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INTRODUCCIN
Seccin III
Parasitosis intestinales
J. Gascn Brustenga y J. Muoz Gutirrez
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El intestino humano puede ser parasitado por una amplia diversidad de protozoos y helmintos (nematodos, cestodos y trematodos). La incidencia de estas infecciones es especialmente elevada en aquellas regiones geogrficas de climas clidos y hmedos donde existen condiciones higinico-sanitarias deficientes que favorecen las distintas formas de transmisin. Su trascendencia clnica es muy variable, dependiendo del parsito involucrado y el grado de infestacin, pero en pases de baja renta suponen una de las principales causas reconocidas de anemia ferropnica y malabsorcin intestinal. Los nios, por su peor higiene y mayor exposicin recreacional a tierra y agua, constituyen la poblacin ms comnmente afectada. La prevalencia estimada de parasitacin por helmintos y protozoos en reas endmicas se encuentra en torno al 85%. La distribucin cosmopolita de muchos parsitos, el aumento de los viajes y la emigracin, as como la patologa infecciosa oportunista asociada a la inmunodepresin (especialmente por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aconsejan un mejor conocimiento de este grupo heterogneo de infecciones. A continuacin se detallan las caractersticas prcticas ms relevantes de los principales parsitos intestinales. Junto al nombre del parsito se ha detallado si se diagnostican principalmente como patologa importada de otros pases (*) o por el contrario es un germen que puede ser adquirido en nuestro pas (**).
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Tratamiento. Mebendazol (100 mg/12 h/3 das; o 500 mg dosis nica). Albendazol (400 mg dosis nica). Pamoato de pyrantel (10 mg/kg/da/3 das). En embarazadas: no utilizar benzimidazoles (teratognicos) hasta despus del parto. Correccin de la anemia con sulfato ferroso. Epidemiologa y profilaxis. Los anquilostomas pertenecen al grupo de geohelmintos. La forma infectiva del parsito penetra en el organismo humano a travs de la piel intacta. El uso de zapatos es la mejor medida profilctica.
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2. Afectacin intestinal (usualmente provocada por A. simplex, en el intestino delgado distal): dolor abdominal, nuseas, vmitos, obstruccin intestinal. Puede simular una apendicitis, o una peritonitis. 3. Afectacin ectpica: puede afectar a cualquier otra parte del tracto gastrointestinal; y ms raramente a otras estructuras: mesenterio, pncreas, hgado, pleura. 4. Puede producir manifestaciones alrgicas (hipersensibilidad) de intensidad variable, que van desde la urticaria hasta el choque anafilctico. Tratamiento. 1. Afectacin gstrica: extraccin de los nematodos a travs de una fibrogastroscopia. El granuloma eosinoflico de la anisakiasis crnica no requiere tratamiento quirrgico. 2. Afectacin intestinal: tratamiento conservador (lquidos, soporte nutricional). No existen antihelmnticos eficaces ni se ha demostrado la utilidad de los corticoides en acelerar la resolucin clnica de la enfermedad. Indicaciones quirrgicas. Correctamente diagnosticada, la anisakiasis no requiere tratamiento quirrgico. Algunos casos que simulan un abdomen agudo son diagnosticados despus del acto quirrgico. Epidemiologa y profilaxis. Distribucin cosmopolita. La mayora de los casos han sido descritos en Japn. Transmisin al ingerir pescado marino contaminado crudo o insuficientemente cocinado (sushi, sashimi, etc.).
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Tratamiento. Mebendazol (200 mg/12 h/20 das) o albendazol (400 mg/12 h/10 das). Adems del tratamiento especfico, en algunos casos es necesario tratamiento nutricional de soporte. Epidemiologa y profilaxis. Endmica en el sudeste asitico. El hombre se infecta al comer pescado crudo de agua dulce infectado.
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Echinostoma ilocanum y otros echinostomidos (E. malayanum, E. revolutum, H. conoideum, E. lindoense, E. recurvatum. E. jassayense, E. macrorchis, E. cinetorchis, E. perfoliatus, P. sufrartyfex, H. meuhlensi). Trematodos*
Los parsitos se adhieren a la mucosa del intestino delgado y provocan inflamacin local, lceras y en ocasiones necrosis (infestaciones masivas). Diagnstico. Identificacin de huevos de los parsitos en heces. Clnica. Sntomas disppticos, diarrea. En nios: edema, anemia, dolor abdominal. Tratamiento. Praziquantel (25 mg/kg/1 da). Alternativa: albendazol (400 mg/12 h/ 3 das). Epidemiologa y profilaxis. Prevalente en el sudeste asitico. Transmisin fecoral. Profilaxis: evitar comer caracoles u otros animales acuticos crudos.
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Indicaciones quirrgicas. En casos de megacolon txico y perforacin. Puncin aspirativa transcutnea de los abscesos amebianos, slo indicado en aquellos abscesos de gran tamao con riesgo de rotura hacia otras estructuras adyacentes. Situaciones especiales. En caso de sospecha de amebiasis al realizar una fibrocolonoscopia, debe realizarse biopsia de las lesiones con mucha precaucin para no provocar una perforacin. Las amebas pueden observarse en tejido del borde de las lceras. Evitar dar tinidazol en el embarazo (sobre todo durante el primer trimestre). Dihidroemetina: frmaco de segunda lnea. Contraindicado en la insuficiencia cardaca, renal o heptica, y tambin en la lactancia. Evitarlo en el embarazo si existe otra alternativa. En la amebiasis los corticosteroides pueden provocar una perforacin intestinal o una infeccin fulminante.
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Epidemiologa y profilaxis. La amebiasis es de transmisin fecoral mediante alimentos o bebidas contaminadas. No existe una vacuna ni medidas profilcticas especficas.
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Diagnstico. Identificacin del parsito en heces. Tincin tricrmica modificada (Weber) o con agentes quimiofluorescentes. Biopsia intestinal y visualizacin con microscopa electrnica. Clnica. Diarrea y consuncin en pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento. E. intestinalis: albendazol (400 mg/12 h/3-4 semanas). E. bieneusi: fumagilina, 20 mg/8 h/14 das. Epidemiologa. Cosmopolita. Transmisin fecoral por alimentos o agua contaminada.
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Diagnstico. Identificacin del parsito en las heces. Deteccin de antgeno en heces (ELISA). Clnica. Asintomtica. Dispepsia, diarrea crnica intermitente. Sndrome de malabsorcin sobre todo en pacientes inmunodeprimidos (sida, dficit de IgA). Tratamiento. Metronidazol, 500 mg/8 h/5-7 das (nios: 15 mg/kg/da). Alternativas: tinidazol (2 g a dosis nica); mepacrina (100 mg/8 h/7 das), albendazol (400 mg/da/5 das) y nitazoxamida, 500 mg/12 h/3 das. En algunos casos de cepas resistentes pueden darse dos frmacos combinados. Embarazadas: paramomicina de 25-35 mg/kg/da en tres dosis/7 das. Epidemiologa. Cosmopolita. Las personas se infectan al ingerir quistes viables del parsito mediante agua o alimentos contaminados.
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Epidemiologa y profilaxis. Prevalente en Japn, Corea, China y sudeste asitico. Algunos casos descritos en Europa. El hombre se infecta al comer pescado crudo contaminado.
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Tratamiento. Praziquantel, 20 mg/kg/8 h/1 da. Epidemiologa. Prevalente en zonas de los Estados Unidos. Infecta al hombre por ingesta de pescado crudo.
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Clnica. Sntomas disppticos, nuseas, diarrea. Ocasionalmente puede producirse una enteritis eosinoflica o una enterocolitis obstructiva ulcerativa. Tratamiento. No existe tratamiento especfico. Corticosteroides para disminuir la sintomatologa. Epidemiologa y profilaxis. Cosmopolita. El hombre se infecta al consumir carne poco cocida de bvidos y crvidos contaminada.
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Diagnstico. Identificacin de los huevos del parsito en heces. Visualizacin de huevos en biopsia rectal. Serologa. Pruebas de deteccin de antgeno. La ultrasonografa heptica es til para evaluar y establecer la extensin de la enfermedad. Clnica. Puede producir una dermatitis localizada poco despus de la fase infectiva. Sndrome de Katayama (crisis febril con hipereosinofilia perifrica) a los 30-60 das de la infeccin. Diarrea crnica mucohemorrgica que puede causar una enteropata con prdida de protenas. Poliposis intestinales. En pacientes hiperinfestados puede producir obstruccin intestinal. En fases avanzadas, granulomas periportales que se extienden y producen una fibrosis heptica, que respeta los hepatocitos, y que conduce a una hipertensin portal presinusoidal. Tambin puede producir abscesos perianales y fstulas anorrectales. Otras complicaciones pueden afectar al SNC o producir un cor pulmonale. Tratamiento. Praziquantel: 40 mg/kg/da durante 3 das. En el sndrome de Katayama: aadir prednisona al tratamiento antiparasitario, que deber repetirse a los 2 meses. Indicaciones quirrgicas. Drenaje quirrgico para las fstulas anorrectales. En casos graves, realizar shunt para reducir la hipertensin portal. Epidemiologa y profilaxis. Las personas adquieren S. japonicum al baarse o al estar en contacto con aguas contaminadas. Prevalente en zonas del sudeste asitico y China.
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Diagnstico. Vase S. japonicum. Clnica. Vase S. japonicum. No se han descrito complicaciones cardiopulmonares o del SNC. Tratamiento. Praziquantel (vase S. japonicum). Epidemiologa. Prevalente en focos del sudeste asitico.
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el diagnstico en la fase intestinal es muy difcil. En fases posteriores, adems de las pruebas serolgicas, la presencia de eosinofilia, leucocitosis, aumento de las IgE, aumento de enzimas musculares y una clnica compatible tienen que hacer pensar en una triquinosis. Demostracin de las larvas en una biopsia muscular. Clnica. En la fase intestinal: diarrea, estreimiento, dolor abdominal, nuseas, vmitos, febrcula, prdida del apetito. Neumonitis. En algunos casos, diarrea persistente. En ocasiones hay una erupcin maculopapular. En la fase muscular: mialgias, edema facial ms localizado en la zona periorbital, fiebre, escalofros, taquicardia, dificultades respiratorias, adenopatas. En ocasiones, esplenomegalia. En casos graves pueden existir hemorragias gastrointestinales o subpleurales. En esta fase las complicaciones ms frecuentes son a nivel cardaco (arritmias, fallo cardaco) y del SNC (meningitis, meningoencefalitis, lesiones focales). En la fase de enquistamiento o crnica existe un decrecimiento de los sntomas de la segunda fase, aunque tambin pueden aparecer las complicaciones antes mencionadas. En casos graves existe caquexia, edemas y deshidratacin. La clnica entrica de la triquinosis ocurre en la fase intestinal del parsito. Si la enfermedad progresa, normalmente la clnica intestinal desaparece, inicindose la clnica de la fase de invasin muscular, y posteriormente la de la fase crnica y sus posibles complicaciones. La intensidad e importancia de la clnica en cualquiera de las fases de la enfermedad depende de la intensidad de la infeccin. Tratamiento. Fase intestinal (menos de 2 semanas despus de la infeccin): Mebendazol: 200 mg/8 h/ 3 das seguidos de 400 mg/8 h/10 das. Alternativa: Albendazol: 400 mg/12 h/8-14 das. No est clara la eficacia del tratamiento antihelmntico en la fase muscular. En casos graves, debern administrarse corticosteroides, prednisona de 20 mg/8 h hasta la defervescencia de los sntomas. Epidemiologa. Cosmopolita. Las personas se infectan al consumir carne cruda infectada (cerdo, animales de caza).
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PARSITOS NO PATGENOS
Chilomastix mesnili (protozoo). Endolimax nana (protozoo). Entamoeba coli (protozoo). Entamoeba hartmanii (protozoo). Entamoeba dispar (protozoo). Enteromonas hominis (protozoo). Iodamoeba butschlii (protozoo). Pentatrichomonas hominis (protozoo). Retortamonas intestinalis (protozoo). Trichomonas hominis (protozoo).
BibLiograFa recoMendada
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