A DE ACCIDENTE S DEL TRABAJO Y ENFERMED ADES PROFESION ALES) Y ESCRIBIR EL CODIGO QUE CORRESPO
REMITIRSE A LA NTC 3701 (HIGIENE Y SEGURIDAD , GUIA PARA LA CLASIFICACI ON, REGISTRO Y ESTADISTIC A DE ACCIDENTE S DEL TRABAJO Y ENFERMED ADES PROFESION ALES) Y ESCRIBIR EL CODIGO QUE CORRESPO
REMITIRSE A LA NTC 3701 (HIGIENE Y SEGURIDAD , GUIA PARA LA CLASIFICACI ON, REGISTRO Y ESTADISTIC A DE ACCIDENTE S DEL TRABAJO Y ENFERMED ADES PROFESION ALES) Y ESCRIBIR EL CODIGO QUE CORRESPO
REMITIRSE A LA NTC 3701 (HIGIENE Y SEGURIDAD , GUIA PARA LA CLASIFICACI ON, REGISTRO Y ESTADISTIC A DE ACCIDENTE S DEL TRABAJO Y ENFERMED ADES PROFESION ALES) Y ESCRIBIR EL CODIGO QUE CORRESPO
ESCRIBA
ESCRIBA LA
LAS
FECHA EN
MEDIDAS
LA CUAL LA
DE
MEDIDA
CONTROL
FUE
EJECUTADA IMPLEMENT
ADA
INCIDENTES
ESCRIBA EL No. DEL INFORME Y EL MES CALENDARIO ESCRIBA EL No. DEL INFORME Y EL MES QUE CALENDARIO QUE ESTA REPORTAND O ESCRIBA EL No. DEL INFORME Y EL MES QUE CALENDARIO QUE ESTA REPORTAND DIRECT O EL EVENTO A NA NA FECHA EN IO EL EL EVENTO ESCRIBA LA OCURRIO FECHA EN NA NA ESCRIBA LA FECHA EN QUE OCURRIO EL EVENTO ESCRIBA LA NA NA AL QUE LE OCURR IO EL EVETN AL QUE LE OCURR IO EL EVETN O TIENE VINCUL ACION DIRECT A AL QUE LE MARQU NA E CON X SI EL TRABA JADOR NA MARQU E CON X SI EL TRABA JADOR AL QUE LE OCURR IO EL EVENT O TIENE CINCUL MARQU NA E CON NA MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR AL QUE LE OCURRI O EL EVENTO TIENE MENOS DE 20 MARQU E CON MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR MARQU E CON X SI EL TRABAJ ADOR AL QUE LE OCURRI O EL EVENTO TIENE ENTRE DE 20 Y MARQU MARQUE CON X SI EL TRABAJA DOR AL MARQUE CON X SI EL TRABAJA DOR AL QUE LE OCURRI O EL EVENTO TIENE MAS DE 40 AOS MARQUE MARQUE CON X SI EL EVENTO LE MARQUE MARQU E CON X SI EL EVENTO OCURRI MARQU E CON X CON X SI SI EL CON X SI EL EL EVENTO OCURRI EVENTO EVENTO LE O LE DURANT OCURRIO OCURRIO A E EL DIA ( 6 a.m. A UN A 10 HOMBRE UNA MUJER p.m) MARQUE MARQUE MARQU MARQUE CON X SI EL EVENTO LE OCURRIO A UNA MUJER MARQUE MARQU E CON X SI EL EVENTO OCURRI MARQU E CON X SI EL EVENTO OCURRI O DURANT E LA NOCHE (10 p.m A 6 a.m.) MARQU ESCRIBA EL DIA DE LA SEMANA EN EL CUAL OCURRIO ESCRIBA EL DIA DE LA SEMANA EN EL CUAL OCURRIO ESCRIBA EL AREA A LA CUAL PERTENEC E EL ESCRIBA EL AREA A LA CUAL PERTENEC E EL ACCIDENT ESCRIBA LA ACTIVIDAD QUE REALIZAB ESCRIBA LA ACTIVIDAD QUE REALIZAB A Y EL SITIO EN EL CUAL SE ENCONTR ABA EL TRABAJAD OR ESCRIBA LA ACTIVIDAD QUE REALIZAB A Y EL SITIO EN EL CUAL SE ENCONTR ABA EL TRABAJAD OR ACCIDENT ATDO EN EL MOMENTO DEL EVENTO
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
X SI EL OCURR TRABA JADOR AL QUE EVETN LE O TIENE VINCUL OCURRIO ACION OCURR IO EL EVENT O TIENE CINCUL ACION INDIRE CTA
E CON X CON X SI CON X SI X SI EL SI EL EL TRABAJ TRABAJ CON X SI EL TRABAJA EL ADOR ADOR AL QUE AL QUE DOR AL EVENTO QUE LE LE LE EVENTO LE OCURRI OCURRI OCURRI LE O EL O EL O EL EVENTO EVENTO EVENTO OCURRIO OCURRIO A TIENE TIENE MENOS ENTRE DE 20 AOS DE 20 Y TIENE MAS DE A UN
LA CUAL
PERTENEC
DURANT DURANT EN EL CUAL E EL DIA E LA ( 6 a.m. A 10 NOCHE (10 p.m A 6 a.m.) EL EVENTO ADO OCURRIO E EL
ACCIDENT
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
MARQUE
MARQU E CON X CON X SI EL SI EL EVENTO EVENTO LE OCURRI O OCURRIO A DURANT E EL DIA UNA MUJER ( 6 a.m.
ESCRIBA
ESCRIBA EL AREA A LA ACTIVIDAD LA CUAL QUE PERTENEC REALIZAB EN EL CUAL A Y EL E EL OCURRIO ACCIDENT SITIO EN EL CUAL EL EVENTO ADO SE EL DIA DE LA SEMANA
ESCRIBA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
CAUSAS INTERNAS ESCRIBA SI LA AFECTACION AL TERCERO FUE GENERADA CAUSAS EXTERNAS ESCRIBA SI LA AFECTACION AL TERCERO FUE GENERADA POR SITUACIONES POR SITUACIONES INTRINSECAS A LA OBRA EXTRINSECAS O AJENAS A LA OBRA
TERCEROS
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
2. INDICADORES DE ACCIDENTALIDAD/INCIDENTES/TERCEROS
No. DE EVENTOS
PERIODO (MENSUAL)
No. DE TRABAJADORES
HHT
DIAS DE INCAPACIDAD
DIAS PERDIDOS
DIAS CARGADOS
I.F.
I.S.
I.L.I.
I.D.P.
TASA X100
AT
ESCRIB A LOSDA TOS QUE GENER ARON EL TOTAL DE HHT= (XT * HTD * DTM) + NHE ESCRIBA EL NHA No. DEL ESCRIBA EL NUMERO XT: INFORME Y DE TRABAJADORES No. EL MES CORRESPONDIENTES PROME CALENDARIO AL MES CALENDARIO DIO DE QUE ESTA REPORTADO TRABAJ REPORTAND ADORE O S HTD= No. DE HORAS HOMBR E TRABAJ ADAS AL DIA DTM= DIAS TRABAJ ADOS EN EL
ESCRIB A EL NUMER O DE DIAS DE INCAPA CIDAD GENER ADOS POR LOS EVENTO S
No. DE DIAS DE TRABAJ O EN QUE EL EMPLEA DO ESTA INHABILI TADO PARA LABORA R EXCLUID OS FESTIVO S, DESCAN SO COMPE NSAQTO RIOS, LICENCI AS O HUELGA S
No: DE DIAS QUE SE CARGAN O ASIGNAN A UNA LESION OCASION ADA POR UN ATEP SIEMPRE QUE LA LESION ORIGINE MUERTE INVALIDE ZO INCAPAC IDAD PERMAN ENTE PARCIAL
INDICE DE ESCRIBA EL LESION RESULTADO INCAPA DE LA CITANT RELACION: E IS= No. DIAS I.L.I. = PERDIDOS (I.F) * O (I.S) CARGADOS POR CAUSA 1.000 DE LOS SE CASOS DE CALCUL ATEP A DURANTE MULTIP EL ULTIMO LICAND PERIODO * O LOS K INDICES DE HHT EN EL FRECUE MISMO NCIA Y PERIODO SEVERI EL DAD Y INDICADOR DIVIDIE ASI NDO OBTENIDO ENTRE SE INTERP MIL
0.4
0.2 0
ESCRIBA EL PORCENTA JE DE EVENTOS EN EL PERIODO: TASA= No. DE EVENTOS EN EL PERIODO *100 TOTAL No. DE DE CASOS TRABAJAD CON ORES TIEMPO PROMEDIO PERDID EN EL O PERIODO
JULIO
AGO
SEP
MES
OCT
NOV
ACUMULADO
INCIDENTES
ESCRIB A LOSDA TOS QUE GENER ARON EL TOTAL DE HHT= (XT * HTD * ESCRIBA EL NUMERO DTM) + DE TRABAJADORES NHE CORRESPONDIENTES NHA AL MES CALENDARIO XT: REPORTADO No. PROME DIO DE TRABAJ ADORE ESCRIBA EL S No. DEL HTD= INFORME Y No. DE EL MES HORAS CALENDARIO HOMBR QUE ESTA E REPORTAND TRABAJ O ADAS
ACUMULADO
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
IF= No DE CASOS REPORTA DOS EN EL PERIODO XK HHT EN EL MISMO PERIODO EL INDICAD OR ASI CALCULA DO SE INTERPR ETR COMO EL No DE CASOS OCURRID OS DURANTE EL ULTIMO AO POR CADA
IFI
TERCEROS
ESCRIBA EL No. DEL ESCRIBA EL NUMERO INFORME Y DE EVENTOS EL MES OCURRIDOS A CALENDARIO TERCEROS QUE ESTA REPORTAND O NA
IFTE
ISTE
NA
NA
NA
ACUMULADO
INDICES DE ACCIDENTALIDAD POR CATEGORIAS DE CAUSALIDAD LABORAL PERIODO Acumulado TERCEROS PERIODO
IFTE X PMT ISTE X PMT IFTE X MEV ISTE X MEV IF X PMT IS X PMT IF X MEV IS X MEV
Acumulado
IGA (General de
Ausentistas)
Global)
PERIODO (MENSUAL)
PAA
(Promedio de ausencias por ausentistas)
DETALLE
OTROS
ESCRIBA EL No. ESCRIBA LOSDATOS QUE GENERARON EL TOTAL DE HHT= (XT * HTD DEL INFORME Y * DTM) + NHE - NHA XT: No. PROMEDIO DE
ESCRI
HOMBRE TRABAJADAS
ESCRI ESCRI ESCRIB A EL BA EL BA EL RESULT BA EL ADO DE No. DE No. DE LA RELACI DIAS HORA N: No. ALG: TIEMPO PERDI S DE AUSEN DOS TOTAL TRABAJ O POR PERDI PERDID CIAS O EN EL PERIOD AUSEN DO O PRESE * 100 TISMO POR NTADA LABOR AUSEN TIEMPO DE TRABAJ O PROGR AMADO EN EL MISMO PERIOD O REMITIR SE A LA NTC 3793
ESCRIB ESCRIB ESCRIB ESCRIB A LAS CAUSAS DISCRIM INADAS MINAD POR AS A LAS A LAS A LAS CAUSAS DISCRIM INADAS POR CAUSAS CAUSA Y CAUSA SY CATEGO S Y CATEG RIAS SEGN LA NTC LA NTC 3793 3793 NUMER AL 3.2.1.1 CATEG ORIAS SEGN ORIAS SEGN LA NTC 3793 SEGN LA NTC 3793 RIAS CATEGO ESCRIBA LAS OTRAS CAUSAS DE AUSENTI SMO DISTINT AS A LAS RELACIO NADA CON SALUD Y PROPORCI ON DE AUSENTIST AS CON RESPECTO AL TOTAL DE TRABAJAD ORES. IGA: No. DE AUSENTIST AS EN EL PERIODO * 100 TOTAL DE TRABAJAD ORES EN EL PERIODO
DESCRIBA, ACLARE
DISCRIMIN NADAS
POR AS POR AS POR ADAS POR CAUSA CAUSA SY SY CATEGORI CAUSAS CAUSAS Y Y
CAUSAS POR
AL
TRABAJADOS EN EL MES
S EN GENE
EL
RAL
TIEMPO
REPORTANDO
SUPLEMENTARIO LA
CATEGOR ESCRIBA LAS OTRAS CAUSAS SEGN SEGN DE SEGN LA NTC AUSENTIS LA NTC LA NTC MO LA NTC DISTINTA 3793 3793 3793 S A LAS 3793 RELACIO NUMER NUMER NADAS NUMERAL NUMERAL CON AL AL SALUD 3.2.2.1 3.2.2.1 3.2.2.1 3.2.2.1 AS SEGN IAS
PAA: No DE AUSENCI ESPECIFIQUE LAS AS EN EL PERIODO * 100 No. DE AUSENTI STAS EN EL MISMO PERIODO CAUSAS DE LAS SE INTERPR ETA: EL PROMEDI O DE AUSENCI AS POR CADA AUSENTI STA ES X AUSENCIAS
Acumulado
FECHA DE SEGUIMIENTO
CUMPLIMIENTO
ESCRIBA
ESCRIBA
VERIFICA NO SI NO CION DE LA MEDIDAS IMPLEME NTADAS CUMPLIO CON LAS MEDIDAS OFERTADA S
CDIGO
FORMATO
VERSIN
FO-GIP-063
1.0
HACER
TIEMPO INVERTIDO EN LA ACTIVIDAD
VERIFICAR
FECHA DE REPROGRAMACION DE
OBSERVACIONES
#DIV/0! #DIV/0!
AFILIACIONES AL SGSS
Icm Icb
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
GENERAL: (SGSS, AT, EP, Icm Plan de emergencia, EPP, Notificacion derecho examen Icb egreso) Iim
#DIV/0! #DIV/0!
INDUCCION
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
PLAN DE TRABAJO
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
COPASO
Icm Icm
#DIV/0! #DIV/0!
FECHA SEGUIMIENTO
NA INTERNAS Icm AUDITORIAS EXTERNAS NA Icm NA Actividades de mejoramiento Icm NA % DE CUMPLIMIENTO DEL CONTRATISTA Icm
NA
INDIQUE LA FECHA DE
#DIV/0!
NA
#DIV/0!
NA
#DIV/0!
NA
#DIV/0!
Icm
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
SISTEMA DE VIGILIANCIA EPIDEMIOLOGICA (Si aplica) ESCRIBA AQU UNICAMENTE LOS COMPROMISOS OFERTADOS EN EL PIPMA
Ej: Ruido
#DIV/0! #DIV/0!
Ej: Ergonmico
#DIV/0! #DIV/0!
Ej:Quimico
#DIV/0! #DIV/0!
Ej:Psicolaboral
#DIV/0! #DIV/0!
Otros:
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Icm Iim
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Icb
#DIV/0!
Nutricin CAMPAAS:
Icm Icb
Salud Oral
Icm Icb
HTA
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
OTRAS:
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
Jornadas Recreativas
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
Otras
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
EXAMENES DE INGRESO POR CARGO AUDIOMETRIAS:No. ___ ESPIROMETRIAS:No.___ VISIOMETRIAS No. _0___ EXAMENES PERIODICOS AUDIOMETRIAS:No. ___ ESPIROMETRIAS:No.___ VISIOMETRIAS No. ____
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
EXAMENES OCUPACIONALES
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
OTROS
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
ACTIVIDADES Icm ESPECIFICAS PARA AUSENTISTA POR CAUSAS Icb RELACIONADAS CON SALUD (ITEM 4: 1,2,3,4) Iim
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Icb
#VALUE!
#VALUE!
NA: NA: EST ES A TA
#VALUE!
NA: NA: EST ES A TA
DISPOSICION DE SUMINISTRO DE HIDRATACION SEGN ACTIVIDAD Icm FUMIGACION ( si aplica) Icm PROCEDIMIENTO PARA MANEJO DE PESTICIDAS Icm Listado completo Icm MANEJO DE SUSTANCIAS QUIMICAS:
#DIV/0!
NA: NA: EST ES
#DIV/0!
NA: NA: EST ES A TA
#DIV/0!
NA: NA: EST ES A TA
#DIV/0!
#DIV/0!
Icb
#DIV/0!
#DIV/0!
Sealizacin Icm
#DIV/0!
Transporte Icm
#DIV/0!
5. 5. SEGURIDAD INDUSTRIAL
ACTUALIZACIN PFR Icm
#DIV/0!
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Icb Icm
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Icm
#DIV/0!
Icb Iim
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
SOCIALIZACION PROCEDIMIENTOS:
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
INSTRUCTIVOS / PROTOCOLOS:
Nuevos Requeridos
INSTRUCTIVOS / PROTOCOLOS:
#DIV/0!
Socializacin
Icb
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
VEHICULOS
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
CONFORMACION BRIGADAS
Icm Icb
#DIV/0! #DIV/0!
Icm
ENTRENAMIENTO
Brigada Evacuacion
Icm
Brigada Contraincendio
Icb Iim
SIMULACROS
N de Simulacros Icm
#DIV/0!
Iim
N de Botiquines Icm
#DIV/0!
BOTIQUINES
Entrega y Reposicin de Elementos de los Botiquines Iim Anlisis y seguimiento al manejo de botiquines (Consumo de los elementos Iim del botiquin)
EMERGENCIAS
#DIV/0!
CONTROL DE FORMATO Cdigo: Nombre del Formato: Documento de Formalizacin: Dependencia Responsable: Objetivo del Formato: FO-GIP-063
FORMATO N32 INFORME MENSUAL AMBIENTAL Y SISO
Numero y Fecha:
SUBDIRECCION GENERAL DE DESARROLLO URBANO REGISTRAR LA INFORMACIN PERTINENTE RELACIONADA CON EL AVANCE Y CUMPLIMIENTO MENSUAL DE LOS COMPONENTES AMBIENTAL Y S&SO DEL CONTRATO DE ACUERDO CON EL PROGRAMA DE IMPLEMENTACIN DEL PLAN DE MANEJO AMBIENTAL - PIPMA DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA.
Documento que lo soporta: Proceso o Procesos a que Pertenece Usuarios que lo utilizan:
Manual Gestin
de
ESTRUCTURACIN DE PROYECTOS SUBDIRECCION TECNICA DE EJECUCION DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE, SUBDIRECCIN TECNICA DE EJECUCION DEL SUBSISTEMA VIAL, SUBDIRECCION TECNICA DE MANTENIIENTO DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE, SUBDIRECCIN TECNICA DE MANTENIMIENTO DEL SUBSISTEMA VIAL, CONTRATISTAS DE OBRA E INTERVENTORIA
RECORD DE MODIFICACIN Fecha 24-Nov-03 29-Aug-05 Versin 1.0 2.0 Justificacin Documento Soporte
1.0
Creacin de los Formatos "Informe mensual de Resolucion 12055 interventoria ambiental" y "Derrames ocurridos" Actualizacin de los Formatos "Informe mensual de Resolucion 5608 interventoria ambiental" y "Derrames ocurridos" Unificacin de los Formatos "Informe mensual de interventoria ambiental" y "Derrames ocurridos" y creacin del formato "Informe mensual ambiental y S&SO de interventora", se incorpora un aparte para reportar la informacin S&SO.
Eliminacin:
Numero y/oFecha: