LICENCIATURA EN ENFERMERA

Directora: Lic. Marcelo Isaurralde

Asignatura: Enfermer a Materno Infantil I

Coord. Teor a: Lic. !rof. "os# Ferre$ra Coord. !ractica: Lic. Andr#s Far as

M%dulo II: !arte & Unidad ': (Em)ara*o+ ,arto $ ,uer,erio-

A.o: /012 !rimer: Cuatrimestre

Unidad ': (Em)ara*o+ ,arto $ ,uer,erio

Anatomo-fisiologa del Aparato reproductor femenino. Fecundacin. Desarrollo perinatal. Mtodo Psicoprofilctico. Cuidados de enfermera durante el embara o. Cambios esperados en cada trimestre. Aspectos biofsicos del embara o! "ignos # sntomas de presuncin$ probabilidad # certe a. Cambios generales # locales durante el embara o. Aspectos nutricionales$ psicosociales durante el embara o$ parto # puerperio. Cuidados de enfermera durante el pre-parto! control de la dinmica uterina$ %aloracin de la progresin del parto. &igiene # confort. 'aloracin del dolor. Cuidados de enfermera en el perodo e(pulsi%o # el alumbramiento. )ormas de Atencin en cada etapa. Puerperio$ Concepto$ *tapas # cuidados de *nfermera. A)A+,M,F-"-,.,/0A D*. APA1A+, 1*P1,D2C+,1 F*M*)-),. APA1A+, 1*P1,D2C+,1 MA"C2.-), 3 F*M*)-), "e(ualidad. 4rganos reproductores. /ametos. +estculos. ,%arios

-ntroduccin! 4rganos se(uales son las estructuras especiali adas para la

formacin de los gametos o clulas reproductoras. *"+12C+21A 3 F2)C-4) D*. APA1A+, 1*P1,D2C+,1 MA"C2.-),. Test culo! Corresponden a las gnadas masculinas$ es decir$ son los rganos productores de espermato oides o gametos masculinos. .os espermios son las clulas 5ue estn destinadas a fecundar el gameto femenino # formar as al nue%o ser 6umano. .os testculos cumplen adems la funcin de producir la 6ormona masculina llamada testosterona$ la cual es la responsable del desarrollo de los caracteres se(uales secundarios del 6ombre. Como recordars estas son las caractersticas corporales 5ue diferencian al 6ombre de la mu7er. .a testosterona es$ por lo tanto$ la responsable del cambio de %o $ del desarrollo muscular$ del crecimiento de la barba # del bigote$ etc. .os testculos son dos$ se encuentran por fuera de la ca%idad abdominal en el interior de una bolsa de piel llamada escroto. .a ubicacin e(terior de los testculos es importante #a 5ue se e%ita una alteracin en la formacin de los espermios debido a la ele%ada temperatura corporal. *l funcionamiento del testculo est regulado por la accin de 6ormonas producidas en la 6ipfisis$ glndula endocrina reguladora de muc6as funciones corporales. *stas 6ormonas comien an a producirse en la pubertad # contin8an

durante toda la %ida adulta. 2n 6ombre adulto es capa de producir ms de :;; millones de espermato oides diarios< sos se mue%en gradualmente 6acia el epiddimo. E,id dimo! *s la estructura ubicada sobre los testculos$ formada por un t8bulo enrollado 5ue sir%e como lugar de almacenamiento # maduracin de los espermas producidos por la gnada masculina. .os espermato oides son capases de ser almacenados # conser%ar su fertilidad dentro del epiddimo por un perodo de =9 das apro(imadamente. Al cabo de este tiempo son reabsorbidos o eliminados. Conducto es,erm3tico: Corresponde al camino 5ue recorren los espermas 6asta el e(terior del cuerpo masculino. "e distinguen en l las siguientes porciones!

Conducto deferente! porcin del tubo 5ue %a desde el epiddimo 6asta el lugar de llegada de las secreciones de las glndulas seminales. Conducto e$aculador: porcin del tubo 5ue pasa por el interior de la prstata. Uretra: 8ltima porcin del conducto. Corresponde a la ona 5ue es com8n para el sistema reproductor # urinario # termina por recorrer el interior del pene. 4es culas seminales: "on dos glndulas 5ue producen # %ierten un l5uido %iscoso llamado semen$ el cual contiene agua # nutrientes para los gametos masculinos. !r%stata: es una glndula 8nica 5ue aporta sustancias especficas 5ue fa%orecen la sobre%i%encia de los espermas. !ene! *s el rgano de la cpula$ est formado por te7ido espon7oso # %ascular 5ue permiten su ereccin$ as los espermas pueden ser depositados en el interior del sistema reproductor femenino. E5TRUCTURA 6 FUNCI7N DEL A!ARAT8 RE!R8DUCT8R FEMENIN8 89arios: "on dos rganos del tama>o de una almendra ubicados en la ca%idad abdominal. Corresponden a las gnadas femeninas # ?al igual 5ue los testculos@ cumplen una doble funcin! Producir gametos 5ue en este caso son %ulos. Producir 6ormonas 5ue son los estrgenos # la progesterona. Estr%genos: participan en el desarrollo de los caracteres se(uales secundarios en la mu7er$ como por e7emplo! desarrollo de las mamas$ ensanc6amiento de las caderas$ entre otros.

!rogesterona! responsable del engrosamiento de la pared interna del 8tero en cada ciclo menstrual$ as en caso de ocurrir embara o el nue%o ser formado encuentra un lugar donde anidar. *n el interior de cada o%ario e(iste una cantidad limitada de futuros %ulos en formacin. *n cada ciclo menstrual ocurre la maduracin de una de estas clulas # su liberacin 6acia la trompa de Falopio$ proceso 5ue se denomina o%ulacin. Trom,as de Falo,io: "on dos conductos 5ue comunican los o%arios son el 8tero< a tra%s de sus mo%imientos mo%ili an al %ulo. *n la primera porcin de la trompa u o%iducto ocurre la fecundacin del %ulo. :tero: *s un rgano muscular con forma de pera in%ertida. *n l ocurre la anidacin o implantacin del embrin$ establecindose la cone(in con la madre. *l 8tero o matri est formado por dos paredes$ ellas son! Miometrio! pared e(terna$ gruesa$ muscular # distensible. *ndometrio! capa interior formada por te7idos mu# irrigados el cual todos los meses crece$ se engruesa #$ en caso 5ue el %ulo no sea fecundado$ se desprende # cae en la menstruacin. 4agina! *s el canal muscular 5ue une el cer%i( con el interior. Corresponde al rgano de la cpula pues ella recibe al pene # los espermios depositados por el mismo. 4ul9a: "e denomina as al con7unto de genitales e(ternos 5ue inclu#en repliegues de piel 5ue protegen la entrada a la %agina. *llos don los labios ma#ores # menores.

FECUNDACI7N ; DE5ARR8LL8 !ERINATAL.

FECUNDACI7N+ EM&ARA<8 $ !ART8 Fecundacin 2na %e formados los gametos$ para 5ue se produ ca un nue%o ser es necesario 5ue el %ulo # el espermato oide se 7unten # fusionen$ a este proceso se le denomina fecundacin. *n la especie 6umana la fecundacin es interna$ es decir se produce dentro del cuerpo de la mu7er$ concretamente en las +rompas de Falopio. Para ello es necesario 5ue se produ ca la copulacin o coito 5ue consiste en la introduccin del pene en la %agina # la posterior e#aculacin del semen ?aun5ue$

como %eremos ms adelante$ en la actualidad e(isten tcnicas de reproduccin asistida mediante las cuales pude darse una fecundacin in %itro$ en el laboratorio@. "i no 6a# ning8n obstculo ?alg8n mtodo anticoncepti%o@ el semen pasar por la %agina$ atra%esar el 8tero # llegar a las +rompas de Falopio. De los cientos de miles de espermato oides$ solamente unos pocos llegarn 6asta el %ulo # solamente uno podr atra%esar la membrana plasmtica del %ulo # producirse la fecundacin. +odos los dems espermato oides son destruidos en el %ia7e. .a ra n de producirse millones de espermato oides es para garanti ar 5ue$ al menos uno$ pueda alcan ar el %ulo. *l %ulo fecundado es una nue%a clula 5ue %uel%e a tener =B cromosomas$ #a 5ue tendr los 9A cromosomas del %ulo ms los 9A del espermato oide # se denomina Cigoto. *l cigoto comen ar un %ia7e 6asta implantarse en el 8tero. Durante este %ia7e comien a a di%idirse # empie a a desarrollarse como embrin. A partir de las :B clulas se empie a 6ablar de mrula$ #a 5ue su aspecto recuerda a una mora. A continuacin algunas clulas contin8an di%idindose # despla ndose # pasan a un estado 5ue se denomina blstula. *n este estado es como llega al 8tero # se produce la implantacin o nidacin *n el es5uema se resume el %ia7e del embrin 6asta el 8tero$ 5ue dura apro(imadamente una semana. M=T8D8 !5IC8!R8FIL>CTIC8. C2-DAD," D* *)F*1M*10A D21A)+* *. *MCA1AD,. CAMC-," *"P*1AD," *) CADA +1-M*"+1*. A"P*C+," C-,F0"-C," D*. *MCA1AD,! "-/)," 3 "0)+,MA" D* P1*"2)C-4)$ P1,CAC-.-DAD 3 C*1+*DA.

.a primera se>al de 5ue se 6a producido un embara o es 5ue desaparece la menstruacin. *l embara o es la fase de desarrollo del %ulo fecundado$ este proceso dura E meses # se reali a en el 8tero. Cuando la blstula se implanta en el endometrio uterino$ se desarrolla el saco amnitico 5ue albergar al embrin. *l saco amnitico est lleno de l5uido amnitico 5ue amortiguar los posibles golpes 5ue reciba.
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*ntre el 8tero # el embrin se desarrollar la placenta 5ue permitir alimentar al embrin # retirar # eliminar los productos de desec6o$ tambin actuar como barrera defensi%a. .a comunicacin entre la placenta # el embrin se reali a a tra%s del denominado cordn umbilical$ por el 5ue pasan dos arterias # una %ena. A lo largo de los nue%e meses de embara o se %an produciendo cambios morfolgicos # fisiolgicos! Primer trimestre! -mplantacin en el 8tero # primeras fases del desarrollo. *n el segundo mes #a estn desarrollados todos los rganos # algunos comien an a funcionar. Crece rpidamente pero de forma desigual$ crece sobre todo la cabe a 5ue se distingue del resto del cuerpo. A partir del tercer mes recibe el nombre de feto$ mide apro(imadamente A centmetros # pesa unos :; gramos. "egundo trimestre! *l %ientre de la mu7er crece al aumentar el tama>o del 8tero. &acia el 5uinto mes el desarrollo del %ientre llega 6asta el ombligo. .as mamas aumentan de tama>o # la mu7er nota los mo%imientos del futuro beb. +odos los rganos estn perfectamente desarrollados # el feto crece. Al final de este trimestre mide cerca de A; centmetros # pesa : Gilo. +ercer trimestre! *l 8tero alcan a el m(imo desarrollo. .os rganos maduran$ sobre todo los pulmones # el te7ido adiposo ba7o la piel. *l feto cambia de postura # se sit8a boca aba7o. A partir del stimo mes el feto #a sera %iable # podra sobre%i%ir si naciera en ese momento. Al final del embara o el beb puede medir entre los =F # F; centmetros # pesa entre 9$F # A Gilos. 5ignos $ s ntomas de ,resunci%n+ ,ro)a)ilidad $ certe*a . !resunci%n /astrointestinal! H H H H Piel! H H Cloasma. .nea morena abdominal. )auseas. 'omito. Ptialismo. Per%ersiones del gusto.

Mamas! H H H H H H 'olumen. Pigmentacin de areola. "ensibilidad. 1ed %enosa colateral. Areola secundaria. Calostro.

2rinario! H H Pola5uiuria. +enesmo.

/enerales! H H H H H Mareo. .ipotimias. "omnolencia. Fatigabilidad. -rritabilidad.

!ro)a)ilidad H1eblandecimiento istmito 5ue permite alcan ar paredes anterior # posterior del 8tero. H1eblandecimiento 5ue permite alcan ar el fondo de saco anterior # maniobra abdominal. Hcoloracin %iolcea de paredes %aginales. Hasimetra uterina a ni%el de cuerno uterino Hdisminucin de la profundidad del fondo de saco laterales por la redonde del 8tero. Hpulso palpable en fondos de saco laterales.

Certe*a H -dentificacin palpable de polo ceflico$ polo pl%ico$ dorso$ pe5ue>as partes # peloteo. HPalpacin de mo%imientos. HAuscultacin de ruidos cardiacos fetales$ con estetoscopio obsttrico de Pinard$ ultrasonido doppler. HApreciacin de partes del es5ueleto fetal por ultrasonografia ?1J@.

Cam)ios generales $ locales durante el em)ara*o Modificaciones durante el em)ara*o

:K trimestre! etapa de intolerancia. 9K trimestre! etapa de adaptacin. AK trimestre! etapa de sobrecarga ?aumento del peso fetal@.

Primer trimestre Piel

-Hiperpigmentacion (general o restringido a ciertas areas), por aumento de melanina. Se acentua en mujeres morenas y se atribuye a estrigenos y gestagenos. -Hacia el 3 mes se oscurecen los pezones, areolas, ul a y linea media abdominal (de linea alba a linea nigra). Hacia el ! mes se amplia el color de la areola (areola secundaria). -"e os y e#elides pueden oscurecerse y aumentar su numero. -,esde las -. semanas se produce aumento del olumen sistolico -*ntre / y ! mes, aparecen telangectasias o ara0as asculares (!%& de mujeres blancas), se mani#iesta en areas drenadas por ena ca a -,urante la - semana se desarrolla eritema palmar por aumento de estrogenos, puede ser) Difuso, abarca toda la palma y con#inado a prominencias. -+arices en .$ & de las embarazadas, in olucra sistema de ena sa#ena o pe(ue0os asos super#iciales de miembros in#eriores, asi como red 'emorroidal y ul ar. (luego del parto mejoran o desaparenen).

Segundo trimestre
-!$ a %$ & de embarazadas desarrollan manc'as #aciales irregulares llamadas cloasmas o melasmas (ue se pueden clasi#icar en) Epidermicos, melanina se deposita en melanocitos basales. Dermicos, melanina en dermis super#iical y pro#unda. *l sol #a orece su aparicion.

Tercer trimestre

+asculares

-1paricion de estrias de distension) -Se estabiliza aumento abdomen, mamas, muslos, brazos, olumen sistolico. area inguinal. 2nicialmente -, aparecen como placas lineales rojas ( inoso) o iolaceo, luego se uel en blancas y atro#icas, no desaparecen.

de

Pelo y u0as

-Semana /$) Hirsutismo, mas notable en cara, desaparece post parto. -1umenta crecimiento de u0as por aumento del metabolismo generalizado y circulacion peri#erica, oscurecimiento del lec'o ungueal. -1umenta secrecion de glandulas sudoriparas. -2nicio de lordosis lumbar para -3ambios en deambulacion) mantener el centro de gra edad. 'ipere4tension de musculos para ertebrales y dorsales produciendo des iacion del tronco 'acia atras y abduccion de los pies 5marc'a de pato6. -3ambios en #ibrocartilago interpubico produciendo separacion de 3-7 mm. (rela4ina). Para #a orecer el parto (puede 'aber dolor). -3onsumo de o4igeno aumenta -1umenta la presion abdominal e -1 las 3% semanas la presion -!& intratoracica por la presion ejercida intraabdominal aumenta -,isminuye capacidad residual por el utero. en /$& desde el ! mes con aumento de la capacidad inspiratoria. -*l ni el del dia#ragma se ele a cerca de . cm. 3omprimiendo los pulmones y disminuyendo el olumen residual. E -1umenta el olumen corriente de !$$ a %$$ ml. -"auseas, omitos #recuentes -Puede aparecer gingi itis .*l utero gra ido comprime

*s(ueleto

1parato respiratorio

1parato

E4ALUACI7N NUTRICI8NAL DE LA EM&ARA<ADA

Fundamentos .a %aloracin del estado de nutricin de la embara ada es de capital importancia$ no solo para el buen desenlace de la gestacin$ sino tambin para la salud de la mu7er # sus futuros embara os. .a necesidad de e%aluar el crecimiento # el desarrollo fetal se 6a constituido en una prioridad debido a la magnitud de la poblacin de ni>os con alteraciones del crecimiento prenatal$ fundamentalmente en los pases en %as de desarrollo. .a desnutricin de la madre produce un efecto principal! la disminucin del peso de nacimiento del ni>o. .a malnutricin crnica 5ue sufren muc6as madres desde su infancia desempe>a un papel esencial en esa insuficiencia de peso. Afortunadamente$ en los 8ltimos anos se 6a comen ado a reconocer a este tema la debida importancia # e(iste en este sentido una tendencia general a 7erar5ui ar el papel de la nutricin materna. *n la prctica$ el e5uipo de salud debera incorporar la e%aluacin nutricional de la embara ada # su educacin alimentaria como una parte de la consulta prenatal. *s importante conocer el peso # la talla de las mu7eres antes del embara o # seguir los aumentos de peso en su transcurso. .a informacin referente al estado nutricional$ el pasado nutricional # el consumo alimentario actual$ la edad$ la acti%idad$ la paridad$ el espacio inter gensico$ las condiciones socioeconmicas # el ni%el de educacin$ permiten seleccionar a las mu7eres de alto riesgo para poder proponer medidas pre%enti%as. ,tra causa asociada con el ba7o peso al nacer es la anemia materna. *l re5uerimiento de 6ierro durante el embara o se calcula en apro(imadamente F;; mg por encima del re5uerimiento basal ?re5uerimientos del feto # placenta M prdida de sangre durante el parto # puerperio@. 5e recomienda la ,re9enci%n de la anemia durante el em)ara*o como medida uni9ersal. 8)?eti9os -mplementar un instrumento sencillo$ sensible # especfico$ 5ue pueda ser aplicado por cual5uier integrante del *5uipo de "alud en los controles prenatales. Disponer de un instrumento adecuado 5ue permita reconocer des%iaciones nutricionales en forma oportuna # preco $ a fin de asignar$ con un criterio de riesgo$ la atencin de las madres gestantes.
Importancia micronutrientes en el embarazo:
Nutriente Ac. Flico Vitamina A Hierro Zinc Calcio Magnesio Ac grasos omega ! Efecto Malformaciones TN Malformaciones Anemia, peso nac Peso Nac Hipertensin PEG, PN "NC, prematuri#a#

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E4ALUACI7N DEL E5TAD8 NUTRICI8NAL DURANTE EL EM&ARA<8 !ART8 6 !UER!ERI8 Deben contemplarse las siguientes situaciones! :. *l peso de la embara ada$ en un momento dado de la gestacin$ es la resultante del peso pre%io # el crecimiento alcan ado 6asta ese momento. 9. *l peso adecuado pre%io al embara o esta$ a su %e $ ligado a la talla materna. A. *l peso pre%io al embara o$ para poder calcular el incremento$ es desconocido en el I;N de las mu7eres de ni%eles socioeconmicos ba7os. =. *(isten e%idencias de 5ue$ en las onas ms carenciadas # por moti%os geogrficos$ culturales o de accesibilidad a la salud$ la captacin de la embara ada es tarda$ 7ustamente en las poblaciones en las 5ue se concentran potencialmente los ma#ores riesgos ligados a desnutricin materna. Control del estado nutricional materno .as obser%aciones a reali ar sobre la mu7er #a estn incluidas en la rutina de control prenatal # consisten en la toma de! !eso! la mu7er debe estar descal a # con ropa li%iana$ se tomara en balan a de adultos$ registrando el %alor obtenido en Gg. Talla! es importante tomarla en los primeros meses$ #a 5ue sobre el final del embara o la lordosis o cur%atura compensatoria de la columna %ertebral 6acia delante lle%a a obtener una talla menor 5ue la real. *s con%eniente disponer de un tallimetro para adultos. .a talla se registrara en cm$ sin decimales. Para ello se apro(imaran los %alores intermedios al entero ms pr(imo. *7emplo! :BF$= O :BF cm< :BF$I O :BB cm. Edad gestacional! este dato ser calculado por el obstetra a partir de la F.2.M. ?fec6a de la 8ltima menstruacin@$ por ecografa$ o bien a partir de la altura uterina. "e e(presa en semanas. @emoglo)ina! se recomienda efectuar un control de la concentracin de &emoglobina ?de acuerdo con las facilidades de laboratorio con 5ue se cuente@ durante el segundo trimestre de embara o. ndice de Masa cor,oral!?-MC@ .as grficas argentinas de -MC seg8n edad gestacional para la e%aluacin del estado nutricional de las embara adas propone utili ar un instrumento basado en el 0ndice de Masa Corporal ?-MC@ seg8n edad gestacional desarrollado a partir del seguimiento de una co6orte de mu7eres argentinas en condiciones adecuadas de salud # 5ue dieron a lu ni>os con peso al nacer entre 9F;; # =;;; gramos:. *n cada control se deber calcular el -MC$ cu#a frmula es. -MC O Peso ?en Pg@ +alla ( talla ?en metros@..as madres con ba7o peso deben ser e%aluadas con frecuencia mensuales. .a recuperacin del peso en alg8n control puede disminuir el riesgo$ pero seguir recibiendo la complementacin alimentaria 6asta 5ue conclu#a la lactancia.

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2na embara ada con sobrepeso tambin debe ser e%aluada con frecuencia mensual$ %igilando 5ue su aumento de peso se mantenga dentro de los lmites pre%istos para este grupo. EM&ARA<ADA CA!TADA Control prenatal ?*%aluaciones clnica$ obsttrica # nutricional@ Deri%acin a ni%el de ma#or comple7idad Clasificacin! )ormal$ Desnutrida$ 1ecuperada$ )o recuperada. Desnutricin primaria +ratamiento # apo#o alimentario "eguimiento seg8n normas Desnutricin secundaria +ratamiento de patologas asociadas # apo#o alimentario Diagnstico diferencial .as embara adas captadas con obesidad e(igen una respuesta obsttrica # nutricional especfica. "e debe enfati ar 5ue durante el embara o no es adecuado un descenso de ,eso. .as embara adas 5ue inician su embara o con obesidad deberan aumentar entre F # E Pg en todo su embara o$ dado 5ue es el peso 5ue corresponde apro(imadamente al feto$ placenta # ane(os. "i bien el control # la educacin alimentaria-nutricional pueden ser reali adas por distintos miembros del *5uipo de "alud$ se recomienda la deri%acin a un nutricionista para la adecuacin modificacin de las pautas de alimentacin. Frecuencia de los controles .a embara ada bien nutrida sigue la frecuencia de una mu7er de ba7o riesgo ?F controles como mnimo@. .as embara adas desnutridas # obesas siguen la frecuencia de un embara o de alto riesgo ?L a E controles como mnimo@. "e debe tener en cuenta 5ue es necesario traba7ar en el Primer )i%el de Atencin para lograr 5ue la ma#or parte de las embara adas concurra a la consulta en el tercer mes de embara o. 5u,lementaci%n con @ierro .a dieta 6abitual$ aun en los me7ores casos$ es incapa de pro%eer cantidades de 6ierro tan ele%adas como las re5ueridas en el segundo # tercer trimestres$ teniendo en cuenta 5ue la absorcin promedio del 6ierro de la dieta rara %e supera el :;N #$ por lo tanto$ deberan consumirse alrededor de F;-B; mg de 6ierro diarios. .a deficiencia de folatos es la segunda causa de anemia durante el embara o. Criterios de riesgo segAn estado nutricional Ca7o peso con Alto riesgo de recuperacin nutricional inmediata. "obrepeso # obesidad con Alto riesgo reBuieren deri%acin a nutricionista.
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1ecordar 5ue debe aumentar al menos I Pg. a lo largo de su embara o. .a suplementacin medicamentosa constitu#e la alternati%a ms adecuada # uni%ersalmente reconocida. *st indicada la suplementacin de todas las embara adas$ independientemente de su ni%el indi%idual de &emoglobina. "e recomienda utili ar una dosis diaria de B; mg de 6ierro elemental ?como sulfato ferroso@ ms ;$F mg de acido flico$ le7os de las comidas$ durante el segundo # el tercer trimestres. *l 6ierro por %a oral en estas dosis puede producir$ en algunas mu7eres$ efectos colaterales Qnauseas$ dolencias epigstricas$ diarrea o constipacin. *n estos casos se recomienda di%idir la dosis diaria en dos tomas o consumir el suplemento con las comidas ?e%itando los alimentos in6ibidores de la absorcin! te$ mate$ gaseosas$ 6ue%o$ sal%ado$ etc.@.

CAM&I85 CENERALE5 6 L8CALE5 DURANTE !ART8

Al final de los nue%e meses se produce el parto o nacimiento. Fases. Fase de dilataci%n! el 8tero # la pel%is se dilatan para permitir el paso del beb. "e rompe el saco amnitico # sale el l5uido amnitico$ lo 5ue popularmente se conoce como Rromper aguasR. Pude durar desde A a := 6oras. *n mu7eres primeri as es ms largo. Fase de eD,ulsi%n! el beb sale a tra%s de la %agina. "e corta el cordn umbilical # a partir de ese momento el beb puede comen ar una %ida independiente. "uele durar entre :F # A; minutos. Por 8ltimo$ se e(pulsa la placenta$ unos :F-A; minutos despus # termina el parto. FI5I8L8CA DEL !ART8 *l feto # los ane(os son e(pulsados del organismo materno como consecuencia del proceso 5ue recibe la denominacin de parto. *l parto empie a cuando el rgano ?8tero@ 5ue 6asta entonces albergaba # nutra al feto inicia las contracciones 5ue conducen a la e(pulsin de ste. Las contracciones uterinas *l 8tero suministra$ mediante las contracciones$ la fuer a re5uerida para e(pulsar el feto. .a contraccin efica del 8tero conduce a los cambios necesarios en el cuello uterino para 5ue se produ ca el parto. .as contracciones proporcionan la fuer a primaria del parto. *n la 8ltima etapa de ste$ la mu7er$ con sus pu7os ?contracciones de la prensa abdominal$ constituida por los m8sculos rectos # oblicuos # por el diafragma@$ a>ade las fuer as secundarias para completar la e(pulsin del feto # sus ane(os.

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.os m8sculos del 8tero tienen una estructura singular por la 5ue son capaces de contraerse de forma in%oluntaria ?dependen del sistema ner%ioso simptico@$ en forma descendente$ es decir$ desde el fondo del 8tero 6asta el cuello. Fisiolog a de la contracci%n uterina *l m8sculo uterino es el %erdadero generador de las contracciones # el impulsor del feto durante el parto. "in embargo$ para poder e7ercer esta funcin$ el 8tero sufre a lo largo de la gestacin una serie de cambios adaptati%os. Tener en cuenta como enfermera el significado de este Momento en la 9ida de la familia *l parto es un proceso fisiolgico # natural$ caracteri ado por su gran importancia emocional$ #a 5ue significa la presentacin de una nue%a %ida al mundo. Para la mu7er # para el 6ombre$ el parto significa un momento esperado # un punto de partida$ en el 5ue tendrn 5ue 6acer frente a nue%as emociones # a cambios en sus %idas # en la forma de relacionarse como pare7a. *l parto normal o eutcico es el 5ue termina con la e(pulsin espontnea de un feto %iable # de sus ane(os$ sin 5ue se presenten alteraciones a lo largo de su e%olucin. .a forma ms frecuente del parto eutcico es el parto en presentacin ceflica fle(ionada o presentacin de %rtice$ en la 5ue la cabe a fetal se sit8a de manera 5ue penetra en el canal del parto$ con las dimensiones ms pe5ue>as del mismo. *sta presentacin es la 5ue ofrece las me7ores condiciones para 5ue no e(istan complicaciones. .as salas de partos 6an de contemplar otras caractersticas adems de las aspticas o funcionales de modo 5ue el entorno 6ospitalario permita la manifestacin de sentimientos$ emociones$ in5uietudes # e(periencias. As$ el parto se puede %i%ir de una manera ms 6umana # menos agresi%a$ # es posible conseguir no slo e(perimentar el parto en las me7ores condiciones fsicas$ sino tambin llegar a entender el nacimiento # la maternidad-paternidad como uno ms de los acontecimientos %itales de las personas Caracter sticas de la contracci%n uterina H *l origen de la contraccin tiene lugar en el fondo uterino debido a la ma#or concentracin de fibras musculares en esa ona. .a contraccin uterina efica posee lo 5ue se denomina triple gradiente descendente$ es decir! "entido descendente de la propagacin de la onda contrctil.

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.as contracciones uterinas se originan simultneamente en los dos marcapasos situados en los ngulos tubricos # se propagan 6asta el cuello.

H Ma#or duracin de la contraccin en el fondo uterino 5ue en las onas ms ale7adas. H Ma#or intensidad de la contraccin en el fondo del 8tero 5ue en la parte ba7a del mismo. *n presencia de estas tres caractersticas se dice 5ue e(iste sinergia funcional. Con ellas se dan las ma#ores posibilidades para una e%olucin normal del parto. Durante el embara o no e(iste tal sinergia< al contrario$ 6a# contracciones parciales de la musculatura uterina$ 5ue son asincrnicas$ sin sinergia funcional$ tienen un tono ba7o #$ por todo ello$ no logran desencadenar el parto. .a dinmica uterina consta de di%ersos elementos! H H +ono basal! *s la presin ms ba7a registrada entre contracciones. -ntensidad! *s la presin 5ue %a desde la lnea de base antes de la contraccin 6asta el acm de la contraccin. Puede registrarse como dbil$ moderada o fuerte. H H Frecuencia contrctil! *s el n8mero de contracciones en :; minutos. Acti%idad uterina! "e determina seg8n la intensidad contracciones multiplicada por la frecuencia en :; minutos de las

Cada contracci%n tiene tres fases: H Ascenso de intensidad creciente$ con un acm o pico. H Descenso de intensidad. H 1ela7acin o descenso. "e prolonga durante las dos terceras partes de la contraccin. .a contraccin tiene una cur%a en forma de campana con una pendiente ms acentuada en el ascenso. *l grado de rela7acin entre las contracciones es mu# importante por5ue permite al feto # a la musculatura uterina recuperarse del esfuer o 5ue supone la contraccin. Durante el inter%alo o fase de reposo$ el 8tero # la placenta se rellenan de sangre$ lo 5ue facilita el intercambio de o(geno$ de an6drido carbnico # de nutrientes. Canal del ,arto: Acortamiento del cuello uterino
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*l cuello uterino$ como consecuencia de las contracciones uterinas$ e(perimenta un acortamiento progresi%o. *ste proceso se inicia en las contracciones de preparto. *n las primigestas$ el acortamiento se produce antes de iniciar la dilatacin del orificio cer%ical< en las multparas$ el acortamiento # la dilatacin se producen de forma simultnea Cuando el proceso de acortamiento termina$ se dice 5ue el cuello se 6a borrado # entonces es la continuacin natural del segmento inferior$ tras desaparecer el fondo de saco %aginal # el canal endocer%ical. .a %aloracin del borramiento # de la dilatacin se 6ace mediante un tacto %aginal con la debida asepsia para e%itar introducir bacterias en el canal del parto. Formaci%n de la )olsa de las aguas .a bolsa de las aguas es la membrana o%ular 5ue durante el proceso del parto se encuentra por delante de la presentacin # 5ue contiene el l5uido amnitico. .a bolsa de las aguas est formada por el amnios # el corion. *sta bolsa 6a de romperse antes de la salida del feto # esta rotura puede ser espontnea o pro%ocada. "i la rotura de la bolsa de las aguas se produce antes del inicio del parto$ ser prematura< si se produce durante el periodo de dilatacin$ ser preco . Mecanismos del ,arto de la ca)e*a .os mecanismos del parto de la cabe a son los 5ue se describen a continuacin! Acomodacin y encajamiento en el estrecho superior Adaptacin del polo ceflico al estrec6o superior de la pel%is! la cabe a fetal suele orientar su dimetro biparietal en el anteroposterior de la pel%is$ de forma 5ue la sutura sagital interparietal coincida con el dimetro trans%erso de la pel%is. Durante el enca7amiento$ ambos parietales pueden entrar a la %e en la pel%is. *n este caso$ la sutura sagital se mantiene e5uidistante del pubis # del sacro # el enca7amiento se denomina sincltico. "in embargo$ es frecuente ?ocurre en el IFN de los casos@ 5ue se introdu ca primero uno de los parietales Qenca7amiento asinclticoQ< en este caso$ la sutura sagital se despla a apro(imndose al pubis. "i el parietal 5ue penetra primero es el posterior$ ocurre lo 5ue se denomina asinclitismo posterior< si penetra primero el parietal anterior$ se da el asinclitismo anterior. Flexin Al fle(ionarse la cabe a$ el mentn toca el tra( # el feto opone a la pel%is el dimetro menor de los ceflicos en dimetro suboccipitobregmtico$ de manera 5ue la presentacin ?Ceflica en fle(in o de %rtice@ da lugar al parto eutcico. Descenso y rotacin intraplvica

:B

2na %e superado el estrec6o superior$ la cabe a fetal desciende por la e(ca%acin pel%iana # al mismo tiempo gira como un tornillo para dirigir su occipucio 6acia la snfisis p8bica # adapta el dimetro suboccipitobregmtico al dimetro anteroposterior del estrec6o inferior de la pel%is. Sste$ gracias a 5ue el ccci( se despla a 6acia atrs$ se transforma en su ma#or dimetro. .a progresin en el descenso se mide en cuatro planos$ los denominados planos de &odge$ por los 5ue atra%iesa el feto el canal del parto. .os planos e(presan la relacin de la parte presentada con los planos de la pel%is 5ue imaginariamente se e(tienden en di%ersos ni%eles del canal del parto.

!osiciones fetales
,ccipital i 5uierda posterior trans%ersal ,ccipital i 5uierda

:I

,ccipital i 5uierda anterior

,ccipital derec6a posterior

,ccipital derec6a anterior

Mentn i 5uierda anterior

:L

,ccipital derec6a posterior ,ccipital derec6a trans%ersal ,ccipital derec6a anterior Mentn i 5uierda anterior Mentn derec6a posterior Mentn derec6a anterior ,ccipital i 5uierda posterior ,ccipital i 5uierda trans%ersal ,ccipital i 5uierda anterior de inferior de la snfisis del pubis< el tercer plano paralelo pasa por las espinas citicas< el cuarto plano pasa por el ccci( # se confunde con el suelo de la pel%is$ tal # como muestra la -magen 9. Para poder pasar las espinas citicas$ la cabe a tiene 5uerotar =F grados a la derec6a o a la i 5uierda$ seg8n el dorso 5ue presente< la rotacin interna es un paso crucial # lograrla lle%a su tiempo. Cuando la presentacin 6a rotado se dice 5ue el feto est en una posicin occipitoilaca derec6a anterior ?,-DA@ o en occipitoilaca i 5uierda anterior ?,--A@$ o en occipitoilaca derec6a posterior ?,-DP@ o en occipitoilaca i 5uierda posterior ?,--P@. "i no 6a completado esa rotacin$ est en una posicin occipitoilaca derec6a trans%ersa ?,-D+@ o en occipitoilaca i 5uierda trans%ersa ?,--+@. 2na %e completada la rotacin$ el feto %uel%e a rotar 6asta lle%ar el occipucio a la alineacin correcta con la pel%is para poder salir.

:E

Desprendimiento (deflexin) Cuando la cabe a del feto atra%iesa el orificio %ul%ar$ inicia su defle(in # aparecen sucesi%amente la frente$ los o7os$ la boca # el mentn$ con lo 5ue se completa la salida de la cabe a. Rotacin externa 2na %e 6a salido toda la cabe a$ cuelga fuera de la %ul%a$ con una ligera inclinacin 6acia un dimetro oblicuo ?i 5uierdo o derec6o@. +ras un bre%e inter%alo$ la cabe a reali a un 8ltimo mo%imiento$ la rotacin e(terna< la cara del ni>o se %uel%e sincrnicamente 6acia el muslo i 5uierdo o derec6o de la madre en una rotacin de E;T. Mecanismos del ,arto de Eom)ros .a rotacin e(terna de la cabe a permite situar el dimetro bisacromial de los 6ombros en el dimetro anteroposterior del estrec6o inferior. As$ asoman al e(terior primero el 6ombro anterior # despus$ por la 6or5uilla$ el 6ombro posterior. Cuando el 6ombro anterior se despla a por deba7o de la snfisis p8bica$ el 6ombro posterior debe ser e(pulsado cuidadosamente para e%itar desgarros en la ona perineal$ se 6a#a 6ec6o o no episiotoma. As se completa la salida del resto del cuerpo Desprendimiento y expulsin de la placenta *l desprendimiento de la placenta puede iniciarse durante las 8ltimas contracciones de la e(pulsin del feto # completarse con las contracciones de la e(pulsin de la placenta. *l %aciamiento repentino del contenido del 8tero a la salida del feto 6ace 5ue las fibras musculares se acorten para adaptarse a la placenta. *ste mecanismo 6ace 5ue la placenta tenga 5ue reducir su rea de insercin # se repliegue< de ello resultan unas onas de despegamiento$ las cuales se llenan de sangre # forman el 6ematoma retroplacentario. *l desprendimiento se reali a en la decidua$ 5ue se desprende en parte con la placenta< la parte de decidua 5ue 5ueda unida al miometrio dar lugar a la regeneracin del endometrio durante el puerperio. .a e(pulsin de la placenta # las membranas recibe el nombre de alumbramiento # se efect8a por contraccin de la prensa abdominal. Despus de la salida de la placenta # de las membranas$ se produce una contraccin tnica intensa de la musculatura uterina$ 5ue fa%orece la 6emostasia al comprimir las bo5uillas %asculares del lec6o placentario 5ue irrigaban la placenta. *sta accin 6emostsica toma el nombre de formacin de las ligaduras %i%ientes de Pinard. 8)ser9ar durante el tra)a?o de ,arto:

9;

*l traba7o de parto es un proceso 5ue no se inicia en una fec6a predeterminada$ sino 5ue aparece 6abitualmente despus de una serie de signos premonitorios 5ue tampoco tienen una secuencia idntica en todas las mu7eres. Por esto$ se 6ace mu# difcil precisar su inicio con e(actitud. *n las semanas 5ue preceden al parto$ las gestantes empie an a notar las contracciones de forma 6abitual. Dic6as contracciones aparecen en el momento adecuado para e7ercer su funcin! madurar # reblandecer el cuello. H Aumento de la contractilidad uterina. H *(pulsin del tapn mucoso. H Descenso del fondo uterino. H Pola5uiuria. H .eucorrea. *l inicio del traba7o de parto se produce por la combinacin de %arios factores. Factores mecnicos +ienen su origen en el feto$ 5ue$ al estar a trmino$ presiona sobre el cuello del 8tero$ la %agina e$ indirectamente$ estimula la fibra muscular uterina. Factores Eormonales "e deben a un aumento en la produccin de AC+& ?6ormona pituitaria adrenocorticotrpica@ en la 6ipfisis. *sto determina a su %e un aumento de la produccin de cortisol en las glndulas suprarrenales del feto$ cu#a consecuencia es una modificacin de los ni%eles de produccin 6ormonal de la placenta$ con el consiguiente incremento de estrgenos # descenso de la progesterona. As$ se pro%oca el inicio de las contracciones. .a modificacin 5ue supone el aumento de estrgenos 6ace %ariar la relacin de e5uilibrio e(istente entre estrgenos # progesterona$ # ele%a la produccin de o(itocina$ el %erdadero desencadenante de las contracciones uterinas. *l l5uido amnitico maduro contiene muc6a prostaglandina$ pro%eniente del ri>n fetal< el factor acti%ador de las pla5uetas originado en el pulmn tambin pasa al l5uido amnitico # estimula la produccin de prostaglandinas. "e sabe 5ue la contraccin uterina act8a de forma traumtica sobre la decidua # el amnios. Sstos responden a esta accin traumtica con un incremento de la liberacin de prostaglandinas$ 5ue aumentan a su %e la contractilidad uterina 6asta desencadenar el parto.

9:

ACTUACI8N EN EL !ERI8D8 DEL !ART8

*l proceso del parto se reali a en tres periodos! de dilatacin$ e(pulsi%o # de alumbramiento. !eriodo de dilataci%n .a dilatacin se inicia cuando las contracciones son regulares # finali a cuando la dilatacin del cuello llega a ser completa ?:; cm@. *s el periodo ms largo del parto # pasa por dos fases. *n la primera$ o fase latente$ se produce el reblandecimiento # el borramiento del cuello$ llegando 6asta los 9 cm de dilatacin. *n la segunda fase$ o fase acti%a$ una %e superados los A cm de dilatacin$ se incrementa la %elocidad de sta$ 6asta llegar a la dilatacin completa de :; cm$ cuando el cuello uterino #a no puede tactarse por 6allarse detrs de la presentacin. .a dilatacin se completa gracias al descenso de la presentacin fetal # a la a#uda de los pu7os de la parturienta. .a duracin de una # otra fase depende en todos los casos de la paridad de la gestante. .a fase latente suele durar apro(imadamente E 6oras en las nulparas # unas F 6oras en las multparas. .a fase acti%a dura un promedio de F 6 en las primparas # unas A 6oras en las multparas. !eriodo eD,ulsi9o *l periodo e(pulsi%o se inicia con la dilatacin completa del cuello uterino # finali a con la e(pulsin del feto. *s un periodo relati%amente corto en comparacin con el anterior$ pero es la culminacin del embara o # se le concede muc6a importancia. "e caracteri a por5ue las contracciones$ tras una le%e pausa$ se 6acen cada %e ms enrgicas # frecuentes Aparecen los pu7os 5ue fa%orecen la progresin fetal en el canal del parto< empie a a aparecer en la %ul%a la presentacin fetal con un considerable adelga amiento del perin # abombamiento del mismo. *l ano se 6ace protuberante # se aprecia una congestin en toda la ona %ul%ar. "uele durar entre A; # B; minutos$ en funcin de la paridad. *s completamente normal 5ue en una multpara slo dure :; minutos. "e considera normal 6asta 9 6oras en las primparas # 6asta : 6ora en las multparas. !eriodo de alum)ramiento *ste periodo se inicia despus de la e(pulsin del feto # finali a con la e(pulsin de la placenta # las membranas o%ulares. +iene una duracin de entre :F # A;
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minutos si es espontneo # de unos F minutos si est dirigido mediante medicacin. .a e(pulsin de la placenta se produce como consecuencia de la presin e7ercida por las paredes del 8tero$ dado 5ue ste$ con la salida del feto$ 6a modificado en gran manera su tama>o. .os signos del alumbramiento son! H Aparicin de sangre oscura en la %agina. H Descenso del cordn umbilical. H 'isuali acin de la placenta en la %agina. +ras la e(pulsin de la placenta # sus membranas$ la altura uterina desciende dos dedos por deba7o del ombligo. "e palpa fcilmente con una consistencia firme 5ue se conoce con el nombre de globo de seguridad.

Estimulaci%n del ,arto

.a estimulacin del parto mediante la administracin de o(itocina slo est indicada cuando la dinmica uterina es insuficiente para asegurar el progreso de la dilatacin # el descenso de la presentacin fetal. "i es necesario administrar o(itocina$ se 6ar siempre por %a endo%enosa # en perfusin continua$ con el fin de 5ue se pueda suspender de forma inmediata en cual5uier momento. .a dosis 6a de ser la mnima necesaria para conseguir el efecto deseado$ "e recomienda utili ar la bomba de infusin. Analgoanestesia "i la mu7er no e(presa la %oluntad de no utili ar un tratamiento adecuado para el dolor$ 6a# 5ue ofrecrselo$ #a 5ue la utili acin de la analgesia durante el parto representa un ndice de calidad mu# importante en la prestacin asistencial. De los mtodos farmacolgicos e(istentes$ los ms apropiados son los 5ue corresponden a la tcnica epidural # a la tcnica combinada intraepidural. "on las tcnicas ms efecti%as # seguras para la madre # el feto. *l momento ms idneo para la administracin de la analgoanestesia en la fase acti%a del parto es cuando aparece un dolor importante independientemente del grado de dilatacin 5ue se presente. *n general$ resulta recomendable iniciar la analgoanestesia$ cuando la mu7er la 6a pedido$ entre los 9 # F cm de dilatacin. Uue Complicaciones pueden producirse durante el periodo de dilatacin Prolongacin de la fase de latencia! Duracin superior a 9; 6oras en las primparas # := 6 en las multparas.

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"e produce por! Q 2na sedacin o analgesia e(cesi%a o preco . Q Cuello uterino inmaduro. Q -nercia uterina primaria. Q Falso traba7o de parto. Prolongacin de la fase de dilatacin acti%a! se da cuando la progresin media de dilatacin es inferior a :$9 cmV 6ora en las primparas # :$F cmV6ora en las multparas. Atenci%n de enfermer a Adems del seguimiento del progreso del traba7o de parto # de la %aloracin materna # fetal$ la enfermera prestara los siguientes cuidados H 1eali ar la preparacin perineal # administrar el enema si necesitase. H 1ecoger muestras para el laboratorio de acuerdo con las indi%iduales #Vo el protocolo asistencial. necesidades

H 'alorar las necesidades indi%iduales$ 6igiene$ ingesta$ 6idratacin$ sue>o$ eliminacin. H ,frecer informacin$ procurar un entorno confortable. H Dar seguridad$ apo#o emocional # fsico. H Durante las contracciones$ dirigir la respiracin$ dar masa7es en la espalda # ofrecer apo#o emocional. H Mantener en condiciones ptimas el entorno$ el camisn # la cama de la parturienta durante todo el proceso. H Controlar la 6idratacin # la diuresis. Cuidados de Enfermer a durante el ,eriodo eD,ulsi9o .a duracin del periodo e(pulsi%o considerada como normal es de 6asta 9 6oras en las primparas # de : 6ora en las multparas. Durante este periodo del parto$ 6a# 5ue reali ar una e(ploracin sistemtica del feto. *n la ma#ora de las maternidades se usa el control electrnico de la FCF$ pero en las gestaciones de ba7o riesgo no 6a de descartarse la utili acin de mtodos clnicos$ con auscultacin fetal intermitente durante # despus de la contraccin. &a# 5ue

9=

reali ar el control de las constantes %itales # el sonda7e %esical si es preciso. Control de la dinmica uterina por mtodos clnicos! palpacin abdominal o mediante la tocografia electrnica *l control de la progresin del periodo e(pulsi%o se reali a mediante la e(ploracin %aginal. *n la primera e(ploracin se confirmar la dilatacin completa$ la capacidad # la configuracin pl%ica$ la posicin fetal # el plano en 5ue se encuentra la presentacin. .a posicin 5ue adopte la mu7er en el e(pulsi%o tendra 5ue ser la 5ue le resulte ms cmoda. *n un parto normal$ lo ideal sera 5ue pudiera escoger$ siempre 5ue 5uedase %isible el perin para protegerlo en el momento de la e(pulsin del feto. .a posicin ms utili ada es la litotoma dorsal$ en una mesa de partos$ o la de semilitotoma$ en la 5ue la mu7er est incorporada. *stas dos posiciones son las 5ue ms facilitan la %isuali acin del perin$ aun5ue para la mu7er la posicin 5ue parece dar un cierto grado de confort # satisfaccin es la posicin de pie o sentada en una silla obsttrica$ pero ambas posiciones dificultan la proteccin de perin. E,isiotom a: es la ampliacin 5uir8rgica del orificio %aginal se reali a cuando la presentacin fetal abomba el perineo. *st indicada en caso de riesgo de desgarre perineal de segundo o tercer grado$ o bien en caso de prdida de bienestar fetal. 5alida del feto! *n la presentacin ceflica$ cuando el %rtice fle(ionado 6a coronado$ la salida se produce por defle(in. *ste proceso debe ser lento para e%itar los desgarros perineales. 2na %e 5ue 6a salido la cabe a$ 6a# 5ue comprobar si e(iste alguna %uelta de cordn alrededor del cuello. "i as fuese$ 6a# 5ue aflo7arla # desli ar el cordn por encima de la cabe a. "i no es posible aflo7arlo$ ser necesario pin arlo # cortarlo antes de la salida de los 6ombros. Cuando 6a salido la cabe a$ en posicin occipitop8bica$ la rotacin e(terna se produce de manera espontnea # la e(traccin del 6ombro anterior se efectuar con una traccin sua%e # continua$ dirigindola 6acia el suelo. 2na %e 5ue 6a salido el 6ombro anterior$ el posterior sale 6aciendo una traccin %ertical 6acia arriba< esta maniobra se 6ace asociada a la proteccin del perin para e%itar desgarros. *l resto del cuerpo sale sin ninguna dificultad. Cuidados de Enfermer a durante el alum)ramiento *l alumbramiento es el periodo en 5ue pueden aparecer ms complicaciones para la madre. Por este moti%o$ es mu# importante la correcta asistencia # %igilancia para pre%enir la 6emorragia$ la infeccin # la retencin placentaria. *l alumbramiento puede ser!

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*spontneo o fisiolgico! se produce entre los :F # A; minutos despus de la salida del feto. Dirigido! administrando bolos de o(itocina en el momento 5ue se desprende el 6ombro anterior o acelerando el goteo de o(itocina si #a lo tiene instaurado. Manual! si una %e pasados los A; minutos del nacimiento aparecen signos de desprendimiento$ se considera 5ue la placenta esta retenida # la indicacin es la e(traccin manual de la placenta.

2na %e e(pulsada la placenta$ se 6ace una re%isin de la misma # sus membranas para comprobar su integridad o presencia de anomalas. Para la asistencia al parto en el periodo e(pulsi%o # en el alumbramiento 6a# 5ue seguir las normas de 6igiene # asepsia establecidas por cada centro asistencial.

LA IM!8RTANCIA C8NTENCI8N

DE

LA

ENFERMERA

AL

&RINDAR

*l parto es un momento con una fuerte dicotoma! separacin # reencuentro. &a# 5ue estar preparado para ello. *ntre las mu7eres de 6o# en da$ # aun5ue las circunstancias son cambiantes con relacin a las de sus predecesoras ?sus madres # abuelas@$ e(iste una disparidad en cuanto al relato de las %i%encias de unas # otras acerca de sus partos$ la ma#ora de ellas$ un tanto negati%as. .as e(periencias de cada indi%iduo estn marcadas por m8ltiples factores$ 5ue predeterminarn en cada caso la realidad %i%ida. .a mu7er necesita a#uda profesional en el proceso del parto para afrontar de forma positi%a su %i%encia personal. !R8M84ER LA 4INCULACI7N AFECTI4A "e inicia el %nculo$ el reconocimiento mutuo # el inicio de una relacin 5ue perdurar en el tiempo # en la 5ue tiene una gran importancia el cmo se estable ca desde el momento inicial. *l aspecto ms importante en el parto$ desde el punto de %ista psicosocial$ es la relacin madre-6i7o # la unin entre los padres # el recin nacido de unin son el tacto$ la %isin$ el reconocimiento de la %o # el olfato. *s necesario 5ue los padres # el 6i7o pasen largo tiempo 7untos$ despus del nacimiento$ adoptando posiciones 5ue fa%ore can el contacto %isual$ utili ando un tono de %o sua%e$ acariciando.

9B

*ste %nculo original entre madre e 6i7o es la fuente de donde manan despus todos los %nculos 5ue 6abr 5ue entablar el ni>o en futuras relaciones con otras personas. C8M8 ENFERMERA5 DE&EM85 8RIENTARLA5 ALTERNATI4A5 EN LA A5I5TENCIA AL !ART8 N8RMAL El ,arto natural *l parto natural es a5uel parto normal 5ue es atendido en condiciones 5ue permitan! H *l progreso de la naturale a en los diferentes periodos del parto. H .a participacin de la mu7er # de su familia. H *l establecimiento del %nculo. H .a intimidad # el confort ?6abitacin$ luces$ temperatura$ personal@. *stas condiciones se pueden conseguir en casa$ en 6ospitales$ en maternidades # en clnicas pri%adas. *n el momento actual se destacan dos alternati%as para la asistencia al parto natural! el parto en el domicilio # el parto en el agua. !arto en el domicilio o ,arto en casa 4enta?as: H "e mantiene el entorno familiar # la intimidad. H Durante la fase de preparto # parto la mu7er toma ms conciencia de lo 5ue significa su aportacin en el traba7o de parto # en el nacimiento. H .as necesidades de la mu7er son lo ms importante$ nada se 6ace sin su consentimiento e implicacin. H *l proceso del parto e%oluciona con naturalidad # total normalidad. H .a mu7er puede tomar la posicin 5ue desee en los diferentes periodos del parto. H Durante el proceso$ la mu7er se gua por su intuicin # su e(periencia personal. H "e desarrolla un gran %nculo madre-6i7o # con las personas 5ue 6an estado cerca durante el nacimiento. Des9enta?as: 58&RE LA5

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H 1e5uiere un e5uipo medico5uir8rgico de referencia # una organi acin de atencin inmediata en caso de presentarse complicaciones. H .a mu7er asume una gran responsabilidad de preparacin fsica # mental durante su embara o. H .a eleccin del parto en casa puede confrontar con la opinin # los %alores del entorno # encontrar 7uicios negati%os # falta de apo#o. H "i surgen complicaciones durante el proceso$ no pueden ser atendidas en casa. !arto en el agua *(iste otra alternati%a al parto tradicional! el parto dentro del agua. *l agua facilita tanto fsica como psicolgicamente todo el proceso. Aun5ue pare ca mu# no%edoso$ el parto en el agua #a se conoca el siglo pasado. *l parto en el agua a#uda a la mu7er$ proporcionndole seguridad # proteccin$ a la %e 5ue le ofrece la posibilidad de e(perimentar el acercamiento a la e(periencia 5ue %i%e cuando el ni>o est en su %ientre. Para el ni>o es una manera de entrar en la %ida sin 5ue le suponga un cambio tan radical como es el de pasar de un ambiente clido a uno ms fro # desabrigado$ #a 5ue se desprende de la madreen el mismo medio # lo %i%e con continuidad. 4enta?as ,ara la madre: H .a temperatura del agua entre AB-AL TC rela7a la musculatura # dilata el canal del parto facilitando el paso del ni>o. .a temperatura se mantiene estable gracias a una continua reno%acin del agua. H *l contacto de la piel con el agua proporciona una especie de masa7e 5ue act8a en el mbito de las terminaciones ner%iosas cutneas$ disminu#endo los impulsos 5ue se transmiten al cerebro en cada contraccin # reduciendo el dolor. H *(iste me7or control de la presin arterial$ 5ue se estabili a en %alores ms ba7os. H .a flotacin permite ms sensacin del propio cuerpo. H *l agua$ mediante su presin$ act8a desarrollando una funcin protectora # contenedora de la musculatura del perin$ # fa%oreciendo la distensin de los te7idos< de esta forma$ en muc6os casos no es necesario reali ar la episiotoma. 4enta?as ,ara el reci#n nacido H )o 6a# un cambio brusco de la temperatura interior a la e(terior.

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H .os o7os acostumbrados a la penumbra del 8tero$ no sufren ning8n deslumbramiento. H *l agua facilita un la%ado rpido de las %as areas superiores$ fa%oreciendo la e(pulsin inmediata de la mucosidad 5ue las obstru#e. *l momento ms idneo para iniciar la entrada de la mu7er en la ba>era es cuando el cr%i( est con una dilatacin de 9 a A cm$ # las contracciones son constantes. Durante todo el proceso$ la monitori acin del feto # de la madre$ asistida por la matrona$ se reali a a tra%s de ondas subacuticas 5ue permiten controlar la frecuencia cardiaca del ni>o # la presin arterial de la madre. *n el momento en 5ue 6a nacido el ni>o$ se le saca a la superficie en menos de un minuto # se entrega a la madre< en este instante se inicia el %nculo. Pasados unos :F minutos$ se produce la e(pulsin de la placenta$ 5ue se efect8a fuera del agua para e%itar el riesgo de 6emorragia debido a la temperatura del agua. Incon9enientes: H "e precisa una gran responsabilidad por parte de la mu7er en su preparacin fsica # mental. H *l parto 6a de presentarse sin ning8n tipo de complicacin. *l parto en el agua slo es posible si el feto no presenta ning8n tipo de problema # si las condiciones obsttricas de la madre durante el embara o # el parto lo permiten. H *s necesaria una instalacin adecuada de ba>era con reno%acin constante de agua$ en un centro sanitario especiali ado. !ART8 DE URCENCIA Parto de urgencia es el 5ue sucede fuera del lugar adecuado #Vo programado. "e puede producir en el domicilio$ en el transporte$ en un lugar p8blico o en un 6ospital. .os moti%os por los cuales el parto se produce de modo urgente suelen ser! e%olucin rpida del proceso del parto$ problemas psicosociales ?adolescentes$ dificultad de comunicacin$ retraso ps5uico@ o problemas medioambientales. ,bser%ar los "ignos 5ue indican 5ue el parto %a a producirse La mu?er eD,resa el deseo de a,retar $ al o)ser9ar los genitales se 9e el ,erin# a)om)ado+ el orificio 9aginal distendido $ ,or #l asoma el cuero ca)elludo del feto.

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Acti9idades de enfermer a H Conser%ar la calma # dar confian a a la mu7er. H "olicitar 5ue alguien bus5ue a#uda sanitaria # alguien 5ue prepare el material necesario. H Aislar # preparar a la mu7er. H Asepsia de la persona 5ue atiende el parto # de los genitales de la mu7er. H Asistencia del periodo e(pulsi%o del parto. H Cuidados del recin nacido. H Asistencia del alumbramiento. H 1ecogida de datos. H +raslado de la madre # el ni>o a un centro sanitario. .a mu7er ante un parto urgente$ fuera del lugar 5ue tena programado$ puede sentirse mu# angustiada$ con dolor por las continuas contracciones # temor por su beb # por ella # con dudas # desconfian a ante los conocimientos # e(periencia de la persona 5ue la asista. *s mu# importante tran5uili arla$ darle seguridad # manifestarle 5ue est colaborando bien. Material necesario H Agua # 7abn. H +oallas$ sbanas$ manteles o ropa limpia. H +res tro os de cordn ?algodn$ seda...@ de unos :F cm 5ue sea de lo ms nue%o # limpio 5ue se encuentre # de tiempo$ 6er%irlo o la%arlo # sumergirlo en el desinfectante 5ue se pueda conseguir. H +i7eras ?pueden ser%ir las de casa$ 6er%idas o la%adas # desinfectadas@ o cuc6illa de afeitar nue%a. Algo para clampear el cordn.

H /uantes$ si es posible. CUIDAD85 DE ENFERMERIA EN EL !R8CE58 DEL !ART8 .os ob7eti%os son proporcionar el ma#or bienestar fsico # emocional posible a la madre # al feto.

A;

4aloraci%n materna 1eali acin de la 6istoria clnica H )ombre$ edad$ peso$ alergias$ grupo sanguneo # 16. H Problemas de salud anteriores al embara o. H Problemas prenatales. H *mbara os # partos anteriores. H Fec6a probable o estimada del parto. H *ducacin maternal. H Alimentacin deseada para el recin nacido. Detecci%n de factores de riesgo H 1otura de la bolsa de las aguas. H "angrado. H &idramnios. H Presentacin anormal. H /estacin m8ltiple. H Prolapso de cordn. H .5uido amnitico con meconio. H -rregularidad en el ritmo cardiaco fetal. 4aloraci%n fisiol%gica H Constantes %itales maternas. H Altura del fondo uterino. H *stado del traba7o de parto! Q Contracciones! inicio$ frecuencia$ duracin$ intensidad. Q Colsa de las aguas. Q "angrado.

A:

Q Dilatacin cer%ical. Q Descenso fetal. H 1esultados del laboratorio. !rogreso del tra)a?o de ,arto H Palpacin o monitori acin e(terna o interna$ para %alorar la duracin$ la frecuencia # la intensidad de las contracciones. H *(ploracin %aginal para %alorar! - *l cuello uterino ?consistencia$ posicin$ longitud # dilatacin@. - Presentacin fetal ?actitud$ posicin$ presentacin # altura@. H *l resultado de esta e(ploracin 6a de anotarse en el partograma. *sto permite detectar anomalas en la progresin clnica normal del parto.

Ces3rea
Descripcin! .a cesrea es la tcnica 5uir8rgica de e(traccin del feto por %a abdominal despus de 6aber practicado una incisin en la pared abdominal ?laparotoma@ # una incisin en la pared uterina ?6isterotoma@. Frecuencia! .a frecuencia$ tal # como antes se 6a se>alado$ es mu# %ariable. .as cifras 5ue se estiman como aceptables desde el punto de %ista cientfico actualmente estn alrededor del 9;N.

Recordar cuando se o)ser9a un ,arto de urgencia Bue no sea en el 3m)ito Eos,italario

Acti%idades H Conser%ar la calma # dar confian a a la mu7er. H "olicitar 5ue alguien bus5ue a#uda sanitaria # alguien 5ue prepare el material necesario. H Aislar # preparar a la mu7er. H Asepsia de la persona 5ue atiende el parto # de los genitales de la mu7er. H Asistencia del periodo e(pulsi%o del parto. H Cuidados del recin nacido.

A9

H Asistencia del alumbramiento. H 1ecogida de datos. H +raslado de la madre # el ni>o a un centro sanitario. .a mu7er ante un parto urgente$ fuera del lugar 5ue tena programado$ puede sentirse mu# angustiada$ con dolor por las continuas contracciones # temor por su beb # por ella # con dudas # desconfian a ante los conocimientos # e(periencia de la persona 5ue la asista. *s mu# importante tran5uili arla$ darle seguridad # manifestarle 5ue est colaborando bien. Material necesario H Agua # 7abn. H +oallas$ sbanas$ manteles o ropa limpia. H +res tro os de cordn ?algodn$ seda...@ de unos :F cm 5ue sea de lo ms nue%o # limpio 5ue se encuentre #$ si da tiempo$ 6er%irlo o la%arlo # sumergirlo en el desinfectante 5ue se pueda conseguir. H +i7eras ?pueden ser%ir las de casa$ 6er%idas o la%adas # desinfectadas@ o cuc6illa de afeitar nue%a. H /uantes$ si es posible. H Fonendo$ si se dispone de l. H Peridicos limpios. !rocedimiento Al llegar$ %alorar la situacin$ pedir a alguien 5ue se encargue de solicitar a#uda sanitaria # 5ue otra persona prepare el material imprescindible para asistir al parto. H "ituar a la madre en el lugar de ma#or intimidad # limpie a posible. H Colocarla en dec8bito supino con las piernas fle(ionadas # abiertas en la cama$ mesa$ suelo. *le%ar las nalgas con toallas$ sbanas$ H Decir a la madre 5ue no empu7e$ 5ue respire con la boca abierta$ 7adeando. H Poner deba7o de las nalgas una ropa limpia. H .a%arse nue%amente las manos # desinfectarlas con alco6ol u otro antisptico.

AA

H Ponerle una almo6ada en la espalda$ para 5ue se pueda incorporar o pedirle a alguien 5ue la a#ude si as se siente ms cmoda. H "i tiene la boca seca$ ofrecerle sorbos de agua u otro l5uido. Cuando la cabe a comien a a salir$ es importante proteger el perin para e%itar # pre%enir los desgarros. Para ello poner una toalla pe5ue>a o pa>uelo doblado sobre el perin # presionar ligeramente con una mano$ con la otra aguantar$ sin presionar$ la cabe a para 5ue no salga con brus5uedad. 2na %e 6a salido la cabe a$ limpiar con un pa>uelo la sangre # mucosidades de la cara # de dentro de la boca. "i a la salida de la cabe a la membrana amnitica no se 6a roto de forma espontnea$ 6abr 5ue romperla # separarla. *sta operacin no presenta ninguna dificultad dado 5ue la consistencia # el grosor de la membrana en la fase del e(pulsi%o completo permite 6acerlo fcilmente con los dedos< en caso de dificultad$ 6abr 5ue utili ar un ob7eto 5ue 6aga ma#or presin # 5ue permita la rotura de la misma sin da>ar al feto.

Cuidados de enfermer a en sala de !re,artos

Adems del seguimiento del progreso del traba7o de parto # de la %aloracin materna # fetal$ .a enfermera debe prestar los siguientes cuidados! H 1eali ar la preparacin perineal. H 1ecoger muestras para el laboratorio de acuerdo con las necesidades indi%iduales #Vo el protocolo asistencial. H 'alorar las necesidades indi%iduales$ 6igiene$ ingesta$ &idratacin$ sue>o$ eliminacin. H ,frecer informacin$ procurar un entorno confortable. H Dar seguridad$ apo#o emocional # fsico. H Durante las contracciones$ dirigir la respiracin$ dar masa7es en la espalda # ofrecer apo#o emocional. H Mantener en condiciones ptimas el entorno$ el camisn # la cama de la parturienta durante todo el proceso. H Controlar la 6idratacin # la diuresis. E9aluaci%n so)re el )ienestar materno 2na %e la gestante se pone de parto$ esta se pone en contacto con su matrona o acude a un centro sanitario solicitando a#uda. 2na %e el parto comien a es %ital una buena comunicacin entre la mu7er # la enfermera$ incluso si no se 6an conocido pre%iamente. Durante el parto # el nacimiento$ el bienestar materno tanto fsico como emocional debe ser regularmente e%aluado. *sto implica tomar la temperatura$ pulso # tensin arterial$ %igilar la ingesta de l5uidos # diuresis$ e%aluacin del dolor #

A=

necesidad de apo#o. .a monitori acin 6a de ser mantenida durante todo el proceso del parto # nacimiento. .a e%aluacin del bienestar materno a su %e inclu#e$ prestar atencin a su pri%acidad$ respetando su eleccin de acompa>antes # e%itando la presencia de personas no necesarias en sala de parto. Nutrici%n Puntos de %ista acerca de la nutricin durante el parto$ difieren enormemente de una parte del mundo a otra. *l miedo a 5ue la ingesta de l5uidos o slidos durante el parto ponga a la mu7er en riesgo de una aspiracin de contenidos gstricos durante una anestesia general es real # serio. "in embargo$ manteniendo una restriccin de ingesta de comida o l5uidos$ no garanti a 5ue el estmago %a#a a estar %aco. El riesgo de as,iraci%n est3 asociado con el riesgo de la anestesia general 2n parto re5uiere una cantidad enorme de energa. Como la duracin del parto # nacimiento no pueden ser predic6os$ las fuentes energticas deben ser garanti adas de cara a lograr el bienestar materno # fetal. 2na restriccin se%era de fluidos pueden conducir a una des6idratacin # cetosis. *sto$ com8nmente se trata con una infusin intra%enosa de glucosa # fluidos. .os efectos maternos de esta terapia 6an sido e%aluados en numerosos estudios. *l aumento de los ni%eles de glucosa media parece %enir acompa>ados de un aumento de los ni%eles de -nsulina materna. A su %e se acompa>an de un incremento de los ni%eles de glucemia fetal lo cual puede conlle%ar un descenso del p& sanguneo de la arteria umbilical. "i una parturienta recibe ms de 9F gramos de glucosa intra%enosa durante el parto$ esto puede producir un 6iperinsulinismo fetal$ lo cual puede producir una 6ipoglucemia fetal # ni%eles sanguneos ele%ados de lactato. *l uso e(cesi%o de soluciones intra%enosas sin sal puede conducir a una 6iponatremia$ tanto en la madre como en el feto. .as complicaciones anteriormente mencionadas$ especialmente des6idratacin # cetosis$ pueden ser pre%enidas dando fluidos orales durante el parto # dietas ligeras. -nfusiones intra%enosas de rutina interfieren con el proceso natural # restringen los mo%imientos de la mu7er. -ncluso la colocacin de una cnula intra%enosa profilctica de rutina induce a inter%enciones innecesarias. A,o$o al nacimiento: .a enfermera $ demostraron 5ue un apo#o continuado # fsico acarrea grandes beneficios como son $ partos ms cortos $ uso menor de medicacin # analgesia

AF

epidural $ menor n8mero de fetos con +ests de Apgar menores de I # menos partos instrumentales. *ste reporta7e identifica a esta persona como una mu7er $ 5ue tiene una educacin bsica acerca del parto # alumbramiento # 5ue est familiari ada con una gran %ariedad de mtodos de atencin 6acia las personas. ,frece apo#o emocional a base de elogios $ tran5uilidad $ medidas encaminadas a me7orar la comodidad de la gestante $contacto fsico a base de masa7es en la espalda de la mu7er # su7etar sus manos $ e(plicaciones acerca de lo 5ue est aconteciendo en el parto # una constante presencia amistosa # amable.

CUIDAD85 DURANTE EL !RE !ART8 M8NIT8RI<ACI8N FETAL DURANTE EL !ART8

.a monitori acin del bienestar fetal es esencial durante el parto. .a aparicin de distrs fetal$ generalmente debido a 6ipo(ia$ nunca puede ser totalmente e(cluida$ incluido durante un parto con los criterios de RnormalR como son! comien o a trmino$ despus de un embara o sin complicaciones. *l riesgo de distrs fetal parece ser ma#or en el e(pulsi%o # a8n ms si es un parto prolongado. E9aluaci%n del l Buido amni%tico .a presencia de meconio puede indicar distrs fetal # se asocia con muerte intrauterina # morbilidad neonatal. "u presencia durante el parto se considera una indicacin para referir a la mu7er$ por la matrona$ a un especialista. 2n meconio espeso en el momento de la aminoris con lle%a el peor de los pronsticos< meconio sin diluir a su %e refle7a escasa cantidad de l5uido amnitico. .a falta de l5uido amnitico en el momento de la amniotoma se debe considerar tambin como un factor de riesgo. 2na presencia escasa de meconio en el l5uido amnitico probablemente refle7a un riesgo menor$ pero no 6a sido in%estigado en profundidad. Monitori*aci%n de la frecuencia cardiaca fetal *st claro 5ue el distrs fetal se puede manifestar con anormalidades en la frecuencia cardiaca! bradicardia ? menos de :9; latVmin@ $ ta5uicardia ? ms de :B; lat V min@ $ %ariabilidad reducida o desaceleraciones . &a# dos mtodos de de monitori ar la frecuencia cardiaca fetal! auscultacin intermitente # %igilancia electrnica contin8a. .a auscultacin se 6a de reali ar una %e cada :F a A; minutos durante la fase de dilatacin # despus de cada contraccin en el e(pulsi%o. "i se considera necesario$ el latido fetal se compara con el materno.

AB

Ase,sia .a limpie a es un re5uerimiento fundamental$ sin tener en cuenta donde tenga lugar el parto. )o es necesario el grado de esterili acin usada normalmente en un 5uirfano$ pero las u>as deben estar cortas lo mismo 5ue limpias # las manos deben estar cuidadosamente la%adas con agua # 7abn. "e debe poner gran atencin en la 6igiene personal de la parturienta$ as como de la limpie a de la 6abitacin # de todos los materiales usados durante el parto. *n algunos pases se usan mscaras # batas estriles para proteger a la parturienta de infecciones. Para este propsito son in8tiles. "in embargo$ en regiones con una alta pre%alencia de '-& # %irus de la 6epatitis C # C estas prendas son mu# 8tiles para proteger a la enfermera del contacto con sangre contaminada # otros materiales ?,M"$ :EEF@. .a ,M" 6a dictaminado los contenidos 5ue 6an de tener un Git de alumbramiento # su uso correcto # efecti%o.

CUIDAD85 DURANTE LA FA5E DE DILATACI8N

E9aluaci%n del comien*o del ,arto .a e%aluacin del comien o del parto es uno de los %alores ms importantes del mane7o del mismo. "ignos del comien o de este son! H H H H Contracciones dolorosas # regulares Acortamiento #Vo dilatacin del cer%i( Prdida del l5uido amnitico Flu7o sanguinolento

.a ruptura de las membranas es un claro signo de 5ue algo irre%ersible 6a sucedido. .os otros sntomas son menos ob%ios! las contracciones se pueden notar anteriormente al comien o del parto$ # la dilatacin cer%ical puede estar presente semanas antes del final del embara o$ pudiendo progresar mu# despacio. .a enfermera tiene 5ue ser capa de distinguir entre un falso parto o el principio del mismo< generalmente un e(amen %aginal o(itocina. *l diagnstico de Rfase latente prolongadaR es me7or sustituirlo por Rfalso partoR$ por5ue de 6ec6o el parto toda%a no 6a comen ado. A %eces la distincin entre comien o de parto # falso parto slo puede ser reali ado despus de un corto perodo de !osici%n $ mo9imientos durante la fase de dilataci%n

AI

Durante la fase de dilatacin del parto$ la posicin supina afecta al flu7o sanguneo del 8tero. *l peso del 8tero puede pro%ocar compresin aortoca%al # el reducido flu7o sanguneo puede comprometer la condicin del feto. .a posicin supina$ asimismo$ tambin reduce la intensidad de las contracciones. 3 as interfiere con el progreso del parto. Ponerse de pie o tumbarse de lado se asocian con una ma#or intensidad # eficiencia de las contracciones. EDamen 9aginal *sta es una de las acciones diagnsticas esenciales en el reconocimiento del comien o # progreso del parto. "lo debe ser reali ado por personal e(perto$ con manos limpias$ cubiertas por guantes estriles. *l n8mero de e(menes %aginales se debe limitar al estrictamente necesario< durante la fase de dilatacin generalmente una %e cada cuatro 6oras es suficiente. "i el parto progresa con rapide $ las matronas e(pertas pueden incluso limitar el n8mero de e(menes a uno. Monitori*aci%n del ,rogreso del ,arto .a e%aluacin del progreso del parto se 6ace obser%ando a la mu7er< su apariencia$ conducta$ contracciones # el descenso de la cabe a fetal. .a medida ms e(acta es la dilatacin del cer%i(. 2na des%iacin sobre el ndice de dilatacin normal debera ser una indicacin para re%isar los planes del mane7o del parto. *n el mtodo de la ,M" la lnea de alerta se pasa si la dilatacin es inferior a : cm por 6ora< si la mu7er se encuentra en un centro de salud esta es una causa para trasladarla a un 6ospital. .a lnea de accin se pasa si el retraso en el progreso contin8a por ms de cuatro 6ora. *ntonces un e(amen e(6austi%o de la causa o demora se reali ar$ # se tomar una decisin a cerca del mane7o apropiado. Infusi%n intra9enosa de oDitocina *s utili ada frecuentemente para acelerar el parto despus de la ruptura de las membranas$ #a sea de forma espontnea o pro%ocada. .a combinacin de la o(itocina temprana se denomina frecuentemente Rmane7o acti%o del partoR$ # se debe comen ar una infusin de o(itocina si la dilatacin cer%ical es menor a : cm por 6ora. De tres estudios a cerca de la duracin del parto despus de aumentacin con o(itocina comparado con grupos control$ slo uno demostr una duracin menor del parto cuando se utili a o(itocina. Administraci%n intramuscular de oDitocina *l uso intramuscular de cual5uier o(itcico antes del nacimiento del feto es generalmente considerado como peligroso$ por5ue la dosis no puede ser adaptable al ni%el de la acti%idad uterina. "e puede producir 6iperestimulacin
AL

siendo peligrosa para el feto. Asimismo se 6a demostrado un incremento de la incidencia de ruptura de 8tero$ con las correspondientes gra%es secuelas. Pero a8n as la administracin intramuscular de o(itocina se sigue practicando$ a %eces ante la peticin de la gestante o su familia esperando un alumbramiento ms rpido 4AL8RACI8N DEL D8L8R DURANTE EL !ART8 Casi todas las mu7eres e(perimentan dolor durante el parto $ pero la respuesta de cada mu7er a este dolor se manifiesta de forma diferente. De acuerdo con e(periencias clnicas $ un parto anormal $ una distocia complicada $ inducida o acentuada por o(itcicos $ o resuelta con un parto instrumental $parece ser ms doloroso 5ue un parto normal. De todas formas incluso un parto completamente normal tambin resulta doloroso. Aparte del apo#o durante el parto ?el factor ms importante@ e(isten otros mtodos de ali%io del dolor de parto. *l primero es ofrecer a la mu7er la posibilidad de adoptar la postura 5ue ella prefiera$ en o fuera de la cama. *sto significa 5ue no tiene por5ue estar necesariamente en la cama # menos en posicin supina # 5ue debe go ar de la libertad de ponerse de pie$ sentarse o andar. ALI4I8 FARMAC8L8CIC8 DEL D8L8R Analgesia e,idural De las diferentes tcnicas de analgesia regional ?epidural$ caudal$ paracer%ical$ espinal@ la anestesia epidural es la ms usada durante el parto. "us efectos 6an sido in%estigados por diferentes estudios$ los cuales compararon los efectos de la epidural con otras tcnicas de ali%io del dolor .Proporciona un me7or # ms duradero control del dolor 5ue los agentes sistmicos. *l uso de la anestesia epidural en obstetricia necesita de unos re5uerimientos! el parto # alumbramiento debe acontecer en un 6ospital bien e5uipado$ el anestesista debe estar disponible constantemente # la mu7er necesita de una constante super%isin. Con la epidural 6a# una tendencia a 5ue el periodo de dilatacin se alargue ligeramente # 5ue sea ms frecuente el uso de o(itocina. *n %arios estudios se demostr 5ue el n8mero de partos instrumentales aumentaba$ especialmente si el efecto analgsico se mantena durante el e(pulsi%o. )o 6a# duda de 5ue la anestesia epidural es mu# 8til en un parto complicado. "in embargo si esta es aplicada a mu7eres de ba7o riesgo$ 6abr 5ue preguntarse si al parto se le podr seguir considerando RnormalR.

AE

CUIDAD85 DE ENFERMERIA EF!UL5I48 DEL !ART8

As,ectos fisiol%gicos

DURANTE

EL

!ERI8D8

Durante el perodo e(pulsi%o del parto la o(igenacin al feto se %e gradualmente reducida por5ue el feto est siendo e(pulsado de la ca%idad uterina produciendo retraccin del 8tero # descenso de la circulacin placentaria. Ms a8n las contracciones fuertes # el empu7e acti%o de la mu7er puede reducir incluso ms la circulacin 8tero placentaria. *l descenso de la o(igenacin se acompa>a de acidosis. Pero e(isten$ sin embargo$ amplias %ariaciones en la seriedad # efectos de estos procesos # es por esto por lo 5ue la matrona debe monitori ar cuidadosamente el estado del feto. Inicio del eD,ulsi9o *l comien o de esta fase %iene determinado por los siguientes sntomas! W .a mu7er siente necesidad de empu7ar$ debido a 5ue el saco amnitico o la cabe a protru#e a tra%s del cr%i( dilatado. A menudo las membranas se rompen espontneamente< W .a mu7er puede sentir la necesidad de empu7ar antes de la dilatacin completa o por el contrario puede estar completa sin sentir necesidad de empu7ar. Cuando se diagnostica la dilatacin completa$ no es posible saber con e(actitud cuando se 6a producido.

Inicio de la fase acti9a del eD,ulsi9o .a enfermeras deciden iniciar la fase acti%a del e(pulsi%o animando a la mu7er a empu7ar una %e se 6a diagnosticado la dilatacin completa o a %eces incluso antes. Pero el mane7o fisiolgico debera ser el de esperar a 5ue la mu7er sienta ganas de empu7ar. &a# %eces 5ue incluso estando completa la mu7er no siente la necesidad de empu7ar # basta con esperar de :; a 9; minutos para 5ue esta sensacin comience. )o e(isten estudios acerca del efecto del comien o temprano o tardo de la fase acti%a$ pero si los 6a# con el uso de epidural. "e suele decir 5ue cuando comien a el e(pulsi%o es con%eniente %aciar la %e7iga por cateteri acin$ lo cual es un procedimiento innecesario 5ue puede desencadenar infecciones del tracto urinario. *n el e(pulsi%o$ cuando la cabe a fetal est firmemente enca7ada en la pel%is$ la cateteri acin puede ser mu# difcil e incluso traumtica por lo 5ue es con%eniente 6acer 5ue la mu7er orine

=;

espontneamente en la fase de dilatacin$ lo cual debera ser suficiente en un parto normal.

GC%mo em,u?ar en el eD,ulsi9oH *n muc6as maternidades se anima a la mu7er a empu7ar de una manera continua # sostenida durante el periodo e(pulsi%o. ,tra alternati%a consiste en de7arle a la mu7er 5ue empu7e libremente cuando ella lo necesite$ *l empu7ar espontneamente consiste en$ de A a F empu7es cortos ?= a B segundos@ con cada contraccin$ comparados con empu7es de :; a A; segundos de duracin al mismo tiempo 5ue se contiene la respiracin. Aun5ue el n8mero de pacientes estudiados es mu# pe5ue>o. A su %e se 6a demostrado un ma#or incremento de 6emorragia postparto en las mu7eres 5ue adoptaron la posicin %ertical. .a causa toda%a no se 6a determinado< probablemente en esta posicin la medicin de la prdida sangunea es ms e(acta$ pero la diferencia poda ser debida tambin al incremento de presin sobra las %enas pl%icas # bulbares. *n un estudio la 6emoglobina fue ms ba7a en el cuarto da postparto$ aun5ue la diferencia no fue significati%a. .a posicin de la madre durante el e(pulsi%o afecta a la condicin del feto como lo 6ace tambin en la fase de dilatacin. *nsa#os demostraron una frecuencia menor de anormalidades de los ndices cardiaco fetal en las posiciones %erticales # un p& de arteria umbilical superior. Algunos ensa#os preguntaron a la mu7er a cerca de 5u posicin preferan # demostraron gran entusiasmo por las posturas %erticales$ #a 5ue les produca mas confort.

Rotaci%n del )e)e

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Desgarros ,erineales $ e,isiotom as .os desgarros perineales ocurren con frecuencia$ especialmente en primparas. .os desgarros de primer grado muc6as %eces no necesitan ser reparados$ los de segundo grado generalmente pueden ser fcilmente suturados ba7o anestesia local$ # como regla general cicatri an sin ma#ores complicaciones. .os desgarros de tercer grado pueden tener complicaciones ms serias # deberan$ siempre 5ue sea posible$ ser reparados por un obstetra$ de cara a pre%enir incontinencia # V o fstulas fecales. Momentos del ,in*amiento del cord%n

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*l cordn puede ser pin ado inmediatamente despus del nacimiento o un poco ms tarde$ # esto puede tener consecuencias tanto en la madre como en el fe *l corte del cordn 6a de ser reali ado con instrumentos estriles. *sto es de %ital importancia a la 6ora de pre%enir infecciones.

Cuidados inmediatos del reci#n nacido

Despus del nacimiento 6a de prestarse gran atencin al recin nacido. *sta atencin es parte integral del cuidado del parto. .os cuidados inmediatos inclu#en el asegurarse de 5ue la %a rea se encuentra libre$ tomar medidas para asegurarse de la buena temperatura corporal el recin nacido$ pin ar # cortar el cordn # poner al ni>o sobre la mama$ tan pronto como sea posible. -nmediatamente despus del nacimiento el ni>o 6a de ser secado con toallas calientes$ a la %e 5ue se le ubica sobre el abdomen materno o en sus bra os. "e e(amina la condicin fetal$ a la %e 5ue se asegura de 5ue las %as areas estn libres. *s importante el mantener la temperatura corporal del recin nacido< recin nacidos 5ue 6an sido paridos en 6abitaciones con ba7as temperaturas pueden e(perimentar descensos marcados de la t temperatura corporal # consiguientemente problemas de tipo metablico. .os descensos de la temperatura corporal del recin nacido pueden ser e%itados asegurando un contacto directo Rpiel con pielR entre la madre # este. *l contacto temprano Rpiel con pielR entre la madre # el recin nacido es importante por otras muc6as ra ones. Psicolgicamente estimula a la madre # al ni>o a acostumbrarse el uno con el otro. +ras el nacimiento los ni>os se coloni an con bacterias. 1esulta %enta7oso 5ue el recin nacido se colonice con las bacterias cutneas maternas # no por las bacterias de las enfermeras &a# 5ue animar al amamantamiento temprano$ a ser posible en la primera 6ora postparto ?,M" V 2)-C*F :ELE@ . +iene influencia de la estimulacin sobre el pe n por el ni>o sus efectos sobre las contracciones uterinas # la prdida sangunea postparto.

Cuidados de enfermer a de la madre inmediatamente des,u#s del alum)ramiento ,lacentario

.a placenta 6a de ser e(aminada cuidadosamente para detectar anormalidades ?infartos$ 6ematomas$ insercin anmala del cordn umbilical@ pero ante todo para asegurarse de 5ue est completa. "i e(iste alguna sospec6a de 5ue no est completa$ 6abr 5ue reali ar una e(ploracin uterina. "i por el contrario las membranas no estn completas dic6a e(ploracin uterina no es necesaria. .a madre 6a de ser obser%ada meticulosamente durante la primera 6ora postparto. .as obser%aciones ms importantes inclu#en la cantidad de prdida
=A

sangunea # la altura del fondo uterino! si el 8tero se contrae insuficientemente$ se puede acumular sangre en la ca%idad uterina. "i la prdida sangunea es anormal # el 8tero se contrae mal$ un fuerte masa7e abdominal al 8tero puede ser beneficioso. &a# 5ue cerciorarse de 5ue la contraccin uterina no est siendo in6ibida por una %e7iga llena. Prdidas sanguneas anormales$ de ms de F;; ml$ deben ser tratadas con o(itcicos! ,(itocina$ intramuscularmente. .a condicin materna es tambin importante! tensin arterial$ pulso # temperatura # el bienestar general$ deben ser e%aluados. Actos Bue son claramente Atiles $ de)ieran ser fomentados H2n plan personali ado acerca de donde # por 5uin %a a ser atendido el parto$ 6ec6o con la mu7er durante el embara o con conocimiento de este por parte del marido V compa>ero # por la familia si se considera necesario. H*%aluacin de los riesgos del embara o durante el cuidado prenatal$ ree%aluacin de este en cada contacto e(istente. HMonitori acin del bienestar fsico # emocional materno durante el parto$ alumbramiento # puerperio. H,frecer fluidos orales durante el parto # alumbramiento. H1espetar la eleccin informada de la paciente acerca del sitio en donde dar a lu . HDar cuidados durante el parto # alumbramiento en los lugares ms perifricos donde un parto sea posible # seguro # donde la mu7er se encuentre segura # cmoda. H1espetar la pri%acidad de la mu7er en la 6abitacin de parto. HApo#o por parte de las matronas durante el parto # nacimiento. H1espetar la eleccin de la mu7er respecto a los acompa>antes durante el parto # nacimiento HDar a la parturienta toda la informacin # e(plicaciones 5ue ella desee H2so de mtodos no - in%asi%os # no - farmacolgicos de ali%io del dolor$ como masa7es # tcnicas de rela7acin. HMonitori acin fetal con auscultacin intermitente. H2so 8nico de materiales desec6ables # descontaminacin apropiada de materiales reutili ables durante el parto # nacimiento.

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H2so de guantes en los e(ploraciones %aginales$ durante el nacimiento del ni>o # mientras se manipule la placenta. H.ibertad de mo%imientos # posicin durante el parto. HAnimar a adoptar la posicin no-supina durante el parto. HMonitori acin cuidadosa del progreso del parto. H*mpleo profilctico de ,(itocina en el alumbramiento de mu7eres con riesgo de desarrollar una 6emorragia postparto. HAsepsia al cortar el cordn. HPre%encin de 6ipotermia neonatal. HContacto Rpiel a piel R temprano entre la madre # el 6i7o # a#uda con la iniciacin de la lactancia materna$ dentro de la primera 6ora postparto$ de acuerdo con las indicaciones de la ,M". H*(amen rutinario de la placenta # membranas.

Conce,to. Eta,as. Cuidados de enfermer a durante el ,uer,erio.

!UER!ERI8 N8RMAL *s un perodo de trasformaciones progresi%as de orden anatmico # funcional 5ue 6acen regresar paulatinamente todas las modificaciones. "e lo di%ide en! H !uer,erio inmediato$ 5ue abarca las primeras 9= 6oras. H !uer,erio mediato$ 5ue abarca los primeros :; das H !uer,erio ale?ado$ 5ue se e(tiende 6asta los =9 das # finali a muc6as %eces con el retorno de las reglas. H !uer,erio tard o$ desde los =9 6asta los B; das$ aun5ue la reciente aparicin de la 'ersin :; de la Clasificacin -nternacional de *nfermedades- C-*:;- lo 6a lle%ado 6asta los AB= das cumplidos !UER!ERI8 INMEDIAT8 H Comprende las primeras 9= 6oras posteriores al parto # transcurre 6abitualmente durante la internacin de la gr%ida.

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.uego de la e%acuacin del 8tero$ la mu7er e(perimenta una sensacin de ali%io # bienestar. .a facies$ aun despus de una noc6e de molestias e insomnio$ es tran5uila # se 6alla normalmente coloreada. .a respiracin es normal # calma. *l pulso$ lleno$ regular # amplio$ oscila entre B; # I; por minuto. .a tensin arterial suele ser normal # otras %eces algo ba7a. Deber e7ercerse una estrec6a %igilancia$ sobre todo durante las primeras dos 6oras del puerperio inmediato! se pondr nfasis en el control de la prdida sangunea$ la frecuencia del pulso$ la tensin arterial. Durante este primer da e(iste un derrame sanguneo l5uido me clado con cogulos 5ue alcan a una cantidad de :;; a =;; ml$ #a 5ue %ara seg8n las mu7eres. Ante una prdida ma#or deber in%estigarse la causa. Para 5ue no pase inad%ertida la sangre$ es necesario obser%ar con frecuencia el apsito # la alea. "e controlar diariamente 6asta el alta los signos %itales! temperatura$ pulso # tensin arterial$ controlando la in%olucin uterina # las caractersticas de los lo5uios$ debindose asentar estos datos en el mdulo Puerperio de la &istoria Clnica Perinatal. "e %igilar desde un comien o la diuresis espontnea # la catarsis 5ue ocurre 6abitualmente al tercer da. .a altura del 8tero$ %alorada por simple palpacin$ in%oluciona a ra n de 9 cm. por da. al tercer da .os lo5uios %an disminu#endo progresi%amente. *n las primeras =L 6oras despus del parto su aspecto # color es el de la sangre. 1ecin al tercer da se %uel%en ser sanguino lentos. *l olor de los lo5uios recuerda al del esperma. Cual5uier modificacin de la cantidad$ aspecto u olor deber ser tenida en cuenta a fin del diagnstico # tratamiento oportuno. .as mu7eres 5ue no recibieron el Curso de Preparacin -ntegral para la Maternidad$ debern acceder a instruccin indi%idual #Vo grupal durante el puerperio$ denominado Xc6arlas para purperas. *n estas c6arlas se deber insistir sobre la necesidad de un control posterior en el puerperio ale7ado brindando asesoramiento en contracepcin # asentando esta circunstancia en la &istoria Clnica.

*l alta debe ser dirigida$ completando el Carnet Perinatal para asegurar una contra referencia adecuada a sus centros de atencin de origen.
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!UER!ERI8 MEDIAT8 H H H Como se di7o anteriormente corresponde a los primeros :; das despus del parto$ por lo 5ue se lo 6a tomado como -magen general del puerperio. Propiamentedic6o. 3 se e(tiende prcticamente 6asta la aparicin de la primera menstruacin Constitu#e el perodo de m(ima in%olucin de los rganos genitales$ de ma#or derrame lo5uial # de instalacin de la secrecin lctea.

!UER!ERI8 ALE"AD8 *st comprendido entre los :: # =9 das despus del parto. Al finali ar este perodo$ conclu#e prcticamente la in%olucin genital # se alcan a$ en trminos generales$ el estado pre gra%dico. "i no se 6a puesto en prctica la lactancia$ sobre%iene la primera menstruacin. *l 8tero pesa B; g al fin del perodo. A los 9F das termina la cicatri acin del endometrio ?sin 5ue medie ninguna influencia 6ormonal@. *n contraste con lo 5ue ocurre en el endometrio$ -a %agina sufre en su mucosa un proceso de atrofia transitoria. !UER!ERI8 TARD8 Abarca el perodo comprendido entre los =9 # los AB= das # se asocia en la ma#or parte de los casos con la mu7er 5ue amamanta. "e obser%a por lo general una %agina bien e%olucionada # un endometrio 6ipotrfico. .a tasa ba7a de estrgenos no sera suficiente en la mu7er 5ue lacta para estimular el endometrio en reposo$ pero s para actuar sobre la %agina$ cu#a recepti%idad es ma#or. &a# un blo5ueo de los rganos genitales por la funcin lctea 5ue puede lle%ar a la 6iperin%olucin del 8tero$ aun5ue normalmente al cabo de cierto tiempo el o%ario se libera # comien a a funcionar.

ACTI4IDADE5 DE !RE4ENCI7N
.as acti%idades de pre%encin durante el estado gr%ido puerperal se deben reali ar bsicamente durante el embara o normal$ durante el parto normal # tambin durante el puerperio. ACTI4IDADE5 DE !RE4ENCI7N DURANTE LA ATENCI8N DEL EM&ARA<8 N8RMAL

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)o est suficientemente difundido en la comunidad 5ue la ausencia de control tanto prenatal como puerperal impide la reali acin sistemtica # normali ada de e(menes clnicos$ gineco-obstetras # de laboratorio 5ue son la base del diagnostico # tratamiento de las patologas del embara o$ parto # puerperio. Consultas tardas o insuficientes debidas a analfabetismo$ adolescencia$ mu7er soltera # sola$ residencia ale7ada$ ingresos insuficientes o grupos minoritarios segregados$ incrementan :9 %eces el riesgo relati%o de tener un resultado ad%erso. *l ba7o ni%el socio econmico # la malnutricin materna # sus secuelas e%idenciadas por la ba7a talla # la e(istencia de pel%is insuficientemente desarrolladas son causa a8n 6o#$ de morbimortalidad feto materna por parto obstruido. *n cada oportunidad se intentar ele%ar el ni%el de alarma de la embara ada # su familia sobre problemas agudos$6emorragias en general$ cefaleas$ edemas$ ardor al orinar$ fiebre$ rotura prematura de membranas$ contractilidad uterinaaumentada$ etc. con el ob7eto de 5ue puedan concurrir al ni%el de atencin adecuado en el menor tiempo posible. .a &istoria Clnica Perinatal deber mostrar toda la informacin obtenida en los controles del embara o # parto$ conteniendo tambin un sector destinado al Puerperio donde se registraran los datos de temperatura$ pulso$ presinarterial$ in%olucin uterina # caractersticas de los lo5uios. *s fcil comprender 5ue esta informacin %ital debe ser traspasada al Carn Perinatal o a la .ibreta "anitaria 5ue la remplace para 5ue en el momento del alta la contra referencia al primer ni%el de atencin permita 5ue dic6os datospuedan ser utili ados por el profesional para una atencin adecuada del Puerperio ACTI4IDADE5 DE !RE4ENCI7N DURANTE LA ATENCI8N DEL !ART8 N8RMAL *s por todo conocido 5ue el control del traba7o de parto tiene como ob7eti%o obser%ar la e%olucin del parto para diagnosticar preco mente des%iaciones de los lmites fisiolgicos # actuar en consecuencia a fin de pre%enir riesgos ma#ores. "i la parturienta concurre al centro asistencial en forma tarda$ o en pleno traba7o de parto no podr recibir el ni%el de atencin apropiado corriendo un ma#or riesgo. NI4ELE5 DE !RE4ENCI8N EN EL !UER!ERI8

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!rimer Ni9el de !re9enci%n I!romoci%n; !rotecci%n Ines,ec fica; !rotecci%n es,ec ficaJ H H H H H H Promo%er 6bitos # conductas adecuadas para el cuidado de la salud de la madre Promo%er un proceso de recuperacin normal en las purperas Pre%enir las reacciones psico emocionales patolgicas durante el puerperio ?depresin@ Promo%er el Control Postnatal # la planificacin familiar para una procreacin responsable Promo%er la lactancia materna Pre%enir la isoinmuni acion feto materna

5egundo Ni9el de !re9enci%n ?Diagnstico Preco # +ratamiento ,portuno@ H H Promo%er el diagnostico preco # tratamiento oportuno de los sndromes 6emorrgicos del puerperio Promo%er el diagnostico preco # tratamiento oportuno de los sndromes infecciosos del puerperio$ especialmente de los signos de alarma como! fetide en la endometritis$ dolor en la tromboflebitis$ dolor # tensin mamaria en las mastitis$ etc. Promo%er el diagnostico preco # tratamiento oportuno de los trastornos postoperatorios de los partos 5uir8rgicos Promo%er el diagnostico preco # tratamiento oportuno de los trastornos emocionales pro%ocado por el nacimientode un ni>o malformado o la muerte perinatal Promo%er el diagnostico preco # tratamiento oportuno de las secuelas del postparto -dentificacin preco forma prioritaria. de la purpera con riesgo social # su atencin en

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Tercer Ni9el de !re9enci%n ?1e6abilitacin -1ecuperacin@ H *fectuar el control posterior de purperasa la 5ue se les diagnostic l8es$ to(oplasmosis o C6agas$ deri%ndolas a los consultorios respecti%os.

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Asegurar la recuperacin de enfermedades 5ue complicaron el embara o como 6ipertensin$ diabetes$ etc.deri%ndolas a los consultorios respecti%os. Asegurar la re6abilitacin integral ?bio-psico-social@ de las purperas con aborto espontneo 6abitual$ muerte perinatal o recin nacido malformado deri%ando a estas 8ltimas a los consultorios de gentica. 1e6abilitacin de las purperas con enfermedades como cardiopatas$ neumonas$ nefropatas$ 6epatopatas$ etc. deri%ndolas a los consultorios respecti%os. 1e6abilitacin de las complicaciones de los partos 5uir8rgicos como e%entraciones$ cicatrices retractiles perineales$ -ncompetencia cer%ical$ etc. 1e6abilitacin integral de la madre adolescente sola o con problema familiar$ %inculndola con los consultorios deAdolescencia #Vo de Accin "ocial. -ntegrar dentro de los ser%icios toco ginecolgico las acciones de re6abilitacin de las complicaciones 5uir8rgicas del post-parto.

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&i)liograf a:
H Dr. Enrique O. Abey Gilardon. Dra. Elvira B. Cal%o. Dr. Pablo Durn. Lic. Elsa N. Longo Dra. ar!en "a##a Ministerio de "alud Presidencia de la )acin AC,/. )utrition During Pregnanc#. +ec6nical Culletin )umber :IE. -nt Y /#naecol,bstetr:EEA< =A!BI-I=.- "ubcommitee on )utritional "tatus and Zeig6t /ain During Pregnanc#. Food and )utrition Coard$ )ational Academ# of "ciences. Zas6ington DC. )ational Academ# Press$ :EE;. DicGson *Y$ "il%erman C.$ Paplan YA. *nfermera materno-infantil. A[ ed. Madrid! Mosb#< :EEE. /eneralidades sobre la atencin # el cuidado perinatal$ parto # puerperio. Carcelona! /eneralitat de Catalu>a$ Departamento de "anidad # seguridad social< 9;;A. /on le -Merlo Y$ Del "ol Y1. ,bstetricia. =[ ed. Carcelona! *diciones Cientficas # +cnicas< :EE9.

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Pit inger ". *l nue%o gran libro del embara o # el parto. Carcelona! Medici< 9;;=. .anger M. Maternidad # se(o. Carcelona! Paids< :EEE. .ebo#er F. Por un nacimiento sin %iolencia. M(ico! Daimon< :EL;. Parto en el agua. Mi beb # #o :EEL< IB! :B-E. "trig6t C. *nfermera materno-neonatal. Madrid! -nteramericana-Mc/ra\&ill< :EEE. 'anrell YA$ -glesias J$ Cabero .l. Manual de obstetricia # ginecologa para pregraduados. Carcelona! Masson-"al%at< :EE=. Cuidados en el parto normal /ua prctica de la ,rgani acin Mundial de la salud. )ormas de Perinatologa -. Ministerio de "alud.9;:9 6ttp!VV\\\.geocities.comV7esus]san .geoV 6ttp!VV\\\.fundasamin.org.ar

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