LICENCIATURA EN ENFERMERA

Directora: Lic. Marcelo Isaurralde

Asignatura: Enfermer a Materno Infantil I

Coord. Teor a: Lic. !rof. "os# Ferre$ra Coord. !ractica: Lic. Andr#s Far as

M%dulo II: !arte A Unidad I&: !ers'ecti(a Integral en la Atenci%n de la )alud Materno Infantil

A*o: +,-. !rimer: Cuatrimestre Unidad I&: !ers'ecti(a integral en la atenci%n de la )alud Materno Infantil

Necesidades de las embarazadas en relacin al entorno, al aspecto social y biolgico, considerando las edades, los antecedentes (DBT, HTA, ANEMIA), como sit aciones de riesgo!

"#aloracin de embarazo, ba$o riesgo y alto riesgo, control prenatal "%onte&to social' (amilia, )*nc los, c lt ra, ni)el ed cati)o "Aspectos biolgicos' edad, antecedentes (en(ermedades in(ectocontagiosas, +ta, dbt, adicciones) ",actores ambientales' #aloracin del embarazo de riesgo y s s necesidades!

"Embarazo de riesgo' cons ltas y controles "-istema de re(erencia y contrarre(erencia "In(ormacin y acompa.amiento a la embarazada y la (amilia /01 de en(ermer*a en el e2 ipo de sal d

"%ambio de paradigma, retos para en(ermer*a en el m e)o milenio "Hacia n modelo de c idado en el +ogar "El c idado para la sal d perinatal "% idado de en(ermer*a en la atencin + manizada a la madre y al +i$o d rante el nacimiento! Desarrollo +istrico de En(ermer*a MI!

"/e(erencia +istrica del desarrollo de la en(ermer*a en argentina!

Acti(idad:
0b$eti)o' 1ograr 2 e el al mno p eda establecer3captar, las embarazadas en sit acin de riesgo %ontenidos a e)al ar' " " " " Entre)ista en la nidad sanitaria #aloracin de la embarazada Establece sit aciones de riesgo biolgicas3sociales3(amiliares de las embarazadas Estrategias y acciones a realizar en relacin a la de(inicin del tipo de embarazo captado

El al mno debe poder'

4resentarse, con na com nicacin e(ecti)a, mantener n leng a$e comprensible, mantener na sit acin emp5tica, no realizar $ icios de )alor, mantener na entre)ista amigable, donde se establezca n )inc lo de con(ianza y d radero! En n espacio social de pri)acidad! /espetar n tiempo de desarrollo de la entre)ista! E)itar sit aciones 2 e p edan interr mpir la entre)ista, en n ambiente (resco y l minoso El al mno debe realizar preg ntas simples, esperar resp esta y realizar registros, in(ormando a la embarazada 2 e estos ser5n parte de s H%, 2 e es con(idencial y de )ital importancia en la contin idad de las atenciones! El al mno deber5 realizar las sig ientes t6cnicas' 7! 8! 9! :! <! =! >! ?! 1a)ado de manos social al inicio de la entre)ista Medir de TA Medir peso y talla Determina la ,;M, Medir la alt ra terina /ealizar n e&amen semiolgico cl*nico, registrar los +allazgos, Indagar sobre +5bitos y cost mbres Establecer el medio ambiente donde se enc entra la )i)ienda de la embarazada, e&terno e interno @! Establecer en(ermedades pre)ias o +istorias de en(ermedad" sal d 7A! Determinar la sit acin social, c lt ral, ni)el ed cati)o ()*nc los, ra*ces) y laboral! /ealizar el cierre de la entre)ista, de(inir los c idados a seg ir y establecer la pr&ima cons lta! !ersona -: M $er con con(irmacin de embarazo, de 87 a.os, sec ndaria completa, primigesta, de na medio social y econmica estable, en pare$a con )i)ienda propia, con cloaca, ag a red, recoleccin de resid os! %on actit d de sorpresa, por desconocimientos, con alegr*a (amiliar, e&pectante, recepti)a y 5)ida de contencin sanitaria Al momento de la entre)ista en compa.*a de s mama !ersona +: Adolescente con sospec+a de embarazo, de 7= a.os , primaria incompleta, primigesta, de na medio social y econmico inestable, sin pare$a , )i)e con s (amilia con )i)ienda propia , sin ser)icios esenciales , 2 e )i)e en na organizacin barrial tipo BasentamientoC %on actit d de sorpresa, por desconocimientos, con ang stia, miedo, menciona 2 e t )o s primera y Dnica relacin, prod cto de este embarazo Al momento de la entre)ista se enc entra sola, s posicin es sentada, con +ombros encogidos lle)ados +acia adelante, cr zada de brazos y de piernas, con ropa m y ce.ida al c erpo y e&tremadamente delgada, cabello osc ro sin brillo, con cigarrillos en no de los bolsillos del pantaln! -in rec erdo de )ac nas, ni Dltima )isita al centro de sal d!

!ersona / M $er con sospec+a de embarazo, de :A a.os, sec ndaria incompleta, con @ gestas, > partos )i)os y 8 abortos, de na medio social y econmico inestable, en pare$a con )i)ienda en na )illa con (amilia ampliada, con cloaca, ag a red, recoleccin de resid os! N nca se +a realizado controles prenatales, debido al cambio (rec ente de )i)ienda, sin H% en la nidad, llega a la cons lta por ce(aleas con na semana de e)ol cin y mani(iesta 2 e tiene n bebe de = meses al 2 e amamanta! Es de religin e)angelista! - esposo es cartonero, cobra el plan de (amilia, asignacin edades' = mese, 8 a.os, 9 a.os, < a.os, gemelares de @ y na adolescente de 7= embarazada (esta +i$a es prod cto de na nin pre)ia) !ersona . M $er con con(irmacin de embarazo por test de embarazo, de := a.os, primaria incompleta, con 9 gestas, 9partos )i)os y n ni.o con s*ndrome de DoEn de : a.os! De na medio social y econmica estable, en pare$a con )i)ienda en el barrio, con cloaca, ag a de red, recoleccin de resid os! %on (5brica de +idrocarb ros lindante y n arroyo! Bas ral a cielo abierto -e +a realizado controles prenatales, con H% en la nidad sanitaria, llega a la nidad para iniciar los controles prenatales! D rante la entre)ista se la obser)a con d das de contin idad del embarazo! #iene a la cons lta con el ni.o de 9 a.os!

Control !renatal
Definici%n: -e entiende por control prenatal, a la serie de entre)istas o )isitas programadas de la embarazada con los integrantes del e2 ipo de sal d, con el ob$eti)o de )igilar la e)ol cin del embarazo y obtener na adec ada preparacin para el parto y la crianza! Caracter sticas: ;n control prenatal e(iciente debe c mplir con c atro re2 isitos b5sicos'

!reco0 1a primera )isita debe e(ect arse tempranamente, en lo posible d rante el primer trimestre de la gestacin! Esto permite la e$ec cin oport na de las acciones de promocin, proteccin y rec peracin de la sal d 2 e constit yen la razn ( ndamental del control! Adem5s, torna (actible la identi(icacin temprana de los embarazos de alto riesgo, a mentando por lo tanto la posibilidad de plani(icar e(icazmente el mane$o de cada caso en c anto a las caracter*sticas de la atencin obst6trica 2 e debe recibir! !eri%dico 1a (rec encia de los controles prenatales )ar*a segDn el grado de riesgo 2 e presenta la embarazada! 4ara la poblacin de ba$o riesgo se re2 ieren < controles! Com'leto 1os contenidos m*nimos del control deber5n garantizar el c mplimiento e(ecti)o de las acciones de promocin, proteccin, rec peracin y re+abilitacin de la sal d! Am'lia co1ertura En la medida 2 e el porcenta$e de la poblacin controlada es m5s alto (lo ideal es 2 e abar2 e a todas las embarazadas) mayor ser5 el impacto positi)o sobre la morbimortalidad materna y perinatal!

213eti(os
El %ontrol 4renatal tiene los sig ientes ob$eti)os' Brindar contenidos ed cati)os para la sal d de la madre, la (amilia y la crianza! 4re)enir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo! #igilar el crecimiento y )italidad del (eto! Detectar y tratar en(ermedades maternas cl*nicas y s bcl*nicas! Ali)iar molestias y s*ntomas menores asociados al embarazo! 4reparar a la embarazada (*sica y ps*2 icamente para el nacimiento! En general, para realizar n control prenatal e(ecti)o no se precisan instalaciones costosas, aparatos complicados, ni n laboratorio so(isticadoF pero s* re2 iere el so sistem5tico de na Historia %l*nica 2 e reco$a y doc mente la in(ormacin pertinente y el empleo criterioso de tecnolog*as sensibles 2 e an ncien tempranamente la e&istencia de n riesgo mayor al esperado!

El control prenatal adec ado en cantidad, calidad, contenidos, oport nidad y di(erenciado acorde al riesgo contrib ye positi)amente a la sal d (amiliar y es n claro e$emplo de medicina pre)enti)a!

213eti(os es'ec ficos $ acti(idades 'ro'uestas 'ara el control 'renatal

213eti(os Es'ec ficos %on(irmar el embarazo Acti(idades 'ro'uestas /ealizacin de e&5menes cl*nicos y paracl*nicos para diagnosticar embarazo! ;tilizacin de alg nas tecnolog*as apropiadas -istema In(orm5tico

Me$orar la calidad del control prenatal

0btener datos para plani(icar el Empleo del control prenatal, la atencin del parto, 4erinatal el p erperio y el reci6n nacido

%ontar con na +o$a de r ta 2 e g *e ;so de la Historia %l*nica 4erinatal al prestador para brindar na atencin prenatal de calidad Detectar riesgo en la poblacin E)al acin del /iesgo 4erinatal %onocer in(ormacin rele)ante del Anamnesis embarazo ,i$ar n cronograma 2 e permita Determinacin de la edad gestacional plani(icar las acti)idades del control y (ec+a probable de parto! prenatal E)al ar el estado n tricional materno Medicin del peso y de la talla mediante antropometr*a materna! Gndice de masa corporal (IM%) %5lc lo del incremento de peso d rante la gestacin! In)estigar estilos de )ida de riesgo Interrogatorio sobre taba2 ismo (acti)o y pasi)o), drogas, alco+ol y )iolencia!

Dismin ir el impacto negati)o de las 4re)encin, deteccin y tratamiento in(ecciones de transmisin )ertical de las in(ecciones de transmisin )ertical! 4re)enir el p erperal t6tanos neonatal y #ac nacin antitet5nica!

Detectar posibles procesos s6pticos E&amen B co"dental b co dentales Detectar posibles alteraciones del E&amen de mamas! pezn, patolog*a in(lamatorio o t moral de la mama Descartar c5ncer de c ello, lesiones E&amen genital, colpocitolog*a prec rsoras y e)al ar la competencia oncolgica, colposcopia! cer)ical

4es2 isar na posible Determinacin del gr po sang *neo y incompatibilidad sang *nea materno" el (actor /+! (eto"neonatal 4re)enir, detectar y tratar la anemia Determinar ni)eles de +emoglobina y materna tratamiento con +ierro y 5cido (lico! Descartar protein ria, gl cos ria y E&amen de orina y roc lti)o! bacteri ria Detectar Diabetes gestacional mellit s y Determinacin de la gl cemia y pr eba de tolerancia oral a la gl cosa!

Brindar contenidos ed cati)o" 4reparacin para el parto, in(ormati)os para el parto y la crianza asesoramiento en lactancia materna! %on(irmar la e&istencia de )ida (etal 4es2 isar mo)imientos y (rec encia %ardiaca ,etal! patrn de

Anticipar el diagnostico y pre)enir el E)al acin del parto premat ro contractilidad terina!

4es2 isar alteraciones de la presin Medicin de la presin arterial, arterial identi(icacin de edemas y protein ria! Descartar alteraciones del crecimiento E)al acin del crecimiento por (etal medicin de la alt ra terina, ganancia de peso materno, ecogra(*a! Detectar precozmente el embarazo Diagnstico de nDmeros de (etos! mDltiple para pre)enir s s complicaciones 4es2 isar anormales presentaciones (etales E&amen de presentacin (etal! E)al acin de la pel)is!

Detectar posibles distocias p6l)icas

Diez principios para el c idado prenatal emitidos por la 0(icina /egional E ropea de la 0rganizacin M ndial de la -al d -. -er no"medicalizado, lo 2 e signi(ica 2 e el c idado ( ndamental debe ser pro)isto a partir de la tilizacin de n con$ nto m*nimo de inter)enciones y aplicando el menor ni)el posible de tecnolog*a! +. Estar basado en el so de tecnolog*a apropiada! Esto se de(ine como n con$ nto de acciones 2 e incl yen m6todos, procedimientos, tecnolog*a, e2 ipamiento y otras +erramientas, todas aplicadas a resol)er n problema espec*(ico y tendiente a red cir el so de tecnolog*a comple$a o so(isticada, c ando procedimientos m5s simples p edes ser s (icientes o me$ores! /. Estar basado en las e)idencias, lo 2 e signi(ica ser a)alado por la me$or e)idencia cient*(ica disponible! .. Estar regionalizado, basado en n sistema e(iciente de re(erencia desde centros del primer ni)el de atencin +asta ni)eles de tercer ni)el de atencin!

4. -er m ltidisciplinario, con la participacin de pro(esionales de la sal d como 0bst6tricas, 0bstetras, Neonatlogos, En(ermeras, Ed cadores, Traba$adores -ociales, etc! 5. -er integralF es decir, 2 e tenga en c enta las necesidades intelect ales, emocionales, sociales y c lt rales de las m $eres, s s ni.os y s s (amilias, y no solamente n c idado biolgico! 6. %entrado en la (amilia, dirigido a las necesidades de la m $er, s pare$a y s +i$o! 7. -er apropiado, es decir, 2 e tenga en c enta las di(erentes pa tas c lt rales! 8. Tener en c enta la toma de decisin de las m $eres! -,. /espetar la pri)acidad, la dignidad y la con(idencialidad de las m $eres!

Este conce'to de1e a'licarse tanto en el cuidado del em1ara0o como en el 'arto normal. Acciones a im'lementar
En(o2 e de riesgo perinatal

4ara implementar las acti)idades de normatizacin del control prenatal dirigido a las m $eres con embarazos de ba$o riesgo, es necesario n instr mento 2 e permita identi(icarlas! Este ob$eti)o se logra al constatar la presencia o a sencia de (actores de riesgo! El en(o2 e de riesgo se ( ndamenta en el +ec+o de 2 e no todos los indi)id os tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer n da.o determinado, sino 2 e para alg nos, dic+a probabilidad es mayor 2 e para otros! Esta di(erencia establece n gradiente de necesidades de c idados 2 e )a desde n m*nimo para las m $eres con ba$o riesgo Ho ba$a probabilidadH de presentar n da.o, +asta n m5&imo, slo necesario para a2 6llas con alta probabilidad de s (rir problemas )inc lados al proceso reprod cti)o! 1a e)al acin del riesgo no es na tarea sencilla! El concepto de riesgo es ( ndamentalmente probabil*stico y la cadena 2 e asocia n (actor de riesgo con n da.o no siempre est5 de(inida! En alg nos, por e$!' el da.o m erte (etal, deri)a claramente de n (actorF en otros, la relacin es m c+o m5s di(*cil de establecer por desconocimiento del (actor o (actores inter)inientes o por di(ic ltad en establecer el peso indi)id al de cada no de ellos, c ando el problema es m lti(actorial! 1os primeros sistemas de e)al acin de riesgo ( eron elaborados sobre la base de la obser)acin y la e&periencia de s s a tores, y slo recientemente +an sido sometidos a e)al aciones, persistiendo d das sobre s e(icacia como discriminador del mismo! 1os sistemas basados en p nta$es adolecen toda)*a de e&actit d respecto del )alor asignado a cada (actor y a las asociaciones de

ellos, y +ay grandes )ariaciones de ac erdo a s poblaciones!

aplicacin a indi)id os o

Deber*an elaborarse en cada l gar, l ego de conocer el real peso 2 e tienen localmente los (actores! El so simple de listados, permite separar a las embarazadas en dos gr pos! E&isten caracter*sticas c ya presencia en la embarazada la cali(ican de alto riesgo y la e&cl yen del control prenatal de ba$o riesgo! Esto es imprescindible para la toma de decisiones sobre est dios lteriores, la (rec encia de los controle y la deri)acin oport na al ni)el de comple$idad correspondiente! Debemos aseg rar 2 e todas las instit ciones donde se prod cen nacimientos sean capaces de resol)er las emergencias 2 e p eden oc rrir! En m5s de la mitad de los nacimientos en los 2 e se presenta alg na complicacin, no e&isten (actores de riesgo pre)iamente establecidos, por lo 2 e deben aseg rarse las %ondiciones 0bst6tricas y Neonatales Esenciales (%0NE) prop estas por la 0rganizacin M ndial de la -al d! Condiciones 21st#tricas $ Neonatales Esenciales I irDrgica y procedimientos obst6tricos' poder realizar ces5reas, reparacin de desgarros )aginales altos, cer)icales y rot ra terina, +isterectom*a, ectpico, (rceps, )entosa, e&traccin de la placenta, legrado por aborto incompleto! Anest6sica' general y regional! Trans( sin de sangre seg ra' Determinar gr po y (actor /+, pr eba cr zada, contar con banco de sangre o reser)a reno)able! Tratamientos m6dicos para resol)er el s+ocJ, sepsis, eclampsia! Asistencia neonatal inmediata' recepcin y reanimacin cardiop lmonar, control t6rmico! E)al acin del riesgo materno y neonatal' listado de (actores de riesgo obst6trico y neonatal para la deri)acin al ni)el de comple$idad adec ado! Transporte oport no al ni)el de re(erencia' tel6(ono, radio y )e+*c lo permanente!

Identificaci%n de factores de riesgo

1istado de ,actores de /iesgo 2 e deben ser e)al ados en todas las embarazadas' " %ondiciones socio"demogr5(icas

Edad K de 7> a.os o L de 9< a.os!

 Desoc pacin personal y3o (amiliar! Anal(abetismo! Desn tricin! 0besidad! Dependencia de alco+ol, drogas il*citas y ab so de (5rmacos en general! Taba2 ismo! #iolencia Dom6stica " Antecedentes obst6tricos

M erte perinatal en gestacin anterior! Antecedente de reci6n nacido con mal(ormaciones del t bo ne ral! Amenaza de parto premat ro en gestas anteriores! /eci6n nacido con peso al nacer K de 8<AA g, ig al L a :AAA g! Aborto +abit al o pro)ocado! %ir g*a terina anterior! Hipertensin! DBT gestacional en embarazos anteriores! N liparidad o m ltiparidad! Inter)alo intergen6sico K de 8 a.os " 4atolog*as del embarazo act al

Des)iaciones en el crecimiento (etal! Embarazo mDltiple! 0ligoamnios3 poli+idramnios! Manancia de peso inadec ada! Amenaza de parto pret6rmino o gestacin prolongada! 4reeclampsia! Hemorragias d rante la gestacin! / pt ra premat ra de membranas o) lares! 4lacenta pre)ia! Diabetes gestacional!

 Hepatopat*as del embarazo Mal(ormaciones (etales! Madre con (actor /H negati)o con o sin sensibilizacin! Nbito (etal! En(ermedades In(ecciosas' TB%, -*(ilis, HI#F / b6olaF %itomegalo)ir s, 4ar)o)ir s B7@F #aricela, Herpes Menital, H4#, Hepatitis A, B y %, %+agas, To&oplasmosis Ag da! " 4atolog*as maternas pre)ias al embarazo

%ardiopat*as! Ne ropat*as! Endocrinopat*as! Hemopat*as! Hipertensin arterial! Epilepsia! En(ermedades In(ecciosas!

Cronolog a de acti(idades 'ara las consultas 'renatales de 1a3o riesgo

1as acti)idades para el control prenatal deben estar disp estas en n cronograma elaborado de ac erdo a la oport nidad en 2 e deben ser realizadas a lo largo del embarazo! En cada cons lta debe con(l ir la mayor cantidad de acti)idades con la (inalidad de red cir el nDmero de controles al m*nimo Dtil, siempre 2 e las caracter*sticas del embarazo continDen siendo de ba$o riesgo!

%ontenidos

%ons lta 4reconcep! la Edad y

Antes Entre Entre Entre Entre de las las 88 y las 8> las 99 las 9? 8A 8: y 8@ y 9< y :A 7O )isita 8O )isita 9O )isita :O )isita <O )isita

%5lc lo de Mestacional

Historia M6dica E)al acin de /iesgo

E&amen %l*nico completo 4eso corporal Talla

Medida de la tensin arterial - plementacin con +ierro y 5cido (lico E&amen Minecolgico, 4apanicolao y colposcop*a Deteccin de ET#aginosis Bacteriana Deteccin de -*(ilis Deteccin con in(ormado y

de #IH consentimiento de

Deteccin de Hepatitis B Deteccin de %+agas Deteccin To&oplasmosis Diagnstico (etal de

Medida de la alt ra terina )italidad

Determinar Mr po y ,actor /+ (si no ( e determinado en la cons lta preconcepcional se reiterar5 el pedido en la primer cons lta prenatal) Aplicacin de gamma glob lina Anti D (en pacientes /+ no sensibilizadas" recomendacin entre las semanas 8? a 98) Deteccin de Hemoglobina Deteccin de Ml cemia para descartar Diabetes 0rina completa % lti)o de orina E&amen odontolgico E&amen mamario

P #ac na Triple Bacteriana Acel lar #ac nacin Antitet5nica, segDn calendario de 4lan de )ac nacin! -i no se dispone de to&oide tet5nico y recibir5 la DT (Di(teria" T6tanos), la misma debe ser indicada a partir del seg ndo trimestre)! #ac nacin Antigripal ( Debe ser indicada en c al2 ier edad gestacional)

En c al2 i er trimestr e

Est dio ecogr5(ico Descartar mDltiple embarazo

4reparacin Integral para la Maternidad34aternidad /ecomendaciones para la deteccin de signos de alarma Asesoramiento en 1actancia Materna %onse$er*a sobre M6todos Anticoncepti)os Acti)idades para red cir el taba2 ismo Descartar pel)iana presentacin

E)al ar capacidad pel)iana y relacin (eto"p6l)ica Deteccin de Estreptococo Mr po B Agalactiae (se solicita c lti)o entre las 9< y 9> semanas de edad gestacional)

#ac na Triple Bacteriana Acel lar' m $eres embarazadas 2 e n nca recibieron dTpa, a partir de las 8A semanas de gestacin, independientemente del estado de )ac nacin antitet5nica pre)ia!

Acti(idades es'ec ficas

-. Diagn%stico de em1ara0o El diagnstico de embarazo se basar5 en los cl5sicos signos de pres ncin, probabilidad y certeza! " -ignos de pres ncin

Estos signos son inconstantes, )ariables, p eden (altar o ser m y aten ados! Aparecen al (inal de la :O semana de embarazo y desaparecen alrededor de la 7?O semana! -e trata de mani(estaciones s b$eti)as y ob$eti)as' sialorrea, )mitos, modi(icaciones del apetito y del g sto, a)ersin a ciertos olores, irritabilidad, preoc pacin, tristeza, ciclos alternados de alegr*a y melancol*a, mareos, lipotimias, somnolencia, desgano, pola2 i ria, modi(icaciones en las mamas (t rgencia), etc! " -ignos de probabilidad

Amenorrea' ante c al2 ier m $er en edad (6rtil, sana y con per*odos reg lares 2 e presente n atraso en la aparicin de la menstr acin, debe pensar 2 e esta embarazada! Es n +ec+o importante 2 e orienta en la mayor*a de los casos +acia el diagnstico, pero con la condicin de 2 e los ciclos +ayan sido antes normales, es decir, con s s caracter*sticas +abit ales de periodicidad, d racin y aspecto! Modi(icaciones ;terinas' el tacto por )*a )aginal combinado con la palpacin e&terna permite reconocer los signos mas seg ros! 1a (orma del Dtero se +ace mas glob losa, los (ondos de sacos )aginales se +acen con)e&os (signo de Noble" B din) y s consistencia dismin ye (reblandecimiento)! " -ignos de certeza de - b" nidad Beta de la H%M (Monadotropina %orinica es detectable aDn antes de la nidacin y es e&cl si)amente por el sinciciotro(oblasto, con lo 2 e e)itan reacciones cr zadas +ormonas! %onstit ye el m6todo de diagnstico m5s precoz y

Deteccin H mana)' prod cida con otras sensible!

#is alizacin (etal' la ecogra(*a trans)aginal permite diagnosticar el embarazo a la :O semana de la (ec+a de la Dltima menstr acin, )is aliz5ndose el saco gestacional, a la <O semana el embrin y a la =O semana la acti)idad card*aca!

 4alpacin abdominal' en la seg nda mitad de la gestacin la palpacin del abdomen permitir5 reconocer el tama.o, consistencia y des)iaciones del Dtero gr5)ido, apreciar las contracciones y los mo)imientos del (eto y +acer el diagnstico tanto de la colocacin (etal (actit d, sit acin, presentacin) como del nDmero de (etos! Deteccin de latidos (etales' debe est diarse s (rec encia, intensidad, ritmo y localizacin, p eden identi(icarse a tra)6s del Estetoscopio 0bst6trico de 4inard o detectores Doppler! +. C9lculo de la edad gestacional -e e(ect ar5 tomando en consideracin la (ec+a de la Dltima menstr acin (,;M), en las m $eres con ,;M con(iable y con ciclos menstr ales reg lares 2 e no +ayan estado Dltimamente sando anticoncepti)os! -e tilizaran para el c5lc lo las reglas cl5sicas (4inard, Qa+l o Naegele) o +aciendo so del gestograma! De ser posible realizar Biometr*a Ecogr5(ica antes de las 7: semanas para a$ star dic+o c5lc lo, teniendo en c enta 2 e los m5rgenes de error del m6todo dismin yen s con(iabilidad a partir del seg ndo trimestre! 1a e)al acin de la edad gestacional mediante la tilizacin de la ecogra(*a entre las >"78 semanas es calc lada generalmente por la medida de la longit d embrionaria m5&ima! /. A'licaci%n de tecnolog as a'ro'iadas

::: ;estograma

Esta tecnolog*a de apoyo (acilita, a partir de la (ec+a de Dltima menstr acin, calc lar la edad gestacional y del reci6n nacido, )igilar el crecimiento y la )italidad (etal, )eri(icar la normalidad del incremento de peso materno, de la presin arterial y de las contracciones terinas! Tambi6n rec erda las medidas antropom6tricas (etoneonatales ecogra(*as!

/.+ Cinta o1st#trica

1a medicin de la alt ra terina es n m6todo sencillo y accesible para todos los ni)eles de atencin y debe realizarse en cada control a partir del seg ndo trimestre (1ind+ard, 7@@A)! 1a cinta m6trica debe ser (le&ible e ine&tensible! -e realiza con la embarazada en decDbito dorsal, el e&tremo de la cinta en el borde s perior del p bis, de$5ndola deslizar entre los dedos *ndice y mayor +asta alcanzar con el borde de la mano el (ondo terino! 1a medida seriada de la alt ra terina d rante el control prenatal permite )eri(icar el crecimiento (etal normal y detectar posibles des)iaciones! 4ara ello se dise. na c r)a de alt ra terina en ( ncin de la Edad Mestacional (,escina et al, 7@?9F ,escina et al, 7@?:F 1ind+ard et al, 7@@A a)!

Cur(a de altura uterina en funci%n de la edad gestacional

-e considera n incremento normal c ando la medida se enc entra entre los percentilos 7A y @A de dic+a c r)a! % ando los datos de amenorrea son con(iables y se descarta la posibilidad de (eto m erto y oligoamnios, la medida de la alt ra terina permite diagnosticar n crecimiento intra terino retardado con na sensibilidad del <= R y na especi(icidad del @7 R!

4ara diagnosticar macrosom*a (etal na )ez descartada la gestacin mDltiple, poli+idramnios y miomatosis terina, la sensibilidad es de @8 R y la especi(icidad de >8R!

!erfil enfermera<o materno infantil

1a En(ermera materno in(antil es na pro(esional de la sal d 2 e se debate entre el conocimiento t6cnico de la medicina y s aplicacin a na poblacin in(antil cada )ez m5s necesitada de a(ecto y sol ciones pr5cticas! 1a en(ermera materno in(antil, realiza el compromiso, para consagrase al ser)icio de la + manidad y a la sal d del en(ermo por encima de todo! -in embargo, el mismo no siempre se p ede c mplir, por2 e s rgen impre)istos e impedimentos 2 e obstac lizan s camino y atentan contra la sal d y la b ena )ol ntad de ser)icio! Es'eciali0aci%n 1a especializacin de la en(ermera materno in(antil, la +a lle)ado a pasos agigantados a con)ertirse en na pro(esional de la sal d reconocida e indispensable! - cercan*a con los pacientes y s )ocacin de ser)icio, complementan s s conocimientos t6cnicos, alcanzando altos est5ndares de calidad y e(ecti)idad en los tratamientos aplicados! En alg nos casos se di(ic lta )isl mbrar la di(erencia entre el pediatra y la en(ermera materno in(antil, p di6ndolo s perar gracias a los c idados y asistencia especializada!

Crecimiento $ desarrollo del ni*o sano =asta la adolescencia 4ara +acer na de(inicin lo m5s clara posible sobre lo 2 e es la en(ermer*a materno in(antil, lo m5s pr dente es +acerlo desde di(erentes p ntos de )ista! 1a primera l*nea de pensamiento s rge del papel medicinal 2 e c mple la en(ermer*a dentro del plan de me$oramiento de la sal d! 0tro de los e$es se dirige +acia la maternidad y todo el proceso 2 e se in)ol cra, desde la concepcin +asta el parto mismo! ;n tercer en(o2 e se relaciona con la poblacin in(antil, como bene(iciaria directa de todos los programas ed cati)os y c rati)os! TD p edes +acer parte de la de(inicin en(ermer*a materno in(antil, canalizando las me$oras +acia la poblacin in(antil, y e&perimentar con las no)edades de programas 2 e prom e)an la promocin de la sal d y la pre)encin de la en(ermedad!

Rol de enfermer a
1a identidad en la de(inicin en(ermer*a materno in(antil, la da el en(ermero o en(ermera como garantes de la sal d! - ( ncin es ay dar al indi)id o sano o en(ermo a 2 e realicen las acti)idades 2 e contrib yan a la sal d! Dentro de estas acti)idades se enc entran dormir bien, comer en (orma e2 ilibrada, +acer e$ercicio, e)itar los peligros, aprender y crecer en (orma armnica, dar y recibir a(ecto!

Maternidad
1a palabra maternidad le imprime (inalidad, a la de(inicin en(ermer*a materno in(antil, ya 2 e no de los ob$eti)os b5sicos de la + manidad es garantizar s s per)i)encia a tra)6s de la procreacin! No e&iste estado m5s bello e integrador de la (amilia, 2 e la maternidad, en 6l se ( ncionan todas las e&presiones de amor para canalizar s energ*a en la creacin m5s s blime y (ant5stica, con la llegada de n beb6 al m ndo! 1os c idados de la maternidad incl yen, el contacto amoroso con el embrin, el acondicionamiento (*sico para el parto, la (ortaleza mental, la b ena alimentacin de la madre, le seg imiento y control de la e)ol cin y crecimiento del beb6, el mane$o de la depresin y ansiedad pro)ocada por los desa$ stes +ormonales!

!o1laci%n infantil
1a palabra in(antil le inserta moti)acin, a la de(inicin en(ermer*a materno in(antil, por2 e los ni.os despiertan los m5s pro( ndos sentimientos de alegr*a y deseo, +aciendo 2 e la )ida se )ea m5s prspera y optimista! Denominada la poblacin del ( t ro, por ser la encargada de dirigir el m ndo +acia me$ores p ertos! 1a poblacin in(antil en(oca gran parte de la atencin en pre)encin de la sal d, redoblando es( erzos en los c idados y el acompa.amiento permanente del ni.o, para e)itar 2 e desc idos in)ol ntarios pro)o2 en los accidentes (atales!

El crecimiento y desarrollo del ni.o sano +asta la adolescencia, nos in)ol cra a todos, padres, pro(esionales de la sal d, gobierno y a los est diantes como tD, 2 e inician este mara)illoso camino de )ida, pisando ( erte, y a.adi6ndole )alor a la de(inicin en(ermer*a materno in(antil!

El conce'to de accesi1ilidad: la 'ers'ecti(a relacional entre 'o1laci%n $ ser(icios

Resumen
Este traba$o se enmarca en na l*nea In)estigacin en -istemas y -er)icios de -al d! El proyecto marco indag la accesibilidad y dignidad en la atencin de s arios de ser)icios de sal d dependientes del Mobierno de la %i dad de B enos Aires! En este traba$o se presentan cinco e&periencias sobre la accesibilidad a ser)icios de sal d, donde lo 2 e ni(ica el criterio de seleccin de los di(erentes gr pos es la ) lnerabilidad social 2 e presentan! Metodolog*a' se desarrolla na metodolog*a de estrategia c alitati)a! -e tomaron como nidades de an5lisis a s arios, poblacin no s aria y traba$adores del +ospital seleccionado! %oncl siones' 4ensar la accesibilidad al sistema de sal d como n )*nc lo 2 e se constr ye entre los s $etos y los ser)icios implica analizar tanto las condiciones y disc rsos de los ser)icios como las condiciones y representaciones de los s $etos en tanto estos mani(iestan la modalidad partic lar 2 e ad2 iere la tilizacin de los ser)icios! !ala1ras cla(e: -er)icios de sal dF AccesibilidadF DignidadF Derec+osF E&cl sin en sal d

Introducci%n
-e trata de n est dio interdisciplinario de n problema comple$o con na estrategia de in)estigacin social participati)a! -e enmarca en el campo de la In)estigacin en -istemas y -er)icios de -al d! El problema a abordar es la accesibilidad y dignidad en la atencin en los ser)icios de sal d dependientes del gobierno de la %i dad de B enos Aires! Estos son componentes de la 4roteccin -ocial en -al d de(inida por la 0M-30IT (8AA8)! El ob$eti)o es describir y analizar las di(erentes dimensiones de la accesibilidad y la dignidad en la atencin en los ser)icios de sal d detectando y concept alizando las sit aciones de Se&cl sin en sal dS! 1a meta es contrib ir a prod cir cambios en las pr5cticas! -e di(erencian gr pos de s arios 2 e tienen problemas espec*(icos de accesibilidad o dignidad en la atencin (por edad, g6nero, etc!)! 1a metodolog*a desarrollada para el est dio sobre la accesibilidad y dignidad en la atencin de los cinco gr pos identi(icados con problemas de exclusin en salud posee en l*neas generales el denominador comDn de tratarse de estrategias metodolgicas de tradicin c alitati)a!

4ara el gr po de m $eres por deba$o de la l*nea de pobreza se realizaron 8< entre)istas en ser)icios estatales de la %i dad de B enos Aires! El material de campo ( e analizado por medio de la t6cnica de an5lisis de contenido y dentro de la l*nea de c alitati)istas, se seleccion la Teor*a , ndamentada! (Mlasser, B!M! y -tra ss, A!1!, 7@=>)! 4ara el gr po de drogadependientes se lle)aron a cabo 78 entre)istas semidirigidas a pro(esionales de )arios ser)icios del Hospital seleccionado! 1as entre)istas se procesaron por medio de generacin de categor*as 2 e agr pan (ragmentos disc rsi)os signi(icati)os! (Mlasser, B!M! y -tra ss, A!1!, 7@=>)! 4ara el gr po de adolescentes en riesgo la metodolog*a consisti en la toma de 7A entre)istas semidirigidas a pro(esionales de la sal d y de programas sociales del 5rea en est dio (De(ensor*a 4ETI y dependencia de c+icos en sit acin de calle) 4ara el gr po de ad ltos mayores se realiz n censo en el 5rea geogr5(ica, re(erenciada por los )ecinos del barrio como la m5s critica en c anto a la poblacin de ad ltos mayores sin cobert ra de obra social ni prepaga, en el 2 e participaron personal del +ospital, del gobierno local, residentes y al mnos de la ,ac ltad de 4sicolog*a! -e realiz el censo rele)ando todas las )i)iendas del 5rea y enc estando a cada ad lto mayor de <@ a.os concl yendo con 7:A enc estas! 4ara el gr po de s arios en general, se aplic n c estionario con resp estas abiertas a :< s arios del +ospital estatal seleccionado!

El conce'to de accesi1ilidad
El concepto de accesibilidad +a sido m y tilizado desde los a.os =A! , e en el momento en 2 e se acord la necesidad de concretar el desarrollo social de los pa*ses latinoamericanos (en el marco de la Alianza para el 4rogreso)! A partir de a+* es 2 e se plante el crecimiento por 5reas y sal d ( e na de las m5s rele)antes para concretar esta meta! Esta preoc pacin por el "desarrollo social" part*a de la base de 2 e ser*a necesario cr6dito e&terno y tiempo para poder ig alar a todos los pa*ses del m ndo! 1a preoc pacin por el a)ance del socialismo ( e no de los moti)os 2 e precipitaron estas pol*ticas (%omes, T!F 8AA=)! 1a accesibilidad +a sido de(inida como la (orma en 2 e los ser)icios de sal d se acercar*an a la poblacin! Este concepto ( e entendido como n problema de la o(erta y ser*a necesario, desde esta ptica, eliminar las barreras 2 e se p dieran interponer! 1as barreras ( eron caracterizadas como' geogrficas, si

se entend*a 2 e la imposibilidad de acercar los ser)icios a la poblacin era por n problema geogr5(ico, ya sea a n accidente geogr5(ico, o na barrera constr ida por el +ombre (por e$emplo, na a topista)! 1as barreras econmicas al d*an a la imposibilidad de acceso por moti)os de (alta de dinero, tanto para el transporte como, por e$emplo, para comprar medicamentos! 1as barreras administrativas e&presaban la di(ic ltad 2 e impone la organizacin misma de los ser)icios, por e$emplo los +orarios de atencin o los t rnos! 1a c arta barrera ( e de(inida como cultural y estaba centrada en 2 e las di(erentes c lt ras entre el personal de los ser)icios y la poblacin tambi6n pod*an ser na barrera de acceso! En n estra e&periencia de traba$o y tomando palabras del 4ro(esor -ama$a 7, la rede(inimos como barrera simblica en tanto consideramos 2 e el imaginario social y las representaciones tambi6n p eden constit irse en barreras! El problema de de(inir a la accesibilidad desde la o(erta es 2 e 2 eda in)isibilizado el +ec+o de 2 e los s $etos tambi6n son constr ctores de accesibilidad! De(inir la accesibilidad como el enc entro entre los s $etos y los ser)icios incorpora na dimensin 2 e obliga a pensar este concepto desde otra perspecti)a! -i se considera 2 e se trata de n problema de o(erta, las representaciones, disc rsos y pr5cticas de la poblacin no son necesariamente considerados por los ser)icios a la +ora de dar resp estas para me$orar la accesibilidad! Al pensarlo como n problema de enc entro3desenc entro entre la poblacin y los ser)icios de sal d, es inel dible la incl sin de las pr5cticas de )ida y sal d de la poblacin en cada estrategia para me$orar el acceso! En este sentido, este e2 ipo de in)estigacin de(ine a la accesibilidad como na relacin entre los ser)icios y los s $etos en la 2 e, tanto nos como otros, contendr*an en si mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse! Esto nos lle)a a considerar el concepto en s comple$idad, incl yendo en s an5lisis s dimensin relacional! -e +ace necesario pensar en la poblacin, en los ser)icios de sal d y en la relacin entre los ser)icios y la poblacin en tanto los ser)icios son prod ctores de disc rsos 2 e se entraman en representaciones y pr5cticas de la poblacin dando como res ltado distintos modos de acercamiento y tilizacin! Dic+o esto, de(inimos accesibilidad como el )*nc lo 2 e se constr ye entre los s $etos y los ser)icios! (-tolJiner y 0tros, 8AAA)! Este )*nc lo se constr ye a partir de la na combinatoria entre las "condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilizacin de los servicios" (-tolJiner y 0tros, 8AAA)! Esta de(inicin parte de la consideracin de Bo rdie 2 e plantea 2 e las ciencias sociales son ciencias relacionales (Bo rdie 4! y Qac2 ant 1 U D, 7@@<)! Tambi6n se incl ye en esta mirada el +ec+o de 2 e son los s $etos los 2 e constr yen la posibilidad de acceder o no a los ser)icios y 2 e esto es prod cto de na m ltiplicidad de sit aciones!

Dignidad en la atenci%n
En el conte&to internacional (0N;) se +an e&presado pol*ticas 2 e +an centrado s s es( erzos en conseg ir, para el presente milenio, el ob$eti)o de erradicar la pobreza en el m ndo y respetar la dignidad + mana! Estas pol*ticas +an sido apoyadas por los organismos internacionales en sal d (0M-"04-) 2 ienes +an contrib ido con el es( erzo declarado en los ob$eti)os del Milenio (Declaracin Del Milenio " 0N;F 8AAA)! En el a.o 8AA8 +an desarrollado con$ ntamente con la 0IT n doc mento donde e&presan la necesidad de generar estrategias para la 4roteccin -ocial en -al d! Entre dic+as estrategias (ig ra el respeto por la dignidad en la atencin! -e considera na atencin digna, a a2 ella g iada por el respeto +acia los derec+os de los s $etos! En este traba$o partic larmente, a toda a2 ella en la c al se c mplan los derec+os de los s arios establecidos en la 1ey B5sica de -al d de la %i dad de B enos Aires (1ey 7<9 " t*t lo 7, cap! 8, art! :)!

Los mismos son: a! El respeto a la personalidad, dignidad a! e identidad indi)id al y c lt ral! b! 1a ine&istencia de discriminacin de orden econmico, c lt ral, social, religioso, racial, de se&o, ideolgico, pol*tico, sindical, moral, de en(ermedad, de g6nero o de c al2 ier otro orden! c! 1a intimidad, pri)acidad y con(idencialidad de la in(ormacin relacionada con s proceso sal d"en(ermedad! d! El acceso a s +istoria cl*nica y a recibir in(ormacin completa y comprensible sobre s proceso de sal d y a la recepcin de la in(ormacin por escrito al ser dado de alta! e! Ine&istencia de inter(erencias o condicionamientos a$enos a la relacin entre el pro(esional y el paciente, en la atencin e in(ormacin 2 e reciba! (! 1ibre eleccin de pro(esional y de e(ector en la medida en 2 e e&ista la posibilidad! g! ;n pro(esional 2 e sea el principal com nicador con la persona, c ando inter)enga n e2 ipo de sal d!

+! -olicit d por el pro(esional act ante de s consentimiento in(ormado, pre)io a la realizacin de est dios y tratamientos! i! -implicidad y rapidez en t rnos y tr5mites y respeto de t rnos y pr5cticas! $! -olicit d por el pro(esional act ante de consentimiento pre)io y (e+aciente para ser parte de acti)idades docentes o de in)estigacin! J! Internacin con$ nta madre"ni.o! l! En el caso de en(ermedades terminales, atencin 2 e preser)e la me$or calidad de )ida +asta s (allecimiento! m! Acceso a )*as de reclamo, 2 e$as, s gerencias y prop estas +abilitadas en el ser)icio en 2 e se asiste y en instancias s periores! n! E$ercicio de los derec+os reprod cti)os, incl yendo el acceso a la in(ormacin, ed cacin, m6todos y prestaciones 2 e los garanticenF o! En caso de rgencia, a recibir los primeros a &ilios en el e(ector m5s cercano, perteneciente a c al2 iera de los s bsectores!

A contin acin se presentar5n di(erentes e&periencias, tomando alg nas dimensiones de la accesibilidad y dignidad en la atencin en gr pos ) lnerables 2 e ( eron identi(icados por el e2 ipo como a2 ellos 2 e presentan problemas de e&cl sin en sal d!

Mu3eres 'o1res: e>'eriencias de accesi1ilidad sim1%lica %on relacin al gr po de m $eres por deba$o de la l*nea de pobreza se traba$ n aspecto de la dimensin simblica de la accesibilidad! A2 ella 2 e +ac*a a las representaciones sociales sobre el derec+o a la atencin de la sal d! , e de(inido este recorte del problema dado 2 e en in)estigaciones pre)ias se obser)aba 2 e la idea de derec+o a la atencin de la sal d era moti)o de di(erentes enc entros3desenc entros entre las m $eres pobres y los ser)icios de sal d! Este recorte constit yla Tesis de doctorado de na de las a toras y ( e (inanciado mediante na beca ;BA%yT en la categor*a de Doctorado! 1a tesis ya ( e presentada y se enc entra en la (ase de e)al acin!

1as representaciones 2 e se e&presaron en el disc rso de este gr po de m $eres, s girieron elementos de an5lisis sobre la accesibilidad simblica, a los ser)icios de sal d estatales! Estas m $eres +an con(ormado s e&periencia de tilizacin de ser)icios en n conte&to +istrico comple$oF los modelos econmicos +egemnicos 2 e implicaron pol*ticas en sal d, los disc rsos de g6nero 2 e se +an constr ido a lo largo de la +istoria y 2 e s s e&presiones continDan moldeando s b$eti)idades, las normati)as 2 e con(ormaron pol*ticas en sal d, la +istoria del modo de )inc larse entre las poblaciones pobres y el estado, las pol*ticas asistencialistas 2 e median entre Estado y ci dadano, etc! En esta trama comple$a, se rden las +istorias indi)id ales y e&periencias personales en relacin al signi(icado de la atencin de la sal d, el derec+o y la tilizacin de ser)icios! 1as m $eres entre)istadas tilizan el +ospital (a 2 ien consideran con cali(icati)os positi)os a la +ora de resol)er los problemas de sal d) y en esta relacin pareciera desaparecer de la es(era de las signi(icaciones, el concepto de Estado como organismo 2 e (inancia +ospitales con el ob$eti)o de garantizar n derec+o! Ellas tienen claro el signi(icado de la idea de derec+o, desde la retrica m5s concept al del mismo! 1os signi(icantes tilizados para nombrar el derec+o a la atencin de la sal d se asimilan a disc rsos propios de otras d6cadas (peronismo)! -in embargo, c ando se indaga sobre el e$ercicio se obser)a na brec+a entre disc rsos y actos! 1os actos de e$ercicio de derec+o tienen m5s 2 e )er con alcanzar na b ena atencin tendiendo a garantizarse na grat idad absol ta o na semi grat idad! Esta semi" grat idad, la ponderan en ( ncin de otorgar a SotrosS en circ nstancias de ingreso m5s des)enta$osas 2 e ellas, la misma posibilidad para la atencin y resol cin de s s problemas de sal d! 1a Sredistrib cin solidariaS, como mecanismo compensatorio para lograr la ig aldad, rige el disc rso sobre la grat idad en los +ospitales pDblicos y podr*a ser la m letilla 2 e s rge en el pensamiento, ante cada sit acin donde se propone el cobro de algDn arancel! En este sentido, la solidaridad 2 e e&presan con s s conci dadanos, especialmente los m5s necesitados de atencin y los menos a)enta$ados en la escala social, m estra la potencia de 2 e disponen!

-im lt5neamente, esta actit d las bica en n l gar de altr ismo, donde los disc rsos sobre la bene(icencia y la caridad a(loran y las posicionan en na relacin asim6trica entre pares! En esta di(erencia se constr ye la decisin de pagar! 1a 2 e tiene paga, la 2 e no tiene es s bsidiada por la 2 e paga! 1as relaciones asim6tricas en la distrib cin de bienes sociales, ( eron la base de la bene(icencia en Argentina! Ellas no +an podido incorporar criterios distrib ti)os t*picos del Estado de Bienestar, sino 2 e la redistrib cin a la 2 e ellas al den, se enc entra re(erida al concepto de solidaridad y empat*a con el pr$imo m5s 2 e al modelo de redistrib cin primaria o sec ndaria de los

Estados de Bienestar! %ongr ente con esta sit acin, es claro 2 e las mismas no )is alizan al Estado como parte del aparato instit cional 2 e garantiza el derec+o por el c al se p eden atender grat itamente en n +ospital estatal! Ellas tambi6n +acen bene(icencia con el +ospital, ya 2 e m c+as aportan dinero o traba$o para me$orar la sit acin de a2 ellos! -e obser)a 2 e entre s s representaciones, estas m $eres conser)an a2 ellas ligadas al modelo de asistencia social liberal m5s 2 e a otros modelos! 1a idea 2 e sostienen las m $eres residentes en la ci dad de B enos Aires pertenecientes a este gr po sobre a2 el o a2 ella 2 e tiliza los ser)icios de la ci dad de B enos Aires pero no reside en la misma, se basa en na analog*a con el concepto de (or5neo! El +abitante del con rbano, al ig al 2 e el e&tran$ero, no ser*a s $eto de derec+o a la atencin de la sal d! Ellas aseme$an el concepto de derec+o + mano, al de derec+o basado en la nacionalidad, el diendo de esta manera la amplit d del concepto de + manidad, la idea de ni)ersalidad parece a$ena! Ellas simbolizan el espacio social de n m nicipio con el modelo de n Estado Nacional! Es decir, pareciera 2 e el responsable de c idar la sal d de la poblacin ( era solo el m nicipio y no el Estado Nacional! N e)amente el concepto de Estado se desdib $a en s s prod cciones simblicas! Drogadependientes y discursos sobre la accesibilidad administrativa %on relacin a este gr po, se presenta n recorte de los res ltados obtenidos en n est dio 2 e constit y la Tesis de Maestr*a de na de las a toras, 2 e indag representaciones sociales y pr5cticas sobre la drogadependencia en pro(esionales de la sal d! El an5lisis se centr en la relacin e&istente entre los disc rsos de los pro(esionales entre)istados y la dimensin administrati)a de la accesibilidad! -e parte del s p esto de 2 e el ideario estigmatizante acerca de la drogadependencia, se reprod ce en los disc rsos y condiciones de los -er)icios de -al d, y 2 e esto podr*a constit ir barreras de accesibilidad! 1a importancia de est diar los disc rsos sobre la drogadependencia, radica en la necesidad de a)anzar en el conocimiento de la medida en 2 e dic+as constr cciones, condicionan la tilizacin de los -er)icios de -al d, por parte de los s arios de drogas! Del an5lisis de las entre)istas se desprende 2 e en solo dos de los e2 ipos seleccionados, los pro(esionales di$eron Satender drogadependientesS! En ambos casos, se enc entran partic laridades asociadas a los +orarios y d*as de atencin, 2 e podr*an relacionarse con el acceso a los ser)icios! En el e2 ipo de Adicciones, los pro(esionales coinciden en 2 e "el nmero de consultas espontneas es muy bajo" y 2 e la mayor*a de los pacientes 2 e atienden, son obligados (por )*a $ dicial) a realizar tratamiento! Al preg ntar por el recorrido 2 e necesita +acer na persona para ser atendido en el ser)icio, los entre)istados mani(estaron 2 e "se accede a primera consulta en

da y horario de atencin prefijado" ! En c anto a los +orarios para acceder a ese primer contacto, todos coinciden en 2 e se trata de n lapso apro&imado de dos +oras de atencin na )ez por semana, en +orario de ma.ana! -in embargo, se obser)a en la p erta del ser)icio, la presencia de n cartel 2 e dice' "Adicciones !i"rcoles # hs $resentarse con %& de 'istoria (lnica y )ono de (onsulta"! En el caso de la M ardia, los entre)istados coinciden en 2 e las cons ltas por cons mos problem5ticos a mentan signi(icati)amente los d*as s5bados, principalmente en +orario de tarde y noc+e! ;no de los pro(esionales se.ala 2 e "hay ms consultas que el resto de la semana" y otro de ellos dice 2 e"el aumento alcanza un *+ , -+ ,", con relacin a las cons ltas en el mismo ser)icio de l nes a )iernes! 1as dos sit aciones planteadas en c anto a la "consulta de drogadependientes" m estran 2 e la o(erta +oraria y de d*as de atencin, podr*a determinar, en alg na medida, la tilizacin 2 e estas personas +acen de los ser)icios! Esto podr*a e&plicar, en parte, la a sencia de cons ltas espont5neas en el ser)icio espec*(ico! -i se compara lo anterior con lo 2 e oc rre en el -er)icio de M ardia, se obser)a 2 e la mayor cantidad de cons ltas se realizan d rante los (ines de semana, en +orarios de tarde y noc+e! %abe recordar 2 e a este ser)icio se p ede acceder sin t rno pre)io y en c al2 ier momento del d*a! El p nto a tener en c enta en este caso se relaciona, por n lado, con la modalidad de la )*a de acceso al ser)icio, y por otro con la (orma en 2 e se presentan estas personas! En c anto al primer p nto, )emos 2 e tampoco a2 * predominan las cons ltas espont5neas, ya 2 e los entre)istados e&presan 2 e estos pacientes s elen ser y en todos los casos coinciden en el +ec+o de 2 e "no consultan solos"! En c anto a la (orma en la 2 e se presentan, s ele tratarse de sit aciones de rgencia' into&icaciones ag das y cortes lastimad ras prod cidas en sit aciones de )iolencia! 1a caracterizacin de las sit aciones de cons lta m estra la a sencia de contactos con el ser)icio por parte de s arios de drogas con otras caracter*sticas' en (ases iniciales del cons mo, sin con(lictos con la ley penal, etc!, 2 e posiblemente constit yen la mayor*a de estos s arios! 1a accesibilidad para este gr po de s arios, no +a sido constit ida como problema ni si2 iera desde la o(erta de ser)icios de sal d! Tampoco desde la poblacin posible s aria! En este desenc entro la posibilidad de encontrar atencin se prod ce Dnicamente en sit aciones de crisis (*sica y3o emocional, ya sea de 2 ienes padecen adicciones o desde 2 ienes poseen )*nc los a(ecti)os y3o parentales con 2 ienes lo padecen!

Dignidad en la atenci%n en un gru'o de usuarios de un =os'ital estatal En este apartado se presenta el desarrollo de n componente de la in)estigacin relati)o al c mplimiento de derec+os na )ez 2 e ya se +a constit ido el enc entro entre la poblacin y los ser)icios de sal d! Meneralmente, c ando se de(ine el concepto de Accesibilidad se lo +ace como

la posibilidad 2 e tienen los s arios de ingresar al sistema, 2 e ser*a lo 2 e se denomina "Accesibilidad inicial"! 4ero tambi6n +ay na "Accesibilidad ampliada" 2 e es n concepto 2 e abarca todo el proceso de atencin en sal d! 4odr*a decirse 2 e el concepto de dignidad en la atencin aporta a la accesibilidad ampliada, en tanto c ando se respetan los derec+os, se (acilita la constr ccin y solidi(icacin del )*nc lo entre poblacin y ser)icios! El respeto por los derec+os se indag en n gr po de s arios de n +ospital estatal, tomando como dimensiones a indagar, el c mplimiento de alg nos de los derec+os incl idos en la ley B5sica de -al d de la ci dad (1ey N 7<9)! A contin acin se presentan alg nos res ltados! %on relacin al derecho a la intimidad. privacidad y confidencialidad de la informacin relacionada con su salud/ enfermedad , los s arios se sienten con(ormes con la (orma en 2 e los pro(esionales les transmiten in(ormacin e indicaciones sobre s tratamiento! No e&presan sit aciones de (alta de pri)acidad para la transmisin de in(ormacin sobre s sal d3en(ermedad!

4or otro lado, s ponen 2 e si ellos ( eran parte de n caso a ser p blicado, antes de llegar a esta instancia, deber*an solicitarles el consentimiento para lle)arlo a cabo! Alg nos tambi6n consideran 2 e este consentimiento deber*a ser realizado por escrito! %on relacin al derecho al acceso a la historia clnica , 2 eda en e)idencia 2 e en general, las personas cons ltadas n nca +an solicitado leerlas! -in embargo todas las 2 e lo +an solicitado, re(ieren +aber podido acceder a las mismas! 4ero los s arios mani(iestan la idea de 2 e en caso de solicitarla, no tendr*an posibilidades de acceder a ella! Esta percepcin e)idencia claramente la (alta de conocimiento de n derec+o b5sico a la in(ormacin! El consentimiento informado, pre)io al est dio, (orma parte de las percepciones de derec+o de los s $etos indagados! -e entiende por consentimiento informadoal acto de decisin )ol ntaria realizado por na persona competente, por el c al acepta o rec+aza las acciones diagnsticas o terap6 ticas s geridas por s s m6dicos, ( ndado en la comprensin de la in(ormacin re)elada respecto de los riesgos y bene(icios 2 e le p eden ocasionar (Manri2 e, U!1!' 8AA<)! 1os s arios esperan de los pro(esionales 2 e los asisten, 2 e les soliciten a torizacin sobre los procedimientos o pr5cticas m6dicas 2 e les realizar5n! 1as sit aciones )i)idas son contrarias a estoF no se solicitaron los ac erdos y el tratamiento se realiz sin den nciar este +ec+o! 1os s arios opinan 2 e se deber*a solicitar el consentimiento! No obstante, segDn s s e&periencias concretas, en los casos 2 e +an sido ) lnerados no +a +abido reclamos ni 2 e$as!

Alg nos entre)istados re(ieren +aber dado s consentimiento antes de realizarse alg na pr5ctica, para el caso de operaciones y est dios di)ersos! En estos casos mani(iestan 2 e se les brind toda la in(ormacin necesaria para poder decidir dar s ac erdo o no! De estos casos, alg nos mani(estaron s ac erdo en (orma escrita, y otros lo +icieron en (orma )erbal! En la 1ey B5sica 2 eda e&presamente de(inido como derec+o la Ssolicit d por el pro(esional act ante del consentimiento in(ormado, pre)io a la realizacin de est dios y tratamientosS (1ey 7<9 M%BA, %ap! 8, Art! :F 7@@@)! -e reconocen desde el p nto de )ista de la 1egislacin Nacional dos tipos de consentimiento' t5cito, c ando res lta de +ec+os o de actos 2 e lo pres pongan (art*c lo 77:< del %digo %i)il), tal como la aceptacin de la contin acin de la inter)encin del m6dico 2 e asiste en na emergencia al paciente, y el e&preso, c ando se mani(iesta )erbalmente, por escrito o por signos ine2 *)ocos (art*c los @7> y 77:< del %digo %i)il), como la conc rrencia al cons ltorio o el llamado al m6dico! %on relacin a la percepcin del cumplimiento del derecho al acceso a vas de reclamo. quejas sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio en que se asiste a los usuarios y en instancias superiores , los entre)istados, en s mayor*a, n nca sintieron necesidad de realizar na 2 e$a o s gerencia al ser)icio! De los entre)istados 2 e 2 isieron rec rrir a este derec+o 2 e los asiste, slo = personas encontraron la manera de +acer llegar la misma donde corresponde, mientras 2 e > personas 2 e sintieron necesidad de 2 e$arse o s gerir a n ser)icio, no encontraron la (orma de +acerlo! 1a mayor*a de los s arios no saben dnde se enc entra el libro de 2 e$as! Alg nos de los s arios se mani(iestan pesimistas con relacin a si las 2 e$as son tomadas en c enta por la instit cin! 0tros son optimistas al respecto, y opinan 2 e s* ser*an tomados en c enta, por lo 2 e rec rrir*an a otra instancia en el caso de no sentirse esc c+ados en el +ospital! /es lta llamati)o, en relacin a la garant*a de derec+os, 2 e alg nos s arios no sientan 2 e en la instit cin se p edan esc c+ar s s 2 e$as o reclamos! Este gr po de s arios mani(est percepciones y opiniones +eterog6neas con relacin al saber sobre s s derec+os y s c mplimiento e(ecti)o! /es lt de rele)ancia 2 e el conocerlos no siempre implicaba la e&igencia con(orme a derec+o de los mismos! En otros casos el conocimiento sobre la )iolacin e&pl*cita de los mismos no se trans(orm en moti)o de reclamo o 2 e$a en alg na instancia s perior! Esta dimensin de$a entre)er 2 e, a n2 e e&ista accesibilidad, es necesario monitorear desde los ser)icios, la dignidad en la atencin, ya 2 e es la 2 e permite 2 e el )*nc lo entre poblacin y ser)icios de sal d se mantenga a lo largo del tiempo!

Adolescencia $ "u(entud: 'articularidades del ( nculo con los ser(icios de salud

4ara este recorte, se b sc conocer la sit acin de accesibilidad a los ser)icios de sal d, desde la perspecti)a de los traba$adores del sector sal d y otros traba$adores de programas sociales )inc lados a la sit acin de $)enes y adolescentes del 5rea seleccionada! 1os pro(esionales del 5rea mani(iestan 2 e Sen el asentamiento (!!!) +abitaban +istricamente alg nas personas y pocas (amilias, pero a+ora (!!!) +emos detectado 2 e )i)en apro&imadamente nas 9AA (amilias con gran porcenta$e de ni.os y adolescentesS! SHace n par de a.os los c+icos de Sla ranc+adaS 2 e )i)*an detr5s de los p estos de (lores, se +an m ltiplicado! Desde el +ospital t )imos 2 e organizar na llegada a ellos, 2 e est5 res ltando e&itosaS! Mencionan adem5s 2 e los +ogares 2 e se enc entran en sit acin de pobreza en la zona son casas tomadas, asentamientos y +oteles! Tambi6n en la zona se localizan ni.os y adolescentes en sit acin de calle y na gran poblacin de (amilias 2 e pertenecen a la clase media! Dentro de esta (ran$a perteneciente a adolescencia y $ )ent d, p eden )erse di(erencias por pertenencia a s gr po social! -egDn na in)estigacin sobre representaciones de participacin en el campo de la sal d, los3as s arios3 as adolescentes, no logran entablar na b ena relacin con los m6dicos pero a pesar de ello consideran Dtiles los ser)icios de sal d! A medida 2 e crecen y en especial los )arones, se )a prod ciendo n distanciamiento del sistema de sal d y se reemplaza el acceso plani(icado para control, por el so del sistema solamente ante la rgencia! -e encontr 2 e la mayor*a de los $)enes desconoce la e&istencia de los ser)icios especializados para adolescentes del sistema pDblico de sal d (Vornblit y otros, 8AA<)! En las entre)istas se p do constatar 2 e, al ig al 2 e en otros est dios realizados en poblaciones similares, es m5s (rec ente el acceso al +ospital o centro de sal d de la primera (ran$a etaria de adolescentes comprendida +asta los 7< a.os de edad! En general, los adolescentes no acceden espont5neamente a los ser)icios, sino 2 e son deri)ados por otros programas o ser)icios, o tambi6n acceden por la preoc pacin de la madre (rente a sit aciones de los adolescentes como ab lia, por dormir m c+o o por (iebres, res(r*os, 2 ebrad ras, etc! "0i bien difieren en cierto grado los motivos de consulta segn la etapa de la adolescencia que se considere. en general. podemos afirmar que cuando se produce una consulta espontnea. la misma apunta a resolver un cuadro agudo 1alto nivel de angustia/preocupacin. dolor agudo. imprevisto ante una realidad desconocida2" ! -on (rec entes las cons ltas de esta poblacin por re2 erir la prestacin de programas sociales para todos los miembros (amiliares, 2 e incl yen como

no de los re2 isitos el de ser re)isados por n cl*nico en sal d, o tambi6n por cons ltas en las De(ensor*as zonales! Este tipo de sit aciones posibilitan 2 e los $)enes sean entre)istados por pro(esionales! %omo estrategia de llegada a los adolescentes, los traba$adores apro)ec+an estas sit aciones para indagar sobre otras problem5ticas o sit aciones! "Algunas particularidades del varn le permitirn al profesional una mejor orientacin y sobre todo a no desaprovechar oportunidades al que pueden ser nicas" ! En esta zona se registran m5s (rec entemente las cons ltas de las m $eres adolescentes 2 e las de los )arones, a n2 e siempre son tra*das por s madre o responsable ad lto! Asimismo es (rec ente 2 e las madres $)enes y adolescentes no cons lten por ellas pero s* por s s +i$os! Depender5 del criterio de los pediatras indagar tambi6n por esa madre adolescente! 1os adolescentes 2 e pertenecen a las (amilias 2 e se enc entran en sit acin de asentamiento, conc rren al centro de sal d a tra)6s de los operadores de calle de programas sociales del M%BA y de los pro(esores de talleres de o(icio con salida laboral! 1os adolescentes en sit acin de calle conc rren con los operadores de calle )inc lados a los %entros de -al d! Desde el %entro de -al d los pro(esionales deri)an a n ni)el m5s comple$o de atencin (rente a sit aciones 2 e se +ace necesario, sabiendo 2 e tendr5n 2 e implementar estrategias tendientes a lograr 2 e los adolescentes (inalmente realicen esa cons lta! ,acilita esto la e&istencia de n )*nc lo directo y din5mico entre los traba$adores del primer y seg ndo ni)el, y sobre todo con el -er)icio de Adolescencia 2 e ( nciona en el mismo espacio 2 e el -er)icio de 4ediatr*a del +ospital! ;na c estin planteada por n in(ormante cla)e, es 2 e c ando no ingresa al +ospital y preg nta por el -er)icio de 4ediatr*a le in(orman donde est5 bicado, sin embargo no oc rre lo mismo si se indaga por el -er)icio de Adolescencia! ;na estrategia 2 e podr*a (a)orecer y (ortalecer el )*nc lo de accesibilidad de este gr po a los ser)icios de sal d 2 e ( e prop esta )arias )eces tanto desde el +ospital como desde el %entro de -al d, es artic lar, en (orma sistem5tica, las acciones de sal d con otros programas, a n2 e los entre)istados mani(iestan di(ic ltades concretas para s realizacin! Esto se p do notar en la (alta de circ itos y redes sociales instaladas 2 e posibiliten na inter)encin con$ nta de las di(erentes instit ciones barriales 2 e traba$an con esta poblacin! -in embargo, de +ec+o, los pro(esionales se )inc lan con las organizaciones de modo personal, logrando artic lar alg nas acciones con$ ntas espor5dicas y p nt ales! ADn as*, estas acciones se m estran ins (icientes en relacin a las pol*ticas en sal d necesarias para brindar resp estas sistem5tica y espec*(ica a las partic laridades de la poblacin $o)en y adolescente y en partic lar a 2 ienes +an res ltado e&p lsados como ci dadanos de derec+o en s propio pa*s, antes de +aber comenzado a desarrollar s )ida ad lta!

Accesi1ilidad de los adultos ma$ores: una e>'eriencia de in(estigaci%n 'artici'ati(a

Este traba$o se realiz poniendo en marc+a n modelo de in)estigacin accin participati)a ya 2 e ( e la misma poblacin, s aria del +ospital, 2 ien demand s realizacin! 1a idea de ellos era 2 e e&ist*an problemas de accesibilidad y esto es lo 2 e se indag! Es interesante obser)ar la e&periencia y los res ltados obtenidos ya 2 e la necesidad s rgi desde la poblacin y no desde los ser)icios y se p do constatar 2 e el "encuentro entre poblacin y servicios" no presentaba las di(ic ltades 2 e inicialmente se s pon*an! 4ara este recorte el e$e central del traba$o ( e la participacin de los actores in)ol crados en el campo de est dio basado principalmente en la idea de "accin transformadora de las prcticas" ! 4ara esto, se +izo necesaria la participacin de todos los actores implicados en el problema de in)estigacin, en s s distintas (ases' en la delimitacin del mismo, en la realizacin del traba$o de campo y el an5lisis y disc sin de los res ltados (Almeida, %!, 8AAA)! El s p esto 2 e s byac*a a esta estrategia era 2 e el clima participativo no slo posibilitar*a na me$or de(inicin de los problemas a ser in)estigados, sino 2 e tambi6n implicar*a en el compromiso a a2 ellos no directamente ligados al 5rea de in)estigacin, adem5s de ay dar a s perar las barreras 2 e normalmente impiden el so de s s res ltados (Da)ies A!M!, 7@@8)! Este modelo de in)estigacin res lta ( ndamental no solo por la pro)isin de in(ormacinF sino 2 e tambi6n debido a 2 e la participacin acti)a de todos los actores in)ol crados en el proceso compromete a los participantes con la idea del cambio y con el apoyo a la m danza pretendida (E)ans, U!/!, 7@@8)! Es as* 2 e el establecer n consenso acerca del tema sobre el c al se desarrollar*a el traba$o del e2 ipo, ( e el enc adre b5sico tilizado para establecer las prioridades de in)estigacin (Anderson, 0!Q!, 7@==)! El e2 ipo ( e con)ocado por el Director del +ospital 2 ien trasmite na demanda de in)estigacin 2 e s rge en las llamadas "reuniones con la comunidad"! Estas re niones se realizan semana por medio y en ellas participa el director, traba$adores del +ospital y gente de la com nidad! 1a demanda se orientaba a rastrear la e&istencia, en el 5rea program5tica del +ospital, de ad ltos mayores 2 e no est6n a(iliados a algDn sistema de atencin de la sal d para poder indagar caracter*sticas de la accesibilidad al s bsector estatal! 1 ego de ser in)itados a participar de estas re niones, el e2 ipo asisti y esc c+ el pedido! D rante alg nas re niones el intento se concentr en delimitar esa demanda y organizar n gr po de traba$o 2 e p diera lle)ar a cabo la in)estigacin solicitada! -e consens aron alg nas caracter*sticas de la metodolog*a' los criterios de incl sin de edad (entrar*an los de =A a.os y m5s)F el 5rea geogr5(ica, 2 e es se.alada por 2 ienes participan de los enc entros como "el rea ms crtica"F la t6cnica a aplicar "la enc esta" , el tama.o de la poblacin "se decide realizar n censo"! 4articiparon de la organizacin de esta etapa del traba$o residentes +ospitalarios, pro(esionales

del +ospital, representantes de la com nidad, representantes de las delegaciones locales del Mobierno, representantes del 4rograma de Ad ltos Mayores del gobierno local y miembros del e2 ipo de in)estigacin! 1a constr ccin del instr mento tambi6n se lle) a cabo de manera con$ nta! Este tipo de in)estigacin es necesariamente participati)a dada la meta 2 e persig e, consistente en la tilizacin pr5ctica del conocimiento logrado, para la decisin me$or in(ormada para introd cir los cambios necesarios para reorientar los problemas de sal d e&istentes y s perar los obst5c los 2 e aparecen en la implementacin de tales cambios (Hasso na, 7@@8)! No obstante, d rante todo el proceso de in)estigacin, los ni)eles de participacin ( eron )ariando de ac erdo a la posicin de los distintos actores, la responsabilidad e inter6s en $ ego en el campo, y los rec rsos de poder con los 2 e contaban, o cre*an contar! -e presenta a contin acin na s*ntesis de los res ltados obtenidos! Accesi1ilidad geogr9fica' la mayor*a re(iere no presentar ningDn problema para trasladarse al +ospital para recibir atencin! 1as 2 e re(ieren algDn tipo de problema es de tipo (*sico, p es re2 ieren de acompa.antes para s desplazamiento! Accesi1ilidad econ%mica' la mayor*a de los ad ltos mayores tiene claro 2 e el Hospital de s barrio no le cobra a la persona 2 e conc rre para recibir atencin! % atro casos respondieron a(irmati)amente ante la preg nta sobre si creen 2 e el Hospital cobra para brindar atencin! Esto podr*a poner de relie)e na combinatoria entre na barrera simblica y na de orden econmicoF si bien en los +ec+os no e&iste el cobro a cambio de la atencin en el +ospital, la s posicin de lo contrario podr*a operar en el sentido de impedir la realizacin de la cons lta por (alta de dinero para pagarla! %on relacin a los medicamentos recetados > de cada 7A ad ltos mayores re(ieren +aber recibido indicacin m6dica para cons mirlos en el Dltimo a.o y +aberlos podido comprar y3o conseg ir! A s )ez dicen gastar en promedio, mens almente, W@A para la compra de medicamentos! -in embargo, 9 de cada 7A personas dicen 2 e alg na )ez de$aron de comprar medicamentos por no poder pagarlos, de$ando incompleto de esta manera el proceso de atencin! Tambi6n todos los cons ltados +an podido realizarse los est dios indicados en el Dltimo a.o, tales como an5lisis, radiogra(*as, etc!, a n2 e 8 de cada 7A alg na )ez de$ de +acerse est dios por (alta de dinero! Accesi1ilidad Administrati(a ' Asociada a la b rocracia interna de las nidades de atencin +ospitalaria, la mayor*a de los entre)istados consideran 2 e conseg ir n t rno en el +ospital res lta di(*cil o m y di(*cil! Esta di(ic ltad, en general, aparece asociada a tener 2 e conc rrir m y temprano por la ma.ana para poder acceder a n t rno! %on relacin al tiempo 2 e transc rre entre la obtencin del t rno y la cons lta e(ecti)a, las opiniones aparecen

di)ididas mientras 2 e para la mitad es normal o r5pido, para los otros este tiempo res lta e&cesi)o! Accesi1ilidad sim1%lica' sig iendo a %omes (%omes, T!F 8AA=) Slos -er)icios de -al d tambi6n son prod ctores de s b$eti)idad ya 2 e s s acciones e inacciones prod cen e(ectos s b$eti)antes en la poblacin y o(recen indicios para constr ir ideas o creencias sobre ellos mismosS! Apoyando esta concepcin, la poblacin censada tiene na imagen positi)a sobre la calidad de la atencin en el +ospital! 1a mayor*a se re(iri a la misma como Sm y b enaS o Sb enaS! 1os +ombres y m $eres mayores de <@ a.os de este barrio c entan con accesibilidad a los ser)icios de sal d en las c atro dimensiones en la 2 e ad+iere este traba$o! En general no se enc entran en na sit acin de e&cl sin del sistema de sal d como se pensaba a priori de comenzado el est dio, lo 2 e motoriz el mismo! 1a realidad mostr, na )ez (inalizado el est dio, 2 e la magnit d 2 e esperaban encontrar, de ad ltos mayores sin accesibilidad, no ( era tal en los +ec+os! 4ero esto no podr*a +aber sido reconocido por ellos, si no + bieran participado desde la constr ccin de las +erramientas, el traba$o en terreno y de la interpretacin de los datos!

Conclusiones
4ara lle)ar a cabo este est dio se lle) a cabo el an5lisis de entre)istas y enc estas d5ndole de esta (orma la palabra a di(erentes actores del proceso de sal d' s arios y traba$adores! 1a eleccin de esta metodolog*a es co+erente con la (orma en la 2 e el e2 ipo concept aliza la accesibilidad! 4ensar la accesibilidad al sistema de sal d como n )*nc lo 2 e se constr ye entre los s $etos y los ser)icios implica necesariamente (-tolJiner y 0tros, 8AAA) interesarse tanto por las condiciones y disc rsos de los ser)icios como por las condiciones y representaciones de los s $etos en tanto estos mani(iestan la modalidad partic lar 2 e ad2 iere la tilizacin de los ser)icios! El an5lisis de la accesibilidad desde los ser)icios de sal d re2 iere de na artic lacin con el an5lisis de la s b$eti)idad de 2 ienes lo tilizan, de lo contrario el concepto de accesibilidad 2 eda )ac*o de contenido y por ende las estrategias para dar resp esta podr*an ser (allidas! Es necesario plantear la comple$idad 2 e se entrete$e en los saberes y pr5cticas de las personas a las 2 e se dirigen los ser)icios de sal d a la +ora de +acer e$ercicio de n derec+o! El problema de analizar la accesibilidad, Dnicamente desde la o(erta, traer*a como consec encia na resp esta 2 e no implica s b$eti)amente a a2 ellos 2 e necesitan los ser)icios asistenciales! En el traba$o con cada no de los gr pos de s arios p dimos constatar 2 e las practicas y representaciones 2 e portan tanto los s arios de n ser)icio,

como la poblacin 2 e no accede a los mismos, y los traba$adores de sal d, p eden operar tanto como barreras como (acilitadotas de acceso! % ando n ser)icio diagrama s o(erta sin considerar las pr5cticas y representaciones del gr po de s arios al c al dirige s atencin, est5 (omentando de esa (orma n posible desenc entro entre el ser)icio y los s arios!

Referencias ?i1liogr9ficas
7! Almeida %! (8AAA)! In)estigacin en -istemas y -er)icios de -al d! /es ltados, e)al acin de acti)idades y desarrollo ( t ro de la /ed! (uadernos para discusin %mero 3 /*o de Uaneiro, Brasil! 8! Anderson 0! Q! (7@==)! 4nfluences of social and economic research on public policy in the health field5 a revie6 ! MilJbanJ Memorial , nd I arterly! 9! Asamblea Meneral de las Naciones ;nidas (8AAA)! 7eclaracin 7el !ilenio, /esol cin <<38 del 79 de septiembre de 8AAA! :! Bo rdie , 4! y Qac2 ant, 1!U!D! (7@@<)! 8espuestas por una antropologa reflexiva, M6&ico' Mri$albo! <! %digo Nacional %i)il y %omercial ,ederal de la /epDblica Argentina! Art*c los @7> y 77:<! =! %omes, T! (8AA=)! Tesis para 0ptar el Doctorado en 4sicolog*a " ;BA! 4resentada en agosto de 8AA=! >! Da)ies, A!M! (7@@8)! 0)er)ieE and -*ntesis! 8esearch 0trategies for 'ealth 19':2! 7?<"7?=! NeE TorJ, Toronto, Bern, Mottingen' Hogre(e X H ber 4 blis+ers! ?! E)ans, U!/! (7@@8)! - mmary o( t+e Disc ssions! 8esearch 0trategies for 'ealth 19':2! >="?! NeE TorJ, Toronto, Bern, Mottingen' Hogre(e X H ber 4 blis+ers! @! Marc*a, %!-! (8AA:)! ;l adolescente hoy <undamentos e ideologa de atencin =a consulta. motivos ms frecuentes ! -ociedad de 4ediatr*a! 7A! Mlasser, B!M! y -tra ss, A!1! (7@=>)! >he discovery of grounded theory? 0trategies for qualitative research! %+icago' Aldine! 77! Mrippo, 1! (8AAA)! /epresentaciones de participacin en el campo de la sal d de adolescentes s arios del sistema pDblico de sal d de la %i dad A tnoma de B enos Aires ()ersin electrnica) 78! Hasso na, Q!A! (7@@8)! -tat s and , t re Directions' ST+e 1one /angerS! 8esearch 0trategies for 'ealth 19':2 ! ==! NeE TorJ, Toronto, Bern, Mottingen' Hogre(e X H ber 4 blis+ers! 79! Vornblit, A!F Mendes Diz, A! (8AA<)! Doc mento de Traba$o NY :<! 0alud y enfermedad desde la perspectiva de los jvenes @n estudio de jvenes escolarizados de la (iudad de )uenos Aires ! Argentina' Instit to de In)estigaciones Mino Mermani, ;BA! 7:! 1egislat ra de la %i dad A tnoma de B enos Aires (7@@@)' 1ey 7<9 %ABAF 1ey B5sica de -al d de la %i dad de B enos Aires!

7<! Manri2 e, U!1! (8AA<)! S%onsentimiento in(ormadoS! Doc mento del %omit6 de Bio6tica +ospitalario del HIMA E)a 4ern! E&tra*do el 7A de Abril de 8AA< 7=! 0M-30IT (8AA8)! Ampliacin de la proteccin social en materia de salud? iniciativa conjunta de la :$0 y la :4>, %-48=378, Qas+ington! Z 7>! -tolJiner y otros (8AAA)! /e(orma del -ector -al d y tilizacin de ser)icios de sal d en (amilias NBI' est dio de caso! =a 0alud en (risis A @n anlisis desde la perspectiva de las (iencias 0ociales ! B enos Aires' D nJen