Introduzione alla riforma del Servizio Sanitario Regionale Premessa Alla data di insediamento della Giunta Serracchiani stata

a fatta una ricognizione dello stato dellarte dei principali adempimenti nazionali comunque propedeutici allavvio di qualunque riforma; si presentata una situazione caratterizzata da numerose criticit e ritardi. In particolare: Attivazione rete delle cure palliative e terapia del dolore: ancora in fase di studio. !istur"o specifico di apprendimento #!SA$: ancora in fase di studio. !istur"i spettro autistico: da sviluppare. %ercorso nascita: da avviare lattuazione delle linee di indirizzo previste. %rocreazione medicalmente assistita #%&A$: accordo con il Governo non ancora recepito. Salute mentale: accordo approvato dalla 'onferenza (nificata) non ancora recepito. Accreditamento strutture sanitarie e socio sanitarie: non ancora avviato il procedimento per laccreditamento definitivo delle strutture. !ia"ete: non ancora recepito accordo Stato *egioni + dicem"re ,-., sul documento recante /%iano per la malattia dia"etica0. Accordo collettivo nazionale &&G: manca la sottoscrizione di un Accordo integrativo regionale #AI*$. *icetta elettronica #!%'& ,+121,--3$: situazione critica; .4 delle ricette in formato elettronico. Accordo Stato regioni sul piano di indirizzo della ria"ilitazione #.-1,1,-..$: manca la classificazione delle strutture di ria"ilitazione # alta specialit) intensiva ed estensiva $ e la definizione dei %!5A delle patologie pi6 frequenti che richiedono ria"ilitazione #ictus) malattie neurologiche) 7%'8) cardiopatie ecc$. *ilevazione dei dati fisici e di spesa relativi allassistenza primaria) attivata dallAG9:AS e dalla SISA': nel corso del ,-.2 lAG9:AS e la SISA') anche per corrispondere allindirizzo formulato dalle Sezioni *iunite della 'orte dei 'onti) hanno attivato in tutte le *egioni una rilevazione congiunta sui dati fisici e sui dati di spesa derivanti dallA': e dagli Accordi Integrativi *egionali dei &&G. 9 emerso che questa *egione era lunica a non aver ancora dato riscontro formale a tale richiesta e pertanto si sta procedendo alla raccolta dei dati richiesti) che dovranno essere verificati e validati prima della trasmissione formale con le modalit richieste. Sistemi dei controlli per le prestazioni socio sanitarie: da rivedere. Aggiornamento tariffario al !& .3..-,-.,) !*G e specialistica: da fare. !efinizione dei ;9A armonizzazione "ilancio al !.;sg ..3 ) ,2.+.,-..) art ,- trasparenza dei conti sanitari e finalizzazione delle risorse per i singoli servizi: da fare. ;Assessorato alla salute) integrazione sociosanitaria) politiche sociali e famiglia) fin dal maggio ,-.2) anche attraverso la !irezione centrale salute) ha avviato linee di lavoro prioritarie per risolvere queste pro"lematiche aperte) anche attraverso numerosi tavoli di lavoro con i rappresentanti delle professioni interessate. In particolare: 9 stato rimodulato il sistema gestionale allocando le risorse con il sistema dei costi standard) che ha permesso di evitare la politica dei tagli lineari #;inee di gestione SS* ,-.<$. 9 stata deli"erata la 'entrale (nica *egionale ..3 #che permetter di omogeneizzare il sistema dellemergenza su tutto il territorio regionale$. 9 stata deli"erata la riorganizzazione del 'entro *egionale 5rapianti #che consentir di attuare le reti di patologia connesse ai trapianti$. 1

9 stato avviato liter per la definizione dei requisiti minimi per i servizi semiresidenziali e delle residenza per anziani #nel dicem"re ,-.2 stato deli"erato lelenco delle strutture residenziali per anziani regolarmente autorizzate al funzionamento e operanti sul territorio regionale$. 9 stato avviato il percorso di riorganizzazione territoriale in alcune Aziende) laddove gi possi"ile #es.: presidio di &aniago$.

Osservazioni conseguenti allanalisi epidemiologica ;a struttura della popolazione mostra una rilevante quota di anziani) che si prevede in crescita nei prossimi decenni in ragione dellaumento dellaspettativa di vita e della diminuzione relativa ed assoluta della popolazione giovane. ;a natalit "assa) lindice di fecondit della popolazione autoctona molto lontano da quello di ricam"io. ;a crescita naturale negativa e viene solo parzialmente compensata da quella migratoria che per= fortemente legata ai cicli economici nazionali. ;e politiche demografiche sino ad ora attuate non si sono dimostrate adeguatamente efficaci e questo s"ilanciamento nellequili"rio di sostituzione rappresenta il primo pro"lema sanitario e sociale di un territorio. A causa dellinvecchiamento della popolazione e dei progressi nei processi di diagnosi e cura delle malattie) aumenter il numero di persone viventi con malattie croniche. ;evidenza di letteratura associa in maniera solida limpoverimento socioeconomico ai livelli di salute indipendentemente dallofferta sanitaria per acuti. Anche da questo punto di vista il ciclo economico attuale non confortante. !iventeranno quindi rilevanti i pro"lemi di salute legati alla condizione socio saniatria) alla gestione della cronicit nelle sue componenti assistenziali di prevenzione delle ricadute degli episodi acuti e della sta"ilizzazione dellequili"rio del paziente con metodiche efficaci ma a costi sosteni"ili. ;e principali cause di morte sono le malattie del sistema circolatorio ed i tumori; la letteratura scientifica attualmente disponi"ile indica chiaramente la plurifattorialit delleziopatogenesi di questa costellazione di patologie e mostra con solida evidenza lopportunit sanitaria ed economica di un approccio proattivo e preventivo tanto allinsorgenza delle patologie e che alla loro gestione una volta instauratesi. Il controllo dei principali fattori di rischio #ipertensione) o"esit) stili di vita in genere) attitudine alladesione ai programmi di prevenzione ecc.$ implicati nellinsorgenza di queste patologie rappresenta il secondo tema centrale attinente alla salute in un territorio. I risultati nella nostra regione sono discreti ma non confortanti alla luce del quadro demografico ipotizzato nel medio periodo. %oich> i principali pro"lemi che si dovranno affrontare nei prossimi anni sem"rano maggiormente legati alla cronicit pi6 che allacuzie) la strutturazione dellofferta sanitaria del sistema regionale dovre""e essere orientata alla proattivit territoriale e allo sviluppo coerente delle cure primarie . ;a gestione dellacuzie) vista anche la dimensione della popolazione regionale) rappresenta un tema meno significativo anche se dal punto di vista organizzativo deve essere affrontato il pro"lema di conciliare la qualit delle cure in acuzie) con lequit allaccesso e la compati"ilit economica in un territorio equivalente a tre quartieri di una citt italiana maggiore ma con caratteristiche socio culturali ed economiche assai complesse.

Perch una riforma per la sanit della nostra regione? 'on la ;egge *egionale n..?1,-.2 sono stati delineati le finalit e i principi per la riforma del SS* che in primo luogo mette al centro le esigenze del cittadino) con il preciso o"iettivo di una revisione del sistema che miri a rimodulare il servizio sanitario sulla "ase delle mutate esigenze della popolazione. 2

;a riforma della sanit nella nostra regione ha quindi il principale o"iettivo di porre il cittadino al centro del sistema salute che implica anche il suo coinvolgimento attivo nella gestione della salute. %er ragionare e decidere sulla spesa sanitaria va fatta una premessa: nei paesi industrializzati) aumentare la spesa sanitaria non significa affatto ottenere un miglioramento di salute. La sanit infatti solo uno dei determinanti della salute e tutti gli studiosi concordano che il suo effetto minore rispetto agli altri !stile di vita" am#iente socio$economico" patrimonio genetico%. %er un paese avanzato come lItalia i dati mostrano che spesso aumenti di spesa sanitaria garantiscono solo le logiche interne della sanit; hanno effetti trascura"ili sulla salute e anzi sono oggettivo ostacolo alle esigenze di cam"iamento) garantendo lassetto vigente) cio una composizione dimensionata su vecchie esigenze di salute e sulla tutela di corporazioni e interessi concentrati. *iformare vuole dire cam"iare e il cammino sulla strada del cam"iamento sempre difficile e irto di ostacoli che sono rappresentati da coloro che vogliono fortemente mantenere situazioni esistenti per il timore di perdere ruoli e privilegi che nulla hanno a che fare con la salute dei cittadini. (na riforma quindi pu= viaggiare solo sulle gam"e di coloro #fortunatamente tanti$ che hanno voglia di mettersi in gioco e di affrontare il cam"iamento con lo spirito di innovazione che indispensa"ile per stare al passo con i tempi che cam"iano . 9""ene oggi il sistema salute della nostra *egione fortemente condizionato da un contesto che in questi ultimi anni ha su"ito una vorticosa evoluzione. Se fino a quindici dieci anni fa parlare di sanit evocava immediatamente limmagine di un reparto ospedaliero) di una sala operatoria ) di una struttura 8spedaliera) alla quale si faceva ricorso per il pro"lema acuto che si evidenziava) su"iva un trattamento e poi si concludeva) oggi ha aspetti multidimensionali diversificati e soprattutto molto spesso con caratteristiche non di temporaneit ma di perduranza nel tempo. 8ggi questa definita cronicit) fenomeno conseguente allallungamento della vita che nella nostra regione ancora pi6 evidente stante la sua collocazione al ,@ posto nel %aese per la longevit. I fattori che maggiormente influiscono sul cam#iamento del contesto sono & invecchiamento della popolazione modifiche del 'uadro epidemiologico innovazione in medicina ed in am#ito tecnologico e scientifico sosteni#ilit economica del sistema 8ggi il cittadino pone domande sempre pi6 variegate e complesse e necessita di interlocutori affida#ili e soprattutto che lo aiutino ad orientarsi nel panorama complesso del Servizio Sanitario. 'ontestualmente il cittadino chiede e si attrezza sempre pi6 per assumere tutte le informazioni che lo mettano nelle condizioni di essere curato al meglio e con risposte specifiche per domande specifiche. 'on la legge *egionale n..?1,-.2 sono stati delineati le finalit e i principi per la riforma del SS* che in primo luogo mette al centro le esigenze del cittadino) con il preciso o"iettivo di una revisione del sistema che miri a rimodulare il servizio sanitario sulla "ase delle mutate esigenze della popolazione.

;a *iforma dovr garantire ai cittadini il mantenimento di un alto livello dei servizi e'uit informazione e coinvolgimento una presa in carico del paziente in ogni momento del percorso di cura lattivazione di reti integrate per garantire la massima efficacia dei servizi la gestione efficace delle risorse per eliminare gli sprechi e potenziare i servizi realmente necessari

La metodologia di coinvolgimento dei professionisti

Sono stati costituiti i primi .- gruppi di lavoro con lo"iettivo di condividere e definire gli aspetti tecnici relativi alle specifiche materie. In tutto sono stati coinvolti circa 3- professionisti della regione rappresentativi di discipline e realt geografiche e aziendale Il risultati dei lavori dei gruppi sono in fase conclusiva ) si prevede la redazioni dei documenti tecnici finali per la prima met di maggio. I documenti costituiranno elementi utili per la valutazione e proposta allorgano politico. Sulla proposta politica saranno coinvolti i diversi interlocutori e la 'onsulta prevista dalla legge .? 1,-.2. ;a riorganizzazione di un sistema complesso come la sanit richiede che avvenga secondo un quadro o modello di riferimento che prima definisca e poi espliciti i principi) le strategie) le dimensioni tecniche) per quanto possi"ile) dei pro"lemi e degli indicatori da utilizzare. &utuando ) quindi ) da consolidati modelli teorici) come il prestigioso Institute for Aealth 'are Improvement ) a""iamo seguito una analisi conoscitiva della situazione percorrendo le tre dimensioni #5riple aim$ indicate: Stato di salute della popolazione #indicatori di "enessere) carico di patologie) fattori di rischio comportamentali e fisici)$ (sperienze di assistenza socio$sanitaria dei cittadini #esiti) eventi avversi) indicatori di sicurezza delle cure) soddisfazione dei cittadini) ecc.$ )osti pro capite # costi totali per il cittadino) tassi di utilizzazione) costi degli ospedali e dei servizi di assistenza primaria) sosteni"ilit economica dei servizi sia dal punto divista delle risorse umane )tecnologiche e strutturali disponi"ili ed equit di accesso agli stessi)$

In sintesi) queste tre dimensioni sono state esplorate nel documento che segue. Il nuovo sistema sanitario dovr focalizzarsi e caratterizzarsi sulla elevata qualit) sui migliori outcomes) sulla pi6 estesa soddisfazione dei cittadini e sulla sosteni"ilit economica. Buesti valori sono richiesti allintero sistema sanitario per assicurare i migliori risultati per ogni euro che viene speso o investito per la salute. C chiaro che questo approccio richiede una profonda revisione del sistema sanitario regionale che dovr muoversi secondo nuove modalit operative) mutando operativit e meccanismi quotidiani sia dei professionisti che delle procedure amministrative. Buello che pi6 dovr cam"iare in questa prospettiva di una sanit di valore la modalit operativa della presa in cura e della continuit delle cure del cittadino da parte di un gruppo professionale) o team )#non dal solo singolo professionista$ superando la semplice gestione specialistica o del 4

singolo servizio . ;e conseguenze organizzative sono rilevanti da tutti punti di vista: organizzative) professionali) informatiche ed istituzionali. *n altro aspetto nuovo e rilevante della riforma del SSR sar il coinvolgimento dei pazienti+cittadini soprattutto 'uelli con patologie croniche" e riguarder nello specifico le seguenti tappe& Informare il cittadino" tramite la messa a disposizione di dati e di altri supporti informativi Ingaggiare il cittadino con accesso ai suoi dati ,S(" alle modalit amministrative per curarsi" riducendo il ricorso inutile agli uffici -are autonomia al cittadino di comunicare con i servizi ed erogatori -iventare partner con i servizi e lassistenza avviene senza filtri partecipando alla co$gestione della malattia utilizzando gli stessi dati e formati dei medici Supportare la comunit rendendo conto dellassistenza erogata centrata sul paziente a domicilio" mettendo a disposizione una struttura e degli strumenti informatici per comunicare e gestire il paziente.

La .rasparenza in sanit fondamentale" non solo per gli aspetti connessi alluso accurato ed efficiente delle risorse da parte degli amministratori " ma ancor pi/ rilevante per il cittadino+paziente conoscere gli aspetti degli esiti delle prestazioni del servizio" della e'uipe e del professionista cui si rivolge" il livello di soddisfazione dei pazienti curati. ( oramai ampiamente consolidato il fatto che la corretta conoscenza di 'uesti elementi costituiscono il vero motore di cam#iamento dei nostri sistemi sanitari. Il supporto indispensa"ile per realizzare queste profonde trasformazioni ) oltre ai cam"iamenti organizzativi e culturali) lo sviluppo di un sistema informatico ed informativo orientato al paziente1cittadino. 0ssetto istituzionale del Servizio Sanitario Regionale !iventa necessario riconsiderare dopo pi6 di ,- anni dal D-,1D.? del .EE, e della legge *. n .2 del .EE< aggiornare limpianto istituzionale delle aziende sanitarie . ;attuale assetto istituzionale ed organizzativo del Servizio sanitario regionale molto disomogeneo e dispersivo) constando di .. aziende fra territoriali) miste) ospedaliere) ospedaliero universitarie o I*''S. .. direzioni generali #. ogni ..-.--- a"itanti$ producono uneccessiva "urocratizzazione del sistema con un importante consumo di risorse per sostenere i relativi uffici di staff e le strutture tecniche e amministrative indispensa"ili per far funzionare lazienda. 5utto ci= crea frammentazione organizzativa e disomogeneit anche sul versante sanitario) situazione che va a scapito dei servizi rivolti ai cittadini. 5enendo conto dei vincoli legislativi nazionali ) si prevede di organizzare lerogazione dei servizi socio sanitari alla popolazione del FGG tramite una ridefinizione istituzionale che superi la diarchia organizzativa dellerogatore ospedaliero Azienda ospedaliera nelle sue diverse forme #integrata con universit e semplice$ e di quello territoriale nella semplice veste di committente. Infatti) le esperienze di queste fattispecie organizzative non hanno favorito la necessaria integrazione ) oramai irrinuncia"ile) dei percorsi assistenziali sempre pi6 complessi in una popolazione con valori piuttosto elevati di malattie croniche. Infatti il modello evolutosi culturalmente alla fine degli anni 3- e poi legislativamente attuato nel .EE, risponde pi6 ad un modello di organizzazione efficientistica prevalentemente orientata alla cura di patologie acute e mono specialistiche. %artendo dal presupposto che la malattia Hnon ha tempoI e che i servizi che si occupano della salute del cittadino) sia a livello ospedaliero che di assistenza primaria) devono essere assicurati ,< ore) ? giorni su ?) necessario rivedere lintera rete di offerta armonizzandola ed orientandola verso questo o"iettivo. 5

%ertanto) se lorganizzazione dei servizi socio sanitari alla persona dovr essere fortemente integrato tra ospedale e assistenza primaria) anche il livello manageriale e gli organi istituzionali di conseguenza dovranno essere coerenti con il modello assistenziale per facilitarne la necessaria realizzazione dello"iettivo. Anche laddove esiste il percorso formativo universitario per la scuola medica fino ad ora identificatosi nelle sedi di (dine e di 5rieste con le Aziende 8spedaliere) si integrer con il territorio di afferenza della citt) senza peraltro far venir meno ) anzi rafforzandone il ruolo formativo completo dei futuri professionisti. 'i= premesso si prevede quanto segue : il territorio regionale viene suddiviso in D entit territoriali ciascuna comprensiva di una rete ospedaliera di riferimento con 2 ospedali ad elevata specializzazione #%ordenone) 5rieste e (dine$ che fungono da hu" per larea di riferimento territoriale ed eJtra territoriale: D enti dotati di autonomia giuridica per lerogazione di servizi socio sanitari) denominati 9:5I per lASSIS59:KA SA:I5A*IA #9AS$ riassunti in: 9AS . 5riestina) con popolazione di circa ,<-.---) che nasce dalla fusione di ASS. e A8(5S. 9AS , Isontina e 7assa Friulana) con popolazione di circa ,DD.--- a"itanti) che nasce dalla fusione di ASS, e ASSD. 9AS 2 Friuli montano e collinare con popolazione di circa .?D.--- a"itanti che nasce dalla fusione dellASS2 con il territorio degli am"iti di San !aniele #quindi anche lospedale$ e 5arcento 9AS < &edio Friuli con popolazione di circa ,D-.--- a"itanti nasce dalla fusione dellA8((! con lASS< #compreso lospedale Gervasutta ed esclusi i territori degli am"iti di San !aniele e 5arcento$. 9AS D %ordenonese con popolazione di circa 2.D.--- a"itanti che nasce dalla fusione di ASS+ e A8%:. Gli I*''S 7urlo Garofolo di 5rieste e 'entro di riferimento oncologico di Aviano si integreranno con le 9AS. *nagenzia per i servizi centralizzati" dotata di autonomia giuridica) per la gestione accentrata delle funzioni tecnico amministrative per gli acquisti di "eni e servizi sanitari e non) la logistica di magazzino) la gestione amministrativa del personale e lo svolgimento da stazione appaltante dei lavori pu""lici per i D 9AS) nonch> di supporto alla programmazione regionale nei settori dellassistenza ospedaliera) dellassistenza primaria) della prevenzione) dellepidemiologia) dei servizi informativi e del Lelfare. ;a modalit organizzativa che lAgenzia adotter sono quelli specifiche del comparto della sanit ) costituita dalla direzione generale ai sensi del D-,1E,) art. 2 e da direttori di area. A questo ente potre""ero inoltre essere affidate le funzioni uniche di tipo sanitario come il centro trapianti o il 'eformed. %er ciascun 9nte viene istituita una !irezione generale costituita dal !irettore Generale) !irettore sanitario) !irettore amministrativo e !irettore #coordinatore$ servizi sociali) che avr come missione specifica di perseguire la migliore assistenza adoperandosi specificatamente nella definizione) attuazione dei percorsi assistenziali pi6 efficaci e di dimostrata evidenza; i fattori produttivi necessari per il regolare funzionamento degli 9nti la !irezione generale li acquisisce dall Agenzia. Il personale della Agenzia che svolger per intero le funzioni attri"uitile) ancorch> collocato presso gli 9nti per garantire la attivit ordinaria di "ase sono dipendenti a tutti gli effetti della medesima. 6

La -irezione centrale salute) integrazione sociosanitaria) politiche sociali e famiglia svolge funzioni di alta direzione a supporto dellAssessorato nel settore della programmazione sanitaria e sociale) nella allocazione delle risorse. :ello specifico) sono di competenza la predisposizione dei provvedimenti relativi al finanziamento agli 9nti e allAgenzia) alla programmazione socio sanitaria) allattivit di vigilanza sugli enti del SS* e di ogni altro atto necessario al "uon funzionamento del SS*. ;a riorganizzazione delle attivit gestionali dellintero sistema sanitario non comporter aumenti di costi anzi dovr nel tempo produrre un an maggiore efficienza del sistema nel suo complesso.

Revisione della rete ospedaliera ;a riforma della sanit passa inevita"ilmente dalla revisione della rete ospedaliera della *egione) ci= in ragione dei seguenti aspetti: ;imponente riduzione dellattivit di ricovero) sia in termini di quantit che di durata della degenza) che avvenuta nellultimo ventennio) non stata accompagnata dalla riconversione di alcuna struttura ospedaliera) anzi la legge di riforma del Servizio sanitario regionale del .EED non stata nei fatti attuata compiutamente. ;a cronicit) che rappresenta il pro"lema emergente) anzi ormai gi emerso) non si dovre""e trattare in ospedale) cosa che attualmente avviene nella maggior parte dei casi. Gli standard previsti dal decreto 7alduzzi assegnano determinati "acini dutenza) in "ase alla tipologia dospedale) e prevedono il mantenimento dei reparti a condizione che siano rispettati alcuni requisiti. ;a presenza di tanti presidi ospedalieri favorisce atteggiamenti di concorrenzialit insana che sfocia nellaccaparramento dei casi) con il risultato di disseminare in troppe strutture casistiche che) per motivi di sicurezza e di miglioramento degli esiti) andre""ero concentrate. I dati emersi dal programma nazionale di valutazione degli esiti rendono evidente che in regione soffriamo di frammentazione delle casistiche per presenza di troppe strutture. ;a necessit di rivedere lattuale rete ospedaliera) pertanto) non pu= essere vista solo come necessit di ridurre i costi del sistema) "ensM come opportunit per mettere in sicurezza la rete ospedaliera) compattandola perch> cam"iata la modalit di fare assistenza a determinate categorie di pazienti) in particolar modo i cronici.

,otografia della situazione attuale ;a rete ospedaliera ancora "asata ed organizzata sul modello della malattia acuta) mentre la prevalenza dei malati affetta da patologia cronica con comparsa di eventi acuti) pertanto) rispetto al passato) sempre pi6 necessario garantire la continuit assistenziale. In generale) i ricoveri riguardano per una percentuale superiore al +-4 i pazienti con et maggiore di +D anni affetti da poli patologie) a volte fragili) e non solo patologie specifiche dorgano affronta"ili da singole specialit. ;e ta"elle sotto riportate descrivono la situazione attuale dellofferta ospedaliera di posti letto per acuti e per ria"ilitazione) rispetto al valore di 2)- J mille e -)? J mille che costituisce lo standard di riferimento nazionale) inoltre sono indicati gli attuali tassi di ospedalizzazione rispetto al valore di .<- J mille che costituisce il valore di riferimento al quale tendere. I valori contengono i posti letto ora classificati come post acuzie e non tengono conto della quota di posti letto delle *SA che sono dedicati alle attivit di ria"ilitazione. 7

Posti letto x Area Vasta

PL Giuliano Isontina (AVGI) Udinese (AVUD) Pordenonese (AVPN) Totale

TOTALE PL x 1000 abitanti PL

ACUTI PL x 1000 abitanti

RIABILIT LUNGODEG PL PL x 1000 abitanti

1.690 2.213 1.184 5.087

3,90 3,82 3,68 3,81

1.535 2.005 1.135 4.675

3,54 3,46 3,53 3,50

155 208 49 412

0,36 0,36 0,15 0,31

Tasso di ospedalizzazione per Area Vasta

Giuliano Isontina Udinese Pordenonese Totale

Ricoveri di residenti in Ospedali Regionali

Ricoveri di residenti in Ospedali Extra Regione

Residenti ricoverati

Ricoveri x 1000 abitanti (pesati)

Ricoveri x 1000 ab (3112-2011)

59.175 76.022 42.503 177.700

3.865 5.351 5.183 14.399

63.040 81.373 47.686 192.099

145,44 140,30 148,25 143,88

164,97 150,28 151,24 155,05

;a frammentazione organizzativa determina in numerosi presidi ospedalieri casistiche limitate con forti difficolt a gestire malattie complesse) soprattutto quando poco frequenti) per assenza di una rete chiara ed esplicita. ;a dispersione della casistica si evidenza in particolare nel trattamento dei pazienti chirurgici) soprattutto oncologici; a titolo di esempio viene inserita la ta"ella di distri"uzione fra gli ospedali della regione degli interventi per neoplasia del colon retto e della mammella #per il ,-.2 sono indicati i valori del primo semestre$) patologia per la quale dimostrato che centri e professionisti che eseguono un numero troppo "asso di interventi chirurgici per anno #sotto i D- casi1anno per il colon retto e i .D- casi1anno per la mammella$ producono esiti peggiori. 5a"elle analoghe possono essere prodotte per le neoplasie dellovaio) dellesofago) del pancreas) dello stomaco) ecc.
Struttura Numero interventi colon-retto Anno Anno Anno 2011 2012 2013* 37 51 18 39 56 42 37 181 188 42 60 9 48 69 40 47 182 152 26 25 15 26 16 24 79 69

OSPEDALE DI GORIZIA OSPEDALE DI MONFALCONE OSPEDALE DI GEMONA DEL FRIULI OSPEDALE DI TOLMEZZO OSPEDALE DI SAN DANIELE DEL FRIULI OSPEDALE DI LATISANA OSPEDALE DI PALMANOVA OSPEDALE DI TRIESTE OSPEDALE DI UDINE

OSPEDALE DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO OSPEDALE DI SPILIMBERGO OSPEDALE DI PORDENONE CASA DI CURA - CITTA' DI UDINE CASA DI CURA - SAN GIORGIO DI PORDENONE CASA DI CURA - SALUS DI TRIESTE CASA DI CURA - SANATORIO TRIESTINO CENTRO RIFERIMENTO ONCOLOGICO AVIANO IRCCS BURLO-GAROFOLO

32 20 102 37 18 10 11 74 949

31 13 88 30 7 13 10 68 1 910

13 4 41 12 4 4 2 37 397

Struttura

Numero interventi mammella Anno Anno Anno 2011 2012 2013* 97 12 9 41 58 49 20 142 372 44 2 138 78 35 3 81 369 1550 107 12 11 36 62 55 20 160 350 36 2 117 60 17 1 74 348 1468 54 3 2 23 26 28 11 77 184 21 1 73 32 9 41 187 772

OSPEDALE DI GORIZIA OSPEDALE DI MONFALCONE OSPEDALE DI GEMONA OSPEDALE DI TOLMEZZO OSPEDALE DI SAN DANIELE OSPEDALE DI LATISANA OSPEDALE DI PALMANOVA OSPEDALE DI TRIESTE OSPEDALE DI UDINE AORP - S.VITO AL TAGLIAMENTO AORP - SPILIMBERGO AZIENDA OSPEDALIERA S. MARIA DEGLI ANGELI CASA DI CURA - CITTA' DI UDINE CASA DI CURA - S. GIORGIO CASA DI CURA - SALUS CASA DI CURA - SANATORIO TRIESTINO CENTRO RIFERIMENTO ONCOLOGICO - AVIANO

Il piano esiti dellAG9:AS ha messo in luce importanti differenze di trattamento e di opportunit per i pazienti colpiti da infarto S59&I; il trattamento di tale patologia differente in "ase al luogo di insorgenza dellevento ed al conseguente affidamento ad una delle strutture ospedaliere presenti nel territorio regionale. In particolare) la percentuale di accesso alle procedure interventistiche di emodinamica per linfarto S59&I significativamente superiore per i casi afferiti direttamente agli ospedali dotati di emodinamica rispetto agli altri. 'i= evidenzia la necessit di procedere tempestivamente con la costituzione delle reti regionali per le patologie tempo dipendenti #infarto) ictus e trauma$) percorso avviato con la costituzione delle centrale operativa ..3 unica regionale. *elativamente allappropriatezza di erogazione delle prestazioni di ricovero) possono essere migliorati alcuni aspetti spingendo ancor pi6 sullutilizzo del daN surgerN e del daN hospital e sui percorsi integrati; inoltre in regione non ancora stato attivato in modo sistematico il daN service con conseguente ricorso improprio alleffettuazione di ricoveri in daN hospital diagnostici. Infine pu= essere ancora migliorato il dato dei ricoveri a potenziale rischio di inappropriatezza) soprattutto per alcune patologie quali ad esempio lo scompenso cardiaco) il dia"ete o la 7%'8 #relazione epidemiologica$.

;indifferenziazione di mandato fra le strutture ospedaliere non permette di disciplinare i flussi dei pazienti con conseguenti interferenze tra attivit urgenti e programmate) ci= anche in considerazione dello scarso sviluppo di unorganizzazione orientata per tipologia di attivit ed intensit delle cure) anche perch> difficilmente realizza"ile in presenza di casistiche troppo ridotte. ;a presenza di .? sedi ospedaliere dotate di pronto soccorso produce attivit di ricovero in regime durgenza con servizi) in alcune situazioni) solo teoricamente in grado di accogliere e gestire in sicurezza tale tipologia di pazienti; di fatto non tutti sono organizzati per rispondere efficacemente al paziente acuto) solitamente multi patologico e pertanto complesso nella gestione diagnostica e terapeutica. Inoltre) tale frammentazione organizzativa riduce il flusso dei pazienti per singolo servizio di pronto soccorso al di sotto dei ,-.--- accessi) valore considerato standard nazionale minimo per il mantenimento del servizio con livelli di qualit ed efficienza adeguati.
: accessi Sede di %s Gorizia ASS , &onfalcone Grado 5olmezzo ASS 2 Gemona ASS < S !aniele %almanova ASS D ;atisana ;ignano #estivo$ (dine A8((! 'ividale %ediatrico 'attinara A8(5S &aggiore %ordenone %ordenone pediatrico San Gito al 5agliamento A8 %: Spilim"ergo &aniago Sacile 7urlo 7(*;8 5otale FGG * dati da gennaio a 31/10/2013 ,-.. ,,.DED ,?.EEE 2.3.3 .?..?< .+..2, ,E.++< ,<.+ED ,D.-E? <..+. +-.3+2 .D.+?2 ...,<< ,2.2<. <?.E.D D<..<.,.--,..<ED .-..E, D.E2E +.DE, ,...3? <+?.2-. ,-., ,,.+D, ,?.3<. 2..E3 .+.+?D .<.3++ ,3.D3. ,D.2E. ,+.--E <..2+ DE.E2+ .-.?<< .D.<-3 <+.-D. ,..?.D-.DE? .2.+D? ,,.D?E.?3D D.D+2 +.?-,..D+2 <D3.?2D ,-.2O .3.ED3 ,D.,.2 2..,+ .D.--3 .,.,E? ,2.+2< ,..2D. ,,.22E 2.?3+ D-.+D? E..<+ .,.E+? 2?.+-? .?.+3< <,.??, ...3,< .3.E32 3.,<+ <.3+D.3E+ .3..++ 23E..D2 ,-.. +.)E ?+)? .-)D <?). <<), 3.)2 +?)? +3)3 ..)< .++)? <,)E 2-)3 +2)E .2.)2 .<3)2 2,)E D3)E ,?)E .+)2 .3). D3)..,3-),3 pz1die ,-., +,). ?+)2 3)3 <D)? <-)? ?3)2 +E)+ ?.)2 ..)2 .+<), ,E)< <,), .,+), DE)D .23)+ 2?)< +.)3 ,+)3 .D), .3)< DE). ..,D+)3. ,-.2O D.)E +E). 3)+ <.). 22)? +<)3 D3)D +.), .-)< .23)3 ,D). 2D)D .-2)<3)< ..?), 2,)< D,),,)+ .2)2 .+), <E)3 ..-++).?

;attuale distri"uzione dei punti nascita non permette di assicurare livelli di sicurezza minimi) con aumento dei rischi sia per la madre che per il "am"ino. Gli standard previsti a livello nazionale ed internazionale determinano in almeno ..--- parti allanno la sosteni"ilit in sicurezza delle strutture. Si riporta in ta"ella lorganizzazione attuale. 5rieste Gorizia &onfalcone ;atisana ,-.. ..?E+ 2<E <ED <D2 ,-., ..3-D 2<D D-2 <3, ,-.2 ..+<, ,?3 <+3 <<+ 10

%almanova San !aniele 5olmezzo (dine %ordenone 'asa di 'ura San Giorgio #%:$ San Gito al 5agliamento 585A;9

3<E ...,? <E+ ..++. ...<+ 3., ?3, E.E++

3-< ...22 D2, ..+2, ..-E. ?<D 3-E E.33.

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Anche per le %ediatrie il discorso analogo. ;a ta"ella mette in luce la ridondanza di strutture di ricovero ordinario rispetto alla casistica) con presenze medie di ricoverati attorno alle D- unit che non raggiungono neppure le < unit per struttura a fronte di una disponi"ilit complessiva di E< %; ordinari. 5rieste Gorizia &onfalcone ;atisana %almanova San !aniele 5olmezzo (dine %ordenone San Gito al 5agliamento 585A;9 ,-.. .,)D -)E ,), ,)D 2). < 2)< .-). ..)? ,)E D2)2 ,-., ..)E -)+ .)+ ,)< ,)D 2)2 2). 3)+ ..)2 2)< <3)E ,-.2 ., .). .)3 ,)2 ,)? 2)D 2)< E)+ .,)E 2), D,)+

;offerta organizzativa di ;a"oratorio analisi risente della programmazione oramai datata) che prevedeva per ogni sede ospedaliera la presenza di un servizio completo. ;evoluzione tecnologica ed informatica avvenuta nel corso degli ultimi anni rende possi"ile la centralizzazione della fase analitica presso gli ospedali di .@ o ,@ livello) in organizzazione dipartimentale con le altre discipline di medicina di la"oratorio #micro"iologia ed anatomia patologica.$ e conseguente aumento dellefficienza #a""attimento ipotetico di circa il D-4 dei costi$ e della qualit diagnostica) senza minimamente incidere sui servizi di front office con lutenza) anzi oltre a garantire gli attuali punti di prelievo ) se necessario) potranno essere ulteriormente potenziati. 8ltre allinefficienza di sistema sopra descritta) lattuale organizzazione ospedaliera accompagnata al modello istituzionale che prevede per molte realt la distinzione fra aziende ospedaliere ed aziende territoriali) determina setting assistenziali diversi con disomogeneit di trattamento dei pazienti in "ase al modello istituzionale presente nellarea di riferimento) frammentazione operativa che spesso si traduce in difficolt culturale a lavorare in team sia allinterno della rete ospedaliera che con i servizi di assistenza primaria; ci= produce duplicazione di accertamenti) diagnosi e terapie talvolta o spesso discordanti con esiti clinici non omogenei. %resso gli ospedali di (dine) 5rieste e %ordenone '*8 sono presenti numerose duplicazioni di strutture che) oltre a frammentare inutilmente lorganizzazione) comportano il mancato rispetto degli standard di riferimento nazionale per i quali sono previsti determinati "acini dutenza per ogni tipologia di disciplina.

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Strategia
%er ovviare ai pro"lemi sopra indicati e mettere in sicurezza il sistema sono necessari alcune riorganizzazioni che in sintesi sono rappresentate da: Garanzia dei diritti del cittadino durante il ricovero: privacN) riservatezza) informazione e coinvolgimento nella cura) gentilezza) "ioritmi) nutrizione) relazioni con la famiglia) sia dal punto di vista strutturale degli ospedali) dellorganizzazione e del personale. &odello organizzativo in hu" e spoPe sia dal punto di vista strutturale #rete ospedaliera$ che funzionale #reti cliniche$. ;offerta ospedaliera programmata su 2 %; per acuti e -)2 %; di ria"ilitazione J ..--- a"itanti; i restanti -)< %; di ria"ilitazione J ..--- a"itanti sono assicurati nelle *SA. Si prevede una riduzione sensi"ile dei posti letto delle aree chirurgica e materno infantile ed un potenziamento delle aree mediche e di ria"ilitazione. *ete ospedaliera con individuazione dellospedale di ,@ livello #"acino dutenza superiore a +--.--a"itanti$) di quelli di .@ livello #"acino dutenza superiore a 2--.--- a"itanti$ e di quelli di "ase #"acino dutenza fra 3-.--- e .D-.--- a"itanti$. %er ogni ospedale viene prevista una scheda specifica con le funzioni previste di area medica) area chirurgica) area materna infantile) area ria"ilitazione e area dei servizi. %er gli ospedali di "ase si prevede lorganizzazione di presidi ospedalieri unici) ancorch> su due sedi con mandati diversi) soprattutto differenziando lorganizzazione dellattivit urgente da quella programmata. *iconversione a funzioni di assistenza primaria dei restanti presidi. *iduzione del numero di punti nascita) con riferimento non solo alle linee guida nazionali ed internazionali ma anche agli elementi che emergeranno nellam"ito del lavoro del gruppo tecnico) secondo una tempistica connessa a valutazioni di sicurezza e di caratteristiche territoriali. *iduzione dei reparti di pediatria. *iduzione dei reparti di chirurgia generale e ortopedia) con previsione di concentrazione di alcune attivit chirurgiche secondo criteri di sicurezza ed esito) in particolare per la chirurgia oncologica. *iduzione del numero di servizi di pronto soccorso con loro riconversione a %%I aperti sulle ., ore diurne che continueranno a far parte della rete dei servizi demergenza #am"ulanze) elisoccorso) ecc.$) anchessa da rivedere. 'ompleta revisione del modello organizzativo dei ;a"oratori analisi. Superamento di alcuni doppioni interni alle aziende ospedaliero universitarie) e laddove necessario) integrando) se del caso) la funzione di didattica e ricerca alla attivit assistenziale ;organizzazione interna degli ospedali verr secondo la modalit per intensit di cure e con aree pluridisciplinari) superando la logica divisionale. 'reare modalit operative di Hpresa in cura dei pazientiI dallaccoglienza in ospedale e alla dimissione; al trasferimento e linvio presso gli altri ospedali regionali o eJtra per cure pi6 complesse creando reti strutturate per patologia. Sviluppare ulteriormente attivit di daN hospital e daN surgerN) consolidare e diffondere lorganizzazione per aree omogenee LeePlN hospital e implementare anche lerogazione di prestazioni am"ulatoriali con modelli integrati multidisciplinari !efinire il numero di posti letto per area funzionale prevedendo un tasso di occupazione almeno dell3D4; una degenza media per larea chirurgica di <)D giorni) mentre per larea medica di 3 giorni. 5utti gli ospedali si devono integrare e coordinare con la rete della gestione del paziente cronico #strutture intermedie) A!I) &&G) centri per lassistenza primaria) ecc.$ 12

;a ospedalit privata una risorsa complementare ed integrativa del sistema erogativo pu""lico) partecipando coerentemente con la evoluzione della programmazione sanitaria.

IL -IS.R(..O SO)IO$S01I.0RIO Il !istretto socio sanitario larticolazione dell9AS deputata a garantire lQerogazione del ;ivello 9ssenziale di Assistenza !istrettuale mediante lintegrazione tra i diversi servizi sanitari) sociosanitari e socioassistenziali) in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai "isogni della popolazione. ;integrazione si intende riferita agli am"iti istituzionali) agli am"iti professionali e tra le dimensioni sociale e sanitaria con particolare riferimento alle aree ad elevata integrazione quali: anziani) disa"ili) salute mentale) dipendenze) area materno infantile.
,*12IO1I

;e funzioni organizzate dal distretto sono: funzione di committenza funzione di produzione funzione di integrazione La funzione di committenza. ;a funzione di committenza del distretto intesa come messa a disposizione dei servizi necessari per rispondere ai "isogni dei cittadini; svolta in modo integrato con i livelli della prevenzione e ospedaliero e il livello degli enti locali. Si attua attraverso un processo programmatorio che prevede una fase di valutazione dei "isogni della popolazione di riferimento e di individuazione delle modalit di risposta in termini di offerta integrata dei servizi e una fase attuativa di monitoraggio del livello di efficacia e di efficienza dei servizi e di valutazione del conseguimento degli o"iettivi previsti dalla programmazione) nonch> di controllo quali quantitativo degli erogatori interni ed esterni. Le funzioni di produzione si esprimono nelle seguenti attivit: lassistenza medica primaria #medicina generale) pediatria di li"era scelta) servizio di continuit assistenziale) specialistica am"ulatoriale ivi compresa la ria"ilitazione$; lerogazione delle prestazioni socio sanitarie ad elevata integrazione sanitaria) nonch> delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria #am"ito materno infantile) disa"ilit in et evolutiva e nelladulto) anziani fragili) dipendenze e salute mentale in et evolutiva e adulta) non autosufficienza$. La funzione di integrazione del -istretto si esplica: nellintegrazione intersettoriale tra strutture sanitarie e servizi sociali dei 'omuni; nellintegrazione operativo1organizzativa con individuazione di o"iettivi comuni) progettazioni) percorsi e processi; nellintegrazione diagnostico assistenziale e tra i diversi livelli di cura; nellintegrazione logistica con condivisione di spazi) sistemi di supporto) tecnologie e strumenti operativi; nellintegrazione informativa con condivisione dei sistemi informativi.
Il !istretto garantisce inoltre le azioni di sviluppo intersettoriale e di coinvolgimento della comunit locale finalizzate alla promozione della salute.

0..I3I.0 (- 0R.I)OL02IO1I -(L -IS.R(..O

Fermo restando che) laddove non ancora realizzata) deve essere perseguita unorganizzazione capillare dei servizi sul territorio per favorire maggiore vicinanza ai "isogni del cittadino) allo scopo di garantire una maggiore uniformit di offerta agli assistiti e al contempo conseguire o"iettivi di efficienza del servizio sanitario regionale) il 13

"acino dutenza ottimale dovre""e garantire unadeguata consistenza) in linea con quanto previsto dalla normativa nazionale e dalla documentata esperienza internazionale. Il !istretto struttura aziendale dotata di autonomia economica finanziaria e gestionale) con attri"uzione di specifico "udget e conta"ilit separata allinterno del "ilancio dellAzienda) come da normativa nazionale. ;organizzazione del distretto deve garantire una risposta ai "isogni sanitari e sociosanitari) anche complessi della popolazione) fungendo da snodo tra le strutture sanitarie e gli enti locali e governando la risposta ai "isogni in modo unitario) coordinato e integrato. 'i= premesso) le funzioni del !istretto si realizzano allinterno delle seguenti aree:

A*9A 0ssistenza medica primaria

0ssistenza domiciliare integrata

0ssistenza farmaceutica 0,IR 0rea materno infantile 4 )onsultorio familiare

1europsichiatria infanzia e adolescenza Servizio per le dipendenze

Sanit penitenziaria Strutture intermedie # *SA) A8S%I'9) Strutture eJ art. ,+ legge 3221.E?3) 8spedale di 'omunit) &oduli ad alta intensit assistenziale$

Centro di salute mentale #articolazione strutturata nel !ipartimento di salute mentale$

A55IGI5A S%9'IFI'A &edicina convenzionata #&&G) &edici continuit assistenziale) &edici emergenza territoriale$ %ediatria convenzionata Specialistica am"ulatoriale *ia"ilitazione am"ulatoriale e protesica 'ure palliative e terapia del dolore adulti ed et evolutiva Assistenza infermieristica domiciliare Assistenza ria"ilitativa domiciliare Assistenza programmata dei &edici di medicina generale !istri"uzione di farmaci e di presidi sanitari e integrazione delle farmacie convenzionate nella rete dei servizi di assistenza primaria 8stetrico ginecologica %ediatrica %sicosociale ed educativa Sostegno alle famiglie Interventi sociosanitari integrati #(G!) 9&A$ %revenzione) diagnosi) cura e ria"ilitazione in am"ito neurologico) psichiatrico e neuropsicologico nella fascia di et - .3 Interventi sociosanitari integrati #(G!19&A$ %revenzione) diagnosi) cura e ria"ilitazione rivolta a persone con pro"lematiche di a"uso1dipendenza 'ontinuit assistenziale e terapeutica Interventi psicosociali) attivit di inserimento lavorativo 5rattamento in comunit residenziale e semiresidenziale Attivit medico legali Interventi sociosanitari integrati #(G!$ 'oordinamento delle attivit di prevenzione) diagnosi) cura e ria"ilitazione rivolte ai detenuti e internati #!lgs ,?<1,-.-$. Assistenza sanitaria Assistenza tutelare *ia"ilitazione residenziale &oduli respiro 'ure palliative residenziali %ost acuzie (nit di assistenza protratta %revenzione) diagnosi) cura e ria"ilitazione rivolta a persone con pro"lemi di salute mentale 'ontinuit assistenziale e terapeutica Interventi psicosociali) attivit di inserimento lavorativo 14

Accoglienza residenziale e semiresidenziale temporanea) a"itare assistito Attivit per il superamento degli 8spedali psichiatrici giudiziari Interventi sociosanitari integrati #(G!$ In particolare per la &edicina convenzionata #&edici di famiglia e %ediatri di ;i"era scelta$le finalit e i principi enunciati nella ;egge regionale per il riordino dellassetto istituzionale e organizzativo del Servizio sanitario regionale) richiedono una riorganizzazione dei Servizi di assistenza sanitaria primaria e) al loro interno) delle funzioni e delle attivit dei medici convenzionati #&&G) %;S) continuit assistenziale$. I mutati "isogni assistenziali comportano lo sviluppo di politiche di promozione della salute e di prevenzione delle patologie prevalenti e favoriscono lintegrazione tra i diversi livelli assistenziali al fine di aumentare lefficacia delle cure e di garantire la continuit dellassistenza. In questa prospettiva allassistenza medica primaria richiesto di svolgere il nuovo ruolo) di cruciale importanza) di prima risposta ai pro"lemi di salute della popolazione e di coordinamento dei relativi percorsi assistenziali. C quindi necessario ripensare i modelli organizzativi della &edicina convenzionata) coerentemente con i nuovi indirizzi delineati dalla normativa nazionale) per consentire di svolgere le nuove funzioni ed attivit. -ipartimento di prevenzione %er il dipartimento di prevenzione dovr avere maggiore presenza e conseguente integrazione con le strutture dellassistenza primaria.

)RO1OPRO5R0660 -(LL( 02IO1I 9ntro il .D maggio relazioni conclusive dei primi gruppi tecnici : Assistenza %rimaria 'hirurgia Generale 9mergenza R%ronto Soccorso Anestesia e *ianimazione 8ncologia 8rtopedia e traumatologia &aterno Infantile *ia"ilitazione Salute &entale Salute mentale et evolutiva %rofessioni sanitarie 9ntro fine maggio riorganizzazione dei punti nascita e delle pediatrie 9ntro .D giugno schede ospedaliere con revisione funzioni e eliminazione doppioni 9ntro il .- luglio una proposta di articolato da portare in 'onsiglio.

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