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El diagnstico de los estados fronterizos en la adolescencia

Otto Kernberg*

Consideraciones diagnsticas generales Estas son algunas consideraciones clnicas sobre el diagnstico diferencial de los estados fronterizos en la adolescencia. Las caractersticas descriptivas y psicodinmicas de la patologa caracterolgica severa y los estados fronterizos en la adolescencia han sido estudiadas por Geleerd (1 !"#$ %. &ernberg (1 ''#$ (aterson (1 )'$ 1 '*# y %az (1 ')#. En un traba+o previo (,. &ernberg$ 1 '!$ 1 ''-# suger los siguientes criterios para el diagnstico diferencial de la organizacin fronteriza de la personalidad. %rimero$ la presencia de difusin de la identidad$ es decir$ de falta de integracin de los conceptos del self y de los otros significativos (en otras palabras$ de las representaciones del self y del ob+eto#. segundo$ el predominio de una constelacin de operaciones defensivas primitivas centradas en la disociacin y$ tercero$ la conservacin de la prueba de realidad. Los dos primeros criterios distinguen los estados fronterizos de las neurosis sintomticas y la patologa caracterolgica no fronteriza$ /ue incluyen una identidad yoica slida y el predominio de mecanismos de defensa centrados en la represin. el tercer criterio permite diferenciar los estados fronterizos de las psicosis. La prueba de realidad se refiere a la capacidad para diferenciar el self del no0self$ los estmulos de origen intraps/uico de los e1ternos y la posibilidad de empata con los criterios sociales vigentes en lo /ue concierne a las situaciones interpersonales. 2e3al4 entonces /ue la prueba de realidad puede evaluarse en tres pasos sucesivos5 primero$ estableciendo si el paciente presenta verdaderas alucinaciones y6o delirios (/ue$ por definicin$ indicaran p4rdida de la prueba de realidad#. segundo$ estableciendo la capacidad del paciente para mostrar empata con las observaciones del entrevistador acerca de aspectos e1tra3os o bizarros de la conducta$ el afecto o el contenido ideacional del paciente en el 7a/u y ahora8 y$ tercero$ evaluando las consecuencias de la interpretacin de las operaciones defensivas primitivas en la relacin paciente0terapeuta5 la integracin transitoria luego de tales intervenciones indica una buena prueba de realidad (en contraste con la desintegracin cuando se interpretan las operaciones defensivas primitivas$ como sucede en las psicosis#. Los criterios mencionados son de naturaleza estructural$ esto es$ criterios derivados de una concepcin del aparato ps/uico como un marco dinmicamente determinado /ue refle+a una organizacin normal$ neurtica$ fronteriza o psictica. 2uger /ue$ si bien la sintomatologia descriptiva puede ser muy importante para mostrar al clnico la posible presencia de una organizacin fronteriza de la personalidad 9 y crucial en la investigacin formal sobre dichos estados 9$ los criterios estructurales aumentan de manera considerable el valor de los instrumentos diagnsticos con /ue cuenta el clnico. Entre los datos descriptivos ms importantes para los estados fronterizos cabe se3alar la presencia de tipos severos de patologa caracterolgica y de neurosis crnicas y polisintomticas. %or :ltimo$ suger /ue$ en contraste con el valor de los criterios clnicos 9 tanto estructurales como descriptivos 9 el anlisis del tipo predominante de conflicto intraps/uico (criterios dinmicos# es mucho menos :til en la evaluacin inicial de los pacientes (,. &ernberg 1 ''a#. ;l aplicar esos criterios a la evaluacin inicial de adolescentes$ el clnico enfrenta diversos rasgos /ue complican el cuadro. %rimero$ la severidad relativa de los efectos desorganizadores de las neurosis sintomticas en la adolescencia$ en particular la ansiedad y la depresin$ puede afectar el funcionalmente general del adolescente en su hogar$ en la escuela$ con sus iguales$ a tal punto /ue el cuadro se aseme+e al derrumbe social ms severo tpico de los estados
* Westchester Div. New York Hosp., ! "loo#ingdale $d. White %lains, N. Y. !&'&( ) E.*.+. %,-licado en +dolescent %s.chiatr., /. ', p0gs. 1234 &. 5rad,ccin de Noe#i $osen-latt %sicoan0lisis ) /ol. 6/ ) N7. ! ) !12

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fronterizos. 2egundo$ la presencia de crisis de identidad$ caracterizadas por identificaciones rpidamente cambiantes con diversas ideologas o grupos sociales (de modo /ue lo /ue en la superficie aparece como 7cambios radicales8 de la personalidad puede tener lugar en el curso de varios meses#$ llama a considerar la posibilidad de /ue el clnico se encuentre frente al sndrome$ mucho ms severo$ de difusin de la identidad. <ercero$ la patologa severa de las relaciones ob+etales /ue refle+a un sndrome subyacente de difusin de la identidad puede interpretarse errneamente como un refle+o de conflictos neurticos con respecto a las necesidades de dependencia y rebelin$ lo cual impide reconocer la naturaleza severamente patolgica de los conflictos con las autoridades parentales$ los hermanos y la escuela. %or el contrario los conflictos neurticos no fronterizos con los padres y con la autoridad pueden intensificar y activar el potencial para las operaciones defensivas primitivas en un paciente /ue en esencia no es fronterizo$ de modo /ue lo /ue se presenta como un control omnipotente$ identificacin proyectiva y desvalorizacin$ puede llegar a prevalecer en ciertas relaciones ob+etales de algunos pacientes no fronterizos. =uarto$ la conducta antisocial en la adolescencia puede$ a un tiempo$ ser la e1presin de una adaptacin 7normal8 o neurtica a un subgrupo cultural antisocial (por lo cual es relativamente no maligna# o bien refle+ar una patologa caracterolgica severa y una organizacin fronteriza de la personalidad /ue se presentan como una adaptacin a un grupo antisocial. En consecuencia$ el t4rmino a menudo mal empleado 7reaccin de adaptacin en la adolescencia8$ no es tanto un diagnstico sino una se3al de alarma /ue advierte sobre la necesidad de evaluar en profundidad la estructura de la personalidad del adolescente en los conflictos sociales. >uinto$ las reacciones normales$ neurticas y narcisistas infantiles /ue son tan frecuentes en la adolescencia pueden enmascarar una estructura narcisista de la personalidad$ en particular cuando no e1isten rasgos antisociales /ue revelen la necesidad de evaluar el narcisismo adems de la patologa antisocial. La patologa narcisista puede estar presente no como conflictos tpicos centrados en el control omnipotente$ la grandiosidad y la desvalorizacin$ sino ms bien como una e1tra3a oscilacin entre un buen desempe3o acad4mico y un desconcertante fracaso en las tareas competitivas. 2e1to$ la aparicin normal de m:ltiples tendencias se1uales perversas en la adolescencia puede imitar la condensacin de los rasgos genitales y pregenitales (con predominio de los conflictos agresivos# /ue es tpica de la organizacin fronteriza de la personalidad se3al4 ya /ue la naturaleza de los conflictos inconscientes predominantes no constituye un elemento diagnstico confiable. %or :ltimo$ los estados psicticos /ue se desarrollan con mayor lentitud$ tales como las reacciones de la es/uizofrenia crnica$ pueden enmascarar estados fronterizos debido al predominio de una patologa severa de las relaciones ob+etales$ retraimiento social y severa patologa caracterolgica en general. ;simismo$ si bien las alucinaciones se diagnostican con bastante facilidad$ la formacin insidiosa de delirios puede interpretarse errneamente al comienzo como$ por e+emplo$ tendencias hipocondracas o e1cesiva preocupacin por el aspecto fsico. ?ntentar4 ahora ilustrar con material clnico representativo el diagnstico diferencial de la patologa fronteriza en la adolescencia as como la aplicacin de los criterios diagnsticos generales mencionados. 6l,straciones cl8nicas Caso 1 @na +oven de 1" a3os$ /ue cursaba el primer a3o de sus estudios universitarios$ me fue derivada con un diagnstico probable de organizacin fronteriza de la personalidad y severa depresin neurtica. <ena dificultades para estudiar$ se aislaba socialmente$ oscilaba entre perodos de tristeza y retraimiento y otros durante los cuales discuta mucho con sus amigos y familiares. Aaba tenido relaciones homose1uales y heterose1uales. El m4dico /ue la deriv la consideraba distante y reservada$ con el sntoma predominante de derrumbe social severo en la escuela y fracaso acad4mico a pesar de ser muy inteligente. ;l estudiar sus dificultades con mayor profundidad$ se comprob /ue siempre haba padecido de una severa inhibicin se1ual /ue se manifestaba a trav4s de intensos sentimientos

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de culpa con respecto a cual/uier actividad se1ual$ fantasas masturbatorias de sentirse humillada$ golpeada y esclavizada por hombres poderosos y sdicos y$ si bien se haba enamorado de varios hombres$ siempre se sinti as/ueada en la relacin se1ual con ellos. <emerosa de otras mu+eres con las /ue senta /ue no poda competir$ intent establecer relaciones de sometimiento con mu+eres dominantes y tuvo algunas relaciones se1uales con amigas$ sin e1perimentar mayor placer se1ual. Ba en la escuela secundaria$ crea /ue un buen desempe3o y la dedicacin al estudio le permitiran descubrir su propia identidad profesional sin verse envuelta en relaciones se1ualizadas con compa3eros y sin tener /ue competir con otras +venes para atraer la atencin de a/u4llos. En la universidad sinti /ue todos los caminos de acceso a la intimidad se1ual estaban cerrados para ella$ y su creciente desesperanza en este sentido se combin con sentimientos de culpa ms intensos por participar en actividades se1uales 7prohibidas8$ todo lo cual desencaden la depresin /ue se intensific de modo tal /ue le resultaba imposible estudiar. La paciente pudo describir con lu+o de detalles sus relaciones con otras personas y proporcionar vvidas descripciones de las personas ms significativas en su vida. <ena un concepto integrado de s misma a pesar de sus severos rasgos depresivos 9 o debido a ellos 9 y presentaba rasgos bastante tpicos de una estructura de la personalidad predominantemente hist4rica0maso/uista. Era muy clara y firme en cuanto a sus valores e ideales$ e1perimentaba aut4ntico inter4s por ciertos campos culturales y polticos y un funcionamiento sorprendentemente me+or en las situaciones interpersonales en las /ue las diferencias de edad hacan /ue las relaciones se1ualizadas fueran menos probables. Aabiendo traba+ado como voluntaria en una organizacin social en la /ue era la ms +oven$ pudo funcionar uy bien durante varios meses$ al tiempo /ue llevaba una 7vida de mon+a8. En este caso$ un concepto integrado del self y de los otros indicaba /ue no e1ista difusin de la identidad5 la vida se1ual aparentemente catica corresponda a una inhibicin se1ual subyacente con respecto a los hombres$ y la culpa determinaba su sentimiento frente a mu+eres poderosas. %oda establecer relaciones ob+etales profundas en campos no 7contaminadosC por conflictos se1uales$ y cabe mencionar tambi4n la presencia de un supery e1cesivamente sdico y estricto pero sin duda integrado. el diagnstico final fue el de personalidad hist4rica con rasgos maso/uistas$ frigidez y depresin gracias a una psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica y luego pudo funcionar mucho me+or en sus estudios y en su vida social. (s tarde$ se le aconse+ /ue iniciara un tratamiento psicoanaltico para resolver sus problemas caracterolgicos ms profundos. Caso 2 @na +oven de 1! a3os /ue cursaba sus estudios secundarios fue derivada debido a un cambio radical en su personalidad. Era muy apegada a su familia$ tmida con los e1tra3os y muy buena estudiante pero$ de pronto$ comenz a vestirse como una hippie$ inici una relacin amorosa atormentada y$ seg:n parece$ de sometimiento$ con un +oven con varios a3os mayor /ue ella y particip en una 7sesin de drogas8 con un subgrupo social de +venes rebeldes y anticonvencionales. La serena atmsfera hogare3a se vio reemplazada por constantes discusiones y reproches mutuos y los padres se sintieron muy perturbados ante las frecuentes mentiras de la hi+a y lo /ue ellos vean como una conducta mane+adora y furtiva 9 implcitamente deshonesta 9 /ue +ams haban observado antes en ella. @n psicoterapeuta entrevist a la +oven y luego aconse+ a los padres /ue se mostraran ms fle1ibles y tolerantes. %or razones /ue no resultan claras$ entre el psicoterapeuta$ y los padres surgieron muchas tensiones en las /ue la paciente desempe3aba el papel de 7inocente8 observadora. ;un/ue el m4dico /ue la deriv no saba a ciencia cierta si se trataba de una organizacin fronteriza de la personalidad$ desde el punto de vista clnico la paciente me dio la impresin de ser intelectual y emocionalmente ms madura de lo /ue caba esperar a su edad. Luego de e1plorar su desconfianza y temor iniciales con respecto a m 9 el hecho de /ue me viera como un 7agente8 de los padres 9 pude convencerla de mi neutralidad con respecto a su forma de vida y su relacin con el novio. ; partir de ese momento de+ de lado sus reservas y describi lo /ue$ en mi opinin$ constitua una relacin profunda y significativa con su novio5 un enamoramiento normal y romntico y una relacin se1ual satisfactoria. 2in duda$ se 7rebelaba8 contra lo /ue consideraba los valores demasiado convencionales de su familia$ pero al mismo tiempo pareca decidida a trazar planes realistas para su propia carrera y su futuro. 2e mantena al da con sus estudios$ se mostraba responsable con respecto a diversas tareas y

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compromisos sociales$ reconoca abiertamente el placer /ue le proporcionaba fumar marihuana en algunas ocasiones y formar parte de un grupo /ue 7protesta8$ pero no consider4 /ue se tratara de una adicta. <ampoco abandon sus antiguos intereses por la cultura$ el arte y algunos amigos ntimos. <ena una manera integrada de presentarse$ una concepcin diferenciada de los otros significativos$ una respuesta refle1iva y emocionalmente abierta a mis preguntas sobre los conflictos con sus padres y la relacin con si psicoterapeuta previo. (i principal motivo de inter4s era el cambio s:bito en el aspecto y la apariencia generales$ tema /ue e1amin4 con ella durante un perodo de nueve sesiones. En el curso de dichas sesiones$ el cambio pareci menos patolgico /ue al comienzo y tuve la impresin de /ue$ en cambio$ refle+aba un esfuerzo bastante normal por lograr la individualizacin y la separacin con respecto a lo /ue e1perimentaba como ataduras familiares demasiado abrumadoras. Llegu4 a la conclusin de /ue se trataba de una adolescente relativamente normal. Las sesiones individuales y las /ue se realizaron con la presencia de los padres confirmaron la recomendacin hecha por el primer psicoterapeuta en el sentido de /ue a/u4llos aprendieran a respetar la nueva distancia /ue /uera establecer la paciente y su deseo de desarrollar una vida social /ue no se a+ustaba a la ideologa familiar. De hecho$ los padres era personas notablemente comprensivas y fle1ibles. @n seguimiento de un a3o indic /ue las dificultades con los padres haban disminuido en alto grado$ /ue la relacin con el +oven haba terminado seis meses despu4s de la primera consulta y /ue ahora sala con otro muchacho y /ue$ adems$ su vida social y laboral se desarrollaba con toda normalidad. Caso 3 @n estudiante universitario de 1 a3os fue derivado por un m4dico a causa de una grandiosidad casi psictica$ ensimismamiento y patologa severa de las relaciones ob+etales. Este +oven desde haca escrito ensayos en los /ue intentaba integrar enfo/ues muy distintos con respecto a ciertos problemas en la crtica histrica y artstica. 2i bien el m4dico /ue lo deriv no pudo evaluar la calidad de su traba+o$ si manifest sentirse impresionado por la notable inteligencia del paciente$ aun/ue preocupado por el tono grandioso /ue a/u4l utilizaba para transmitir su informacin y su actitud algo infantil de autosatisfaccin. El paciente mostraba tambi4n una conducta despectiva con respecto a casi todas las personas /ue lo rodeaban. 2u mundo de relaciones ob+etales pareca incluir unos pocos modelos altamente idealizados$ por un lado$ y 7mediocridades8 desvalorizadas (incluyendo sus padres$ otros miembros de la familia y casi todos sus profesores$ amigos y conocidos#$ por el otro. El m4dico /ue lo deriv tampoco haba podido determinar si se trataba de un genio$ un paciente psictico o una combinacin de ambas cosas. El motivo inmediato para la consulta fue el creciente temor del paciente con respecto a su incapacidad para establecer una relacin satisfactoria con las mu+eres. Las /ue admiraba le parecan inalcanzables o bien senta /ue lo rechazaban$ y 4l se mostraba sumamente tmido e inhibido frente a ellas. Eo pudo proporcionar mucha informacin sobre la forma en /ue su actitud interna afectaba sus relaciones con esas +venes. ;l mismo tiempo$ no tardaba en despreciar a las mu+eres /ue mostraban inter4s por 4l y con las /ue podra haber establecido alg:n tipo de relacin$ y se ale+aba de ellas por temor a /ue se mostraran e1igentes. Aaba tenido relaciones se1uales ocasionales e insatisfactorias con algunas +venes$ algunos episodios de impotencia y tendencia a idealizar transitoriamente a las mu+eres inaccesibles. En general$ se senta muy solo$ sensacin /ue derivaba del hecho de /ue 4l mismo se apartaba de sus compa3eros (por/ue los depreciaba# y de su patrn de relaciones con las mu+eres. En la universidad su desempe3o era irregular5 algunos profesores lo tenan en muy alta estima debido a sus notables conocimientos en algunos campos pero$ al mismo tiempo (por razones /ue no le resultaban claras# obtena malas calificaciones en otras materias y senta el abierto rechazo de algunos profesores /ue lo criticaban mucho. Es necesario destacar /ue$ en apariencia$ la combinacin de timidez$ inhibicin$ la actitud +actanciosa con /ue manifestaba su superioridad intelectual$ las dificultades con las mu+eres y las bruscas oscilaciones de su estado de nimo podan haber llevado a pensar /ue no era un adolescente demasiado atpico. 2u inter4s por los valores intelectuales y culturales$ sus denodados esfuerzos en ciertos campos y su creatividad en el propio$ aparentemente revelaban capacidad para sublimar y lograr una integracin superyoica. <ena buen control de los impulsos y tolerancia frente a la ansiedad y$ aparte de algunos episodios de impotencia leve$ no haba otros sntomas neurticos.

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2obre la base de una evaluacin ms amplia$ lo /ue ms me impresion fue su incapacidad para describir de manera adecuada la ndole de sus dificultades con las mu+eres y los motivos por los /ue ciertos profesores y compa3eros lo rechazaban. ; pesar de su inteligencia$ le resultaba imposible transmitir un cuadro claro$ dar una descripcin detallada de sus padres$ los profesores /ue admiraba y las dos o tres mu+eres con las /ue tena alg:n tipo de relacin en ese momento. En sntesis$ la cualidad de sus relaciones ob+etales pareca muy deficiente y e1istan claros signos de una acentuada disociacin y falta de integracin de las representaciones de ob+eto. %or el contrario$ la imagen y la concepcin /ue tena de s mismo era congruentes e integradas y parecan refle+ar un self grandioso patolgico. E1plicaba de manera significativa su manera de comprender la contradiccin entre su concepcin de s mismo como una especie de genio$ un hombre capaz de hacer una contribucin importante$ aun/ue por el momento no reconocida$ a la cultura contempornea en ciertos campos$ por un lado$ y su sensacin de incertidumbre e inseguridad con respecto a las mu+eres y en las situaciones sociales$ por el otro. E1plicaba /ue tena necesidades emocionales con respecto a los dems y /ue sin ellos se senta muy slo y$ en la medida en /ue los necesitaba y le preocupaba no pode establecer relaciones con ellos$ se senta inseguro. Eso era lo /ue esperaba del tratamiento5 sentirse seguro en su relacin con las mu+eres$ de modo /ue este campo de 7limitacin8 para su autosatisfaccin desapareciera y entonces podra dedicarse por entero a sus escritos filosficos e histricos. =onservaba la prueba de realidad y poda evaluar en forma realista las manifestaciones de su sentido de superioridad en las entrevistas diagnsticas. Eo tard en percibirme como un psi/uiatra afable aun/ue algo confuso$ no demasiado inteligente$ poco atractivo$ poco masculino y algo vie+o. %uesto /ue me haban recomendado mucho$ estaba dispuesto 7a darme una oportunidad8$ pero le preocupaba seriamente saber si un hombre /ue no pareca capaz de atraerlas podra ayudarlo a resolver sus dificultades con las mu+eres. Este caso ilustra una patologa superficial /ue se aseme+a a ciertos rasgos adolescentes menos severos y una patologa caracterolgica severa subyacente$ a saber$ una personalidad narcisista /ue funciona me+or /ue en un nivel fronterizo manifiesto. 2e le recomend /ue iniciara un psicoanlisis$ y un estudio de seguimiento realizado dos a3os despu4s revel /ue haba podido continuar su tratamiento hasta ese momento y /ue haba establecido una constelacin bastante tpica de resistencias narcisistas en la transferencia. En esa 4poca no se haban producido a:n cambios importantes en sus dificultades con las mu+eres$ aun/ue s haba logrado una mayor conciencia de su propia contribucin a esas dificultades$ sobre todo en relacin con sus profesores y superiores. Aasta a/u he mencionado casos en los /ue el funcionamiento superficial puede iniciar la posibilidad de una organizacin fronteriza de la personalidad$ pero en los /ue el diagnstico diferencial con respecto a una organizacin neurtica de la personalidad 9 e incluso con la normalidad 9 tambi4n se haba tenido en cuenta. Los siguientes e+emplos se refieren al e1tremo opuesto del espectro$ a saber$ los casos en /ue el diagnstico diferencial tiene /ue ver con la organizacin fronteriza de la personalidad y con la organizacin psictica. Caso 4 La enfermedad manifiesta de una +oven artista se inici a los ' a3os$ cuando ingres en la universidad. %or esa 4poca empez a tener pensamientos se1uales bizarros /ue le impedan concentrarse$ una creciente sensacin de e1tra3amiento y una desesperada necesidad de permanecer cerca de la madre en todo momento. =omenz a hacerse ta+os en la piel en secreto$ se retra+o socialmente$ permaneca en su habitacin casi todo el tiempo$ se senta cada vez ms deprimida$ hizo varios intentos de suicidio en combinacin con las tendencias a infligirse heridas. El diagnstico inicial$ hecho por otro profesional$ de depresin severa (probablemente psictica# llev a un tratamiento de electroshock pero$ luego de una me+ora temporaria$ los sntomas reaparecieron. <ampoco se obtuvieron resultados con internaciones breves en varios centros terap4uticos y tratamiento psicofarmacolgico estndar /ue combinaba tran/uilizantes y antidepresivos. %or :ltimo$ se decidi internarla durante un perodo prolongado$ en el curso del cual los profesionales a su cargo trataron de establecer si se trataba de una reaccin es/uizofr4nica crnica o una organizacin fronteriza de la personalidad. =asi todos los psi/uiatras /ue la entrevistaron diagnosticaron una enfermedad es/uizofr4nica.

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En el curso de una evaluacin diagnstica prolongada /ue dur varias semanas encontr4 los siguientes rasgos5 severa desconfianza con respecto a las motivaciones de todos los /ue rodeaban en el hospital y en su familia. Eo haba ninguna indicacin clara de pensamiento delirante pero s una orientacin paranoide general. 2u manera de hablar era vaga y circunstancial. haba prolongados silencios$ blo/ueo y$ en sntesis$ me pregunt4 si presentaba una desorganizacin formal de los procesos del pensamiento. @na evaluacin cuidadosa no revel alucinaciones ni delirios. Las descripciones /ue haca de si misma y de los otros significativos era vagas$ caticas y contradictorias. 2u afecto fluctuaba entre perodos de confusin e desconcierto$ momentos de depresin y otros de sutil meditacin. =uando le se3al4 su actitud desconfiada y e1tra3amente retrada con respecto a m$ mostr una notable conciencia de su propia conducta y del modo en /ue influa sobre la relacin terapeuta0paciente. La interpretacin de los mecanismos proyectivos predominantes (por e+emplo$ su temor a /ue yo no me interesara por ella o lo criticara$ en circunstancias en /ue ella misma pona de manifiesta esas mismas tendencias en forma indirecta# incrementaron su percepcin de la situacin real inmediata y redu+eron notablemente la vaguedad de sus comunicaciones. En pocas palabras$ la ausencia de alucinaciones y delirios$ su capacidad para mostrar empata con los criterios sociales corrientes con respecto a la interaccin inmediata paciente0terapeuta y una respuesta integrada$ con me+oramiento transitorio de las funciones yoicas$ a la interpretacin de las operaciones defensivas primarias en los comienzos de la transferencia$ permitieron confirmar /ue contaba con una slida prueba de realidad. Formul4 un diagnstico de organizacin fronteriza de la personalidad con predominio de rasgos es/uizoides$ maso/uistas y paranoides. Gecomend4 una psicoterapia intensiva de orientacin psicoanaltica u la interrupcin de toda medicacin$ y suger tambi4n /ue la psicoterapia se llevara a cabo en un marco hospitalario estructurado hasta al momento en /ue la paciente pudiera controlar su conducta automutiladota y suicida. Esta recomendacin se puso en prctica5 la paciente permaneci en el hospital durante otros seis meses y luego continu la psicoterapia como paciente ambulatoria sobre la base de cuatro sesiones semanales durante un perodo de cuatro a3os. @n estudio de seguimiento realizado tres a3os despu4s revel un creciente sentido de autonoma$ mayor capacidad para estudiar y traba+ar (a tal puto /ue pudo terminar sus estudios universitarios y comenzaba a progresas en su carrera artstica#$ el comienzo de relaciones heterose1uales normales con hombres adecuados$ la capacidad para ale+arse del hogar y lograr una sensacin de autonoma interna y la total desaparicin de las tendencias a la automutilacin y el suicidio. Este caso ilustra la funcin crucial de la avaluacin de la prueba de realidad en el diagnstico diferencial entre los trastornos fronterizos y psicticos$ en particular los es/uizofr4nicos. Caso 5 2e trata de una +oven de 1" a3os con una historia /ue incluye varios episodios de depresin severa$ deterioro gradual en su actividad acad4mica durante los dos o tres a3os previos$ batallas verbales crnicas y severas con los padres y creciente aislamiento social. (anifestaba inhibicin se1ual en relacin con los hombres y tendencia a sentirse atrada por adolescentes rebeldes y socialmente aislados$ con algunos de los cuales mantena desde haca algunos a3os una relacin amistosa. 2e la intern debido a /ue su depresin poda volver a intensificarse a tal punto /ue la llevara a suicidarse. En el hospital se mostr orgullosa$ controladora$ suspicaz y mane+adora e insista en /ue no tena ning:n problema psicolgico. 2eg:n ella$ su :nico problema era un dolor crnico en los brazos /ue$ probablemente$ se haba desarrollado en forma gradual debido a su dificultad para dormir durante el prolongado perodo previo de depresin. %ensaba /ue sus problemas eran de origen emocional y /ue haban provocado la depresin 9 y 4sta$ a su vez$ el insomnio 9$ pero el dolor en los brazos era una consecuencia orgnica de la imposibilidad de dormir y lo :nico /ue poda ayudarla era una medicacin adecuada$ por la /ue estaba dispuesta a luchar hasta donde fuera necesario. El sntoma del dolor en los brazos se fue convirtiendo en un e+e central alredor del cual se organizaban todas sus relaciones interpersonales. Geaccionaba con violencia cuando se le se3alaba su conducta manipuladora y ello tambi4n acentuaba su tendencia a dividir al personal y a los pacientes con su actitud en la sala. Debido a la combinacin de operaciones defensivas predominantemente primitivas 9 en particular la negacin$ le disociacin y las tendencias proyectivas 9 con su falta de un concepto integrado del self y una concepcin diferenciada de

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los otros$ al principio se consider /ue se trataba de un caso de organizacin fronteriza de la personalidad. En mis entrevistas diagnsticas tuve la impresin de /ue conservaba la prueba de realidad con respecto a su empata con las observaciones e1ternas sobre su conducta inmediata y /ue no haba desintegracin ulterior como consecuencia de la interpretacin de sus operaciones defensivas primitivas. =on todo$ consider4 /ue yo +ams podra superar la negacin de sus dificultades psicolgicas y /ue la prueba de realidad corriente no bastara para reducir la orientacin hipocondraca con respecto al dolor en los brazos. %or ende$ a:n faltaba determinar en /u4 medida se trataba de un delirio hipocondraco crnico$ /uiz revelador en una paciente /ue en esa 4poca no presentaba ning:n otro signo de depresin severa 9 de la posibilidad de una enfermedad es/uizofr4nica (o es/uizoafectiva#. 2e recomend una internacin a largo plazo y se emple un enfo/ue e1presivo destinado a verificar este diagnstico diferencial. Ha+o el efecto de este enfo/ue terap4utico$ la conducta de la paciente comenz a desorganizarse y$ por :ltimo$ se pusieron de manifiesto claras alucinaciones y otros delirios hipocondracos y paranoides. El diagnstico final fue de enfermedad es/uizofr4nica crnica. Este caso ilustra las dificultades diagnsticas con pacientes /ue presentan una sintomatologa delirante monosintomtica crnica y destaca una vez ms la importancia decisiva de la prueba de realidad como parte del estudio diagnstico. <anto los pacientes fronterizos como los es/uizofr4nicos presentan severa difusin de la identidad y un claro predominio de las operaciones defensivas primitivas$ pero lo /ue permite una diferenciacin diagnstica es la presencia o ausencia de la prueba de realidad en sentido estricto. La presencia de un delirio crnico aislado en una constelacin de lo /ue se presenta como una rebelin adolescente ms o menos severa puede ocultar la organizacin psictica subyacente de la personalidad. El siguiente caso ilustra los problemas diagnsticos planteados por los pacientes fronterizos adolescentes con personalidad narcisista y tendencias antisociales. <ambi4n puede servir como introduccin a un e1amen$ tanto de la estructuracin de las vidas de los pacientes como de la terapia familiar$ en cuanto a crear una atmsfera terap4utica dentro de la cual sea posible iniciar psicoterapia a largo plazo para tales pacientes$ y los grandes obstculos prcticos /ue deben superarse dentro de este enfo/ue. Caso 6 El paciente$ un +oven de 1' a3os a punto de terminar sus estudios secundarios$ acudi a la consulta$ en compa3a de sus padres$ debido a su mal desempe3o escolar crnico (a pesar de tener un cociente intelectual superior al promedio y a su falta de motivacin para seguir estudiando o elegir una profesin$ sus estallidos de violencia toda vez /ue los padres no satisfacan sus deseos de inmediato y sus amenazas de agredirlos fsicamente. En tales ocasiones arro+aba ob+etos contra las paredes y$ con el correr del tiempo$ los padres haban llegado a sentir temor de oponerse a sus deseos. El paciente$ el mayor de cinco hi+os$ senta tremenda envidia de todo a/uello /ue sus hermanos y hermanas menores tenan y 4l no. Durante cuidadosa investigacin de su historia pasada llena de mentiras$ episodios de robos y conducta antisocial$ los padres se mostraron muy reacios a proporcionarme informacin completa. Geconocieron /ue en algunas ocasiones les robaba ob+etos a ellos y a otros miembros de la familia$ pero trataron de +ustificar esa conducta en t4rminos de las reacciones emocionales del paciente. <ambi4n manifestaron preocupacin por/ue andaba en 7malas compa3as8 /ue lo 7contaminaban8. Diversos informes de psiclogos escolares indicaban /ue se lo consideraba un adolescente lleno de rabia y desconfianza /ue combinada la pasividad$ la impaciencia y la tendencia a abandonar sus tareas cuando no le pareca factible completarlas sin dificultades$ con grandes aspiraciones en cuanto al 41ito y al triunfo$ /ue no condecan con su renuencia a perseverar en sus actividades$ Gesult bastante difcil lograr un cuadro del paciente tal como lo vean las autoridades escolares y los padres u por :ltimo se tuvo de 4l la imagen de un +oven aislado y desconfiado$ salvo en algunas ocasiones en las /ue mostraba una actitud de e1igencia amenazadora frente a los dems. Los esfuerzos por e1plorar la aparente contradiccin entre los elevados estndares /ue el padre tena para consigo mismo y su propio traba+o$ por un lado$ y su manifiesta tendencia a +ustificar lo /ue$ en mi opinin$ constituan manifestaciones antisociales de su hi+o$ llevaron a un incremento de la tensin entre el padre y la madre. Esta :ltima acus el padre de ceder

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siempre ante el hi+o$ de no proporcionarle suficiente estructura y firmeza y se3al$ adems$ /ue si hi+o le inspiraba temor. (e result muy difcil obtener una imagen clara de la vida social de este paciente5 slo pareca interesado en los coches deportivos$ las fiestas y la bebida. Eeg /ue fuera drogadicto$ pero yo tena la sensacin de /ue no me deca la verdad. en apariencia$ se mostraba inseguro y temeroso de no ser aceptado$ pero pude percibir una nota de desafo y de autoafirmacin en el curso de la evaluacin. Debido a las dificultades para obtener informacin concreta a trav4s del paciente y de su grupo familiar$ combin4 mi propia evaluacin clnica con la realizada por una asistente social psi/uitrica con respecto a toda la estructura familiar. Los tests psicolgicos administrados por un psiclogo e1perto revelaron severa patologa caracterolgica pero ning:n signo de funcionamiento psictico. La asistente social psi/uitrica lleg a la conclusin de /ue el conflicto marital crnico entre los progenitores se manifestaba en parte en las discusiones con respecto al paciente. El padre$ por un lado$ se mostraba muy e1igente con el hi+o pero$ al mismo tiempo$ tambi4n e1tra3amente tolerante con respecto a su conducta antisocial. La asistente social psi/uitrica consider /ue el grado de robo y de e1torsin en el hogar (y /uiz tambi4n en otros campos de la vida del paciente# era mayor de lo /ue indicaba nuestra impresin inicial. La madre pareca estar narcisistamente apartada del hi+o y absorta en s misma$ pero con el correr del tiempo logr una comprensin ms clara de la gravedad de la situacin y lleg a e1perimentar una sensacin de rabia impotente con respecto a lo /ue suceda. (i diagnstico final del paciente fue el de personalidad narcisista con rasgos antisociales y se3al4 como indicacin pronostica negativa importante la complicada de la familia con esa patologa. Debido a los rasgos antisociales$ consider4 /ue la estructura y realimentacin sociales e1ternas eran indispensables como parte del m4todo terap4utico general. En nuestra recomendacin final aconse+amos terapia familiar para todo el n:cleo familiar y psicoterapia intensiva para el paciente a cargo de otro terapeuta. <ambi4n aconse+amos /ue el tratamiento comenzara con cierta estructuracin de la vida del paciente$ por e+emplo$ /ue se mudara a una escuela residencial u otra alternativa e/uivalente /ue le permitiera ale+arse del hogar. La familia nunca pudo aceptar esta recomendacin. El paciente obtuvo el apoyo del padre para hacer un largo via+e a otro estado y recibi de 4l dinero para mantenerse durante mucho tiempo fuera del hogar$ sin tener en cuenta cual/uier otro plan /ue pudiera tener en cuanto a traba+o o estudio. El padre consult a otros psi/uiatras y$ por :ltimo$ sinti mayor 7optimismo8 con respecto al hi+o$ el deseo de darle una oportunidad para /ue 7cambiara con el tiempo8$ en lugar de presionarlo para /ue continuara con el tratamiento. @n estudio de seguimiento realizado dos a3os despu4s proporcion la siguiente informacin5 el paciente acababa de regresar a su hogar para solicitar la ayuda de su padre en una demanda +udicial contra 4l. Aaba participado en un tiroteo aparentemente relacionado con conflictos entre dos grupos /ue vendan drogas. En ese momento la evaluacin psi/uitrica mostr a in +oven /ue pareca mucho ms seguro de si mismo$ despreciativo y altanero de lo /ue yo lo recordaba$ y ahora daba la impresin de haberse lanzado por el camino del delito. La reevaluacin de la cualidad de las relaciones ob+etales y de cual/uier otro signo de /ue no tena una personalidad antisocial propiamente dicha (por e+emplo$ ausencia de e1plotacin en su relacin con los otros$ alguna manifestacin de preocupacin o culpa$ alguna percepcin honesta de la naturaleza inadecuada de su forma de vida#$ result negativa y mi diagnstico final fue el de personalidad antisocial propiamente dicha. ;dems$ me sent a:n ms impresionado por la complicidad casi consciente del padre en lo /ue concierne a apoyar el estilo de vida de su hi+o durante un perodo de dos a3os. 2e3al4 en otro traba+o (,. &ernberg$ 1 '!# /ue en todos los casos de conducta antisocial en la adolescencia es importante /ue el psi/uiatra considere los siguientes factores cuando formula su diagnstico diferencial5 a# ausencia de verdadera conducta antisocial5 en estos casos el calificativo de antisocial en realidad refle+a una formulacin diagnstica de tipo legalista y convencional y no estrictamente clnica y t4cnica. b# la adaptacin 7normal8 a un subgrupo social anormal5 un grupo diagnstico algo cuestionable /ue nos lleva a preguntarnos hasta /u4 punto sera posible 7obligar8 a un adolescente verdaderamente normal a adaptarse por completo a un subgrupo antisocial. c# la conducta antisocial /ue refle+a la reaccin neurtica en un adolescente$ en particular el conocido conflicto centrado en la dependencia y la rebelin adolescentes. d# la conducta antisocial como parte de una patologa caracterolgica

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severa$ en particular en una personalidad narcisista (el diagnstico inicial del caso /ue acabo de mencionar# y el personalidad antisocial propiamente dicha (/ue fue el diagnstico final en este caso.#. <odas las personalidades antisociales tienen una organizacin fronteriza de la personalidad$ lo cual puede decirse tambi4n con respecto a la personalidad narcisista /ue no presenta rasgos antisociales$ aun/ue sin duda debe tenerse muy en cuenta la frecuencia de tales rasgos en estos casos y su importancia negativa desde el punto de vista del pronostico. Algunas consideraciones sobre la patologa narcisista en la adolescencia >uisiera destacar los siguientes puntos$ resumidos de un traba+o anterior sobre el tema (&ernberg$ 1 '!#. %rimero$ no todos los pacientes con organizacin fronteriza de la personalidad presentan una estructura narcisista de la personalidad$ as como no todos los pacientes con esa estructura tienen un funcionamiento fronterizo manifiesto. 2egundo$ si bien todos los pacientes con personalidad narcisista tiene una organizacin fronteriza subyacente de la personalidad$ funcionan mucho me+or /ue el caso fronterizo habitual y slo las personalidades narcisistas ms severas presentan rasgos fronterizos manifiestos$ a saber$ falta de control de los impulsos$ falta de tolerancia a la ansiedad y falta de canalizacin sublimatoria. <ercero$ utilizo el t4rmino personalidad narcisista en un sentido estrictamente delimitado$ como un tipo particular de patologa caracterolgica /ue se distingue por un autoamor patolgico y relaciones internas patolgicas con los otros significativos$ centradas en la presencia de un self grandioso patolgico. 2us operaciones defensivas predominantes son la grandiosidad$ el control omnipotente y la desvalorizacin$ al tiempo /ue sus principales caractersticas clnicas son los conflictos centrados en la envidia$ la superficialidad emocional$ la dependencia e1cesiva de la admiracin e1terna y la tpica combinacin de sentimientos de superioridad e inferioridad$ falta de empata con los dems y dificultad para depender realmente de los otros a pesar de su gran necesidad de admiracin. Es probable /ue slo los tipos ms severos de personalidad narcisista inicien un tratamiento en la adolescencia. (uchas de las personalidades narcisistas con me+or funcionamiento solicitan ayuda mucho ms tarde$ en relacin con otros sntomas o cuando el comienzo de la ve+ez amenaza de m:ltiples maneras sus defensas narcisistas. ;lgunos adolescentes con personalidad narcisista tambi4n solicitan ayuda profesional por otros sntomas 9 fracaso escolar$ por e+emplo$ depresin o desviacin se1ual 9 pero por lo general estas dificultades deben ser bastante serias como para /ue un adolescente con personalidad narcisista acuda a un psi/uiatra. %or ende$ el diagnstico de patologa narcisista en la adolescencia en general implica$ al mismo tiempo$ la severidad de esta patologa. En otro traba+o describ un continuo de severidad de los rasgos narcisistas en la adolescencia (&ernberg$ 1 '!# y a/u me limitar4 a describir algunos rasgos caractersticos de pacientes adolescentes con personalidad narcisista propiamente dicha. %rimero$ un desempe3o escolar contradictorio$ en el /ue se combinan la ambicin y el esfuerzo por triunfar$ por un lado$ y un fracaso casi ine1plicable y la evitacin de otras actividades$ por el otro. La e1plicacin radica en si necesidad de ser los me+ores o de desvalorizar a/uellos campos en los /ue no pueden triunfar o slo podran alcanzar su ob+etivo mediante persistentes esfuerzos. Este patrn suele estar enmascarado por una depresin sintomtica relacionada con un fracaso escolar$ y slo una cuidadosa evaluacin permite revelar los rasgos narcisistas predominantes de esa depresin (sentimientos de derrota y de vergIenza por no haber triunfado# y la desvalorizacin de lo /ue no se logra con facilidad o no recibe una recompensa inmediata. La dificultad para ser un 7principiante8 es caracterstica de los pacientes narcisistas$ aun/ue no e1clusiva de ellos. ,tro rasgo frecuente de los adolescentes narcisistas es lo /ue podramos llamar un hedonismo 7inocentemente8 encantador$ una b:s/ueda de placer y de gozo /ue a menudo puede acompa3ar una naturaleza despreocupada y superficialmente cordal$ una suerte de actitud de playboy adolescente /ue puede ser muy seductora. Dicha actitud$ combinada con m:ltiples talentos y considerable inteligencia$ a veces disimula la dificultad /ue tienen estos adolescentes para perseguir metas reales en la vida o establecer relaciones profundas. La calidez superficial y el encanto social suelen encubrir la tpica pobreza de las relaciones ob+etales y la ausencia de un compromiso a largo plazo con metas y sistemas de valores /ue no se relacionen con el agrandamiento del self. Los patrones de la conducta se1ual en los pacientes narcisistas pueden incluir sentimientos de inferioridad (7preocupacin por tener un pene pe/ue3o8# e inhibicin se1ual con respecto al

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se1o opuesto$ combinada con promiscuidad se1ual (como en el caso J#. La diferenciacin con respecto a tipos ms normales de promiscuidad se1ual en la adolescencia re/uiere un cuidadoso estudio de la naturaleza de cada una de las relaciones se1uales en /ue participan estos adolescentes$ su capacidad para el amor romntico y para un e1periencia diferenciada de su pare+a se1ual. Los casos en /ue el control omnipotente$ la grandiosidad y la desvalorizacin se combinan con una rebelin violenta contra los padres hacen necesario establecer la diferencia con respecto al conflicto emocional normal en el adolescente. @n paciente normal o neurtico en contraste con los casos fronterizos y narcisistas puede presentar tambi4n conflictos violentos con los padres y la tendencia a criticarlos y a desvalorizarlos cruelmente$ pero en general esta actitud se ve mitigada por la capacidad para valorar otros aspectos de sus progenitores$ adems$ el adolescente normal o neurtico tendra otras relaciones /ue no se veran afectadas por esa tendencia a la autoafirmacin y la desvalorizacin. Los pacientes no fronterizos no presentan esta divisin entre una desvalorizacin generalizada de los dems y unos pocos modelos muy idealizados$ y una concepcin diferenciada y ms integrada de por lo menos algunos ob+etos. En sntesis$ la diferenciacin de los casos fronterizos y narcisistas con respecto a sus contrapartes normales y neurticas me+or integradas depende de la capacidad de los adolescentes no fronterizos para e1perimentar culpa y preocupacin$ para establecer relaciones duraderas y sin mane+o e1poliador con amigos$ profesores y otros$ +unto con una evaluacin relativamente realista de esas personas y la e1istencia de un con+unto de valores /ue se amplan y se profundizan$ sea /ue dichos valores concuerden con la cultura prevaleciente /ue los rodea o se opongan a ella. En el caso de una patologa familiar severa (tan frecuente en todos los casos fronterizos y personalidades narcisistas#$ a menudo resulta difcil discriminar la contribucin del adolescente de la /ue hacen sus progenitores y sus hermanos. En tal sentido$ el empleo diagnstico de la investigacin de la familia en los casos difciles$ as como la observacin de los patrones transferenciales iniciales en la situacin psicoterap4utica individual se complementan entre s y pueden contribuir de manera decisiva al diagnstico. (e he referido ya al diagnstico diferencial de la conducta antisocial en estos casos$ un aspecto fundamental en la evaluacin diagnstica de los adolescentes narcisistas. Diversas combinaciones de los rasgos narcisistas mencionados pueden constituir un tipo ms 7adaptativo8 y$ parad+icamente$ ms maligno$ de patologa narcisista adolescente. %or e+emplo$ el paciente de 1' a3os$ hi+o de un poltico influyente$ luchaba contra el estilo dominante y tradicional de su padre recurriendo a constantes estallidos de rabia en el hogar$ pero se identificaba con lo /ue a sus o+os era la actitud autoritaria del padre y utilizaba la influencia de 4ste en la ciudad en /ue vivan. <rataba de intimidar a los profesores de su escuela$ a los vendedores y a otros adultos apelando al poder del padre para amenazar con vengarse si no satisfacan sus deseos. ;l mismo tiempo$ al utilizar los recursos econmicos de su familia$ transformaba su vida$ centrada en la b:s/ueda de placer$ en un estilo de vida pseudofilosfico racionalizado en forma superficial$ pero inteligente$ como su identificacin particular con el 7anti-establishment8. %ara /uien debe hacer el diagnstico$ este tipo de paciente obliga a preguntarse hasta /u4 punto presenta una adaptacin relativamente no maligna a un medio social e1cepcional o en /u4 grado los factores ambientales lo protegen de un estructura narcisista subyacente de la personalidad. Debido a /ue la patologa caracterolgica narcisista por lo com:n se ve reforzada en alg:n punto por ciertos rasos narcisistas adaptativos dentro de la familia$ a menudo resulta difcil distinguir la patologa del paciente de la de sus familiares. @na vez ms$ el hecho de centrar la atencin en la cualidad de las relaciones ob+etales del paciente y en la integracin de su supery$ y una combinacin de evaluacin individual y familiar$ suelen solucionar el problema. ;ntes de considerar ciertos e+emplos clnicos de estos problemas diagnsticos$ es necesario destacar /ue la verdadera patologa narcisista casi siempre tiene su origen en la temprana infancia y no es consecuencia de la dinmica y estructura familiares /ue se observan en el presente. %or ende$ considero /ue es muy dudoso /ue una terapia familiar pueda resolver por s sola la verdadera patologa narcisista en un adolescente. En t4rminos ms generales$ incluso dada la ms severa patologa familiar$ la verdadera organizacin fronteriza de la personalidad no depende de la patologa familiar inmediata y re/uiere un tratamiento individual prolongado. ;l mismo tiempo$ muchos casos no pueden encararse e1clusiva o inicialmente por medio de un tratamiento individual por/ue la psicopatologa de la familia y por la complicidad consciente o inconsciente de 4sta en lo /ue concierne a evitar /ue el adolescente se libere del control de los familiares.

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Los /ue siguen son algunos e+emplos de la condensacin de la patologa narcisista adolescente con la patologa familiar. En uno de los casos$ se trata de una +oven de 1' a3os /ue hiri de un tiro a su novio durante una discusin y cuyo padre tambi4n tena un genio muy violento. La +oven afirm con orgullo /ue$ se der necesario$ el padre poda triunfar en los negocios mediante el simple recurso de golpear la mesa con el pu3o. Los intentos del padre por amenazar a los psi/uiatras y a las instituciones terap4uticas si no se satisfaca su deseo de proteger a la hi+a de la ley fueron /uiz ms peligrosos /ue la conducta impulsiva de su hi+a con el revlver. ,tro caso se refiere a una +oven de 1' a3os /ue haba traba+ado como prostituta y /ue logr la complicidad de la madre para interrumpir el tratamiento. La paciente le prometi a la madre 7portarse bien8 si sala del hospital 9 y se liberaba del control del e/uipo terap4utico 9$ de modo /ue la madre e+erci presin sobre todos los involucrados para /ue dieran de alta a la hi+a y evitar as lo /ue consideraba un derroche de dinero. El caso n:mero seis$ ya mencionado$ constituye otro e+emplo de la interaccin entre la patologa familiar y la individual. El :ltimo e+emplo se refiere a una pintora de poco ms de *K a3os$ con personalidad narcisista$ drogadiccin m:ltiple$ promiscuidad homose1ual y heterose1ual y obesidad$ cuyos esfuerzos crnicos por controlar la situacin terap4utica y utilizarla para sus propios fines y tambi4n evitar todo control o supervisin e1terna (/ue para ella constitua un insulto humillante# se vieron sutilmente apoyados por una familia influyente. La paciente no toleraba al terapeuta /ue$ seg:n ella$ la 7enfrentaba8. En determinado momento la familia$ ante la insistencia de la paciente$ pidi un cambio de terapeuta$ propuso un profesional /ue pareca ms dispuesto a satisfacer sus e1igencias y logr /ue las autoridades del hospital aprobaran el cambio. Dichas autoridades llamaron al orden al primer terapeuta$ nombraron al profesional ms 7complaciente8 para /ue tratara a la paciente y la situacin terap4utica lleg a corromperse a tal punto /ue la familia pareca decidir tolo lo concerniente al tratamiento con el propsito de lograr un m1imo de tran/uilidad y un mnimo de culpa para todos los involucrados. Esta paciente muri de una combinacin de sobredosis de droga y /uizs un intento suicida algunos meses despu4s de abandonar al segundo terapeuta y salir del hospital. Otros comentarios sobre el enfoque diagnstico en el caso de adolescentes fronterizos Las tareas fundamentales del terapeuta durante la evaluacin inicial del paciente y su familia incluyen establecer el diagnstico$ recomendar el tratamiento y$ en particular$ se3alar con claridad todos los pasos /ue deben darse para /ue el tratamiento sea posible. Es innecesario destacar /ue el psi/uiatra /ue eval:a a un adolescente y su familia debe mantener una actitud t4cnicamente neutral$ /ue en este caso implica total respeto por el adolescente como ser humano autnomo e independiente. El psi/uiatra debe acercarse al adolescente sin nociones preconcebidas con respecto a lo /ue sera adecuado o no en t4rminos de las relaciones de ese paciente particular con su familia. %artiendo de la aceptacin de la actitud /ue el adolescente profesa asumir$ su ideologa o su posicin con respecto a su propia vida y sus relaciones con todos los dems$ el terapeuta debe tratar de no representar el medio e1terno para el adolescente (en particular sus padres# y de no idealizar la posicin del adolescente frente al medio$ como si los adolescentes estuvieran dotados de una intuicin articular con respecto a una verdad humana bsica inalcanzable para el mundo de los adultos. En estos casos$ la ausencia de actitudes moralistas y romnticas constituye un re/uisito indispensable para una neutralidad t4cnica. %artiendo de esta base$ el terapeuta puede e1plorar de congruencia interna de la imagen /ue el adolescente tiene de si mismo$ de sus relaciones ob+etales significativas y la integracin y adecuacin de su visin del mundo. @na vez ms$ se debe destacar /ue el aspecto ms fundamental en el diagnstico de la organizacin fronteriza de la personalidad involucra evaluar la presencia o ausencia del sndrome de difusin de la identidad. ;ceptar al adolescente dentro del marco de sus propios supuestos y sistemas de valores es lo /ue nos permite evaluar la congruencia de sus representaciones del self y de los ob+etos y de estos sistemas de valores. ,tro importante rasgo diagnstico es la posibilidad de /ue el terapeuta mantenga una distancia adecuada$ en contraste con lo /ue sera una actitud protectora o una actitud de tipo 7camarada8. El derecho a preservar su intimidad debe respetarse tal como se hace con los pacientes adultos. 2i el adolescente desea consultar a un psi/uiatra$ es necesario entrevistarlo antes /ue a sus padres$ y la forma en /ue 4stos se pondrn en contacto con el psi/uiatra 9 si es /ue ello ocurre 9 debe decidirse con el paciente. 2i los padres solicitan una consulta$ tambi4n es necesario entrevistar primero al adolescente o$ por lo menos$ a toda familia. 2i la consulta o el tratamiento comienza con reuniones preliminares con los padres$ es posible /ue

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esto refuerce el potencial paranoide e1istente en el adolescente y /ue a partir de ese momento al terapeuta le resulte ms difcil mantener una posicin neutral. El adolescente tiene derecho a reservar para s determinados datos y darles carcter confidencial. %uede haber aspectos de la informacin con respecto a los cuales el paciente llega a un acuerdo con el terapeuta en el sentido de /ue se podr hacer referencia a ellos en las reuniones con la familia. =omo es natural$ si e1isten pruebas fehacientes de /ue el paciente y6o la familia retienen informacin importante$ el terapeuta debe insistir a veces en /ue la evaluacin diagnstica incluya un e/uipo integrado por un asistente social psi/uitrico$ un conse+ero escolar$ un psiclogo$ un profesor$ etc4tera. Estas complicaciones no tardan en poner de manifiesto los intentos del paciente y6o su familia por lograr un control omnipotente. Los esfuerzos violentos por e+ercer un control omnipotente sobre el terapeuta constituyen una complicacin com:n en el diagnstico y el tratamiento de los adolescentes. Es frecuente /ue la familia o el paciente intente imponer las condiciones en /ue se llevar a cabo el tratamiento o la evaluacin. en mi opinin$ es preferible interrumpir una evaluacin o un tratamiento en lugar de aceptar condiciones /ue no son ptimas. (uy a menudo$ la manifestacin temprana y serena por parte del terapeuta de su intencin de reservarse el derecho a evaluar o a tratar al paciente o bien de derivarlo a otro profesional (si al terapeuta le resulta imposible asegurarse suficiente libertad de accin# puede ayudar a impedir un acting out ms severo del control omnipotente en el futuro. ; veces$ la me+or ayuda /ue se puede ofrecer a la familia consiste en se3alarle /ue$ si el tratamiento no se lleva a cabo en determinadas circunstancias$ todo esfuerzo terap4utico puede resultar in:til. %or e+emplo$ un paciente de 1 a3os con personalidad narcisista y rasgos antisociales insista en /ue slo iniciara su tratamiento si los padres le compraban un auto. El padre se mostraba dispuesto a hacerlo$ pero le manifest4 mi preocupacin en el sentido de /ue eso representaba perpetuar los intentos crnicos por parte de los padres de 7comprar8 al paciente. =on el tiempo comprobamos /ue$ sin una e1plotacin a:n mayor de su familia$ el paciente no estaba dispuesto a aceptar la recomendacin de tratarse conmigo ni cual/uiera de las posibilidades /ue suger como condiciones para iniciar el tratamiento. ,frec a la familia la alternativa de consultar a un profesional /ue se mostrara dispuesto a tratar su hi+o en condiciones distintas o bien de limitar nuestros contactos futuros a entrevistas sin la presencia del hi+o$ destinadas a ayudarlos a enfrentar me+or la difcil situacin en /ue se encontraban. En este caso$ una relacin de apoyo /ue se prolong durante dos a3os permiti finalmente a los familiares anular el control omnipotente /ue el hi+o haba e+ercido directas de su conducta antisocial y as$ de manera indirecta$ convencerlo de la necesidad de tratarse. En el caso del adolescente fronterizo$ la combinacin de terapia familiar y psicoterapia intensiva de orientacin psicoanaltica presenta diversas complicaciones. %rimero es necesario clarificar las metas de la terapia familiar para diferenciar los ob+etivos a corto y a largo plazo de todos los participantes. ; veces no e1isten motivos especiales para /ue participe la familia. la indicacin para la terapia familiar no debera derivar de la predileccin ideolgica del terapeuta por esa clase de terapia sino de necesidades concretas y comprobadas del paciente en su conte1to familiar. El tratamiento familiar puede resultar necesario debido a la contribucin actual de la patologa familiar a la psicopatologa del paciente o por/ue la patologa de 4ste cuenta con el apoyo de la estructura familiar$ o bien para prevenir$ evitar o resolver la interferencia de la familia en el tratamiento del paciente. Es necesario determinar en /u4 medida la terapia familiar apoya o per+udica el tratamiento individual. 2iempre e1iste el peligro de /ue se diluya la transferencia$ de una disociacin transferencial y de acting out cuando se trata al adolescente en forma individual y familiar simultneamente$ sobre todo si el terapeuta familiar y el psicoterapeuta individual no traba+an en armona. En general$ la me+or manera de evitar la disociacin m:ltiple consiste en /ue los terapeutas conceptualicen la constelacin constituida por la familia$ el paciente y ellos mismo como un :nico sistema con respecto al cual toda la informacin debe fluir hacia el psicoterapeuta individual. >uisiera concluir con algunas palabras sobre la psicoterapia psicoanaltica intensiva de paciente fronterizos. 2eg:n mi e1periencia$ las propuestas bsicas /ue formul4 con respecto al tratamiento psicoterap4utico de los estados fronterizos (,. &renberg$ 1 '!$ 1 ')-$ 1 ')b$ 1 ''b# pueden y deben aplicarse sin grandes modificaciones al tratamiento de los adolescentes fronterizos. Este enfo/ue involucra el anlisis sistemtico de las defensas primitivas y las relaciones de ob+eto en la transferencia de estos pacientes$ dentro de un marco de neutralidad t4cnica$ modificada por el establecimiento de los parmetros t4cnicos re/ueridos

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por el acting out o la severidad de ciertos sntomas (tales como anore1ia nerviosa# y la necesidad de una estructuracin e1terna durante un perodo breve o prolongado del tratamiento. %ero este enfo/ue terap4utico re/uiere una evaluacin diagnstica adecuada$ /ue es el tema central de este captulo. =onsidero /ue hemos subestimado la normalidad de los adolescentes normales y la medida en /ue la psicopatologa de los adolescentes con /ue tenemos contacto refle+a una psicopatologa muy severa$ lo cual debe encararse con un enfo/ue estrat4gico a largo plazo y no recurriendo a medidas de apoyo simples y a corto plazo. ibliografa GELEEGD$ E. G. 7borderline states in childhood and adolescence8$ %sychoanalytic 2tudy of the =hild 1J5 *1 0*"!$ 1 !". &EGEHEGG$ ,. Borderline conditions and pathological narcissism. EeL BorM5 ;ronson$ 1 '!. 7<ransference and countertransference in the treatment of borderline patients8. En Object relations theory and clinical psychoanalytic, EeL BorM5 ;ronson$ 1 ')a. 7<echnical considerations in the treatment of borderline personality organization8$ Journal of the American sychoanalytic Association *N5 ' !0"* $ 1 ')b. 7<he structural diagnostics of borderline personality organization8. En %. Aartocollis$ ed. Borderline personality disorders, EeL BorM5 ?nternational @niversities %ress$ 1 ''a. 72tructural change and its impediments7. En %. Aartcollis$ ed. Borderline personality disorders. EeL BorM5 ?nternacional @niversities %ress$ 1 ''b. 7Horderline conditions5 childhood and adolescent aspects8. ?n4dito$ 1 ''. (;2<EG2,E$ O. F. !he psychiatric dilemma of adolescence, Hoston5 Little$ HroLn$ 1 )'. !reatment of the borderline adolescent" a de#elopment approach, EeL BorM5 Piley0?nterscience$ 1 '*. %;Q$ =. ;. $structuras y estados fronteri%os en ni&os, adolescentes y adultos, Huenos ;ires5 Grfica 2anto Domingo$ 1 ').