Bradiarritmias: Transtorno del automatismo y la conduccin

Mecanismo de las bradiarritmias Existen dos causas fundamentales de bradicardias: 1.- Depresin de la funcin del nodo sinusal 2.- Depresin de la conduccin aurculoventricular En ambos casos, el mecanismo electrofisiolgico subyacente obedece a una y/o las dos etiologas siguientes: la depresin del automatismo o la depresin de la conduccin. Las bradiarritmias se clasifican segun el mecanismo: Automatismo: Puede ser por bradicardia Sinusal o paro sinusal. Las causas de la depresin de la funcin del nodo sinusal son: Bradicardia sinusal Arritmia sinusal Bloqueo sinusal: Primer, segundo o tercer grado. Paro sinusal Disfuncion del nodo sinusal Ritmo de escape de la unin auriculoventricular Latidos de la unin auriculoventricular Conduccin: Por bloqueo sinoatrial o por bloqueo auriculoventricular. Este bloqueo puede estar en el nodulo AV, en el His o por debajo de la rama de His (infraHis). Las causas de la depresin del nodo AV ser: Bloqueo auriculoventricular: Primer, segundo grado (I y II) y tercer grado. Fibrilacion auricular y flutter con bloqueo de alto grado o completo.

Transtornos de la funcin sinusal

Disfuncion sinusal
Del 24-50% de los pacientes con marcapasos es debido a una disfuncin sinusal. Las causas de una disfuncin sinusal sern: Familiar

Intrnseca: Fibrosis o isquemia por IAM, hipotiroidismo, hipotermia, miocarditis o postcirugia de cardiopatas congnitas. Extrnseca: Puede ser: Frmacos: Beta bloqueantes, frmacos de clase III, litio, carbamazepina y fenotiazinas. Influencia autonmica: Disautonomias e HT intracraneal. Alteraciones ionicas: Insuficiencia renal y otras causas de hipopotasemia. Clinica de la disfuncin sinusal Tenemos varios sntomas: Sntomas neurolgicos: Sincope, presincope, mareo, trastorno cognitivo y accidentes cerebrovascular (AVC) Sintomas cardiacos: Palpitaciones, angor e Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) Diagnostico de la disfuncin sinusal El diagnostico se puede hacer con: ECG Holter Prueba de esfuerzo Estudio electrofisiolgico Test farmacolgicos Cajn de Sastre Bloqueo sinoauricular Pausa sinusal Bradicardia sinusal / Insuficiencia cronotrpica: En ocasiones es secundario al tratamiento farmacolgico y se caracteriza por imposibilidad de alcanzar el 85% de la frecuencia prevista por aos al mximo ejercicio. Da escasa clnica, como mucho disnea de esfuerzo y no se debe pasar de los 100 latidos. Sndrome Bradi-Taqui TRS en la disfuncin sinusal

Debe estar en un rango de frecuencias: 100-180 lpm (30-60sg) y ser esencial corregirlo por la frecuencia (TRSc = TRS LC ritmo sinusal) un TRSc normal es aquel que es menor de 525 msg. Otras valoracin son pausas secundarias y tiempo hasta la recuperacin de la frecuencia sinusal basal. Diagnstico diferencial: Hay que hacer un diagnostico diferencial de la disfuncin sinusal con: Bigeminismo auricular bloqueado Bradicardia sinusal en atletas Fibrilacin auricular vagal / FA focal Sndrome de QT largo Apnea sueo El pronostico de la disfuncin sinusal depender de la edad, fibrilacin auricular, embolismo, bloqueos AV y la disfuncin ventricular Conclusiones La disfuncin sinusal tiene una evolucin progresiva, pero lenta y su diagnostico es principalmente no invasivo. El tratamiento va dirigido a los sntomas y a evitar las complicaciones. Podemos dar estimulacin fisiolgica.

Bradicardias secundarias a depresin de la funcin del nodo sinusal (la

disfuncin sinusal lleva a una serie de bradicardias que son las que vamos a ver) 1. Bradicardia sinusal: El nodo sinusal descarga a una frecuencia < 60 lpm. Se puede diagnosticar con el electrocardiograma, siempre que encontremos ondas P precediendo cada complejo QRS, con una morfologa normal e idntica (Onda P de origen sinusal). La bradicardia sinusal se manifiesta de forma independiente de la morfologa del QRS y de la conduccin AV (pueden ser normales o patolgicos). En la gran mayora de los casos es un arritmia benigna: En ancianos, cuando es manifiesta, debe sospecharse enfermedad sinusal, con sus mltiples manifestaciones, como bloqueo sinoauricular o pausa sinusal. Cuando es asintomtica no es necesario tratamiento. En la bradicardia sinusal crnica sintomtica, se sospechar disfuncin sinusal, valorando estimulacin auricular mediante marcapasos definitivo. 2.- Arritmia sinusal: Variacin fsica de la longitud del ciclo sinusal con variabilidad del RR de un ciclo a otro >10 %. Es frecuente en nios y jvenes, sobre todo en aquellos en los que existe un predominio vagal, en relacin con el ciclo respiratorio. Se caracteriza por ondas P de morfologa sinusal con un eje normal precediendo el complejo QRS con intervalos PR constantes e intervalos RR variables. No suele ser sintomtica y no precisa tratamiento.

3. Bloqueo senoauricular: En el bloqueo sinoauricular el nodo sinusal descarga de forma regular, pero, como resultado de un bloqueo en la interfase sinoauricular no todos las descargas producen despolarizacin del miocardio auricular adyacente. La descarga del nodo sinusal no tiene expresin en ECG y por tanto el registro electrocardiogrfico se alterar o no, dependiendo del tipo de bloqueo; si el bloque se produce entre el nodo sinusal y las aurculas el complejo P-QRS no se altera. Vamos a tener 3 tipos de bloqueo senoauricular segn su grado: Primer grado: El tiempo de conduccin desde el nodo sinusal al tejido auricular circundante est prolongado pero la despolarizacin auricular siempre va a producirse y por lo tanto no se va a detectar en el ECG convencional (ser normal) Segundo grado: Denota el fallo intermitente de la conduccin de los impulsos sinusales al tejido auricular circundante. Diferenciamos dos subtipos de bloqueo sinoauricular de segundo grado : Tipo I (de Wenkebach) : El bueno Tipo II (Mobitz) : el malo Tercer grado: Cuando se produce este tipo de bloqueo todos los impulsos descargados desde el nodo sinusal son bloqueados. Electrocardiogrficamente habra: Ausencia total de ondas P, es dificil hacer un diagnostico con certeza. Si el bloqueo es prolongado y no se acompaa de un ritmo de escape el paciente presentar un sncope. Es una manifestacin del sndrome del nodo sinusal. 4. Paro sinusal: Trastorno del automatismo sinusal y trastorno en la formacin del impulso en el nodo sinusal, porque disminuye la frecuencia de la automaticidad espontnea o por su suspensin. Se caracteriza porque aparece una pausa sin onda P en el ritmo sinusal, que a diferencia del bloqueo sinoauricular tipo Mobitz, no es mltiplo del intervalo PP bsico. La relacin P-QRS y los complejos QRS no se afectan. 5. Sindrome de bradi-taqui 6. Ritmo de escape de la unin auriculoventricular: La zona del nodo AV en la que entran las fibras auriculares al nodo aurculoventricular (zona A-N) y la zona en la que el nodo se extiende hacia el haz de His ( zona N-H) estn compuestas por clulas que presentan automatismo pudiendo actuar como marcapasos o zonas de descarga ectpicas. Esto tendr repercusin a nivel de: Latidos de la unin Ritmo de la unin AV: Cuando el marcapasos del nodo AV toma el mando, por defecto del marcapasos sinusal, el ritmo es regular con frecuencia 35-60 lpm. El ECG muestra complejos QRS de morfologa normal o anchos. Es un mecanismo de seguridad para evitar

asistolia ventricular en las situaciones en las que por procesos activos o pasivos es omitido el marcapasos principal del nodo sinusal.

Escape sinusal

Escape nodal

Escape nodal conducc retrog Escape ventricular

Latidos de escape

Transtornos de la conduccin auriculo-ventricular

La velocidad de conduccin ser: NAV: 0,05 m/sg His y ramas: 2 m/sg Miocardio: 1 m/sg Bloqueos His-Purkinje Se pueden dar bloqueos en el His-Purkinje por: Primaria (40%) Familiar Valvulopatas (Artica y Protsis) HTA Enfermedad Coronaria (DA) (17%)

Miocardiopata dilatada (13%) Infiltracin (amiloidosis, sarcoidosis) Miocarditis Endocarditis Artica Iones / FAA Otras: neuromuscular, etc

Implicaciones nivel BAV

NAV QRS Frecuencia Cardiopata Tolerancia Estrecho >30 No Buena InfraHis Ancho <30 Si Mala

Respuesta a atropina

Si

No

Bradicardias secundarias a depresin de la conduccin auriculo ventricular

Bloqueo auriculo ventricular: Trastorno de la conduccin del impulso procedente de las
auriculas hacia los ventrculos a nivel del nodo AV, del haz de His o cualquiera de sus ramas. Puede ser transitorio o permanente en funcin de si la alteracin es anatmica o funcional. Se clasifica en: Bloqueo auriculoventricular de primer grado: Los impulsos son conducidos con retraso hacia el ventrculo por alteracin anatmica o funcional del nodo AV (intervalo AH ), del sistema His-Purkinje (intervalo HV) o de ambos. En el ECG se vern PR constantemente prolongados, >0.20 segundos.Si el retraso de la conduccin se produce en el nodo AV los complejos QRS presentan configuracin y duracin normal, sin embargo si los QRS son aberrados con duracin > 0.12 segs el retraso de conduccin puede estar en nodo AV, His o ramas. El pronostico es benigno.

Bloqueo AV de segundo grado: En este tipo de bloqueo auriculoventricular algunos de los impulsos originados en las aurculas no se conducen a los ventrculos una vez que se ha superado el periodo refractario fisiolgico del nodo AV. Dentro de este diferenciamos dos: Mobitz I o Wenckebach: El impulso auricular se conduce a los ventrculos con un retraso que aumenta progresivamente hasta que la conduccin AV queda bloqueada. Electrocardiogrficamente veremos un aumento progresivo en la duracin del intervalo PR hasta que una onda P es seguida por una larga pausa sin complejo QRS. La morfologa y duracin del QRS suele ser normal. Este bloqueo suele encontrarse en el nodo AV. En general el pronstico del bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz I es benigno y en raras ocasiones progresa a bloqueo AV completo aunque si ocurre, suele ser bien tolerado porque el marcapasos de escape surge en el haz de His proximal y proporciona un ritmo de escape estable. Por este motivo la presencia de bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I no suele exigir un tratamiento agresivo. Puede ser una variante de la normalidad en sujetos sanos y deportistas. Mobitz II: En este tipo de bloqueo la conduccin AV se interrumpe de forma inesperada, impidiendo que el impulso auricular se trasmita y despolarice el ventrculo, sin que existan cambios precedentes en la conduccin AV. En el electrocardiograma habra ritmo sinusal con ondas P seguidas de complejos QRS con un intervalo PR de duracin constante hasta que una onda P se sigue de una pausa sin QRS. Suele deberse a alteaciones en el sistema His-Purkinge y con frecuencia se asocia a mayor duracin del QRS. El bloqueo AV de segundo grado tipo II tiene peor pronstico que el tipo I. A menudo progresa a bloqueo aurculoventricular completo con ritmo de escape inestable lo que hace obligado la implantacin de marcapasos. Bloqueo de segundo grado 2:1: La despolarizacin auricular no es conducida a los ventrculos en uno de cada dos latidos. En este caso la diferenciacin electrocardiogrfica con el bloqueo AV de segundo grado tipo I Wenckebach resulta prcticamente imposible ya que no es posible llegar a visualizar el alargamiento progresivo del intervalo PR antes de producirse el fallo de la conduccin auricular hacia el ventrculo. Bloqueo AV avanzado o de alto grado: En el bloqueo AV avanzado el estmulo auricular no consigue conducirse al tejido ventricular al menos durante tres latidos consecutivos, es decir la relacin en la conduccin AV es de 3:1 o ms alta ( 4:1, 5.1, 6:1 ....) Cuando se consigue la conduccin del estmulo auricular por el nodo AV la duracin siempre ser constante. Este tipo de bloqueo AV implica la necesidad de implantacin de marcapasos puesto que progresa a bloqueo auriculoventricular completo.

Bloqueo AV de tercer grado: La actividad auricular no se trasmite a los ventrculos. Las aurculas y los ventrculos son controlados por marcapasos independientes, con disociacin A - V. El marcapasos auricular representa un ritmo sinusal y regular en la mayora de los casos, aunque tambin puede comportarse como una taquicardia auricular o fibrilacin-flutter auricular. La frecuencia auricular en este tipo de bloqueo es superior a la frecuencia ventricular. El marcapasos ventricular puede situarse por encima o por debajo del haz de His. Los focos de automatismo ventricular que estn ms cerca del haz de His parecen ser ms estables y producen una frecuencia de escape ms rpida que los que se localizan en zonas ms distales del tejido de conduccin ventricular. Si el bloqueo es: Intranodal, suprahisiano, el ventrculo responde con un ritmo de escape a 40-60 lpm con complejos QRS en el ECG de duracin normal tipicamente regular. En este bloqueo, la frecuencia ventricular se acelera tras la administracin de atropina y con el ejercicio, el ritmo de escape ventricular es ms estable y la indicacin de la implantacin de un marcapasos no es una necesidad inmediata. Infrahisiano, distalmente al nodo AV (haz de His y ramas) el ventrculo responde con frecuencias ms lentas, < 40 lpm con QRS ensanchados con ritmo tpicamente regular en el ECG. En este bloqueo el pronstico es sombro y es clara la indicacin de implantacin de marcapasos. El bloqueo AV completo congnito se ve en la infancia y juventud, sin cardiopata estructural. La desorganizacin anatmica entre la musculatura auricular, porciones perifricas del sistema de conduccin y falta de continuidad nodoventricular son los hallazgos histolgicos ms frecuentes. Suele ser asintomtico y electrocardiogrficamente la onda P es normal los QRS son normales con frecuencias entre 40-60 lpm.

Manejo agudo de las bradiarritmias

Bradiarritmia. Manejo agudo

Evaluacin hemodinmica / ECG 12 derivaciones Estable
-Infarto agudo -Frmacos causantes -Comorbilidad -Mecanismo bradicardia

Inestable Marcapasos temp. Atropina

Tratamiento segn diagnstico final y repercusin clnica

MARCAPASOS
Introduccion
Los marcapasos cardiacos son dispositivos que liberan breves estmulos elctricos en el corazn para inducir la despolarizacin del miocardio circundante. Ambos, el estmulo elctrico y la despolarizacin local resultante son visibles en el ECG. El anlisis del artefacto del estmulo, la despolarizacin resultante del miocardio auricular y/o ventricular y la relacin entre la espiga y la despolarizacin miocrdica, constituyen los aspectos fundamentales del anlisis del ECG del marcapasos.

Aspectos fundamentales en el ECG del marcapasos

Artefacto del estimulo: En cada derivacin, el estmulo del marcapasos (espiga del marcapasos) es visible como una fina lnea vertical al comienzo de cada complejo auricular o ventricular. Respuesta del miocardio: Si el estmulo del marcapasos es lo suficientemente intenso, cada espiga del marcapasos se seguir de una P o complejo QRS. La localizacin habitual del electrodo es el apex del ventrculo derecho. De esta forma, la despolarizacin ventricular inducida es en realidad un latido ectpico ventricular derecho originando en ECG complejos QRS muy anchos, con duracin 120 mseg, morfologa de bloqueo de rama izquierda al activarse el ventrculo derecho antes que el izquierdo y anomalas del segmento ST-T. Dado que la punta cardiaca se activa antes que la base, el eje medio del QRS en el plano frontal se dirige hacia arriba, entre 60 y -90.

Sensado del marcapasos de despolarizaciones ventriculares espontaneas

Los primeros marcapasos eran dispositivos muy simples que aplicaban estmulos al miocardio a una frecuencia regular, sin tener en cuenta la presencia o ausencia de cualquier despolarizacin espontnea. Estos marcapasos de frecuencia fija o asincrnicos con el ritmo espontneo del paciente, han caido en desuso. El siguiente avance importante fue la aparicin de los marcapasos de demanda. Estos marcapasos permiten el reconocimiento de despolarizaciones espontneas y la consiguiente inhibicin del estmulo artificial del marcapasos, por un intervalo de tiempo definido siguiendo a ese reconocimiento, denominado intervalo de escape. Si durante este periodo un latido espontneo es reconocido por el marcapasos, se reinicia desde el principio su intervalo de escape.

Tipos de marcapasos
Marcapasos de demanda ventricular o auricular: Generalmente el intervalo automtico y de escape son de igual duracin, pero en algunos marcapasos es posible programar un intervalo de escape ms largo que el intervalo de estimulacin. Este fenmeno

es conocido como histresis y su funcin es la de favorecer la presencia de ritmo sinusal espontneo que hemodinmicamente es preferible al estmulo artificial del marcapasos. Marcapasos de doble cmara: El marcapasos bicameral funciona estimulando artificialmente ambas cmaras cardiacas: aurcula y ventrculo. Esta clase de marcapasos, en principio, exige la implantacin de dos electrodos, uno en aurcula y otro en ventrculo, pero en contrapartida ofrece la ventaja hemodinmica de mantener en todo momento el ciclo cardiaco completo y la sincrona aurculoventricular. Codigo internacional del marcapasos Con el fin de unificar internacionalmente la denominacin de los modos de estimulacin, se desarroll un cdigo compuesto inicialmente por tres letras y ms tarde ampliado a cinco por modificacin de la NASPE/BPEG. Tenemos que: La primera letra designa la cmara estimulada. La segunda letra expresa la capacidad del marcapasos para detectar actividad en una cmara. La tercera letra expresa el comportamiento del marcapasos cuando detecta actividad espontnea siendo posibles dos tipos de respuesta: 1. Inhibicin: se representa por la letra I y es el modo ms utilizado. Cuando el marcapasos detecta actividad intrnseca detiene la emisin del impulso e inicia su intervalo de escape. 2. Disparo: se representa por la letra T de Trigger. Cuando el marcapasos capta la seal intrnseca descarga el impulso. En el ECG se observa el artefacto sobre el inicio del QRS espontneo, siguiendo el ritmo intrnseco. La cuarta letra explica las caractersticas de los marcapasos programables, en los que uno o varios parmetros pueden ser programados desde el exterior, como la frecuencia de descarga, energa de salida, intervalo de escape, etc. Se designa por O= no programable P= programable de 1 a 3 parmetros M= multiprogramable ms de 3 parmetros C= con funcin de telemetra R= de frecuencia autovariable. La quinta letra indica si el generador est dotado de funciones antitaquicardia: O= no P= estimulacin

S= choque D= ambos

Letras del cdigo del marcapaso

LETRA I LETRA II LETRA III

CAMARA ESTIMULADA

CAMARA DETECTADA

MODO DE RESPUESTA

0= NINGUNA A= AURICULA A= AURICULA

0= NINGUNA(Asncrono) T= DISPARO(Sncrono)

V= VENTRICULO
D= DOBLE (Aurcula y ventrculo)

V= VENTRICULO
D= DOBLE (Aurcula y ventrculo)

I=INHIBICION(Demanda)
D=DOBLE: El sensado auricul ar dispara la estimulacin ventricular,y el sensado ventricular inhibe la estimulacin auricular , ventricular o ambas.

Modos del marcapasos

Modo AAI: En este modo de estimulacin, la primera A indica la capacidad del marcapasos de estimular la aurcula, la segunda A la capacidad de sensar cualquier actividad auricular espontnea y la I la capacidad del marcapasos de inhibir el estmulo auricular cuando es sensada actividad auricular intrnseca. Modo VVI: El marcapasos VVI es un importante modo de estimulacin ampliamente utilizado. Siguiendo el cdigo de letras, la primera V indica que el marcapasos estimula el ventrculo, la segunda V que sensa actividad ventricular espontnea y la I indica que cuando son reconocidos complejos QRS espontneos se inhibe la estimulacin ventricular. Modo VOO: En esta modalidad de marcapasos la V indica la capacidad del estimular el ventrculo, la primera onda O la ausencia de funcin de sensado y la segunda O indica que no existe funcin de disparo o de inhibicin del marcapasos, lo cual es inevitable puesto que no tiene capacidad de deteccin. Cuando un imn es aplicado en la piel del paciente sobre el generador del marcapasos, se inactiva la funcin de sensado y el dispositivo se transforma en modo VOO. Iman: La frecuencia de imn puede utilizarse como un ndice del estado de la batera del marcapasos. Una disminucin de la frecuencia de imn especfica del generador, indica agotamiento de la batera y la necesidad de recambio electivo del generador. La aplicacin de

un imn tambin sirve para confirmar la funcin de estimulacin de un marcapasos cuando est contnuamente inhibido por el ritmo intrnseco del paciente. Modo VDD: La estimulacin VDD puede comportarse como modo de estimulacin VAT en la que el reconocimiento de la actividad auricular provoca el disparo del estmulo ventricular y, como marcapasos VVI en el que el estimulo ventricular es inhibido por el reconocimiento de la despolarizacin ventricular espontnea. En la actualidad se utilizan sistemas de sonda nica con estimulacin ventricular y capacidad de deteccin de la actividad auricular, mediante electrodos flotando en la parte media-alta de la aurcula derecha. Modo DDD: Siguiendo el cdigo de letras, la 1 letra D indica que estimula en aurcula y ventrculo, la 2 letra D que sensa ambas cmaras y la 3 letra D indica que el sensado puede resultar en inhibicin o disparo; los complejos QRS intrnsecos inhiben la estimulacin ventricular, mientras que la onda P dispara el estmulo ventricular despus del intervalo AV programado. La complicacin del modo DDD es: Taquicardias de asa cerrada mediadas por el marcapasos: Este tipo de taquicardias constituyen una de las complicaciones ms comunes asociadas a la estimulacin DDD. El marcapasos DDD sensa la actividad auricular y seguidamente estimula el ventrculo a travs de una va elctrica independiente del nodo AV. De esta forma se crea una va accesoria artificial alrededor del nodo AV representando un sndrome de WPW implantado. El mecanismo de la taquicardia de asa cerrada mediada por el marcapasos se basa en la capacidad de conduccin retrgrada del nodo AV desde el ventrculo a la aurcula. La taquicardia suele iniciarse por un extrasstole ventricular que se conduce retrgradamente por el nodo AV y produce una onda P retrgrada. Los modernos dispositivos DDD tienen varias medidas para prevenir el desarrollo de estas taquicardias mediadas por marcapasos.