Servicio Canario de la Salud DIRECCIN GENERAL DE SALUD PBLICA

PROTOCOLO DE VIGILANCIA CHIKUNGUNYA (CHIKV)

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD Introduccin

DE

LA

ENFERMEDAD

POR

VIRUS

La Fiebre Chikungunya es una enfermedad vrica transmitida por mosquitos que se caracteriza por aparicin repentina de fiebre, escalofros, cefalalgia, anorexia, conjuntivitis, lumbalgia y/o artralgias graves. La artralgia o artritis, afecta principalmente a las muecas, rodillas, tobillos y articulaciones pequeas de las extremidades, puede ser de bastante intensidad y dura desde algunos das hasta varios meses. En muchos pacientes (60% - 80%), la artritis inicial va seguida, entre 1 y 10 das despus, por una erupcin maculo-papulosa. La erupcin cutnea cede en el trmino de 1 a 4 das y va seguida por descamacin fina. Es comn que se presenten mialgia y fatiga, y cursa con linfadenopata trombocitopenia, leucopenia y alteracin de las pruebas hepticas. En general tiene una resolucin espontnea. Los sntomas desaparecen generalmente entre los 7 y 10 das, aunque el dolor y la rigidez de las articulaciones pueden durar ms tiempo. Si bien lo ms habitual es que la recuperacin se produzca sin secuelas, en zonas endmicas es frecuente que los pacientes experimenten una recada presentando malestar general, inflamacin de las articulaciones y tendones, incrementando la incapacidad para actividades de la vida diaria. Las principales complicaciones son los trastornos gastrointestinales, la descompensacin cardiovascular o la meningoencefalitis. Se ha registrado algn caso mortal principalmente en pacientes de edad avanzada o en casos en los que el sistema inmunolgico estaba debilitado. El primer brote epidmico se describi en el 1952 en Tanzania. A partir de los aos cincuenta se han identificado varios brotes epidmicos en zonas de Asia y en frica, donde la enfermedad es endmica. Algunos de los brotes ms importantes notificados ms recientemente en ambas regiones ocurrieron en las islas del Ocano Indico (Isla Reunin e Islas Mauricio), donde el mosquito Ae. albopictus fue el vector principal (aos 2005-2006); y en la India, donde tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus actuaron como vectores (ao 2006). En los ltimos aos, han surgido nuevos brotes epidmicos en diferentes pases en frica y sobre todo en Asia, como el brote detectado en Indonesia en los aos 2011-2012.

Hasta el verano de 2007, todos los casos que se produjeron en Europa fueron importados. En los ltimos aos, se est registrando un aumento de estos casos importados de Fiebre Chikungunya en Europa. En agosto del 2007, se notificaron
C/ Alfonso XIII, 4 35003 Las Palmas de Gran Canaria Telf.: 928 45 22 29 Rambla de Santa Cruz, 53 38006 Santa Cruz de Tenerife Telf.: 922 47 42 71

los primeros casos autctonos de la enfermedad en Europa, en la localidad costera italiana de Ravenna en Emilia Romagna, en un brote epidmico con transmisin local que ocasion 197 casos y donde el vector implicado fue el Ae. albopictus. En 2010 se detect por segunda vez la transmisin local en Europa, notificndose dos casos autctonos en Francia. Aunque actualmente el virus Chikungunya en Europa no es endmico, la presencia de vectores competentes en diferentes Espaa y otros pases mediterrneos, Alemania, Holanda e Isla de Madeira, y la introduccin del virus a partir de casos importados en casi todos los pases de la regin europea son condiciones que favorecen que pueda producirse una transmisin local.

Agente El virus del Chikungunya (CHIKV) pertenece al gnero Alphavirus, de la familia Togaviridae. Pertenece al complejo viral antignico Semliki Forest que tambin contiene los virus Mayaro, O`nyong-nyong y Ross River. El virus Chikungunya emergi desde un ciclo selvtico en frica, resultando en tres genotipos: Este Africano, Este/Centro Africano y Asitico. A lo largo de los aos el virus se ha expandido por el mundo y ha sufrido diferentes mutaciones genticas que le han permitido adaptarse a las nuevas condiciones epidemiolgicas. Reservorio El reservorio es el hombre en periodos epidmicos. Fuera de estos periodos, los primates no humanos y algunos otros animales salvajes como murcilagos, roedores, pjaros u otros vertebrados actan como reservorio. Modo de transmisin El virus Chikungunya se transmite a travs de la picadura de un vector, principalmente mosquitos del gnero Aedes. Clsicamente, la enfermedad era endmica en Asia, Ocano ndico y en frica, donde se distribuan principalmente sus vectores transmisores. A lo largo de los aos, el Ae. albopictus, se ha introducido en nuevos continentes, alcanzando Oceana (Australia, Nueva Zelanda), Amrica (EEUU, Amrica Central y del Sur), otras reas del continente Africano (Sudfrica, Nigeria, Camern) y tambin Europa. En Europa, el Ae. albopictus se introdujo por primera vez en 1979 en Albania, y posteriormente se ha distribuido por casi todos los pases de la costa mediterrnea. En Espaa se identific por primera vez en 2004 en San Cugat del Valls, y se encuentra ampliamente diseminado en la zona costera de Catalua. Tambin se ha detectado en algunos puntos de la Comunidad Valenciana, donde se encuentra en plena expansin, en la Comunidad Autnoma de Murcia y en Baleares. Tericamente, el virus puede ser transmitido por transfusin, trasplante de tejidos,

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rganos y clulas. Si bien hasta hoy no se ha descrito ningn caso secundario a transfusin, s se ha referido infeccin por exposicin a sangre. La transmisin vertical se ha notificado en algunos brotes epidmicos como el que ocurri en la Isla Reunin en 2006. Periodo de incubacin El periodo de incubacin dura entre 4 y 7 das (puede variar entre 1-12 das). Periodo de transmisibilidad No se ha demostrado transmisin directa de persona a persona. En los seres humanos, el periodo virmico se extiende desde el inicio de sntomas hasta el quinto o sexto da posteriores (incluso hasta 10 das) permitiendo que el vector se alimente y pueda transmitir la enfermedad durante ese periodo. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Son comunes las infecciones subclnicas, especialmente en los nios, entre quienes es raro que se presente enfermedad manifiesta. En general, la evolucin es a la recuperacin, aunque en algunos casos puede tardar varios meses, y va seguida de una inmunidad homloga duradera. La persistencia de los sntomas est asociada a mayor edad. VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD Objetivos 1. Detectar los casos importados con el fin de establecer las medidas de prevencin y control para evitar la aparicin de casos secundarios y de notificar la actividad viral en el lugar de la infeccin. 2. Detectar de forma temprana los casos autctonos, para orientar las medidas de control y evitar la circulacin del virus, sobre todo en reas con presencia de un vector competente Definicin de caso Criterio clnico Aparicin aguda de fiebre mayor de 38,5C, y artralgia grave/discapacitante que no puedan ser explicados por otras afecciones medicas. Criterio de laboratorio Al menos UNO de los siguientes criterios de confirmacin: aislamiento del virus en muestra clnica presencia de cido nuclico viral mediante en muestra clnica presencia de anticuerpos IgM/IgG especficos en una nica muestra de suero

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 seroconversin a anticuerpos especficos del virus con aumento de cuatro veces el ttulo en muestras recogidas con al menos de una a tres semanas de separacin. El aislamiento del virus y la deteccin del acido nucleico se pueden realizar desde el inicio de sntomas, ya que la viremia es detectable desde el inicio de sntomas hasta el quinto da de enfermedad. La IgM especfica aumenta y es detectable a partir del cuarto o quinto da del comienzo de sntomas, puede persistir durante muchos meses, sobre todo en pacientes con artralgias de larga duracin. Se han comunicado reacciones serolgicas cruzadas entre alphavirus. Se podrn enviar muestras de los casos al laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiologa, para la confirmacin del diagnstico virolgico y/o serolgico.
Se utilizar la aplicacin informtica GIPI. Se seguirn las instrucciones, tanto para el envo y tipo de las muestras, como para la solicitud del estudio de brotes; todo ello de acuerdo con los permisos establecidos para los responsables de las comunidades autnomas. La direccin y telfonos de contacto son: rea de Orientacin Diagnstica Centro Nacional de Microbiologa Instituto de Salud Carlos III Carretera Majadahonda-Pozuelo, km 2 28220 Majadahonda-Madrid-ESPAA Tfo: 91 822 37 01 - 91 822 37 23- 91 822 3694 CNM-rea de Orientacin Diagnstica <cnm-od@isciii.es>

Criterio epidemiolgico Residir o haber visitado reas endmicas en los 15 das anteriores a la aparicin de los sntomas. La infeccin ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde se han producido otros casos probables o confirmados de fiebre chikungunya. Clasificacin de los casos Caso sospechoso: Persona que cumple los criterios clnicos. Caso probable: Persona que cumple los criterios clnicos Y algn criterio epidemiolgico. Caso confirmado: Persona que cumple los criterios clnicos, con o sin criterios epidemiolgicos Y que cumple algn criterio de confirmacin de laboratorio.

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En cualquier caso, se considerar un caso autctono cuando no haya antecedente de viaje a zona endmica en los 15 das anteriores al inicio de sntomas. MODO DE VIGILANCIA
La vigilancia del virus Chikungunya difiere en funcin del riesgo de transmisin segn la presencia o ausencia del vector competente en las diferentes zonas de Espaa (Ae. albopictus). Ante la sospecha de un caso, el mdico debe notificarlo de forma urgente al Servicio de Epidemiologa y Prevencin de la Direccin General de Salud Pblica del Servicio Canario de la Salud, enviando la encuesta epidemiolgica el caso. Cuando se trate de un caso autctono probable o confirmado, se considerar como adquisicin de una enfermedad en una zona hasta entonces libre de ella y por tanto se convierte en una alerta de salud pblica. Por esta razn, el Servicio de Epidemiologa y Prevencin de la Direccin General de Salud Pblica del Servicio Canario de la Salud lo informar de forma urgente al Centro de Coordinacin de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad y al Centro Nacional de Epidemiologa. El CCAES valorar junto con la comunidad autnoma las medidas a tomar y si fuera necesario su notificacin al Sistema de Alerta y Respuesta Rpida de Unin Europea y a la OMS de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (2005).

Si se detecta un caso autctono se realizar una investigacin epidemiolgica con la finalidad de establecer la cadena de transmisin a nivel local y descartar otros casos autctonos relacionados. Los datos recogidos orientarn la investigacin entomolgica que deber comenzar tras la deteccin de un caso autctono. En las zonas con presencia de vector competente para la transmisin de la enfermedad, se reforzar la vigilancia durante el periodo de actividad del vector. Segn los datos disponibles actualmente, este periodo se establece desde el 1 mayo al 30 noviembre. Durante este periodo se llevar a cabo una bsqueda activa de casos sospechosos y confirmacin por laboratorio de los mismos. Si se detecta en estas zonas un caso de fiebre Chikungunya importado se iniciar una investigacin epidemiolgica con la finalidad de detectar una posible transmisin autctona. MEDIDAS DE SALUD PBLICA Medidas preventivas Las medidas preventivas de Salud Pblica difieren en funcin del riesgo de transmisin segn la presencia o ausencia del vector competente (Ae. albopictus) en

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las diferentes zonas de Espaa. En las zonas donde se ha detectado presencia de vector competente para esta enfermedad, la prevencin de la transmisin local en Espaa debe hacer hincapi en la lucha contra el vector. En relacin a estas medidas ambientales encaminadas al control vectorial, se deberan realizar peridicamente estudios comunitarios para precisar la densidad de la poblacin de mosquitos, reconocer los hbitats con mayor produccin de larvas, y, promover programas para su eliminacin, control o tratamiento con los mecanismos apropiados. Por otro lado, dado que es una enfermedad emergente, es muy importante la sensibilizacin tanto de la poblacin general como de los profesionales sanitarios. La educacin dirigida a la poblacin general es fundamental para que participe en las actividades de control en el mbito peridomstico, debido al comportamiento especfico del vector transmisor. Se recomienda el desarrollo de herramientas de comunicacin con mensajes preventivos especficos enfocados a reducir las superficies donde se facilite el desarrollo del mosquito (recipientes donde se acumule el agua, jardines y zonas verdes de urbanizaciones cercanas a las viviendas, fugas, charcos, residuos, etc.) De la misma manera, es importante que los profesionales sanitarios estn informados del potencial riesgo de que se produzcan casos por esta enfermedad ya que facilitara la deteccin precoz de los casos, mejorara el tratamiento y el control de la enfermedad. Adems, si se confirmara un caso autctono en el territorio o se detectar transmisin local, todos los sectores de la comunidad deben implicarse en las acciones para la prevencin y control de esta enfermedad: educativos, sanitarios, ambientales, infraestructuras, etc. En este caso, a nivel individual, la proteccin frente a la picadura de mosquito es la principal medida preventiva. Se utilizaran repelentes tpicos en las partes descubiertas del cuerpo y sobre la ropa. Algunos de eficacia probada son los repelentes a base de DEET (N, N-dietil-mtoluamida), permitido en nios mayores de 2 aos y en embarazadas en concentraciones inferiores al 10%. Tambin se puede utilizar otros con diferentes principios activos, Icaridin-Propidina (icaridin) y el IR3535 (etil-butil-acetilaminopropionato). El uso de mosquiteras en puertas y ventanas contribuira a disminuir la poblacin de mosquitos en el interior de las viviendas, sobretodo durante el da y mantenindolas cerradas. Tambin es importante la lucha individual frente el mosquito en la zona peridomstica. Medidas ante un caso, sus contactos y medio ambiente Control del caso

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No existe tratamiento especfico ni profilaxis. Se llevar a cabo el tratamiento sintomtico y vigilancia de las complicaciones. Dado que no se transmite persona-persona, se tomarn las precauciones estndar en el medio sanitario. Con el fin de prevenir la transmisin a nivel local, se evitar el contacto del caso con los mosquitos mediante la proteccin individual frente a la picadura de mosquitos a travs de mosquiteras en la cama y repelentes eficaces, especialmente, en zonas de circulacin del vector. Control del contacto y del medio ambiente No existen contactos como tales, ya que no se transmite persona a persona. Si se detecta un caso autctono o un caso importado en una zona con vector competente en el periodo de actividad del vector, se proceder a la bsqueda activa de nuevos casos. Esta bsqueda activa se realizar mediante una investigacin de nuevos casos en el sitio de residencia del paciente durante las dos semanas previas al comienzo de la enfermedad. Se alertar a los servicios mdicos de Atencin Primaria y Especializada del territorio epidmico definido para que se tenga en cuenta este posible diagnstico y detectar casos que hayan pasado inadvertidos. El territorio epidmico se definir segn la extensin del vector competente y las caractersticas del brote. Se mantendrn estas actividades de bsqueda activa durante los 45 das posteriores al inicio de los sntomas del ltimo caso declarado (este perodo corresponde al doble de la duracin media del ciclo de transmisin del virus, desde el momento en el que el mosquito pica al humano -PI 15 das- hasta el final de la viremia en el hombre -PV 7 das-). En relacin con las medidas ambientales, se recomienda una investigacin entomolgica y se proceder a una intervencin rpida ambiental mediante la lucha antivectorial en la vivienda del caso y alrededores. Otras medidas de salud pblica Medidas de precaucin para las donaciones de sangre El Comit Cientfico de Seguridad Transfusional ha regulado las principales recomendaciones en relacin a las donaciones de sangre de personas que han visitado reas afectadas, as como de los residentes en las mismas (Acuerdos 1810-2006 27-06-2007). La mayora de zonas en las que se detecta el CHIKV son al mismo tiempo zonas endmicas de paludismo por lo que quedaran excluidas de

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la donacin al quedar incluidas dentro de los criterios de exclusin del paludismo. Adems, las personas provenientes de zonas en las que existe el virus, pero no paludismo, como es el caso de las Islas Reunin, Mauricio y Seychelles entre otras, sern excluidas durante 4 semanas (28 das) desde su regreso, y si han presentado o se ha sospechado fiebre de CHIKV durante su estancia en la zona, o a su regreso, se excluirn durante 6 meses. Estas medidas se revisarn y ampliarn en caso de confirmacin de transmisin local en una zona de Espaa. Recomendaciones a viajeros Se recomienda la informacin a los viajeros que se dirijan a zonas endmicas sobre el riesgo de infeccin, el modo de transmisin, la sintomatologa y el periodo de incubacin. Se comunicar a estos viajeros la importancia de acudir al mdico si se produce fiebre y artralgias que no se deban a otra causa mdica, dentro de los 15 das siguientes a abandonar la zona endmica. En la siguiente direccin se actualiza la informacin mundial referente a las zonas afectadas por esta enfermedad: http://www.cdc.gov/chikungunya/map/index.html.

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