Ciruga: Historia clnica

10 abril 2013
Nuestro trabajo ha pasado de ser muy individualista a ser parte de un equipo de salud. Esta nueva forma de trabajar que se viene desarrollando ya hace algunos aos implica que nosotros tambin tenemos que estar a tono y que tenemos que ser capaces de integrarnos en estos equipos

Semiologa: Ciencia que estudia los signos y los sntomas de la enfermedades. Esto es fundamental porque es
necesario para poder obtener un diagnostico o hiptesis diagnostica en forma inicial, que sea lo ms correcto posible. Acordarse de los antiguos doctores cuando se deca este doctor tiene un ojo porque a uno lo mira y sabe inmediatamente que es lo que tiene eso parte en la poca de los persas y se fueron acoplando esto muchas disciplinas como la imagenologa o los exmenes de laboratorio estos sern coadyuvantes al examen semiolgico y nos servirn para acercarnos a nuestro diagnstico.

Sntomas: molestias o sensaciones subjetivas. Como por ejemplo las nuseas, el vrtigo, el dolor, que siempre
es cuestionable porque hay muchos estudios que tratan de hacer que el dolor sea ms cuatificable, y hay muchas escalas que van a permitir que el paciente relate ese dolor pero aun as sigue siendo subjetivo.

Signos: Son cuantificables. Por ejemplo el que tiene la presin alta es hipertenso y eso se medir con una tabla,
cuando alguien tiene fiebre tambin se puede medir.

Historia clnica: Es el registro de los datos sanitarios de los enfermos y esto se remonta desde el nacimiento
de la persona, incluso incluye a su familia. La historia clnica nos va a permitir hacernos este panorama y conocer de forma directa a nuestro enfermo independientemente de lo que le vamos a hacer. Nos va a permitir recolectar informacin. Tiene una tcnica y tiene una forma porque debemos obtener informacin de un paciente que estamos conociendo hace 2 minutos. Para poder hacer esto debemos establecer una relacin con nuestro paciente (relacin odontlogo-paciente) esta relacin esta mediada por personas que estn en desigualdad de condiciones porque uno de ellos tiene un problema y necesita ayuda del otro que es el que est formado para solucionarle el problema. Esta relacin puede generar conflictos. Esta relacin no se puede basar en la simpata pero hay que tener una relacin de cordialidad y tambin debe basarse en el conocimiento y en la tcnica. Consideraciones importantes en la relacin odontlogo paciente: Edad del paciente Nivel intelectual Nivel de educacin Nivel econmico

Dependiendo de estas uno debe expresarse de manera distinta con cada paciente. Uno para atender a los diferentes pacientes tiene que tener un nivel de preparacin adecuado. Es muy importante el ambiente en que estamos, nuestro ambiente es una clnica, es un lugar en que existe un respeto por el enfermo, hay cabida por si este enfermos viene con alguien, hay que tener el tiempo para dedicarle a ese enfermo, un trato que sea el adecuado y adems un debe hacer esta historia clnica en la que debemos registrar absolutamente todos los datos. Es importante escuchar, mirar, desde que entra y se sienta en el silln y todo lo que nos dice que no siempre es toda la verdad como por ejemplo los pacientes diabticos a los cuales en diversos lugares no los atienden por no estar controlados y luego empiezan a mentir para que los atiendan.

Cuando debemos responder Quin es nuestro enfermo? Debemos ser capaces de poder dar un diagnstico del paciente que nosotros tenemos, y nuestro paciente no es la boca, no es el de la enfermedad periodontal, el del quiste, etc, sino que es todo lo que hay detrs de eso porque todo lo que nosotros hacemos viene con algo extra como por ejemplo un problema de coagulacin, una alergia, etc. Antes de hacer nuestra anamnesis debemos hacer una aproximacin al enfermo y eso es lo que uno debe lograr con cada paciente de manera distinta, eso es lo que importa. Lo ms importante desde el punto de vista de la constitucin de una historia es que la historia es un documento de validez legal. Esta historia va a reunir un conjunto de datos del paciente que nosotros vamos a ver, ya sea aportados por el paciente o por un adulto responsable, acerca de la enfermedad actual, su motivo de consulta y acerca de todos los antecedentes que tiene este paciente, ya sean antecedentes propios o bien familiares. Adems se debe obtener todo los datos desde el punto de vista biogrfico. Idealmente se debe tener una evaluacin desde que el paciente hace su primera consulta hasta que termina su tratamiento, por lo tanto en la ficha clnica va la evaluacin de todo el caso y van todo lo que se refiere a exmenes complementarios como las interconsultas, etc. Ahora en algunas partes se estn implementando las fichas electrnicas y desde el punto de vista legal tienen la misma validez que una ficha escrita en papel. La nica diferencia es la forma en que uno va a respaldar la informacin y eso es muy importante.

Caractersticas de la historia clnica

Que los datos sean confiables. En caso de demanda por ejemplo. Lo que est en la ficha clnica es ms importante que lo que uno pueda opinar despus. No se debe omitir informacin Concisa, debe ser libre de datos que no aporten Debe tener un orden preestablecido, ya que todos los equipos de salud tienen una manera de recopilar datos y hacer una historia. Redaccin y caligrafa adecuada Comenzar con preguntas abiertas No sugerir respuestas al paciente hay que dejar que el paciente se exprese en primer lugar para despus ir recopilando la informacin de manera ms dirigida. Lenguaje adecuado, uno debe transformarlo al lenguaje cientfico. Yo no puedo poner en la historia clnica la paciente viene porque tiene un porotito. La historia clnica tiene una secuencia establecida y hay que respetar los parmetros generales. Es una va de comunicacin

Historia clnica con soporte familiar:

Se requiere la presencia de un familiar o persona responsable en el caso de hacer una HC a nios pequeos, pacientes inconscientes, con deficiencia mental, con enfermedades psiquiatricas, etc. Lo que puede aportar nuestro paciente a veces no es suficiente o l no nos va a decir lo que necesitamos especficamente.

Historia clnica
Identificacin enfermo Motivo de consulta: Por qu viene? Qu es lo que lo motiv? A veces no por dolor, hemorragias, si no que solo por control o porque uno le dice que vuelva, etc.

Anamnesis prxima o enfermedad actual: va a tener todos los datos que tengan que ver con el motivo de consulta y todos los datos que sean del minuto del enfermo, en que condiciones est el paciente. Anamnesis remota (personal-familiar): si fue operado o hospitalizado. Si en su familia existi alguna enfermedad transmisible importante.

Contenido
Examen fsico general Examen fsico segmentario Hiptesis diagnostica Exmenes complementarios para corroborar la hiptesis diagnstica (imgenes,etc). Asi obtenemos un diagnostico definitivo. Plan de tratamiento Evolucin Epicrisis

Para obtener una buena HC tiene que tener una serie de cosas: ideas de cmo obtenerse, ser considerado, sutil (para el uso de drogas o anticonceptivos por ejemplo), firmeza y seguridad. Datos estadsticos e identificacin del paciente: nombre completo, sexo, edad (fecha nacimiento), profesin o actividad (hay enfermedades que se relacionan con esto), lugar de procedencia, raza. Motivo de consulta: Hay que consignar el signo o sntoma predominante por ejemplo: dolor, sangramiento, movilidad, etc. Que es lo ms importante hoy.

Anamnesis
Interrogatorio: una vez agotado el relato espontaneo del paciente, se comienza con preguntas abiertas cada vez mas dirigidas. Lenguaje claro y directo Contener datos confiables, no omitir informacin Ser concisa y objetiva, es decir obtener los datos importantes Hay que ordenar cronolgicamente las cosas de acuerdo a su fecha, jerarquizar, sintetizar, redactar en trminos y hacerlo con una buena caligrafa

Anamnesis prxima o enfermedad actual: completa informacin respecto al motivo de consulta. Debemos consignar adems todas las patologas que el enfermo presente en este momento y los tratamientos que recibe. Medicamentos. Si una persona viene con un dolor en la regin geniana, que preguntas seran importantes de hacer?: cuando empez, como es el dolor, si haba tenido el cuadro con anterioridad, si haba tomado algn remedio por lo mismo y que resultados obtuvo con stos. Todo esto lo debemos ir haciendo cronolgicamente hasta el dia en que el paciente consulta.

Anamnesis remota: Personal consignar en orden cronolgico todos los antecedentes mrbidos, quirrgicos. Toda la historia anterior de salud del enfermo - Enfermedades anteriores, uno debe ir pensando que cosas son las que el paciente puede tener para ir dirigiendo la anamnesis.

intervenciones quirrgicas, hospitalizaciones, historia odontolgica, hbitos: si fuma, se droga, alcohol. Hbitos sexuales son importantes porque a veces se relacionan con enfermedades que hemos visto como sarcoma de Kaposi. historia personal y social: composicin y rol familiar, deportes, actividades diarias..

Familiar: antecedentes de enfermedades o causa de muerte de parientes con consanguinidad directa con nuestro enfermo (abuelos, padres, hermanos). Diabetes, enfermedades cardiovasculares, cuadros alrgicos, trastornos mentales,. Son enfermedades que nos importan y debemos considerar ponerlas en la ficha.

Cmo obtenemos entonces una anamnesis de calidad? Es difcil y hay veces que nosotros mismos debemos hacernos una autocrtica para poder determinar en qu cosas fallamos al hacer una anamnesis, sin embargo hay puntos donde no nos PODEMOS EQUIVOCAR, puntos cruciales en donde no podemos fallar. Al paciente se le puede olvidar decirnos alguna cosa, entonces yo tengo que ser reiterativo para obtener la informacin. Hay veces en que el paciente le va a decir una informacin errnea porque viene de otro doctor y no entendi nada o veces en que el paciente va a omitir informacin. Pero hay otras veces en que por apuro del profesional no se obtiene la informacin deseada. Entonces al hacer una anamnesis hay que recopilar la mayor cantidad de informacin y de una forma lo ms fluida posible. Una buena anamnesis no es la que se demora 30 minutos, el paciente y el profesional se aburren. Lo otro importante es que cuando uno va realizar algo tenemos que informarle al paciente lo que se le va a hacer porque eso disminuye la ansiedad de la persona. Luego tenemos: Examen fsico General Segmentario

Examen fsico basado en la palpacin, auscultacin, percusin, etc. Que nos permitirn tener en conjunto con nuestra anamnesis una hiptesis diagnostica. Posteriormente se piden exmenes complementarios, radiolgicos, de laboratorio y si es que amerita el caso como que el paciente tenga otra patologa podemos consultar con otro especialista para obtener informacin en relacin a un problema especfico. Las interconsultas tienen que ser por escrito, no pueden ser va oral ni tampoco con el celular, y la respuesta del especialista tambin tiene que ser por escrito. Posteriormente a esto vamos a hacer la Evolucin, dependiendo de que le hagamos al paciente, hay pacientes que vemos una vez y no volvemos a ver y otros que los vemos durante meses, y cada una de sus visitas ser parte de esta evolucin y posteriormente cuando se termine el tratamiento del enfermo hacemos una epicrisis que es un resumen de toda la historia y tratamiento que recibi ese paciente.

La historia clnica tiene un trasfondo legal que es importante, por ejemplo en el caso de un accidente donde la historia tiene importancia. Esto est en el cdigo penal y dice que: El profesional es el responsables de mantener el registro completo de datos de identificacin de los pacientes. Y adems tiene la responsabilidad de crear la ficha completa con los antecedentes clnicos, teraputicos de laboratorios y radiografas consignados en letra legible.