Informe Accidente Arevalo

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SECRETARA DE ESTADO DE TRANSPORTES
MINISTERIO DE FOMENTO
SECRETARA GENERAL TRANSPORTES
DE
Investigacin del accidente n 0018/2010 ocurrido el 26.03.2010
COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe final
INFORME FINAL SOBRE EL ACCIDENTE FERROVIARIO N 0018/2010 OCURRIDO EL DA 26.03.2010 EN LAS PROXIMIDADES DE LA ESTACIN DE ARVALO (VILA)
De acuerdo con el R.D. 810/2007, de 22 de junio, en su Ttulo III; artculo 21.6:
La investigacin de los accidentes ferroviarios tendr como finalidad determinar las causas de los mismos y las circunstancias en que se produjeron, con objeto de prevenirlos en el futuro, y formular las recomendaciones oportunas para reducir los riesgos en el transporte ferroviario. Dicha investigacin no se ocupar, en ningn caso, de la determinacin de la culpa o responsabilidad y ser independiente de cualquier investigacin judicial.
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RESUMEN ...........................................................................................................................................................3 HECHOS INMEDIATOS DEL SUCESO............................................................................................................6
2.1. SUCESO..................................................................................................................................................................... 6 2.2. CIRCUNSTANCIAS DEL SUCESO.............................................................................................................................. 8 2.3. VCTIMAS MORTALES, LESIONES Y DAOS MATERIALES................................................................................... 10 2.4. CIRCUNSTANCIAS EXTERNAS................................................................................................................................ 13 3. RELACIN DE LAS INVESTIGACIONES E INDAGACIONES ...................................................................13
3.1. RESUMEN DE LAS DECLARACIONES ..................................................................................................................... 13 3.2. SISTEMAS DE GESTIN DE LA SEGURIDAD......................................................................................................... 20 3.3. NORMATIVA............................................................................................................................................................ 20 3.4. FUNCIONAMIENTO DEL MATERIAL RODANTE FERRROVIARIO Y DE LAS INSTALACIONES TCNICAS ........... 21 3.5. TRANSCRIPCIONES DE LAS CONVERSACIONES MANTENIDAS........................................................................... 25 3.6. INTERFAZ HOMBRE-MQUINA DEL PERSONAL IMPLICADO............................................................................... 30 3.7. REGISTROS DOCUMENTALES RELATIVOS A LOS TRABAJOS PREVISTOS EN LA ESTACIN DE ARVALO...... 31 3.8. HORARIO DE LOS TRENES Y VELOCIDADES ........................................................................................................ 33 3.9. LIBRO DE BLOQUEO DE LA ESTACIN DE ARVALO ..................................................................................... 34 3.10. SUCESOS ANTERIORES DE CARACTERSTICAS SIMILARES INVESTIGADOS POR LA CIAF...................... 34 4. ANLISIS Y CONCLUSIONES .......................................................................................................................34
4.1. DESCRIPCIN DE LOS ACONTECIMIENTOS......................................................................................................... 34 4.2. DELIBERACIN....................................................................................................................................................... 35 4.3. CONCLUSIONES...................................................................................................................................................... 36 5. RECOMENDACIONES.....................................................................................................................................37
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RESUMEN
El da 26 de marzo de 2010, a las 00:33 horas, en el P.K. 172+050, de la va 2, en las proximidades de la estacin de Arvalo (vila), de la lnea 100 Madrid Chamartn Hendaya, se produce una colisin por alcance entre los trenes de mercancas 58242 y 58244, ambos de la empresa ferroviaria Renfe Operadora, cuando el primero est parado ante la seal de entrada E2, en indicacin de parada, y el segundo encuentra la seal avanzada 1734 en indicacin de va libre. Conclusin: El accidente tuvo su origen en un fallo tcnico en las instalaciones de seguridad, en concreto, en la sealizacin fija, producido por los cambios en el enclavamiento de la estacin de Arvalo para la realizacin de pruebas. Estos cambios consistan en la instalacin de nuevas tarjetas y software, para la futura puesta en servicio de bloqueo automtico banalizado (B.A.B.) en el trayecto. La colisin por alcance se produce al presentar indicacin de va libre la seal de avanzada 1734, encontrndose el circuito posterior ocupado y la seal de entrada E2 en indicacin de parada. Causas coadyuvantes Existe un conjunto de circunstancias que han colaborado a que se produzca este accidente: La no interrupcin completa de las circulaciones durante los trabajos o, en su defecto, el establecimiento de medidas que hubieran garantizado la seguridad de las mismas, como pueden ser: Establecer bloqueo alternativo. Actuacin sobre las seales afectadas, de forma que se impida la presentacin de las indicaciones que autorizan movimientos (verde y amarillo).
La no verificacin en campo de la concordancia del estado de las seales con respecto a lo establecido en la consigna que regula los trabajos. La incorrecta evaluacin del riesgo que comportaba la realizacin de esos trabajos.
Recomendaciones:
Destinatario final Nmero Recomendacin En la realizacin de trabajos en enclavamientos o sistemas de bloqueo, se establecer un sistema de anlisis y evaluacin de las actuaciones de seguridad de la empresa instaladora, de acuerdo con la norma UNE-EN 50126 y el plan de seguridad del proyecto y de sus protocolos adicionales. (Caso de seguridad safety case - de la instalacin).
Adif
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Cuando la realizacin de estos trabajos pueda afectar al funcionamiento de las instalaciones de seguridad que regulan (seales, balizas, aparatos de va, etc.), se debern tomar las siguientes medidas: Interrupcin de las circulaciones o, en su defecto, el establecimiento de un sistema de bloqueo alternativo que garantice la seguridad de las mismas. Finalizados los trabajos, y antes de permitir la normal circulacin, se comprobar en campo que todas las instalaciones de seguridad (seales, balizas, aparatos de va, etc.) son acordes con lo previsto. Estos trminos se debern recoger en la consigna correspondiente, especificando: Las actividades a realizar, los responsables de las mismas y las condiciones de seguridad necesarias. Los periodos de corte de circulacin durante la realizacin de las pruebas. Las comprobaciones (concordancia) a realizar en las situaciones provisionales a que de lugar el periodo de baja del enclavamiento, para hacerlas compatibles con el trfico. Todo lo anterior vendr como resultado de un anlisis de riesgos documentado a realizar conjuntamente con la empresa instaladora.
Adif
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Se debern revisar los procesos del sistema de Gestin de Seguridad/Calidad de la empresa, relativos a instalaciones de seguridad, tanto nuevas como modificacin de las existentes, y en los casos de mantenimiento del trfico ferroviario, con el fin de evitar situaciones similares a las del suceso. Se deber clarificar en estos casos las funciones y responsabilidades del jefe de puesta en servicio de la empresa, como conocedor de los riesgos tcnicos derivados de estas situaciones. Los equipos de seguridad de la empresa debern controlar que se realicen de forma efectiva las actividades para la verificacin/validacin de los sistemas o subsistemas a instalar, o la modificacin de los existentes. Adems, este equipo de seguridad deber dar conformidad a las actividades de campo previas a la puesta en servicio. Se deber tener constancia documental de todo lo anterior (caso de seguridad) antes de proceder a la autorizacin de la puesta en servicio de la instalacin, bien sea nueva o modificacin de una existente. Todo ello particularizado para el proyecto concreto de que se trate.
UTE Dimetronic-Thales
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2. 2.1. SUCESO 2.1.1. Da / Hora: Lugar:
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HECHOS INMEDIATOS DEL SUCESO
Datos 26.03.10/ 00:33 P.K. 172+050, entre la seal avanzada 1734 y la seal de entrada E2 de la estacin de Arvalo 100 Madrid Chamartn Hendaya Arvalo Palacios de Goda Arvalo Ataquines Martn Muoz de la Dehesa (el P.K. 172+050, lugar de la colisin, pertenece a este municipio) Segovia Descripcin del suceso
Lnea: Tramo: Trayecto: Municipio:
Provincia: 2.1.2.
El da 26 de marzo de 2010, el tren de mercancas 58242, compuesto de 13 vagones cargados con bobinas de acero, procedente de Trasona (Asturias) y con destino Sagunto (Valencia), que circulaba por la va 2 de la lnea 100 Madrid Chamartn Hendaya, al amparo de la Consigna ATO n 18 - CTO n 25 de la delegacin de circulacin centro de Adif, se detiene ante la seal de entrada E2 de la estacin de Arvalo (vila), que presentaba indicacin de parada. Tras recibir la autorizacin del jefe de circulacin de la estacin de rebasar dicha seal, y antes de reiniciar la marcha, es alcanzado por el tren gemelo de mercancas 58244 (misma composicin, carga y trayecto) que circulaba detrs de l. Como consecuencia de la colisin, el maquinista del tren 58244 fallece, quedando en la locomotora que conduca. sta queda elevada y apoyada sobre los dos ltimos vagones del tren 58242 que resultan descarrilados y daados, al igual que los dos primeros vagones de cabeza del tren siniestrado.
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Croquis del accidente (fuente: Adif)
Esquema general de la estacin (fuente: Adif)

LADO SANCHIDRIN Seal avanzada Seal entrada S 1683 S E1 1
ESTACIN DE ARVALO
LADO ATAQUINES Seal intermedia Seal avanzada Seal entrada
S 1756 S 1734 S E2
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2.1.3.
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Decisin de abrir la investigacin
El jefe de investigacin de accidentes ferroviarios del Administrador de Infraestructuras Ferroviarias (Adif), el 26 de marzo de 2010, a las 02:05 horas, a travs de mensaje de telefona mvil, comunic a la Comisin de Investigacin de accidentes ferroviarios que se haba producido una colisin por alcance en la estacin de Arvalo (vila). El Reglamento sobre seguridad en la circulacin de la Red Ferroviaria de Inters General, aprobado por el Real Decreto 810/2007, de 22 de junio (B.O.E. n 162 de 07.07.07), en su artculo 21 y siguientes, asigna la competencia para la investigacin de accidentes e incidentes ferroviarios a la Comisin de Investigacin de accidentes ferroviarios. Este accidente se cataloga como grave, segn el Real Decreto 810/2007, de 22 de junio, por lo que es preceptiva su investigacin por la CIAF. De conformidad con el artculo 23.1 del mencionado Reglamento, el 31 de marzo de 2009, el presidente de la Comisin de Investigacin de accidentes ferroviarios design como tcnico responsable de la investigacin a: - Un tcnico investigador integrado en la Secretara de la Comisin de Investigacin de accidentes ferroviarios. Integrndose el equipo investigador con: - El director de seguridad en la circulacin de Adif. Entreg su informe particular el 22.07.10. - El director de seguridad en la circulacin de Renfe Operadora. Entreg su informe particular el 09.07.10. INECO S.A., empresa pblica, en el marco del acuerdo para la encomienda de gestin para el apoyo a la investigacin de accidentes ferroviarios, suscrito con la Direccin General de Ferrocarriles en marzo de 2008, ha realizado trabajos de apoyo en la investigacin de este accidente al tcnico responsable de la misma. 2.2. CIRCUNSTANCIAS DEL SUCESO 2.2.1. Personal ferroviario implicado
Por parte de Adif

El jefe de circulacin de Arvalo, con matrcula: 9749748. El encargado de trabajos, con matrcula: 9740440.
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Por parte de Renfe Operadora El maquinista del tren 58242, con matrcula: 9735218. El maquinista del tren 58244, con matrcula: 8669038.
Por parte de la unin temporal de empresas (UTE) formada por Dimetronic y Transport Signalling & Security Solutions, S.A.U. (Thales)
El ingeniero de la prueba. Material rodante
2.2.2.
Tren de mercancas 58242, locomotora 251017 (13 vagones; 52 ejes, 156 metros y 955 T de masa remolcada). N UIC: 957102510170. El tren transportaba bobinas de acero.
Tren de mercancas 58244, locomotora 251009 (13 vagones; 52 ejes, 156 metros y 955 T de masa remolcada). N UIC: 957102510097. El tren transportaba bobinas de acero.
2.2.3.
Descripcin de la infraestructura
La lnea, en el tramo del accidente, est equipada con bloqueo automtico de va doble (B.A.D.) y la regulacin y el control del trfico se realiza por los jefes de circulacin de las estaciones colaterales, bajo la supervisin del puesto de mando de Madrid Chamartn. La estacin de Arvalo dispone de enclavamiento electrnico tipo INTERSIG, de tecnologa Alcatel Espaa, S.A. (en la actualidad Thales). Las seales de entrada (E2) y avanzada (1734) son altas, luminosas y disponen de baliza ASFA previa y de pie de seal. En la zona del accidente no existen elementos diferentes a los de la infraestructura que dificulten la visibilidad. El tramo de va, recorrido con anterioridad a la colisin, es de alineacin recta, en rampa de 5,1 . La velocidad mxima en el tramo, segn el cuadro de velocidades mximas, es de 140 Km. /h.
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2.2.3.1.
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En la Consigna serie B n 3 de la delegacin de circulacin centro de Adif (1 de marzo de 2010), y sus anexos 1 y 2, no se seala ninguna limitacin de velocidad, ni prescripcin en el tramo donde tiene lugar el accidente. Datos de trfico ferroviario
Segn el sistema de informacin CIRTRA 2009 (Circulaciones por Tramos), Tomo II, de AdifCirculacin, la media semanal de circulaciones del tramo Arvalo Palacios de Goda, tramo donde se produce el incidente, es de 329, considerada como media. Estas circulaciones se desglosan en: 32 de larga distancia; 157 de media distancia; 1 de cercanas; 130 de mercancas y 8 de servicio. 2.2.4. Sistemas de comunicacin
Radiotelefona modalidad A y modalidad C. 2.2.5. Obras en el lugar o sus inmediaciones
En la estacin de Arvalo, en el momento del accidente, se realizaban trabajos previos para la futura puesta en servicio de B.A.B. con C.T.C. del trayecto vila a Arvalo, al amparo de la Consigna ATO n 18 CTO n 25, de la delegacin de circulacin centro. 2.2.6. Plan de emergencia externo-interno
El jefe de circulacin de la estacin de Arvalo comunica el suceso al puesto de mando de Madrid Chamartn desde donde, adems de activarse los protocolos internos de Adif y Renfe Operadora, se avisa a los servicios de emergencia y a las Fuerzas de Seguridad del Estado. 2.3. VCTIMAS MORTALES, LESIONES Y DAOS MATERIALES 2.3.1. Vctimas mortales heridos
El maquinista del tren 58244 fallece, quedando en la cabina de conduccin. No se produce ningn herido.
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2.3.2.
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Daos materiales
Infraestructura: Se producen daos en la va y en la catenaria. Por valor de 78.959,50 , segn estimacin de Adif.
Material rodante: Se producen grandes daos en la locomotora 251009 (tren 58244) y los dos ltimos vagones del tren 58242. En el resto del material implicado, se producen diferentes daos: desperfectos en el bastidor; topes; tringulo de freno; tuberas de frenos y brazo retenedor. Los daos en el material rodante son de 67.250 , segn estimacin de Adif y Renfe Operadora.
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2.3.3.
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Carga transportada: Parte de la carga de bobinas de acero queda daada, por un valor de 42.042 , segn estimacin de Adif. Interceptacin de la va. Minutos perdidos
Quedan interceptadas ambas vas generales, desde el momento del accidente hasta las 21:39 horas del da 27 de marzo. Desde las 21:39 horas del da 27 de marzo de 2010 se establece va nica con limitacin de velocidad a 30 km/h. El trfico por ambas vas queda restablecido, con una limitacin de velocidad a 30 Km. / h, a partir de las 14:47 horas del da 28. Dos trenes de larga distancia y cuatro de media fueron suprimidos. Adems, cinco de larga distancia y siete de media se vieron afectados por el suceso. Todos los trenes de mercancas fueron suprimidos hasta el da 28 de marzo. 2.4. CIRCUNSTANCIAS EXTERNAS En el momento del suceso era de noche y el tiempo estaba despejado. 3. RELACIN DE LAS INVESTIGACIONES E INDAGACIONES
3.1. RESUMEN DE LAS DECLARACIONES De la ficha de toma de declaracin del jefe de circulacin de Arvalo, realizada en la maana del da 29 de marzo y finalizada a las 14:15 horas, se transcribe lo siguiente: () Tena conocimiento de la consigna ATO n 18 / CTO n 25?
Tena conocimiento y la documentacin correspondiente.

Quin y cundo se le solicita la aplicacin de la consigna?
El encargado de seales, a las 23:40 h.
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Cmo procede usted?
Se solicita la autorizacin al puesto de mando, yo le informo al encargado de trabajos que no se iniciarn los trabajos hasta el paso del tren 91602 por la estacin de Arvalo. A las 23:46 h, una vez efectuado el paso del tren 91602 por la estacin de Arvalo, concedo al encargado de trabajos el inicio de los mismos.
Qu indicaciones recibi del encargado de trabajos?
Me informa de que, durante 10 minutos y a consecuencia del corte de fluido en las seales, el monitor del enclavamiento pasar a rojo intermitente por lo cual las seales, durante este perodo de tiempo, estarn apagadas. Al minuto, aproximadamente, observo en el monitor videogrfico la situacin descrita anteriormente; asimismo, compruebo desde el gabinete de circulacin que las seales de salida estn apagadas. A los 10 minutos me comunica el encargado de trabajos que se ha restablecido el fluido en las seales.
Qu nuevo aspecto presentan las seales en el monitor videogrfico?
En rojo y los circuitos de va en color amarillo, dejando ambos de parpadear.

Recuerda en esta nueva situacin el aspecto que presentaban en el monitor videogrfico las seales de entrada E2 y avanzada 1734?
Ambas en rojo.
Cundo le anuncian las primeras circulaciones?
A los 15 minutos, aproximadamente, de esta nueva situacin, me llama Ataquines para informarme de que ha pasado el tren 58242. Transcurridos unos minutos despus de la anterior conversacin, la estacin de Ataquines me anuncia el paso del tren 58244.
Cul fue la primera comunicacin con algn maquinista de los trenes en circulacin?
Con el maquinista de tren 58242 a travs del tren tierra modalidad C, informndome que est detenido ante la seal de entrada E2 en la indicacin de parada. A continuacin procedo a la autorizacin del rebase de la seal E2 mediante telefonema y con marcha de maniobras hasta su estacionamiento en va 2 libre.
Qu sucede a continuacin?
Instantes despus recibo una nueva llamada del maquinista del tren 58242 informndome de que no puede rebasar la seal de entrada E2 porque ha notado un golpe muy fuerte en cola.
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Desde la ltima conversacin con el encargado de trabajos recibi de ste alguna informacin adicional?
S, en el sentido que yo iba a ver en el monitor videogrfico el nuevo enclavamiento.

En el circuito de proximidad de la seal avanzada 1734, del monitor videogrfico, recibi alguna informacin del tren 58242?
No. Tampoco en el circuito de la va de seal 1734.

Estableci alguna comunicacin con el maquinista del tren 58244?
No.
En el libro de telefonemas, hizo alguna alusin al maquinista del tren 58244?
Prepar el telefonema pero, como es obvio, no se lo llegu a transmitir. Sin figurar nmero y hora en el libro de bloqueo.
Procedi de la misma forma con otra circulacin?
S. Con el tren 751 y COX que me haba anunciado Sanchidrin. Con motivo del accidente, ninguno de ellos lleg a la estacin de Arvalo.
De la ficha de toma de declaracin del encargado de trabajos, realizada en la maana del da 30 de marzo y finalizada a las 13:50 horas, se transcribe lo siguiente: () Saba en qu consistan los trabajos a realizar?
Cambio de tarjetas del software del enclavamiento de la estacin de Arvalo por la empresa Thales.
Cul era su misin?
Interlocutor entre el jefe de circulacin de la estacin de Arvalo y la empresa Thales.

Saba qu repercusin tenan los mencionados trabajos sobre las seales?
Segn Consigna ATO/CTO 18/25, durante 15 minutos estaran apagadas y posteriormente en indicacin de parada 2 horas.
Cundo y a quin solicit autorizacin para iniciar los trabajos?
A las 23:30 h, al jefe de circulacin de la estacin de Arvalo, siendo concedido el inicio de los mismos aproximadamente a las 23:40 h.
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Describa secuencialmente los hechos que sucedieron.
A las 23:40 salimos los tres del gabinete de circulacin hasta la cabina de rels, le comunico verbalmente a Thales (lvaro) que pueden comenzar los trabajos. A continuacin Thales procede a cortar tensin de 50 voltios del enclavamiento y de 220 voltios de motores. A peticin del jefe de circulacin, y debido al corte de 220 voltios en motores, nos desplazamos los tres agentes (los dos montadores por banda par y yo por banda impar) para comprobar el estado de los cambios confirmndome los dos montadores por radiotelefona que los de banda par estn en posicin normal y compruebo personalmente que los de banda impar tambin estn en posicin normal. Desplazado al gabinete de circulacin, se lo comunico personalmente al jefe de circulacin. Asimismo, observo que, en el monitor videogrfico del gabinete de circulacin, las seales, circuitos de va y cambios estn parpadeando en rojo intermitente. A continuacin los tres (ambos montadores y yo) nos situamos en la puerta de la cabina de rels.
En algn momento antes o durante los trabajos le solicitaron el posicionamiento de agentes para comprobar el aspecto de las seales?
No.
Desplaz Thales algn agente para comprobar el aspecto de las seales?
No, que yo sepa.

Cmo tuvo conocimiento del suceso y dnde se encontraba?
En la puerta del cuarto de rels y a travs de la radiotelefona estaba oyendo la conversacin del jefe de circulacin con un maquinista que dijo que haba sentido un fuerte golpe y se iba a bajar a reconocer el tren. Seguimos en la puerta 5 o 10 minutos hasta que escuchamos por radiotelefona la conversacin del maquinista manifestando que haba muchos hierros y aadi que cortaran la circulacin por la otra va. A continuacin nos fuimos los tres al gabinete de circulacin y el jefe de circulacin segua hablando con el maquinista, ya que ambos estaban muy nerviosos. Mis dos compaeros se desplazaron al lugar del suceso para prestar ayuda y yo permanec entre el gabinete de circulacin y el cuarto de rels. A los 15 minutos, mis dos compaeros me comunicaron por radiotelefona que haba habido un alcance y la otra va estaba interceptada. Inmediatamente comuniqu a Thales que se suspendan los trabajos.
En el desarrollo de estos trabajos, a quin comunicara alguna anormalidad, consulta o variacin sobre el programa establecido en la consigna?
Al director de obra.
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De la ficha de toma de declaracin del maquinista del tren 58242, realizada el 29 de marzo, se transcribe lo siguiente:
Le parece adecuada la noticia TO n 24 correspondiente a los trabajos en la estacin de Arvalo, o desea comentar algo al respecto?
S, conoca la noticia TO n 24 y cumpliment lo ordenado en el reglamento general de circulacin.

Haba algn personal en las seales objeto de las pruebas: anterior a la avanzada, avanzada, y de entrada de la estacin de Arvalo, lado Ataquines?
Yo no he visto a nadie en ninguna seal.

Recuerda la secuencia de las seales desde la estacin de Ataquines hasta la seal de entrada de Arvalo?
Todas las seales en va libre hasta dos seales antes de la avanzada que se encontraba en anuncio de parada, la anterior a la avanzada se encontraba en parada, la avanzada en parada y la de entrada en parada.
Qu conversaciones mantuvo antes y despus del accidente?
Antes del accidente, y estando detenido ante la seal de entrada que se encontraba en parada, comuniqu al puesto de mando esta situacin. Me ordena que pase a la modalidad C para ponerme en comunicacin con el jefe de circulacin de Arvalo... Cuando me estaba transmitiendo el jefe de circulacin de Arvalo el telefonema de autorizacin de rebase de la seal de entrada, sent un fuerte golpe en el tren, comunicndole al jefe de circulacin que iba a ver lo que ocurra.
Puede determinar cunto tiempo estuvo detenido ante la seal de entrada E2 de Arvalo, hasta percibir el impacto por cola?
Aproximadamente, entre 3 y 4 minutos.

En qu estado de movimiento se encontraba: parado, quitando el freno, iniciando movimiento?
Estaba parado.
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De la entrevista realizada al ingeniero de la prueba, en la tarde del da 29 de marzo y finalizada a las 18:50 horas, se transcribe lo siguiente:
Dnde te encontrabas el da 25 de marzo a partir de las 23 horas?
A partir de las 23:30 horas, estaba en la estacin de Arvalo.

Realice un relato de los trabajos que usted estaba realizando a partir de esa hora.
Alrededor de las 23:30 h, entramos en la cabina donde est el enclavamiento y empezamos a preparar todo el material. Alrededor de las 23:45 h del da 25 fue cuando nos autorizaron a hacer el cambio de software del enclavamiento. No sabra decir el tiempo que dur, alrededor de 40 minutos, media hora. Una vez finalizado el cambio de tarjetas que contienen el software, empezamos a revisar el resto de los elementos (los ordenadores del puesto de mando, OM), cuando estbamos en ese proceso, escuch al responsable de circulacin hablar con el maquinista del primer tren sobre la colisin.
Este proceso llev entonces 30 0 45 minutos?
No s exactamente cunto tiempo nos llev. Una vez arrancado el enclavamiento, empezamos a conectar los PCs (OM). Una vez conectados estos OM fuimos al gabinete de circulacin y, a los pocos minutos, fue cuando o hablar al responsable de circulacin sobre la colisin con el maquinista.
Quin coordinaba o de quin recibais rdenes en cada uno de los cambios que se iban a acometer en la cabina y en el campo?
El momento en que nos dicen cundo se puede apagar el enclavamiento en funcionamiento, es el personal de mantenimiento de infraestructuras, en la persona del encargado de trabajos. Una vez nos autorizan para apagar el enclavamiento en funcionamiento, nosotros empezamos a hacer el cambio de software sin ningn tipo de comunicacin posterior, ya sea por rdenes dadas a Thales o por comunicaciones nuestras de los diversos estados en los que podran estar las seales, dando por sentado que, de acuerdo con la consigna de trabajos, deberan estar en las indicaciones que sta prescriba.
Estos cambios, qu implicaban de cara al funcionamiento del enclavamiento y a qu elementos o tarjetas del mismo afectaban?
El funcionamiento que se iba a probar era la relacin de bloqueo hacia la banda de Madrid, banda contraria al lado del accidente, lado Sanchidrin. Esto, de cara al funcionamiento. Entre el software y todas las seales, lo que tenemos es la salida del equipo (controladores de elementos EC) hasta la seal en campo, es el conexionado de cabina y el cableado de campo.
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Realiz algn tipo de prueba o comprobacin de la repercusin de esos cambios en las seales?
No, no me dio tiempo, no llegamos a ver el enclavamiento funcionando, ya que no habamos terminado el cambio de software completo cuando supimos del accidente.
Estaban los cambios autorizados por Adif, no lo comentado anteriormente del encargado de los trabajos?
Existe una consigna para ello.

No nos estamos refiriendo a la autorizacin del encargado de los trabajos y la autorizacin anterior dada por una consigna que slo prescribe condiciones de trabajo, nos referimos a la autorizacin del software para poderlo instalar en cualquier tipo de enclavamiento.
Anteriormente a una puesta en servicio se hacen unas peticiones de trabajo a la direccin de obra de Adif para hacer pruebas sobre las modificaciones que se van a introducir en los enclavamientos, estas peticiones se regulan a travs de unas consignas donde se dice qu se va a probar y qu se necesita para ello. Es en esas peticiones donde se dice qu es exactamente lo que se va a probar. En este caso, se habl de probar la relacin de bloqueo entre Arvalo y Sanchidrin. Las condiciones en las cuales se van a realizar estos trabajos las determinan departamentos de Adif que, en estos momentos, no logro precisar. Tengo constancia de que la programacin de estos trabajos figura en actas escritas, as como las solicitudes de Thales para la ejecucin de los mismos.
Se iba a quedar este mismo sistema instalado definitivamente una vez terminados los trabajos o pruebas?
No, una vez hubisemos realizado las pruebas que tenamos pensado hacer, tenamos que volver a hacer el cambio de software hacia el enclavamiento que estaba anteriormente en funcionamiento.
Por una parte tenemos el software del propio enclavamiento y por otro las tarjetas que dan salida al campo. De acuerdo con lo que usted pudo observar aquella noche, qu podra haber funcionado de una forma incorrecta con respecto a seguridad?
En esa noche no tuve conciencia de que nada de ese enclavamiento estuviera funcionando de manera incorrecta. No llegamos a ver o contrastar la imagen de la estacin en el videogrfico anteriormente al suceso, no pudimos realizar ningn tipo de chequeo.
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3.2.1.
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Tienes algn comentario ms que aadir a lo que ya has expuesto?
No tenamos constancia de que en el momento de los trabajos hubiese circulaciones en la zona incluida dentro del control del enclavamiento.
3.2. SISTEMAS DE GESTIN DE LA SEGURIDAD Requisitos del personal
Por parte de Adif El jefe de circulacin est habilitado como responsable de circulacin, conforme a la Orden FOM/2520/2006, de 27 de julio.
Realiz su ltimo reciclaje formativo el 29/10/08 y su ltimo reconocimiento psicofsico el 12/08/08 de acuerdo a la normativa vigente. El encargado de trabajos est habilitado como encargado de trabajos conforme a la Orden FOM/2520/2006, de 27 de julio.
Realiz su ltimo reciclaje formativo el 04/11/08 y su ltimo reconocimiento psicofsico el 16/10/06 de acuerdo a la normativa vigente. Por parte de Renfe Operadora El maquinista del tren 58242 posee el ttulo B de conduccin y est habilitado conforme a la Orden FOM/2520/2006, de 27 de julio.
Realiz su ltimo reciclaje formativo el 03/04/09 y su ltimo reconocimiento psicofsico el 17/04/07 de acuerdo a la normativa vigente. El maquinista del tren 58244 posea el ttulo B de conduccin y estaba habilitado conforme a la Orden FOM/2520/2006, de 27 de julio.
Realiz su ltimo reciclaje formativo el 17/04/09 y su ltimo reconocimiento psicofsico el 11/01/10 de acuerdo a la normativa vigente. 3.3. NORMATIVA 3.3.1. Legislacin nacional
Ley 39/2003, de 17 de noviembre, del Sector Ferroviario. Real Decreto 2387/2004, de 30 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento del Sector Ferroviario.
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Real Decreto 810/2007, de 22 de junio, por el que se aprueba el Reglamento sobre seguridad en la circulacin de la Red Ferroviaria de Inters General. Orden FOM/233/2006, de 31 de enero, por la que se regulan las condiciones para la homologacin del material rodante ferroviario y de los centros de mantenimiento y se fijan las cuantas de la tasa por certificacin de dicho material. Orden FOM/2520/2006, de 27 de julio, por la que se determinan las condiciones para la obtencin de ttulos y habilitaciones que permiten el ejercicio de las funciones del personal ferroviario relacionadas con la seguridad, as como el rgimen de los centros de formacin de dicho personal y de los de valoracin de su aptitud psicofsica. 3.3.2. Otras normas
Reglamento General de Circulacin.
Procedimiento para la investigacin tcnica de accidentes ferroviarios de la Comisin de Investigacin

de accidentes ferroviarios (octubre de 2008). Consigna ATO n 18 CTO n 25, de la delegacin de circulacin centro de Adif, publicada el 12 de marzo de 2010. Noticia TO n 24, de la delegacin de circulacin centro de Adif, publicada el 12 de marzo de 2010. Consigna serie B n 3 y sus anexos 1 y 2, de la delegacin de circulacin centro de Adif, publicada el 1 de marzo de 2010. 3.4. FUNCIONAMIENTO DEL INSTALACIONES TCNICAS 3.4.1. Material rodante MATERIAL RODANTE FERRROVIARIO Y DE LAS
Funcion correctamente en ambos trenes, y de los registradores de seguridad se deduce que la frecuencia captada es coherente con la frecuencia emitida por las balizas. Cabe resear que existe un desfase horario entre sendos registradores de unos 4 minutos 44 segundos, obtenidos a partir del momento de la colisin. Es por ello que, en la ltima columna, figuran los tiempos corregidos a una hora terica obtenida de suponer que el instante en que se produce la colisin son las 00:33:45 horas, obtenido como tiempo intermedio entre las conversaciones en el que el maquinista del tren 58242 pasa a radiotelefona modalidad C, para solicitar rebase, y el maquinista del tren 751 avisa por la prdida de tensin debido al accidente.
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1756
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Locomotora 251017, correspondiente al tren 58242:
Distancia m (registrador) PREVIA PARADA REINICIO PIE 1544841 1545127 1545127 1545183
Hora registrador 00:24:49 00:25:47 00:26:03 00:26:31
Km/h 26 0 1 14
Frecuencia L7 (rojo - control de velocidad)
Hora corregida 00:18:48 00:19:46 00:20:02
L7+REBASE (control de velocidad rebase) L7 (rojo - control de velocidad)
00:20:30
PREVIA PARADA 1734 REINICIO PIE
1547139 1547415 1547415 1547451
00:31:02 00:32:15 00:32:36 00:33:05
14 0 1 8
00:25:01 00:26:14 00:26:35
L7+REBASE (control de velocidad rebase) L7 (rojo - control de velocidad)
00:27:04
PREVIA E2 PARADA REINICIO PARADA
1548619 1548909 1548909 1548925
00:36:16 00:37:23 00:39:46 00:39:49 00:39:53
23 0 1 18 0
00:30:15 00:31:22 00:33:45 00:33:48 00:33:52
Locomotora 251009, correspondiente al tren 58244:

Hora registrador 00:28:25 00:29:51 00:33:13 00:33:42
Distancia m (registrador) 1756 PREVIA PIE PREVIA PIE 1254931 1255260 1257188 1257483
Km/h 15 20 34 42
Frecuencia L7 (rojo - control de velocidad) L1 (amarillo) L3 (verde) L3 (verde) L7+L8 (rojo control de velocidad emergencia
Hora corregida 00:27:08 00:28:34 00:31:56 00:32:25
1734
E2
PREVIA (ltimo registro) COLISIN
1258638 1258752 (*)
00:34:56 00:35:02 (*)
69
00:33:39 00:33:45
(*) Valor estimado, pues el ltimo registro es el de paso por la baliza previa de la seal E2.
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3.4.2.
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Instalaciones tcnicas
La estacin de Arvalo dispone de un enclavamiento electrnico, se encontraba abierta y el jefe de circulacin realizaba el mando y control del trfico. En el momento del accidente, en el enclavamiento de la estacin, se realizaban pruebas, con cambio de tarjetas y software, para la futura puesta en servicio de B.A.B. con C.T.C. del trayecto vila a Arvalo, al amparo de la Consigna ATO n 18 - CTO n 25, de la delegacin de circulacin centro. De los archivos informticos obtenidos del enclavamiento de la estacin de Arvalo, correspondientes al periodo anterior al inicio de los trabajos (situacin inicial) y que corresponde con la situacin normal de explotacin, se verifica que, al paso del tren 91602 por la estacin de Arvalo (ltimo tren antes del inicio de los trabajos), el enclavamiento funcion correctamente. Tras el accidente, se restablece la situacin normal y se realiza un reconocimiento visual de las seales de entrada (E2) y de avanzada (1734); y de sus correspondientes balizas previas y de pie de seal; corroborando, mediante balizmetro, su correcto funcionamiento. De los archivos informticos obtenidos del enclavamiento de la estacin de Arvalo, correspondientes al periodo de los trabajos (situacin provisional) y despus del restablecimiento de la tensin, se verifica que todos los circuitos de va y seales lucen, de forma intermitente, en rojo, lo que indica que no existe informacin. Como consecuencia de lo indicado anteriormente, el da 27 de marzo de 2010, sobre las 11:00 horas, en el enclavamiento de la estacin de Arvalo se lleva a cabo una simulacin en la que se realiza una serie de comprobaciones del funcionamiento de dicho enclavamiento que se corresponde con: Situacin inicial (anterior a la baja del enclavamiento). Situacin provisional (baja del enclavamiento). Simulacin del movimiento de trenes previo al accidente (enclavamiento con nuevas tarjetas y software).
Se simulan el estado de las circulaciones y los movimientos de las mismas con los siguientes resultados en lo referente a lo indicado por el videogrfico en el gabinete de circulacin y por las seales en campo:
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HORA 11:13
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SITUACIN INICIAL Operacin en cabina de enclavamientos LADO ATAQUINES 1734 Rojo E2 Rojo LADO SANCHIDRIN 1683 Amarillo E1 Rojo Videogrfico gabinete de circulacin Concordante videogrfico con campo Concordante videogrfico con campo Concordante videogrfico con campo Concordante videogrfico con campo Concordante videogrfico con campo
Enclavamiento en explotacin CV 11:00 1734 ocupado (por trabajos en va) Simulacin liberacin ocupacin CV 1734
Amarillo Amarillo Rojo Rojo
Rojo Rojo Rojo Rojo
Amarillo Amarillo Amarillo Amarillo
Rojo Rojo Rojo Rojo
11:19 Simulacin ocupacin CV 1756 B 11:21 Simulacin ocupacin CV 1734 11:22 Simulacin liberacin CV 1756 B
SITUACIN PROVISIONAL HORA Operacin en cabina de enclavamientos LADO ATAQUINES 1734 Apagado E2 Apagado LADO SANCHIDRIN 1683 Apagado E1 Apagado Videogrfico gabinete de circulacin Sin datos videogrfico
Corte Tensin y Cambio de 11:42 tarjetas y software instalado en el momento de accidente Restablecido de tensin y 11:51 software instalado en el momento del accidente
Verde
Rojo
Rojo
Rojo
Sin datos videogrfico
SIMULACIN DEL MOVIMIENTO DE TRENES PREVIO AL ACCIDENTE A continuacin se simulan las situaciones correspondientes al paso de los trenes tal y como ocurri el da del accidente, con las tarjetas y el software del momento del accidente. La simulacin de la marcha de los trenes, la noche del suceso, se realiza mediante la ocupacin y liberacin de los circuitos de va por ambos trenes. HORA Operacin en cabina de enclavamientos Corte Tensin e inicio de proceso de colocacin en el enclavamiento de las tarjetas y el software del momento de accidente. (Con levantamiento previo simulado de CV1734) LADO ATAQUINES 1734 E2 LADO SANCHIDRIN 1683 E1 Videogrfico gabinete de circulacin
12:45
Apagado
Apagado
Apagado
Apagado
Sin datos videogrfico
Restablecida tensin y se inicia la simulacin : Ocupacin CV 1756 B (proximidad 1734) Ocupacin CV 1734, ocupacin CV 1756 B Liberar CV 1756 B 12:56 Situacin de dos circulaciones en CV 1734
Verde
Rojo
Rojo
Rojo Sin datos videogrfico
12:54
Verde Verde Verde
Rojo Rojo Rojo
Rojo Rojo Rojo
Rojo Rojo Rojo Sin datos videogrfico
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De la simulacin realizada se destaca que la seal 1734 (avanzada de la E2), con software y tarjetas nuevas instaladas para la realizacin de las pruebas, tras restablecer tensin, luca en va libre, estando la seal de entrada E2 en parada y ocupado el circuito de va 1734. Esta situacin se corresponde con la existente en el momento del accidente. En consecuencia tambin se realiza comprobacin de concordancia entre los aspectos de la seal 1734 (verde, amarillo y rojo) y sus balizas ASFA (previa y de seal) dando resultado correcto de concordancia. 3.5. TRANSCRIPCIONES DE LAS CONVERSACIONES MANTENIDAS A continuacin se transcriben parte de las conversaciones disponibles, extradas del sistema de escuchas, mantenidas entre el puesto de mando con los jefes de circulacin y los maquinistas. DA 25, HORA: 23:36:12 ESTACIN DE ARVALO - PUESTO DE MANDO (BANDA REGULACINVILA-CORCOS): Arvalo: Yo le pido los trabajos del punto de acta 193, son trabajos previos para la puesta en
servicio del B.A.B. y afecta a la estacin de aqu, de Arvalo.

Puesto de Mando: S. Arvalo: Ahora pido de momento una hora y cuarto, luego irn pidiendo poco a poco. Ahora, los diez
primeros minutos, si le concedes los trabajos, las seales, aqu en la estacin de Arvalo, quedan apagadas todas.
Puesto de Mando: A qu hora pone exactamente que es el corte? Arvalo: Aqu, en el acta, pone a las23.30. Puesto de Mando: Y qu punto dices qu es? El 193? Arvalo: 193, de 23.30 a 7.30. Puesto de Mando: Si veosi veo el acta mejor, porque ese punto, ese puntoal 751seales. Arvalo: N 751, si concedis esto, hay que autorizar entrada y salida. Puesto de Mando: Entrada y salidabien. Arvalo: Porque luego ya estarn en rojo.
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DA 25, HORA: 23:37:29 PUESTO DE MANDO ESTACIN DE ATAQUINES (BANDA REGULACINVILA-CORCOS): Varios interlocutores del puesto de mando: Deja hecha la general. Voy a dejar hechas las
generales y podemos darle corte. Dale el corte, Arvalo.

Arvalo: Venga, conforme. DA 26, HORA: 00:08:50 PUESTO DE MANDO ESTACIN DE ATAQUINES (BANDA REGULACINVILA-CORCOS): Puesto de Mando: Ataquines? Ataquines: El 58242 a los 5 el paso. Puesto de Mando: A los 5, venga. Ataquines: Venga. DA 26, HORA: 00:14:26 ESTACIN DE ATAQUINES PUESTO DE MANDO (BANDA REGULACINVILA-CORCOS): Ataquines: Ataquines? Puesto de Mando: Ataquines. Ataquines: 58244, a los 11 el paso. Puesto de Mando: A los 11, vale de acuerdo. Ataquines: Vale. DA 26, HORA: 00:30:12 MAQUINISTA TREN 58242 PUESTO DE MANDO (TREN TIERRA VILAMEDINA): Maquinista 58242: Buenas noches!...maquinista del 58242 parado ante la seal de entrada de
Arvalo.
Puesto de Mando: De Arvalo? Maquinista 58242: S seor. Puesto de Mando: Pueees pase, ah, a modalidad C para hablar con el jefe de circulacin de Arvalo. De acuerdo?
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acuerdo?
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Maquinista 58242: Oye.que te iba a decirhe encontrado la avanzada y la primera permisiva,
bueno la primera permisivaantes de la avanzada, tambin me la he encontrado en rojo.

Puesto de Mando: En rojo, s, es que hay problemas en Arvalo, vale? Maquinista 58242: Vale, paso a modalidad C. Puesto de Mando: Pasa a modalidad C para hablar con el jefe de circulacin de Arvalo, de
Maquinista 58242: De acuerdo. Puesto de Mando: Venga. DA 26, HORA: 00:33:53 MAQUINISTA TREN 751 PUESTO DE MANDO (REGULADOR NORTE): Maquinista 751: Mirasoy el maquinista del 751. Puesto de Mando: De cul? Del?. Maquinista 751: 751. Puesto de Mando: Ah! Perdona, s, dime, dime. Maquinista 751: Aqu enen Arvalo. Puesto de Mando: En Arvalo, s. Maquinista 751: La seal avanzada est indicando parada, vale? Puesto de Mando: Ya! S. Maquinista 751: Y es permisiva, la he rebasado y ahora me he quedado sin tensin. Puesto de Mando: Sin tensin ests tambin...buenooo, entonceeesvaya plan. Hombre! Yo s
que la avanzada estaba apagada porque estamos haciendo unas pruebas de seales, unas pruebas que hay, hay una consigna para montar el B.A.B. y han dejado la entrada de Arvalo aen parada y lo que no deca la consigna es que tambin, es que tambin estuviera la avanzada apagada.
Maquinista 751: S, pues la avanzada es la que estaba indicando Puesto de Mando: ApagadaApagada o en parada? Cmo estaba? Maquinista 751: No, no, en parada, en parada. Puesto de Mando: En parada.
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Maquinista 751: En parada. Puesto de Mando: Buenoy dices que ests sin, sin tensin ahora mismo? Maquinista 751: S, ahora estoy subiendos me he quedado sin tensin. Puesto de Mando: Pero hay tensin ya? Maquinista 751: Y me daaaNo, me da avera en pantgrafo, encima, o sea que voy a ver si lo
puedo normalizar.
DA 26, HORA: 00:35:25 PUESTO DE MANDO ESTACIN DE ARVALO (BANDA REGULACIN VILA CORCOS): Puesto de Mando: Arvalo. Arvalo: Oye, vamos a verEstoy hablando con el maquinista del 42, del 58242, dice queeeel
58244 le ha dado por cola.

Puesto de Mando: Le ha dado por cola no? Arvalo: S, le ha dado un golpedice que le ha dado un golpe, y que dice que hay ah una
masaque preparada que no veas. Yo no s lo que le est pasando a ese maquinista, no me da ms explicaciones, est muy nerviosoque suspendis todas las circulaciones que haya por ah
DA 26, HORA: 00:49:44 ESTACIN DE ARVALO PUESTO DE MANDO (BANDA REGULACIN VILA CORCOS): Arvalo: Arvalo. Puesto de Mando: Arvalo, has podido hablar con el maquinista del 42 o 44? Arvalo: Con ninguno de los dos. Yo he estado hablando con el maquinista del 58242, lo poco que
le escucho a este hombre.

Puesto de Mando: S. Arvalo: Y que est, yo no s, est muy nervioso, yo no lo sY me ha dicho queeeque la
locomotora del 44 est casi por encima de la catenariaque quiero entender yocomo si se hubiese subido encima la locomotora encima del material del 42.
Puesto de Mando: Ya, ya, ya, ya. Arvalo: Y le estoy preguntando, que si sabe algo del maquinista del 44, si est vivo o no y no me
reeeno me contesta, dice que se va a acercar hasta all a verlo, pero que el maquinista del 44 no responde.
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Puesto de Mando: Yo, yo, pero el mvil ni nada, porque aqu no tenemos el mvil. Arvalo: No, yo, yo del mvildeeedel 44 no, y del 42, si soy capaz de que este hombre me hable
bien y se tranquilice, pues podr hablar con l, si no

Puesto de Mando: Vale, vale, pues a veres que yo con, con... Arvalo: Lo que pasa, es que he mandado aqu a los de seales Puesto de Mando: S. Arvalo: Los he mandado, digooo, oye, acercaros all un momento tambin con el maquinista del
42, digoecharle un vistazo, a ver cmo est el maquinista del 44 y veis el material tambin, y me deca algo.
Puesto de Mando: Vale, vale. DA 26, HORA: 00:59:25 PUESTO DE MANDO MAQUINISTA TREN 58242 (REGULADOR NORTE): Puesto de Mando: Chamartn? Maquinista 58242: Oye! Puesto de mando? Mira, soy el maquinista del 58242. Puesto de Mando: Espere un momentn. Es el maquinista del 58242! El maquinista del 58242!
Dgame! 58242, maquinista, buenas noches otra vez.

Maquinista 58242: Mira, he dado la vuelta otra vez, para atrs y para adelante y no encuentro a
mi compaero por ningn lado, as que supongo que est en la cabinaoyeee, buenoyo que sno te puedo ni...
Puesto de Mando: Ahora mismo tenemos la va impar sin tensin, t ests en la va par, vamos a Maquinista 58242: Las dos, estn las dos interceptadas, eh? Puesto de Mando: Ah! Qu estn las dos? Maquinista 58242: Todas, todas,ya se lo dije al factor quepor los dos lados, que es imposible,
por un lado est cado sobre la va contigua, sabe?

Puesto de Mando: S. Maquinista 58242: Y hay vagones, ah, interceptando, son bobinas sueltas y demsno, no se puede pasar por ningn lado, eh? Puesto de Mando: Vale, pues vale, entonces maquinista, pues muchas graciaspero, lo ms
importante, quiero que me digas si puedes acceder a la cabina del 58244.
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cacho
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Maquinista 58242: No, no, no, no. Puesto de Mando: No puedes acceder a la cabina? No puedes? Maquinista 58242: Si est la catenaria partida de las dos y est por encima de la catenaria en un
Puesto de Mando: S. Maquinista 58242: No se puede subir ah mas que con una gra, eh? Y eso, sin tensin Puesto de Mando: Y no encuentras? Estamos diciendo que no encuentras a tu compaero? Maquinista 58242: El compaero seguramente estar en la cabina, porque no lo veo por ningn
lado, a no ser que haya salido despedido, que no sno shijo mo. No s qu dir la autoridad.
Puesto de Mando: Bueno, pues venga, estamos en contacto aqu al telfono que estamos
llamndote, vale?
DA 26, HORA: 01:08:02 ESTACIN DE ARVALO PUESTO DE MANDO (BANDA REGULACIN VILA CORCOS): Arvalo: Arvalo? Puesto de Mando: Arvalo. Arvalo: Vamos a ver. Acabo de hablar con uno de los agentes de seales Puesto de Mando: S. Arvalo: Me est diciendo que estn all con el maquinista del 42 y que est viendo desdeee,
estn mirando hacia la locomotora del 44que ven al maquinista dentro de la cabina, que estn viendo sangre en el cristal y que creen que est muerto. Eso, palabra de los agentes de seales y el maquinista que estn all, porque dice que tiene un montn de amasijos de hierro encimaque no se puedeclarode momento por all no pueden pasar trenes, ni por la va impar tampoco, claro, porque dice que hay riesgo de desprendimiento.
3.6. INTERFAZ HOMBRE-MQUINA DEL PERSONAL IMPLICADO Por parte de Adif Jornada laboral del jefe de circulacin: el da 26: 2 horas y 35 minutos. el da 25: 8 horas.
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el da 24: descanso.
Se le realiz la prueba de alcoholemia en aire espirado, siendo el resultado negativo (0,00mg/1.000 ml). Jornada laboral del encargado de trabajos: el da 26: 2 horas y 35 minutos. el da 25: 8 horas. el da 24: 8 horas.
Por parte de Renfe Operadora Jornada laboral del maquinista del tren 58242: el da 26: 7 horas y 27 minutos (efectiva de conduccin: 4 horas y 16 minutos). el da 25: 5 horas y 7 minutos (efectiva de conduccin: 1 hora y 38 minutos). el da 24: 8 horas (efectiva de conduccin: ninguna).
Se le realiz la prueba de alcoholemia en aire espirado, siendo el resultado negativo (0,00mg/1.000 ml). Jornada laboral del maquinista del tren 58244: el da 26: 6 horas y 7 minutos (efectiva de conduccin: 3 horas y 58 minutos). el da 25: 7 horas y 6 minutos (efectiva de conduccin: 5 horas y 21 minutos). el da 24: 6 horas y 48 minutos (efectiva de conduccin: 5 horas y 37 minutos).
3.7. REGISTROS DOCUMENTALES RELATIVOS A LOS TRABAJOS PREVISTOS EN LA ESTACIN DE ARVALO Para la realizacin de los trabajos previos a la puesta en servicio del B.A.B. con C.T.C. del trayecto vila Arvalo se generaron previamente una serie de documentos, siendo de inters en la investigacin los siguientes: Consigna ATO n 18 CTO n 25 de la delegacin de circulacin centro; Noticia TO n 24; Acta de la reunin referente a la puesta en servicio de la obra.
A continuacin, se extracta, de dichos documentos, lo referente a la estacin de Arvalo y que se considera de inters.
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3.7.1.
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Acta de la reunin anterior al accidente
En el acta de la reunin celebrada el 26 de febrero de 2010, Programacin de trabajos para la puesta
en servicio de la obra vila-Medina 1 fase trayectos con B.A.D. vila-Medina y B.A.B. con C.T.C. vila-Arvalo, se seala:
Asistentes: personal de Adif y de las empresas instaladoras que forman la U.T.E. Referente a las pruebas en la estacin de Arvalo: Das 25 y 26 de marzo de 2010, estaciones de Sanchidrin y Arvalo, trabajos previos para la canalizacin en intervalo de 8 horas cada da: Cambio de tarjetas ECs y pruebas internas entre enclavamientos Thales de Sanchidrin y Arvalo. Durante 15 minutos quedarn sin enclavamiento y todas las seales apagadas y despus permanecern en rojo (avanzadas en amarillo). Apertura de las estaciones de Sanchidrin y Arvalo, con rebase de las seales de entrada y salida de ambas vas (en ambas estaciones) durante todo el intervalo de tiempo. S.B.E. 151+092 de la estacin de Sanchidrin guardado por personal de mantenimiento de infraestructura durante todo el intervalo.
A la finalizacin del intervalo de cada da quedan en servicio los enclavamientos de Sanchidrin y Arvalo con su actual situacin (para la reposicin durante 15 minutos quedarn sin enclavamiento y todas las seales apagadas). 3.7.2. Consigna ATO n 18 CTO n 25 de la delegacin de circulacin centro
Con fecha 12 de marzo de 2010, la delegacin de circulacin centro de Adif publica la Consigna ATO n 18 - CTO n 25, con vigencia desde el da 22 de marzo hasta el da 27 de marzo de 2010, al objeto de dar a conocer la programacin de los trabajos previos a la puesta en servicio de B.A.B. con C.T.C. del trayecto vila a Arvalo y las prescripciones generales de aplicacin. En el apartado de INSTALACIONES y para SANCHIDRIN Y ARVALO, en los das 25 y 26 de marzo de 2010 y horario de 23:30 a 7:30 horas, se indica lo siguiente: Cambio de tarjetas y pruebas internas entre enclavamientos de Sanchidrin y Arvalo. Durante aproximadamente dos horas las seales permanecern en indicacin de parada, los primeros 15 minutos estarn apagadas, siendo necesario por parte de los jefes de circulacin de Sanchidrin y Arvalo la autorizacin de rebase de las seales de entrada y salida (Arts. 277 y 278 del R.G.C.) y durante el periodo en el que se encuentren apagadas se actuar segn lo prescrito en el Art. 274, punto 3. La S.B.E. del P.K. 151+092 de Sanchidrin estar guardado por personal de mantenimiento de infraestructura, durante todo el horario de los trabajos y con comunicacin con el jefe de
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Informe final
circulacin. Esta personal, a las rdenes del jefe de circulacin de Sanchidrin, garantizar la proteccin de los pasos a nivel en cumplimiento de lo especificado en el Art. 278 del R.G.C. A la finalizacin de estos trabajos quedarn con su funcionalidad los enclavamientos actuales de Sanchidrin y Arvalo.
En el apartado de PRESCRIPCIONES GENERALES se indica lo siguiente: Estos trabajos figurarn en el acta semanal de trabajos y se realizarn previa autorizacin del puesto de mando y la conformidad del jefe de circulacin, en el horario programado, cumplimentando las prescripciones del captulo 6, Ttulo III del R.G.C. El encargado de trabajos (personal de infraestructura, Art. 109 del R.G.C.) dispondr de comunicacin permanente con el jefe de circulacin, durante el horario de los trabajos, al objeto, de mantener la seguridad y regularidad de las circulaciones.
A continuacin se seala: El cumplimiento de la presente Consigna no exime al personal relacionado
con la circulacin de las dems normas que a tal efectos se dictan en el R.G.C. y dems normativa vigente.
3.7.3. Noticia TO n 24 de la delegacin de circulacin centro
Para dar a conocer a los maquinistas, de forma sucinta, el contenido de la mencionada consigna, la delegacin de circulacin centro public, con fecha 12 de marzo de 2010 e igual periodo de vigencia, la Noticia TO n 24. De este documento se transcribe el apartado SANCHIDRIN y ARVALO, das 25 y 26 de marzo de 2010, horario de 23:30 a 7:30 horas: Durante aproximadamente dos horas las seales permanecern en indicacin de parada, los primeros 15 minutos estarn apagadas, tanto en Sanchidrin como en Arvalo. La S.B.E. del P.K. 151+092 estar guardada por personal de mantenimiento de infraestructura durante todo el horario de los trabajos. A la finalizacin de estos trabajos quedarn con su funcionalidad los enclavamientos actuales de Sanchidrin y Arvalo.
3.8. HORARIO DE LOS TRENES Y VELOCIDADES Conforme al horario terico de circulaciones en la estacin de Arvalo, no existen trenes programados en el intervalo comprendido entre las 22:55 horas, paso del tren 82421, y las 00:26 horas, paso del tren 751. A la vista del libro horario se puede sealar: Tren 58242 tiene su hora prevista de paso por Arvalo a las 21:25 horas, la velocidad mxima del trayecto es de 100 km/h. El tiempo concedido entre Ataquines y Arvalo es de 15 minutos.
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Tren 58244 tiene su hora prevista de paso por Arvalo a las 22:20 horas, la velocidad mxima del trayecto es de 100 km/h. El tiempo concedido entre Ataquines y Arvalo es de 13 minutos.
Estos trenes circulaban con retraso respecto de su horario previsto: El tren 58242 con 174 minutos y el tren 58244 con 127 minutos. Segn los datos de los registradores, la velocidad mxima alcanzada por ambos trenes, en la zona anterior al accidente, fue inferior a la mxima permitida. En el documento Consigna Serie B n 3, y sus anexos 1 y 2, donde se relacionan las prescripciones temporales para la circulacin de los trenes en el mbito de la delegacin de circulacin centro, con vigencia en el mes de marzo, no se relaciona ninguna limitacin de velocidad ni prescripcin que tenga relacin con el trayecto donde se produce el accidente. 3.9. LIBRO DE BLOQUEO DE LA ESTACIN DE ARVALO
Del anlisis de los telefonemas anotados en el libro de bloqueo de la estacin de Arvalo se destaca que el jefe de circulacin, a las 00:30 horas del da 26, autoriz al maquinista del tren 58242 a rebasar la seal E2 de la estacin de Arvalo. En el libro de bloqueo tambin aparece anotada la autorizacin, al maquinista del tren 58244, de rebase de la seal de entrada E2, pero sin nmero de telefonema y sin hora. 3.10. SUCESOS ANTERIORES DE CARACTERSTICAS SIMILARES INVESTIGADOS POR LA CIAF La CIAF ha investigado otros sucesos cuyo escenario de partida es similar al de este accidente: Cambios de enclavamiento con presencia de circulaciones. Las causas que los provocaron concluidas por esta comisin fueron distintas a las de este suceso, sin embargo, ponen de manifiesto el riesgo que estas situaciones generan. 4. ANLISIS Y CONCLUSIONES
4.1. DESCRIPCIN DE LOS ACONTECIMIENTOS Los hechos ocurrieron el da 26 de marzo de 2010, a las 00:33 horas, en el P.K. 170+050, entre la seal avanzada 1734 y la seal de entrada E2, va 2, de la estacin de Arvalo (vila), de la lnea 100 Madrid Chamartn - Hendaya. Tras el paso del tren 91602, a las 23:45 horas del da 25 de marzo de 2010, el jefe de circulacin autoriza al encargado de trabajos de Adif, y ste al personal de la UTE Dimetronic-Thales, el comienzo de los trabajos y a las 23:47 horas se produce la desconexin del enclavamiento. Durante unos diez minutos, se corta el fluido elctrico, permaneciendo apagados las seales y el monitor videogrfico del gabinete de circulacin.
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Sobre las 23:57 horas se reestablece el fluido elctrico al enclavamiento y se produce el cambio de tarjetas y software. El tren 58242 es el primero en aproximarse a la estacin de Arvalo, por el lado Hendaya, y segn su registrador de seguridad (con hora corregida): El paso por la baliza previa de la seal 1734 (avanzada de la de entrada) se produce a las 00:25:01 horas, a la velocidad de 14 Km./h y tras recorrer 276 metros, realiza parada, reanuda la marcha, acta sobre el pulsador de rebase autorizado, pasando por la baliza de pie de la seal 1734, a la velocidad de 8 Km./h, tras recorrer 36 metros desde el punto de parada y pasar 2 minutos 3 segundos desde su paso por la baliza previa. El paso por la baliza previa de la seal de entrada (E2) se produce a las 00:30:15 horas, a la velocidad de 23 Km./h y a las 00:31:22 horas se detiene ante la seal de entrada (E2), despus de recorrer 290 metros, esperando autorizacin de rebase. A las 00:33:45 horas, el registrador del tren 58242 refleja un movimiento, producido por la colisin; el tren se desplaza 16 metros y llega a conseguir una velocidad de 18 Km./h.
Por su lado, el tren 58244 que circula detrs del anterior y segn su registrador de seguridad (con hora corregida): El paso por la baliza previa de la seal 1734 (avanzada de la de entrada) se produce a las 00:31:56 horas, a la velocidad de 34 Km./h; y, sin detenerse ante la seal 1734, recorre 295 metros; pasa por la baliza de pie de seal, a la velocidad de 42 Km./h y con indicacin de va libre en dicha seal, aunque estando ocupado el circuito siguiente por el tren 58242. El paso por la baliza previa de la seal de entrada (E2) se produce a las 00:33:39 horas, a la velocidad de 69 Km./h, activndose el freno de emergencia; y, tras recorrer unos 114 metros, se produce la colisin a las 00:33:45 horas.
Como consecuencia de la colisin, la locomotora queda elevada y apoyada sobre los dos ltimos vagones del tren 58242 que resultan descarrilados y daados, al igual que los dos primeros vagones de cabeza del tren siniestrado. 4.2. DELIBERACIN El personal de conduccin, circulacin e instalaciones cumple la normativa vigente en cuanto ttulo, habilitacin, reciclaje y reconocimiento psicofsico. Los sistemas de seguridad del material mvil funcionaron correctamente. Las velocidades de ambos trenes, en la zona del accidente, fueron inferiores a la mxima permitida. La actuacin del personal de conduccin fue correcta y acorde con las indicaciones de las seales.
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Cuando se produce el accidente se realizaban trabajos en el enclavamiento de la estacin de Arvalo, para la instalacin de B.A.B. con C.T.C. en la lnea, estando regulados estos trabajos por la Consigna ATO n 18 - CTO n 25, de la delegacin de circulacin centro de Adif. En la misma, no se establecen unas condiciones de explotacin especficas tales como la interrupcin de las circulaciones hasta verificar la concordancia o el establecimiento de medidas mitigadoras, como podra ser la eliminacin de las lmparas que pudieran lucir en aspectos permisivos. El tren 58242 se encontr las seales avanzada 1734 (permisiva) y de entrada E2 encendidas y en parada, detenindose ante esta ltima a la espera de que le autorizaran el rebase. El tren 58244, que circulaba en sucesin con el anterior, pasa por la seal 1734 en indicacin de va libre. No existe, por tanto, coherencia entre la indicacin de la seal 1734 (va libre) con la situacin real del cantn siguiente al que protege, ocupado por tren 58242. Como consecuencia de la indicacin errnea de la seal 1734 se produce la colisin por alcance. Esta falta de coherencia se corrobora en la simulacin realizada en la estacin de Arvalo, el da 27 de marzo; que reprodujo la situacin de circulacin y el estado de las distintas instalaciones de seguridad, seales, balizas y aparatos de va en el momento del accidente; poniendo de manifiesto la indicacin incorrecta de la seal 1734, que mostr va libre, cuando el cantn siguiente a esta seal se encontraba ocupado y la seal de entrada E2 en indicacin de parada. El personal de mantenimiento de Adif comprueba la correcta disposicin de los desvos pero no supervisa, al igual que el personal de la UTE Dimetronic-Thales, la concordancia del aspecto de las seales con respecto a lo que indica la Consigna ATO n 18 CTO n 25. No hay constancia de la verificacin y validacin de los datos y prestaciones del enclavamiento en fbrica, en su situacin provisional, y an as no se tomaron medidas para garantizar la seguridad del trfico, por lo que no se evalu correctamente el riesgo que ello conllevaba. 4.3. CONCLUSIONES Por tanto, vista la descripcin de los hechos y teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, as como los informes particulares de Adif y Renfe Operadora, el tcnico responsable de la investigacin concluye que: El accidente tuvo su origen en un fallo tcnico en las instalaciones de seguridad, en concreto, en la sealizacin fija, producido por los cambios en el enclavamiento de la estacin de Arvalo para la realizacin de pruebas. Estos cambios consistan en la instalacin de nuevas tarjetas y software, para la futura puesta en servicio de bloqueo automtico banalizado (B.A.B.) en el trayecto. La colisin por alcance se produce al presentar indicacin de va libre la seal de avanzada 1734, encontrndose el circuito posterior ocupado y la seal de entrada E2 en indicacin de parada.
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Informe final
Causas coadyuvantes Existe un conjunto de circunstancias que han colaborado a que se produzca este accidente: La no interrupcin completa de las circulaciones durante los trabajos o, en su defecto, el establecimiento de medidas que hubieran garantizado la seguridad de las mismas, como pueden ser: Establecer bloqueo alternativo. Actuacin sobre las seales afectadas, de forma que se impida la presentacin de las indicaciones que autorizan movimientos (verde y amarillo).
La no verificacin en campo de la concordancia del estado de las seales con respecto a lo establecido en la consigna que regula los trabajos. La incorrecta evaluacin del riesgo que comportaba la realizacin de esos trabajos.
5.
RECOMENDACIONES Destinatario final Nmero Recomendacin En la realizacin de trabajos en enclavamientos o sistemas de bloqueo, se establecer un sistema de anlisis y evaluacin de las actuaciones de seguridad de la empresa instaladora, de acuerdo con la norma UNE-EN 50126 y el plan de seguridad del proyecto y de sus protocolos adicionales. (Caso de seguridad safety case - de la instalacin).
Adif
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Informe final
Cuando la realizacin de estos trabajos pueda afectar al funcionamiento de las instalaciones de seguridad que regulan (seales, balizas, aparatos de va, etc.), se debern tomar las siguientes medidas: Interrupcin de las circulaciones o, en su defecto, el establecimiento de un sistema de bloqueo alternativo que garantice la seguridad de las mismas. Finalizados los trabajos, y antes de permitir la normal circulacin, se comprobar en campo que todas las instalaciones de seguridad (seales, balizas, aparatos de va, etc.) son acordes con lo previsto. Estos trminos se debern recoger en la consigna correspondiente, especificando: Las actividades a realizar, los responsables de las mismas y las condiciones de seguridad necesarias. Los periodos de corte de circulacin durante la realizacin de las pruebas. Las comprobaciones (concordancia) a realizar en las situaciones provisionales a que de lugar el periodo de baja del enclavamiento, para hacerlas compatibles con el trfico. Todo lo anterior vendr como resultado de un anlisis de riesgos documentado a realizar conjuntamente con la empresa instaladora.
Adif
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Informe final
Se debern revisar los procesos del sistema de Gestin de Seguridad/Calidad de la empresa, relativos a instalaciones de seguridad, tanto nuevas como modificacin de las existentes, y en los casos de mantenimiento del trfico ferroviario, con el fin de evitar situaciones similares a las del suceso. Se deber clarificar en estos casos las funciones y responsabilidades del jefe de puesta en servicio de la empresa, como conocedor de los riesgos tcnicos derivados de estas situaciones. Los equipos de seguridad de la empresa debern controlar que se realicen de forma efectiva las actividades para la verificacin/validacin de los sistemas o subsistemas a instalar, o la modificacin de los existentes. Adems, este equipo de seguridad deber dar conformidad a las actividades de campo previas a la puesta en servicio. Se deber tener constancia documental de todo lo anterior (caso de seguridad) antes de proceder a la autorizacin de la puesta en servicio de la instalacin, bien sea nueva o modificacin de una existente. Todo ello particularizado para el proyecto concreto de que se trate.
UTE Dimetronic-Thales
18/10-3
Madrid, 28 de diciembre de 2010
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Informe Accidente Arevalo

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SECRETARA GENERAL TRANSPORTES

Investigacin del accidente n 0018/2010 ocurrido el 26.03.2010

COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES FERROVIARIOS

De acuerdo con el R.D. 810/2007, de 22 de junio, en su Ttulo III; artculo 21.6:

SECRETARA DE ESTADO DE TRANSPORTES

SECRETARA GENERAL TRANSPORTES

Investigacin del accidente n 0018/2010 ocurrido el 26.03.2010

COMISIN DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES FERROVIARIOS

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HECHOS INMEDIATOS DEL SUCESO

Lnea: Tramo: Trayecto: Municipio:

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Croquis del accidente (fuente: Adif)

Esquema general de la estacin (fuente: Adif)

LADO ATAQUINES Seal intermedia Seal avanzada Seal entrada

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Decisin de abrir la investigacin

Por parte de Adif

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El ingeniero de la prueba. Material rodante

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Radiotelefona modalidad A y modalidad C. 2.2.5. Obras en el lugar o sus inmediaciones

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Tena conocimiento y la documentacin correspondiente.