Guia Recién Nacido

Universidad Autnoma de Chile Facultad de Ciencias de la Salud Carrera de Enfermera Sede Santiago
GUA Cuidados de Enfermera en el Recin Nacido Sano
DIRIGIDO A:
Alumnos de la Carrera de Enfermera de la Universidad Autnoma de Chile, cursando la asignatura de Atencin Primaria del Nio y Adolescente
INTRODUCCION
El ser humano a travs de todo su desarrollo vital, crece y se desarrolla, organizndose y adaptndose al medio ambiente que lo rodea a travs de interacciones constantes. Por esta razn, las personas viven en un continuo proceso de aprendizaje y de dominio del desarrollo vital y de las tareas que debe realizar. El comprender cada una de las etapas, constituye una tarea compleja, inicindose con el reconocimiento de cada una de las etapas en la que est viviendo el nio y quienes rodean. La etapa del Recin Nacido, los cambios fisiolgicos que implican el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las caractersticas del cuidado del recin nacido normal. Durante este perodo, el beb requiere de un perodo de adaptacin de todos los rganos y sistemas que incluye la maduracin de diversos sistemas enzimticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en la vida in tero eran asumidos por la madre y la readecuacin respiratoria circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir al medio extrauterino. Esta etapa por lo tanto, es una de las ms vulnerables dentro del perodo de vida del ser humano, ya que todos los problemas del recin nacido, de una u otra forma, comprenden la alteracin de un mecanismo de adaptacin, aumentando los riesgos para su sobrevida y en caso de presentar patologas, de que stas dejen algn tipo de secuelas, en especial neurolgicas Estadsticamente, el perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida, denominndose perodo neonatal precoz, a la etapa que comprende los primeros 7 das.
Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
OBJETIVOS
Al finalizar el paso prctico, el alumno (a) habr: Desarrollado habilidades para ejecutar el examen fsico del recin nacido sano en el Nivel Primario de Atencin Desarrollado habilidades para la prctica de la puericultura en el recin nacido Demostrado conocimientos para entregar una correcta educacin con respecto a los cuidados del recin nacido Aplicado cuidados de enfermera en distintas situaciones producidas en la atencin en el Nivel Primario
REALIZADO POR
Enfermeras y enfermeros docentes de la Carrera de Enfermera
DURACION
120 minutos
NMERO DE ALUMNOS POR DOCENTE

Mximo 10 alumnos
MARCO TEORICO
El nacimiento es un cambio obligatorio de ambiente, del intrauterino al extrauterino; este cambio trae consigo modificaciones dinmicas que ocurren en este perodo de transicin, y dada la rpida transformacin que acompaa a estos ajustes fisiolgicos muchas se torna difcil diferenciar los signos de enfermedad respecto de lo normal. Todos los recin nacidos, sanos o enfermos, maduros e inmaduros, tienen que pasar por un proceso de transicin para subsistir y adaptarse a la vida extrauterina. El recin nacido requiere cuidados muy especiales, debido a que es el ser ms desvado entre todas las especies de mamferos, por lo que sus necesidades deben ser satisfechas por terceros, ya sean sus padres u otro cuidador. Al nacer, el sistema nervioso de los seres humanos es inmaduro y su cerebro est poco desarrollado, afortunadamente tiene gran capacidad de aprendizaje e infinitas posibilidades de cambio; esto se logra gracias a las capacidades perceptivas que posee y que son estimuladas por el afecto, las caricias y, en general, por todos los cuidados que le brindan la madre, el padre y los hermanos u otros cuidadores, si estos son adecuados. Durante esta etapa, el recin nacido debe alcanzar la mayor cantidad de logros, tanto en su crecimiento como en su desarrollo, los cuales se encuentran condicionados al tipo y calidad de atencin que les brinden los adultos significativos en su vida, alcanzando as un equilibrio biolgico, psicolgico, familiar y social
Clasificacin
Los factores que ms determinan la sobrevida del recin nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento. Considerando estos dos parmetros, los recin nacidos se han clasificado de la siguiente manera: RNT (Recin nacido de trmino): Aquellos nacidos con > 38 semanas de gestacin y < de 42 semanas de gestacin. RNPR (Recin nacido prtermino): Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestacin (segn criterio de la Academia Americana de Pediatra) y <37 semanas de gestacin segn criterios de la OMS. RNPT (Recin nacido post-trmino): Aquellos nacidos con > 42 semanas de gestacin.
Luego, segn si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en: AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI) PEG: Pequeos para la edad gestacional: cuando el peso est bajo el percentil 10 de la CCI. GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.
Referente al parmetro peso se utilizan tambin los conceptos de recin nacido de muy bajo peso (< 1.500 g.) y de extremo bajo peso (< 1.000 g.). Estos dos grupos son responsables de alrededor de un 60 a 70% de la mortalidad neonatal y representan el grupo de recin nacidos de mas alto riesgo. El clasificar a los recin nacidos cobra gran importancia debido a determinados riesgos dependen de la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuacin de ste a ella: El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el grado de su prematurez Los recin nacidos PEG son la mayora de las veces el resultado de una placenta insuficiente y estn sometidos a una hipoxia crnica, presentan con frecuencia, poliglobulia e hipoglicemia. Durante el trabajo de parto son ms susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a problemas genticos. Los recin nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar tambin hipogolicemia y poliglobulia. Por su tamao puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia. El recin nacido de postrmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el lquido amnitico lo que puede resultar en un Sndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiracin de meconio.
Aspectos Fisiolgicos
En los neonatos, algunas funciones se desarrollan en forma automtica, tales como la succin y los dems reflejos con los que nace. Una respuesta refleja significativa en este perodo es la sonrisa, que posteriormente se convertir en una importante herramienta de comunicacin social. Existen funciones tales como el gusto, el olfato y la audicin, que se encuentran bien desarrolladas en el nacimiento. En cuanto a la visin, el neonato tiene una agudeza visual limitada, pero gracias a los reflejos pueden seguir y fijar la mirada, especialmente en el rostro de su madre. Tambin es Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
muy sensible al tacto, por lo que los masajes se han convertido en una tcnica que ha demostrado ser efectiva en la estimulacin y crecimiento del nio y desarrollo del vnculo del apego. Por otro lado, el recin nacido tiene una percepcin muy desarrollada, por lo tanto los mensajes tanto verbales como no verbales que se le dan y la forma como se hacen cobran gran relevancia. Durante este perodo, el nio tolera muy mal el calor, por inmadurez de su sistema termorregulador, y el fro, porque tiene una superficie corporal muy grande para su tamao y un panculo adiposo muy delgado. Por otro lado, para que el nio desarrolle definitivamente sus funciones y actividades, debe esperar a que su sistema nervioso madure, lo que suceder a su propio ritmo, por lo que la satisfaccin de sus necesidades fsicas se tornan muy importantes al igual que las manifestaciones amorosas tctiles, visuales y auditivas.
El Vnculo Afectivo
El vnculo se inicia desde el momento de la gestacin, y aunque sufre su primera crisis cuando se separa del cuerpo de su madre, es capaz de sentirse seguro y tranquilo cuando la escucha ya que reconoce su voz y cuando est cerca de ella, ya que siente su olor. Adems, desde la vida fetal, el nio es capaz de reconocer la voz de su padre, cuyo tono es ms fuerte que el de la madre. Es importante durante este perodo que quienes se acercan al nio, le hablen en un lenguaje claro y simple, para que ste pueda entender los mensajes. Segn el ciclo vital de Erickson, el recin nacido se encuentra en la etapa de confianza bsica, por lo que sus necesidades tales como la de proximidad fsica, satisfaccin del hambre, proteccin, etc. deben ser satisfechas en el momento que ellos lo deseen, esto para que puedan generar la confianza en los dems, la cual sentar las bases para pasar a la etapa siguiente. Algunos recin nacidos necesitan ser cargados o arrullados por perodos de tiempo ms largos que otros, lo cual no debe ser considerado una maa, sino por el contrario, no hay que olvidar que ellos vienen de un ambiente en el cual exista movimiento constante, por otro lado, el arrullo debe ir acompaado de un lenguaje claro y simple, facilitando con esto el desarrollo del lenguaje.
Alimentacin
El alimento ideal para el recin nacido es la leche materna, pues esta satisface los requerimientos nutricionales para su adecuado crecimiento y desarrollo; el amamantamiento en esta etapa, debe ser a libre demanda, sin dejar pasar ms de 3 horas durante las mamadas durante las 24 horas del da, siendo la mamada ms importante la que se entrega a las 00:00 horas, ya que a esa hora se produce el peak de la prolactina, asegurando de esta forma la produccin lctea. Por otra parte, Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
es trascendental explicarle a la madre, que el nio posee el reflejo de succin, por lo que no siempre succionar por hambre. Cuando la alimentacin lctea materna no es posible, se deber alimentar con lactancia artificial, por lo que se debe educar a la madre con respecto a la preparacin de las mamaderas: manipulacin, dilucin, temperatura, entre otros. Igualmente es importante tranquilizar a la madre y su familia con respecto al supuesto fracaso que siente por no poder amamantar, informndole que a travs de esta tcnica tambin puede satisfacer las necesidades afectivas de su hijo, pues lo ms importante es la actitud positiva que se tenga hacia l.
Examen Fsico del Recin Nacido

Inmediatamente despus del nacimiento, el examen fsico va dirigido a especialmente a detectar la existencia de malformaciones congnitas muy evidentes y/o graves que sean incompatibles con la vida o que requieran atencin urgente. Al momento del alta hospitalaria, el inters apunta a conocer el bienestar del recin nacido, su peso, tipo de alimentacin y/o patologas concomitantes. Finalmente, semanas despus, la anamnesis y el examen fsico debe enfatizarse en cmo se est alimentando, ganancia de peso, desarrollo neurosensoriomotriz, entre otros. Durante la realizacin se deben evaluar los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aspecto general del beb Estado de conciencia Posicin y grado de actividad Estado nutritivo, facies y expresin fisonmica Actitud frente al examen, voz y llanto Piel y fanreos, ganglios
El examen fsico comienza por una correcta medicin de los parmetros antropomtricos:
Peso
Indicador de masa corporal, es la ms utilizada para valorar el estado nutricional, el cual debe relacionarse con la edad y estatura. Si es necesario realizar un control de peso diaria, ste debe hacerse siempre en el mismo horario y pesa. El beb, debe pesarse desnudo, sin paal. El instrumento de medida es la balanza, hay de diferentes tipos, pero las de palanca son ms exactas que las de resorte.
Tcnica 1. Limpiar la balanza 2. Cubrir la bandeja con un paal 3. Calibrar la balanza en 0, asegurarse de que est colocada sobre una superficie lisa y dura, que no tope con la muralla u otro objeto 4. En el caso de no poder regular la balanza en 0 con el paal, se debe pesar ste y descontarlo del peso obtenido 5. Ubicar al nio acostado sobre la balanza leer el peso obtenido y anotarlo
Talla
Se define como la longitud total del cuerpo, desde el vrtice del crneo hasta la planta de los pies. Se mide en posicin de decbito dorsal sobre un podmetro, que consiste en una tabla horizontal donde va ubicada una cinta mtrica cuyo punto cero de la escala coincide con un plano vertical fijo, en el que se afirma la cabeza del lactante, que se acuesta sobre la tabla. En el otro extremo y paralelo al anterior hay otro plano vertical mvil, que se desliza a lo largo de la cinta mtrica. Esta se aplica contra la planta de los pies, los que deben mantenerse en ngulo recto. Para esta medicin, se requiere de dos personas, una de ellas debe sujetar la cabeza del nio contra el plano vertical fijo, en una posicin en que los ojos estn en direccin vertical. La otra persona que realiza la medicin, con una mano sujeta ambas rodillas del lactante, evitando su flexin y con la otra desliza la escuadra mvil hasta apoyarla firmemente en la planta de los pies.
Permetro Craneano
Esta tcnica permite estimar aproximadamente la velocidad de crecimiento del cerebro, es vlida durante los tres primeros aos de vida, ya que ms adelante el crecimiento craneano no es significativo. Se mide con una cinta mtrica, de preferencia metlica y angosta (0.5 cm) o un cranemetro de plstico. Para realizar la medicin se debe ubicar la cinta por las salientes mximas del crneo: protuberancia occipital y frontal, sin cubrir la orejas ni las cejas. Con una mano se debe sujetar la cinta mtrica, por el lado de la cabeza, a la altura del hueso parietal y con la otra mano aproximar el otro extremo, rodeando la cabeza, pasando por las prominencias frontal y occipital, hasta cruzar la cinta mtrica a la altura del hueso parietal por donde se inici la medicin. En el punto de cruce se realiza la lectura de la medicin. Es importante tener la precaucin de que la cinta no quede tensa o suelta, ya que se altera el valor final. La antropometra basada en estas tres mediciones, debe realizar mensualmente de manera de pesquisar precozmente cualquier anormalidad que pudiere estar afectando al beb, ya sea sta de Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
origen metablico, nutritivo, seo, o en el caso del permetro craneano, microcefalia o macrocefalia por osificacin prematura o aumento del lquido cfalo raqudeo respectivamente.
Examen General
Comprende una buena observacin general, pues la inspeccin aporta casi el 70% de los hallazgos del examen fsico. Se deben incluir las tcnicas de palpacin, percusin y auscultacin. La secuencia depender del mtodo semiolgico que ms se adece al estado de tranquilidad o comodidad del beb. Debe ser lo ms completo posible y debe incluir todos los sistemas. Generalmente, el recin nacido de trmino adopta una posicin en flexin de las extremidades conservando la posicin fetal intrauterina. Sin embargo, sta puede variar dependiendo de la presentacin, ya que si fue una presentacin de nalgas completa, la posicin de las extremidades inferiores se encontrarn en extensin total dirigidas hacia la cabeza y si la presentacin fue de cara, la posicin ser en opisttono de la cabeza y el cuello. El recin nacido tiene un llanto vigoroso en forma espontnea o con los estmulos. Realiza movimientos espontneos y simtricos con las extremidades, de aparicin y carcter irregular. Arruga el ceo durante el llanto con movimientos faciales y simtricos. Piel La inspeccin de la piel puede aportar datos importantes en la bsqueda de patologas. Uno de los primeros parmetros que se deben observar, es el color, la piel en el recin nacido de trmino es de color rosada o levemente rubicunda con una cianosis distal discreta que persiste durante los primeros das. Si la piel aparece rubicunda intensa con cianosis distal importante se puede sospechar una poliglobulia Si la piel presenta un color blanco, de palidez intensa, podra deberse a una enfermedad hemoltica por anemia importante, un shock hipovolmico por desprendimiento de placenta o en algunos casos por dolor secundario a una herida cortante. Si el color es azulado, por cianosis generalizada, la causa podra ser una cardiopata congnita o un sndrome de dificultad respiratoria. Si la piel presenta un color amarillo, puede deberse a una infeccin congnita o a meconio antiguo que impregna la piel, especialmente los pliegues, el cordn y la base de las uas. La piel es suave y al momento del nacimiento suele estar cubierta por una sustancia blanquecina, grasosa llamada VERNIX CASEOSO o UNTO SEBACEO que va disminuyendo con la edad gestacional, tendiendo a desaparecer a partir de las 36 semanas de gestacin. La temperatura de la piel es de Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
36C a 36C. El tejido subcutneo puede sentirse lleno y ligeramente edematizado. Tiene una capa crnea bien desarrollada y dependiendo de la edad gestacional, puede existir cierto grado de descamacin, especialmente en palmas y plantas de pies, sobretodo en los recin nacidos posttrmino. Las uas son gruesas y sobrepasan los pulpejos de los dedos, en particular en las extremidades superiores. En todo el cuerpo, especialmente cara, hombros y dorso, pueden estar cubiertos por un vello fino llamado LANUGO, que se pierde en forma progresiva durante las primeras semanas de vida, siendo sustituido por el vello definitivo al cabo del primer ao de vida. Sin embargo, este pelo fino puede cubrir el cuerpo mientras ms inmaduro es el nio. En ocasiones, se pueden encontrar manchas de color rosado, llamadas HEMANGIOMAS CAPILARES PLANOS, ubicados preferentemente en la regin occipital, prpados superiores, en la regin frontal y en la regin nasogeniana. Tienden a desaparecer durante el primer ao de vida y no tienen significancia patolgica. Los hemangiomas cavernosos, que tienen ms tejido vascular, tambin desaparecen, as que tampoco es necesario derivar a los pacientes, pero suelen crecer durante el primer ao de vida, se mantienen en el segundo ao y despus empiezan a desaparecer; incluso pueden no estar presentes en el momento del nacimiento y aparecer al mes o dos meses de vida, como una mancha vascular con una zona central de piel normal que va fagocitando el hemangioma, hasta quedar como una zona hiperpigmentada. Los hemangiomas de la lnea media del trax se pueden asociar con malformaciones de columna, de modo que estos casos s se deben derivar y controlar. Tambin pueden observarse una mancha de color azul pizarra, llamada MANCHA MONGLICA, ubicada comnmente en la regin sacro gltea dorsal, aunque tambin puede estar ubicada en la superficie de extensin de las extremidades inferiores Es de origen atvico y carec e de significacin clnica. Desaparece o se atena aproximadamente al tercer o cuarto ao de vida. El recin nacido posee gran inestabilidad vasomotora que puede traducirse en una serie de fenmenos considerados normales tales como la cianosis peribucal, de la palma de las manos y de la planta de los pies; Los pies y manos fras tambin son normales y es importante anticiparle esto a las madres, para evitar que abriguen a los nios con exageracin. A los nios ms grandes se les pueden enfriar los pies y las manos cuando tienen fiebre, pero en los recin nacidos este hecho no tiene el mismo significado. El aspecto moteado de la piel cuando el nio llora y el signo de Arlequn, que consiste en el enrojecimiento sbito de la mitad del cuerpo, mientras la otra mitad permanece plida o rosada. Esto se observa alrededor del tercer o cuarto da de vida. Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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El eritema txico es una erupcin mculo papular con base eritematosa que aparece en el segundo o tercer da de vida, que puede confluir con algunas vesculas pequeas en su centro, de color amarillo y que contienen eosinfilos, teniendo relacin con el exceso de ropa o de calor ambiental. Su distribucin es variable, pero preferentemente se ubica en tronco y extremidades, aparece en los primeros tres das y desaparece cerca de la semana. No tiene significado patolgico, sin embargo hay que explicarles a las madres que esto es normal y se debe indicar que nunca manipulen los granitos del recin nacido, porque aumenta el riesgo de infecciones. El millium nasal, son unos puntos blancos que aparecen en el rea de la nariz semejantes a una ppula, este es un signo de madurez total del recin nacido. La ictericia puede ser normal o patolgica. Es importante preguntar los antecedentes del parto, el grupo sanguneo (para ver si hay incompatibilidad de grupo), de qu color estn las deposiciones y la orina. Si se sospecha que la ictericia no es fisiolgica o que est en un nivel muy alto, se debe solicitar una medicin de bilirrubina total e indirecta.
Examen Segmentario
Cabeza La cabeza es grande en relacin con el cuerpo. La circunferencia craneana es de aproximadamente 35 cms. Su forma en el momento del nacimiento, depende del tipo de parto y de la presentacin. La cabeza de un nio nacido por cesrea o con presentacin podlica se caracteriza por su redondez, con las suturas juntas, porque no ha experimentado las deformaciones plsticas de los que nacen por va vaginal. En cambio, la cabeza de los nios nacidos de vrtice, especialmente si son primognitos, presenta un cabalgamiento seo de los huesos parietales por sobre el frontal y el occipital. Durante el parto se puede producir diversos traumatismos, uno de ellos es el CEFALOHEMATOMA que es una acumulacin de sangre por traumatismo sufrido por el feto en su paso por el canal del parto. Existen dos variedades: Cefalohematoma subperistico: es el ms frecuente, la acumulacin de sangre se produce en el espacio subperistico, siendo el ms afectado el parietal. Se prodcue por un Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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desprendimiento del periostio como consecuencia de una fuerza tangencial ejercida durante el proceso del parto. En el 5% al 15% de los casos, ste cursa acompaado de una fractura de crneo subyacente. Se reabsorbe aproximadamente entre los 10 a 90 das de nacido. No requiere tratamiento y como complicacin puede haber ictericia acentuada y anemia. Cefalohematoma supaponeurtico: tiene lugar entre el periostio y la aponeurosis epicraneana, espacio laxo donde se puede acumular gran cantidad de sangre, determinando anemia aguda y shock. Tambin causa ictericia. Es de carcter grave e infrecuente.
Suturas Son espacios virtuales que separan los huesos del crneo que no estn soldados entre s. Son la mediofrontal, la frontoparietal, la interparietal y la parieto-occipital o lambdoidea. Fontanelas La fontanela anterior o bregma, es un espacio romboidal ubicado en la unin de la sutura sagital con la sutura coronaria. Tiene un tamao muy variable, entre 1cm a 4 cm de dimetro mayor, dependiendo del grado de cabalgamiento de las suturas y del tamao de la cabeza. Es blanda,pulstil y levemente deprimida cuando el nio est tranquilo. La fontanela posterior o lambda es pequea, habitualmente menor a 1 cm. Su tamao es puntiforme, palpndose con facilidad en la unin de los huesos parietales y el occipital. Un tamao mayor puede asociarse a un retraso de la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana. Cara La facies normalmente es simtrica, pero puede ser asimtrica cuando el maxilar inferior del feto ha estado mucho tiempo apoyado contra un hombro (posicin de violinista) o una extremidad. Existen facies que son caractersticas para algunos sndromes como por ejemplo en el caso de las trisomas. Tambin en la parlisis facial los msculos del lado afectado no se contraen cuando el nio llora y el ojo permanece abierto y la comisura bucal se desva hacia el lado sano.
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Ojos Generalmente se encuentran cerrados por efecto de la luz y por edema palpebral, cualquier tentativa de abrirlos ocasiona blefaroespamo y llanto. Si se alternan luz y sombra por algunos instantes o se levanta al nio colocndolo en posicin prona, es posible ver las conjuntivas y algunos detalles del globo ocular. El iris generalmente es de color grisceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales esclerales, producidas por congestin y stasis durante el parto y que no requieren tratamiento. Las pupilas reaccionan normalmente a la luz y son iguales. Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales y se deben diagnosticar precozmente. Nariz Es poco prominente y muy flexible, generalmente es pequea con un puente nasal muy aplanado. La respiracin del recin nacido es exclusivamente nasal, por lo que se obstruye con facilidad por acumulacin de secreciones secas. La presencia de estridor, debe hacer sospechar atresia de coanas unilateral. Boca Normalmente es simtrica. Los labios son hmedos y brillantes, de color rojo violceo y muy bien delimitados. Un discreto grado de cianosis peribucal debe ser considerado normal. A los pocos das de nacido, la mucosa de los labios forma costras o placas de epitelio cornificado denominadas callosidades o cojinetes de succin, que desaparecen a las pocas semanas. Los dientes connatales son bastante ms frecuentes de lo que se cree y, en general, no se les hace nada, porque no son dientes adicionales ni supernumerarios, sino dientes temporales que se caen espontneamente a los tres o cuatro aos, antes que los dientes normales y no dejan problemas de espacio. La nica dificultad es que a veces estos dientes vienen sueltos y cubiertos de una mucosa que suele sangrar, pero no causa dolor; pero la mam se asusta si la zona sangra en los primeros das, mientras los dientes se afirman. No interfieren con la lactancia, porque al mamar los nios interponen la lengua, as que no muerden ni molestan a la mam. El paladar es levemente ojival y se deben buscar fisuras. El surco medio del paladar duro, a ambos lados del rafe, pueden observarse unos corpsculos blancos del tamao de una cabeza de alfiler, formados por inclusiones epiteliales denominadas PERLAS DE EPSTEIN que desaparecen espontneamente durante las primeras semanas de vida. El frenillo sublingual es un signo normal y no se debe cortar, aunque sea grueso. Se debe asegurar a los padres que no interfiere con el lenguaje, la pronunciacin ni la deglucin y que existe slo porque los nios todava no han usado el msculo de la lengua; con el tiempo va a ir adelgazndose y, si esto no ocurre, slo va a impedir que el nio saque totalmente la lengua cuando se le pida.
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Las mejillas muestran abultamientos tanto por su cara bucal como por su parte externa, debido a un acmulo de grasa que forma una especia de cojinetes para la succin. Estos cojinetes, desaparecen cuando finaliza la poca de la succin. Odos La posicin de los pabellones auriculares debe ser simtrica, con aproximadamente el tercio superior de ellos por encima de una lnea imaginaria que pase por la base de la nariz y el ngulo interno de los ojos. Debe observarse la forma, tamao y posicin de los pabellones. Generalmente son pequeos y la forma y cantidad de cartlagos son variables, siendo estos suficientes en el recin nacido de trmino como para impedir la deformacin. El conducto auditivo es corto y angosto. Por el examen clnico es muy difcil estimar el grado de audicin en el recin nacido. A veces es posible observar cierre de los prpados, sobresalto, pestaeo o llanto frente a un ruido fuerte, pero este no es un hallazgo constante. El papiloma preauricular es una masa cubierta de piel que se ubica por delante del lbulo de la oreja y que no tiene significado patolgico. Antiguamente se pensaba que se podan asociar con malformaciones renales, pero est demostrado que no es as. Cuello Extremadamente corto apareciendo como un pliegue cuando el nio est en reposo. Una mayor acentuacin de esta caracterstica sugiere anomalas vertebrales. Es posible moverlo pasivamente en todas direcciones. En el recin nacido predomina el tono flexor sobre el extensor, pero en posicin decbito ventral puede observarse cierto tono extensor. A veces es posible observar una desviacin caracterstica del cuello, con la cabeza inclinada hacia un lado y rotada hacia el lado opuesto por una alteracin del msculo esternocleidomastoideo, y que constituye TORTICOLIS CONGENITA. Clavculas Siempre se deben examinar a la palpacin, comparando ambas clavculas, lo que permitir detectar la presencia de fracturas, que son ms frecuentes que de cualquier otro hueso durante el parto. Debe sospecharse cuando ha existido dificultad en liberarse el hombro en el momento del parto y posteriormente ante un recin nacido que llora a la movilizacin de una extremidad superior. Es caracterstica la inmovilidad o limitacin de movilidad del brazo afectado y muchas veces la palpacin del hueso es dolorosa, hay tumefaccin, cabalgamiento y crepitacin sea. Falta el reflejo del Moro en el lado afectado y existe espasmo del msculo esternocleidomastoideo, con desaparicin de la depresin supraclavicular en el lugar de la fractura. En fracturas en tallo verde, puede no haber limitacin de los movimientos y el reflejo del Moro puede persistir.
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Trax En el recin nacido de trmino es caractersticamente cilndrico, como un barril, con dimetros anteroposteriores y transversales similares. Las costillas son horizontales y el apndice xifoides se aprecia prominente en el epigastrio, dando la impresin de tratarse de una hernia de lnea media. Cuando el nio llora puede aparecer una discreta retraccin infracostal que hay que diferenciar de la retraccin inspiratoria secundaria a la obstruccin de la va area. Los ndulos mamarios se palpan fcilmente desde el nacimiento en los recin nacidos de trmino y su tamao est relacionado con el grado de crecimiento intrauterino. A las 36 semanas, un ndulo mamario de 1 2 mm puede ser palpable, creciendo hasta 7-10 mm a las 40 semanas. Abdomen Cilndrico y habitualmente globuloso. Al momento de nacer generalmente es plano pero prontamente se torna prominente. Su pared es tensa y lisa. En los nios delgados, de raza negra y prematuros es frecuente la distasis de los msculo rectos anteriores, hecho que no debe considerarse anormal. El hgado se palpa a 2 3 cm bajo el reborde costal, en la lnea media clavicular. Es de consistencia blanda y de bordes lisos. El bazo es palpable en un 10% de los recin nacidos y suele tocarse el polo inferior. Ambos riones pueden ser palpados, aunque es difcil, para lograrlo es necesario que el recin nacido est completamente relajado, palpndose el rin izquierdo con ms facilidad. El cordn umbilical es la estructura que une la circulacin materna con la fetal. Existen tres tipos de ombligo: 1. Ombligo normal: en que la piel cubre la pared abdominal hasta encontrar el cordn 2. Ombligo amnitico: la piel no llega hasta la base del cordn y hay una zona cubierta por membrana amnitica, que se cubre de un tejido de granulacin a veces exuberante que demora en cicatrizar. 3. Ombligo cutneo: la piel remonta ms de 1 cm por el cordn umbilical, quedando un mun prominente que se retrae con el tiempo, no coexistiendo siempre con hernia umbilical. Cuando cae el cordn, suele observarse en el fondo de la cicatriz umbilical una tumoracin hmeda, como una pequea masa rosada, es el granuloma umbilical, cuyo tratamiento consiste en aplicar nitrato de plata a travs de tocaciones dos veces al da. El sangramiento ocasional Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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posterior a la cada del cordn, tambin es normal. Otra anomala que se debe evaluar es el quiste de uraco, que se reconoce por la salida de orina por el ombligo. La hernia umbilical tambin es frecuente y la mam debe saber que no causa dolor ni requiere operacin, y que no debe permitir que le pongan monedas o papeles adhesivos, porque va a desaparecer sola. Algunas nias se operan en etapa escolar, por esttica, o ms adelante, para evitar problemas durante el embarazo. Genitales El aspecto en ambos sexos depende de la edad gestacional. Es frecuente el edema despus del parto en podlica. Masculinos Son de tamao, aspecto y coloracin bastante variables durante el perodo neonatal. Los testculos pueden encontrarse en las bolsas escrotales o en el conducto inguinal. El escroto es por lo general pndulo, arrugado y pigmentado. No es anormal que exista cierto grado de hidrocele (lquido entre las paredes de la membrana vaginal que rodea al testculo), que aumenta el tamao de stos, siendo la mayor parte de las veces unilateral y derecho. Es un fenmeno transitorio que desaparece en forma espontnea en el curso de los meses siguientes. Tambin es normal la fimosis y el priapismo que no requieren tratamiento. El pene est bien desarrollado, midiendo aproximadamente de 3 a 4 cm. El prepucio por lo general est adherido al glande y es estrecho y se pueden observar en su extremo perlas epiteliales blancas de 1 a 2 mm de dimetro. El meato urinario est localizado en la punta del glande y tiene la forma de una fisura vertical. Femeninos Tambin en los genitales femeninos hay variaciones individuales, dependiendo de la edad gestacional. Por lo menos en un tercio de las nias nacidas a trmino, la vulva est entreabierta por un menor desarrollo de los labios mayores, y en estos casos el cltoris y los labios menores estn relativamente ms desarrollados. El meato uretral queda por debajo del cltoris, y la vagina no logra verse bien por la presencia del himen que tiene un orificio de tamao variable. A menudo hay procidencia del himen que desaparece espontneamente y por la accin de las hormonas placentarias es posible observar la salida de secrecin mucosa blanquecina y espesa; en otras ocasiones, puede existir prdida de sangre vaginal o pseudomenstruacin. Tambin puede existir sinequia vulvar, que es un trastorno poco habitual de los rganos sexuales externos femeninos. Consiste en la unin de los bordes de los labios menores, formando una cicatriz ms o menos gruesa dependiendo de la antigedad del cuadro. Ano Por lo general ocupa una posicin ms cercana al cccix en el perineo. La musculatura del esfnter est bien formada y se relaja simultneamente cuando el recin nacido puja. La actividad de los elevadores del ano tambin est bien desarrollada, observndose la retraccin del ano y del Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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perineo cuando se estimula la zona con un objeto punzante. La permeabilidad anal se demuestra por la facilidad con que se introduce el termmetro, al tomar la temperatura o mediante una sonda Nlaton. La imperforacin anal puede ser total o acompaarse de una fstula ya sea hacia el peritoneo, vejiga o vagina. Dicha fstula puede ser permeable y permitir la eliminacin de meconio, por lo que es importante al examen verificar la existencia de esfnter anal. Ms frecuente que la imperforacin anal es la atresia anorrectal o diafragma, que se ubica a 2 2,5 cm por encima del orificio anal. En la zona sacrococcgea existe una depresin profunda generalmente cubierta de pelos, denominada fosita sacrococcgea, en cuyo fondo puede haber un quiste o fstula pilonidal, considerado como resto de la extremidad caudal del tubo neural y que puede crear problemas en la edad adulta. Es importante asegurarse de que el fondo no tenga una solucin de continuidad de la piel, ya que puede estar comunicada con el canal raqudeo Columna Es completamente flexible tanto en su eje dorsoventral como lateral. Es necesario palpar todas las prominencias vertebrales para descartar defectos seos o asimetras. Cualquier anormalidad en la lnea media en la piel que cubre la columna (depresiones pequeas, manojos de pelos, hemangiomas) pueden asociarse con disrafias o espina bfida oculta, por lo que debe ser investigado. Extremidades Las extremidades en general son simtricas y tienden a mantener durante algn tiempo la posicin que tenan en el tero, que por lo comn es en flexin total. Esto es ms acentuado en los pies, que tienden a adoptar distintas posiciones: la ms frecuente es en varo, pero tambin pueden observarse uno o ambos pies en posicin talus. Por lo general se puede diferenciar de las anomalas verdaderas por la mayor flexibilidad del aparato musculoesqueltico y que permite fcilmente llevarlos hacia la posicin normal. En las extremidades superiores las fracturas y/o las lesiones del plexo braquial producen cada del miembroafectado y reflejo de Moro asimtrico. Se observarn el tamao y la forma de los dedos de las manos: cortos: braquidactilia; largos: aracnodactilia; contractura en flexin que afecta las articulaciones interfalngicas proximales: camptodactilia; encurvamiento de un dedo, con mayor frecuencia el 5: clinodactilia; fusin de los dgitos: sindactilia; la presencia de dedos supernumerarios: polidactilia. La presencia de cualquiera de estas anomalas sugiere asociacin con otras patologas que es necesario investigar. En las extremidades inferiores la curvatura de las tibias, cuya concavidad mira hacia la lnea media, al igual que algunas posiciones anormales de los pies, como por ejemplo pie talo calcneo y metatarso varo cuando son reductibles, son transitorias y no requieren tratamiento. Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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El examen de las caderas debe ir dirigido a descartar la luxacin. Al flexionar las caderas es fcil lograr una abduccin cercana a los 90, de modo que los bordes externos de las rodillas tocan la superficie de la mesa de examen. En algunas ocasiones es posible percibir un "click" mientras se realiza esta maniobra. Se ha comprobado que alrededor de un 10% de los recin nacidos que presentan este hallazgo tienen displasia de caderas. Las maniobras para evaluar la estabilidad de las caderas en el recin nacido son los tests de Ortolani y Barlow. La ms conocida es la descrita por Ortolani: con las rodillas flexionadas, se abducen las caderas, empujando stas hacia atrs, con el dedo medio del examinador apoyado en el trocanter mayor del fmur del nio. Despus se abducen las caderas presionando con el dedo los trocnteres. Esta maniobra permite percibir un "resalto" durante la abduccin, que constituye la expresin clnica de la entrada de la cabeza femoral en la cavidad cotilodea y que se haba deslizado fuera de ella en la primera fase de aduccin de la articulacin. Esta maniobra de salida de la cabeza femoral del acetbulo, que se produce cuando presionamos las rodillas, estando el nio en aduccin, tambin se puede percibir como un "resalto" y es lo que se conoce como el signo de Barlow
Examen Motor
Este examen incluye una evaluacin de los movimientos espontneos y del tono muscular. Por otro lado, la actividad refleja comienza en la vida intrauterina .El RN tiene una serie de reflejos, llamados reflejos arcaicos o de inmadurez, que van desapareciendo cuando el nio logra la madurez que le permite realizar la accin en forma voluntaria. Simultneamente van apareciendo otros reflejos que indican maduracin del Sistema Nervioso y que son precursores de la actividad motora voluntaria. El reflejo es un acto inconsciente dirigido por el Sistema Nervioso, sin la intervencin de la voluntad .Para que se produzca una respuesta refleja es necesaria una estimulacin perifrica que sea conducida por va sensitiva hasta el centro elaborador, donde se transforma en una respuesta motora, que es llevada por va eferente o motora al emisor. Los reflejos se clasifican en cuatro tipos: Arcaicos o de inmadurez (propios del RN) De madurez Osteotendinosos Cutneos
Tono y postura. Existe evidencia, a travs de mltiples observaciones, de que hay una progresin caudoceflica del tono activo, o sea hay un aumento del tono muscular distal que pone en juego la actividad Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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postural y motora. Este tono activo se refiere al tono que se puede observar cuando el recin nacido realiza un movimiento activo en reaccin a ciertas situaciones. Reaccin de enderezamiento: Al colocar al recin nacido en posicin erecta, con los pies apoyados en la mesa de examen, la respuesta madura es que aparece una extensin de las extremidades inferiores y del tronco. Tono flexor del cuello al tratar de cambiar al recin nacido hacia la posicin sentada: En el recin nacido de trmino se puede observar que aparece cierto tono flexor que tiende a levantar la cabeza siguiendo al tronco.
El otro elemento primordial es la evaluacin del tono pasivo, analizando la extensibilidad muscular por intermedio de un movimiento lento ejecutado por el observador. Estos movimientos deben ser efectuados suavemente y se debe apreciar el grado de resistencia al movimiento en cada extremidad. En determinados pliegues (poplteo, codo) el ngulo que puede ser logrado es una buena evaluacin objetiva del tono pasivo. La postura refleja estos cambios en el tono de alguna manera, desde una flexin mnima de las extremidades a las 28 semanas al tono flexor con ngulo poplteo de 90 a las 36 semanas de gestacin. Motilidad y fuerza. Interesa particularmente la cantidad, calidad y simetra de la motilidad as como tambin la potencia muscular. Cerca de las 32 semanas el movimiento es predominantemente flexor, al unsono, y alrededor de las 36 semanas este movimiento flexor activo es ms a menudo alternante. Respuesta plantar. Diferentes estudios sealan respuestas dismiles, debido a la interferencia que hay con otros reflejos que son componentes a esta edad, como la retirada por estmulo nociceptivo y la evitacin al contacto que originan respuesta extensora y la prensin plantar y la reaccin de apoyo positivo, que originan flexin. Por lo mismo se considera de valor limitado en la evaluacin del recin nacido. Reflejos neonatales primarios Normalmente estn presentes en el recin nacido de trmino y en forma variable en los pretrminos. Hay una larga lista de estos reflejos, siendo los ms tiles para algunos: Reflejo de Moro:
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Un ruido fuerte, sbito la sensacin de caer hacen que el beb estire las piernas, los brazos y los dedos, arquea la espalda e inclina la cabeza hacia atrs, en seguida repliega los brazos sobre el pecho con los puos cerrados. Duracin: 4-6 meses. Reflejo de Babinski Cuando se le pasa suavemente la mano por la planta del pie desde el taln hasta el dedo gordo, levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro Duracin: Entre 6 meses y 2 aos, despus recoge los dedos hacia abajo.
Reflejo de Bsqueda Si toca suavemente su mejilla, el beb voltear la cabeza en direccin del estmulo con la boca abierta listo para succionar. Duracin: 3-4 meses aunque puede persistir cuando el nio duerme. Reflejo de Succin Es un movimiento rtmico y coordinado de la lengua y la boca, que aparece al colocar el pezn de la madre, dedo o chupete dentro de ella. Aparece a las 20 semanas de vida intrauterina. Duracin: 3-4meses aunque puede persistir cuando el nio duerme.
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Reflejo de Marcha Si coloca en posicin vertical sobre una mesa o sobre una superficie firme y plana, sostenido por las axilas, el beb levanta primero una pierna y luego la otra como si quisiera dar pasos. Esto se observa mejor despus del cuarto da de vida. Duracin: Variable pero generalmente un mes. Reflejo de Prensin Palmar El beb acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se coloca el dedo ndice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo. Duracin 3-4 meses. Reflejo de Prensin Plantar Coloque un dedo en la base de los pies, los dedos de los pies se flexionan hacia abajo Duracin: 3-4 meses. La persistencia de este tipo de reflejos ms all de la edad en que normalmente desaparecen, hace sospechar un retraso de la maduracin cortical o lesin del SNC. Reflejos de Madurez Son reflejos que aparecen en el periodo de lactante menor. Landau Tnico Cervical o de Magnus. Paracadas
Reflejos osteotendneos. Se obtiene fcilmente en el recin nacido de trmino y son menos activos en los prematuros, pero obtenibles. Entre los reflejos Osteotendinosos profundos se encuentran el Rotuliano, Bicipital, Tricipital, Aquiles, los que son una respuesta motora de una extremidad al estmulo en un punto dado Se encuentran presente desde el nacimiento, son similares a los del adulto, excepto en sus respuestas que son ms bruscas y ligeramente ms exageradas En el transcurso del primer ao de vida, disminuyen progresivamente su intensidad. La persistencia de una respuesta exagerada (Hiperreflexia) hace sospechar una probable inmadurez piramidal
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Reflejos Cutneos A fines del primer ao de edad estn presentes todos los reflejos cutneos superficiales: El Abdominal, cremastrico y cutneo del ano o esfinteriano.Estos aparecen cerca del mes de vida y se perfeccionan a los seis meses. La evaluacin peridica de los diferentes reflejos permite conocer la indemnidad del Sistema Nervioso Central
Fenmenos Parafisiolgicos del Recin Nacido.

Son cambios lentos de adaptacin extrauterina que sufre el recin nacido durante los primeros das de vida, que semejan patologas, que no los presenta al momento de nacer, pero que corresponden a situacionesnormales, ya sea por contacto con el medio externo o por hechos fisiolgicos que le suceden durante este perodo. Son fenmenos que le ocurren al recin nacido normal y que, descartando factores de riesgo, no necesitan de la realizacin de exmenes y por lo tanto, desaparecen espontneamente sin necesidad de tratamiento, tranquilizando a la madre con una buena explicacin de ellos. Estos fenmenos son: Cada del cordn. El cordn umbilical (constituido por gelatina, dos arterias y una vena) una vez ligado comienza a momificarse, experimentando su cada ms o menos entre los 10 y 14 das de vida. Durante este perodo puede observarse una discreta secrecin de mal olor en la regin e incluso puede teirse la ropa con muy escasa cantidad de sangre, hechos considerados como normales. Lo importante es no encontrar signos inflamatorios en la piel circundante del cordn, que pueden orientar hacia una onfalitis de etiologa infecciosa principalmente debido a Stafilococo aureus coagulasa positivo o Clostridium tetnico. Para que ello no ocurra debe dejarse el cordn al aire libre, sobre el paal, y slo debe limpiarse la base del ombligo con alcohol (no usar antispticos que tian la zona). Al caer el cordn se contina con la limpieza del ombligo y al tercero o cuarto da despus se puede baar al recin nacido. Baja de peso. Todo recin nacido de trmino experimenta una baja de su peso de nacimiento hasta ms o menos el tercer o cuarto da de vida. Ello se debe a un balance nutricional negativo a que est sometido el recin nacido ante la escasa ingesta que recibe los primeros das y un gasto energtico proporcionalmente elevado. El nio pierde caloras en llanto, movimiento y evacuacin de excretas. Por otra parte, elimina lquidos a travs de la piel, la respiracin, la orina y, sobre todo pierde un volumen importante de deposiciones, estimadas en alrededor de 150 a 200 gr. segn el peso del recin nacido. Sin embargo, recupera su peso entre los 10 y 14 das de vida, aceptndose que esta disminucin de peso no sea ms all de un 10-12% del peso de nacimiento. Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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Deposiciones de transicin. Tambin llamada falsa diarrea, pseudodiarrea o deposicin de transicin. Desde el momento que nace se espera que el recin nacido elimine durante las primeras 24 a 48 hrs. de vida una deposicin verde petrleo oscura, ligosa, constituida por mucoproteinas y celulas epiteliales descamadas del intestino denominada meconio, pero una vez que comienza a recibir leche materna, esta deposicin cambiar de consistencia y se har verdosa, ruidosa, frecuente, mucosa, incluso con estras de sangre, que semejan una diarrea, pero que dura 2 a 3 das, hacindose posteriormente, una vez instalada la lactancia, pastosa y de color amarillo oro con un pH bajo de 6 y presencia de sustancias reductoras por el exceso relativo de lactosa.
Fiebre de sed. Llamada tambin fiebre de hambre, se observa por lo general en aquellos recin nacidos que tuvieron un gran peso al nacer, entre la 40 y 42 semanas de gestacin. Debido a poca ingesta alimentaria, estos nios se aprecian hambrientos, con un estado de ansiedad por succionar, con baja de peso importante dentro de los primeros das y donde la madre se ve angustiada por alimentarlos. Descartando morbilidad materna y factores de riesgo al nacer, la fiebre de estos recin nacidos debiera de caer dentro de las 24 hrs. al suplementar la alimentacin materna o aliviar de ropa al recin nacido.
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Crisis hormonal. Es la respuesta del recin nacido a la circulacin de hormonas sexuales maternas que fueron transmitidas por va placentaria durante el perodo prenatal. Entre ellas tenemos el aumento del tamao mamario que se observa ms o menos a fines de la primera semana, llegando a un mximo a los 10 das, momento en que puede haber secrecin lctea, conocida como "leche de brujas". La desaparicin de esta secrecin ocurre durante la tercera semana de vida. No se recomienda su extraccin por el riesgo de producir mastitis generalmente de origen estafiloccico. Otra manifestacin en las recin nacidas es la llamada pseudomenstruacin, que no siempre se presenta con frecuencia. Se observa, por lo general, cuando la recin nacida est en su casa, al cuarto o quinto da de vida, preocupando a los padres, pero dura lo que dura una menstruacin (2 a 4 das). No requiere tratamiento y su importancia es reconocerla como un fenmeno normal. Ictericia fisiolgica (Icterus neonatorum). Se denomina as al ligero grado de coloracin amarilla de piel y mucosas que aparece despus de la 24 hrs. de vida alcanzando su mximo al segundo o tercer da de vida en los 2/3 de los nios nacidos a trmino y que desaparece ordinariamente entre los 10 y 12 das de vida. La ictericia es un signo clnico que se observa en el recin nacido a partir de los 4-5 mg/dl de bilirrubinemia y en el caso de la ictericia fisiolgica alcanza valores mximos de hasta 12 mg/dl al tercer da de vida Valores mayores de bilirrubina al segundo o tercer da de vida van a depender de otras circunstancias como alimentacin, prdida de peso, edad gestacional, sexo, etc. Tendencia a la inversin del ritmo sueo-vigilia. Se ha observado que el recin nacido tiene un ciclo circadiano programado por la madre durante el perodo antenatal. Se caracteriza por tendencia al estado de vigilia principalmente en las horas vespertinas y nocturnas (sueo cambiado). Este fenmeno fisiolgico se caracteriza por succin frecuente en dichas horas, adems, es coincidente por una parte, con la estimulacin a travs de la succin de la prolactina nocturna que posee una potente actividad en la estimulacin de la produccin de leche. Por otra parte, la leche experimenta una disminucin en la concentracin de lpidos durante dichas horas vespertinas, produciendo un estado de "hambre relativa" del recin nacido. Esto hace que el recin nacido aumente su succin estimulando an ms la secrecin de prolactina. Este fenmeno constituye probablemente una adaptacin de la naturaleza mirado desde la perspectiva evolutiva, pues capacita a la madre para entregarse al recin nacido principalmente en las horas de reposo, puesto que el resto de las funciones tradicionales slo las poda efectuar en las horas diurnas. Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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Procedimientos Bsicos en la Atencin del Recin Nacido Sano

Bao del Recin Nacido La piel del neonato tiene unas caractersticas especiales a tener en cuenta en el cuidado diario. La capa ms externa est poco desarrollada por lo que presenta una mayor prdida de calor, est ms expuesta a infecciones y tiene gran capacidad de absorcin de cremas y medicamentos tpicos. Tambin carece de pilosidad, es decir no tiene vello sino lanugo que se ir perdiendo poco a poco y se descama fcilmente lo que la hace muy delicada. Posee escasos factores hidratantes naturales por lo que necesita cuidados especiales. Materiales: Muda completa Toalla Equipo de aseo de cavidades (segn necesidad) Jabn neutro o de afrecho Aceite o crema protectora para regin ano-genital Tina o lavatorio Dispositivo para desechos Tijeras Alcohol (para desinfeccin de las tijeras) Algodn Peineta o cepillo de cerda para el cabello, si es necesario. Tcnica Es indispensable reunir todo el material con antelacin, con el fin de no prolongar innecesariamente el bao y exponer al nio a riesgos de enfriamiento o de cadas mientras la madre o cuidador rene el material. La habitacin deber estar entre 20 y 25 grados centgrados. La temperatura del agua ser la misma que la del cuerpo, 36-37C.Se puede controlar bien con un termmetro o metiendo el codo desnudo, que deber notar una sensacin agradable. La duracin del bao no debe prolongarse ms all de 3-5 minutos, pues el nio a esta edad no regula bien su temperatura interior por lo que no debe permanecer desnudo por ms tiempo. El recipiente de bao ser adecuado a su tamao y de fcil acceso y contar con una mesa vestidora cerca que facilite desnudar o vestir al nio y contar con una fuente de calor para evitar que el nio se enfre. Si se requiere efectuar aseo de cavidades y corte de uas, es preferible realizarlo antes. Si al retirar el paal los genitales estn con deposiciones, es conveniente Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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limpiarlos lo ms posible antes de proceder a jabonarlo, para evitar que las deposiciones ensucien el agua de la tina. Sujetando al beb la cabeza con una mano bajo la nuca y con la otra en las nalgas, se le introduce poco a poco en la baera empezando por los pies. A continuacin se coloca la mano izquierda por debajo de la axila izquierda del nio quedando as la mano derecha libre para lavarlo. (2) La limpieza se comienza desde la cabeza hasta los pies .Se lava la cabeza con champ infantil o con el mismo jabn neutro que se usara en el resto el cuerpo, evitando que penetre en los ojos, se contina con la cara, para proseguir con el resto del cuerpo. Cuando se ha limpiado ventralmente se pasa la mano por el pecho, bajo las axilas y se le lava la espalda y la nuca. Teniendo la precaucin de retirar bien el jabn de las zonas de pliegues y manos. Una vez enjuagado se envuelve en la toalla y se seca rpidamente, pero suavemente, con especial prolijidad en los pliegues del cuello, axilas, muslos y genitales. Cambio de Paales o Muda El cambio de paales es un procedimiento de suma importancia para la higiene, bienestar y comodidad del nio. Si se realiza en buena forma y con la debida frecuencia, se estar evitando lesiones en la piel (dermatitis del paal), problema muy frecuente. Se recomienda que la muda se efecte antes de alimentar al nio para que este cmodo y evitar regurgitaciones o posibles vmitos provocados por el movimiento. En el RN es recomendable realizarla despus de alimentarlos, ya que por la presencia del reflejo gastroclico los nios tienen deposiciones post-alimentacin por lo tanto se sugiere evitar movimientos bruscos e innecesarios y esperar aproximadamente unos 15-20 minutos, para que el estmago este ms vaco. Antes de iniciar cualquier procedimiento se debe reunir todo el material, que tiene como finalidad evitar la prdida innecesaria de tiempo.
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Materiales: o o o o o
Paal limpio Torulas de algodn(3-6) Agua hervida fra Crema protectora (si es necesario) Toalla desechable
Tcnica: Se sueltan los paales que lleva el nio y antes de retirarlos, se observa las caractersticas de la orina y deposiciones, al igual que las condiciones en que se encuentra la piel de la zona ano-genital, la cual determinar la forma en la cual debe realizarse el aseo. Si encontramos deposiciones con uno de los extremos ms limpios del paal sucio se pude retirar el mximo de deposiciones de la piel. El paal sucio se enrolla y se elimina de inmediato. A continuacin se procede a limpiar la zona ano-genital, el cual puede ser de preferencia directo en el chorro de la llave, o humedeciendo las trulas de algodn con agua hervida fra, con la primera trula se limpia un lado de los pliegues de delante hacia atrs, con la segunda trula se repite el procedimiento del otro lado, en las nias la tercera trula se ocupa para la zona vulvar, entreabriendo los labios mayores y pasando la trula de delante hacia atrs las veces que sea necesario, obviamente cada vez con una nueva trula, en los varones se debe retraer suavemente el prepucio sin forzarlo y pasar la trula por el glande en forma circular retirando toda muestra de secrecin o deposicin adherida. Con la mano menos diestra tomar ambos pies y levantarlos suavemente para limpiar la zona anal y glteos, otra forma de limpiar la zona anal es doblando ligeramente las rodillas del nio y girndolo hacia un costado. Una vez realizado el aseo , se secan prolijamente los pliegues y genitales, se puede aplicar alguna crema protectora ,se coloca el paal y se deja cmodo al nio Aseo de Cordn Umbilical Objetivos: Prevenir la infeccin umbilical y complicaciones posteriores. Favorecer la cada del cordn y facilitar la cicatrizacin (En parto eutcico la cada se produce al 5 u 8 da, en cesreas entre el 12 y 15 da). Materiales: Alcohol al 70% Gasas estriles. Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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Procedimiento Lavado de manos, coger una gasa estril por las puntas de modo que nuestros dedos no toquen la parte central de la gasa (que es la que se pondr en contacto con el ombligo), impregne la zona central de la trula con alcohol al 70%, proceda a limpiar la base del ombligo con un movimiento de rotacin alrededor del mismo. Con otra gasa estril limpiar la parte distal del ombligo, que lleva la pinza. El ombligo no se debe cubrir por lo que se colocar el paal doblado por debajo del cordn .El cordn umbilical sufre un proceso de secado, el cual es ms rpido cuanto ms en contacto con el aire ste. Una vez desprendido el cordn, continuar con las curaciones con alcohol al 70% durante 2 o 3 das ms, hasta que cicatrice. Las tocaciones deben ser 3 veces al da y siempre que sea necesario Vestuario del Recin Nacido Existe gran variedad de ropa para vestir a los nios, pero en general el vestuario debe reunir ciertas caractersticas bsicas destinadas a dar mayor confort y proteccin al nio Lo esencial es que la ropa sea liviana, sencilla lavable, amplia (que permita los movimientos) fcil de poner y de sacar y confeccionada de preferencia con telas suaves de algodn, la cual es ms absorbente y menos irritante. No deben quedar en contacto con la piel: costuras gruesas, botones, o broches y etiquetas, as como ropa de lana y fibras sintticas como polar, las cuales pueden producir irritaciones. Hay que tener precaucin con las prendas de cuello cerrado ya que son difciles y peligrosas de colocar, evitar lazos y amarras sobre el abdomen, para permitir los movimientos respiratorios y disminuir la posibilidad de regurgitacin por parte del nio. Ajuar y forma de vestir Camiseta: se debe colocar bajo el pilucho. Pilucho: preferirlos con botones delanteros o broches entre las piernas. Calcetines: no deben ser ni muy apretados (que impidan la correcta circulacin) ni muy sueltos, que se salgan con facilidad. Pantis Osito, buzo o bodi Gorro No es apropiado sobre abrigar al nio, pues el calor los adormece, no se alimentan y se pueden deshidratar. Adems la temperatura axilar debe oscilar entre los 36.6 y los 36.9C.Si el beb tiene 36.5 axilar es porque esta fro y se debe abrigar, si tiene 37C est sobre temperado y debe desabrigar. Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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Se debe vestir en una superficie plana, como la cama o la cuna, teniendo la precaucin de nunca dejarlo solo, ya que existe riesgo de cadas. Se deben evitar movimientos bruscos, traccin exagerada de las extremidades y exposicin prolongada al frio, se comienza colocando la ropa de arriba como la camiseta o pilucho, la cabeza del nio es ovalada por eso para ponerle una prenda por arriba, primero se introduce el cuello de la prenda (parte superior de la ropa) por la parte posterior de la cabeza y despus se estira pasndola por delante de la cara del beb. Para quitrsela se realiza la misma operacin pero a la inversa, primero se hace pasar el cuello de la prenda por delante de la cara y despus se desliza hacia la parte posterior de la cabeza. Para vestirlo por los brazos, el adulto introduce los dedos a travs de la manga, saca la mano del beb y estira la manga a lo largo del brazo, procurando que las manos del beb estn cerradas. De lo contrario, es fcil que uno de sus dedos se enganche con la manga. Para desvestirlo, se tira suavemente de su brazo por dentro de la prenda hasta sacar su mano por la sisa. Se debe seguir el mismo proceso para introducirle una prenda por las piernas si esta no tiene aberturas con corchetes. Cuando se viste al beb con prendas de una sola pieza, primero se pone la parte superior de sta y despus se introducen las piernas
Control de Salud
El primer control de salud del recin nacido, debe realizarse a ms tardar, antes de los 10 das de nacido, con el objetivo de evaluar cmo el beb se ha ido adaptando a los cambios en el extrauterino. Por otro lado, es en esta etapa que se inicia la relacin enfermera(o) paciente, estableciendo las bases para la confianza, respeto y valoracin mutuas. La enfermera debe ganarse la confianza de los padres a travs del conocimiento y actitudes tales como la empata y el respeto, hacindolos sentir cmodos, escuchados y acogidos en un ambiente propicio. Para facilitar la expresin del relato es necesario mantener contacto visual con los padres, utilizando un lenguaje claro, directo y teniendo cuidado de no usar trminos tcnicos que no puedan ser comprendidos por ellos. Independiente de la edad, experiencia y nivel sociocultural, la madre y cada vez ms los padres, conocen mejor que nadie a su hijo y son capaces de percibir cambios sutiles, que no se deben desestimar Tcnicas que facilitan el desarrollo de la Entrevista 1. Facilitar, animar a los padres a contar lo que le ocurre 2. Repetir, lo que los padres dicen para animarlos a que den ms detalles 3. Aclarar, preguntar a la madre o al padre qu quiere decir exactamente 4. Enfatizar, mostrar comprensin y aceptacin 5. Afrontar la situacin, discutir una conducta perturbadora del paciente o de su familia Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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6. Interpretar, repetir lo escuchado para que los padres confirmen lo que la enfermera entendi Cuerpo de la Entrevista Anamnesis Es un dilogo intencionado, a travs del cual la enfermera busca obtener informacin acerca del usuario, la realidad en que ste se desenvuelve y su problema de salud. Desde el punto de vista de su estructura, se divide en anamnesis prxima, remota y revisin por sistemas Anamnesis Prxima Constituye el proceso de recopilacin de datos referidos al momento actual. Se inicia con preguntas abiertas, que invitan a los padres a relatar los problemas identificados por ellos. Luego ha de guiarse la conversacin mediante preguntas dirigidas o cerradas. Anamnesis Remota Es la recopilacin de antecedentes mdicos y sociales no relacionados con el momento actual, que permiten situarse en el contexto personal, familiar y ambiental del usuario, con el fin de detectar factores de riesgo y adecuar el manejo a su realidad. No es una plantilla ni un interrogatorio, sino que forma parte de la entrevista y tiene relacin con el usuario. Debe fluir como parte de la conversacin, tratando con mucho tino los temas ntimos o sensibles. En el caso de la entrevista en el control del recin nacido, el objetivo es recopilar informacin lo ms fidedigna posible, para poder elaborar un plan de cuidados personalizado. Se puede apoyar en los datos que se encuentran en el cuaderno de control maternal. Historia Prenatal Lo importante ser conocer como fue el embarazo, si se present algn problema importante y la actitud de los padres hacia la paternidad. Nmero de gestacin y antecedentes de embarazos previos, si fue planificado, deseado, regularidad en el control prenatal, salud de la madre, patologas durante la gestacin y estado nutricional, uso de frmacos, exposicin a radiaciones Antecedentes del Parto Las caractersticas del parto, as como la existencia de enfermedades en el perodo neonatal pueden determinar problemas futuros que se deben investigar dirigidamente. Fecha, lugar y tipo de parto (normal, cesrea, frceps), edad gestacional al nacer, peso, talla, circunferencia craneana y Apgar al nacer, peso al alta, antecedentes de patologas en el perodo de recin nacido, destacando si requiri hospitalizacin Atencin Primaria del Nio y Adolescente Enfe411 EQUIPO DOCENTE ATENCIN PRIMARIA 2013
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Inmunizaciones Consignar la vacuna de la BCG, fecha de administracin, reacciones adversas Hbitos Alimenticios Evaluar si el nio est alimentndose con lactancia materna exclusiva, mixta o artificial. Problemas de lactancia que se pueden estar generando. Si el beb est siendo amamantando con leche materna, se deben consultar los horarios, tiempo, frecuencia, duracin de las mamadas. Por el contrario si es lactancia artificial, se debe consultar forma de preparacin, horario, cantidad. Alimentacin de la nodriza. Hbitos y Conducta Horario y problemas de sueo, dnde y con quien duerme el nio, hbito miccional y fecal, uso de chupete, relacin con otros familiares, quin cuida al beb, si la madre tiene apoyo del padre u otra persona cercana Antecedentes Familiares Patologas familiares, estado de salud y edad de los hermanos, lugar donde viven, tipo de vivienda, material de fabricacin de la vivienda, cantidad de dormitorios. De los padres, uso del tabaco, alcohol, drogas, estado civil, relacin que mantienen, si viven juntos, consanguinidad, nivel educacional y ocupacin. Nmero de personas que conforman el grupo familiar, consignando nmero de nios y adultos, y su parentesco. Tipo de calefaccin, presencia de animales domsticos. Escala de Edimburgo Consiste de diez cortas declaraciones (variables) Con cuatro alternativas de respuesta Se aplicar a todas las purperas, en control de salud correspondiente en los siguientes perodos: control de la dada, en el control de los 2 meses y 6 meses. Instructivo de Aplicacin Informe a la madre acerca de la Depresin Post Parto y la importancia de la deteccin precoz. Explquele que para ello le har una encuesta sencilla de 10 preguntas y que ella deber elegir la alternativa que ms represente la forma como se ha sentido los ltimos 7 das. A pesar de que esta escala est diseada para la autoaplicacin, sta deber ser aplicada por el profesional que realiza el control. Aplique la Escala de Depresin Post Parto de Edimburgo a todas las purperas.Lea cada pregunta y pdale a la mujer que escoja la alternativa de respuesta que ms se asemeje a la manera en que se ha sentido en la ltima semana, contestando todas las diez preguntas.
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Asgnele un puntaje entre 0 y 3 a las categoras de las respuestas segn el aumento de la gravedad del sntoma. Observe que para las preguntas 3, 5, 6, 7, 8, 9 y 10, estn marcadas con asterisco y el puntaje se anota en orden inverso. Sume todos los puntos para obtener la puntuacin total. Una puntuacin de 11 o ms muestra la probabilidad de una depresin. Cualquier puntaje distinto de 0 en la pregunta 10 requiere de evaluaciones adicionales inmediatamente debido que puede representar riesgo suicida. Explique a la mujer que, de acuerdo a sus respuestas es posible que est presentando sntomas depresivos y que es necesario hacer una evaluacin ms detallada. Contctese con los profesionales del Programa de Depresin (GES) del establecimiento y agende una consulta de evaluacin diagnstica dentro de las siguientes 24 horas. Si la mujer es diagnosticada con depresin post parto, mantenga coordinacin permanente con el equipo tratante de modo de reforzar y apoyar a la mujer en su tratamiento
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Bibliografa
Casassas Snchez, R., Campos Sandoval, M. C. & Jaimovich Prez, S. (2010). Cuidados bsicos del nio sano y del enfermo (4a ed.). Santiago, Chile: Ediciones Universidad Catlica de Chile Hidalgo, C.G. (2002) Salud Familiar: Un Modelo de Atencin Integral en la Atencin Primaria (2 ed.). Santiago, Chile: Ediciones Universidad Catlica de Chile Sotello, J.M et al (2008) Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los Nios y Nias de 0 a 6 aos (1 ed.) Recuperado de http://www.crececontigo.gob.cl/wp-content/uploads/2010/01/Manual-para-el-Apoyo-ySeguimiento-del-Desarrollo-Psicosocial-de-los-Ninos-y-Ninas-de-0-a-6-Anos-2008.pdf Guiraldes, E., Ventura-Junc, P. (s.f) Manual de Pediatra Recuperado http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/Indice.html de
Posada, A., Gmez, J., Ramrez, H. (2005) El Nio Sano (3 ed.) Santiago, Chile: Editorial Mdica Panamericana Nazer, J. (2001) Neonatologa Hospital Clnico Universidad de Chile (1ed.) Recuperado de http://www.manuelosses.cl/BNN/NEO_U.pdf
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