Ajuste de tasas con Epi Dat .

Ejemplo de las poblaciones de Sao Paulo y Cali (excel adjunto)

Una de las actividades que ms frecuentemente se plantea a los profesionales de salud pblica es la comparacin de tasas de algn evento o caracterstica entre diferentes poblaciones o en la misma entre dos perodos de tiempo diferente. Si las poblaciones se distribuyeran de manera parecida respecto a los factores relacionados con el evento estudiado (edad, sexo, raza, clase social, etc.) no habra problema en comparar las tasas crudas o brutas. Sin embargo, si las distribuciones no son similares, la comparacin directa de las tasas brutas puede resultar engaosa. As, al comparar la tasa de mortalidad entre dos pases se presenta el problema de que la citada tasa estar influenciada por la proporcin de sujetos por grupo de edad en cada poblacin. Por tanto, el hecho de que uno de los pases presente una tasa superior al otro no quiere decir que tenga una mortalidad superior podra incluso tenerla inferior- si se analiza la mortalidad por grupos de edad (las tasas de mortalidad especficas por edad). Para tratar de solventar este escollo, ya en el siglo XIX se desarrollaron los mtodos de estandarizacin o ajuste de tasas. La tasa ajustada es una medida de resumen de las tasas especficas en los diferentes estratos de la variable "de confusin" (por ejemplo: edad). Se construye como una media ponderada de estas tasas especficas donde los pesos o ponderaciones proceden de una serie de referencia llamada estndar, el propsito de la cual es homogeneizar los distintos grupos que se comparan. Las tasas ajustadas, no importa el mtodo, no tienen valor intrnseco, carecen de sentido por s mismas: slo sirven para compararlas con otras obtenidas bajo las mismas condiciones. Fleiss apunta algunas de las razones para ajustar:
1. Un nico ndice resumen para una poblacin es ms fcilmente comparable con otros ndices resumen que listas de tasas especficas de diferentes poblaciones. 2. Si algunos estratos se componen de un pequeo nmero de individuos, las tasas especficas correspondientes pueden ser demasiado imprecisas y no fiables para utilizarlas en comparaciones detalladas. 3. Para poblaciones pequeas o para algunos grupos de especial inters, puede no disponerse de tasas especficas. Esto puede ocurrir en el caso de grupos laborales seleccionados y para poblaciones de reas geogrficas demarcadas para un estudio en particular. En estos casos, slo el nmero total de eventos (por ejemplo: defunciones) puede estar disponible y no su distribucin segn estratos.

Se dispone de dos mtodos bsicos de ajuste, el directo y el indirecto y, aunque este ltimo es en realidad una aproximacin al ajuste directo, tiene suficiente valor intrnseco como para analizarlo por separado.

Ajuste por el mtodo directo

Consiste en aplicar las tasas especficas por cada estrato de la variable de confusin (edad, clase social, etc.) de las poblaciones cuyas tasas de mortalidad se quieren comparar, a una poblacin estndar dividida en los mismos estratos o categoras. Por tanto, los elementos necesarios para realizar un ajuste de tasas por el mtodo directo son:
La relacin de tasas especficas de las poblaciones de estudio (las que se quiere

comparar).
La distribucin a travs de los mismos estratos de una poblacin estndar

seleccionada.

La gran ventaja del mtodo de ajuste directo es que permite construir tasas ajustadas comparables gracias al empleo de una misma poblacin estndar; esta aseveracin, como se ver ms adelante, exige alguna matizacin. Para comparar dos o ms tasas ajustadas existen varios indicadores. Los ms utilizados son: la diferencia, la razn y el porcentaje de variacin entre tasas ajustadas. Si la medida de comparacin es la diferencia de tasas ajustadas entre dos puntos en el tiempo, las tasas especficas han de mantener una diferencia constante a lo largo del tiempo para que la comparacin sea vlida. Si la medida elegida es la razn o el porcentaje de cambio de las tasas entre dos puntos en el tiempo, entonces las tasas especficas necesitan mantener una razn de tasas constante a lo largo del tiempo para que la comparacin sea vlida.
Seleccin de la poblacin estndar. Se puede clasificar las poblaciones estndar en dos tipos: internas y externas. Las primeras se obtienen de los propios datos que se van a utilizar en el anlisis, por ejemplo la suma o la media de todas las poblaciones cuyas tasas brutas se van a ajustar. No exento de ventajas la poblacin estndar resultante no sera radicalmente diferente a las poblaciones de estudio- presenta un importante inconveniente: las tasas ajustadas que se obtendrn no se podran comparar con tasas ajustadas usando otras poblaciones estndar. Las poblaciones estndar externas son aquellas obtenidas de fuentes ajenas a los datos de anlisis, por ejemplo, las propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Agencia Internacional de Investigacin del Cncer (IARC) o el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE), por citar algunos ejemplos. Su gran atractivo radica en que facilita la comparacin de tasas a nivel internacional y a lo largo del tiempo.

La seleccin de una u otra poblacin estndar puede conducir a resultados diferentes. Puede ocurrir que con una determinada poblacin estndar se obtenga una tasa ajustada mayor en "A" que en "B" y que con otra se invierta el resultado, por tanto se debe considerar una serie de factores a la hora de seleccionar la poblacin estndar:

 Seleccionar una poblacin relacionada con los datos. Si, por ejemplo, el objetivo

fuese comparar tasas de pases europeos sera recomendable utilizar la poblacin estndar europea u otra similar.
La poblacin seleccionada como estndar normalmente no debe presentar muchas

diferencias entre los estratos.

Comprender perfectamente lo que se est haciendo al calcular tasas ajustadas. Si

las tasas especficas para "A" son mayores que para "B" en los jvenes y pasa lo contrario en los ancianos, con una poblacin estndar con ms jvenes que ancianos se podr obtener una tasa ajustada mayor en "A" que en "B". Puede ocurrir todo lo contrario si se utiliza una poblacin estndar con ms ancianos que jvenes. Por tanto, no se debe olvidar que las tasas especficas son los "hechos" y que su combinacin en una media ponderada, aunque a menudo til, es simplemente un intento de resumir estos hechos en un ndice.

Ajuste por el mtodo indirecto

Cuando no se dispone de las tasas especficas por grupos de la variable por la que se quiere ajustar o cuando ocurra que en algunos grupos el nmero de casos sea muy pequeo, se puede ajustar por el llamado mtodo indirecto. Con este mtodo se obtiene el llamado ndice de mortalidad estndar (IME o SMR). Para ello se necesita:
Distribucin de los sujetos segn uno de los grupos de la variable por la que se

quiere ajustar para cada poblacin a comparar.

Eventos totales en cada poblacin a comparar. Tasas especficas de una poblacin estndar para cada uno de los grupos de la

variable por la que se quiere ajustar.

El mtodo indirecto utiliza los tamaos de los grupos de la variable por la que se quiere ajustar y las tasas especficas de la poblacin estndar para calcular cuntos eventos se podran esperar en las poblaciones si tuviesen las tasas especficas de la poblacin estndar. Los eventos esperados se combinan con los observados en realidad (O/E) mediante el IME (habitualmente se multiplica por 100). Este mtodo de ajuste sirve para comparar dos grupos de poblacin entre s, pero cuando haya ms grupos la comparacin de cada una de las poblaciones de estudio debe referirse a la poblacin estndar, y en tal caso no pueden compararse diversos IME entre s2.

Algunas limitaciones del ajuste de tasas

Como se indicaba en la introduccin, los mtodos de ajuste de tasas estn ampliamente extendidos entre los profesionales de salud pblica y en las publicaciones cientficas. No obstante esta popularidad y fundamentalmente debido a ella es necesario hacer una serie de advertencias prcticas.
El ajuste no es apropiado cuando las tasas especficas en las poblaciones que se

estn comparando no tengan una relacin consistente1. Por ejemplo, puede ser incorrecto evaluar tendencias a lo largo del tiempo de tasas de mortalidad por cncer ajustadas por edad, porque las tasas especficas en los jvenes tienden a descender mientras en los grupos de edad superiores aumentan. Si se utiliza una poblacin estndar relativamente joven, la tendencia de las tasas ajustadas puede mostrar un ligero incremento o incluso una reduccin de la mortalidad; si la poblacin elegida es relativamente vieja la tendencia de la mortalidad por cncer mostrar un fuerte incremento4.
Una tasa ajustada es una medida resumen cuya magnitud no tiene ningn valor

intrnseco, es una tasa artificial y slo debe usarse con el objetivo de comparar.
La magnitud de las tasas ajustadas vara en funcin de la poblacin estndar que se

utilize.
El hecho de que la tasa ajustada sea una medida resumen en principio facilita su

manejo, pero tambin enmascara la informacin que aportan las tasas especficas.

Recomendaciones
Antes de ajustar se deben estudiar las tasas especficas. De esta forma se podr evitar que la eleccin, necesariamente arbitraria de la poblacin estndar convierta en arbitrarios los resultados8.
En caso de que se decida hacer un ajuste debe referenciarse la poblacin estndar

utilizada para facilitar la interpretacin de los resultados y la comparacin con otros estudios.
Calcular, si es posible, y presentar los intervalos de confianza de cada tasa ajustada,

tanto por el mtodo directo como por el indirecto.

Siempre que sea factible presentar, adems de las tasas ajustadas, las tasas crudas y

especficas.

Manejo del mdulo de ajuste de tasas y solucin del ejercicio

Este mdulo permite ajustar tasas por una variable utilizando tanto el mtodo directo como el indirecto. Los datos pueden introducirse desde el teclado o importarse en formato Dbase

o Excel, pudindose ajustar simultneamente hasta 500 tasas. Es preciso observar que cuando se ajustan tasas, por cualquiera de los dos mtodos, es necesario que los intervalos de las tasas y poblaciones coincidan. Por ejemplo, si se ajustan tasas por edad es preciso que los grupos de edad (intervalos) sean idnticos para todas las tasas y poblaciones.

Ajuste de tasas por el mtodo directo. Para ajustar tasas por este mtodo son necesarios, por cada categora de la variable que se desee ajustar (por ejemplo: edad) los datos siguientes:
Las tasas especficas o bien el nmero de casos. Los tamaos de las poblaciones en estudio. La poblacin estndar.

Formato de tabla preparada para importar datos desde Epidat 3.1 para el ajuste por el mtodo directo.
Identificaciones de poblacin CIUDAD Cali Cali Cali Cali Cali Cali Cali So Paulo So Paulo So Paulo So Paulo So Paulo So Paulo So Paulo Intervalos de edad EDAD <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y + <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y + Poblacin por intervalos POBLAC 217.645 145.409 86.644 63.454 41.180 24.551 19.042 992.534 746.750 639.214 423.847 328.074 208.108 173.968 Tasa/Casos CASOS 0 2 16 34 44 36 37 0 14 76 195 266 228 186

Una vez que cargamos los datos clikeamos en la calculadora y obtenemos la salida de Epi Dat con los resultados:

1] Ajuste de tasas por el mtodo directo

Poblaciones en estudio Archivo de trabajo: C:\CLASES\CAYCIT\demografia y ajuste de tasas\ejercicios practicos\CALI-SAO PAULO.xls Campo que contiene: Identificaciones de poblacin:CIUDAD Poblacin por intervalos:POBLAC Tasa/Casos:CASOS Poblacin estndar Archivo de trabajo: C:\CLASES\CAYCIT\demografia y ajuste de tasas\ejercicios practicos\CALI-SAO PAULO.xls Campo que contiene: Poblacin por intervalos:POBEST Nivel de confianza: Nmero de intervalos: Tasas a ajustar: 95.0% 7 2

Tasas por: Poblacin -------------------Cali So Paulo Tasa bruta ---------0.2826 0.2747

1000 Tasa ajustada ------------0.3490 0.2474 IC (95%) -----------------------0.2956 0.2317 0.4025 0.2631

Claramente las tasas ajustadas son diferentes a las tasas brutas.

Ajuste de tasas por el mtodo indirecto. Para ajustar tasas por este mtodo se necesitan, por cada categora de la variable que se desee ajustar (por ejemplo: edad), los datos siguientes:
Las poblaciones especficas. El nmero de casos observados en cada poblacin que se quiere ajustar. Las tasas estndar.

Formato de tabla preparada para importar datos desde Epidat 3.1 para el ajuste por el mtodo indirecto.
Identificaciones de poblacin CIUDAD Cali Cali Cali Cali Cali Cali Cali So Paulo So Paulo So Paulo So Paulo So Paulo So Paulo So Paulo Intervalos de edad EDAD <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y + <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y + Poblacin por intervalos POBLAC 217.645 145.409 86.644 63.454 41.180 24.551 19.042 992.534 746.750 639.214 423.847 328.074 208.108 173.968 CASOS 0 2 16 34 44 36 37 0 14 76 195 266 228 186

2] Ajuste de tasas por el mtodo indirecto

Poblaciones en estudio Archivo de trabajo: C:\CLASES\CAYCIT\demografia y ajuste de tasas\ejercicios practicos\CALI-SAO PAULO.xls Campo que contiene: Identificaciones de poblacin:CIUDAD Poblacin por intervalos:POBLAC Casos (Opcional):CASOS Tasa estndar Archivo de trabajo: C:\CLASES\CAYCIT\demografia y ajuste de tasas\ejercicios practicos\CALI-SAO PAULO.xls Campo que contiene: Tasas por intervalo:TASAEST Nivel de confianza: Nmero de intervalos: Tasas a ajustar: Tasas por: Poblacin -------------------Cali So Paulo 95.0% 7 2 1000 IC (95%) -----------------------1.1681 1.5829 0.9369 1.0631

IME --------------1.3755 1.0000

Nuevamente las tasas ajustadas son diferentes a las tasas brutas y muestran un 37% de Razon Estandarizada de Mortalidad mayor en Cali que en Sao Paulo