INTRODUCCIN Las enfermedades crnicas se han convertido en uno de los problemas de salud pblica ms importantes debido a los altos

costos de su tratamiento y de la prevencin de las complicaciones. Los cambios en el comportamiento humano y los estilos de vida en el ltimo siglo han provocado un gran incremento de la incidencia mundial de diabetes, sobre todo de tipo 2. La Organizacin Mundial de la alud !OM " calcula #ueel nmero de

personas con diabetes en el mundo esde $%$ millones y pronostica #ueaumentar a &'' millones en el a(o 2)&). *n estudios realizados durante la d+cadapasada, la prevalencia se encontraba entre , y -. en la poblacin ecuatoriana y secalcula #ue podr llegar a $2.&. en el a(o 2)2/. Las estimaciones de la OM sobre la prevalencia dela 0iabetes Mellitus !0M" en elsiglo 112 la sitan en el &.$ . de la poblacin mundial. *l 3 . corresponde a la 0M tipo$ y el -' . la 0M tipo 2 y sus complicaciones son un reto para la salud pblica. La 0iabetes mellitus !0M" constituye una de las principales causas de muerte, sobre todo en los pa4ses desarrollados y una de las principales causas de insuficiencia renal, ceguera y amputacin no traumtica. La complicacin tard4a ms incapacitante de esta enfermedad es el s4ndrome del 56ie 0iab+tico7, cuyo proceso etiopatog+nico comprende un triada etiolgica neuroptica, vascular e infecciosa. 8erca del $/. de los diab+ticos de varios a(os de evolucin desarrollarn una lcera en el pie a lo largo de su vida y en ocasiones puede llevar a la amputacin del pie o de la pierna. 9odos estos riesgos se ven aumentados en pacientes diab+ticos con polineuropat4a diab+tica con afectacin motora y autonmica, #ue ante la falta de sensibilidad pierden la sensacin protectora, lo #ue favorecer la

aparicin de lesiones en la piel, principalmente de origen traumtico, rompiendo la barrera cutnea y pudiendo producirse la penetracin de microorganismo. *l pie diab+tico !60" es uno de los problemas ms frecuentes y devastadores de la0M, la prevalencia del 60 se ha podido correlacionar con el tiempo de evolucin de la 0M, la edad, el se:o y el taba#uismo. *l e#uilibrio entre proteasas !MM6s" e inhibidores !92M6s" es necesario para unacorrecta cicatrizacin y algunos estudios han encontrado en las lceras del 60 niveleselevados de las proteasas !MM6s 2;-" y reduccin delos niveles de inhibidores!92M6s" lo #ue condiciona en el retraso de la cicatrizacin de las lceras de piediab+tico. Mltiples estudios ha establecido #ue el ambiente celular y molecular de una heridacrnica difiere dramticamente de una herida aguda.*n general una herida crnicat4picamente se incrementa los niveles de cito#uinaspro; inflamatorias y de proteasas.*stas observaciones conducen a la hiptesis #ue lacorreccin de estas alteracionesmoleculares puede promover la cicatrizacin de las heridas crnicas. 0ebido a ello enel presente proyecto planteamos utilizar de forma tpica a productos compuestos por agentes formadores de gel como la carbomi:etilcelulosa sdica, gelatina y pectina <unto a otras sustancias como elastmeros, adictivos y polisobutileno. *n forma de placa, el apsito se adhiere a la piel por lo #ue no re#uiere de apsito secundario. *n presencia del e:udado, los hidrocoloides absorben l4#uido y forman un gel con una coloracin y olor peculiares. *n forma de placa, los hidrocoloides estn adheridos a un film de poliuretano, creando condiciones de cura en ambiente hmedo y gozando de capacidad autol4tica. 6resentan una moderada capacidad de absorcin y se pueden

utilizar para la proteccin ante la friccin, para #uefavorezca la cicatrizacin. La diversidad de estilos en el tratamiento local para las lceras trpidas practicados por los profesionales, la ingente cantidad de productos #ue hay en el mercado y #ue aumentan continuamente hace #ue la bs#ueda de un modelo basado en la ciencia sea cada vez ms una necesidad imperiosa. Los buenos resultados de muchos de los tratamientos, en los #ue no hay una clara base cient4fica, hacen pensar #ue falta investigacin #ue <ustifi#ue la utilidad de estos tratamientos y #ue, como es evidente, el tratamiento local de las heridas no es ms #ue una pe#ue(a parte del tratamiento integral de las heridas, #ue incluye el tratamiento etiolgico. *l ob<etivo de esta e:posicin es ordenar los conceptos #ue hay sobre el tratamiento local de las lceras de pie diab+tico, as4 como poner en orden los productos #ue hay en el mercado y su forma de uso. Las lceras de pie diab+tico !neuropticas, arteriales y mi:tas son las ms comunes" siguen un modelo de lcera por presin. *n el caso de las de origen neuroptico la falta de sensibilidad disminuye la sensacin de dolor, los cambios de postura defensivos desaparecen, provocando is#uemias prolongadas en la zona afectada #ue derivan en necrosis. *l resultado final es una herida con te<ido necrtico de evolucin trpida cuya cicatrizacin est especialmente influida por la enfermedad de base y sus complicaciones asociadas. = la hora de decidir el tratamiento local de la herida del pie diab+tico hay #ue de<ar claro #ue es prioritario #ue la etiolog4a del problema sea diferenciada y tratada 5*l diagnstico del pie diab+tico debe ser e:haustivo en la identificacin y grado de participacin de todos los elementos fisiopatolgicos !neuroptico, seo, vascular, d+rmico". La influencia de la afectacin motora sobre la ulceracin en el pie diab+tico, est sometida a d4a de hoy a numerosas contradicciones.

La neuropat4a diab+tica se ha considerado, hasta el momento, como un condicionante etiolgico en la 0M de alteraciones biomecnicas y por tanto tambi+n responsable de importantes deformidades de la estructura anatmica del pie, como dedos en garra o en martillo, prominencia de cabezas metatarsales, limitacin de la movilidad articular y alteraciones funcionales de la marcha. 9odos estos cambios morfofuncionales suponen un aumento de las presiones plantares, con el consiguiente riesgo de ulceracin ya #ue, una presin repetitiva y e:cesiva en una persona con afectacin de la sensibilidad protectora conduce a una lesin del te<ido al no e:istir se(al de alarma. e ha demostrado recientemente #ue estas alteraciones pueden estar presentes antes de #ue se evidencie cl4nicamente la neuropat4a diab+tica, habi+ndose atribuido a la 0M, patolog4as #ue ser4an previas a la propia enfermedad. 9odas estas alteraciones o deformidades ser necesario estudiarlas en profundidad, de cara a establecer cules deben ser las estrategias preventivas, diagnsticas y terap+uticas #ue ayuden a reducir el nmero de ulceraciones y de amputaciones asociadas al pie diab+tico, ya #ue hasta el momento, no e:isten estudios con muestra de gran tama(o #ue permitan establecer un factor causal en la aparicin de deformidades y limitacin articular en el pie de la poblacin diab+tica y no diab+tica. *n el cap4tulo 2, est el problema, con su respectivo planteamiento, formulacin, delimitacin, ob<etivos, variables y <ustificacin. Luego, el 8ap4tulo 22, est el marco terico #ue es la argumentacin y contenido cient4fico, con la fundamentacin legal y por definiciones de t+rminos o palabras claves. *l 8ap4tulo 222, Metodolog4a, #ue indican los lineamientos metodolgicos #ue se siguieron desde el dise(o, tipo de investigacin, poblacin con sus caracter4sticas y las preguntas directrices.

= continuacin, el 8ap4tulo 2>. =nlisis e 2nterpretacin de resultados, #ue es el traba<o de campo #ue se realiz en el ?ospital Luis >ernaza de la ciudad de @uaya#uil, con el respectivo organigrama, presupuesto y contestacin a las preguntas directrices. *n el 8ap4tulo >. 8onclusiones y Aecomendaciones, #ue servirn de aportes a los futuros traba<os #ue se dedican sobre el mane<o de los apsitos hidrocoloides en ulceras crnicas de pie diab+ticos. 6or ltimo, el 8ap4tulo >2. La propuesta, #ue es la parte positiva del traba<o, es decir, una gu4a de aplicacin y mane<o adecuado de los apsitos hidrocoloides en los pacientes con pie diab+tico.

CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Ubicacin del problema en un conte to e ha ubicado el problema en el ?ospital Luis >ernaza la ciudad de @uaya#uil, el mismo #ue cuenta con un rea destinada para realizar atenciones a los pacientes con diabetes, es as4, #ue las instalaciones del ?ospital Luis >ernaza, se encuentran ubicadas en Lo<a Bo. %)) y *scobedo, de la ciudad de @uaya#uil, el mismo #ue cuenta con recursos para brindar atencin a la comunidad especialmente el 0epartamento de Medicina interna, #ue en su servicio de endocrinolog4a, la misin es proveer los ms finos cuidados a los pacientes con enfermedades endocrinas y metablicas, mientras se promueven los avances en investigacin y educacin para me<orar el diagnstico y tratamientos de los pacientes futuros, brindando a los pacientes un servicio de atencin de calidad, prctica identificar del y revisar servicio cr4ticamente de nuevas y estrategias coordinacin de de diagnstico y tratamiento y cuando sean apropiadas, incorporarlas a la servicio, conse<er4a investigacin y educacin dentro de sus reas de e:pertos. *l servicio #ue brinda el 0pto. de medicina interna en la especialidad de endocrinolog4a, incluye atencin enC 0iabetes Mellitus, 0iagnstico y tratamiento de diabetes mellitus $ y 2 y de sus complicaciones agudas !diabetes mellitus descompensadaC hiperglucemia, coma hiperosmolar, cetoacidosis diab+tica" y crnicas, 0iabetes mellitus descompensadaC hipoglucemia, ?ipoglucemia, Otras causas no relacionadas con diabetes,

6ie diab+tico y sus complicaciones, complicaciones crnicas de la diabetes, programa de educacin y mane<o diabetolgico del paciente, terapia intensiva con insulina, hipoglucemia, etc. !ITUACIN CON"LICTO La 0iabetes Mellitus, es una enfermedad sist+mica #ue afecta a una gran variedad de rganos y sistemas y #ue a continuacin se describen las patolog4as secundarias a 0M ms frecuentes. La prevalencia del pie diab+tico !60" se ha podido correlacionar con el tiempo de evolucin de la 0M, la edad, el se:o masculino y el hbito del taba#uismo. *s uno de los problemas ms frecuentes y devastadores y se presenta en el $& . al 2/ . de los pacientes con diabetes. u trascendencia es significativa por el elevado porcenta<e de amputaciones #ue implica. *ntre el 3). y el /) . delos diab+ticos desarrollan a lo largo de su vida una lcera en el pie, #ue en un 2). de los casos es la causa de la amputacin de la e:tremidad. *l pie diab+tico es un importante problema m+dico, social y econmico en todo el mundo. in embargo, la frecuencia registrada de ulceracin y amputacin var4a considerablemente. Las enfermedades crnicas no trasmisibles;*8B9, representan un problema de salud pblica, evitable si se traba<a de manera multisectorial en promocin de la salud y prevencin de la enfermedad y de estas estar presentes, debern ser diagnosticadas y tratadas oportunamente, ba<o el mandato constitucional, las leyes cone:as de la saludD tomando en cuenta el 6lan *strat+gico Bacional para la 6revencin y 8ontrol de las *8B9 del *cuador y su 6lan de accin, en donde la elaboracin de normas y protocolos para la =tencin de las *8B9, se encuentra enunciadas como una actividad ms, en la l4nea de accin para el mane<o de los servicios de salud. *n la actualidad, no e:iste regin #ue no se vea afectada por la 0iabetes Mellitus, por lo #ue uno de los ms importantes aspectos a considerar es el aumento de la morbilidad y mortalidad relacionada con las

complicaciones de la enfermedad, adems de #ue se debe tomar en cuenta #ue #uienes son afectados con la diabetes tienen un marcado incremento del riesgo para desarrollar complicaciones microvasculares como la retinopat4a, nefropat4a o neuropat4a as4 como tambi+n los problemas macrovasculares cerebrales como el ictus, la cardiopat4a is#u+mica por afectacin coronaria o la enfermedad vascular perif+rica asociada a la presencia de ateroesclerosis e debe considerar #ue apro:imadamente un $'. de todos los pacientes con 0iabetes Mellitus desarrollarn algn tipo de ulceracin a nivel de pie durante la evolucin de la enfermedadD y es precisamente este el problema ms comn desde el punto de vista m+dico, social y econmico en el mundoD sin embargo los reportes sobre las complicaciones como la ulceracin y la amputacin var4an mucho dependiendo de la regin. egn estudios realizados, apro:imadamente el $. de personas con diabetes sufre una amputacin de e:tremidades inferiores, la aparicin de problemas en los pies del diab+tico no son inevitables o inherentes al hecho de ser diab+tico, por el contrario, la mayor4a de las lesiones son absolutamente prevenibles, pero a pesar de ello el 2/. de la poblacin diab+tica en el mundo es susceptible de presentar algn tipo de lesin en sus pies durante el curso de la enfermedadD particularmente en $ de cada $) diab+ticos #ue en el momento de su diagnstico presenta factores de riesgo para desarrollar esta complicacin. INEC #$%&&'( En nue)tro pa*)+ la Diabete) Mellitu) e)t, con)iderada actualmente como la epidemia del )i-lo+ .actore) como la obe)idad+ un e)tilo de /ida inadecuado) e)t,n pro/ocando un aumento en la pre/alencia de e)ta patolo-*a con)iderada actualmente como la primera cau)a de muerte en nue)tra poblacin( P,-( &0( *n la fisiopatolog4a del 60, la neuropat4a y vasculopat4a son los factores determinantes. 0iversos traba<os epidemiolgicos coinciden en #ueen el '/. al %) . de los enfermos diab+ticos con lcera en el pie se asocia

un

grado

variable

de

is#uemia

de

la

e:tremidad

inferior.

=pro:imadamente el /) . de los enfermos diab+ticos hospitalizados en pa4ses desarrollados son por problemas de los pies, siendo el riesgo de amputacin #uince veces mayor #ue en pacientes con problemas similares pero sindiabetes. i un diab+tico llega amputarse una pierna, el /) . de ellos pierde la otra e:tremidad en los pr:imos / a(os, lo #ue implica #uedar postrados en cama o en una silla de ruedas. *n el *cuador ms del '. del total de la poblacin, alrededor de ,3).))) personas padece de diabetes y se estima #ue miles de personas sufren un estado de pre diabetes sin saberloD entre %) al ,/ . de las amputaciones de e:tremidades inferiores en pacientes con diabetes son precedidas de una lcera del pie mal cuidada. Las afecciones de los pies en los pacientes con 0M constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad con importante repercusin biolgica, psicolgica y social pues disminuye su calidad de vida. *s por ello #ue un rpido reconocimiento y una adecuada atencin de los factores de riesgo de las lceras, pueden prevenir o retardar la aparicin de estas y otras complicacin. 0entro del estudio realizado, se evidencia Las principales causas de lesin en el 60 son las distintas situaciones patog+nicas en los enfermos !neuropat4a, macroangiopat4a, microangiopat4a e infeccin" sobre los #ue actan factores e:ternos ambientales !o desencadenantes" como el modo de vida ,higiene local y calzado inadecuado. =mbos factores predisponen y desencadenantes no tan slo propician la aparicin de las callosidades y lceras sino #ue contribuyen a su desarrollo y perpetuacin. La utilizacin de un calzado inadecuado se detecta en apro:imadamente el 3) . delos casos, otras causas menos frecuentes son la realizacin de una pedicura incorrecta, las lesiones t+rmicas o #u4micas y los traumatismos punzantes producidos por un cuerpo e:tra(o, los cuales en la gran mayor4a de los casos, no son percibidos por el paciente debido a
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la p+rdida de la sensibilidad al dolor. =dicionalmente cerca de la mitad de los enfermos diab+ticos con lceras en los pies presentan deformaciones en los mismos. *l desarrollo de las infecciones en 60 es multifactorial. La predisposicin de los enfermos diab+ticos a desarrollar lceras de causa neuroptica y por la propia macroangiopat4a, se asocia como consecuencia de las alteraciones metablicas, las alteraciones de la flora bacteriana 5fisiolgica7 de origen endgeno, el descenso en la eficacia de los mecanismos de resistencia a la infeccin y alteraciones de la respuesta inflamatoria, los cuales contribuyen al desarrollo de las infecciones. *stas disfunciones, #ue afectan especialmente a la respuesta de la serie blanca, alteran fenmenos como la diap+desis, las adherencias leucocitarias, la #uimio ta:is y la capacidad destructiva de los polimorfo nucleares, defectos #ue se agravan cuando son concomitantes a un control incorrecto de la glucemia. Ena valoracin cl4nica correcta del pie en un enfermo diab+tico debe plantearse en t+rminos de neuropat4a, de afeccin vascular e infeccin, los cuales pueden estar en una misma lesin. La mayor4a de los pacientes diab+ticos #ue consultan por lesiones en el pie lo hacen debido a una lcera provocada por un traumatismo indoloro. Las lesiones se complican por la presencia de infeccin y +sta puede e:perimentar una evolucin rpida, con la presencia de e:udado, supuracin y edema. La celulitis o infeccin del te<ido celular subcutneo presenta un enro<ecimiento en la zona periulcerosa CAU!A! DEL PROBLEMA 1 CON!ECUENCIA! *l pie diab+tico o s4ndrome del 60 es claramente uno de las complicaciones ms importantes de la diabetes, pues no slo se presenta en estadios tard4os de la diabetes tambi+n est presente

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en pacientes con reciente diagnstico. = pesar de la declaracin de de disminuir las amputaciones por deba<o del /) ., estas se continan presentando de manera importante. *l entendimiento de las alteraciones moleculares en el s4ndrome de 60 permite un desarrollo racional en tratamiento #ue podr4a reducirla gravedad de esta complicacin. Aesultados de muchos estudios han identificado defectos en la cicatrizacin en pacientes con diabetes debido en gran parte por la disfuncin de las c+lulas de la herida y un dese#uilibrio en puntos clave como la e:presin de Metaloproteinasas !MM6s", cito#uinas y factores de crecimiento. *n contraste con la cicatrizacin normal, la reaccin inflamatoria parece estar prolongada en heridas de pacientes diab+ticos con pobre cicatrizacinD lo cual puede estar generado por respuesta de las proteasas en forma intensa. *sta reaccin inflamatoria alterada posiblemente es resultado de contaminacin bacteriana, traumas recurrentes indoloros en el te<ido, presencia de endoto:inas bacterianas, de fragmentos celulares de la matriz e:tracelular, de detritus celulares y por la presencia de un gran nmero de neutrfilos granulociticos #ue mantienen esta inflamacin. Los granulocitos secretan cito#uinas pro inflamatorias particularmente factor de necrosis tumoral !9BF;G" e interluHina !2L"; $I, las cuales son capaces de estimular directamente la s4ntesis de MM6s, perpetuando el estado inflamatorio. La cicatrizacin normal re#uiere de un e#uilibrio en la interaccin de factores decrecimiento, cito#uinas, MM6s, y de la matriz e:tracelular. La evolucin de los tratamientos de heridas y ulceras, ha provocado la aparicin de un sinnmero de apsitos est+riles, por lo #ue se debe

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de tomar en cuenta #ue cada herida se debe de tratar de forma diferente, realizando previamente un buen diagnstico. La finalidad de estos productos, no solo es la absorcin y cobertura de la herida, sino tambi+n como recurso interactivo capaz de crear condiciones favorables con el fin de #ue la herida cicatrice. Los apsitos hidrocoloides, son mecanismos oclusivos o semioclusivos, compuestos por materiales como gelatina, pectina, carbo:imetilcelulosa y poliisobutileno, lo #ue permite a la herida un me<or medio de curacin, inclusive a las heridas necrosadas, debrindarse auto l4ticamente, lo #ue permite minimizar los traumas en la piel ocasionados por la diabetes mellitus. Los apsitos y preparaciones surgidas en los ltimos a(os tienen un precio elevado, pero bien usados son rentables, pues estn destinados a mantener la cura ms tiempo, por lo tanto parece ms adecuado usarlos en la fase de granulacin, cuando se pueden espaciar las curas. Jltimamente ha aparecido una moda de mezclar productos de ltima generacin, fomentada por las casas comerciales #ue no tiene base cient4fica y encarece las curas de forma importante. DELIMITACIN DEL PROBLEMA CampoC 2reaC A)pectoC TemaC alud *nfermer4a 9ratamiento pie diab+tico 5M=B*KO 0* LO EL8*A= =6O 29O ?20AO8OLO20* *B

8ALB28=

0* 62* 02=M*928O. * 9E02O

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A*=L2N=0O *B *L ?O 6. LE2 82E0=0 0* @E=O=PE2L7.

>*AB=N= 0* L=

"ORMULACIN DEL PROBLEMA Q8mo influye la utilizacin de los apsitos hidrocoloides en pacientes #ue presentan ulceraciones por pie diab+tico en el ?ospital Luis >ernaza de la ciudad de @uaya#uilR E3ALUACIN DEL PROBLEMA DelimitadoC Oa #ue permite identificar al problema, sectorizndolo dentro de un periodo para su posterior anlisis. ClaroC er elaborado en forma precisa, concreta y cara #ue permita su fcil comprensin y aplicacin E/identeC *l problema en todas sus manifestaciones evidencia claramente las consecuencias de la falta de aplicabilidad Rele/anteC 6or#ue la 0iabetes Mellitus, describe un desorden metablico de mltiples etiolog4as, #ue debe de ser tomado muy en cuenta, por lo tanto la implementacin de este servicio, ayudar a me<orar la calidad de vida de #uienes enfrentan los efectos de esta enfermedad. Ori-inalC *ste proyecto cuenta con un enfo#ue muy original, ya #ue la evolucin de los tratamientos de heridas y ulceras es cada vez ms e:tenso y cada problema debe ser tratado con un proceso terap+utico adecuado

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"actibleC

6or#ue las condiciones f4sicas se prestan para realizar la investigacin apsitos necesaria, a as4 los como para sugerir #ue se recomendaciones acerca del buen mane<o de los hidrocoloides, pacientes encuentran en esta etapa de la diabetes mellitus. OB4ETI3O!

Ob5eti/o 6eneral *valuar si el mane<o de los apsitos hidrocoloides, reducen el tiempo de cicatrizacin de las ulceraciones en los pacientes #ue presentan pie diab+tico en el hospital Luis >ernaza de la ciudad de @uaya#uil. Ob5eti/o) E)pec*.ico) 2dentificar el efecto de la aplicacin tpica de los apsitos hidrocoloides en pacientes #ue presentan pie diab+tico. =plicar correctamente los apsitos hidrocoloides, para la curacin de las heridas y la cicatrizacin. 2dentificar el apoyo social #ue recibe el paciente diab+tico. Medir la demanda hospitalaria del paciente diab+tico !d4as y rea de hospitalizacin". *valuar la importancia de la capacitacin del personal de salud en el buen mane<o de los apsitos hidrocoloides, para incrementar los beneficios #ue estos puedan generar en los pacientes #ue presentan pie diab+tico. 3ARIABLE! DE LA IN3E!TI6ACIN

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3ariable independiente 0iabetes Mellitus

3ariable dependiente @u4a de aplicacin y mane<o adecuado en los pacientes con pie diab+tico en el ?ospital Luis >ernaza de la ciudad de @uaya#uil 4U!TI"ICACIN La diabetes es un problema mundial y en el *cuador ya #ue por su incidencia, prevalencia y mortalidad estn incrementando en un ritmo acelerado. La diabetes se est mostrando en varias etapas de la vida cada vez ms tempranas, y con el incremento de las complicaciones asociadas a la enfermedad. La presente investigacin se <ustifica en #ue las lceras crnicas de los miembros inferiores son una complicacin frecuente de la patolog4a diab+tica. =dems de ser muy grave, es de trascendencia en la vida del pacienteya #ue la calidad de la misma se deterioraD esto ha sido causa de in#uietud en los m+dicos #ue mane<an estos pacientes, por lo #ue se han propuesto y buscado diferentes opciones de tratamiento para lograr la cicatrizacin rpida, completa y persistente. e han utilizado frmacos o sustancias tpicas, y se han probado diversas t+cnicas de curacin, calificadas como abiertas o cerradasD esta ltima, por siglos desde antes de nuestra era, pues se menciona #ue en el a(o 2,/))a.8. adhesivos. e oclu4an las heridas con lino y lana, as4 como venda<es e dice tambi+n #ue los m+dicos griegos oclu4an las heridas

con venda<es impregnados con agua yvino y entre $2)/;$2-' d.8. 9eodorico al igual #ue Maytonen $%%- aconse<an el mane<o oclusivo de las heridas.

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6osteriormente en $-'&;$-%2 Sinter y ?imman resucitan una t+cnica oclusiva, #ue se contina utilizando hasta la actualidad, con la clsica bota de Ena. *sta t+cnica se tom como base para el uso de los apsitos oclusivos de diferente material con los #ue se pretende crear un microambiente favorable a la lesin y permitir el restablecimiento de la irrigacin y con ello la cicatrizacin. Los =psitos hidrocoloides o hidroactivos, son apsitos deun film sint+tico #ue contienen part4culas hidrof4licas yTo hidrofbicas como la Haraya, carbo:imetilcelulosa, parafina, gelatina, pectina, alginato de calcio y poliuretano hidrofilado. u mecanismo de accin es el siguienteC $. Mantiene el p? entre %.$ y '.$ estimula la epitelizacin. 2. 2nhibe la s4ntesis de 6g2 disminuyendo el dolor. &. Bo produce reaccin de cuerpo e:tra(o. 3. *vita la desecacin de la lcera. /. *vita la produccin e:cesiva de fibrina. '. 0isminuye la produccin de colgenas epid+rmicas. o Favorece la aparicin temprana de colgeno o *stimula la migracin de fibroblastos polinucleares y la angiog+nesis o Libera fluidos deba<o de apsito

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o Mantiene un medio hip:ico y caliente #ue da origen a crecimiento y recambio celular o =trae grandes cantidades de prostaglandinas y factor mittico activador de las c+lulas *l ob<etivo bsico es mantener la herida limpia, indolora,curada y cerrada.8omo ob<etivos secundarios, pueden mencionarse la disminucin de la probabilidad de infeccin, el disminuir lap+rdida de agua, electrolitos y prote4nas y promover la cicatrizacin. *l +:ito del tratamiento de estos problemas depende del diagnstico correcto y de la atencin espec4fica de lospredisponentes.Ena de las modalidades terap+uticas loconstituyen los apsitos hidrocoloides,#ue consisten en pol4meros naturales osint+ticos dispersos en un material elstico adhesivo con capacidad de absorcin lineal. us indicaciones precisassonC lceras venosas, lceras por presin, #uemaduras de 22 grado, zona donante en trasplante cutneo y lcerastraumticas. us venta<as incluyen reduccin deltiempo de curacin, impermeabilidad alagua, desbridamiento indoloro, promueven la angiog+nesis, barrera t+rmicamicrobiana, humedad adecuada en elseno de la lceray son autoadhesivos ehipoalerg+nicos.La nica desventa<a es el olor desagradable con la formacin de material espeso deba<o del apsito.

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CAPITULO II MARCO TERICO ANTECEDENTE! DEL E!TUDIO Las enfermedades crnicas no trasmisibles;*8B9, representan un problema de salud pblica, evitable si se traba<a de manera multisectorial en promocin de la salud y prevencin de la enfermedad y de estas estar presentes, debern ser diagnosticadas y tratadas oportunamente, ba<o el mandato constitucional, las leyes cone:as de la salud. Mundial de la 2))/. *l nmero de personas en todo el mundo #ue padece de diabetes ha aumentado tremendamente en las dos d+cadas recientes, de &) a 2&) millones, causando numerosas muertes y afectando seriamente la capacidad de los sistemas de salud de lidiar con la epidemia, segn muestran datos revelados por la Federacin 2nternacional de la 0iabetes. *n el a(o 2))3, el M 6 crea la micro rea del adulto, dependiente del 6roceso de Bormatizacin del istema Bacional de alud y concomitantemente el programa de enfermedades crnicas #ue, publica la @u4a para el 0iagnstico, 9ratamiento y 6revencin de las 6rincipales *nfermedades 8rnicas no 9ransmisibles en el a(o 2))/D y a partir del a(o 2))-, se implementa el programa de alud 6reventiva del =dulto #ue comprende el grupo de edad de 2) a '3 a(os, con un enfo#ue en el 8ontrol y 6revencin de enfermedades crnicas no transmisibles !*8B9". La Organizacin alud prev+ #ue la prevalencia de la diabetes entre la

poblacin adulta alcance un ',3. para el a(o 2)&), un '). ms #ue en

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*n la actualidad se reconoce #ue e:isten factores de riesgo modificables !alimentacin, sedentarismo, sobrepeso y obesidad, consumo de sal, tabaco, alcohol, grasas saturadas y trans, azucares" y no modificables !herencia, gen+tico, edad, se:o, etnia, idioptico" #ue, influyen en la aparicin de las enfermedades crnicas desde la concepcin misma del ser humano, en el proceso reproductivo y #ue va desarrollndose en todo el ciclo de vida, hasta la muerte de la persona y #ue si bien es cierto las enfermedades crnicas se manifiesta principalmente en la edad adulta y adulta mayor, los hbitos, la cultura, el estr+s y muchos determinantes sociales han modificado su presencia. La evolucin de los tratamientos de heridas y ulceras ha provocado la aparicin de un gran nmero de apsitos est+riles adaptados a cada una de las necesidades de los pacientes #ue sufren ulceraciones por causa de la diabetes mellitus. La finalidad de estos productos, no es solo la absorcin y cobertura de una herida, sino #ue adems se emplean como recurso interactivo capaz de proporcionar condiciones favorables en el microentorno de la herida, favoreciendo as4 el mecanismo fisiolgico de la cicatrizacin. "UNDAMENTACIN TERICA Diabete) Mellitu) 7 )u relacin con la edad La edad est asociada con el desarrollo de un nmero incrementado de enfermedades crnicas, entre ellas la diabetes mellitus. La diabetes mellitus constituye una enfermedad muy frecuente entre los ancianos ya #ue, segn los datos de la OM , la prevalencia de la enfermedad, reconocida u oculta, se eleva hasta casi el $'. en los individuos mayores de '/ a(os, estimando en $-,) ms de &) millones de diab+ticos en el mundo, y reconociendo el enve<ecimiento de la poblacin como uno de los factores #ue contribuyen a incrementar paulatinamente ese nmero, dado

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#ue parece #ue alrededor del %/. de los pacientes con diabetes son mayores de ') a(os. La diabetes es un padecimiento conocido desde hace siglosD sin embargo, a fin del milenio el conocimiento de su etiolog4a, historia natural y epidemiolog4a es an incompleto. La hiptesis determinista sobre el genotipo como e:plicacin de la diabetes, e:cluy durante un buen nmero de a(os a los aspectos sociales antropolgicos y de estilo de vida. La epidemiolog4a de la diabetes es una disciplina <oven #ue ha hecho importantes aportaciones, adems del anlisis sobre la frecuencia y distribucin del padecimiento. La frecuencia de diabetes ha aumentado dramticamente en los ltimos 3) a(os sin considerar #ue tanto en los pa4ses desarrollados como en los subdesarrollados e:iste un subregistro. *n la actualidad se sabe #ue e:isten dos categor4as para su clasificacinD etiolog4a y tolerancia a la glucosa. Cla)i.icacin de la Diabete) Mellitu) *n la actualidad la clasificacin de la diabetes mellitus #ue se utiliza en todo el mundo es la propuesta por la =sociacin =mericana de 0iabetes !=0=", #ue se basa en una clasificacin desde el punto de vista etiolgico !$--%", #ue luego fue aceptada dos a(os ms tarde por la OM algunas modificaciones y recomend su aplicacin. Cla)i.icacin propue)ta por A)ociacin Americana de Diabete) 8 ADA con

Diabete) Mellitu) tipo &

La diabetes tipo $ !0M$" se presenta en alrededor de un /;$). de todos los diab+ticos. 8aracterizada por una destruccin de las

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c+lulas beta pancreticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la 8etoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir. e distinguen dos subgruposC =. 0iabetes por procesos autoinmunesC !28=", con anti mediada casos,

marcadores positivos en un ,/;-/. de los anticuerpos antiislotes descarbo:ilasa del acido glutmico !anti @=0", anti insulina !2==" y anti tirosina fosfatasa !2=2". M. 2diopticaC 8on pero igual sin comportamiento asociacin con metablico,

marcadores de autoinmunidad ni de ?L=.

e la define como un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia causada por defectos en la secrecin yTo accin de insulina, denominada +sta ltima resistencia insulinica !A2" la #ue est determinada gen+ticamente y favorecida por condiciones Diabete) Mellitu) tipo $ ambientales. La A2 es de crucial importancia en el desarrollo de la 0M2, la #ue <unto a la hiposecrecin relativa de insulina al est4mulo de glucosa, manifieste hacen #ue la enfermedad La se cl4nicamente. hiperglucemia

crnica de la diabetes se asocia con da(o a largo plazo, disfuncin e insuficiencia de diversos rganos, especialmente los o<os, ri(ones, nervios, corazn y vasos sangu4neos.

Diabete) -e)tacional

8ual#uier grado de intolerancia a la glucosa #ue se inicia o es reconocida por primera vez
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durante el embarazo. 6uede persistir o no despu+s del embarazo

a" 0efectos gen+ticos de la funcin de la c+lula U b" 0efectos gen+ticos en la accin de la insulina c" *nfermedades del pncreas e:ocrino Otro) tipo) e)pec*.ico) de diabete) e" 2nducidas por drogas o frmacos f" 2nfecciones g" Formas infrecuentes mediadas por d" *ndocrinopat4as

procesos autoinmunes h" )tros s4ndromes gen+ticos #ue se

asocian a diabetes

Etiolo-*a de la Diabete) mellitu) tipo & *s de saber #ue ms del -). de los casos corresponden a 0iabetes Mellitus tipo 2 y afecta predominantemente a los adultos, la prevalencia de 0iabetes Mellitus en ni(os y adolescentes tambi+n se ha incrementado enormemente. i bien en ni(os un %);,). de los casos corresponden a 0iabetes Mellitus tipo $, en la ltima d+cada el aumento de la obesidad ha determinado un aumento en la prevalencia de 0iabetes Mellitus tipo 2.

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La

diabetes

tipo

anteriormente

denominada

diabetes

insulino

dependiente o diabetes <uvenil es generalmente resultado de la destruccin de las c+lulas I del pncreas por factores inmunolgicos autoinmunes. 9iene marcadores como la presencia de anticuerpos !anti insulina, anti @=0 ;@=0'/; anti tirosina fosfatasa 2=;2 y 2=;2I". Eno o varios de estos autoanticuerpos estn presentes en un ,/;-). de los individuos al momento del diagnstico. La frecuencia de diabetes ha aumentado dramticamente en los ltimos 3) a(os sin considerar #ue tanto en los pa4ses desarrollados como en los subdesarrollados e:iste un subregistro. *n la actualidad se sabe #ue e:isten dos categor4as para su clasificacinD etiolog4a y tolerancia a la glucosa. La OM y el Manco Mundial consideran a la diabetes como problema de salud pblica. *n slo dos d+cadas los estudios epidemiolgicos han tenido un gran impacto en la investigacin, diagnstico, atencin y prevencin de la diabetes Complicacione) a-uda) egn se deteriora el metabolismo de los carbohidratos, la glucosuria persistente da como resultado, generalmente, una diuresis osmtica #ue produce poliuria, polidpsia y nicturia. *ste proceso de deplecin de l4#uidos y electrlitos se va e:acerbando por una disminucin de la sed #ue es normal en el enve<ecimiento. 9enr7 7 Edelman( #&::$'( La) complicacione) a-uda) 7 )uba-uda) de la ;iper-iucemia pueden a-ra/ar /aria) en.ermedade) 7 a.ectar ad/er)amente a la calidad de /ida( P,-( <= i no e:iste una ingesta adecuada de l4#uidos, los ancianos son propensos a desarrollar deplecin de sodio con la consecuente deshidratacin. La diuresis osmtica sobrea(adida, secundaria a la hiperglucemia, puede dar lugar a hipotensin. =un#ue el coma

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hiperosmolar no es frecuente, cuando aparece, sus consecuencias son a menudo muy importantes y su mortalidad es alta. Otros efectos menos importantes de la diuresis osmticas son insomnio, incontinencia, visin borrosa y posible deterioro cognitivo. La diabetes no controlada favorece un estado catablico progresivo. La p+rdida resultante de peso, masa muscular, fuerza, estabilidad y movilidad son mal toleradas por los ancianos. *l malestar y la debilidad asociados pueden alterar la funcin motora y la deambulacin, de<ando a estos pacientes prcticamente postrados en cama. 6or otro lado, la hiperglucemia no controlada puede afectar la funcin granuloc4tica y macrofgica, lo #ue predispone al paciente a infecciones y a una mala curacin de las heridas, aun#ue hay evidencia de #ue la diabetes no controlada puede aumentar la morbilidad y reducir la supervivencia acelerando el desarrollo de las complicaciones crnicas de la diabetes. Complicacione) crnica) de la diabete) mellitu) *stas se presentan en la evolucin del s4ndrome diab+tico en el anciano, son potencialmente las mismas #ue en diab+ticos de menor edad, pero su importancia radica en #ue van a incrementar la morbilidad asociada con la edad y #ue su frecuencia se incrementa en funcin del aumento del tiempo de duracin. La diabetes mellitus genera sus complicaciones crnicas fundamentalmente por tres mecanismosC a. *nfermedad microvascular. 6roduce da(o en las membranas basales de la retina y el ri(n. b. La alteracin macrovascular va a acelerar el desarrollo de la arteriosclerosis asociada al enve<ecimiento, haciendo #ue la incidencia de enfermedades relacionadas aumenten.

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c. Beuropat4a diab+tica, con su afectacin a nivel de deficiencias sensitivomotoras y disfuncin del sistema nervioso autnomo. Lo preocupante de estas complicaciones, es #ue van a incrementar la morbilidad, producen incapacitacin f4sica en la persona mayor, interfieren con su capacidad de relacin y reducen su calidad de vidaD por lo #ue, el traba<o del profesional de enfermer4a, debe ser el anticiparse al desarrollo de estos problemas manteniendo el me<or control posible de sus niveles gluc+micos el mayor nmero de a(os posibles. 6or otra parte no debemos olvidar #ue siempre en la persona mayor debemos sopesar, los beneficios del control ms ptimo posible con los riesgos ms incrementados en el anciano de las hipoglucemias. Complicacione) oculare) en lo) paciente) Las complicaciones oculares son inevitables en los adultos mayores diab+ticos, ya #ue se va a producir una retinopatia y, adems una serie de complicaciones. *s as4 #ue diversos estudios demuestran una mayor incidencia en diab+ticos ancianos, de cataratas seniles, degeneracin macular senil y glaucoma de ngulo abierto. La retinopat4a diabtica !A0" constituye la causa ms frecuente de ceguera, como se demuestra en diversos estudios americanos !Vlein y cols., $-,3" donde aparece como la primera causa entre los 2) y %3 a(os y supone el $2. de todos los casos nuevos de ceguera. *l riesgo de ceguera en los diab+ticos es 2/ veces superior al de la poblacin general. 6or otra parte diversos estudios evidencian #ue en los diab+ticos ancianos, las complicaciones oculares ms severas, ocurren en a#uellos cuya diabetes se inici antes de los &) a(os !Vlein y cols., $-,3". 8on respecto a su etiolog4a se ha considerado tradicionalmente #ue el factor etiolgico ms importante lo constituye la hiperglucemia crnica de muchos a(os de duracin !FranH, 2))'", aun#ue no podemos de<ar de

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se(alar otros posibles mecanismos patog+nicosC es importante la aldolasaTreductasa, enzima en la v4a del sorbitol, dado #ue sus inhibidores reducen los cambios de A0 en animales aun#ue no en humanosD la glucosilacin no enzimtica de las prote4nas puede tambi+n <ugar un papel importante. La p+rdida de visin en la fase de A0B6 simple es m4nima o ausente con la rara e:cepcin de una hemorragia en la fvea, y la tarea ms importante es proporcionar una supervisin adecuada #ue no demore el tratamiento. La tase de A06 est asociada a mayor riesgo de p+rdida de visin debida a la predisposicin de hemorragia del v4treo o desprendimiento de retina. Complicacione) renale) *n el momento actual la nefropat4a diab+tica !B0" constituye la causa ms frecuente de insuficiencia renal crnica permanente !2A86" en el mundo occidental, condicionando con ello un incremento progresivo no slo del nmero de pacientes en dilisis y trasplante, sino un aumento de la prevalencia de complicaciones asociadas, lo #ue determina una mayor morbilidad y mortalidad de estos pacientes. La nefropat4a puede estar presente en el $) al 2/. de los pacientes con 0M2 al momento del diagnstico. =un#ue e:isten cambios precoces relacionados con la hiperglucemia como la hiperfiltracin glomerular, el riesgo de desarrollar una insuficiencia renal solamente se hace significativo cuando se empieza a detectar en la orina la presencia constante de albmina en cantidades significativas #ue se pueden medir mediante m+todos de inmunoensayo pero todav4a no son detectables con los m+todos #u4micos para medir proteinuria. 6or este motivo a dichas cantidades de albmina en la orina se les denomina microalbuminuria. En 2);3). de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropat4a

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cl4nica y de +stos un 2). llega a insuficiencia renal terminal al cabo de 2) a(os. La presencia de B0 se caracteriza por la aparicin en un paciente diab+tico de proteinuria persistente !W ),/ gTd", en ausencia de otras causas de enfermedad renal, #ue generalmente se acompa(a de hipertensin arterial y de otras complicaciones microvasculares asociadas a la diabetes mellitus !0M". La B0 constituye una de las complicaciones microvasculares ms frecuentes y puede desarrollarse tanto en la 0M tipo $ como en la tipo 2. Pie diab>tico La prevalencia del pie diab+tico !60" se ha podido correlacionar con el tiempo de evolucin de la 0M, la edad, el se:o masculino y el hbito del taba#uismo. *s uno de los problemas ms frecuentes y devastadores y se presenta en el $& . al 2/ . de los pacientes con diabetes 2. u trascendencia es significativa por el elevado porcenta<e de amputaciones #ue implica. *ntre el 3). y el /) . de los diab+ticos desarrollan a lo largo de su vida una lcera en el pie, #ue en un 2) . de los casos es la causa de la amputacin de la e:tremidad Los 4ndices de mortalidad #ue siguen a este procedimiento son de $& al 3) ., el '/ . a los & a(os, y el &- a ,) . a los / a(os. Las afecciones de los pies en los pacientes con 0M constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad con importante repercusin biolgica, psicolgica y social pues disminuye su calidad de vida. *s por ello #ue un rpido reconocimiento y una adecuada atencin de los factores de riesgo de las lceras, pueden prevenir o retardar la aparicin de estas y otras complicaciones. "i)iopatolo-*a del pie diab>tico(

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e define como una alteracin cl4nica de base etiopatog+nica neuroptica inducida por hiperglicemia mantenida, en la #ue con o sin coe:istencia de is#uemia, y previo desencadenante traumtico, se produce la lesin yTo lcera del pie. Otros autores lo definen como el con<unto de s4ntomas y signos relacionados con alteraciones neurolgicas, vasculares, infecciosas y otras, #ue a pesar de obedecer a mecanismos patog+nicos variados, se originan sobre una condicin bsica comn el pie de un paciente con 0M. *l conocimiento de la fisiopatolog4a del 60 es esencial para obtener resultados no tan solo eficaces sino tambi+n eficientes en su prevencin y tratamiento. 8uando un paciente diab+tico desarrolla una lcera en el pie, +sta tiene en un principio pocas probabilidades de cicatrizar con facilidadD ms de infectarse y #ue esta infeccin se difunda, conduzca a una gangrena #ue conlleve finalmente a una amputacin. 0entro de la fisiopatolog4a del 60 e:isten tres factores fundamentalesC la neuropat4a, la afeccin vascular y la infeccin. "actore) de rie)-o( egn la posibilidad de intervenir sobre ellos y eliminarlos, pudi+ramos dividirlos en factores de riesgos modificables y no modificables. Modi.icable)( 0escontrol metablico Factores sociales 0eformidades anatmicas.

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=umento de la presin plantar. obrepeso corporal u obesidad. =lcoholismo. 9aba#uismo 2ngestin de M blo#ueadores.

No modi.icable) *dad. e:o. =ntecedentes de lceras yTo amputaciones. =ntecedentes de neuropat4a, angiopat4a, retinopat4a y nefropat4a !pudieran ser modificables en estadios iniciales

Neuropat*a diab>tica e tienen alteraciones sensitivas, no se siente el dolor y se presentan alteraciones motoras #ue hacen apoyar mal el pie, sobrecargando algunas zonas. egn el grupo de estudio de la 0iabetes Mellitus de la Organizacin Mundial de la alud !OM " consideran a la neuropat4a como la complicacin ms frecuente de la enfermedad. *s dif4cil de determinar con e:actitud la incidencia y la prevalencia, por lo #ue no debe sorprender la disparidad de las cifras de prevalencia e:istentes en la literatura y #ue oscilan entre ). y el -& .. in embargo, la disminucin de la velocidad
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de conduccin nerviosa es evidente en el %) a ,) . de los enfermos con diabetes, incluso antes de #ue aparezcan los s4ntomas y signos cl4nicamente manifiestos. La neuropat4a est implicada en la fisiopatolog4a de la lcera del 60 en ,/. al -). de los casos. 0iversos autores estiman #ue cuatro de cada diez diab+ticos presentan algn tipo de alteracin neurolgica en el momento del diagnstico de la 0M y en realidad lo #ue diferencia una lcera diab+tica de una no diab+tica es la presencia de neuropat4a. La lcera es causada por varios factores de riesgo #ue actan en forma con<unta pero la neuropat4a es la #ue predomina, la neuropat4a perif+rica es una alteracin sensitiva y disfuncin autnoma. La triada de neuropat4a, deformidad y trauma estn presentes en ms del %/. en pacientes diab+ticos con lceras en el pie. A.eccin /a)cular La is#uemia de los miembros inferiores es altamente prevalente, afectando a uno de cada cuatro enfermos. La is#uemia en la 0M es ocasionada por una macro y microangiopat4a, siendo la primera de +stas una afectacin de las arterias de mediano y gran calibre a trav+s de una arteriosclerosis, con la consiguiente calcificacin de la capa media arterial, la 0M es un factor para el desarrollo de arteriosclerosis. 6or otra parte, la microangiopat4a afecta a los capilares, arteriolas y v+nulas de todo el organismo y la lesin consiste en la hipertrofia y proliferacin de la capa endotelial, sin estrechamiento de la luz vascular, pero con alteraciones funcionales, es decir, con disminucin de la respuesta vasodilatadora a est4mulos. La is#uemia por macroangiopat4a es cuatro veces superior en el hombre y ocho veces superior en la mu<er diab+ticos con respecto a la poblacin no diab+tica.

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Trauma en el pie diab>tico Las principales causas de lesin en el 60 son las distintas situaciones patog+nicas en los enfermos !neuropat4a, macroangiopat4a, microangiopat4a e infeccin" sobre los #ue actan factores e:ternos ambientales !o desencadenantes" como el modo de vida, higiene local y calzado inadecuado. =mbos factores predisponentes y desencadenantes no tan slo propician la aparicin de las callosidades y lceras sino #ue contribuyen a su desarrollo y perpetuacin. La utilizacin de un calzado inadecuado se detecta en apro:imadamente el 3) . de los casos, otras causas menos frecuentes son la realizacin de una pedicura incorrecta, las lesiones t+rmicas o #u4micas y los traumatismos punzantes producidos por un cuerpo e:tra(o, los cuales en la gran mayor4a de los casos, no son percibidos por el paciente debido a la p+rdida de la sensibilidad al dolor. =dicionalmente cerca de la mitad de los enfermos diab+ticos con lceras en los pies presentan deformaciones en los mismos. In.eccin en el pie diab>tico *l desarrollo de las infecciones en 60 es multifactorial. La predisposicin de los enfermos diab+ticos a desarrollar lceras de causa neuroptica y por la propia macroangiopat4a, se asocia como consecuencia de las alteraciones metablicas, las alteraciones de la flora bacteriana 5fisiolgica7 de origen endgeno, el descenso en la eficacia de los mecanismos de resistencia a la infeccin y alteraciones de la respuesta inflamatoria, los cuales contribuyen al desarrollo de las infecciones. *stas disfunciones, #ue afectan especialmente a la respuesta de la serie blanca, alteran fenmenos como la diap+desis, las adherencias leucocitarias, la #uimiota:is y la capacidad destructiva de los polimorfonucleares, de fectos #ue se agravan cuando son concomitantes a un control incorrecto de la glucemia.

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Dia-n)tico En detallado interrogatorio y e:haustivo e:amen f4sico ofrecen hasta el -) . del diagnstico etiolgico. *l interrogatorio se debe dirigir principalmente a identificar los factores de riesgo para el desarrollo del s4ndrome de pie diab+tico y sus complicaciones. Ena valoracin cl4nica correcta del pie en un enfermo diab+tico debe plantearse en t+rminos de neuropat4a, de afeccin vascular e infeccin, los cuales pueden estar en una misma lesin. La mayor4a de los pacientes diab+ticos #ue consultan por lesiones en el pie lo hacen debido a una lcera provocada por un traumatismo indoloro. *n el e:amen, se valoran pulsos de la e:tremidad inferior, temperatura de la e:tremidad, si hay atrofia de piel y el llenado capilar. i un paciente tiene el pie caliente con buen llenado capilar y pulsos presentes no tiene compromiso vascular. = diferencia si encontramos un pie frio, sin pulsos, con atrofia de la piel, lo cual implica compromiso vascular. i e:iste is#uemia, un procedimiento podolgico puede provocar una gangrena. Las lesiones se complican por la presencia de infeccin y +sta puede e:perimentar una evolucin rpida, con la presencia de e:udado, supuracin y edema. La celulitis o infeccin del te<ido celular subcutneo presenta un enro<ecimiento en la zona periulcerosa. La infeccin puede complicar tanto las lesiones neurois#u+micas como las neuropticas y si no se detecta y trata precozmente suele evolucionar con rapidez y con p+rdida tisular e:tensa. La lcera neuroptica aparece sobre un punto de presin, #ue puede ser una zona deformada del pie, aun#ue en su descripcin clsica es plantar, a nivel de la ep4fisis distal de los metatarsianos !5mal perforante plantar7", no es infrecuente en la parte distal de los dedos, en el dorso de los mismos, en el espacio interdigital o en el taln. 0e forma gen+rica puede afirmarse #ue llega a localizarse en cual#uier punto del pie en el #ue e:iste una presin e:tr4nseca mantenida

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con disminucin de la sensibilidad, suele estar rodeada de te<ido calloso y ser indolora. Cla)i.icacin de la) le)ione) del pie diab>tico( *l inter+s bsico de disponer de una clasificacin cl4nica de los estadios en #ue cursa el pie diab+tico responde en parteD a la conveniencia de articular los protocolos terap+uticos adecuados y por otra a la necesidad de establecer su valor predictivo en cuanto a la cicatrizacin de la lcera. Mediante un tratamiento razonado y espec4fico para cada tipo de lcera, conseguir me<ores resulta dos en cuanto a la taza de cicatrizacin y el porcenta<e de amputaciones evitadas Cla)i.icacin Cl*nica de ?a-ner( *sta t+cnica valora tres parmetrosC $. La profundidad de la lcera. 2. *l grado de infeccin. &. *l grado de gangrena. *stablece seis categor4as o grados *n la fase inicial o grado ), la piel est intacta sin lesiones abiertas. e

trata del pie en riesgo. *:isten zonas potenciales de lcera como lo son los dedos en martillo, el hallu:valgus, la prominencia de las cabezas de los metatarsianos o la deformidad de 8harcot. Las lesiones hiper#ueratsicas indican reas de aumento de presin y deben considerarse como zonas pre;ulcerosas en enfermos neuropticos. e incluye la presencia de neuropat4a o is#uemia aun sin deformidades

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8ada grado de lesin indica una progresin en severidad. En grado ) puede progresar a grado >, si no se instaura la pauta de profila:is correcta o no se trata adecuadamente. 0ebe evaluarse la presencia y el grado de is#uemia pues va a determinar el pronstico y el tratamiento a realizar. *n general los grados de ) a 222 suelen ser neuropticos y del 2> al > neuro;is#u+micos, orientacin #ue no debe presuponer #ue en los grados de ) al 222 no pueda e:istir is#uemia ni #ue en los grados 2> y > tenga necesariamente #ue haberla. *l ob<etivo del protocolo de tratamiento es revertir el grado de lesin. *n cada uno de ellos debe valorarse la presencia de is#uemia, de to:icidad sist+mica y de osteomielitis, as4 como el grado de control de la glucemia. Tratamiento )e-@n la e)cala de ?a-ner = continuacin se describe brevemente el tratamiento local espec4fico del 6ie diab+tico segn el grado de ulceracin !grados de la escala de Sagner". 6rado %(A Bo e:iste lesin y por lo tanto, la actitud terap+utica es de 4ndole preventiva 6rado I(A La actitud terap+utica va dirigida a disminuir la presin sobre el rea ulcerada. ?abitualmente no suele e:istir infeccin 6rado II(A

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La infeccin suele estar presente, por lo #ue es necesario obtener muestras para cultivo y antibiograma. 0ebe utilizarse el desbridamiento, cura tpica y utilizar antibiterapia por v4a sist+mica 6rado III(A e caracteriza por la e:istencia de una infeccin profunda, con formacin de abscesos y a menudo de oste4tis. La indicacin #uirrgica suele ser necesaria, al #ue la realizacin de cultivos y un estudio radiogrfico del pie. 0ebe valorarse el componente is#u+mico, el cual es frecuente apartir este grado, mediante estudios hemodinmicos. e realiza un estudio angiogrfico si e:iste indicacin de proceder a la revascularizacin. 0urante el ingreso debe observarse un especial cuidado sobre el pie contra lateral, evitando la aparicin de lceras en el taln secundarias a la posicin de decbito prolongado 6rado I3(A Los enfermos precisan de hospitalizacin con carcter urgente y valoracin de componente is#u+mico, #ue en esta fase evolutiva suele estar gravemente afectado. ?abitualmente, se procede a una cirug4a revascularizadora, en funcin de evitar la amputacin de la e:tremidad 6rado 3( ;La gangrena e:tensa del pie re#uiere la hospitalizacin urgente, el control de la glucemia, de la infeccin, debridacin y amputacin en caso de #ue as4 lo re#uiera el paciente Pre/enti/oB

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i se tuviese un buen e#uipo de prevencin, los diab+ticos no deber4an perder las e:tremidades pues estar4an educados y controlados. Curati/oB Fundamentalmente hay #ue hacer reposo de apoyo, si est con una infeccin importante reposo en cama, pero si me<ora de la infeccin puede hacer reposo relativo y #ue el pie apoye en la parte sana lo cual se logra con una bota especial #ue tiene un agu<ero en la zona de la lesin, de tal manera #ue al caminar no apoya esta parte. Re;abilitacinB 9ratamiento ortop+dico, a veces hay #ue hacer un ca lzado especial, educarlo, controlarlo todos los d4as de su vida, recordando #ue si un paciente pierde una e:tremidad tiene mayores posibilidades de perder la otra. 8uando hay da(o de las arterias tibiales, puede hacerse un 5by pass7 desde la arteria safena para permitir #ue llegue irrigacin a la arteria. CicatriCacin Muchos de los procesos de cicatrizacin estn regulados por factores de crecimiento y Metaloproteinasas !MM6" y cambios en sus e:presiones y actividad son importantes en la patog+nesis de las heridas crnicas. *l pie diab+tico o s4ndrome del 60 es claramente uno de las complicaciones ms importantes de la diabetes, pues no slo se presenta en estadios tard4os de la diabetes tambi+n est presente en pacientes con reciente diagnstico. = pesar de la declaracin de an >icente de disminuir las amputaciones por deba<o del /) ., estas se continan presentando de manera importante. *l entendimiento de las alteraciones

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moleculares en el s4ndrome de 60 permite un desarrollo racional en tratamiento #ue podr4a reducir la gravedad de esta complicacin. Ap)ito) b,)ico) de contacto con la ;erida a( Ap)ito) ab)orbente) 7 ab)orbente) Duir@r-ico) Los apsitos absorbentes se aplican directamente a la herida. Los absorbentes #uirrgicos pueden utilizarse como capas absorbentes secundarias en el tratamiento de las heridas con una gran cantidad de e:udado. Los e<emplos incluyen 6rimaporeX ! mith YBepheZ", MeporeX

!M[lnlycHe" y la gasa de algodn absorbente, M6 $-,,. b( Ap)ito) 7 materiale) de contacto con la ;erida de ba5a ad;erencia Los apsitos y materiales de contacto con la herida de ba<a adherencia son generalmente almohadillas de algodn #ue se colocan directamente en contacto con la herida. parafinada" o medicados on no medicados !p.e<. apsito de gasa !p.e<. contienen povidona yodada o

clorhe:idina". Los e<emplos incluyen apsito de gasa parafinada, M6 $--&, 1eroform0ressingX, una mezcla no adherente de petrolato con tribromofenato de bismuto al &. en gasa de malla fina. Ap)ito) a/anCado) a( Pel*cula) permeable) al /apor Las pel4culas permeables al vapor son permeables al vapor de agua y al o:4geno, pero no al agua ni a los microorganismos. Bormalmente son

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transparentes. Los e<emplos incluyen Op iteX ! mith YBepheZ" y 9egadermX !&M". b( Ap)ito) ;idrocoloidale) Los apsitos hidrocoloidales son apsitos oclusivos compuestos de una matriz hidrocoloidal adherida a una base !posiblemente una pel4cula o espuma". *l l4#uido absorbido de la herida hace #ue el hidrocoloide se licue. Los e<emplos incluyen 8omfeelX !8oloplast" y 0uo0ermX !8onva9ec, EV". c( Ap)ito ;idrocoloidal .ibro)o #97dro.ibre+ ap)ito ;idrocoloidal te5ido' Los apsitos hidrocoloidales fibrosos estn compuestos de

carbo:imetilcelulosa sdica #ue se convierte en gel cuando entra en contacto de con un l4#uido. Los e<emplos son =#uacel\ !conva9ec, Aeino Enido". d( Ap)ito ;idrocoloidal de matriC de poliuretano Los apsitos hidrocoloidales de matriz de poliuretano consisten en dos capas !una matriz del gel de poliuretano y una pel4cula superior de poliuretano a prueba de agua dise(ada para actuar como una barrera bacteriana. lo e:iste un apsito de este tipo enumerado en el MBFC 8utinovaX ?ydro ! mith YBepheZ". "uncionamiento de la inter/encin La prctica actual para las heridas #uirrgicas #ue cicatrizan de primera intencin incluye frecuentemente la colocacin de un apsito sobre la herida cerrada antes de #ue el paciente abandone el ambiente est+ril de la sala de operaciones. *sta prctica supone #ue el riesgo de 2 P puede

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reducirse al proporcionar una barrera a la contaminacin ambiental. =dems, los apsitos pueden tener funciones adicionales en controlar el e:udado de la herida, proteger las heridas y sus grapas o suturas, y cumplir las e:pectativas de los pacientes al ]ocultar] la herida o, alternativamente, facilitar a los profesionales sanitarios la observacin de la herida. Las heridas #uirrgicas #ue cicatrizan de primera intencin son un hecho frecuente dentro de toda la prctica #uirrgica electiva y urgente. *s importante evaluar si los apsitos en la herida tienen una funcin potencial en la reduccin del riesgo de 2 P. Lo anterior puede brindar informacin para la asignacin de recursos a los tratamientos apropiados. =ctualmente estas decisiones se toman con datos de revisin limitados. *n el Aeino Enido una gu4a financiada por el gobierno revis los datos de cinco ensayos relevantes para esta revisin y concluy #ue los estudios actuales no mostraron diferencias convincentes en la eficacia de los apsitos en cuanto a la reduccin de la 2 P !B28* 2)),". =un#ue los m+todos de revisin fueron slidos, la fecha de bs#ueda fue septiembre de 2))%, por lo #ue los estudios publicados ms all de esta fecha no se han evaluado. Bo se conocen otras revisiones sistemticas #ue evalen la repercusin de los apsitos sobre la infeccin de las heridas #uirrgicas #ue cicatrizan de primera intencin. "actore) de rie)-o modi.icable) =nalizar los factores de riesgo #ue actan en la B0, no es cosa sencilla, ya #ue son diversos, condicionando no slo su desarrollo y progresin, sino #ue adems van a determinar su morbilidad, de manera ms clara en el caso de la 0M tipo 2. La mayor4a de estos factores de riesgo son modificables, por lo #ue su reduccin individual o con<unta va a favorecer una menor incidencia de M=. =dems, todos ellos son fcilmente identificables por lo #ue su medicin forma parte de la prctica cl4nica rutinaria.
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"actore) -en>tico) La mayor susceptibilidad al da(o renal en la 0M viene determinada en parte por la participacin de algunos factores hereditarios, entre los #ue parecen implicados diversos genes y dentro de +stos algunos polimorfismos espec4ficos. Eno de los #ue ha cobrado mayor relevancia es el gen de la enzima convertidora de angiotensina !*8=" y el polimorfismo insercinTdelecin !2T0". Otros genes #ue se han implicados son el gen de la aldosa reductasa !polimorfismo de la regin /^=LA2" y el gen #ue e:presa la actividad del transportador de glucosa !@LE9$". 9iperten)in arterial La presin arterial es la fuerza de la sangre contra las paredes de los vasos sangu4neos cuando el corazn bombea sangre alrededor del cuerpo. i esta presin se vuelve demasiado alta, se dice #ue uno tiene presin arterial alta o hipertensin. La presin arterial representa un predictor independiente de la incidencia de enfermedad renal, de su progresin y de sus complicaciones en a#uellas situaciones donde ya e:ist4a una nefropat4a. La hipertensin arterial !?9=" acompa(a a la presencia y progresin de la B0 en varias de sus fases. *n el caso de la 0M tipo $ se han descrito en el momento del diagnstico valores de presin arterial media significativamente mayores en a#uellos pacientes #ue iban a desarrollar nefropat4a &$, mientras #ue en la 0M tipo 2 la presencia de ?9= constituye un hecho frecuente y puede preceder a la aparicin de la B0&2. La hipertensin es la causa principal de la insuficiencia renal crnica. 8on el tiempo, la hipertensin puede da(ar los vasos sangu4neos #ue recorren todo el cuerpo. *sto puede reducir el suministro de sangre a rganos importantes como los ri(ones. La hipertensin da(a tambi+n las diminutas unidades filtrantes de los ri(ones. *n consecuencia, los ri(ones pueden de<ar de eliminar los desechos y l4#uidos e:tras de la sangre. *l l4#uido

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e:tra en los vasos sangu4neos puede aumentar la presin arterial an ms. La hipertensin puede ser tambi+n una complicacin de la insuficiencia renal crnica. Los ri(ones <uegan un papel fundamental para mantener la presin arterial en un nivel saludable. Los ri(ones enfermos son menos capaces de ayudar a regular la presin arterial. *n consecuencia, la presin arterial aumenta. Obe)idad *n general, tanto la presencia de obesidad como la distribucin del e:ceso de grasa corporal constituyen factores determinantes en la incidencia de 0M tipo 2, e:istiendo adems una clara asociacin entre la presencia de M= y un aumento del 4ndice de masa corporal. in embargo, es dif4cil determinar el papel independiente #ue pudiera e<ercer la obesidad sobre la presencia de B0 dada la imposibilidad de sustraer el efecto de la obesidad sobre el control gluc+mico y de la tensin arterial. *l paciente obeso est sometido a una mayor mortalidad #ue el delgado y mayor riesgo de padecer diabetes mellitus !0M", #ue a su vez per<udica an ms su perspectiva de vida. La mortalidad aumenta cuando el 2ndice de Masa 8orporal o 2M8 !6eso en Vg dividido por 9alla en metros al cuadrado" supera 2/ a 2% segn los diferentes estudios. *ste incremento de mortalidad est fundamentalmente relacionado con problemas cardiovasculares, favorecidos a su vez en el paciente obeso por la coe:istencia de otros factores de riesgo cardiovascular, etiopatog+nicamente relacionados con la propia obesidad !diabetes mellitus, ?9=, hiperlipemia". La 0M en personas gen+ticamente predispuestas gravita fundamentalmente sobre dos coordenadasC edad e 2M8.

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T;omp)on D+ Edel)ber- #$%%:' EEl aumento de pre/alencia de la DM tipo $ )e atribu7e .undamentalmente al en/e5ecimiento de la poblacin 7 al aumento de la pre/alencia de obe)idad( E.ecti/amente+ la obe)idad aun moderada triplica el rie)-o de padecer DM tipo $ en edade) media) de la /idaF P,-( $&<< Los pacientes #ue desarrollan la 0M tipo 2 ms precozmente son en promedio ms obesos #ue los #ue la desarrollan ms tarde. Los diab+ticos ms <venes tienen adems mayor 4ndice de dislipemia !fundamentalmente descenso de ?0L;colesterol" e ?9=, y por ello sufren un mayor riesgo cardiovascular, y tendrn ms tiempo #ue los mayores para desarrollarlo. egn el estudio prospectivo 0elphi el /%. del total de los costes directos e indirectos de la 0M tipo 2 se pueden atribuir a la obesidad, lo #ue representa ms de &).))) millones de pesetas anuales !$,),& millones de euros", #ue aumentarn en el futuro por el previsible incremento tanto de la obesidad como de la 0M, y concretamente en lo #ue se refiere a gastos asistenciales por la diabetes y a las complicaciones cardiovasculares. La 0M tipo 2 aparece cuando los re#uerimientos de insulina de ciertos individuos predispuestos gen+ticamente superan la capacidad secretora de insulina de sus pancreas. Los re#uerimientos de insulina aumentan cuando aparece una dificultad para la captacin de la glucosa por los te<idos, mediada por insulina, la llamada 5resistencia insul4nica7. *ste es un fenmeno todav4a mal conocido, en cuya g+nesis pueden colaborar mecanismos gen+ticos, ad#uiridos y mi:tos. La obesidad es precisamente la causa ms frecuente de este defecto, aun#ue su origen ltimo no se conoce suficientemente. *fectivamente casi todos los diab+ticos tipo 2 tienen insulinoresistencia, y la mayor4a de ellos son obesos. Bo nos e#uivocamos al considerar la insulinoresistencia y la 0M entre las complicaciones metablicas de la obesidad. La relacin entre obesidad e insulinoresistencia es

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multifactorialC 6or un lado se ha descubierto una inadecuada actividad Hinasa del receptor de insulina, #ue se normaliza con la reduccin de peso. 6or otro lado los pacientes obesos tienen en plasma unos niveles mayores de cidos grasos libres, sobre todo en la regin de drena<e venoso portal a donde va a parar la sangre de los te<idos grasos intraabominales. *stos cidos grasos son capaces de aumentar la resistencia a la insulina de diferentes te<idos. e han propuesto en fin otros mecanismos #ue podr4an colaborar en la insul4noresistencia en pacientes obesos, cuya importancia est por determinar, aun#ue parece menor !por e<emplo la mayor secrecin de cortisol en los obesos, la alteracin de la sensibilidad insul4nica mediada por el 9BF;a o la resistina, las alteraciones del receptor beta;&; adren+rgico #ue regula la lipolisis en la grasa visceral, el polimorfismo del factor de transcripcin 66=A;gamma;2 #ue es trascendental en la diferenciacin del adipocito, etc." 8omo sea #ue se desarrolle la resistencia insul4nica obliga a una mayor s4ntesis yTo liberacin compensadora de insulina por parte del pncreas, en tanto +ste pueda suministrarla. La insulinoresistencia inicialmente obliga a mantener unos niveles elevados de insulina circulatoria, el llamado 5hiperinsulinismo7. 8omo la insulina tiene otras muchas acciones diferentes a la propia captacin de la glucosa, y no todas estas acciones se afectan por la insul4noresistencia, los te<idos sometidos al hiperinsulinismo sufren por e<emplo la inadecuada accin lipog+nica y aterog+nica de la insulina !favoreciendo la obesidad abdominal, la produccin de lipoprote4nas de muy ba<a densidad o >L0L, y la arterosclerosis". = estos elevados niveles plasmticos la insulina tambi+n produce una retencin e:agerada de sodio y agua renal, estimulacin del sistema simptico yTo alteraciones de las bombas de la membrana celular, todo lo cual favorece la ?9=. e puede fcilmente hilvanar obesidad con resistencia a insulina, hiperinsulinismo y factores de

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riesgo cardiovascular, incluso antes y de forma independiente al desarrollo de 0M tipo 2. C(D(C(D(M( #$%%<'( Lle-a un momento en Due al-uno) de e)to) obe)o) no pueden ele/ar )u.icientemente la in)ulinemia como para compen)ar la re)i)tencia in)ul*nica tra) la) comida)+ de .orma Due tran)currida) do) ;ora) de in-erir <= -r de -luco)a+ la -lucemia )i-ue por encima de &G% m-Hdl( E)to) )on lo) Eintolerante) a la -luco)aF( Con el tiempo e)ta) ci.ra) lle-an a )uperar lo) $%% m-Hdl+ entrando en el ran-o Due con)ideramo) Ediabete) mellitu)F( Al-uno) paciente) no )on capace) de )e-re-ar in)ulina ni )iDuiera para mantener la) -lucemia) en condicione) ba)ale)+ muc;a) ;ora) de)pu>) de la @ltima in-e)ta+ )uperando en condicione) ba)ale) lo) &$I m-Hdl+ Due e) ;o7 en d*a el l*mite para con)iderar a un indi/iduo diab>tico( P,-( &&J0( *n esta secuencia de eventos, la diabetes aparece transcurridos en promedio #uince a(os de iniciada la obesidad como evolucin de la historia natural de los individuos predispuestos. Llegados a este punto hemos de indicar #ue la hiperglucemia #ue aparece cuando se desarrolla la 0M por s4 misma puede alterar la funcin de la c+lula beta pancretica y aumentar la insulinoresistencia !5glucoto:icidad7". La distribucin de la grasa en el organismo es importante. La grasa centr4peta con mayor acmulo en el abdomen !aumento de la circunferencia de la cintura por encima de $)2 en el varn y de ,- en la mu<er _B?LM2, $--,;" predispone especialmente a la 0M tipo 2, lo #ue representa mayor cantidad de grasa visceral !obesidad androide, ]en manzana], en contraposicin con la feminoide o ]en pera]". *sta distribucin centr4peta o abdominal es favorecida por el sedentarismo, la edad, el taba#uismo, y muy especialmente por una tendencia gen+tica. 6osiblemente este tipo de obesidad conlleva mayor insulinoresistencia.

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La 0M es un s4ndrome caracterizado por hiperglucemia, #ue aparece por la combinacin de uno o varios de los siguientes factoresC $" Aesistencia a la accin de la insulina, fundamentalmente en los te<idos muscular y graso estrechamente asociado a obesidad de tipo central , 2" Lesin de las c+lulas beta pancreticas con defecto de secrecin de insulina, y &" =umentada produccin heptica de glucosa, #ue contribuye significativamente a la hiperglucemia de ayuno. Muy pocas 0M son secundarias a patolog4as #ue cursan con obesidad, como algunos 4ndromes gen+ticosC *l . de 6rader Silli presenta retraso mental y estatural, 0M tipo 2 y fenotipo caracter4stico. *l . de LaZrence; Moon;Mield muestra un fenotipo caracter4stico, retraso mental, hipoton4a, retinitis pigmentaria, obesidad e hipogonadismo. ?ay enfin problemas hormonales #ue tambi+n cursan con obesidad y 0M, como el 8ushing. 6or cuanto se considera la obesidad la principal causa tratable de 0M, para prevenir esta ltima es obligada la p+rdida de peso en todo obeso, sobre todo si tiene antecedentes familiares de 0M y obesidad central, mediante un plan de dieta, e<ercicio f4sico y modificacin de los habitos de vida, ya #ue los individuos #ue son capaces de mantener una p+rdida de peso W3,/ Vg a lo largo de dos a(os reducen el riesgo de desarrollar 0M tipo 2 en un &).. Con)en)o !EEDO #$%%<'( Entre la) medida) terap>utica) de la obe)idad Due pueden a7udar aparecen recientemente en nue)tro pa*) medicamento) como la )ibutramina o el orli)tat+ Due )e pueden indicar )iempre 7 cuando no ;a7an tenido > ito la) medida) ;i-i>nicoA diet>tica) p,-( $J=A$J:. *n cuanto al paciente #ue ya es diab+tico el control del peso me<ora de forma muy evidente el control gluc+mico, y puede prolongar & a 3 meses su esperanza de vida por cada Vg de peso perdido. . de

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*l inicio de una dieta promueve una rpida disminucin de los niveles de glucosa, incluso antes de corregir la p+rdida de peso, lo #ue hay #ue tener muy en cuenta para a<ustar el tratamiento farmacolgico de la 0M y evitar hipoglucemias. 9odo plan de tratamiento de la obesidad debe ser a largo plazo, con p+rdidas moderadas de peso !/;$). a los ' meses de tratamiento", manteni+ndolas al menos durante un a(o, para lo #ue es especialmente importante indicar dietas con muy poca grasa, sustituyendo la grasa saturada por monoinsaturada, e hipocalricas, procurando mantener un m4nimo proteico y aumentando el contenido en hidratos de carbono comple<os. ?ay #ue plantear un plan de e<ercicio f4sico tambi+n a largo plazo, adaptado a cada individuo, #ue aumente su gasto calrico. PROCE!O DE ATENCIN DE EN"ERMERKA *l 6roceso de =tencin de *nfermer4a !6.=.*." es la aplicacin del m+todo cient4fico a la prctica asistencial de la enfermer4a. *ste m+todo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. ETAPA! del P(A(E 3aloracin(A 8onsiste en la recogida y organizacin de los datos #ue conciernen a la persona, familia y entorno. decisiones y actuaciones posteriores DIA6N!TICO de EN"ERMERKA(A *s el <uicio o conclusin #ue se produce como resultado de la valoracin de *nfermer4a. on la base para las

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PLANI"ICACIN(A

e desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o

corregir los problemas, as4 como para promocionar la alud E4ECUCIN(A *s la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. E3ALUACIN(A 8omparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los ob<etivos establecidos. TEORKA! DE EN"ERMERKA Las teor4as son un con<unto de conceptos interrelacionados #ue permiten describir, e:plicar y predecir el fenmeno de inter+s para la disciplina, por lo tanto se convierten en un elemento indispensable para la prctica profesional, ya #ue facilitan la forma de describir y e:plicar y predecir el fenmeno del cuidado. "aLcet #&::I'( Lo) modelo) de en.ermer*a en -eneral pre)entan /i)ione) de cierto) .enmeno) del mundo+ pero repre)entan )olo una apro imacin o )impli.icacin de aDuello) concepto) con)iderado) rele/ante) para la compren)in del acontecimiento( !on repre)entacione) de la realidad de la pr,ctica 7 repre)entan lo) .actore) implicado) 7 la relacin Due -uardan entre )*( !e con/ierten en un in)trumento Due permanentemente recuerda lo) di)tinto) a)pecto) del cuidado de en.ermer*a 7 la relacin entre lo) .actore) .i)co)+ p)icol-ica) Due )e debe tener en cuenta al brindar e)to) cuidado)( *stos modelos ofrecen una visin global de los parmetros generales de la enfermer4a #ue incluyen ideas sobre la naturaleza y el papel del paciente y de la enfermera, sobre el entorno o cultura en donde se desarrolla la enfermer4a, sobre el ob<eto o funcin de la enfermer4a, cual es el cuidado de la salud y sobre las acciones o intervenciones de enfermer4a.
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e debe recalcar algo muy importante, #ue no todas las teor4as se aplican a todas las situaciones en las #ue est+ involucrado el profesional de enfermer4a, sino solo a una pe#ue(a parte de todos los fenmenos de inter+s para los mismos. *s en este sentido #ue, el presente traba<o de investigacin, por su conte:to se ve refle<ado en la teor4a de 0orothea Oren $-%$, 9eor4a @eneral de *nfermer4a. La 9eor4a @eneral de la *nfermer4a de 0orotea Oren, est compuesta por tres teor4as relacionadas entre s4C 9eor4a del =utocuidado, 9eor4a del 0+ficit de =utocuidado y 9eor4a de los istemas de *nfermer4a. *sta, define a la salud como 5el estado de la persona #ue se caracteriza por la firmeza o totalidad del desarrollo de las estructuras humanas y de la funcin f4sica y mental7, por lo #ue la salud es un concepto inseparable de factores f4sicos, psicolgicos, interpersonales y sociales. 6or lo #ue se incluye la promocin y el mantenimiento de la salud, el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de complicaciones. *nfermer4a es sinnimo de cuidado. *l ob<etivo de la disciplina, es 5ayudar a las personas a cubrir las demandas de autocuidado terap+utico7. La intuicin espontnea de Orem la condu<o a su formalizacin inicial y subsecuente e:presin inductiva de un concepto general de *nfermer4a. =#uella generalizacin se hizo posible despu+s de razonamientos deductivos sobre la enfermer4a. i se lleva a la prctica la 9eor4a de Orem deben seguirse los siguientes pasosC Aealizar la recogida de datos acerca de los problemas y la valoracin del conocimiento, habilidades motivacin y orientacin del cliente.

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=nalizar los datos para descubrir cual#uier d+ficit de autocuidado, lo cual supondr la base para el proceso de intervencin de enfermer4a.

0ise(ar y la planificar la forma de capacitar y animar al cliente para #ue participe activamente en las decisiones del autocuidado de su salud.

6oner el sistema de enfermer4a en accin y asumir un papel de cuidador u orientador, contando con la participacin del cliente y la familia.

Las actividades de autocuidado se aprenden conforme el individuo madura y son afectados por creencias, culturales hbitos y costumbres de la familia y de la sociedad. *dad, etapa del desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar actividades de autocuidadoD por el apoyo esencial para la pronta recuperacin de un paciente intervenido aparte de los cuidados propios m+dicos y de enfermer4a es el de la familia. 0e lo antes e:puesto, se desprende #ue +sta es la teor4a #ue ms se acopla a este traba<o de investigacin, ya #ue se deben de promover t+cnicas de autocuidado, para me<orar las condiciones de los pacientes diab+ticos, por medio de capacitaciones donde se brinde informacin acerca de cmo me<orar su alimentacin, cambiar hbitos de vida, los mismos #ue coadyuvarn para #ue haga esta enfermedad ms llevadera. 3IR6INIA 9ENDER!ON #&:==' Las necesidades bsicasC

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?enderson afirma #ue para #ue una enfermera e<erza como una e:perta por derecho propio y para #ue utilice el planteamiento cient4fico para me<orar su e<ercicio profesional, necesita un tipo de formacin adecuada. 0estaca su importante teor4a de las $3 necesidades del ser humano. $. Aespirar con normalidad. 2. 8omer y beber adecuadamente. &. *liminar los desechos del organismo. 3. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada /. 0escansar y dormir. '. eleccionar vestimenta adecuada.

%. Mantener la temperatura corporal. ,. Mantener la higiene corporal. -. *vitar los peligros del entorno. $). 8omunicarse con otros , e:presar emociones , necesidades , miedos u opinin $$. *<ercer culto a 0ios, acorde con la religin. $2. 9raba<ar de forma #ue permita sentirse realizado. $&. 6articipar en todas las formas de recreacin y ocio.

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$3. *studiar, descubrir o satisfacer la curiosidad #ue conduce a un desarrollo normal de la salud. . "UNDAMENTACIN LE6AL *l presente 6royecto, se fundamenta en la normativa dispuesta a nivel nacional e internacional #ue favorece en todas sus formas la lactancia materna y se sustenta en lo siguienteC CON!TTITUCIN DE LA REPMBLICA DEL ECUADOR CAPKTULO TERCERO !ECCIN !E6UNDA !ALUD =rt. &2.; La salud es un derecho #ue garantiza el *stado, cuya realizacin se vincula al e<ercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura f4sica, el traba<o, la seguridad social, los ambientes sanos y otros #ue sustentan el buen vivir. *l *stado garantizar este derecho mediante pol4ticas econmicas, sociales, culturales, educativas y ambientalesD y el acceso permanente, oportuno y sin e:clusin a programas, acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud se:ual y salud reproductiva. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de e#uidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y bio+tica, con enfo#ue de g+nero y generacional =rt. &').; *l sistema garantizar, a trav+s de las instituciones #ue lo conforman, la promocin de la salud, prevencin y atencin integral,
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familiar y comunitaria, con base en la atencin primaria de saludD articular los diferentes niveles de atencinD y promover la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pblica integral de salud ser parte del sistema nacional de salud y estar conformada por el con<unto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores #ue pertenecen al *stado, con v4nculos <ur4dicos, operativos y de complementariedad. =rt. &'$.; *l *stado e<ercer la rector4a del sistema a trav+s de la autoridad sanitaria nacional, ser responsable de formular la pol4tica nacional de salud, y normar, regular y controlar todas las actividades relacionadas con la salud, as4 como el funcionamiento de las entidades del sector. =rt. &'2.; La atencin de salud como servicio pblico se prestar a trav+s de las entidades estatales, privadas, autnomas, comunitarias y a#uellas #ue e<erzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de la informacin de los pacientes. Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios.

LE1 OR62NICA DE !ALUD =rt. '.;numeral 2. Aesponsabilidades del Ministerio de 5*<ercer la Aector4a del istema Bacional de alud7 . alud 6blica

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Bumeral ' 5Formular e implementar pol4ticas, programas y acciones de promocin, prevencin y atencin integral de salud se:ual y salud reproductiva de acuerdo al ciclo de vida #ue permitan la vigencia, respeto y goce de los derechos, tanto se:uales como reproductivos, y declarar la obligatoriedad de su atencin en los t+rminos y condiciones #ue la realidad epidemiolgica nacional y local re#uiera7D =rt. '-.; La atencin integral y el control de enfermedades no transmisibles, crnico T degenerativas, cong+nitas, hereditarias y de los problemas declarados prioritarios para la salud pblica, se realizar mediante la accin coordinada de todos los integrantes del istema Bacional de alud y de la participacin de la poblacin en su con<unto. 8omprender la investigacin de sus causas, magnitud e impacto sobre la salud, vigilancia epidemiolgica, promocin de hbitos y estilos de vida saludable, prevencin, recuperacin, rehabilitacin, reinsercin social de las personas afectadas y cuidados paliativos. Los integrantes del istema Bacional de alud garantizarn la

disponibilidad y acceso a programas y medicamentos para estas enfermedades, con +nfasis en medicamentos gen+ricos, priorizando a los grupos vulnerables

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PRE6UNTA! DIRECTRICE! DE LA IN3E!TI6ACION Q*n #u+ infiere la edad en los cambios en la pielR QPu+ consecuencias provocan las afecciones y ulceraciones en el paciente diab+ticoR Q8ules son los factores #ue intervienen para favorecer la cicatrizacin de las ulceras en pacientes diab+ticosR Q*:iste beneficios en la composicin de los apsitos hidrocoloides y su uso en pacientes #ue padecen pie diab+ticoR Q8ul es la 6atog+nesis de la cicatrizacin de heridas crnicasR Q8ul es el mecanismo de accin de los apsitosR Q0e #u+ manera influye una gu4a sobre el buen mane<o de los apsitos hidrocoloides en el personal de enfermer4aR

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DE"INICIN DE TNRMINO! Accidente 3a)cular Cerebral !8>=, por sus siglas en ingl+s, derrame

cerebral" 2nsuficiencia de suministro de sangre al cerebro. A5u)te de la in)ulina( En cambio en la cantidad de insulina #ue una persona con diabetes toma de acuerdo con factores como el plan de comidas, la actividad f4sica y los niveles de glucosa en la sangre. Alb@mina. La principal prote4na de la sangre. 0espu+s de varios a(os,

las personas #ue estn desarrollando enfermedad renal diab+tica en los ri(ones liberan pe#ue(as cantidades de albmina en la orina, una condicin llamada micro albuminuria. Mientras progresa la enfermedad renal, ms albmina entra en la orina, una condicin llamada macroalbuminuria o proteinuria. 8omo la cantidad de albmina en la orina aumenta, disminuye la habilidad de los ri(ones en filtrar la sangre. AlbuminuriaC Ena condicin en la cual la orina contiene ms cantidad de la prote4na llamada albmina de lo normal. La albuminuria puede ser una se(al de nefropat4a, o enfermedad renal. Amputar. 8ortar una parte, tal como el pie, del cuerpo. An,li)i) de orina. Ena prueba de una muestra de orina #ue puede indicar muchos problemas del tracto urinario y otros sistemas del cuerpo. La muestra se puede mirar para color, opacidad, concentracinD se(al de uso de drogas ilegales, composicin #u4mica, incluyendo glucosaD la presencia de prote4na, c+lulas de sangre o g+rmenesD u otras se(ales de enfermedad. Arteria. En vaso sangu4neo grande #ue transporta sangre con o:4geno desde el corazn hacia todas las partes del cuerpo.

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Bomba de in)ulina. En instrumento para administrar insulina, del tama(o apro:imado de una bara<a de cartas, #ue se puede colocar en un cinturn o guardar en un bolsillo. La bomba de insulina se conecta a un tubo pe#ue(o y estrecho de plstico #ue termina en una agu<a #ue se introduce ba<o la piel. Los usuarios a<ustan la bomba para #ue libere un goteo constante o una cantidad basal de insulina en forma continua durante el d4a. Las bombas liberan dosis de insulina en bolo !varias unidades durante el d4a" durante las comidas y cuando la glucosa en la sangre es demasiado alta, con base en la planificacin establecida por el usuario. C>lula) beta. 8+lulas especializadas, #ue fabrican y liberan la hormona insulina, #ue se encuentran en los islotes de Langerhans en el pncreas. Cetona). 8ombustibles alternativos para el cuerpo fabricados a partir de la descomposicin de las grasas cuando hay escasez de glucosa. Coma Diab>tico. sangre. e desarrolla cuando la insulina y la glucosa en la

sangre estn tan fuera de e#uilibrio #ue se acumulan cetonas en la e caracteriza por el envenenamiento con cido !cetoacidosis" o la into:icacin con cido provocado por la falta de insulina o la elevacin en las hormonas contrarreguladoras !tensin" #ue por lo general toma varias horario o incluso d4as para #ue ocurra, pero generalmente puede controlarse al momento de las primeras se(ales de glucosa alta en la sangre o cetonas en la orina. *st marcada por los altos niveles de glucosa en la sangre y de cetonas en la orina y ocurre casi e:clusivamente en personas con diabetes 9ipo 2. 8iertas causas #ue estn directamente relacionadas a la diabetes sonC !$" 8oma hipogluc+mico resultado de dosis e:cesivas de insulina o agentes hipogluc+micos orales. !2" 8oma hipergluc+mico asociado con la deficiencia grave de insulina !cetoacidosis diab+tica, diabetes 9ipo 2, " o la deficiencia leve o moderada de insulina !coma hiperosmolar no cetsica, diabetes 9ipo 22". !&" =cidosis lctica asociada con la diabetes,
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particularmente en personas con diabetes afectada por infeccin grave o con colapso cardiovascular. Complicacione) A-uda). 8omplicaciones pasa<eras temporales y reversibles debido a las variaciones de la glucosa en la sangre, #ue tienen un impacto a corto plazo en la capacidad para mane<ar, como la hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis diab+tica y coma hiperosmolar no cetsico. Complicacione) crnica). *stn asociadas con la duracin de la enfermedad, la falta de control metablico de glucosa en la sangre y otros factores #ue pueden resultar en da(os a los te<idos y tener un impacto a largo plazo en las capacidades para mane<ar. Las principales complicaciones crnicas de la diabetes mellitus sonC !$" incapacidades visualesC vista nublada, cataratas, glaucoma, maculopat4a !edema macular", retinopat4a diab+tica. !2" Befropat4a diab+ticaC disfuncin renal progresiva #ue provoca debilidad muscular y fatiga llevando a la dilisis. !&" *nfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y perif+ricasC estrechamiento de las arterias #ue causa disminucin en la corriente sangu4nea al corazn, cerebro y piernas. !3" Beuropat4aC trastorno del sistema nervioso !autnomo y perif+rico" #ue da(a la sensacin o el movimiento en los pies, piernas o manos. Diabete) Mellitu). *:isten cinco tipos generales de diabetes mellitus conocidos, pero slo la diabetes 9ipo 2 y 9ipo 22 y las enfermedades gestacionales de diabetes mellitus son las ms importantes e involucran al pncreas endcrino. La diabetes es una enfermedad provocada por la deficiencia absoluta o relativa de insulina, pues la sangre no puede producir insulina o no puede usar la insulina #ue produce correctamente. La diabetes es un trastorno metablico del metabolismo adiposo #ue cambia la manera en #ue nuestros cuerpos disuelven y usan los almidones y la glucosa y es una enfermedad del pncreas #ue se

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caracteriza por e:ceso sed, hambre, orina, debilidad y acidosis y si no se inyecta insulina puede provocar estado de coma y la muerte. Diabete) tipo &. 0iabetes causada por el propio sistema inmunolgico de una persona #ue ataca a las c+lulas productoras de insulina !autoinmunidad". Bo puede producir insulina, o no la suficiente. Diabete) tipo $( 0iabetes causada por no segregar insulina suficiente para contrarrestar los azcares altos en sangre de la resistencia a la insulina Dieta. A+gimen alimenticio. 9odas las sustancias alimenticias consumidas diariamente en el curso normal de vida. Endocrinlo-o. *specialista en la endocrinolog4a #ue se relaciona con las glndulas endcrinasC cuerpo pinealD pituitariaD paratiroidesD tiroidesD timoD estmagoD pncreas !islotes de Langerhans"D suprarrenal !adrenal"D duodenoD ovarios !mu<eres"D test4culos !varones". En.ermedad cardio/a)cular. e relaciona con el suministro de sangre al corazn. La diabetes es el factor principal de riesgo para desarrollar enfermedades card4acas. Otros factores de riesgo son los historiales familiares de enfermedades card4acas, obesidad, estilo de vida sedentario, tensin, fumar cigarillos y altos niveles de grasas en la sangre !colesterol". Las enfermedades card4acas y vasculares !enfermedad de la arteria coronaria e hipertensin" son la causa principal de muertes entre los adultos en *stados Enidos. En.ermedad cerebro/a)cular. e relaciona con el suministro de sangre

al cerebro, particularmente en referencia a los cambios patolgicos como derrame cerebral y otras deficiencias cognitivas.

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E)tado nutricional. @rado de adecuacin de las caracter4sticas anatmica y fisiolgicas del individuo, con respecto a parmetro considerados normales, relacionados con la ingesta, la utilizacin y la e:crecin de nutrientes. 6luconeo->ne)i). 6roceso por el #ue el cuerpo fabrica azcar !glucosa" a partir de productos de desecho y la descomposicin de las prote4nas y grasas. 6luco)a en )an-re( *l azcar principal #ue es la fuente de combustible del cuerpo. La glucosa se transporta a trav+s de la corriente sangu4nea para brindarle energ4a a todas las c+lulas del cuerpo. 9iper-lucemia. Ena condicin en la #ue los niveles de glucosa en la sangre son demasiado altos. *ntre los s4ntomas se incluyen la urinacin frecuente, aumento de sed y p+rdida de peso, a pesar del aumento de apetito. 9iperlipidemia. !Lipemia" La presencia de una cantidad grande y anormal de l4pidos !grasa" en la circulacin de la sangre. 9iperten)in. La diabetes y la hipertensin son factores de riesgo poderosos para desarrollar enfermedades cardiovasculares, derrame cerebral, enfermedad vascular perif+rica e insuficiencia renal. *l cinco por ciento !/." de los casos de presin arterial alta son causados por anormalidades glandulares u hormonales. *l otro -/ por ciento !-/." son causados por la hipertensin esencial derivada de la dieta, tama(o corporal, tensin y herencia. La hipertensin sola no tiene probabilidades de causar un colapso repentino. in embargo, las complicaciones derivadas de la hipertensin prolongada pueden provocar dolores de cabeza, mareos, fatiga y sangrado de la nariz espontnea y si no se trata, ata#ue card4aco o derrame cerebral. Ena presin sangu4nea sistlicaTdiastlica incluso de $3)T-) es probablemente demasiado alta en

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la diabetes, debido #ue el da(o renal comienza cuando la sangre se encuentra en el intervalo normal alto. In)ulina. ?ormona producida por las c+lulas beta !parte de los islotes de Langerhans" en el pncreas. La insulina es el principal regulador de la cantidad de azcar en la corriente sangu4nea. Lipoprote*na de ba5a den)idad. 6art4cula de grasa en la sangre responsable de transportar el colesterol al cuerpo. arterial coronaria. Medida) de emer-encia. !=yuda de emergencia para la diabetes" *l r+gimen de tratamiento para la aparicin rpida de hipoglucemia. !$" En nivel leve de gravedad generalmente re#uiere autotratamiento. !2" En intervalo moderado de gravedad puede re#uerir ayuda en el tratamiento. !&" En intervalo grave re#uiere por lo general atencin y ayuda inmediata de otra persona. Microalb@mina. 6e#ue(as cantidades de una prote4na, la albmina, #ue puede detectarse en la orina. Ne.ropat*a. 0a(o en los ri(ones cuando +stos no funcionan. i la e conoce como colesterol 5malo7 por#ue la L0L alta est vinculada a la enfermedad

diabetes da(a los filtros de los ri(ones, +stos gotean permitiendo #ue la prote4na se derrame de la sangre a la orina. 9ambi+n se vuelven menos capaces de eliminar los productos de desechos. La nefropat4a ocurre en cinco etapas #ue llevan a la etapa final de insuficiencia renal #ue re#uiere de dilisis o transplante de ri(n. *l especialista #ue se dedica a la ciencia de enfermedades m+dicas de los ri(ones se llama nefrlogo. 8omo resultado de la diabetes, los ri(ones traba<an ms tratando de filtrar hacia afuera el e:ceso de glucosa a trav+s de los capilares glom+rulos. Las substancias de desecho #ue el cuerpo no necesita se filtran hacia afuera a trav+s de los glom+rulos hasta la orina y pasan a la vegi<a.

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Finalmente, los ri(ones se da(an con cicatrices o formacin de una pared capilar, lo #ue da como resultado la insuficiencia renal. !diabetes ins4pida nefrog+nicaD diabetes resistente a la vasopresina." Los s4ntomas de la insuficiencia renal son la debilidad, fatiga, sabor metlico en la boca, p+rdida de apetito, temblor generalizado y, si no se trata, p+rdida del conocimiento, convulsiones y muerte. Neuropat*a diab>tica. !Beuropat4a perif+rica y autnoma" 0a(o al sistema nervioso #ue afecta al sistema nervioso perif+rico provocando deterioro de los nervios motores afectando el movimiento voluntario y los nervios sensitivos, las sensaciones del tacto y el sentir, especialmente la capacidad para sentir los impulsos del dolor. *l sistema nervioso autnomo provoca da(os a las funciones corporales #ue no estn ba<o el control de la conciencia como los latidos del corazn, la respiracin y la digestin. Obe)idadC La obesidad es una enfermedad crnica cuyo origen es

mltiple como la mala alimentacin o malos hbitos de e<ercicio f4sico. e caracteriza por la acumulacin en e:ceso de grasa en el cuerpo P,ncrea). Ena glndula endocrina en forma de coma #ue produce enzimas para digerir los alimentos y hormonas #ue regulan el uso de los combustibles en el cuerpo, incluyendo la insulina y glucagon. *n un pncreas #ue funciona correctamente, la insulina se libera a trav+s de c+lulas especiales ubicadas en grupos llamados islotes de Langerhans. Las tres hormonas !insulina, glucagon, somatostatina" #ue el pncreas produce permiten al cuerpo descomponer !metabolizar" los alimentos #ue se comen. 8uando el pncreas est funcionando correcta y normalmente, la concentracin de glucosa en la sangre cambia en respuesta a una amplia variedad de eventos, incluyendo las comidas, e<ercicio, situaciones de tensin e infecciones, pero permanece dentro de los l4mites terap+uticos.

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Per.il de in.u)in ba)al. 9+rmino de las bombas de insulina #ue se refiere a la cantidad de insulina entregada cada media hora u hora durante un per4odo de 23 horas para brindar un reemplazo de la insulina de fondo !es decir, durante la noche, en ayunas y entre comidas" ReemplaCo de in)ulina ba)al. Aeemplazo de la insulina de fondo, #ue es la cantidad de insulina necesaria para estabilizar el azcar en sangre durante la noche, mientras se est en ayunas y entre las comidas.

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