Denuncia de Siniestro N

Solicitud de Reembolso para Seguro de Salud - Dental - Catastrfico

1. Declaracin Mdica

80011810-1
*80011810*

Para permitir a vuestro paciente hacer uso de los beneficios del seguro de salud, solicitamos nos aporte los siguientes antecedentes Nombre del paciente Naturaleza Enfermedad/Lesin Diagnstico y anamnesis Edad Fecha Diagnstico

Usar en caso de embarazo

N de semanas F.U.R Si / No

Continuidad de Tratamiento

Diagnstico

En caso de Hospitalizacin
Fecha ingreso Intervencin Hospital y/o Clinica donde fue atendido

En caso de Prestacin Dental

Prestacin N Pieza Fecha Atencin Valor Unitario Total Contralora (U.C.O.)

Total Presupuesto

En caso de ortodoncia:
Tipo Aparato Fecha Instalacin Fecha 1 Control Costo Aparato Costo Control Mensual

Rut del profesional

Nombre del profesional

Especialidad

2. Declaracin del asegurado

N de Pliza Rut Titular Rut Paciente Fono Contacto Sistema Previsin Salud N Documentos Presentados Empresa Contratante Nombre Titular Nombre Paciente e-Mail de Contacto
FONASA: ISAPRE:

Firma Mdico / Odontlogo

OTRA :

Monto Reclamado:

En caso que los gastos mdicos sean consecuencia de un accidente, rogamos adjuntar formulario de "declaracin de Accidente". Por este medio certifico que las respuestas anteriores son verdaderas y faculto irrevocablemente a Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., para que requiera o solicite toda la informacin sobre mis antecedentes patolgicos o los de mi(s) dependiente(s), como tambin a los mdicos y/o instituciones para que suministren a la compaa la informacin completa o copias de sus archivos, a objeto de analizar esta reclamacin. Adems de los documentos acompaados a esta denuncia de siniestro, el Liquidador o la Compaa podrn solicitar otros documentos adicionales cuando las circunstancias del siniestro lo permitan o sea necesario aclarar o complementar la informacin proporcionada con esta denuncia. Este siniestro ser liquidado en forma directa por Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., RUT: 99.185.000-7, domiciliada en Av. Pedro de Valdivia N 195, de la comuna de Providencia, Santiago. Sin embargo, al asegurado o beneficiario le asiste el derecho a solicitar por escrito a la Compaa que la liquidacin sea realizada por un liquidador oficial de seguros, para lo cual dispone de un plazo de 5 das hbiles contados desde esta fecha. Con la firma de esta declaracin usted acepta la declaracin directa. La falta de firma posterga el inicio de la liquidacin de este siniestro, tramitndose esta denuncia conforme al D.S. 1055. Firma del Denunciante Asegurado / Beneficiario

Comprobante de Denuncia de Siniestro

N 80011810-1
Rut Paciente N Documentos Presentados Nombre Paciente Monto Reclamado: *80011810*

Fecha de Envo a la Compaa: ____/__________________/____________ Sr. Asegurado, Sugerimos conserve este comprobante para posterior seguimiento de su siniestro.

3. Comunicaciones
Las notificaciones y comunicaciones que se realicen con ocasin de este denuncio, se efectuarn al correo electrnico indicado por el asegurado en este formulario o al registrado en su solicitud de incorporacin. Cabe sealar que al asegurado o beneficiario le asiste el derecho de oponerse a la notificacin por medio de correo electrnico; ante esta negativa, las comunicaciones se despacharn a travs del contratante de la pliza.

4. Comunicacin de otros seguros

Declaro que existen los siguientes seguros que cubren este mismo riesgo: TIPO DE SEGURO N PLIZA COMPAA

se sugiere detallar los documentos entregados)

TIPO DE DOCUMENTO (Bono, Cartola, Boleta, Informe Mdico, Rx, Receta, etc.) FOLIO DOCUMENTO MONTO RECLAMADO

Total reclamado

USO INTERNO: Para ser llenado exclusivamente por el contralor dental. Contralora Pre Monto Aprobado Fecha Nombre Contralor

Firma y Timbre Contralor Contralora Post Monto Aprobado Fecha Nombre Contralor

Firma y Timbre Contralor USO INTERNO: Observaciones

RECUERDE: Adjuntar documentos originales que respalden el gasto (bonos, boletas, reembolsos, recetas, etc. En caso de gastos hospitalarios, agregar: Pre-factura clnica/hospital y liquidacin de Isapre, Informe Mdico o Epicrisis de la Hospitalizacin En caso de gastos por Accidente, agregar: Formulario de Declaracin de Accidente En caso de gastos de Coronas, Implantes y Endodoncias, agrega r: Radiografas pre y post tratamientos. En caso de haber presentado el siniestro en otra compaa de seguros, se requiere la presentacin de fotocopias de documentacin presentada en la otra compaa y la liquidacin en original de dicho seguro.