RECENSMNTUL POPULAIEI I AL LOCUINELOR 2014 CHESTIONAR CLDIRE, LOCUIN

la 12 Mai 2014, ora 00:00

onform legii nr.90 din 26.04.2012 furnizarea de date este obligatorie (art. 11(2)). Confidenialitatea informaiei se asigur. Datele vor fi utilizate doar n scopuri statistice (art.12).
Aprobat prin decizia Comisiei Naiononale pentru Recensmntul Populaiei i al Locuinelor nr. 2 din 15 aprilie 2014

1CL

CUATM Cldirea Locuina

Circumscripia Gospodria

Secia Mapa

Sectorul
Alt gospodrie n aceast locuin

Formularul

Lista persoanelor

Adresa: Raion/municipiu/UTA Localitatea Strada cldire Tipul unitii de locuit 1 bloc ap.

X locuin obinuit 2 X alt unitate de locuit (provizorie, mobil etc.) 3 X lipsa unitii (persoan fr adpost)
Sistem de aprovizionare 7. cu ap 1 reea public n locuin

Lista persoanelor

I. DATE DESPRE LOCUIN

1. Situaia ocuprii locuinei 1

a. rece

b. cald

X X X X X

X X X X X

X ocupat
a b

2 reea public n afara locuinei 3 sistem propriu n locuin 4 sistem propriu n afara locuinei 5 nu are sistem 8. Sistem de canalizare 1

2 neocupat

X cas de vacan X pentru vnzare, nchiriere etc.

obiectul recenzrii

X ocupat de persoane, care nu sunt

2. Forma de proprietate a locuinei 1 2

X privat, a persoanelor fizice

privat, a persoanelor juridice de stat/municipal a cultelor religioase alt form de proprietate

X reea public 2 X sistem propriu 3 X altul (apele uzate sunt evacuate ntr-un an deschis,
4 1

X 3 X 4 X 5 X

X nu are sistem de canalizare

termoficare centralizat sistem termic propriu alt tip de instalaie (sob, cmin, nclzitor portabil etc.) nu are nclzire

groap, ru etc.)

9. Mod de nclzire a locuinei

3. Suprafaa total a locuinei, mp 4. Numrul camerelor de locuit (fr

X 2 X 3 X 4 X

10b

10b
b. gtit

buctrie)
5. Buctrie, mp 1 2 3 4 5

10. Combustibil/energie folosit() a. nclzire pentru: 1 gaz natural (reea public) X 2 gaz lichefiat (butelie) 3 combustibil lichid (produse petroliere) 4 combustibil solid (lemn, crbune) 5 energie electric b. WC cu ap 6 altul 11. Instalaie de producere a combustibilului/energiei regenerabile 12. Racordare la reeaua electric 13. Instalaie de aer condiionat 15. Numrul persoanelor din locuin 1 1

X X X X X X

X X X X X

camer separat n locuin camer separat n afara locuinei o parte de camer n locuin o parte de camer n afara locuinei nu are buctrie a. baie /du

X X X X X

6. Dotarea/disponibilitatea 1 n locuin 2 n afara locuinei 3 nu are

X are 2 X nu are

X X X

X X X

X are 2 X nu are 1 X are 2 X nu are

14. Numrul gospodriilor din locuin

II. LISTA PERSOANELOR

Gradul de rudenie cu prima persoan1
3

Numrul de ordine al: soiei/soului, partenerei/ partenerului

4

Persoana este: Temporar prezent din alt localitate a RM

9

Nr d/o

Nume, prenume

mamei Membru al gospodriei /tatlu (dac se afl n alt se afl mama prezent localitate din peste lipsete) RM hotare
5 6 7 8

din alt ar
10

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Totalurile pentru persoanele care sunt enumerate n ultimele 5 coloane 1 persoana nscris prima 2 soie/so partener() Gradul de rudenie cu prima persoan din gospodrie n gospodrie 7 cumnat() 8 nepot() de la fiic/fiu

3 fiic/fiu 9 bunic/bunel

4 mam/tat, soacr/socru 10 alt rud

5 nor/ginere 11 nenrudit

6 sor/frate

III. DATE DESPRE GOSPODRIA CASNIC

16. Titlul sub care gospodria ocup locuina 17. Faciliti de informare i comunicare 1 X proprietar/titular 2 X chiria 3 X alt situaie (cu titlu gratuit) 1 2 3 4 5 6 18. Tipul cldirii 1 X cas individual 2 X cas niruit (alipit) 3 X bloc de apartamente 4 X spaiu colectiv de locuit cldire nedestinat locuirii (n care 5 X se afl locuina) 18a Avei alt construcie capital destinat locuirii la aceast adres? 1 X da 18a
(rspuns multiplu)

X X X X X X

radio televizor reea de telefonie fix computer conexiune la internet nu are

IV. DATE DESPRE CLDIRE (se completeaz doar pentru prima locuin din cldire)
19. Anul construirii cldirii 20. Materialul de construcie al pereilor exteriori ai cldirii 1 2 3 4

X beton (monolit, panou) X piatr, crmid, bolar (fortan) X chirpici (saman) X alte (lemn, mixt etc.)
din ele locative

21. Numrul de etaje

(mp)

22. Numrul de locuine din cldire

numrul de camere 2 X nu 23. Alte spaii de locuit n proprietatea gospodriei pe alt adres (rspuns multiplu) 1 X cas individual/o parte 2 X apartament/o parte Rezultate preliminare pe gospodrie 3 4

X cas de vacan X nu are

(se transcriu din totalul calculat n Lista Persoanelor )

Numrul total de persoane n gospodrie (suma coloanelor 6, 7 i 8) din care: brbai femei

Persoane plecate peste hotare (coloana 8) Persoane temporar prezente din alt ar (coloana 10) Informaiile au fost furnizate de: Informaiile nregistrate corespund declaraiilor mele Respondentul:

X un membru al gospodriei X alt persoan X din surse administrative

nume, prenume
A completat recenzorul:

semntura

nume, prenume

semntura