Sistemas PACS Novos sistemas de arquivo e comunicao de imagens mdicas uma abrangncia cada vez maior

Antnio Cardoso Martins (acmartins@hal.min-saude.pt)

Resumo
Desde o arranque h 7 anos atrs dos sistemas PACS dos ospitais do Di!ino "sp#rito Santo em Ponta Del$ada e de S. %eotnio em &iseu' muitos outros hospitais t(m apostado nas no!as tecnolo$ias para arqui!ar e distri)uir as ima$ens m*dicas produ+idas em ima$iolo$ia , radiolo$ia' uma !e+ que estas representam 7-. do total de e/ames m*dicos )aseados em ima$em de um hospital. 0uma primeira inst1ncia' o $rosso dos o)2ecti!os pareciam ser atin$idos' mas ho2e em dia' le!antmos a nossa 3asquia' e dese2amos alcan4ar um sistema electrnico de $est5o cl#nica total ("P6)' capa+ de suportar todo o tipo de in3orma45o relacionada com o paciente. Assim sendo' os sistemas PACS de!er5o e!oluir para o arma+enamento de 7--. das ima$ens m*dicas de uma unidade de sa8de' ter5o tam)*m de se inte$rar e comunicar de 3orma e3ica+ com outros sistemas' por 3orma a contri)uir para a 3utura su)stitui45o do processo cl#nico clssico em papel.

Palavras chave
Sistemas de arqui!o e comunica45o de ima$ens m*dicas' PACS' normali+a45o D9C:M' modalidades de ima$em' inte$ra45o de sistemas m*dicos' processo cl#nico electrnico PC9' interli$a45o aplicacional por ;7' $est5o de conte/to cl#nico CC:<

Abstract
Since the 3irst implementations o3 PACS s=stems in Portu$al' mainl= ospital do Di!ino "sp#rito Santo - Ponta Del$ada' and S. %eotnio - &iseu' that man= other hospitals ha!e )et on ne> technolo$ies' to archi!e and distri)ute the medical ima$es produced in radiolo$= departments' since the= represent as much as 7-. o3 all ima$e )ased medical e/ams made in a hospital. 9nitiall=' the main o)2ecti!es seemed to )e achie!ed' )ut no>ada=s' >e >ant more' so >e desire an "lectronic Patient 6ecord ("P6) capa)le o3 supportin$ all ?inds o3 in3ormation re$ardin$ the patient. PACS s=stems shall e!ol!e to store 7--. o3 medical ima$es o3 an healthcare institution' as >ell as )ein$ a)le to inte$rate and communicate >ith man= other s=stems' to contri)ute e33ecti!el= to the !anishin$ o3 the classic paper )ased clinical process.

Keywords
Picture archi!e and communication s=stems' PACS' D9C:M standard' ima$in$ modalities' medical s=stems inte$ration' electronic patient record "P6' ;7 inter3aces' clinical conte/t mana$ement CC:<

Introduo
:s sistemas de arqui!o e comunica45o de ima$em di$ital (PACS) constituem' na actualidade' uma das iniciati!as prioritrias das 9nstitui4@es de Sa8de' no que toca A utili+a45o das tecnolo$ias de in3orma45o e comunica45o em prol da melhoria da e3ici(ncia na presta45o de ser!i4os na sa8de. Mais especi3icamente' os PACS s5o sistemas de arqui!o e distri)ui45o de ima$em di$ital' )aseados em redes in3ormticas e de computadores' utili+ados' em primeira anlise' nas reas de radiolo$ia , ima$iolo$ia para

arqui!o de ima$ens' de equipamentos de ima$em m*dica di$ital (tomo$ra3ia computori+ada (%C)' radiolo$ia computori+ada (C6)' resson1ncia ma$n*tica (M6)' etc.). As ima$ens adquiridas pelos equipamentos podem ser arma+enadas em 3ormato di$ital' ps-processadas com recurso a 3erramentas espec#3icas e distri)u#das com um relatrio ima$iol$ico' para qualquer local da institui45o de sa8de ou mesmo para o e/terior desta.

Vantagens a obter com a implementao de um sistema PACS

Melhoria na acessi)ilidade dos m*dicos aos

resultados dos meios complementares de dia$nstico' uma !e+ que * poss#!el a consulta 6eunidas as !anta$ens e com a predisposi45o da Cni5o "uropeia para o 3inanciamento de num !asto n8mero de pontos de acesso iniciati!as desta rea 3e+ com que' em Portu$al' distri)u#dos pelo hospitalB tenha ha!ido um crescimento apreci!el de Disponi)ili+a45o de 3erramentas de solu4@es na rea de PACS le!ando os processamento de ima$em que permitem ao 3a)ricantes' em D--E' a apresentar solu4@es m*dico um dia$nstico mais 3cil e precisoB escaladas As !erdadeiras necessidades dos hospitais' mais econmicas' e 3ceis de 6edu45o radical no espa4o 3#sico $asto para o arma+enamento das ima$ens m*dicas associadas a cada utenteB poupan4as ecol$icas associadasB

de !rias classes en!ol!idas nos processos de e/ecu45o de e/ames' dia$nsticos e relatrios' assim como na posterior consulta de resultadosB

"conomia de consumo de pel#culas' com Possi)ilidade de partilha de in3orma45o de

"ist#ria da norma !IC$%

Com o aumento das modalidades de ima$em di$ital' ou se2a' e/ames m*dicos nos quais o arqui!o de ima$ens m*dicas * 3eito com o au/#lio de computadores' como sendo a tomo$ra3ia por emiss5o de positr@es (P"%)' a resson1ncia ma$n*tica (M69) ou as mais comuns tomo$ra3ias computori+adas (C%)' mas que a$ora produ+em mais e melhores ima$ens' como * o caso de um %C de FE cortes' capa+ de produ+ir milhares de ima$ens m*dicas em escassos se$undos' assim como reconstru4@es GD' incapa+es de ser !isuali+adas em outros suportes que n5o o in3ormtico' hou!e a necessidade de 3ormali+ar uma norma para o arqui!o e transmiss5o de ima$ens m*dicas' o standard D9C:M. "m 7HIJ' o American Colle$e o3 6adiolo$= (AC6) e a 0ational "lectrical Manu3acturers Association (0"MA) pu)licaram uma norma que !isa!a o 3ormato e a transmiss5o de dados de ima$ens m*dicas' independentes dos 3a)ricantes de produtos m*dicos. Cma !ers5o re!ista da norma 3oi pu)licada em 7HII. "m am)as as !ers@es' as trans3er(ncias de dados eram de3inidas para li$a4@es pontoa-ponto' ou se2a que um am)iente de comunica45o de rede n5o se encontra!a de3inido. : AC6 e a 0"MA completaram recentemente a terceira !ers5o da norma' A qual 3oi dado o nome de D9C:M !G.- K7L. "sta 8ltima !ers5o tem sido a que se encontra amplamente em uso desde 7HHG. Com a melhoria si$ni3icati!a das capacidades de arma+enamento dos sistemas in3ormticos e das redes de distri)ui45o de in3orma45o tornou-se poss#!el o arqui!o histrico e a distri)ui45o de ima$ens m*dicas utili+ando as normas D9C:M' constituindo assim os 2 conhecidos sistemas PACS.

ima$ens m*dicas por qualquer !ia de dados' onde se inclui a rede de in3orma45o da sa8de (69S)B e/ames' principalmente de radiolo$ia con!encional' pela melhoria do 3lu/o de tra)alho e de in3orma45o da radiolo$ia e dos ser!i4os que incorporem a captura de ima$em m*dica para PACS em complemento com um sistema de $est5o de radiolo$ia (69S)B m*todos automticos de processamento' 3acilitam o tra)alho do m*dico e simpli3icam o processo de dia$nsticoB requisi45o do e/ame at* A sua disponi)ili+a45o 2unto do m*dicoB

6edu45o do tempo $eral de e/ecu45o de

6edu45o do tempo de dia$nstico' que por

6edu45o si$ni3icati!a do tempo total desde a

Aumento da se$uran4a' uma !e+ que o

n8mero de pessoas en!ol!idas nos processos de reali+a45o dos e/ames se redu+' para al*m de que a in3orma45o 3ica arma+enada de 3orma mais se$ura que o papel ou pel#cula con!encionalB in3orma45o' permitindo a recupera45o de dados aps e!entuais catstro3esB

Possi)ilidade de o)ter cpias de se$uran4a da

!esvantagens da implementao de um sistema PACS

:s custos de in!estimento s5o )astante

ele!ados e a maioria das !e+es n5o se 3a+ uma a3eri45o clara entre o que se in!este e o que se pode recuperarB in3ormticos' por parte de al$uns pro3issionais

Di3iculdade na opera45o de sistemas

implementar. "ste ano ser' pro!a!elmente' o de maior dissemina45o de solu4@es PACS em Portu$al' e/istindo actualmente (7M semestre de D--E) cerca de D- sistemas PACS em 3uncionamento.

EP *otal
EP ! dados gerais dos "acientes #numricos ou te$tuais% +esto de tcnicas de diagn.stico 'magens mdicas ! PACS Sinais mdicos #EC+,s- )))% &ados de Anatomia Patol.gica /utros dados gr(icos ou aud0veis

A progresso dos PACS

As tend(ncias tecnol$icas apontam para que os sistemas PACS passem a ser!ir de suporte a um mais !asto leque de e/ames' para al*m daqueles que os ser!i4os de radiolo$ia dos hospitais actualmente proporcionam. A3inal' o es3or4o 3inanceiro si$ni3icati!o e um tal desdo)ramento de tecnolo$ia num hospital' para dar suporte apenas aos meios complementares de dia$nstico (MCD) reali+ados nos departamentos de radiolo$ia' n5o a)ran$endo outros que tam)*m produ+em ima$em' * uma inconsci(ncia' A qual os 3a)ricantes e os hospitais n5o se !5o poder alhear por muito mais tempo. : principal moti!o para aumentar a a)ran$(ncia dos sistemas PACS * o de alcan4ar um sistema electrnico de $est5o cl#nica total ("P6) (3i$ura 7)' tam)*m desi$nado por processo cl#nico in3ormati+ado (PC9)' capa+ de suportar todo o tipo de in3orma45o relacionada com um paciente. Di3icilmente esta tare3a ca)er apenas a uma )ase de dados ou aplica45o. Assim sendo' os sistemas PACS continuar5o a ser uma pe4a necessria no "P6' 2unto com outras pe4as imprescind#!eis' mas a sua a)ran$(ncia ter de e!oluir para o arma+enamento de 7--. das ima$ens m*dicas de uma Cnidade de Sa8de' se2am estas pro!enientes de qualquer tipo de e/ame' e de qualquer unidade dentro da or$ani+a45o. As normas D9C:M s5o )astante e/tensas e a)ran$entes. Para al*m das modalidades 2 re3eridas' e/istem muitas outras' que t(m de3inido o seu 3ormato nas normas D9C:M' como sendo An$io$ra3ia (NA)' Cltrasono$ra3ia (CS)' ou Secondar= Capture (SC) para equipamentos que n5o proporcionam ima$ens directamente em 3ormato D9C:M' mas que s5o posteriormente con!ertidas para D9C:M' como sendo ima$ens dermatl$icas' endoscpicas ou outras (lista em KDL). Oica assim a3astada a limita45o tecnol$ica e cient#3ica da componente PACS' para a implementa45o de um P"P6 totalQ. 9denti3ica-se' que tem ha!ido 3alta de procura destas solu4@es' assim como o3erta clara das mesmas por parte dos 3a)ricantes. : ar$umento de que a 6adiolo$ia 2 * su3iciente tem con!encido at* a$ora. 0o entanto' !eri3ica-se que quem tem PACS procura renta)ili+-lo ao

&ados de Cuidados 'ntensivos Anlises laboratoriais 'n(ormao tera"utica #medicamentos)))% Figura 1 : Os principais componentes de um "EPR total" m/imo e' cumulati!amente' 2 se encontra na 3ase de estudo ou implementa45o de um "P6' que permite a inte$ra45o de todos os e/ames

%C! &ue integram o PACS do "ospital Amato 'usitano

6adiolo$ia (e/ames de radiolo$ia

con!encional' %C' eco$ra3ias $erais e mamrias' mamo$ra3ias e CP6") electrocardio$ra3ias R tanto em e/ames de repouso como em pro!a de es3or4o e monitori+a45o prolon$ada R olterSs) (em )ase de dados separada) CP6")

Cardiolo$ia (ecocardio$ra3ias e

Tastrenterolo$ia (eco$ra3ias' endoscopias e :)stetr#cia (eco$ra3ias 3etais) Dermatolo$ia (ima$ens dermatol$icas) Cr$(ncia (eco$ra3ias) Arqui!o Cl#nico (histricos de e/ames 2

arqui!ados em 3ormato de pel#cula m*dica)

:s e/ames reali+ados por estas especialidades m*dicas' assim como os respecti!os relatrios' est5o dispon#!eis $lo)almente A institui45o' em qualquer um dos postos de tra)alho in3ormticos dispon#!eis no hospital.

Figura 2 : O sistema PACS do Hospital Amato Lusitano de Castelo Branco

E$ames mdicos #baseados em imagem%

Radiologia "(stetr)!ia Cardiologia *astrenterolo gia 1ermatologia %rg&n!ia Arquivo Cl)ni!o

RIS

Consultas 2e( (internet (ro2ser)

Arquivo PACS
CIS *IS

lo!o "perat#rio ($ pontos de a!esso) %rg&n!ia (' pontos) Consulta Externa (25 pontos)

S"+,"

Servios Internamento (115 pontos)

S"+," / Sistema de *est0o de 1oentes RIS / Sistema de in-orma0o de Radiologia CIS / Sistema de in-orma0o de Cardiologia *IS / Sistema de in-orma0o de *astrenterologia

Servios Cl)ni!os

Sistemas in-orm.ti!os

Servios Cl)ni!os

m*dicos )aseados em ima$em no seu PACS' correcta e/ist(ncia dos se$uintes pontos e!itando o crescimento dos processos em papel' estruturantes de inte$ra45oU e dando consist(ncia real ao "P6. 7. "/ist(ncia de um sistema e/terno As Pretende-se que um m*dico' a partir dos dados aplica4@es' que permita a autentica45o e cl#nicos electrnicos de um paciente' se2a capa+ $est5o dos utili+adores dos !rios sistemas de consultar todos os meios complementares de num 8nico pontoB dia$nstico reali+ados ao paciente' e para o caso D. %odos os sistemas de!em comunicar dados e dos MCD de ima$em' !isuali+-los de uma 3orma e!entos' e3ica+mente' utili+ando inter3aces simples e transparente' ainda que este2am normali+adas e n5o proprietrias. %ome-se o arqui!ados num PACS. Para que este processo e/emplo da identi3ica45o de um paciente que se2a uma realidade em )re!e' le!antam-se pode che$ar a ser necessria di$itar em todas pro)lemas de inte$ra45o' re3eridos mais adiante. as aplica4@es e/istentes' por n5o ha!er uma 3orma e3ica+ de partilha de in3orma45o entre os sistemasB 0o ospital Amato ;usitano de Castelo Vranco' o alar$amento da a)ran$(ncia do G. Sincroni+a45o entre aplica4@es que seu sistema PACS ao suporte de mais e/ames proporcionam in3orma45o di3erente acerca de reali+ados num maior n8mero de ser!i4os um mesmo paciente' mas desta !e+ ao n#!el cl#nicos 3oi uma e!olu45o implementada desde do utili+ador (alto n#!el). Por e/emplo' que o in#cio' tendo-o posicionado como o primeiro se2a poss#!el intera$ir com dois sistemas que sistema a n#!el 0acional' com uma proporcionem dados de e/ames m*dicos e a)ran$(ncia mais !asta (3i$ura D). dados la)oratoriais' simultaneamente' sem ter

Integrao do PACS com outros sistemas de In(ormao

Para que se2a poss#!el a correcta inte$ra45o de um sistema PACS com as restantes aplica4@es constituintes do sistema de in3orma45o hospitalar ( 9S) * necessrio sal!a$uardar a

de P3a+er lo$inQ e procurar o paciente em am)asB

E. %odos os sistemas do 9S (Sistema de 9n3orma45o ospitalar) se2am e/ecut!eis em am)iente multi-plata3orma' ou se2a em tipos di3erentes de computadores e de sistemas operati!osB

Sistema )nico de autenticao

A autentica45o dos utili+adores' por parte de um sistema e/terno' permite que um dado utili+ador di$ite o seu nome de utili+ador e pass>ord apenas uma !e+' podendo a partir desse ponto aceder de 3orma transparente a computadores e aplica4@es constituintes do 9S' aos quais tem direito. Do ponto de !ista de quem tem de $erir os !rios sistemas' estas tare3as s5o tremendamente simpli3icadas' uma !e+ que um utili+ador * re$istado apenas uma !e+ no sistema de autentica45o' assim como todos os seus Sincroni0ao entre aplica*es ,num alto direitos de acesso aos !rios sistemas. Wuando o utili+ador pretende mudar uma pass>ord 3alo- n.vel/ apenas uma !e+' alterando esta pass>ord 0a prtica' o que se pretende a este n#!el * que $lo)almente. "sta 3un45o * ha)itualmente um pro3issional de sa8de possa consultar !rias desi$nada por Psin$le si$n-onQ (SS:). in3orma4@es relacionadas com um paciente' sem As solu4@es disponi)ili+adas pelos 3a)ricantes de que tenha o es3or4o de aceder As !rias so3t>are para as reas m*dicas quase nunca t(m aplica4@es onde esta in3orma45o est acess#!el' este sistema em considera45o' e quando di+em mas que e3ecti!amente as utili+e de uma 3orma que t(m apenas 3unciona entre aplica4@es do simples. mesmo 3a)ricante' o que na !erdade n5o corresponde ao conceito de SS:' considerando que o 9S tenha mais do que um 3a)ricante para as !rias solu4@es de tecnolo$ias de in3orma45o (%9). A solu45o correcta passa por um Pdirectrio de propriedades de utili+adores e recursosQ' de onde se destacam os sistemas ;DAP (;i$ht>ei$ht Director= Access Protocol). "/istem !rias implementa4@es de ;DAP' como sendo o :pen;DAP KGL' mas al$umas delas s5o des!iadas do standard como o Acti!e Director= do <indo>s' que in!ia)ili+a al$umas su)tile+as de pormenor' para que as plata3ormas Pn5o <indo>sQ 3iquem incompat#!eis. Com o o)2ecti!o de 3acilitar a inte$ra45o de aplica4@es ao n#!el da utili+a45o' o CC:< (Clinical Conte/t :)2ect <or?$roup) KFL * um standard 3ocado no utili+ador 3inal' que complementa o (n3ase do ;7 na troca de dados e 3lu/o de in3orma45o empresarial. Ctili+ando uma t*cnica desi$nada $est5o de conte/to' a e/peri(ncia do utili+ador cl#nico * a de intera$ir apenas com uma aplica45o' mesmo quando na !erdade este2a a utili+ar !rias aplica4@es independentes em !rios sistemas' cada qual com a sua inter3ace nati!a.

para os ospitais em Portu$al' est associado ao 3acto da maior aplica45o de Test5o de Doentes e/istente em mais de 7Dospitais e desen!ol!ida pelo 9T9O (9nstituto de Test5o 9n3ormtica e Oinanceira do Minist*rio da Sa8de) KJL' denominada S:0 :' n5o suportar este tipo de mensa$ens. A 3alta desta componente tem a3astado drasticamente as solu4@es de outros 3a)ricantes da sua 3cil inte$ra45o nos am)ientes 9S e tem atrasado de 3orma si$ni3icati!a as solu4@es de %9 em 3uncionamento em Portu$al.

Comunicabilidade entre aplica*es da +rea da sa)de ,ao bai-o n.vel/

X a necessidade de interac45o entre aplica4@es di3erentes' de 3a)ricantes di3erentes' 3ormando um am)iente consistente. Para responder a esta necessidade 3oi criado um standard' denominado ;7 ( ealth ;e!el 7) KEL' e que permite a duas aplica4@es permutar mensa$ens relacionadas com os e!entos mais comuns das unidades de sa8de' como sendo uma admiss5o' trans3er(ncia ou alta de um paciente (mensa$ens AD%). "/istem mais de D--- mensa$ens normali+adas. Wualquer solu45o moderna na rea da sa8de de!er suportar ;7' por 3orma a inte$rar-se con!enientemente com as restantes' e dispensar o desen!ol!imento de um n8mero e/ponencial de inter3aces de li$a4@es inter-aplicacionais' com custos e de)ilidades associados. : $rande pro)lema que se prende com esta rea'

A sincroni+a45o e coordena45o das aplica4@es permite-lhes se$uir automaticamente o conte/to do utili+ador' pelo que a norma CC:< ser!e de )ase para $arantir um acesso se$uro e consistente a in3orma4@es dos pacientes' pro!enientes de 3ontes hetero$*neas. :s )ene3#cios tradu+em-se em aplica4@es que s5o mais 3ceis de usar e numa melhoria da utili+a45o da in3orma45o dispon#!el. A norma CC:< pode tam)*m permitir a implementa45o de solu4@es de Psin$le si$n-onQ (SS:) anteriormente re3eridas. "m Portu$al ainda n5o e/istem solu4@es implementadas com recurso As normas CC:<' pelo que as tecnolo$ias de in3orma45o que os hospitais actualmente disponi)ili+am s5o cada !e+ mais uma aml$ama de aplica4@es' representando um !erdadeiro que)ra-ca)e4as para os seus utili+adores.

s5o mais uma pe4a de ele!ado custo' a 2untar ao $rande pu++le dos sistemas de in3orma45o hospitalares' na constru45o do P"P6 %otalQ' pelo : conceito de multiplata3orma * um tema ou que a sua correcta escolha e inte$ra45o no 9S requisito cada !e+ menos apresentado' uma !e+ 3ar certamente a di3eren4a. que apro/imadamente HJ. dos computadores no mundo e/ecutam sistemas <indo>s. Desta 05o olhando para as tend(ncias dos pr/imos 3orma' n5o h moti!os para querer que um anos corremos o risco de continuar a utili+ar con2unto de aplica4@es se2a e/ecut!el noutro plata3ormas muito onerosas' n5o inte$r!eis' e sistema operati!o. "sta realidade de!er mudar com 3raca adapta)ilidade As necessidades dos pro$ressi!amente para o )em de todos ns e por pro3issionais de sa8de e lon$e do P"P6 totalQ' moti!os que n5o ser5o a)ordados neste que tanto se dese2a. documento. 0os pr/imos anos' assistiremos A Se n5o 3orem tomadas precau4@es' podemos a3irma45o 3inal das solu4@es P:pen-SourceQ K7L e 3icar Pna caudaQ das solu4@es de %9 como A emer$(ncia de no!os sistemas operati!os com 3erramentas para a melhoria da qualidade de ar$umentos !lidos de se$uran4a' 3ia)ilidade' presta45o de cuidados de sa8de na "uropa. transpar(ncia e custo' de onde se destaca o sistema operati!o ;inu/' que ter um aumento Re(er1ncias anual de utili+a45o na ordem dos DJ. ao n#!el K7L httpU,,>>>.dicomdos computadores de secretria (des?tops) KHL. anal=ser.co.u?,html,dicom.htm "m muitos pa#ses 2 se consideram as !anta$ens re3eridas e a colocar como requisitos das KDL solu4@es in3ormticas a porta)ilidade destas httpU,,>>>.leadtools.com,SDY,Medical,D9C:M,D para m8ltiplos sistemas operati!os. :s Cmodal.htm 3a)ricantes est5o a$ora a encontrar as 3ormas de KGL httpU,,>>>.openldap.or$ !ia)ili+ar os seus ne$cios KIL assentando as suas solu4@es em plata3ormas de P:pen-SourceQ' KEL httpU,,>>>.hl7.or$ tam)*m desi$nadas de Qlicenciamento $ratuitoQ. KJL httpU,,>>>.i$i3.min-saude.pt 0este momento' e em Portu$al' os 3a)ricantes e KFL httpU,,>>>.hl7.or$.au,CC:<.htm as prprias 9nstitui4@es de sa8de encontram-se completamente A mar$em deste 3acto. Se n5o K7L 3orem tomadas precau4@es assistiremos httpU,,>>>.opensource.or$,docs,de3inition.php certamente aos Pa#ses mais arro2ados a tirarem KIL httpU,,>>>partido destas no!as tend(ncias' PsentadosQ a 7.i)m.com,linu/,3iles,healthcare.pd3 partir das nossas dispendiosas solu4@es Pn5o KHL port!eisQ. httpU,,>>>.idc.com,$etdoc.2spZcontainer9d[G-JG Concluso

Suporte das solu*es para m)ltiplos ambientes de computadores

:s sistemas PACS est5o em 3ranco crescimento e