CAUSALIDAD DE LA MUERTE MATERNA LOS CUATRO RETRASOS PRIMER RETRASO: Es aquel que ocurre en el hogar al no reconocer la gestante, la familia

o la comunidad los signos de alarma SEGUNDO RETRASO: Se presenta cuando reconocido el signo de alarma hay demora en la toma de decisin en el hogar para la bsqueda de atencin de salud, y estara regulado por : Accesibilidad geogrfica Accesibilidad econmica La percepcin de la calidad del servicio por las usuarias La percepcin de la severidad del dao. La posicin y el rol de la mujer en la familia. Nivel de instruccin de la usuaria y familiares. TERCER RETRASO: Se produce luego que la usuaria o sus familiares deciden buscar la atencin de salud, y tiene que ver con la accesibilidad fsica a los establecimiento. La distancia y facilidades de viaje, y la disponibilidad de medios de transporte. CUARTO RETRASO: Ocurre cuando la usuaria llega al establecimiento de salud y esta vinculado con la capacidad de instalar un tratamiento oportuno y adecuado, lo que estara relacionado con la capacidad tcnica del personal, el equipamiento y la disponibilidad de insumos y medicamentos Analizar el siguiente caso de acuerdo a los cuatro retrasos

ELENA, MUJER SIN APOYO

Elena, 25 aos, muere el 23 de octubre de 2012 en su domicilio en un casero del entorno de Moho, departamento de Puno. Causa de la muerte: Retencin de restos de placenta. Hemorragia. Entrevistados: 4 (Viudo, cuada, to anciano de ambos cnyuges, enfermera del puesto de salud).

Antecedentes y situacin de la madre La seora Elena naci en una comunidad de la provincia y se mud para vivir cerca a los familiares de su marido. Toda su familia poltica se dedica a la ganadera y agricultura. Cada pareja y unidad domstica se maneja con bastante independencia habiendo entre ellas diferencias de nivel de ingreso. Es as que de vez en cuando Elena acostumbraba prestarse dinero de una cuada. Sin embargo, la escasez de recursos no es la nota dominante en este relato. Era el tercer embarazo de Elena. Los dos primeros partos haban sido normales y ambos fueron domiciliarios. No obstante, el segundo hijo muri, al parecer al nacer. En este embarazo, Elena se hizo unos tres controles con el personal del puesto de salud de la comunidad, pero su relacin con el establecimiento era distante y desconfiado. En la informacin que proporcionan los entrevistados de la familia del viudo (no hay

entrevistas a parientes directos de ella), aparece el tema de la planificacin familiar. Una cuada se cuida con la T de cobre. Elena y su marido tenan la intencin de tener solamente dos hijos porque la educacin es carolina. El que naca iba a ser el ltimo y lo iban a tener especialmente porque el mayor (de unos 4-5 aos) lloraba por un hermanito. Pero se dice que Elena, como otras personas de la comunidad, no quera que la vieran acercndose al puesto porque iban a pensar que estaba practicando el control de la natalidad, tal vez con ligadura de trompas. Su vida familiar era bastante privada. Es as que los padres y hermanos de Elena no estaban enterados de su embarazo (al parecer vivan a una distancia que haca imposible un patrn de visitas de ida y vuelta). Algunos de los parientes del viudo solamente sospechaban, porque vivan cerca y pudieron verla. Elena insista en que el marido atendiera el parto sin ayuda de los varones mayores que haban apoyado las dos primeras veces. La muerte se relaciona directamente con la insistencia de ambos en que el parto fuera domiciliario y, luego, la decisin de ella que slo el esposo se encargara de la atencin, como una prueba de la madurez y autosuficiencia de la pareja. Siendo Elena una mujer joven y fuerte (aunque delgada, segn el to) no haba razn para pensar que el parto no fuera normal. Otro motivo de esta muerte es la soledad. El viudo insiste que no vio mucho cmo se cuidaba Elena durante el embarazo. El tena viajes de negocios que hacer a Huancan (Tengo que buscar platita). Proceso de crisis Elena dio a luz a las 6.00 a.m. de un da martes (22 de octubre ). Aparentemente todo estaba bien. El marido le dio mate y comida y, aunque no saba muy bien cmo hacerlo, amarr la placenta con un hilo torcido al dedo del pie. El quera llamar a su padre o algn otro familiar mayor para que lo ayudara en este procedimiento ya que reconoca que era algo que no haba observado con cuidado en los anteriores partos. Elena se opuso a que buscara cualquier apoyo. Despus del alumbramiento el marido sali junto con el hijo mayor de la pareja para cumplir una ronda de actividades normales. La nica variante importante fue que sacrific a un carnero para prepararle el caldo a su esposa. El marido se fue a las 9.00 a.m. y regres a las 3.00 4.00 de la tarde. En ese momento, encontr que su esposa se haba indispuesto. Haba dormido un rato y despert sintindose mal. No hay comentario alguno sobre si estaba acompandola la cuada o si la haba dejado sola en el da. En cualquier caso, la opinin de la comunidad, y la prctica dictada por la costumbre, es que el padre de la criatura era el llamado a estar all. Se avis esa misma tarde a la familia de Elena. Parece que su padre fue el primero en llegar en algn momento del da mircoles, pero los familiares de ella no participaron en decisin alguna hasta el da jueves, cuando se planificaba el entierro. El mircoles se recurri a los servicios de salud de la zona. Primero, en la madrugada, la familia fue al puesto para avisar al tcnico y jefe del mismo. El tcnico a su vez se fue para

traer al mdico de otra localidad cercana, a una hora de distancia. El mdico, un joven de poca experiencia segn el to, se aperson durante las primeras horas de la tarde y, al parecer, intent extraer manualmente los restos de placenta. Constat que haba un proceso de hemorragia interna y desisti, comunicndole a la familia que no haba nada que hacer. Las cuadas de Elena no estuvieron presentes en las discusiones que se pueden haber dado en ese momento, ya que ellas tenan que preparar los alimentos para atender al mdico. El mdico estaba esperanzado en la llegada de su colega del centro de salud de Moho, hacia donde el tcnico haba ido con la intencin de volver con la ambulancia. Se habl de la posibilidad de hacer una intervencin en el lugar, de evacuar a la paciente a Moho o incluso hasta el hospital de Huancan. La ambulancia en realidad una camioneta de doble cabina estaba reparndose y recin qued operativa a las 3.00 p.m. A esa hora sali con dos enfermeras practicantes del establecimiento de salud llegando a la comunidad a las 5.30 de la tarde. Con la movilidad presente en el escenario pero sin el mdico de mayor experiencia y jerarqua del centro de salud, se produjo un cnclave entre el marido, su hermano y el mdico del puesto. Presumiblemente se trataba de decidir si vala la pena hacer el traslado. La familia iba a tener que pagar por lo menos la gasolina. La decisin fue no llevar a la seora y la camioneta se retir con el mdico y el tcnico de salud. Elena muri poco despus, la noche del mircoles. Despus de la muerte El da jueves estuvo dedicado a organizar y realizar el entierro. El viudo fue temprano al puesto para conseguir el certificado de defuncin y lo present en la municipalidad. Luego, compr las maderas para hacer el atad. Los dems familiares se desplegaron haciendo la comida y viendo la ropa de la difunta. El entierro se realiz al lado de la casa, igual que otros familiares, ya que la aldea no tiene cementerio. Estuvieron solamente los parientes del marido, los padres de Elena, tal vez alguno de sus hermanos, y uno que otro vecino. Cuando Elena estaba agonizando el suegro entreg el recin nacido a una de sus nueras siendo la decisin final que lo cre la mayor de ellas, Filomena. Sin embargo, haban varios comentarios en el sentido de que el viudo ahora tendra que probarse como hombre, asumiendo la crianza de sus dos hijos. De l se espera que se porte responsablemente y concentre sus esfuerzos en la educacin de los nios. Dadas las circunstancias de la muerte de Elena con elementos de descuido y posiblemente falta de empeo de varios de los actores poda pensarse que habra rencor entre las dos familias polticas. Sin embargo, no hay rastros de eso. Todos tratan de proteger al viudo. El insiste que no le consta que ella tena hemorragia. Cuando llegaron los familiares de Elena, no hicieron acusaciones sino asumieron una funcin de colaboradores menores en el funeral. Parece haber un amplio consenso en que, a fin de cuentas, todos hicieron lo que razonable- mente se poda esperar de ellos. Encontramos la sugerencia que existen mltiples vnculos de parentesco entre las dos familias extendidas. Otro elemento que podra explicar la situacin es que la familia del viudo goza de un mayor status, siendo ganadera y relativamente prspera.

Causas y justificacin En el anlisis que los informantes hacen, un tema relevante es la falta de experiencia del joven marido y del mdico del puesto que acudi cuando la crisis estaba en pleno desarrollo, tal vez incluso de la cuada que qued encar- gada de atender a Elena luego del parto. No se sabe qu es lo que hizo o no hizo la cuada que presumiblemente tena que quedarse al lado de la parturienta durante el da martes. Todo el mundo tiene animales que cuidar y tareas agr- colas que atender. Los familiares mayores echan la culpa a la inexperiencia no la falta de voluntad del viudo por no permanecer al lado de Elena durante el da despus del parto, atento a cualquier necesidad. El no esper a que saliera la placenta, lo que va en contra de todas las buenas costumbres y el sentido de precaucin. Siendo joven el mdico que lleg de la comunidad vecina, la familia no estaba muy convencida de cualquier sugerencia que l les planteaba y, adems, parece que prefiri esperar el refuerzo del mdico del centro de salud de Moho antes de tomar una decisin respecto a una intervencin en el lugar, en Moho, o la transferencia a Huancan. Hubo la posibilidad de contratar una movilidad particular en cualquier momento de todo el proceso.