Efectos de la Ley 100 sobre la institucionalidad de la salud en Colombia

Por: Rubn Daro Gmez Arias Profesor Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia

Ponencia presentada en el seminario internacional El derecho a la salud en Colombia y la reforma al sistema de salud, que promovi la Facultad Nacional de Salud Pblica el 9 y 10 de marzo de 2005 en Medelln.

Introduccin

La ley 100 no es ms que una de las expresiones de la poltica pblica que afecta la salud.

Aunque la nocin de poltica pblica es todava objeto de controversia entre los expertos, los enfoques predominantes en la literatura tcnica han sido el producto de una corriente institucionalista heredera de la revolucin francesa y la ideologa liberal, que cree en el Estado como instancia de concertacin de los asuntos pblicos y como espacio apropiado para el contrato social. La corriente institucionalista define las polticas pblicas como las grandes decisiones que el Estado impone al colectivo en relacin con un asunto pblico y que se expresan en la asignacin de los recursos. Pese a su difusin y aceptacin, este enfoque tiene problemas para dar cuenta de la realidad, pues las grandes decisiones que definen los asuntos pblicos no siempre se encuentran de forma explcita en las acciones del Estado y con frecuencia son impuestas por actores privados, directamente o a travs del Estado.

Miremos ahora en qu consiste analizar una poltica pblica. Cuando uno quiere analizar una poltica pblica debe tener en cuenta que estas se expresan por lo menos en cuatro dimensiones: a) en la normatividad jurdica (Constitucin, leyes, decretos, ordenanzas y acuerdos); b) en los planes, programas y proyectos; c) en los contratos establecidos por el Estado para enfrentar problemas pblicos y d) en los cambios de comportamiento que se incorporan en la poblacin en calidad de norma de conducta frente a un asunto pblico.

Estas expresiones de la poltica son complementarias y determinan el xito de la norma frente al problema pblico que pretenden resolver. En este sentido, explicar una poltica pblica es

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algo ms que analizar un documento legal. Walt propone que al considerar una poltica, el analista debe dar cuenta por lo menos de cuatro aspectos ntimamente relacionados entre s: a) el contenido de la poltica, b) el contexto en que sta se formula, c) los actores interesados e involucrados en el problema y en su solucin y d) el proceso implicado en la formulacin y puesta en marcha de la directriz. Segn la autora, este proceso, ms que tcnico, es siempre un proceso poltico, en el sentido en que se refiere al ejercicio del poder para modificar la voluntad de otros. Los expertos insisten tambin en que las polticas responden ms a intereses de grupos especficos que a una racionalidad cientfica, y que la clave para comprender una poltica pblica radica en la identificacin y valoracin de los intereses que la promueven y respaldan.

Precisemos ahora la nocin de institucionalidad. La institucio-nalidad no se agota en la estructura del Estado, pues en un sentido amplio se refiere a un sistema relativamente estable de vnculos y relaciones entre los miembros de una sociedad, que comprometen tambin la cotidianidad y que en el caso de la salud configura la respuesta de la sociedad a sus problemas prioritarios. Una sociedad desarrolla mltiples mecanismos para enfrentar sus problemas. El Estado, la gestin de las polticas pblicas, los sistemas de prestacin de servicios y los mecanismos de participacin social son algunas de las expresiones de la institucionalidad. Las instituciones sociales pueden ser muy complejas y cambiantes y si queremos hacer un buen anlisis debemos estar dispuestos a reconocer y dar cuenta de estos cambios.

En relacin con la institucionalidad, el Estado juega un papel prioritario que no puede desconocerse en los anlisis de polticas pblicas; sin embargo, es necesario considerar que su estructura y su funcin han sido objeto de cambios sustanciales a lo largo de la historia. El Estado colombiano de hoy no es el mismo de hace 20 aos.

En principio, el papel del Estado ha sido desde sus orgenes, mantener y reproducir el control de los grupos dominantes sobre los agentes productores de riqueza. Es muy importante reconocer que el Estado es en esencia un aparato poltico al servicio del poder; aunque algunos enfoques se empeen en verlo como un ente supranatural, neutral, conformado por personas y estructuras sin ningn inters y guiado slo por los principios filosficos del bien comn. En diferentes momentos el Estado ha desempeado otras funciones que varan con el grupo que est en el poder. Desde la Revolucin Francesa, por ejemplo, el Estado moderno ha pretendido mantener un orden basado en lo que los dueos del capital consideran que son deberes y derechos de los ciudadanos: actuar libremente en el mercado, garantizar que haya mano de obra disponible, garantizar que haya consumidores, garantizar que el inversionista conserve su propiedad..., etc. Uno de los mecanismos utilizados por el Estado para cumplir con las funciones que se le

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asignan es la gestin de las polticas pblicas.

Habiendo precisado el punto de partida de esta presentacin podemos entrar en materia.

La poltica colombiana en materia de salud

1. Aspectos formales de la poltica El anlisis de los diferentes aspectos involucrados en una poltica puede ser complejo, sin embargo esta tarea puede facilitarse si el analista comienza por los aspectos formales de la norma, pues estos son ms explcitos y evidentes. En este punto s es muy importante revisar los contenidos formales de la Ley 100 y sus decretos reglamentarios. Formalmente la poltica sanitaria desarrollada por el gobierno colombiano desde la dcada de los 90, tiene como objetivo mejorar la equidad y extender la cobertura, facilitando el acceso a la atencin mdica y desarrollar mecanismos para atender a los pobres. Esta poltica se fundamenta en los siguientes principios: - La competencia regulada de los agentes estatales y privados que participan en el sistema. Una competencia que debe darse para mejorar la calidad, reducir los costos y lograr la satisfaccin de los usuarios, en el marco de una regulacin estatal. - El pluralismo estructurado, desarrollado por Frenk y Londoo; ms que un modelo para explicar la compleja situacin sanitaria de una poblacin, este planteamiento es una propuesta organizativa de los recursos basada en cuatro funciones: - La modulacin estatal de las reglas de juego entre la gente y las instituciones. - La articulacin de las transacciones entre los miembros de la poblacin, las instituciones, las agencias financieras y los prestadores de servicios, con el fin de facilitar el flujo de los recursos hacia la produccin y consumo de los servicios. - La bsqueda de fuentes alternativas de financiacin y - La organizacin de la oferta con criterios de mercado.

Los anlisis formales suelen ser muy pobres si uno se queda en la descripcin fenomenolgica de la ley o el decreto, pero constituyen un buen punto de referencia para la contratacin de otros anlisis.

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2. El contexto de la poltica Muchas polticas no son ms que el producto de cambios en el contexto socioeconmico y slo se entienden a la luz de estos procesos. Por eso es importante analizar el contexto en que se desarroll la poltica sanitaria del pas.

En Colombia, la reforma sanitaria es una poltica de segunda generacin subordinada a la poltica econmica (reforma de primera generacin). La historia de este proceso es larga pero vamos a retomarla slo desde la posguerra europea. En una Europa destruida por la guerra, sin vas, sin comunicaciones, sin infraestructura para la produccin, habitada por una poblacin en la miseria y sin capacidad adquisitiva, sumida en una crisis social y econmica de una magnitud enorme, el Estado sale en ayuda del mercado: en cumplimiento del plan Marshal, el Estado europeo invierte en servicios para la gente y mejora su capacidad de consumo; canaliza la inversin social hacia la infraestructura y eso tambin le conviene al mercado. Este modelo europeo es lo que los analistas denominan Estado de bienestar. Los estados de bienestar constituyen un momento importante en la historia del capitalismo; en contra de lo que podra pensarse, el papel protagnico del Estado frente a las necesidades sociales no responda a la generosidad del capitalismo sino a su necesidad de sobrevivir a una de sus continuas crisis. El mecanismo reactivador funcion por varios aos. Pero el mercado siempre busca nuevas fuentes de enriquecimiento, y a mediados de los 80 encontr en los servicios pblicos un rea inexplotada. Pero los servicios pblicos eran ofrecidos por el Estado bienestarista que tena el monopolio de escuelas, hospitales, hidroelctricas y acueductos. Un Estado que ya haba cumplido su funcin estabilizadora, se convierte ahora ms en un obstculo que en un mecanismo til. Desde la escuela de Chicago, Milton Friedman la emprende contra el Estado, desacredita su eficiencia, y cuestiona su honestidad para manejar bienes y servicios; propone en cambio que el mercado es mucho ms eficiente para resolver las demandas de la gente y que debe promoverse la iniciativa privada. Los beneficiarios directos de los planteamientos de Friedman son los dueos del capital y los grandes inversionistas que estn a la espera de los futuros contratos y negocios en comunicaciones, educacin y salud. Con el respaldo de estos grupos, el modelo neoliberal se expande rpidamente y genera una serie de reformas dirigidas a facilitar la internacionalizacin y libre flujo de los capitales, la expansin de los inversionistas al mbito del mercado de servicios, el desmonte de controles nacionales mediante el debilitamiento de los estados perifricos, el cambio de la cooperacin internacional por el emprstito y la reduccin del gasto pblico que ahora se reorienta al pago de la deuda.

Reformas de primera generacin (socioeconmicas) Las primeras polticas de la reforma socioeconmica se orientaron a la liberalizacin de capitales, la transformacin de la cooperacin internacional en el negocio de los emprstitos y la reduccin del Estado en los pases perifricos. En realidad no es correcto decir que el modelo neoliberal se propone debilitar el Estado. Es comprensible que el mercado y los

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inversionistas necesitan sacudirse los controles estatales; de ah que apoyen el debilitamiento de los estados en la periferia; pero la liberalizacin de los mercados implica riesgos que los grandes inversionistas mundiales no van a correr sin el respaldo de estados fuertes en el ncleo. El mercado no puede prescindir completamente del Estado y sus aparatos, pues requiere de ellos para poner en marcha sus polticas; un ejemplo tpico de ello es el papel nuclear que jug el Ejecutivo en la transformacin de la poltica sanitaria colombiana, como veremos ms adelante.

En Amrica Latina las reformas socioeconmicas se propusieron a mediados de los 80 como lasolucin para superar las condiciones de pobreza. Paradjicamente los estudios sobre el desarrollo social y econmico de Amrica Latina muestran que el modelo fracasa sistemticamente. En concepto de Stiglitz, (1) las reformas aumentaron la exposicin de los pases al riesgo sin acrecentar su capacidad para enfrentarlos; las reformas macroeconmicas han sido desequilibradas pues se centraron en la inflacin y prestaron poca atencin al desempleo y el crecimiento, y las reformas impulsaron la privatizacin y el desarrollo de sistemas privados, pero dieron escasa importancia al desarrollo del sistema pblico. El informe del Banco Mundial de 2.000 reconoce que en esta materia Colombia ha regresado al nivel de 1.988 (World Bank Group) y no es gratuito que recrudezcan la violencia, el crimen y los desplazamientos forzados; para 2.004 el mismo Banco Mundial estimaba que el 10% de la poblacin ms rica obtiene el 46.5% del ingreso total del pas mientras el 20% ms pobre slo tiene el 2.7% (BANCO MUNDIAL, mayo 12 de 2.004).

Las reformas de segunda generacin Las reformas de segunda generacin se refieren al sector social y sus servicios. En relacin con los sistemas de servicios de salud, las reformas se originan en dos frentes ideolgicos diferentes. Desde los aos 80, la Organizacin Panamericana de la Salud impuls en Amrica Latina la descentralizacin de los servicios como una estrategia para flexibilizarlos y acercarlos a las necesidades de las comunidades. (2) Paralelamente, la escuela de Chicago, asuma que los sistemas instalados en los estados de bienestar eran ineficientes y que los modelos de mercado resuelven mejor los problemas pblicos y promova otro enfoque; en vista de la ineficiencia de los servicios a cargo del Estado propona desmontar su monopolio y sustituirla por servicios privados. En Colombia este principio hizo carrera y la justificacin de la reforma sanitaria en la ineficiencia del Sistema Nacional de Salud es un lugar comn entre los analistas. (3) Varios anlisis de la poca coinciden en mostrar las fallas del viejo Sistema Nacional de Salud; lo ms posible, sin embargo, (como lo demostr posteriormente el desarrollo del modelo) es que la verdadera justificacin de la reforma se apoyara ms en los intereses econmicos en juego que en la intencin de mejorar la salud pblica.

3. Intereses en la reforma

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Ms que un proceso tcnico, la reforma sanitaria colombiana es producto de un movimiento global que, en el campo de la salud, refleja los intereses econmicos de los inversionistas nacionales e internacionales en el mercado de los servicios sanitarios. Desde este punto de vista la reforma es un proceso poltico que responde a intereses econmicos en controlar el negocio de los servicios mdicos. En nuestro pas, la reforma sanitaria fue impulsada por el gobierno de Gaviria, en seguimiento de las polticas del Banco Mundial y con el apoyo de la lite econmica del pas.

4. El proceso de la reforma En Colombia, la gestin de la poltica nacional frente a la salud fue propuesta desde la lite poltica en el gobierno, con base en estrategias y principios muy similares a los que aplicaron la reforma de primera generacin, y con poca participacin de otras agencias. (4) La Ley 100 de 1.993 es expresin concreta de una tendencia internacional en el campo de la reforma de la seguridad social, que estuvo expuesta a un contexto particular y que sucede a un complejo proceso de reforma poltica donde se haban dado ya otros momentos cruciales: La descentralizacin de la administracin pblica y la transferencia de responsabilidades y recursos a los municipios; la descentralizacin de las instituciones de salud (Ley 10 de 1.990); la Asamblea Nacional Constituyente (EneroJunio de 1991); la Comisin de Seguridad Social establecida por la nueva Constitucin para definir los puntos bsicos de un proyecto de seguridad social (JulioDiciembre de 1991); la formulacin del proyecto de reforma (1992); el debate en el Congreso con sus diferentes etapas: comisiones, sesiones plenarias, y el proceso de conciliacin (1993); la redaccin de la entidad regulatoria de la reforma (EneroAgosto de 1.994); los decretos de transicin (1.995) y el proceso de implementacin. (5)

En este contexto, el Gobierno se propuso varias estrategias dirigidas a promover la reforma, que algunos investigadores han agrupado en tres: (4) - Formular nuevos esquemas de relacin - Promover la creacin de nuevos actores en el sector - Transformar los viejos actores.

Al igual que en otros pases de Amrica Latina, el proceso en Colombia estuvo a cargo de un equipo de cambio reclutado por el gobierno, tcnicamente competente en economa, con fuertes vnculos verticales con oficiales de alto rango en el Gobierno y con vnculos horizontales entre s y con otros ncleos decisores de la poltica econmica (el Ministerio de Hacienda y Planeacin Nacional). Desde esta perspectiva el hecho de que el Ministerio de Salud se haya entregado a un economista no responde a un capricho del Presidente. Tampoco lo es que los altos cargos de direccin del sistema a nivel nacional, departamental y municipal

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se hayan entregado a profesionales con ms inters en las finanzas que en salud pblica. Desde la Universidad de Harvard, Gonzlez y Bossert han estudiado los procesos de reforma en Mxico, Colombia y Chile, encontrando grandes semejanzas entre ellos; especficamente en el caso de Colombia, los investigadores han destacado el papel de este pequeo grupo para liderar la reforma en salud en el pas. De acuerdo con su investigacin, este grupo estaba constituido por jvenes que haban participado en reformas econmicas de primera generacin y que eran ajenos al sector de la salud pblica, cuyo xito estuvo relacionado con varios factores: a) su capacidad para desarrollar argumentos tcnicos que dieran a la reforma un soporte de datos confiables y crebles; b) su gran capacidad de cabildeo ante el Congreso y las lites econmicas que vean en la reforma una jugosa fuente de utilidades y c) su aislamiento durante la etapa de formulacin de las polticas, para que pudiera generar un paquete nico y coherente.(4) El aislamiento fue en parte por la premura del tiempo, pero tambin fue una estrategia deliberada dirigida a retener el control sobre la reforma (5), aislar a grupos de inters adverso y limitar la influencia de actores que se oponan a la propuesta.(6) Sin embargo, durante la implementacin de la reforma fue necesario involucrar otros sectores que inicialmente tuvieron menor capacidad de influencia. Al hacer nfasis en la regulacin, los gestores de la reforma tanto en Chile como en Colombia suponan que los actores nuevos y las nuevas reglas del juego para el sector iban a forzar un cambio en la institucionalidad, sin necesidad de una confrontacin directa en este campo; la reestructuracin de las instituciones estatales correspondera a una segunda fase. (7). Hay que reconocer que acertaron en su estrategia y que la regulacin desencaden otros cambios, mucho ms profundos, sobre la respuesta social. En la prctica durante la implementacin, el debilitamiento de los hospitales y de la capacidad rectora de los organismos estatales de salud no slo hacen ms fcil su reestructuracin sino que se esgrime como argumento para liquidarlos, fusionarlos o reformarlos.

Durante la implementacin, las instituciones privadas tambin cambiaron y refinaron notablemente su capacidad para obtener utilidades. En poco tiempo las aseguradoras se consolidaron como uno de los sectores econmicos de mayor desarrollo, fortalecieron su poder financiero, traspasaron su negocio inicial e incursionaron en la prestacin directa de los servicios con lo que mejoraban sus ganancias. Diez aos despus de la reforma se han convertido en el poder hegemnico del sistema. Una vez aprobada la ley, la fase de implementacin de la poltica ha estado dominada por las EPS que en poco tiempo controlaron los recursos financieros y tienen en la actualidad un poder enorme sobre los dems actores y sobre el mismo gobierno. El poder poltico de las aseguradoras depende de su poder financiero y sus vnculos con las lites polticas y econmicas del pas. Los investigadores consideran que fuera del Congreso existen otros grupos que intervienen en el proceso de desarrollo de polticas tales como asociaciones de productores, sindicatos, institutos privados de investigacin, los medios, y grupos particulares que son afectados por decisiones sobre polticas. Aunque todos tienen cierto grado de influencia en ciertas etapas del proceso, son ms vulnerables a la agenda del Estado por su falta de representacin, la fragmentacin en su interaccin con los funcionarios pblicos, y los mecanismos deficientes para afectar la formulacin de polticas. (8)

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Las organizaciones sociales han cambiado a lo largo de la historia. A decir verdad, la participacin social en el viejo Sistema Nacional de Salud, nunca pas (con honrosas excepciones) de una presencia instrumentalizada en comits institucionales con poca capacidad para incidir en las decisiones pblicas. Es posible afirmar entonces que los usuarios han jugado un papel muy pobre en la formulacin e implantacin de la reforma; fuera de la accin de tutela y la movilizacin popular, los usuarios tienen muy pocos mecanismos efectivos para influenciar la poltica pblica; no existe un defensor del enfermo y muchos de ellos no tienen la suficiente informacin sobre sus derechos. (9)

En cada una de las etapas que ha recorrido la formulacin y puesta en marcha de la poltica, hubo un juego particular de intereses que se ha incorporado a la normatividad de manera explcita o implcita. Las tensiones dieron origen a dos tendencias: los grupos promercado, defensores del modelo neoliberal, y los grupos estatistas, defensores de un Estado Social fuerte y activo en el campo de lo pblico; las controversias ms marcadas se dieron acerca de las ideas de solidaridad y eficiencia, y los roles del Estado y el mercado. Los intereses no slo exigan que la ley incluyera explcitamente una frase, como que no la incluyera o la dejara insinuada. Los grupos promercado sustentaron su influencia en su cohesin interna, su competencia tcnica en microeconoma y finanzas, los vnculos verticales y horizontales con los ncleos de poder del gobierno y las lites econmicas, y el apoyo de agencias internacionales como el Banco Mundial y la Universidad de Harvard, el acceso a informacin crtica que manejaron a discrecin, y el control selectivo sobre la participacin de otros grupos.(3) (10). La argumentacin econmica se constituy en un mecanismo que limitaba de hecho la participacin de otros actores. (11) Por su parte, los grupos proestatistas, muy dbiles durante el perodo de formulacin de la poltica y sin respaldo poltico ni internacional, han actuado de manera desarticulada, y su poder para influenciar la poltica se ha relacionado ms con la capacidad de movilizar a los gremios afectados y a la opinin pblica. Por diferentes razones, las universidades colombianas y sus acadmicos han tenido en este proceso un papel muy pobre.

Cambios en la respuesta social

Los cambios que la reforma ha introducido en la respuesta social frente a la salud, son tambin muy complejos. Yo me voy a detener slo en algunos aspectos: 1. La fragmentacin de las estructuras y los procesos del sistema. 2. La desinstalacin del sistema de informacin. 3. La desarticulacin del sistema de planeacin. 4. El deterioro en la calidad de los servicios.

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5. La tergiversacin del principio de eficiencia. 6. La desintegracin de los sistemas populares. 7. La reinterpretacin de los valores y principios de la atencin mdica.

1. Fragmentacin de las estructuras y los procesos del sistema La reforma ha fragmentado profundamente el sistema de atencin sanitaria. Antes de la reforma poltica, el prestador del servicio era responsable de controlar el problema de salud integrando las acciones de prevencin, diagnstico, tratamiento y control de los determinantes en la comunidad. En contraste con lo anterior, la fragmentacin de los agentes y de los procesos es una de las caractersticas ms notorias de la poltica sanitaria en Colombia; esta condicin es especialmente importante en tres lineamientos de la poltica que con frecuencia son tambin el ncleo de profundas incoherencias al interior de la norma: la separacin de competencias, la segmentacin de la clientela y la diferenciacin de los paquetes. - Separacin de competencias. La separacin de pagadores, proveedores y reguladores se propuso con la idea de que las administradoras privadas hicieran una mejor administracin de los recursos de la que haca el viejo Sistema Nacional de Salud, y se encargaran especficamente de asegurar los riesgos y hacer una gestin eficiente de los recursos. Por su parte, los prestadores deban dedicarse a atender los enfermos con la mxima eficiencia y calidad, y los entes territoriales, exentos del engorroso trmite de la administracin podan encargarse de controlar el sistema. En la prctica ninguna de estas premisas se cumple. Estimulados por el principio de utilidad financiera, que es en el fondo el verdadero principio filosfico que mueve el sistema, las administradoras incursionaron en el negocio de la prestacin de los servicios y mediante un hbil manejo de la integracin vertical instalaron sus propios servicios de salud desde donde realizan las actividades de mayor rentabilidad y contratan con las otras agencias los servicios donde la tasa interna de retorno es menor; este caso ilustra una forma muy especial de concebir la eficiencia para beneficio de la empresa pero no del sistema. Por su parte, las instituciones que prestan servicios de salud, pblicas y privadas, se mueven en funcin de sus contratos, de sus facturas y de sus descuentos por pronto pago; esta es la atmsfera que ahora se respira en los hospitales donde los mdicos se limitan a prestar aquellos servicios que puedan facturar de acuerdo con el contrato. Los entes territoriales, a quienes la Constitucin y la Ley les asignan la funcin de garantizar la salud, estn tambin atrapados en un sistema donde no tienen ningn poder efectivo sobre las transacciones que hacen los administradores con los prestadores. Los entes territoriales argumentan que no tienen ni mecanismos ni recursos para realizar un control efectivo y menos para sancionar las anomalas. A esta condicin debe sumrsele el bajo perfil que los ltimos gobiernos nacionales y regionales han dado al Ministerio de Salud, reducindolo a la condicin de viceministerio y a las direcciones de los entes territoriales. La capacidad tcnica y poltica del Estado para orientar la salud pblica se ha deteriorado notablemente. Mucho de la memoria tcnica en gestin de proyectos de salud pblica se perdi despus de la reforma, como lo sugieren los estudios de Arbelez y de Kroeger sobre el control de la tuberculosis y la malaria respectivamente. - Segmentacin de la clientela. La segmentacin de la clientela es otra de las

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caractersticas del modelo, que fragmenta la poblacin segn su capacidad de pago en tres regmenes: contributivo, subsidiado y no asegurado. Se necesita hacerse el de la vista gorda para no percibir la profunda contradiccin entre esta segmentacin y los principios de universalidad e integralidad que defiende la misma ley. No se puede seguir afirmando que las directrices de la poltica son la universalidad, la integralidad, la equidad y la solidaridad, cuando la misma norma reconoce a unas personas un derecho y a otras no. - Diferenciacin de los paquetes de servicios. Algo similar debe decirse de la diferenciacin de los paquetes de servicios (Plan Obligatorio de Salud POS; POS Subsidiado, POS Parcial y PAB) organizados por el sistema segn la capacidad de pago del cliente. Esta es otra incoherencia que exige muchos malabares ticos para ajustar la prctica a los principios. Quiero llamarles la atencin sobre el trmino obligatorio, que en la prctica se ha convertido en plan mnimo. En la racionalidad del administrador, si el servicio no es una obligacin expresamente citada en la ley no se brinda al usuario, aunque de acuerdo con el criterio mdico el servicio sea indispensable para la vida. La gran contradiccin de este lineamiento radica en su profunda inequidad pues siendo precisamente los ms pobres quienes mayor necesidad tienen de ayuda, reciben un paquete ms restringido.

Consecuencia: desintegracin de las intervenciones. La fragmentacin de competencias, la segmentacin de la clientela y la fragmentacin de los paquetes de servicios, deterioran el ejercicio mdico pues llevan a: - La desintegracin de las intervenciones de prevencin, diagnstico y tratamiento que pretenden controlar la enfermedad. - La discontinuidad de los procesos asistenciales. - La desarticulacin entre las actividades individuales y colectivas.

En la actualidad, unos hacen el diagnstico, otros el tratamiento y otros la visita domiciliaria, y cada uno debe limitarse a lo que diga el contrato. El albail tuberculoso tiene quimioterapia mientras est asegurado; cuando pierde el trabajo pierde el seguro y la droga. Los pacientes con VIH saben que, an con tutela, un mes tienen tratamiento y el otro no. Para cualquier mdico es muy difcil hacer un buen trabajo en estas condiciones y el perjudicado es el enfermo. Aunque la desintegracin del sistema es uno de sus aspectos ms notorios, paradjicamente ha sido poco documentada. Muchas veces el mismo paciente no est en condiciones para captar esto. En Colombia hay muchos estudios en relacin con la reforma pero pocos en salud pblica. Algunas investigaciones, sin embargo, han puesto en evidencia la dinmica del deterioro.

Un estudio sobre el control de tuberculosis TB en la reforma, elaborado por la doctora Arbelez y otros investigadores (12) de la Facultad Nacional de Salud Pblica, encontraron un

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franco deterioro en las acciones de control de la tuberculosis reflejado en la disminucin de dosis aplicadas de BCG, la reduccin en la bsqueda de casos y en la identificacin de contactos, las bajas tasas de curacin, las altas proporciones de prdida en el seguimiento, la ruptura entre las acciones individuales y colectivas de control y la desintegracin del sistema de informacin; el estudio concluye que la competencia regulada en Colombia ha mostrado un efecto negativo en el control de la tuberculosis debido a la dominancia de la racionalidad econmica y al debilitamiento del liderazgo estatal. El estudio sobre el control de la malaria realizado por Kroeger y colaboradores (13) encontr que varias de las deficiencias del viejo Sistema Nacional de Salud no han sido resueltas, mientras algunas de sus fortalezas como la capacidad instalada, la planeacin y la supervisin de las actividades se han perdido en el nuevo modelo y que estos cambios han llevado no slo a una reduccin en las acciones de control sino tambin a un aumento de los casos de malaria. Los investigadores conceptan que reconstruir el control de la malaria implicar en la actualidad un esfuerzo an mayor que el que pudiera anticiparse hace unos aos.

2. Deterioro del sistema de informacin Antes de la reforma haba en Colombia un sistema de informacin que condicionaba la transferencia de recursos a la documentacin de las variables crticas. Despus de la reforma este sistema ha presentado un marcado deterioro. La informacin sobre mortalidad sale con cuatro aos de retraso y en algunas regiones el subregistro puede superar el 10%. Desde 1.998 no hay registro de contactos en TB. El problema no es solo falta de informacin sobre aspectos crticos. Actualmente las agencias del sistema recogen un volumen enorme de informacin que nadie procesa; no existe un proceso definido para la utilizacin de las bases de datos del SISBEN y de los RIPS que se recopilan ms en cumplimiento de un requisito que para la toma de decisiones. Ms grave an, las agencias estatales y privadas son muy celosas con informacin que puede comprometer su gestin y retienen la informacin crtica sobre el funcionamiento del sistema dndole un manejo confidencial. Este deterioro en el sistema de informacin no es un lamentable subproducto de la reforma, sino el reflejo del desinters de los actores por evidencias que demuestren el resultado de la gestin.

3. La desarticulacin del sistema de planeacin La poltica vigente durante el Sistema Nacional de Salud se fundamentaba en el subsistema de planeacin y condicionaba tambin el flujo de recursos al cumplimiento de los planes territoriales. Haba una subordinacin de los planes municipales al departamento y de estos a la Nacin. El valor de la planeacin ha cambiado mucho en los ltimos aos. Los inversionistas y en general el mercado liberal responden mal a los lmites que les impone la planificacin; se sienten incmodos ante planes que les obligan al cumplimiento de metas; saben que en cualquier momento puede presentarse una oportunidad ms rentable y que los planes centralizados pueden atraparlos en obligaciones que ya no son rentables.

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El mercado cree ms en la flexibilidad de los proyectos que pueden elegirse por conveniencia o pueden liquidarse y abandonarse cuando dejan de ser rentables. Pese a los esfuerzos de algunos organismos de control, los planes de los entes territoriales han perdido mucho de su fuerza indicativa y se han convertido en nichos para incubar contratos con el sector privado. Gran parte de las acciones de promocin y prevencin que se realizan en el pas son ejecutadas por el sector privado con base en contratos que poco o nada tienen que ver con un plan territorial de salud. Por su parte, las agencias privadas realizan sus planes con un criterio de utilidad institucional cuya relacin con los planes gubernamentales est mediada por la conveniencia particular.

4. Deterioro en la calidad de los servicios Otro de los objetivos formales de la poltica sanitaria es el mejoramiento de la calidad. En el campo de la salud, la evaluacin de la calidad es un serio problema an no resuelto; los expertos coinciden en que la calidad presenta dos dimensiones independientes: la calidad tcnica, relacionada con las condiciones de seguridad, efectividad, eficiencia y oportunidad, y la calidad percibida, relacionada con las experiencias previas, los conocimientos, las actitudes y los valores culturales. La primera es relativamente ms fcil de establecer.

Interesados por establecer el impacto de las reformas sobre la calidad tcnica, un estudio realizado por funcionarios de OPS en 14 pases (14) evalu cinco indicadores: la disponibilidad de medicamentos esenciales, la incidencia de infecciones intrahospitalarias, el porcentaje de pacientes a quienes se entrega un informe de alta, el porcentaje de hospitales con comits activos de calidad y el porcentaje de establecimientos de primer nivel con comits activos de calidad. Aunque los investigadores no identifican los pases, los hallazgos fueron desalentadores; slo un pas superaba la prueba. En relacin con la calidad percibida, el problema es ms serio y radica en la validez de los mtodos utilizados; hacer una evaluacin de la calidad percibida es algo ms que hacer una encuesta de satisfaccin; los investigadores (14) estudiaron cinco indicadores: la posibilidad de que el usuario seleccione libremente el prestador, independientemente de su capacidad de pago, el porcentaje de instituciones con programas activos para mejorar el trato al usuario, el porcentaje de establecimientos con procedimientos especficos de orientacin al usuario, el porcentaje de instituciones que exploran sistemticamente la percepcin de los usuarios, la existencia de comisiones de arbitraje y la satisfaccin de los usuarios.

Podemos estar de acuerdo en lo difcil que es evaluar la calidad en salud. Pero un indicador de la calidad del servicio proviene de los reclamos de los usuarios. En este sentido, las acciones de tutela tambin son un indicador de la calidad. Entre 1.999 y junio de 2.002 se resolvieron ms de 500.000 tutelas y la cuarta parte de ellas se interpuso para reclamar servicios de salud.

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Esta reclamacin, que refleja la insatisfaccin de los usuarios frente la calidad del servicio de salud es vista por las administradoras como una amenaza para sus ingresos. En una declaracin de diciembre de 2.004, la directora de la Organizacin Iberoamericana de la Seguridad Social consideraba que el 62% de las tutelas en Colombia se refieren a la seguridad social y son un peligro para el equilibrio financiero del sistema.

5. Reinterpretacin del principio de eficiencia Uno de los argumentos ms socorridos para impulsar la reforma sanitaria fue la ineficiencia del viejo Sistema Nacional de Salud. En honor a la verdad, muchas de las crticas fueron perfectamente vlidas y reflejaban bien la dinmica de un sistema que en sus 15 aos de existencia tuvo muchos aciertos y muchos errores. En relacin con la eficiencia es importante tener en cuenta tres situaciones: La reforma ha tenido mucho ms dinero, sin mostrar mejores resultados. Efectivamente, nunca hubo en Colombia tanto dinero para salud; en 10 aos el PIB destinado a salud ha aumentado de 1,7% a 9%, y el sistema dispone ahora de cuatro veces ms dinero que antes de la reforma. Pocos pases en Amrica Latina invierten tanto dinero en salud, y sin embargo los indicadores de salud de la gente no muestran mejora. El indicador de cobertura con aseguramiento es engaoso; no refleja un beneficio real para la poblacin; un seguro no es un bien por s mismo; un seguro sirve si me protege del dao o me atiende cuando se me presenta la inevitable contingencia; afirmar que el aseguramiento pas del 20% al 54% slo indica que antes se cobraba cotizacin al 20% de la poblacin y hoy el negocio ha mejorado notablemente. El aseguramiento no refleja la atencin efectiva a los usuarios. De acuerdo con Ascofame, la atencin en salud slo llega al 54% de los colombianos (Ascofame, agosto 24 de 2.005).

Aunque en teora el trmino eficiencia se asume como un tecnicismo, en la prctica es un concepto muy contaminado ideolgicamente, y en la poltica sanitaria de Colombia se ha convertido en una herramienta de las administradoras para aumentar su rentabilidad institucional. Cuando las aseguradoras contratan por volumen, solicitan descuentos o contratan a destajo, estn aumentando sus utilidades, pero a costa del esfuerzo de los prestadores y trabajadores de la salud. Es una eficiencia ficticia...Otros hacen el esfuerzo para ellas, pero este ahorro no revierte en el beneficio del sistema. Este es un manejo muy amaado del trmino que esconde la inutilidad de la intermediacin y justifica la subcontratacin. La poltica sanitaria colombiana incentiva la subcontratacin entre diferentes intermediarios generando una cadena de costos agregados que no necesariamente estn respaldadas en un valor agregado. Yo me pregunto, en qu consiste el servicio que cobra una aseguradora cuando subcontrata por capitacin y responsabiliza del riesgo a la institucin hospitalaria? En esta cadena de intermediaciones gran parte del dinero no llega al usuario. De acuerdo con el reporte de Planeacin Nacional en septiembre de 2.004, de 25 billones de pesos destinados por el Estado a los subsidios, 9 billones no llegan a la poblacin ms pobre.

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Otro uso amaado del trmino eficiencia se relaciona con la contencin de costos. La eficiencia puede relacionarse con la contencin de costos, pero no puede hacerlo a expensa de costos de operacin que reflejan la obligacin de la empresa frente a los derechos de los usuarios. La eficiencia del sistema debe valorarse tambin en funcin de la corrupcin. La encuesta de Confecmaras de agosto 4 de 2.001 estimaba que la corrupcin en la contratacin en salud asciende anualmente a 10-13%, equivalente a 250.000 millones de pesos y el Ministro de Proteccin Social considera que la corrupcin es el principal problema del sistema. Comparto parcialmente este concepto del seor Ministro y creo que debera profundizarse en su anlisis. Uno de los supuestos del modelo neoliberal es que el sector estatal corrupto no hace un buen manejo de los recursos. Esta es una concepcin ideologizada y muy superficial de la corrupcin. Yo no conozco una agencia estatal que corrompa a otra; en cambio, en el 100% de los casos de corrupcin est involucrada una institucin privada o un funcionario que obra como agente particular. Esta concepcin amaada de un problema tan serio como la corrupcin exime de responsabilidad al sector privado y nos lleva a pensar que la fiebre est en el Estado, cuando las comisiones y pagos por el cabildeo de contratos pueden ser una regla de juego implcita en el modelo de mercado.

En este contexto, no extraa que algunas aseguradoras generen utilidades de $58.000 millones de pesos anuales y que algunos de sus directivos perciban salarios de 61 millones de pesos mensuales, mientras los hospitales estatales se encuentran en quiebra y un mdico de tiempo completo, que adicionalmente hace tres turnos nocturnos por mes, gane menos de 2 millones de pesos.

6. Desintegracin de los sistemas populares La reforma tambin ha desarticulado los recursos de promotoras rurales y promotores de saneamiento que, con gran esfuerzo, se haban integrado a lo largo del pas para controlar los determinantes de la salud y movilizar las organizaciones populares hacia el autocuidado. Hoy son pocos los municipios que, por su cuenta y sin el respaldo del sistema, mantienen esta estrategia. Como es muy difcil facturar el servicio de una promotora, no cabe en el modelo.

7. Reinterpretacin de los valores y principios de la atencin mdica Para terminar, voy a referirme a un asunto, ciertamente intangible y que no figura explcitamente en la ley, pero que en mi opinin refleja un cambio crucial en la poltica sanitaria; es la reinterpretacin de los valores y principios que inspiran la comprensin y atencin de la salud. El nfasis de la poltica sanitaria en el modelo de competencia ha impuesto un cambio en los patrones ticos del sistema, donde la

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rentabilidad econmica de los inversionistas, la competencia por los recursos y el afn por sobrevivir en el mercado se consideran ms valiosos que la solidaridad, la equidad y el derecho a la vida. Este, a mi modo de ver, es el ncleo del cambio que ha experimentado la poltica nacional en salud. La actual poltica sanitaria de Colombia impone a la respuesta social una racionalidad perversa que en lugar de contribuir a amortiguar las enfermedades y defunciones y controlar sus determinantes, supedita el beneficio pblico al beneficio de los inversionistas. Los intereses del mercado se han impuesto tambin a la tica social y quieren hacernos creer que el pretendido derecho de los inversionistas a la rentabilidad predomina sobre el inters de la gente por sobrevivir.

Es en este punto donde algunos no estamos dispuestos a ceder.

Referencias (1) Stiglitz J. El rumbo de las reformas: Hacia una nueva agenda para Amrica Latina. Revista de la Cepal 2003 Aug;80:7. (2) Vsquez M, Siqueira E, Kruze I, Da Silva A, Leite I. Los proecesos de reforma y politica social en Amrica Latina. Gac Sanit 2002;16(1):30-8. (3) Gonzlez-Rossetti A, Mogolln O. La reforma de salud y su componente poltico: Un anlisis de factibilidad. Gaceta Sanitaria 2002;16(1):39-47. (4) Gonzlez-Rossetti A, Mogolln O. La reforma de salud y su componente poltico: un anlisis de factibilidad. Gaceta Sanitaria 2002;16(1):39-47. (5) Gonzlez-Rossetti A, Bossert T. Mejorando la Factibilidad Poltica de la Reforma en Salud: un anlisis Comparativo de Chile, Colombia y Mxico. [36]. 2000. Iniciativa Regional de Latino Amrica y el Caribe para la Reforma en Salud. Ref Type: Serial (Book,Monograph) (6) Ibid (7) Ibid (8) Ibid (9) Varela A, Carrasquilla G, Tono T. Asimetra en la informacin: Barreras para la implementacin d ela reforma en Colombia. Colombia Mdica 2002;33(3):95-101. (10) Op. cit. (11) Op. cit (12) Arbelez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapi D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health Plann Mgmt 2004;2004(19):S25-S43. (13) Kroeger A, Ordoez-Gonzalez J, Avia A. Malaria control reinvented: health sector reform and strategy development in Colombia. Tropical Medicine and International Health 2002;7(5):450-8. (14) Ross A, Zeballos J, Infante A. La calidad y la reforma del sector salud en Amrica Latina y el Caribe. Rev Panam de Salud Pblica 2000;8(1:2):93-8.

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