Cncer de colon.

Concepto: El cncer de colon o cncer colorectal incluye cualquier tipo de neoplasia maligna del colon, del recto o apndice. La mayoia son adenocarcinomas. El colon, junto con el recto es el lugar donde se almacenan las heces antes de ser expulsadas al exterior a travs del ano. Al encargarse de esta labor, acumula sustancias de desecho, por lo que es un lugar propicio para la aparicin de un cncer. Por eso es importante reducir el tiempo de acumulacin al mnimo, adoptando una dieta equilibrada que facilite el trnsito intestinal al mximo.

Epidemiologia.
Es el tumor ms frecuente despus del de pulmn (hombre) y mama (mujer). Es el cncer digestivo ms frecuente y afecta con preferencia a los varones. Edad >40 aos, pero sobre todo a partir de los 50 aos. La mayora de los casos se diagnostican entre los 65 y los 75 aos, Aproximadamente el 30% se diagnostican en fases avanzadas. Las personas de la raza negra tienen las tasas de incidencia y de mortalidad de cncer colorrectal ms altas en comparacin con los otros grupos raciales. Las razones de esto todava se desconocen. Los judos con ascendencia en Europa Oriental (judos Ashkenazi) tienen uno de los mayores riesgos de cncer colorrectal en comparacin con cualquier otro grupo tnico en el mundo. Los casos que aparecen a edades tempranas suelen tener una predisposicin gentica. Es la segunda causa ms importante de mortalidad asociada a cncer en Amrica. El cncer colorrectal causa 639 000 muertes a nivel mundial cada ao.

Etiologa y factores de riesgos.

Edad: Los adultos ms jvenes pueden padecer cncer colorrectal, aunque las probabilidades aumentan significativamente despus de los 50 aos de edad. Alrededor de 9 de 10 personas diagnosticas con cncer colorrectal tienen al menos 50 aos de edad. Antecedente personal de cncer colorrectal o plipos colorrectales: Si se presenta un antecedente de plipos adenomatosos (adenomas), existe un mayor riesgo de cncer colorrectal. Esto es especialmente cierto si los plipos son grandes o si existen muchos de ellos. Personas que han padecido cncer colorrectal, aunque se le haya extirpado completamente, tiene ms probabilidades de padecer nuevos cnceres en otras reas del

colon y del recto. Las probabilidades de que esto suceda son mucho mayores si la persona padeci su primer cncer colorrectal siendo joven. Antecedente personal de enfermedad inflamatoria del intestino: La enfermedad inflamatoria intestinal (inflammatory bowel disease, IBD), incluyendo la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, es una afeccin en la cual el colon se encuentra inflamado durante un perodo prolongado de tiempo. Las personas que han padecido IBD por muchos aos a menudo desarrollan displasia. La enfermedad inflamatoria intestinal es diferente al sndrome del intestino irritable (IBS), el cual no aumenta su riesgo de cncer colorrectal. Antecedente familiar de cncer colorrectal o plipos adenomatosos: La mayora de los cnceres colorrectales ocurre en personas sin antecedentes familiares de cncer colorrectal. A pesar de esto, tanto como una de cada cinco personas que padece cncer colorrectal tiene otros familiares que han sido afectados por esta enfermedad. Las personas con un antecedente de cncer colorrectal en uno o ms familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) tienen un riesgo aumentado. El riesgo es alrededor del doble para aquellas personas con un solo familiar de primer grado afectado. El riesgo es an mayor si el familiar fue diagnosticado con cncer cuando tena menos de 45 aos, o si ms de un familiar de primer grado es afectado. Las razones para el riesgo aumentado no estn claras en todos los casos. Los cnceres que vienen de familia pueden deberse a genes heredados, a que se comparten factores ambientales o a cierta combinacin de estos factores. Tener familiares que hayan tenido plipos adenomatosos tambin est asociado con un mayor riesgo de cncer de colon. (Los plipos adenomatosos son la clase de plipos que se pueden convertir en cancerosos). Sndromes hereditarios Alrededor del 5% al 10% de las personas que padecen cncer colorrectal presentan defectos genticos hereditarios que causan la enfermedad. A menudo, estos defectos conducen a cncer que ocurre a una edad ms temprana de lo comn. La identificacin de las familias con estos sndromes hereditarios es importante, ya que permite a los mdicos recomendar medidas especficas como pruebas de deteccin y otras medidas preventivas cuando la persona es ms joven. Los dos sndromes hereditarios ms comunes asociados con los cnceres colorrectales son la poliposis familiar adenomatosa (familial adenomatous polyposis, FAP) y cncer colorrectal hereditario no asociado con poliposis (hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC), aunque otros sndromes mucho menos comunes tambin aumentan el riesgo de cncer colorrectal.

Poliposis adenomatosa familiar (FAP): Es causada por cambios (mutaciones) en el gen APC que una persona hereda de sus padres. Aproximadamente 1% de todos los cnceres colorrectales se debe a la poliposis adenomatosa familiar. Las personas con FAP tpicamente presentan cientos o miles de plipos en el colon y el recto, usualmente en la adolescencia o en la adultez temprana. El cncer, por lo general, surge en uno o ms de estos plipos tan pronto como a la edad de 20 aos. Al cumplir los 40 aos, casi todas las personas con este trastorno tendrn cncer de colon si primero no se extrae el colon para prevenirlo. Cncer de colon hereditario no asociado con poliposis (HNPCC): el HNPCC, tambin conocido como sndrome de Lynch, representa alrededor del 2% al 4% de todos los cnceres colorrectales. En la mayora de los casos, este trastorno es causado por un defecto hereditario en el gen MLH1 o el gen MSH2, pero otros genes tambin pueden causar HNPCC. Los genes involucrados ayudan normalmente a reparar el ADN daado. Los cnceres en este sndrome tambin se desarrollan cuando las personas son relativamente jvenes, aunque no tan jvenes como en la poliposis adenomatosa familiar (FAP). Las personas con HNPCC tambin pudieran presentar plipos, pero slo presentan pocos, no cientos de ellos, como en el caso de la poliposis adenomatosa familiar. El riesgo de cncer colorrectal en el transcurso de la vida de una persona con esta afeccin puede ser tan alto como 80%. Sndrome Peutz-Jeghers: las personas con esta rara afeccin hereditaria tienden a presentar pecas alrededor de la boca (y algunas veces en las manos y los pies) y un tipo especial de plipo en sus tractos digestivos (hamartomas). Tienen un riesgo significativamente mayor de cncer colorrectal, as como de otros cnceres, los cuales usualmente se presentan a una edad ms temprana que lo normal. Este sndrome es causado por mutaciones en el gen STK1. Poliposis asociado con MUTYH: las personas con este sndrome desarrollan plipos en el colon, los cuales se tornarn cancerosos si no se remueve el colon. Tambin tienen un riesgo aumentado de cnceres de intestino delgado, piel, ovario y vejiga. Este sndrome es causado por mutaciones en el gen MUTYH. Antecedentes tnicos y raciales Diabetes tipo 2 Las personas con diabetes tipo 2 (usualmente no dependiente de insulina) tienen un riesgo aumentado de padecer cncer colorrectal. Tanto la diabetes tipo 2 como el cncer colorrectal comparten algunos de los mismos factores de riesgo (como el exceso de peso). Sin embargo, aun cuando se toman estos factores en consideracin, las personas con diabetes tipo 2 todava presentan un riesgo aumentado. Estas personas tambin suelen tener un pronstico menos favorable despus del diagnstico.

Factores relacionados con los estilos de vida Varios factores relacionados con el estilo de vida han sido asociados con el cncer colorrectal. De hecho, la relacin que hay entre la alimentacin, el peso y el ejercicio con el riesgo de cncer colorrectal es una de las ms fuertes para cualquier tipo de cncer. Ciertos tipos de alimentos Una alimentacin con un alto consumo de carne roja (tal como res, cordero o hgado) y carnes procesadas (perros calientes y algunas carnes fras) pueden aumentar el riesgo de cncer colorrectal. Cocinar las carnes a temperaturas muy altas (frer, asar o cocinar a la parrilla) crea qumicos que pueden aumentar el riesgo de cncer, aunque no est claro cunto de esto puede contribuir a un aumento en el riesgo de cncer colorrectal. Una alimentacin con un alto consumo de vegetales, verduras, frutas y granos integrales ha sido asociada con un menor riesgo de cncer colorrectal, aunque los suplementos de fibra no parecen ayudar a reducir este riesgo. No est claro si otros componentes alimenticios (por ejemplo, ciertos tipos de grasas) afectan el riesgo de cncer colorrectal. Inactividad fsica Obesidad Tabaquismo Las personas que fuman desde hace mucho tiempo tienen una probabilidad mayor de padecer y morir de cncer colorrectal que las personas que no fuman. Se sabe que fumar causa cncer de pulmn, pero tambin est asociado con otros cnceres, como el cncer colorrectal. Consumo excesivo de alcohol El cncer colorrectal ha sido vinculado al consumo excesivo de alcohol. Al menos algo de esto puede que se deba al hecho de que las personas que consumen alcohol en exceso tienden a presentar bajos niveles de cido flico en el cuerpo. Aun as, el alcohol se debe limitar a no ms de dos tragos por da para los hombres y un trago al da para las mujeres. Factores con efectos inciertos, controversiales o no comprobados de cncer colorrectal: Turno de trabajo nocturno Los resultados de un solo estudio sugirieron que trabajar en el turno de noche por al menos tres noches al mes por al menos 15 aos podra incrementar el riesgo de cncer colorrectal en las mujeres. Los autores del estudio sugirieron que esto se pudo deber a cambios en los niveles de melatonina (una hormona que responde a los cambios de la luz) en el cuerpo. Se necesitan ms estudios para confirmar o refutar este hallazgo.

Tratamiento previo de ciertos cnceres Algunos estudios han encontrado que los hombres que sobreviven a cncer testicular parecen tener una tasa mayor de cncer colorrectal y algunos otros cnceres. Esto se puede deber a los tratamientos que han recibido. Varios estudios han sugerido que los hombres que recibieron radioterapia para tratar el cncer de prstata podran tener un mayor riesgo de cncer rectal, ya que el recto recibe algo de radiacin durante el tratamiento. La mayora de estos estudios estn basados en hombres tratados en los aos 80 y 90, y el efecto de los mtodos de radiacin ms modernos en el riesgo de cncer rectal no est claro. Existen muchos posibles efectos secundarios del tratamiento de cncer de prstata que los hombres deben considerar al momento de tomar decisiones sobre el tratamiento. Algunos mdicos recomiendan que el riesgo de cncer rectal deba ser considerado como uno de esos posibles efectos secundarios.

Crecimientos anormales en el colon o en el recto.

La mayora de los cnceres colorrectales se desarrollan lentamente durante varios aos. Antes de que se origine un cncer, usualmente se forma un crecimiento de tejido o un tumor que es un plipo no canceroso en el revestimiento interno del colon o del recto. Un tumor consiste en tejido anormal que puede ser benigno (no canceroso) o maligno (canceroso). Un plipo es un tumor benigno, no canceroso. Algunos plipos (no todos) pueden transformarse en cncer, y la probabilidad de transformarse en cncer depende de la clase de plipo: Pueden ser neoplasicos y no neoplasicos. Plipos neoclsicos (adenomatosos): -Malignos: Cncer in situ invasivo. La malignizacion de un plipo viene determinada por la invasin tumoral superando la membrana basal del epitelio. -Benignos (adenomas): Ms frecuentes en colon distal y ancianos (un tercio de la poblacin >60aos). Tipos: Tubulares (75%) mixtos y vellosos (10%). Las clulas adenomatosas pueden presentar grados variables de displasia, si la displasia es alta, pero estas clulas quedan en el epitelio y no sobrepasan la membrana basal, se habla aun de adenoma. Si sobrepasan la membrana basal e invaden la mucosa, es ya un cncer invasivo. Clnica: Asintomaticos (la mayora), anemia crnica, diarrea hipokalemica (adenoma velloso) Tratamiento: benignos, (polipectomia) cada 3-5 aos. Malignos, (ciruga).

Plipos no neoplsicos: Hiperplasico: los ms frecuentes. Geralmente son ssiles, pequeos y se localizan en recto o sigma distal. No tienen malignizacion. Inflamatorios. Hamartomatosos o juveniles: Polipectomia endoscpica sin seguimiento posterior

Clasificacin de Dukes Modificada por Astler y Coller

A: Tumor limitado a mucosa B1: El tumor invade la muscular propia, pero no penetra la serosa B2: invade la serosa pero no presenta metstasis en los ganglios linfticos regionales C1: Tumores B1+ metstasis a ganglios linfticos C2: Tumores B2 con metstasis a ganglios linfticos regionales D: Metstasis a distancia

Manifestaciones clnicas.
La clnica depende la localizacin: Recto sigma: Rectorragia, hematoquesia, heces acintadas, tenesmo. Obstruccin. Colon izquierdo: Cambios en los hbitos intestinales (habitualmente estreimiento y oclusin). Colon derecho: Anemia crnica por perdidas (microcitica, hipocrmica). Colon transverso: Obstruccin intestinal y posibilidad de perforacin (en el propio tumor o a distancia, generalmente ciego). Sntomas generales: -Dolor o molestia abdominal -Prdida de peso sin causa aparente -Cansancio constante y vmitos. -Masa palpable.

Tipos de cncer en el colon y el recto

Varios tipos de cncer pueden comenzar en el colon o el recto. Adenocarcinomas: Ms del 95% de los cnceres colorrectales son un tipo de cncer conocido como adenocarcinomas. Estos cnceres comienzan en las clulas que forman glndulas mucosas. Otros tipos de tumores menos comunes tambin pueden comenzar en el colon y en el recto. Entre stos se incluye: Tumores carcinoides: Estos tumores se originan a partir de clulas especializadas productoras de hormonas del intestino. Tumores del estroma gastrointestinal: Estos tumores se originan de clulas especializadas en la pared del colon llamadas clulas intersticiales de Cajal. Algunos son benignos (no cancerosos), mientras que otros son malignos (cancerosos). Estos tumores pueden ser encontrados en cualquier parte del tracto digestivo, aunque stos son poco comunes en el colon. Linfomas: Estos son cnceres de las clulas del sistema inmunolgico que tpicamente se forman en los ganglios linfticos, pero que tambin pueden comenzar en el colon y el recto o en otros rganos. Sarcomas: Estos tumores pueden comenzar en los vasos sanguneos, as como en el tejido muscular y conectivo de la pared del colon y recto. Los sarcomas del colon o el recto son poco frecuentes.

Complicaciones.
Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con sntomas agudos que indican obstruccin o perforacin del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cncer de colon dependan de una enfermedad metastsica. Las metstasis hepticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depsitos diseminado en los pulmones en la radiografa de trax pueden deberse a un cncer de colon que puede ser asintomtico. Las principales. 1. Cncer colorrectal con obstruccin aguda: la oclusin del colon sugiere firmemente un cncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstruccin completa refieren distensin abdominal, dolor abdominal de tipo clico (lo que sugiere que el cncer est en el lado izquierdo que es ms estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnstico y tratamiento inmediato. Si la obstruccin no se alivia y el colon contina distendido, la presin en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis

evolucionar hasta la perforacin con peritonitis fecal y sepsis. La obstruccin intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatologa tpica de la obstruccin intestinal baja es la de dolor clico, vmitos, distensin abdominal y ausencia de emisin de gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cncer de colon en el diagnstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas. 1. Cncer colorrectal con perforacin: la perforacin del cncer de colon (complicacin poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos: 1. Como complicacin de una obstruccin aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstruccin, que se encuentra distendido. La perforacin es muy grave por el paso de las bacterias de la flora colnica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal. 2. Como perforacin de la propia tumoracin. sta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formacin de un plastrn (reaccin del peritoneo y epipln), dando lugar a la formacin de una peritonitis circunscrita (absceso). Metstasis: El cncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes: 1. Directa: por continuidad a la pared intestinal y a travs de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar ms frecuente de propagacin directa es el urter ipsilateral. 2. Linftica: es el tipo de diseminacin ms importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exresis quirrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemticamente la exresis total de los trayectos y vas linfticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cncer. Distinguiremos entre: 1. Cncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paraclicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroarticos y prearticos. 2. Cncer de recto: la diseminacin puede seguir las siguientes direcciones: diseminacin ascendente, diseminacin lateral y diseminacin descendente 3. Hemtica: las metstasis hemticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hgado (a travs de la vena mesentrica y la porta) y pulmn; tambin puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riones, cerebro. 4. Siembra peritoneal: la carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cncer es irresecable con respecto a su radicalidad.

Inicialmente aparecen pequeos ndulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases ms avanzadas todo el peritoneo parietal, epipln y el peritoneo de las vsceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrgica. 5. Intraluminal por implantacin en otros puntos del intestino: es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las lneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de clulas desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se producira si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirrgica con afectacin microscpica.

Diagnostico.
Entre los procedimientos que se pueden utilizar se encuentran los siguientes:

Examen fsico y antecedentes : examen del cuerpo para revisar los signos generales de salud, incluso verificar si hay signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. Tambin se toman los antecedentes mdicos de las enfermedades y los tratamientos anteriores del paciente. Examen digital del recto : el mdico o enfermero introduce un dedo cubierto por un guante lubricado en el recto para palpar y ver si hay masas o cualquier otra cosa que parezca poco usual. Prueba de sangre oculta en la materia fecal : anlisis que evala la presencia de sangre visible solamente al microscopio en las heces (residuos slidos). Se colocan muestras pequeas de heces sobre tarjetas especiales y se envan al mdico o al laboratorio para evaluacin. Enema de bario : serie de rayos X del tubo gastrointestinal inferior. Se introduce en el recto un lquido que contiene bario (un compuesto metlico, de color plateado blancuzco). El lquido recubre el tubo digestivo inferior del que luego se toman radiografas. Este procedimiento tambin se llama serie gastrointestinal (GI) inferior. Sigmoidoscopia : procedimiento para observar el interior del recto y el colon sigmoide (inferior)para verificar si hay plipos (reas pequeas y protuberantes de tejido), otras reas anormales o cncer. Se inserta un sigmoidoscopio a travs del recto hasta el colon sigmoide. Un sigmoidoscopio es un instrumento delgado con forma de tubo con una luz y un lente para observar. Tambin puede tener una herramienta para extraer plipos o muestras de tejido, que se observan bajo un microscopio para verificar si hay signos de cncer. Colonoscopia : procedimiento para observar el interior del recto y el colon para determinar si hay plipos, reas anormales o cncer. Se inserta un colonoscopio a travs del recto hasta el colon. Un colonoscopio es un instrumento delgado con forma de tubo que tiene una luz y un lente para observar. Tambin puede tener una herramienta para extraer plipos o muestras de tejido para verificar bajo un microscopio si hay signos de cncer.

Colonoscopa virtual : procedimiento en el que se usa una serie de rayos X llamada tomografa computarizada para captar una serie de imgenes del colon. Una computadora agrupa las imgenes para crear otras imgenes detalladas que pueden mostrar plipos y cualquier otra cosa que parezca inusual en la superficie interna del colon. Esta prueba tambin se llama colonografa o colonografa por TC. Biopsia : extraccin de clulas o tejidos para que un patlogo las pueda observar al microscopio y verificar si hay signos de cncer. Ecografa Tac Resonacia magnetica. Antgeno carcigenoembrionario: Los anlisis de sangre para estos marcadores tumorales se usan con ms frecuencia junto con otras pruebas para darles seguimiento a los pacientes que ya han sido diagnosticados con cncer colorrectal o que han recibido tratamiento para esta enfermedad. Estos marcadores tumorales no se usan para detectar o diagnosticar el cncer colorrectal, ya que las pruebas no pueden indicar con certeza si alguien tiene o no cncer. Angiografa: Es un procedimiento radiolgico para examinar los vasos sanguneos. Se inyecta un medio de contraste o tinte en una arteria antes de que se tomen las radiografas. El tinte delinea los vasos sanguneos en las imgenes radiogrficas. Si el cncer se ha propagado al hgado, la angiografa puede ser til para mostrar las arterias que le suplen sangre a esos tumores.

Sntomas de alarma indicar colonoscopia.

DOLOR ABDOMINAL. SANGRADO O SANGRE OCULTA EN HECES CAMBIOS EN EL HBITO INTESTINAL. ADINAMIA Y ASTENIA MARCADAS. ANEMIA. PERDIDA DE PESO 15/20% CCR SE PRESENTA <50 AOS.

Tratamiento.
Ciruga: -Colectoma abierta: En una colectoma (algunas veces llamada hemicolectoma, colectoma parcial o reseccin segmentaria) se extirpa parte del colon, as como los ganglios linfticos adyacentes. Si la ciruga se realiza a travs de una sola incisin en el abdomen se le llama colectoma abierta. -Colectoma asistida por laparoscopia: Este mtodo ms nuevo que se emplea para remover parte del colon y los ganglios linfticos adyacentes puede ser una opcin para algunos cnceres en etapas ms iniciales. En lugar de hacer una incisin grande en el abdomen, el cirujano hace varias incisiones ms pequeas. Luego se insertan instrumentos largos y especiales a travs de estas incisiones para extirpar parte del colon y los ganglios linfticos. Uno de los instrumentos, llamado laparoscopio, tiene una pequea cmara de video en el extremo, lo que permite que el cirujano pueda observar dentro del abdomen. Una vez que la parte del colon enferma ha sido liberada, se agranda una de las incisiones para que esta parte pueda ser removida. -Radioterapia. Consiste en aplicar rayos de alta energa sobre la zona afectada, con el fin de destruir las clulas cancerosas. Slo afecta a la zona en tratamiento, y puede aplicarse antes de la ciruga (para reducir el tumor y poder extraerlo ms fcilmente), o despus de la ciruga (para terminar de destruir las clulas cancerosas que pudieran haber quedado). -Quimioterapia. Consiste en la administracin de frmacos que destruyen las clulas cancerosas. Se realiza insertando un tubo en una vena (catter), e inyectando los frmacos a travs de un sistema de bombeo. Suele administrarse tras la operacin quirrgica. -Inmunoterapia. Consiste en estimular o restaurar las propias defensas inmunitarias del organismo. Para ello se emplean productos naturales o fabricados en el laboratorio.

Pronostico.
El pronstico depende de los siguientes aspectos:

El estadio del cncer (si el cncer se encuentra en el revestimiento interior del colon solamente o se disemin a la pared del colon o se disemin a los ganglios linfticos u otros lugares del cuerpo). Si el cncer bloque o provoc un hueco en el colon. Si queda alguna clula cancerosa despus de la ciruga. Si el cncer recidiv. La salud general del paciente. El pronstico tambin depende de las concentraciones sanguneas del antgeno carcinoembrionario(ACE) antes que comience el tratamiento.