UNIVERSIDAD VERACRUZANA

[Prdida gestacional temprana (Aborto)]

Obstetricia / Dr. Habib Juan Gabriel

Amaranta Lpez Santiago

Prdida gestacional temprana (Aborto)

Aborto (Prdida gestacional temprana)

De 50 a 75% de los embarazos culmina en prdida gestacional antes de la vigsima semana; la mayor parte pasa inadvertido porque ocurren en el periodo de preimplantacin y se presentan al tiempo en que debera darse la menstruacin. De 15 a 20% de prdidas gestacionales tempranas ocurre durante el primer trimestre o a las dos primeras semanas del segundo. De acuerdo con el tiempo en que ocurre se le denomina temprano (antes de la decimotercera semana), o tardo (despus de sta hasta antes de la vigsima semana). Por definicin, aborto es la interrupcin espontnea de la gestacin en estos lmites, sin embargo cada vez ms el trmino aborto es concebido por la poblacin general como la interrupcin provocada de la gestacin. Este procedimiento criminal de la interrupcin provocada imbrica aspectos sociales, legales, morales, ticos y religiosos. Por ello, cada vez tiene mayor aceptacin el trmino nosolgico de prdida gestacional temprana, que por definicin hace referencia al aborto espontneo. El aborto est legalmente restringido en la mayor parte de Amrica Latina, donde el 95% de los 4.4 millones de abortos realizados cada ao son inseguros. El aborto mdico se refiere al uso de un frmaco o una combinacin de medicamentos para interrumpir el embarazo. La mifepristona seguida de misoprostol es el rgimen ms eficaz y recomendable. En Amrica Latina las mujeres han estado usando por ms de dos dcadas el misoprostol para el aborto autoinducido en el 1 hogar. La prdida gestacional temprana puede ocurrir como falla reproductiva eventual, o bien recurrir en la misma mujer. Cuando la recurrencia es de tres o ms veces de manera consecutiva, por definicin se trata de un caso de infertilidad. PRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA EVENTUAL. Algunas anormalidades en el crecimiento y desarrollo embrionario son la causa ms frecuente de prdidas preclnicas (antes del diagnstico de embarazo). Alrededor de uno de cada dos especmenes de aborto antes de la octava semana corresponde a embarazos anembrinicos. En el 50% de los especmenes de aborto entre la octava y la decimocuarta semanas se identifican estructuras fetales; en la mitad hay alteraciones morfolgicas. En uno de cada dos casos de prdida gestacional temprana eventual entre la octava y la undcima semanas, se encuentran anormalidades cromosmicas. Las infecciones especficas se hallan tambin relacionadas de manera etiolgica con las prdidas gestacionales tempranas; entre los microorganismos encontrados estn Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, citomegalovirus y el virus de la rubeola. Agentes txicos externos, como frmacos antineoplsicos del tipo de la aminopterina y el metotrexato, se han relacionado con prdidas gestacionales tempranas, as como gases anestsicos, cloroquina, hipoglucemiantes orales, arsnico, metales pesados, alcohol, nicotina y cafena.

Latin American women's experiences with medical abortion in settings where abortion is legally restricted. Zamberlin N - Reprod Health - 01-JAN-2012; 9(1): 34

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PRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA RECURRENTE. Se define como la presencia de dos o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene una incidencia de 0.5-4% de las mujeres. Algunos autores proponen que la etiopatogenia es resultado de la alteracin de tres factores fundamentales para el adecuado desarrollo del producto: clulas germinales, cavidad uterina y ambiente materno. La integracin por factores y elementos permite mayor objetividad; por factor se entiende el mecanismo de agresin ejercido sobre el producto en la etapa prenatal, lo que determina un alto riesgo, y por elemento la entidad de etiologa variada que agrede al producto bajo un mecanismo especfico. La insercin inmediata del DIU despus del aborto se asocia con una tasa inferior de 5 aos de aborto de repeticin en comparacin con los anticonceptivos orales o depsitos de acetato de 2 medroxiprogesterona. Factores genticos Su frecuencia es muy variable y va desde 2.5 hasta 30%. Se debe a anomalas cromosmicas del producto, y mediante el cultivo de tejidos y cariotipo se ha mostrado que 50 a 60% de los abortos del primer trimestre tiene alteraciones cromosmicas. Factores congnitos El conocimiento de la embriognesis de los diferentes rganos y sistemas del ser humano es la base para el entendimiento de las malformaciones congnitas. El desarrollo de los genitales internos como parte del sistema reproductor es resultado de una perfecta coordinacin, dentro de la cual los diferentes aspectos que en ella intervienen quedan determinados desde el inicio de la vida, es decir, a partir de la concepcin. Las anomalas ms comunes del tero resultan de variaciones o de la forma de fusin de los conductos de Mller durante su desarrollo inicial, y pueden encontrarse casi todos los grados de malformacin. Factores infecciosos Los agentes etiolgicos de las causas infecciosas que con mayor frecuencia se aslan son Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes; se han identificado algunos virus en prdidas gestacionales en esta etapa. Factor inmunolgico. De gran impacto en el campo de la esterilidad e infertilidad han sido los informes recientes de autoanticuerpos en contra de la zona pelcida del huevo y de las clulas secretoras de esteroides en ovario y suprarrenales, as como la demostracin de antgenos endometriales y placentarios. El sndrome antifosfolpido se caracteriza por niveles significativos de anticuerpos antifosfolpidos
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Preventing repeat abortion in Canada: is the immediate insertion of intrauterine devices postabortion a costeffective option associated with fewer repeat abortions? - Ames CM - Contraception - 01-JAN-2012; 85(1): 51-5

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y a la prdida gestacional se agrega trombosis o trombocitopenia autoinmunitaria. El lupus eritematoso tambin puede causar prdida gestacional. Algunos autores han propuesto la participacin de los antgenos leucocitarios humanos (HLA) en la etiologa de la prdida gestacional recurrente. La hiptesis para explicar este mecanismo sugiere que la prdida gestacional es resultado de la homocigosidad de un gen o genes recesivos letales ligados al complejo mayor de histocompatibilidad. Esta teora sostiene que la tasa de letalidad se produce cuando se pierden los antgenos de uno o ms loci, dando como resultado un desequilibrio inmunolgico. Por otra parte, dichos genes letales pueden ser la causa de la muerte fetal o actuar epistticamente sobre genes tambin letales, aunque localizados en otros cromosomas. Factor mecnico. La neoplasia uterina causal de la prdida gestacional que con ms frecuencia se observa es la fibromiomatosis, y el mecanismo ms frecuente por el cual se presenta esta prdida es el de necrobiosis asptica o degeneracin roja; tambin puede deberse a la torsin de un mioma pediculado. El carcinoma cervicouterino, aunque pocas veces asociado a una gestacin, no permite una correcta evolucin del embarazo. La distopia uterina, sobre todo la adherente, es otro de los agentes causales de prdida gestacional. La insuficiencia istmocervical es una de las causas mecnicas ms importantes que condiciona prdida gestacional, sobre todo ya avanzado el segundo trimestre. Factor disfuncional. El principal elemento del factor disfuncional es el cuerpo lteo deficiente. Su frecuencia como causal de prdidas gestacionales tempranas recurrentes es alrededor de 5%. Adems se mencionan disendocrinias, como hipertiroidismo e hipotiroidismo. Un mayor enfoque en las mujeres jvenes, las mujeres que han tenido hijos y aquellos con antecedentes de aborto pueden ser eficaces en la disminucin de abortos de repeticin. Opciones anticonceptivas hechas en el momento del aborto tienen un efecto importante sobre la tasa de repeticin del aborto. El uso de anticonceptivos intrauterinos de anticoncepcin postaborto se 3 asoci con un menor riesgo de repeticin del aborto ANATOMA PATOLGICA El estudio anatomopatolgico convencional de los especmenes hsticos de prdida gestacional temprana es importante para la integracin diagnstica y el fundamento de la prospectiva reproductiva de la pareja. Por una parte, la observacin de vellosidades corinicas permite la confirmacin inequvoca de un embarazo; el estudio microscpico detenido permitir identificar las caractersticas de un embarazo anembrinico, as como casos de aborto incompleto o diferido (huevo muerto y retenido). El estudio de histopatologa muestra casos de mola parcial en 2% de los tejidos estudiados y mola tpica en alrededor de 0.5%, diagnsticos que de no haberse efectuado el estudio de patologa pasaran inadvertidos.
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Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. - Heikinheimo O - Contraception - 01-AUG-2008; 78(2): 149-54

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PANORAMA CLNICO Y CONDUCTA DE MANEJO La clnica obsttrica en la prdida gestacional temprana ofrece la posibilidad de siete diferentes escenas, en las cuales, a su vez, pueden ocurrir eventualidades que se refieren de manera progresiva en cuadros por escena Amenaza de aborto. Clnicamente corresponde a una gestante en la primera mitad del embarazo que presenta hemorragia uterina anormal, escasa o moderada, acompaada o no de dolor tipo clico en hemiabdomen inferior. La exploracin abdominoplvica confirma signos de probabilidad de embarazo, cuello uterino de longitud normal y con el orificio externo cerrado; volumen uterino aumentado en razn de la edad gestacional. Es importante descartar la coexistencia de otras entidades, clnicas como la presencia de fibromiomas o tumores ovricos relacionados con el embarazo. Los estudios de laboratorio y gabinete que se requieren para la confirmacin son bsicamente una determinacin cuantitativa de subunidad beta de gonadotropina corinica, la cual por una parte confirma el diagnstico de embarazo, y por otra tiene valor predictivo de acuerdo con los niveles de normalidad para la edad gestacional Los resultados ofrecen dos posibles cuadros en esta escena de amenaza de aborto: Clnicamente, el volumen del tero y la concentracin de hCG son acordes con la edad gestacional; por ultrasonido se demuestra vitalidad embrionaria o fetal, con reaccin coriodecidual normal, y en algunos casos, zonas de coleccin hemtica retroplacentaria

Los datos clnicos ultrasonogrficos son discordantes para la edad gestacional por fecha de ltima menstruacin; en presencia de hemorragia uterina anormal escasa, procede repetir la cuantificacin de hCG tres das despus, con un valor esperado de duplicacin; de ser

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as, contemporizar y repetir ultrasonido una semana despus. En caso contrario, esto es, cuando no hay duplicacin de hCG, confirmar o descartar vitalidad embrionaria o fetal, y calificar como aborto diferido. Para una adecuada interpretacin del ultrasonido, sobre todo con transductor vaginal antes de la octava semana de gestacin, se han sealado reglas bsicas, como: 1. El saco gestacional debe ser visible con niveles de hCG de 1 000 a 2 000 mUI/ml. 2. La actividad cardiaca es detectable cuando la longitud craneococcgea del embrin es de 5 mm o mayor. 3. Un saco gestacional de 8 mm o mayor sin presencia de saco vitelino es signo de mal pronstico en cuanto a vitalidad. 4. La visualizacin de saco vitelino es signo de implantacin intrauterina. Demostrada la vitalidad embrionaria, y de haber sido necesario ajustada la edad gestacional, el manejo de la amenaza de aborto comprende la restriccin de actividades fsicas por un periodo de 48 horas. Medidas adicionales, como el reposo absoluto, aplicacin de progesterona, uso de relajantes uterinos y tocolticos como inhibidores de prostaglandinas o betamimticos en estudios sistemticos con grupos problema y testigo, muestran resultados semejantes en cuanto a continuidad del embarazo con su uso o sin ste. El caproato de 17-hidroxiprogesterona, sea parenteral o progesterona natural va vaginal con fines profilcticos o ante amenaza de aborto, debe circunscribirse a casos seleccionados y bien estudiados de aborto repetido en los que la causa hormonal (insuficiencia ltea) se haya documentado. La amenza de aborto es la complicacin ms comn en la primera mitad del embarazo. La mayora de estos embarazos no llegan a trmino con o sin tratamiento. El aborto espontneo se produce en menos del 30%. La amenaza de aborto se asocia con una mayor incidencia de hemorragia preparto, parto prematuro y retardo de crecimiento intrauterino. El hematoma subcoria con un tamao de ms de 20 cm2, se encuentra asociado con el aborto espontneo. En los casos de amenaza de aborto con o sin presencia de hematoma subcorial, el pronstico es favorable cuando el tratamiento consiste en reposo en cama, sedantes uterinos, suplementos de cido flico y el 4 tratamiento hormonal. Cuando la amenaza de aborto es superada, es importante tener presente una relacin directa con la intensidad y duracin de la prdida sangunea, de manera que a mayor cuanta mayor probabilidad de complicaciones, como prdida gestacional antes de la semana 24, restriccin del crecimiento, pretrmino, rotura prematura de membranas y desprendimiento prematuro de placenta. De ah que estos casos deben considerarse como de alto riesgo y requieren de una vigilancia prenatal especfica de esta condicin. Aborto inevitable. Hemorragia uterina anormal, dolor clico intermitente de intensidad y frecuencia progresivas, acortamiento del cuello uterino y dilatacin de sus orificios interno y externo; en embarazos mayores de 13 semanas se cataloga con dicho calificativo a la ocurrencia de rotura del saco amnitico y expulsin de lquido amnitico. El manejo se puede abordar en dos situaciones diferentes: 1. Embarazo de 12 semanas o menor; evacuacin uterina mediante legrado, aspiracin endouterina, o misoprostol segn criterio, que en aborto incompleto se seala ms adelante.
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Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. - Heikinheimo O - Contraception - 01-AUG-2008; 78(2): 149-54

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2. Embarazo de 12 semanas o mayor; si no hay hemorragia uterina abundante, favorecer dilatacin cervical, y en ausencia de desencadenamiento del trabajo de aborto, mediante prostaglandinas uterotrpicas (misoprostol) va oral, sublingual o intravaginal. Una vez lograda la expulsin espontnea del producto y la mayor parte de la placenta y sus anexos, se complementa el procedimiento mediante legrado o aspiracin. La mifepristona y el misoprostol oral se utilizan normalmente para abortos mdicos en mujeres de hasta 49 das de gestacin, con un intervalo de 36-48 horas entre los medicamentos Un estudio realizado en gestantes demostr que la administracin simultnea por va vaginal de 200 mg de mifepristona y 800 mcg de misoprostol es tan eficaz para el aborto en comparacin 5 con los regmenes utilizando un intervalo de dosificacin de 24 horas. Aborto incompleto. Con amenaza de aborto, previa o no, se desencadena un trabajo de aborto con dilatacin de cuello uterino, expulsin parcial del contenido gestacional (embrin o feto, placenta o corion, membranas y decidua), quedando retenidos residuos en la cavidad uterina; la hemorragia uterina anormal a menudo es abundante; el diagnstico es obvio en la mayor parte de los casos. En ocasiones, la gestante no identifica el proceso de expulsin parcial, la hemorragia es poca y perdura por algn tiempo. El manejo general comprende la reposicin de volumen sanguneo con soluciones de cristaloides, expansores del plasma o sangre, dependiendo del grado de hipovolemia, y la repercusin que la prdida sangunea ocasione. Procede la evacuacin de los restos de tejidos intracavitarios mediante legrado uterino o aspiracin; los tejidos obtenidos deben ser estudiados en patologa. Es comn que despus de la evacuacin de la cavidad uterina en el aborto incompleto sin evidencia de infeccin se use profilaxis sistemtica con antibiticos. En casos seleccionados de aborto incompleto no sptico con hemorragia leve se describe la posibilidad de tratamiento mdico mediante misoprostol oral, sublingual o va vaginal, con cuyo efecto oxitcico se intenta la expulsin de restos ovuloplacentarios. El procedimiento comprende la realizacin de ultrasonido endovaginal repetido que permita reconocer al interior de la cavidad endometrial que el tero est vaco. El seguimiento requiere determinacin seriada de hemoglobina y subunidad beta de hCG. Aborto completo. El calificativo define por s solo a la entidad; se presenta en la mayor parte de los casos en embarazos tempranos y en fecha muy prxima a la esperada para un ciclo menstrual. Se comprueba mediante ultrasonido, el cual muestra una cavidad uterina vaca y elevado grosor endometrial, propio del cambio decidual de la estructura. Su manejo es semejante al que se sigue despus de otro tipo de prdida gestacional cuyo ciclo haya culminado.
5 Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hourapart for abortion: a randomized controlled trial. - Creinin MD - Obstet Gynecol - 01-APR-2007; 109(4): 885-94

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Aborto diferido. Corresponde a la presuncin clnica de interrupcin de la vitalidad embrionaria o fetal (segn la circunstancia de edad gestacional), corroborada mediante ultrasonido, determinacin de hCG, o ambos, sin que se haya iniciado en forma espontnea el proceso de expulsin. En el primer trimestre es comn que se califique inadecuadamente como huevo muerto y retenido, lo cual por definicin es impropio, ya que huevo es el calificativo del producto de la concepcin hasta la segunda semana. Esta escena en la clnica puede presentarse en tres diferentes cuadros. 1.- Gestante con manifestaciones de amenaza de aborto o sin ellas; el ultrasonido demuestra un embarazo menor a la edad gestacional que por fecha de ltima menstruacin corresponde, sin signos de vitalidad. Es importante descartar un error en las edades gestacionales estimada y real, por lo cual, ante un hallazgo discordante y en ausencia de signos de alarma, debe otorgarse el beneficio de la duda, y, bajo vigilancia clnica, observar la evolucin mediante repeticin de la cuantificacin de hCG que debe ir en aumento progresivo, y la repeticin del ultrasonido en una semana.

2.-Muerte fetal clnicamente sin factor reconocido en un embarazo de segundo trimestre, que se demuestra por ultrasonido. En la figura de abajo, se muestra el caso prototipo de una mujer en la decimonovena semana de gestacin, a quien cuatro semanas antes se le haba efectuado un ultrasonido con resultado normal.

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3.- Embarazo anembrinico en el que bajo circunstancias poco claras y aparentemente relacionadas con defectos genticos, no se desarroll el polo embrionario, o lo hizo en forma incipiente y se reabsorbe, de manera que slo hay crecimiento y desarrollo de corion y saco gestacional. Puede ocurrir en dos variables clnicas: aborto espontneo y hallazgos en ultrasonido de acuerdo con los criterios mayores y menores en gestante con manifestaciones de amenaza de aborto o sin ellas.

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Aborto sptico. Es consecuencia de la mayor parte de casos de la prctica de maniobras abortivas criminales, que son va para la adquisicin de un proceso infeccioso en los tejidos retenidos en la cavidad uterina por tratarse, las ms de las veces, de un aborto incompletamente realizado; a la hemorragia uterina anormal se agregan signos clnicos de infeccin cuya manifestacin de grado depende de tres elementos: cantidad de inculo de microorganismo, virulencia de los mismos y respuesta inmunolgica de la mujer infectada. 1.- Con antecedentes de maniobras abortivas o sin ellas, ante un aborto incompleto aparece fiebre, escurrimiento genital anormal purulento ftido, sin signos de irritacin peritoneal. El cuadro puede asociarse a casos de aborto espontneo en embarazos con dispositivo intrauterino. 2.- Infeccin regional con signos de sepsis: fiebre elevada, dolor intenso, espontneo y provocado en hemiabdomen inferior y a la movilizacin uterina, taquicardia, hipotensin arterial, mal estado general, leucocitosis, neutrofilia, bandemia. 3.- Estado de choque sptico presente en una infeccin generalizada, a menudo por bacilos gramnegativos cuyas endotoxinas ocasionan falla circulatoria perifrica, con perfusin inadecuada. Insuficiencia istmocervical. Entidad bien definida clnicamente caracterizada por deficiencia funcional, casi siempre de origen traumtico en la porcin istmocervical correspondiente al esfnter del orificio interno, el cual, por efecto de la presin intrauterina de crecimiento progresivo, se deja dilatar en forma pasiva, de manera que las membranas amniticas protruyen a travs del cuello y ocurre rotura de las mismas, seguida de trabajo de aborto. El diagnstico durante el embarazo es clnico. De acuerdo con la historia obsttrica de prdidas anteriores en el segundo trimestre, e inclusive partos inmaduros, a la exploracin el cuello inicia un proceso temprano y silencioso de acortamiento y dilatacin. La visualizacin y medicin del orificio interno del cuello y la longitud del mismo mediante ultrasonido, permite reconocer una abertura y acortamiento tempranos.

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Estudios de seguimiento mediante encuestas sobre depresin muestran que 10% de mujeres al cabo de seis semanas posteriores a la prdida tienen manifestaciones de depresin acentuadas que requieren asistencia especializada. De ah la importancia de una atencin integral a este aspecto, ya que por su alta frecuencia debe detectarse en etapa temprana. En caso de aborto eventual, el riesgo de repeticin en una siguiente gestacin es igual que el de la poblacin general; cuando se trata de una segunda prdida gestacional temprana los estudios prospectivos y retrospectivos demuestran recurrencia de 25 a 45%, la cual se ve modificada en funcin de la historia obsttrica, de manera que si antes hubo un nacimiento normal, el riesgo se reduce al 10 a 20%. Cuando por definicin se trata de prdida gestacional temprana recurrente, como ya se anot, el caso es considerado como infertilidad, y por tanto requiere de un protocolo de estudio para bsqueda de causa. En conclusion, se define como aborto espontneo a la prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad. Formalmente se ha definidos este lmite como antes de las 20 semanas o antes de alcanzar los 500 gr. De peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un 15%, siendo la causa ms frecuente, las anomalas congnitas. El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico. Las formas clnicas de presentacin pueden ser sntomas de aborto, aborto retenido/huevo anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto inevitable. El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene una incidencia de 0.5-4% de las mujeres y mientras ms edad gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa que lo explique. Dentro de las causas es necesario destacar las genticas, endocrinolgicas, anatmicas, autoinmunes, infecciosas, trombofilias hereditarias y las causas iatrognicas (txicos, medicamentos, alcohol, tabaco). A pesar de realizar un estudio exhaustivo, un 30-40% de los abortos recurrentes no tendrn causa, constituyendo los abortos recurrentes idiopticos. Es importante realizar un seguimiento completo a estas pacientes, con el objetivo de brindar una atencin integral, ptima y de calidad.

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BIBLIOGRAFA

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Obstetricia Clnica- De Llaca- Fernndez- Captulo 08- Prdida gestacional prematura. Manual de obstetricia y ginecologa Dra. Constanza Ralph T. 1 Latin American women's experiences with medical abortion in settings where abortion is legally restricted. - Zamberlin N - Reprod Health - 01-JAN-2012; 9(1): 34 2 Preventing repeat abortion in Canada: is the immediate insertion of intrauterine devices postabortion a cost-effective option associated with fewer repeat abortions? - Ames CM Contraception - 01-JAN-2012; 85(1): 51-5 3 Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Heikinheimo O - Contraception - 01-AUG-2008; 78(2): 149-54 4 Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Heikinheimo O - Contraception - 01-AUG-2008; 78(2): 149-54 5 Mifepristone and misoprostol administered simultaneously versus 24 hourapart for abortion: a randomized controlled trial. - Creinin MD - Obstet Gynecol - 01-APR-2007; 109(4): 885-94