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FORMATO

N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

1.

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

MUGURUZA

PACORA

KAREN MILAGROS

EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO

PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIA

MES

AO

PERU

LIMA

HUAURA

HUACHO

27

10

1989

23

SOLTERA
SEXO
F

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
X
PASAPORTE
46538370
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

2323332

968205845

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO


KAMI1460_6@HOTMAIL.COM

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA


CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

2323332

985793959

BEATRIZ PACORA BAZALAR

DOMICILIO RENIEC (*)


TIPO DE
VIA (**)

NOMBRE DE VIA

10

PANAMERICANA NORTE

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

148

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

01

LOS
CIPRESES

CERCA A LA BOMBA DE AGUA

SANTA MARIA

HUAURA

LIMA

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)


NOMBRE DE VIA

N DE VIA

10

PANAMERI
CANA
NORTE

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

148

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

01

LOS
CIPRESES

CERCA A LA BOMBA DE AGUA

SANTA MARIA

HUAURA

LIMA

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial


(**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO
FORMACION

NIVEL ACADMICO
ALCANZADO (***)

UNIVERSITARIA

CICLO

EGRESADO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

2012

CONTABILIDAD

UNJFSC

TECNICA
SECUNDARIA

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

UNIVERSITARIA

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA


COLEGIO PROFESIONAL

(1)

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u


otros)
DESCRIPCIN

3.

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

INICIO
(dd/mm/aa)

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

09/05/2013
28/01/2013

09/05/2013
31/010/2013

08

19/10/2012

19/10/2012

08

14/07/2011

15/07/2011

24/05/2011

26/05/2011

CURSO /EVENTO

ENTIDAD

UNJFSC

4.

GERENCIA INTERNACIONAL
CHARLAS TRIBUTARIA

10

JORNADA DE PLANEAMIENTO Y GESTION


SUNAT
JORNADA CONTABLE TRIBUTARIA

UNJFSC

10

SEMINARIO CONTABLE TRIBUTARIO

UNJFSC

SUNAT

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria


CONOCIMIENTO

1.

CODIGO TRIBUTARIO

2.

REGIMEN DE RENTAS

3.

REGLAMENTO DE COMPROBANTES DE PAGO

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

SUNAT

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS

6.

BASICO

1.

MICROSOFT OFFICE

2.

SIAF

3.

SISCONT

4.

PDT

INTERMEDIO

AVANZADO

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA

1.

BASICO

INGLES

INTERMEDIO

AVANZADO

2.
3.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: SECCION DE AUDITORIA OZ SUNAT HUACHO


Cargo: INTERVENTOR DE PROGRAMAS MASIVOS

Tiempo de servicios:

Funciones:

Inicio: (mes y ao):

01 /12 /2011

VERIFICACION DE COMPROBANTES DE PAGO, INSPECCIONES


LABORALES, CONTROL DE INGRESOS, CONTROL DE INVENTARIO.

Fin: (mes y ao): LABORANDO


A LA ACTUALIDAD

Modalidad de contratacin:
CONTRATO A TIEMPO PARCIAL

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 900.00

Nombre y cargo del Jefe: RAUL BARRON APESTEGUI

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: ESTUDIO CONTABLE MANUEL PENADILLO CASTRO


Cargo: PRACTICANTE

Tiempo de servicios: 04 MESES

Funciones:

Inicio: (mes y ao): 01/08/2011

APOYO EN LAS AUDITORIAS EXTERNAS, DECLARCION DE IMPUESTOS,


PAGOS, COBRANZAS,

Fin: (mes y ao):

Motivo de Retiro: INGRESO A SUNAT

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 500.00

Nombre y cargo del Jefe: MANUEL PENADILLO CASTRO

Telfono Oficina:

30/11/2011

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: ECONOMIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRIN


Cargo: PRACTICANTE

Tiempo de servicios: 03 MESES

Funciones:

Inicio: (mes y ao):

01/05/2011

DECLARACION DE IMPUESTOS, MANEJO DE PRESUPUESTOS, CONTROL


PATRIMONIAL

Fin: (mes y ao):

30/07/2011

Modalidad de contratacin: POR REQUERIMIENTO


Motivo de Retiro: TERMINO DE CONTRATO

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 500.00

Nombre y cargo del Jefe: DR. MIGUEL ANGEL SUAREZ ALMEIDA

Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea: ESTUDIO CONTABLE NICHO


Cargo: ASISTENTE

Tiempo de servicios:

Funciones:

Inicio: (mes y ao):

01/09/2009

DECLARACION DE IMPUESTOS, ELABORACIN DE EE.FF , CONTROL DE


INVENTARIO.

Fin: (mes y ao):

Motivo de Retiro: INGRESO A LA OFICINA DE ECONOMIA DE LA UNJFSC

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 400.00

Nombre y cargo del Jefe: PEDRO NICHO MANRIQUE

Telfono Oficina:

30/06/2011

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.


DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:
Qu fue lo que ms le agrad?
El Trabajo En Equipo, Poder Aplicar Los Conocimientos Obtenidos En Mi Carrera Profesional, Aportar
Para El Buen Desarrollo Del Pas.
Qu fue lo que menos le agrad?:
La Poca Compresin De Los Contribuyentes Hacia Los Funcionarios Pblicos.

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?


En la oficina de Economa en la UNJFSC, un registro para simplificar los procesos, y los requerimientos.
DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO ( x

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________


Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( ) Especifique cul ----------------------------------NO ( x )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?


( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________

desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en


SUNAT? :
( x ) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:


(*) De

( x ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( x ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( x ) NO
( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( x ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.


( x ) NO
( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

CiudadHUACHO

14 de MAYO de 2013

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46538370

Anexo de Tablas
Tipo de Via

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER

15
16
17
18
19
20
21

TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

Cdigo del proceso:


Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

209
X

FORMATO
N 2
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA


(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, MUGURUZA PACORA KAREN MILAGROS


Identificado(a) con DNI N 46538370
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese


(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Publica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Del

Direccin
Al

Cargo(s) Desempeado(s)

A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C.
Falta
Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

NO CELEBRO NINGUN CONTRATO CON ENTIDADES PUBLICAS


Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad, HUACHO 14 de MAYO de 2013


________________________________________

FIRMA DEL DECLARANTE


DNI: 46538370
Nota.De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta
Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

Cdigo del proceso:


Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

209
x

FORMATO
N 3
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD
Yo MUGURUZA PACORA KAREN MILAGROS
Identificado(a) con DNI No. 46538370
DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin
en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA


Descripcin
1

Anemia

2
Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores.
3 Ciruga mayor reciente.

SI

NO
X
X

4 Diabetes Mellitus.
5 Hipertensin arterial.
6
Embarazo.
7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo )
8
Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 )

X
X

9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc.


10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID,
fibrosis pulmonar.
11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc.
12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc.
13
Apnea del Sueo.
14 Alergias
15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del
Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide )
16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin
Sexual.
17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.)
18 Tumores Benignos o Malignos.
19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros)
20 Otras condiciones medicas importante.

Ciudad, HUACHO 14 de MAYO de 2013

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46538370

Cdigo del proceso:


Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

209
X
No aplica

FORMATO
N 4
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN
PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)

Yo, MUGURUZA PAOCRA KAREN MILAGROS


Identificado(a) con DNI No. 46538370
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:


Descripcin

SI

Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS):


Descripcin
Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.

NO
X
X

Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.


Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro
nacional de destitucin y despido.
Percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de
locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin
de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.
Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y
por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

SI

NO
X

Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.

Ciudad, HUACHO 14 de MAYO de 2013

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 46538370