Reacciones Febriles

Editor Abel Ramn Concepcin Escrito por: Carlos Sergio de la Cruz Garca. Estudiante de la Carrera de Q.C.B Editor: Abel Ramn C. Estudiante de la Carrera de M dico Ciru!ano. INTRODUCCIN Antgenos Febriles es un trmino referido a un grupo de suspensiones bacterianas, representativo de un nmero de bacterias patgenas para la especie humana y responsables de la aparicin de infecciones brucelosis, salmonelosis y ciertas ric!ettsiosis" #ue cursan con un cuadro febril en el husped infectado$ %a me&or forma para establecer la etiologa de una enfermedad infecciosa es el aislamiento e identificacin del agente causal de la misma$ 'in embargo, estos medios de diagnstico no son siempre de f(cil aplicacin y es ah donde radica la importancia del uso de las suspensiones bacterianas en la deteccin de los anticuerpos presentes en el suero del paciente mtodo indirecto de diagnstico"$ En el diagnstico clnico, los resultados obtenidos con el uso de los Antgenos Febriles deben ser considerados siempre en relacin a los halla)gos clnicos y otras pruebas de laboratorio$ * DESCRIPCION: +uestra sangre consta de un l#uido amarillento denominado plasma$ Cuando la sangre se coagula se obtiene una porcin acuosa a la cual se le denomina suero$ En esta porcin est(n suspendidas glucoprotenas, llamadas inmunoglobulinas o ,A+-.C/ER01'2, #ue son sinteti)ados en nuestro organismo$ Ante una e3posicin a una sustancia o microorganismo e3tra4o salmonella tiphy en este caso", un tipo de clulas llamadas %infocitos 5 .nmunidad mediada por clulas" produce estos anticuerpos en su forma unida a la membrana$ Este anticuerpo unido a la membrana constituye el receptor de antgenos de la clula 5$ %os linfocitos 5 secretan anticuerpos slo tras su diferenciacin, inducida por la interaccin del antgeno con el anticuerpo de membrana de este tipo celular$ Esta interaccin constituye la fase de reconocimiento de la inmunidad$ A#uellas partes de la molcula #ue interactan y #ue son reconocidas con m(s frecuencia por los anticuerpos se denominan 67eterminantes antignicos inmunodominantes6 o 6eptopes6$ %os %.+F1C.-1' 5 se activan ante la presencia del antgeno, se multiplican originando un clon de clulas iguales y se diferencian en clulas plasm(ticas capaces de elaborar el mismo tipo de A+-.C/ER01 especfico contra el antgeno$ %os linfocitos 5 no empie)an su diferenciacin y produccin de anticuerpos hasta #ue no reciben la ,se4al2 de los linfocitos -8 colaboradores$ 9 Cada molcula de .g inmunoglobulina" est( formada por : cadenas polipeptdicas #ue en con&unto adoptan la forma de ;$ En la molcula se diferencian < )onas= la subunidad Fc pie de la ;" y las dos subunidades Fab bra)os de la ;" #ue son las #ue permiten el acoplamiento al antgeno$ E3isten > tipos de inmunoglobulinas humanas= ? .g@= Antibacterianas y antivirales$ Favorecen la fagocitosis$ ? .g A= presentes en las secreciones mucus, saliva, etc$"$ Evitan fi&acin virus$ ? .gA= Activacin del complemento y precipitacin de antgenos solubles$ ? .gE= .ntervienen en procesos alrgicos$ ? .g7= Estimulan la produccin de anticuerpos por parte de los linfocitos 5 A+-B@E+1 #ue engendra a su contrario"= Aolculas a&enas a un organismo, #ue son reconocidas como tales y #ue desencadenan contra el organismo #ue las presenta, una respuesta inmunitaria$ %a unin entre el antgeno y el anticuerpo es especfica= cada anticuerpo reconoce y se une a un determinado antgeno$ 'u unin puede provocar= ? +eutrali)acin= se produce sobre to3inas y virus$ El anticuerpo se une al antgeno e impide #ue se fi&e a las membranas celulares, neutrali)ando su accin$ ? 0recipitacin= se produce cuando el antgeno se encuentra disuelto, de forma #ue la unin antgenoC anticuerpo resulta insoluble y precipita$ ? Aglutinacin= cada anticuerpo se une a dos antgenos y el resultado es la formacin de un entramado de comple&os antgenoCanticuerpo aglutinados$ Facilita la accin de los fagocitos$ ? 1psoni)acin= estimula la accin de los fagocitos$ 0ara esta prueba, en el laboratorio se utili)an suero de cone&o$ El cone&o fue previamente inmuni)ado

inyect(ndole la bacteria atenuadaD su sistema inmune crea anticuerpos contra las salmonellas, entonces se e3trae la sangre del cone&o, y se purifica todo el contenido de inmunoglobulinasD esto es en laboratorios con e#uipo y mtodos adecuados$ MTODO DE PRUEBA RPIDA EN PLACA$ E&emplo de tcnica a" Al paciente se le reali)a una venopuncin, e3trayendo la sangre en un tubo sin anticoagulante -apn ro&o", y es centrifugada por *E minutos a <EEE revoluciones por minuto$ 'e separa el suero el cual se utili)a para la determinacin de los anticuerpos puede e3traerse con pipetas semiautom(ticas"$ Aarcar en una placa de vidrio correctamente indicando el antgeno #ue se est usando= En este caso serian los antgenos"= -fico ,12 C 'almonella typhiD Antgeno som(tico, p8= F$> G *$E -fico ,82 C 'almonella typhiD Antgeno flagelar, p8= F$> G *$E +1-A= El reactivo as como los sueros, deben alcan)ar la temperatura ambiente para comen)ar la prueba$ PROCEDIMIENTO: *$ 7epositar en sitios diferentes de la placa las siguientes cantidades del suero a anali)ar= E$EHm%, E$E:m%, E$E9m%, E$E*m% y E$EE> m% E% '/ER1 7E5E E'-AR -1-A%AE+-E C%AR1"$ 9$ Agitar el antgeno a utili)ar para tener una suspensin uniforme$ <$ A4adir <E m% de la suspensin de antgeno a cada una de las diferentes cantidades de suero$ 'e recomienda utili)ar pipetas autom(ticas el gotero incluido proporciona una gota de <EC:E m%"$ :$ Ae)clar el antgeno y el suero utili)ando un aplicador diferente para cada una de las cantidades de suero$ >$ @irar la placa manualmente o utili)ando un agitador mec(nico *9E rpm" durante 9 minutos$ F$ Reali)ar la lectura utili)ando una fuente de lu) directa y observar la aglutinacin macroscpica$ I$ 'e recomienda incluir controles 0ositivo y +egativo$ INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS El grado de aglutinacin se registra como sigue= :J Aglutinacin del *EEK de los organismos <J Aglutinacin del I>K de los organismos 9J Aglutinacin del >EK de los organismos *J Aglutinacin del 9>K de los organismos C Aglutinacin del EK de los organismos

LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO *$ Algunos sueros normales pueden dar un titulo de *=9E a *=:E y hasta *=HE pero esto puede ser debido a vacunaciones o alguna infeccin anterior$ +o siempre se presenta produccin de aglutininas en infecciones bacterianas$ 9$ 'e pueden producir reacciones cru)adas de aglutininas debido a vacunaciones para ciertas enfermedades$ %a vacuna tfica puede producir aglutininas contra antgenos 0roteus$ < CONCLUSIN: El diagnstico e3acto de la enfermedad depende del acercamiento entre el laboratorio clnico y el mdico, ya #ue la elevacin del ttulo en la muestra de suero con sintomatologa reciente y la muestra de suero en fase convaleciente indicar( la e3actitud del diagnstico$ El paciente con salmonelosis cursa con un cuadro donde aparecen escalofros , cefalea, n(useas, anore3ia, tos y diarrea o estre4imiento$ %a fiebre es prolongada y vara de <H,>LC a :ELC$ Entre un 9EC:EK presentan dolor abdominal$ 'e sugiere #ue se le realice al paciente un coprocultivo cultivo de las heces fecales"$ 7ebe crecer salmonella, identific(ndose la especia por medio de pruebas bio#umicas$

REFERENCIAS: *$ @ilberto Mngel A, Aauricio Mngel R$ .nterpretacin Clnica del %aboratorio$ 5ogot(, 7$C$ ColombiaD 9EEE$ :FE p$ 9$ Aarcus a$ Nrupp y otros$ Aanual de 7iagnostico Clnico y de laboratorio= 'tanford /niversity 'chool of Aedicine, 'tanfordD *OH>$ I>F p$ <$ .van A$ Roitt y otros$ .nmunologa$ /niversity college and Aiddlese3 'chool of Aedicine, %ondon, /$N$ *OO*$ .nmunidad .nnata y adaptativa$ p 9 P O$

REACCIONES FEBRILES. OBJETIVO. El alumno realizar en el laboratorio las reacciones, con el fn de identificar la presencia de anticuerpos y dar el diagnstico serolgico de algunas enfermedades bacterianas. INTRODUCCION.
Los antgenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettisia reaccion cruzada con !roteus "#$%&.

Salmonella. La reaccin de 'idal en un m(todo serolgico usado com)nmente en el diagnstico de las fiebres tifoideas, ent(rica y ondulante, la reaccin mide el ttulo del suero contra una suspensin de microorganismo conocidos. La Salmonella son bacilos no esporurlados aerobios gramnegati*os. +ay tres especies clnicamente importantes de Salmonella, enteritidis, c-oleraeauis y t-yp-i. .res sndromes principales, resultan de la infeccin por salmonella. %. gastroenteritis la forma ms com)n /. 0. fiebre tifoidea. 1. septicemia.

Brucella. En esta prueba se detectan anticuerpos contra Brucella, casi todas las infecciones -umanas por Brucella, se deben a B abortus, B suis o B melitensis. La brucelosis es una enfermedad aguda o crnica 2ue se manifiesta principalmente por escalofros, fiebre y debilidad, ocasionalmente episodios febriles ondulatorios 2ue -an dado lugar al nombre de 3fiebre ondulante4 de la enfermedad. Rickettsias. Las especies de Rickettisias 2ue causan tifo tienen componentes antig(nos idiotpicos con !roteus "#$%&, "#$0 "#$5/, esta relacin se us en el diagnstico de tifo. Las especies de Rickettsia son cocobaciolos pe2ue6os plemrfos 2ue funcionan como parsitos intracelulares. La inmunidad por lo general es de larga duracin, con algunas e7cepciones. El tifus end(mico puede causar recaadas %8 o 08 a6os despu(s de la aparente recuperacin enfermedad de 9rill :inseer/. La fiebre de las trinc-eras se caracteriza por las recadas.

FUNDAMENTO. Estas reacciones se basan en el -ec-o de 2ue cuando el organismo -umano es in*adido por agentes infecciosos, responde produciento anticuerpos aglutinantes contra ellos los cuales se ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el anticuerpo especfico. El ttulo del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad. !ara 2ue los resultados tengan un *alor diagnstico el ttulo de ellos debe aumentar. MATERIAL. 1. placas de *idrio con di*isiones 0. gradilla. 1. tubo de -emlisis sin anticoagulante ;. pipeta pasteur con bulbo. <. pipeta serolgica de 8.%ml =. aplicadores de madera >. fuente luminosa

?. @eringa desec-able &. torundas con alco-ol. EABC!". %. agitador. 0. centrfuga el(ctrica. 1. ba6o mara. REDE.CF"S. %. antgeno 3"4 Salmonella typ-i 0. antgeno !aratyp-i 3D4 1. antgeno 3+4 Salmonella typ-i ;.
antgeno !aratyp-i 3 B4

<. antgeno Brucella aborturs =. antgeno !roteus 3"#$%&4 !R"EEGCHCEI.". !uede efectuarse por medio de dos maneras. H(todo de aglutinacin rpida en placa. %. Dnotar el antgeno correspondiente en la placa de *idrio. 0. Gepositar en cada cuadro 8.8;ml de suero del paciente para cada uno de los antgenos 2ue se *ayan a utiliza. 1. D cada gota de suero a6adir una gota de cada antgeno.

;. Hezclar con un aplicador limpio cada antgeno.

utilizar un aplicador para %08 r.p.m/

<. Dgitar sua*emente la placa por rotacin durante 0 1 minutos.

=. "bser*ar la aglutinacin con ayuda de una lmpara. Euando -ay reaccin positi*a se repite la t(cnica con diluciones las cuales se obtienen con el uso de las siguientes cantidades del suero en la siguiente forma. Hililitros de suero 8.8? 8.8; 8.80 8.8% 8.88< INTERPRETACIN. El informe del resultado de la prueba se -ace tomando en consideracin la dilucin ms alta 2ue se obser*e en la reaccin positi*a. En tifoideas los anticuerpos llegan a tener ttulos diagnsticos -asta los ? das despu(s de la fiebre. H(todo de aglutinacin en tubo. %. Iumerar siete tubos %17><mm/ del uno al seis y un testigo ./ para cada antgeno. Gilucin %,08 %,;8 %,?8 %,%=8 %,10&

0. Ddicionar 8.& ml de solucin salina al primero y 8.< ml a los restantates. 1. Dgregar 8.%ml del suero problema al tubo uno. Hezclar y pasar 8.<ml al tubo dos y as sucesi*amente -asta el seis eliminando 8.<ml de esta )ltima dilucin. "bteni(ndose diluciones %J%8, %J08, %J;8, %J?8, %J%=8 y %J108. ;. Ddicionar 8.1ml de antgeno diluido pre*iamente %,08 con solucin salina en cada uno de los tubos. <. Dgitar en(rgicamente e incubar en ba6o mara en las siguientes condiciones. DntgenoJtiempo Salmonella 3B4 %? a 0;-rs. Salmonella 3+4 0-rs. !aratificos 3D4 y 3B4 0-or. Brucella ;? -rs.
Proteux 0X-19 18hrs.

.emperatura. ;? a <8KE 1>KE ;? a <8KE 1>KE 1>KE

una fuente de luz

=..omar dos o tres tubos a la *ez, agitarlos ligeramente frente 2ue ilumine las partculas claramente.

Cnterpretacin. Reportar el resultado, empleando la recproca de la dilucin ms alta 2ue presenta aglutinacin. 9rado de aglutinacin.

%88L MMMM Sedimentacin de los grumos y el sobrenadante claro. ><L MMM grumos sobrenadante claro. sedimentados casi totalmente y

<8L MM sedimentacin marcada y sobrenadante ligeramente claro. Iegati*o. Iinguna e*idencia de aglutinacin, sobrenadante id(ntico al control. Recomendaciones. %. Io congelar ninguno de los reacti*os. 0. E*itar utilizar los reacti*os frios. 1. La presencia de ttulos ba@os puede ser debido a *acunaciones o infecciones pasadas o subclnicas. ;. Es con*eniente estudiar *arias muestras de sangre del enfermo con diferencia de cinco a siete das en los casos dudosos. <. Es recomendable el uso de controles tanto positi*os como negati*os para asegurar la *alidez de los resultados. CUESTIONARIO. %. Henciones algunas caractersticas del g(nero Salmonella. 0. NGnde se localiza en antgeno 3"4O 1. NGnde se localiza el antgeno 3+4O ;.
Henciona otros m(todos de laboratorio para el diagnstico de salmonelosis.

<. Henciona algunas propiedades generales del g(nero Brucella.

Pruebas de funcin heptica

Enviado por Fernando Moreno Astorga 1. Albmina 2. Fosfatasa alcalina 3. Transaminasa alcalina (alt) 4. Aminotransferasa aspartato 5. ilirrubina 6. !ammaglutamiltransferasa 7. "ehidrogenasa lctica (dhl) #$ A% &M'(A

Forma en )ue se reali*a el e+amen, puncin venosa o capilar. Preparacin para el e+amen, suspensin de los medicamentos que puedan afectar los resultados del examen. Las drogas que pueden aumentar las mediciones de alb mina inclu!en los esteroides anablicos" los andrgenos" la #ormona del crecimiento! la insulina. -alores normales$ %l rango normal es de 3"4 a 5"4 g&dl'. 'Los valores normales pueden variar un poco dependiendo del laboratorio que realice el examen. .ignificado de los resultados anormales$ Los niveles de alb mina por deba(o de lo normal pueden indicar$

)scitis

*uemaduras extensas +lomerulonefritis %nfermedad #ep,tica" como #epatitis" cirrosis o necrosis #epatocelular -.ndromes de malabsorcin /como enfermedad de 0ro#n1 2esnutricin -.ndrome nefrtico

/onsideraciones especiales$ -i el paciente est, recibiendo grandes cantidades de l.quidos intravenosos" el resultado de este examen puede ser impreciso. La alb mina se reduce durante el embara3o. #$ F0.FATA.A A%/A%'(A

Forma en )ue se reali*a el e+amen$ puncin venosa o se obtiene una muestracapilar de un taln" dedo de la mano o el pie o del lbulo de la ore(a. Preparacin para el e+amen$ La persona no debe consumir alimentos durante un per.odo de 6 #oras ! es probable que el m4dico aconse(e suspender los medicamentos que pueden afectar el resultado del examen" tales como$

)ntibiticos 5arcticos 6etildopa 7ropranolol 0ortisona )lopurinol )ntidepresivos tric.clicos 0lorpromacina )nticonceptivos orales )nalg4sicos antiinflamatorios )ndrgenos 8ranquili3antes )lgunas drogas antiartr.ticas 2rogas orales antidiab4ticas

-alores normales$ %l rango normal es de 44 a 147 9:&L. .ignificado de los resultados anormales Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden indicar$

)nemia ;bstruccin biliar %nfermedad sea <ractura en recuperacin =epatitis =iperparatiroidismo

Leucemia %nfermedades del #.gado 0,nceres seos osteobl,sticos ;steomalacia %nfermedad de 7aget >aquitismo

Los niveles de la fosfatasa alcalina /#ipofosfatasemia1 inferiores a los normales pueden indicar$

2esnutricin 2eficiencia de prote.na

/onsideraciones especiales Los niveles de <) var.an seg n la edad ! el sexo. %s normal que los ni?os (venes que experimentan un r,pido crecimiento ! las mu(eres embara3adas tengan niveles elevados de esta en3ima. #$ T1A(.AM'(A.A A%/A%'(A (A%T)

Forma en )ue se reali*a el e+amen )dultos o ni?os$ puncin venosa. .ignificado de los resultados anormales Los valores superiores al nivel normal pueden ser indicio de$

=epatitis /viral" autoinmune1 9so de drogas #epatotxicas :squemia /deficiencia sangu.nea1 #ep,tica /#.gado1 0irrosis 8umor #ep,tico #$ AM'(0T1A(.FE1A.A A.PA1TAT0

Forma en )ue se reali*a el e+amen )dulto o ni?o$ puncin venosa @eb4s o ni?os peque?os$ AcapilarA -e pueden presentar aumentos falsos en el nivel de )-8 en el embara3o ! despu4s del e(ercicio. -alores normales %l rango normal es de 1B a 34 9:&L. .ignificado de los resultados anormales

Las enfermedades que afectan las c4lulas del #.gado producen la liberacin de )-8. La proporcin )-8&)L8 /con ambas cantidades elevadas1 es generalmente ma!or a 2 en pacientes con #epatitis alco#lica. 9n aumento en los niveles de )-8 puede ser indicio de$

)nemia #emol.ticaaguda 7ancreatitis aguda :nsuficiencia renal aguda 0irrosis #ep,tica /#.gado1 5ecrosis /muerte del te(ido1 #ep,tica /#.gado1 =epatitis 6ononucleosis infecciosa 0,ncer de #.gado 8rauma m ltiple :nfarto al mioc,rdio /ataque card.aco1 %nfermedad muscular primaria 2istrofia muscular progresiva 0ateteri3acin card.aca reciente o angioplastia 0onvulsin reciente 0irug.a reciente *uemadura severa ! profunda 8rauma m sculo esquel4tico #$ '%'11& '(A

Forma en )ue se reali*a el e+amen, puncin venosa o capilar Preparacin para el e+amen$ -e debe a!unar por lo menos cuatro #oras antes del examen. %l m4dico puede indicar la suspensin del uso de cualquier medicamento que pueda afectar los resultados del examen. Los medicamentos que pueden aumentar las mediciones de bilirrubina inclu!en alopurinol" esteroides anablicos" algunos antibiticos" antipal dicos" a3atioprina" clorpropamida" colin4rgicos" code.na" diur4ticos" epinefrina" meperidina" metotrexato" metildopa" in#ibidores de la 6);" morfina" ,cido nicot.nico" anticonceptivos orales" fenotia3inas" quinidina" rifampina" salicilatos" esteroides" sulfonamidas ! teofilina. Los medicamentos que pueden disminuir las mediciones de bilirrubina inclu!en los barbit ricos" cafe.na" penicilina ! las dosis altas de salicilatos. -alores normales

@ilirrubina directa$ B a B"3 mg&dl @ilirrubina indirecta$ B"3 a 1"C mg&dl

Los valores normales pueden variar levemente entre laboratorios. .ignificado de los resultados anormales

%l aumento de la bilirrubina indirecta o bilirrubina total pueden indicar$

%ritoblastosis fetal %nfermedad de +ilbert )nemia #emol.tica %nfermedad #emol.tica del reci4n nacido :ctericia fisiolgica )nemia drepanoc.tica >eaccin a una transfusin )nemia perniciosa >esolucin de un gran #ematoma

%l aumento de la bilirrubina directa puede indicar$

;bstruccin del conducto biliar 0irrosis -.ndrome de 0riglerD5a((ar /mu! raro1 -.ndrome de 2ubinDEo#nson /mu! raro1 =epatitis

;tras condiciones para las cuales se puede reali3ar este examen son$

%stenosis biliar 0olangiocarcinoma 0olangitis 0oledocolitiasis )nemia #emol.tica debido a deficiencia de +672 %ncefalopat.a #ep,tica )nemia apl,sica idiop,tica )nemia #emol.tica autoinmune idiop,tica )nemia #emol.tica inmune )nemia apl,sica secundaria )nemia #emol.tica inmune inducida por drogas 7 rpura trombocitop4nica trombtica %nfermedad de Filson

/onsideraciones especiales <actores que interfieren$

La #emlisis de la sangre producir, un falso incremento de los niveles de bilirrubina. Los l.pidos en la sangre producir,n una falsa reduccin de los niveles de bilirrubina. La bilirrubina es sensible a la lu3 ! se descompone al exponerla a 4sta. #$ !AMMA!%&TAM'%T1A(.FE1A.A

Forma en )ue se reali*a el e+amen

)dulto o ni?o$ puncin venosa @eb4s o ni?os peque?os$ AcapilarA -alores normales %l rango normal es de B a 51 9:&L. .ignificado de los resultados anormales Los niveles superiores al normal pueden indicar$

:nsuficiencia card.aca congestiva 0olestasis /congestin de los conductos biliares1 0irrosis :squemia #ep,tica /del #.gado1 /deficiencia en el suministro de sangre1 5ecrosis #ep,tica /muerte tisular1 8umor #ep,tico =epatitis 2rogas #epatotxicas

/onsideraciones especiales )lgunas de las drogas que provocan un aumento en los niveles de ++8 son el alco#ol" la fenito.na ! el fenobarbital. Las drogas que pueden ocasionar una disminucin en los niveles de ++8 inclu!en el clofibrato ! los anticonceptivos orales. #$ "E2'"10!E(A.A %3/T'/A ("2%)

Forma en )ue se reali*a el e+amen, puncin venosa Preparacin para el e+amen, %l m4dico puede aconse(ar suspender los medicamentos que puedan afectar la prueba. %ntre los medicamento que pueden aumentar las mediciones de 2=L se pueden mencionar$ anest4sicos" aspirina" clofibrato" fluoruros" mitramicina" narcticos ! procainamida. -alores normales, 1B5 a 333 9:&L. .ignificado de los resultados anormales, Los niveles superiores a los normales pueden ser indicio de$

)ccidente cerebrovascular /)0G" apople(.a1 )taque card.aco )nemia #emol.tica =ipotensin 6ononucleosis infecciosa :squemia intestinal /deficiencia de sangre1 e infarto /muerte del te(ido1 %nfermedad #ep,tica /por e(emplo" #epatitis1

Lesin del m sculo 2istrofia muscular %stados neopl,sicos /formacin anormal de nuevos te(idos1 7ancreatitis :nfarto pulmonar /muerte del te(ido1

Las condiciones adicionales ba(o las cuales se puede reali3ar el examen son$

)nemia por deficiencia de @12 )nemia megalobl,stica )nemia perniciosa

trmino "pruebas de funcin heptica" (LFTs, por sus siglas en ingls) es aplicado a una variedad de pruebas de sangre para averiguar el estado general del hgado del sistema biliar! Las pruebas rutinarias de funcin heptica pueden dividirse entre las "ue son valores reales de la funcin heptica, como seroalb#mina o tiempo de protombina$ a"uellas "ue son simplemente marcadores de la enfermedad heptica o del sistema biliar, como las diferentes en%imas hepticas! &dems de las pruebas hepticas usuales "ue se obtienen a travs de los paneles automati%ados de "umicas serolgicas rutinarios, los mdicos podran ordenar pruebas hepticas ms especficas, como las pruebas de serologa viral o las pruebas autoinmunes "ue, cuando son positivas, pueden determinar la causa especfica de una enfermedad heptica! '(isten dos categoras generales de en%imas hepticas! 'l primer grupo inclu e las en%imas transaminasas) alaninoaminotransferasa (&LT, por sus siglas en ingls) la aspartato aminotransferasa (&*T, por sus siglas en ingls), antes conocidas como *+,T *+-T (por sus siglas en ingls)! 'stas son en%imas indicadoras del da.o a la clula heptica! 'l segundo grupo inclu e ciertas en%imas hepticas, como la fosfatasa alcalina (al/! phos!) la gammaglutamiltranspeptidasa (++T, por sus siglas en ingls) las cuales indican obstruccin del sistema biliar, a sea en el hgado o en los canales ma ores de la bilis "ue se encuentran fuera de este rgano! Las &LT &*T son en%imas en las clulas hepticas "ue permean hacia la circulacin sangunea cuando e(iste da.o en la clula heptica! *e cree "ue la &LT es un indicador ms especfico de la inflamacin heptica, mientras "ue la &*T puede aparecer elevada en enfermedades de otros rganos, como el cora%n o el m#sculo! 'n caso de da.o severo en el hgado, como en la hepatitis viral aguda, la &LT la &*T pueden estar elevadas desde niveles en las centenas altas hasta ms de 0,111 23L! 'n la hepatitis viral aguda o en la cirrosis, el aumento de estas en%imas puede ser mnimo (menos de 456 veces de lo normal) o moderado (0115611 23L)! &umentos leves o

moderados de la &LT o la &*T son no5especficos pueden estar causados por una e(tensa gama de enfermedades hepticas! La &LT la &*T son a menudo usadas para valorar el avance de la hepatitis crnica, la respuesta al tratamiento con corticosteroides e interfern! La fosfatasa alcalina la ++T se incrementan en una gran cantidad de trastornos "ue afectan el drena7e de la bilis, como cuando e(iste un tumor "ue blo"uea el conducto normal de la bilis, o una enfermedad heptica causada por el alcohol o las drogas, "ue ocasiona un blo"ueo del flu7o de la bilis en los canales ms pe"ue.os dentro del hgado! La fosfatasa alcalina puede hallarse tambin en otros rganos, como hueso, placenta e intestino! ,or esta ra%n, la ++T se utili%a como una prueba suplementaria para asegurarse de "ue el incremento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hgado! 'n contraste con la fosfatasa alcalina, la ++T no aparece incrementada en la enfermedad de hueso, placenta o intestino! 2n incremento leve o moderado de la ++T en presencia de niveles normales de la alcalina fosfatasa es difcil de interpretar, en muchos casos es causado por cambios en las en%imas de las clulas hepticas inducidos por el alcohol o los medicamentos, pero sin "ue e(ista da.o heptico! La bilirrubina es el principal pigmento de la bilis en los humanos "ue cuando aumenta provoca la coloracin amarilla de la piel de los o7os llamada ictericia! La bilirrubina se produce cuando se degrada una sustancia en clulas ro7as de la sangre llamada "heme"! *e obtiene de la sangre "ue es procesada a travs del hgado luego es segregada por el hgado a la bilis! Las personas normales tienen una cantidad pe"ue.a de bilirrubina circulando en la sangre (menos de 0!4 mg3dL)! &lgunos trastornos, como la enfermedad heptica o la destruccin de los glbulos ro7os, ocasionan un incremento de la bilirrubina en la sangre! 8iveles ma ores de 6 mg3dL se pueden manifestar como ictericia! La bililrrubina puede aparecer incrementada en muchos tipos de enfermedad heptica o del tracto biliar, tambin por ra%ones no5especficas! *in embargo, la bilirrubina en sangre es considerada generalmente como un valor real de la funcin heptica (LFT) por"ue refle7a la habilidad del hgado de recoger, procesar segregar la bilurrubina a la bilis! La seroalb#mina el tiempo de protombina (,T, por sus siglas en ingls) son otras pruebas com#nmente utili%adas como indicadores de la funcin heptica! La alb#mina es una protena importante "ue es producida en el hgado! 2na enfermedad heptica crnica ocasiona una disminucin en la cantidad de alb#mina producida! ,or lo tanto, en casos ms avan%ados de enfermedad heptica, el nivel de seroalb#mina disminu e (menos de 6!9 mg3dL)! 'l tiempo de protombina es una prueba "ue se utili%a para valorar la coagulacin sangunea! Los factores de coagulacin sangunea son protenas producidas por el hgado! :uando el hgado tiene da.o severo estas protenas no son producidas normalmente! 'l tiempo de protombina es tambin un indicador #til de la funcin heptica, a "ue e(iste una buena correlacin entre las anormalidades en la coagulacin medidas por el tiempo de protombina el grado de disfuncin heptica! 2sualmente el tiempo de protombina es reportado en trminos de segundos comparado con la sangre de un paciente control normal! :iertas pruebas especficas especiali%adas podran utili%arse para hacer un diagnstico preciso de la causa de una enfermedad heptica! 2n incremento en el hierro en sangre, en el por ciento de saturacin de hierro en sangre, o de la protena "ue almacena el hierro, ferritina, puede indicar la presencia de hemocromatosis, una enfermedad heptica asociada al almacenamiento e(cesivo de hierro! 'n otra enfermedad "ue envuelve el metabolismo anormal de los metales, enfermedad de ;ilson, e(iste una acumulacin de cobre en el hgado, una deficiencia de ceruloplasmina en sangre una secrecin e(cesiva de cobre en la orina! 8iveles reducidos en sangre de alfa50 antitripsina podran indicar la presencia de una enfermedad pulmonar 3o heptica en ni.os o adultos con <eficiencia de &lfa50 &ntitripsina! 2na prueba positiva de anticuerpos antimitocondriales es indicativo de una condicin sub acente de cirrosis biliar primaria! =ncrementos marcados de seroglobulina, otra protena en la sangre, la presencia de anticuerpos antinucleares o anticuerpos antim#sculo liso son claves para el diagnstico de la

hepatitis autoinmune! ,or #ltimo, ha pruebas de sangre especficas "ue permiten un diagnstico preciso para la hepatitis &, >, : <!

Practical Gastroenterology

Pancreatitis crnica: uso selectivo de procedimientos diagnsticos de laboratorio

Massimo Raimondo

Eugene P. DiMagno

La facilidad para diagnosticar la pancreatitis crnica (P ! depende de la etiolog"a# gra$edad y duracin de la enfer%edad. &n pacientes con P gra$e

de'ida al alcohol# el diagnstico puede esta'lecerse %ediante una historia caracter"stica# radiograf"as si%ples del a'do%en y la deter%inacin de en(i%as s)ricas. Las dificultades surgen cuando#co%o en la P idiop*tica te%prana# la sospecha de P es alta pero las prue'as de rutina son negati$as. &l uso de estudios %*s co%ple+os puede no apoyar el diagnstico de P por,ue los estudios de i%agenolog"a (ultrasonograf"a# to%ograf"a co%putari(ada y pancreatograf"a retrgrada endoscpica! y las prue'as de funcin pancre*tica exocrina pueden no %ostrar halla(gos anor%ales hasta ,ue la enfer%edad est* %uy a$an(ada. &n este art"culo se %encionan algunos puntos pr*cticos respecto a los estudios actual%ente disponi'les ,ue pueden ser necesarios para diagnosticar la P .
Massimo Raimondo, M.D.: Divisin de Gastroenterologa, Departamento de Medicina Interna, Clnica Mayo Eugene P. DiMagno, M.D.: Escuela de Medicina Mayo y nidad de Investigacin de Gastroenterologa, Clnica Mayo, Roc!ester, Minnesota.

La facilidad para diagnosticar la pancreatitis crnica (P ! depende de la etiolog"a# gra$edad y duracin de la enfer%edad. Las dos for%as %ayores de la P son la alcohlica y la idiop*tica . La $ariedad idiop*tica a su $e( tiene dos su'grupos- de inicio te%prano (antes de los ./ a0os de edad! y de inicio tard"o . 1e las dos for%as %ayores de P # el diagnstico se esta'lece %*s f*cil y %*s te%prano en la P relacionada con el a'uso del alcohol ,ue en la for%a idiop*tica de inicio te%prano por,ue los signos de P se presentan %ucho %*s te%prana%ente en la pri%era. Por e+e%plo# la calcificacin# la insuficiencia pancre*tica exocrina y la dia'etes %ellitus se desarrollan en 9# 1. y 28 a0os en pro%edio# respecti$a%ente# en la pancreatitis crnica alcohlica3 por el contrario# en la P idiop*tica de inicio te%prano estas caracter"sticas se desarrollan %ucho despu)s (2/# 24 y 28 a0os# respecti$a%ente! aun cuando los pacientes tienen una prolongada historia de dolor ,ue antecede a la aparicin de estas alteraciones . Los pacientes con inicio tard"o de P siguen un curso a %enudo indoloro# con calcificaciones# insuficiencia exocrina y dia'etes ,ue se desarrollan en 19# 15 y 22 a0os# respecti$a%ente . &n nuestros estudios epide%iolgicos y cl"nicos # utili(a%os un siste%a de puntuacin para tener la certe(a del diagnstico de P ( uadro 1!. &ste siste%a destaca ,ue los halla(gos cl"nicos y la p)rdida de peso no son suficientes para hacer el diagnstico. 6tros halla(gos ,ue necesitan to%arse en cuenta son la histolog"a anor%al (halla(gos operatorios y diagnstico tisular!# la %orfolog"a (calcificacin o conductos anor%ales# o a%'os# en estudios de i%agenolog"a co%o radiograf"a si%ple del a'do%en# to%ograf"a co%putari(ada# P7&# y ultrasonograf"a! y la funcin (exocrina o endocrina!. 8na posi'le de'ilidad de este siste%a de puntuacin es ,ue la co%'inacin de los s"nto%as cl"nicos %ayores (dolor o p)rdida de peso! y la disfuncin exocrina alcan(an una puntuacin de 9# criterio %"ni%o para el diagnstico de P # y el paciente podr"a tener por e+e%plo# so'recreci%iento 'acteriano y no P . &n nuestra experiencia# esta co%'inacin ocurri sola%ente en 2: de los pacientes clasificados co%o P despu)s de excluir otras

enfer%edades gastrointestinales . Por lo tanto# el siste%a de puntuacin tiene una ele$ada precisin (;98:!. <uestra experiencia ha sido ,ue los pacientes con P de'ida al alcohol tienen una historia de 4 a 12 a0os de consu%o excesi$o de alcohol y co%prenden aproxi%ada%ente 40: de todos los pacientes con P . o%o se %encion antes# las calcificaciones# la dia'etes y la esteatorrea se desarrollan te%prana%ente en estos pacientes y el diagnstico de P no es dif"cil. &n otro grupo grande (2/:!# la cantidad de alcohol consu%ido es incierta # pero la historia natural parece ser la %is%a ,ue en la P de'ida al alcohol3 en estos pacientes ta%poco es dif"cil el diagnstico. =in e%'argo# en los pacientes con P idiop*tica# especial%ente la $ariedad de inicio te%prano# o %uy pronto en el curso de la enfer%edad cual,uiera ,ue sea la causa# el diagnstico de P puede ser un reto. 1esafortunada%ente# del gran n>%ero de estudios disponi'les# no hay uno ,ue tenga la sensi'ilidad# especificidad y el $alor predicti$o suficiente para per%itir el diagnstico preciso de P te%prana. 8n a'orda+e racional y el algorit%o ,ue nosotros segui%os en pacientes con sospecha de P (?ig 1! es practicar secuencial%ente lo siguiente hasta esta'lecer un diagnstico definido- o'tener una historia cl"nica detallada- practicar una placa si%ple del a'do%en3 solicitar ultrasonograf"a (8=!# to%ograf"a co%putari(ada (@ ! y pancreatograf"a retrgrada endoscpica (P7&!. La sensi'ilidad y especificidad ( uadro 2! de estos procedi%ientos de i%agenolog"a per%iten esta'lecer el diagnstico n la %ayor"a de los pacientes. 8na prue'a directa de la funcin pancre*tica (intu'acin gastrointestinal con recoleccin del +ugo pancre*tico despu)s o durante la esti%ulacin del p*ncreas exocrino con secretina# secretina y colecisto,uinina A BC# o el octap)ptido de la colecisto,uinina A6P- BC es necesaria en una %inor"a de pacientes en ,ue se sigue sospechando el diagnstico a pesar de ,ue los estudios de i%agenolog"a no %uestran anor%alidades.

ESTUDIOS DE !"OR!TORIO
&n general los an*lisis de las en(i%as pancre*ticas circulantes y de las hor%onas no son %uy >tiles para esta'lecer el diagnstico de P . La a%ilasa y lipasa s)rica total pueden ser nor%ales o dis%inuidas# dependiendo del grado de insuficiencia pancre*tica# y pueden estar ele$adas durante las exacer'aciones agudas. La tripsina s)rica %edida por radioin%unoan*lisis puede estar dis%inuida. =in e%'argo# su sensi'ilidad se 'asa en la funcin pancre*tica exocrina residual y es posi'le ,ue el ensayo puede no ser sensi'le en pacientes con grados le$es de insuficiencia. &l polip)ptido pancre*tico (PP!# una hor%ona ,ue inhi'e la secrecin pancre*tica# au%enta en el per"odo postprandial cuando el p*ncreas es esti%ulado. =i es nor%al# el ni$el del PP puede excluir P con un 90: de precisin. =in e%'argo# utili(ar co%o ni$el nor%al del PP en ayunas 12/ pgD%l no es diagnstico de P # por,ue ./: de los su+etos nor%ales pueden tener un $alor por a'a+o de esta cifra en ayunas . uando la secrecin pancre*tica en(i%*tica dis%inuye por a'a+o del 10: de lo nor%al aparece %ala'sorcin . 1e'ido a ,ue la dis%inucin de la lipasa dis%inuye a este ni$el %*s r*pida%ente ,ue las proteasas (4!# la esteatorrea se presenta antes ,ue la %ala'sorcin de prote"nas. Por lo tanto# la e$aluacin cuantitati$a de la excrecin de grasa fecal es la for%a

directa %*s frecuente para deter%inar %ala'sorcin. La grasa en las heces puede detectarse con la tincin de las %is%as (tincin de sudan! o con %ayor precisin recolect*ndolas cuantitati$a%ente durante . d"as %ientras el paciente reci'e una dieta con 100 g de grasa al d"a.

PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGA
La radiograf"a si%ple del a'do%en es un %)todo de 'a+o costo para e%pe(ar el estudio de la P . &l halla(go de calcificaciones pancre*ticas# esencial%ente patogno%nico de la P # asegura el diagnstico. =e pueden o'ser$ar calcificaciones hasta en el .0: de los pacientes con P .

#igura $. Elgorit%o para el diagnstico de pancreatitis crnica. 8= F ultrasonograf"a3 @ F to%ograf"a co%putari(ada- P7&F colangiopancreatograf"a retrgrada endoscpica3 P?P F prue'as de funcin pancre*tica. La seguridad# 'a+o costo y disponi'ilidad generali(ada hace del 8= un instru%ento >til para el diagnstico de P . on el 8= se pueden detectar $ariaciones %orfolgicas en el p*ncreas# co%o su ta%a0o# for%a# relacin con rganos adyacentes (p.e+.# $ena espl)nica# *r'ol 'iliar!# presencia de calcificaciones# ta%a0o del conducto principal y pseudo,uistes. =in e%'argo# la utilidad del 8= es li%itada en pacientes o'esos y en pacientes con au%ento del gas intestinal. @a%'i)n es una t)cnica ,ue depende del operador (4!.

uadro 1. =iste%a de puntuacin diagnstica para la pancreatitis crnica. Criterio Puntuacin alcificacin pancre*tica 1efinido 9 Pro'a'le 2 Jistolog"a 1efinido 9 Pro'a'le 2 =ecrecin de lipasa (55 K8Dh! 2 Enor%alidades de los conductos . pancre*ticos en la colangiopancreatograf"a retrgrada endoscpica riterios cl"nicos %ayores 2 (dolor a'do%inal o p)rdida de peso ; 10 Kg en 12 %eses! 1ia'etes (glucosa en ayunas ; 1 190 %gDdl <ota. Puntuacin total 9 para pancreatitis crnica.

La to%ograf"a co%putari(ada del p*ncreas puede ser 20: %*s sensi'le ,ue el 8= para la deteccin de P . Puede %ostrar anor%alidades no o'ser$adas en el 8= cuando se $isuali(a el retroperitoneo. Ectual%ente# la @ es el %)todo de eleccin para la $aloracin del p*ncreas3 es costosa# pero no tiene las li%itaciones del 8= (5!. La pancreatograf"a retrgrada endoscpica es el Gest*ndar de oroG de los procedi%ientos de i%agenolog"a para el diagnstico de P por,ue es un %edio %*s sensi'le para detectar dilatacin# estrecha%iento o estenosis tanto en el conducto pancre*tico principal co%o en las ra%as laterales (8-10!. &n la P gra$e# el aspecto caracter"stico del conducto pancre*tico principal es el de una Hcadena de lagosI. Los halla(gos de la P7& son general%ente anor%ales en la P te%prana de'ida al alcohol# pero general%ente no %uestran anor%alidades en la P idiop*tica te%prana por,ue los ca%'ios paren,ui%atosos no se refle+an en los ca%'ios ductales te%prana%ente en el curso de la enfer%edad. Eun,ue se dispone de la P7& en for%a generali(ada# se practica despu)s de los otros estudios de i%agenolog"a y slo si es necesaria para esta'lecer el diagnstico# por,ue tiene %ayor costo y se asocia a co%plicaciones (2: a .:! y a una tasa de %ortalidad de 0.1: a 0.2:. La ultrasonograf"a endoscpica (8=&! es un estudio pro%isorio para $alorar pacientes con P te%prana. =in e%'argo# no se ha definido toda$"a su papel en la P y no es seguro ,ue sea %*s sensi'le ,ue los otros estudios de i%agenolog"a. &s posi'le un diagnstico te%prano de P con 8=& y aspiracin con agu+a fina (11!.

%uadro & =ensi'ilidad y especificidad de los estudios de i%agenologia en la pancreatitis

cronica &studio

=ensi'ilidad (:!

&specificidad (:!

8ltrasonografia @o%ografia co%putari(ada Pancreatografia retrogada endoscopica 8ltrasonografia endoscopica 7esonancia %agnetica

40-50 59-90 45-9. L L

80-90 8/-90 89-100 L L

La resonancia %agn)tica (7M! del p*ncreas no se utili(a actual%ente en for%a generali(ada por su disponi'ilidad li%itada y por,ue no ofrece $enta+as so're la @ (5!. =in e%'argo# ha ha'ido algunos infor%es de %ayor sensi'ilidad de la 7M en co%paracin con la @ # detectando ca%'ios fi'rosos te%pranos ,ue preceden a las calcificaciones y ca%'ios %orfolgicos %*s pronunciados (12!.

PRUEBAS DE FUNCION PANCRETICA

La funcin pancre*tica exocrina dis%inuye con el tie%po en la P . Las prue'as de funcin pancre*tica tienen diferente sensi'ilidad y especificidad ( uadro .! por,ue los in$estigadores estudian po'laciones de pacientes con grados $aria'les de insuficiencia pancre*tica. La sensi'ilidad de las prue'as no in$asoras au%enta (co%o la prue'a de 'entiro%ida y pancreolauril y los an*lisis de las heces para ,ui%iotripsina o lipasa! y los resultados tienden a ser anor%ales cuando existe insuficiencia pancre*tica gra$e y %ala'sorcin. Por esta ra(n estas prue'as no han ganado %ucha popularidad. La prue'a de la 'entiro%ida se 'asa en la hidrlisis de un p)ptido sint)tico ('entiro%ida! unido al *cido p-a%ino'en(oico (PENE! por la ,ui%iotripsina. &l PENE li'erado se a'sor'e en el intestino# es con+ugado por el h"gado y excretado en la orina. =e ha utili(ado la concentracin urinaria o los ni$eles s)ricos de PENE para $alorar indirecta%ente las concentraciones intralu%inales de ,ui%iotripsina . &sta prue'a est* li%itada por sustancias tales co%o ciertos ali%entos (ciruelas# ar*ndanos! y %edica%entos# ,ue interfieren con la deter%inacin de PENE. Ede%*s# la prue'a tiene $alor %arginal en presencia de enfer%edad del intestino delgado (a'sorcin alterada!# enfer%edad hep*tica (con+ugacin reducida!# y enfer%edad renal (alteracin de la excrecin!. &n la prue'a del pancreolauril# se ad%inistra dilaurato-fluoresce"na con un desayuno con$encional. &ste co%puesto poco solu'le es 'lanco de en(i%as pancre*ticas espec"ficas# arilesterasas# ,ue li'eran la fluoresce"na por hidrlisis. &sta %ol)cula solu'le en agua se a'sor'e en el intestino# se con+uga en el h"gado y se excreta por el ri0n (1.!. &l funda%ento de la prue'a del pancreolauril es se%e+ante al de la prue'a de la 'entiro%ida# con una sensi'ilidad y especificidad si%ilares# pero la deter%inacin de las concentraciones

s)ricas si%plifica la prue'a y puede au%entar su sensi'ilidad.

%uadro ' =ensi'ilidad y especificidad de las prue'as de funcin pancre*tica Prue"a #ensi"ilidad $%& Especi'icidad $%& Pruebas sin intubacin Prue'a de la 'entiro%ida 8/ 90 Prue'a del pancreolaurill 90 82 @ripsina por 7OE ..-4/ L PP s)rico 98-54 84-9. Bui%iotripsina fecal 58 99 &lastasa fecal L L Grasa en heces cuantitati$a .0 L Pruebas con intubacin duodenal Prue'a de secretina- B 5/-90 80-90 Prue'a de Lundh 44-99 5/-80 7OE F radioin%unoan*lisis3 PP F polip)ptido pancre*tico3 B F colecisto,uinina.

La prue'a del consu%o de a%ino*cidos se 'asa en la atracti$a hiptesis de ,ue los ni$eles plas%*ticos de a%ino*cidos son %enores en personas sanas ,ue en pacientes con pancreatitis crnica. @erica%ente el p*ncreas sano depleta los a%ino*cidos plas%*ticos %*s ,ue una gl*ndula alterada. &n nuestra experiencia con la prue'a del consu%o de a%ino*cidos # no hu'o relacin entre la secrecin de en(i%as pancre*ticas y las concentraciones plas%*ticas de a%ino*cidos antes o durante la esti%ulacin con 6P- B. Llega%os a la conclusin de ,ue el consu%o de a%ino*cidos no es una prue'a precisa de insuficiencia pancre*tica exocrina. La deter%inacin de ,ui%iotripsina en las heces (19! es una prue'a de 'a+o costo y disponi'le rutinaria%ente para $alorar la insuficiencia pancre*tica. =e recolectan %uestras de heces al a(ar y se exa%ina el grado de acti$idad de la ,ui%iotripsina3 un ni$el 'a+o de la en(i%a sugiere P . Eun,ue es espec"fica# tiene 'a+a sensi'ilidad para detectar P te%prana o le$e. 6curren resultados falsos positi$os en casos de %ala'sorcin intestinal o cirrosis y despu)s de operaciones de Nillroth OO. =e ha encontrado ,ue la lipasa fecal in%unoreacti$a es >til para distinguir diferentes causas de %ala'sorcin3 tiene una 'a+a sensi'ilidad (.9:! pero una especificidad del 98: para la deteccin de insuficiencia pancre*tica. &sta prue'a no se afecta con el ree%pla(o de en(i%as pancre*ticas (19!.

8na prue'a relati$a%ente nue$a# la deter%inacin de elastasa fecal# detecta esteatorrea pancre*tica pero desafortunada%ente no distingue a los pacientes con insuficiencia pancre*tica %oderada de la personas sanas (1/!. Las prue'as ,ue constituyen el Gest*ndar de oroG del diagnstico de insuficiencia pancre*tica son las ,ue e%plean esti%ulacin directa de la funcin pancre*tica exocrina con secretina por $"a intra$enosa# B# 6P- B# o cerule"na# o una co%'inacin de secretina con B o uno de los an*logos de la B. La prue'a incluye intu'acin duodenal para recolectar el +ugo pancre*tico y deter%inacin de la acti$idad de las en(i%as pancre*ticas (lipasa# tripsina! yDo el contenido de 'icar'onato. Je%os encontrado ,ue esta prue'a (con esti%ulacin con 6P- B! tiene un 94: de sensi'ilidad y 9.: de especificidad para el diagnstico de P . La prue'a de Lundh se caracteri(a por el uso de un ali%ento est*ndar en lugar de esti%ulacin hor%onal para pro$ocar secrecin pancre*tica. La prue'a de Lundh tiene $alor li%itado en los pacientes con $ariaciones anat%icas del est%ago y del duodeno o con da0o de la %ucosa por,ue la li'eracin hor%onal esti%ulada por el ali%ento depende de la integridad de la anato%"a y de la %ucosa gastroduodenal.

%uadro ( Costos apro(imados de los estudios en la pancreatitis crnica $en # dlares& &studio osto &studios de intu'acin duodenal P410 Prue'a de 'entiro%ida P/0 Bui%itripsina fechal P22 E%ilasa s)rica P// 8ltrasonograf"a P201 @o%ograf"a co%putari(ada P520 7esonancia %agn)tica P520 Pancreatograf"a retrgrada endoscpica P1288

&l uadro 9 resu%e los costos aproxi%ados de los estudios diagnsticos utili(ados con %ayor frecuencia. Nas*ndose en estos costos y en la disponi'ilidad y precisin de los estudios# sugeri%os ,ue la $aloracin inicial de los pacientes con sospecha de P sea practicada por %)dicos generales. Los estudios iniciales podr"an incluir la deter%inacin de en(i%as s)ricas# radiograf"a si%ple del a'do%en# ultrasonido a'do%inal# y tal $e( un estudio no in$asor de la funcin pancre*tica co%o la prue'a con 'entiro%ida si el diagnstico no es e$idente con las otras prue'as. =in e%'argo# los %)dicos de'en estar conscientes ,ue la prue'a de ,ue la 'entiro%ida no es %uy sensi'le en los pacientes ,ue no tienen %ala'sorcin. =i est* disponi'le# la @ es el siguiente estudio ,ue se de'e practicar y es el ,ue tiene %ayor precisin. &n este %o%ento# si no se ha esta'lecido toda$"a el

diagnstico y contin>a una fuerte sospecha de P # se de'e referir el paciente al gastroenterlogo de un centro de tercer ni$el en donde se dispone de estudios %*s co%ple+os (p.e+.# P7& o estudios in$asores de funcin pancre*tica!. Onclusi$e despu)s de una $aloracin co%pleta# el diagnstico en algunos pacientes no se esta'lece sin $aloraciones posteriores durante el segui%iento.

Resumen
&n la %ayor"a de los casos# el diagnstico de P se puede esta'lecer siguiendo el algorit%o ,ue se %uestra en la figura 1. &n una %inor"a de pacientes en los ,ue se tiene una ele$ada sospecha de P pero estudios %orfolgicos negati$os# se re,uiere un estudio directo de la funcin pancre*tica# por,ue estos estudios tienen %ayor precisin ,ue cual,uiera de los estudios no in$asores. =in e%'argo# las prue'as de funcin pancre*tica directa no est*n disponi'les en for%a generali(ada excepto en centros grandes de tercer ni$el e,uipados para in$estigar pro'le%as gastrointestinales dif"ciles. ?inal%ente# en una %inor"a de pacientes con sospecha de P pero con resultados nor%ales# incluyendo los resultados de la P7& y de la funcin pancre*tica directa# slo la $aloracin durante el segui%iento esta'lece el diagnstico de P .

rocedimientos en Microbiolog)a %l)nica

7eco%endaciones de la =ociedad &spa0ola de &nfer%edades Onfecciosas y Micro'iolog"a l"nica

&. SERO O*+! DE !S ,EP!TITIS -+RI%!S $..'

%oordinador: Quan Q. Pica(o Entonio ?uertes 6rti( de 8r'ia Pilar Len 7ega Entonio 6rdu0a 1o%ingo MR @eresa Qi%)ne( de Enta

INTRODUCCION
&l conoci%iento de las distintas for%as de hepatitis $iral ha %e+orado de for%a espectacular en los >lti%os a0os. &n la actualidad conoce%os al %enos cinco $irus responsa'les de este cuadro cl"nico# ,ue presentan una epide%iolog"a y unas posi'ilidades e$oluti$as diferentes.

&l n>%ero de personas infectadas en el %undo es dificil de esta'lecer# pero sa'e%os ,ue se trata de cientos de %illones. Elgunos de los casos e$olucionaran a for%as crnicas y e$entual%ente a cirrosis o carcino%a hepatocelular. La existencia para el caso de la hepatitis E y de la hepatitis N (y por lo tanto para la hepatitis 1! de $acunas eficaces e inocuas nos hace pensar ,ue la incidencia de estas infecciones de'iera ca%'iar en el futuro. Por otra parte# se han a'ierto para casos %uy concretos algunas posi'ilidades terap)uticas ,ue ha'r* ,ue e$aluar. Por todo ello# resulta del %ayor inter)s el esta'leci%iento de un diagnstico exacto del tipo de infeccin $iral# ,ue precise incluso el estad"o de la enfer%edad y ,ue per%ita to%ar la decisin terap)utica en el indi$iduo y pre$enti$a en la co%unidad# reali(ando el diagnstico apropiado. Los a$ances en este ca%po# con el conoci%iento de los %arcadores $irales (productos del $irus o anticuerpos espec"ficos frente a las part"culas $"ricas! ha per%itido el diagnstico preciso de unas enfer%edades por otra parte indistingui'les cl"nica%ente.

MARCADORES SEROLOGICOS PARA EL DIAGNOSTICO

,EP!TITIS ! &l $irus produce casi sie%pre enfer%edad aguda# sin cronificarse# y %enos del 1: desarrolla for%a ful%inante. &l $irus se encuentra en las heces durante el per"odo de incu'acin# %anteni)ndose hasta dos se%anas despu)s del inicio de la cl"nica. =u deteccin con fines diagnsticos no se e%plea rutinaria%ente. !/TI0,!- IgM =ie%pre es positi$o en el inicio de la sinto%atolog"a cl"nica# %anteni)ndose positi$o hasta los .-4 %eses de ese co%ien(o# por lo ,ue se utili(a co%o %arcador de infecci4n aguda por el $irus. &l ant"geno $iral es detectado sola%ente en el h"gado y ta%poco se utili(a con fines diagnsticos. !/TI0,!- Ig* =u presencia de%uestra contacto pre$io con el $irus. =e %antiene positi$o durante %uy largos per"odos de tie%po. ,EP!TITIS " La e$olucin cl"nica de la hepatitis N puede ser %uy $aria'le# desde una infeccin asinto%*tica# anict)rica# ,ue ocurre en la %ayor"a de los casos# hasta una enfer%edad aguda# ,ue en algunas ocasiones =e co%plica e$olucionando hacia la cronicidad# la cirrosis o a la for%a ful%inante fatal. Ede%*s# se ha co%pro'ado a tra$)s de e$idencias epide%iolgicas una estrecha relacin de esta enfer%edad $iral con el carcino%a hepatocelular.

La presencia en suero de ciertas prote"nas $irales y de los anticuerpos a ,ue dan lugar# se %odifican a lo largo del tie%po en estrecha relacin con la e$olucin 'iolgica de la enfer%edad3 por ello su deter%inacin cualitati$a y cuantitati$a puede ser$irnos para e$aluar la situacin actual y el pronstico futuro de la infeccin $iral. La apropiada interpretacin de los %arcadores serolgicos per%itir* en pri%er lugar diagnosticar la infeccin en el enfer%o# en segundo lugar reali(ar un pronstico fia'le con y sin trata%iento y en tercer lugar conocer la suscepti'ilidad en el indi$iduo sano. !/TI*E/O DE SUPER#I%IE: ,"s! &l J'sEg# se sinteti(a en el citoplas%a del hepatocito# independiente%ente de la capside. 1e'ido a ,ue la c)lula hep*tica fa'rica un exceso de estas estructuras# una parte es li'erada a la sangre pudiendo ser detectada. &ste ant"geno se produce y se encuentra en el citoplas%a del hepatocito y en la sangre durante el periodo de incu'acin# la fase aguda de la enfer%edad y en el estad"o crnico. =i la e$olucin es fa$ora'le# desaparecer* a los . 4 %eses de la enfer%edad. Por el contrario# el %anteni%iento de t"tulos ele$ados durante %*s de 4-8 se%anas# o si no existe una dis%inucin significati$a de su t"tulo en el pri%er %es de la enfer%edad es indicio de %al pronstico y de e$olucin a la cronicidad. La positi$idad de este %arcador %*s all* del sexto %es de la infeccin# define la situacin cl"nica de hepatitis crnica. !/TI%UERPO anti0,"s &s el indicador de recuperacin de la enfer%edad# >lti%o %arcador en aparecer# haci)ndolo general%ente a los tres %eses de e$olucin de la enfer%edad. Persiste durante %ucho tie%po# neutrali(ando al $irus y confiriendo proteccin. &n los indi$iduos $acunados es el >nico %arcador presente. !/TI%UERPO anti0,"c =e trata del pri%er anticuerpo ,ue aparece en la enfer%edad# siendo ya detecta'le con los pri%eros s"nto%as de la enfer%edad en la fase aguda y en la crnica. &l halla(go aislado puede significar igual%ente infeccin pasada o curada dada la larga persistencia de estos anticuerpos en el suero. =u positi$idad confir%ada y en solitario no asegura la proteccin frente a la enfer%edad. La positi$idad de anticuerpos de la clase lgM frente a este %arcador (Enti-JNc OgM!# se interpret corno indicador de infeccin aguda reciente. Joy se sa'e ,ue no slo existe lgM especifica frente al GcoreG en las fases agudas sino ,ue ta%'i)n es detecta'le en los casos de enfer%edad crnica con replicacin $iral y lesin hep*tica# aun,ue la concentracin de esta clase de anticuerpos es %enor ,ue la encontrada en las fases agudas. &n estos casos las tasas encontradas fluct>an en relacin con el grado de lesin hep*tica. Elgunos reacti$os co%erciales tienen recortada la sensi'ilidad del test para ,ue >nica%ente presente reacciones positi$as en casos de for%a aguda. La persistencia de anti-JNc OgM es $aria'le pudi)ndose alargar hasta 12 - 18 %eses# con t"tulos decrecientes# en los casos de enfer%edad aguda autoli%itada.

!/TI*E/O e: ,"e!g &ste ant"geno es detecta'le en la %ayor"a de los enfer%os ,ue se encuentran en la fase aguda y en algunas for%as de enfer%edad crnica en las ,ue histolgica%ente se corresponde con hepatitis crnica acti$a. =u %ayor $alor cl"nico se funda en su excelente correlacin con la presencia de replicacin $iral y $ire%ia. La sangre de los enfer%os JNeEg (S! de'e pues considerarse co%o infecciosa. =u estudio es o'ligatorio en todos los sueros JNsEg (S!. La %ayor"a de los pacientes con este ant"geno tienen entre 10/ y 108 &,ui$alentes de geno%a por %ililitro de suero (g.&D%L!. =u desaparicin en el curso de una hepatitis aguda o crnica suele indicar 'uena e$olucin y posi'le%ente una serocon$ersin a anti-JNe con curacin o paso a un estado %enos agresi$o de la enfer%edad. &xisten casos en los ,ue esta serocon$ersin# si persiste la replicacin $iral# supone un peor pronstico de la enfer%edad ($ariantes pre- ore %enos!. &n algunas ocasiones# este %arcador de'e ser %ane+ado +unto con anti-JNe y 1<E-JNT para poder $alorar la respuesta in%une frente a las prote"nas del $irus y la $ire%ia ya ,ue por s" slo no per%ite predecir con certe(a la presencia o no de replicacin $iral. !/TI%UERPO anti0,"e La aparicin de anticuerpos anti-JNe en el curso de una infeccin aguda indica general%ente 'uena e$olucin y una 'a+a infecti$idad del paciente. &n la %ayor"a de los casos es detecta'le poco antes de ,ue desapare(ca J'sEg# pudiendo encontrarlo positi$o durante $arios a0os despu)s de la infeccin. &n los casos de hepatitis crnica en los ,ue coexiste con JNsEg suele indicar escasa acti$idad replicati$a de la enfer%edad $iral# coincidiendo casi sie%pre con diagnsticos histolgicos de h"gado Gnor%alGU (portador asinto%*tico! o hepatitis crnica persistente. &n otros casos de e$olucin crnica# co%o se co%ent anterior%ente# la serocon$ersin a anti-JNe no supone una %e+or"a ni cl"nica ni histolgica ya ,ue persiste la replicacin $iral (1<E 8NT positi$o! y la enfer%edad no se detiene. General%ente este tipo de e$olucin coincide con cuadros histolgicos de hepatitis crnica acti$a yDo cirrosis. D/! -IR! I"RE: ,"-0D/!

La deteccin de 1<E $iral li're en el suero %ediante hi'ridacin no ha sido hasta ahora una t)cnica de rutina# a pesar de tratarse de un %arcador %uy sensi'le tanto de la presencia del $irus co%o de su acti$idad replicati$a. &l JNT-1<E es positi$o en un ele$ado n>%ero de pacientes JNeEg positi$os. =u positi$idad se correlaciona ta%'i)n de una for%a %uy directa con el JNcEg hep*tico y presenta la $enta+a de ,ue su deter%inacin no precisa 'iopsia. &n la actualidad existen %)todos co%erciales %uy sensi'les# r*pidos y sencillos ,ue per%iten detectar el 1<E del JNT li're en el suero. 7eciente%ente# la P 7 (7eaccin en adena de Poli%erasa! est* introduci)ndose co%o t)cnica altenati$a. ,EP!TITIS D 1DE T!2 !/TI*E/O DE T! 1,D!g2

Eparece fuga(%ente en sangre en la pri%oinfeccin# por lo ,ue en cual,uier caso su utilidad cl"nica es %uy li%itada. &n la for%a crnica# la $ire%ia es inter%itente. !/TI%UERPOS !/TI0DE T! IgM 1!nti0,D IgM2 1espu)s de la aparicin del ant"geno# surge el anticuerpo lgM ,ue se %antiene positi$o a 'a+os t"tulos durante un tie%po li%itado en el caso de e$olucin fa$ora'le persistiendo su positi$idad a t"tulos altos en los casos ,ue e$olucionan a la cronicidad. !/TI%UERPOS !/TI0DE T! Ig* 1!nti0,D Ig*2 &s de aparicin %*s tard"a# %anteni)ndose positi$o durante largos per"odos de tie%po por lo ,ue su deteccin indica sola%ente contacto con el $irus. R/! -IR! 1,D0R/!2 La positi$idad por t)cnicas de hi'ridacin o P 7 indica presencia del $irus. ,EP!TITIS % !/TI%UERPOS !/TI0,%Para su deteccin se e%plean ant"genos sint)ticos o reco%'inantes# dado ,ue el $irus no ha podido ser $isto ni culti$ado hasta el %o%ento. =u aparicin puede retrasarse %ucho (incluso hasta un a0o!# aun,ue recientes siste%as diagnsticos ,ue e%plean $arios ant"genos $irales per%iten detecciones %*s precoces# por lo ,ue la negati$idad de esta prue'a no descarta la infeccin. =u aparicin indica contacto con el $irus. Los resultados de'er*n ser confir%ados ya ,ue pueden ser de'idos a reacciones inespec"ficas. !/TI0,%-: PRUE"!S %O/#IRM!TORI!S &%plean diferentes ant"genos adsor'idos so're tiras de nitrocelulosa. =u interpretacin es diferente dependiendo de la prue'a y ant"genos e%plecados. La presencia de dos 'andas se interpreta co%o resultado positi$o# la ausencia de 'andas co%o negati$o y la presencia de una sola 'anda co%o resultado indeter%inado. R/! -IR! 1,%-0R/!2 1ado ,ue la $ire%ia puede ser escasa# su deteccin se reali(a %ediante prue'as de a%plificacin gen%ica (P 7 u otras!. =u positi$idad indica presencia del $irus. =u negati$idad no descarta la infeccin dado ,ue la $ire%ia es inter%itente. ,EP!TITIS E =e est*n actual%ente co%erciali(ando prue'as ,ue detectan ant"geno y anticuerpos espec"ficos.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION
$. ,EP!TITIS !*UD! Marcadores de rutina: JET- anti-JET OgM JNT- JNsEg y anti-JNc OgM J T- anti-J T J1T- anti-J1T OgM (en pacientes E1TP! %riterios generales de interpretacin: - La presencia de anti-JET OgM asociada a hepatitis aguda es diagnstica de infeccin aguda por JET. - La presencia de JNsEg y anti-JNc OgM asociada a hepatitis aguda es diagnstica de infeccin aguda por JNT. 1ado ,ue anti-JNc OgM puede estar presente a 'a+o ni$el en pacientes crnica%ente infectados por el JNT# el criterio puede conducir a error cuando se trata de pacientes en alto riesgo de infeccin por agentes de trans%isin parenteral. &n este caso# el diagnstico de la enfer%edad aguda o crnica depender* del tie%po de e$olucin de la enfer%edad. - La presencia si%ult*nea de anti-J1T OgM y anti-JNc OgM asociada a hepatitis aguda se considera diagnstica de coinfeccin aguda por JNT y J1T. La presencia de anti-J1T OgM y JNsEg en ausencia de anti-JNc OgM de'e to%arse co%o indicati$a de so'reinfeccin por J1T en un portador crnico de JNT. on %uy 'a+a frecuencia# puede ocurrir ,ue dicha so'reinfeccin haga dis%inuir transitoria%ente la concentracin de JNsEg en suero a ni$eles no detecta'les# originando un patrn de reacti$idad aislada para anti-J1T OgM. &n estos casos# se reco%ienda deter%inar J1Eg en suero y anti-JNc total# as" co%o reali(ar segui%iento para JNsEg y anti-J1T total. &n cual,uier caso# y dada la situacin epide%iolgica actual en nuestro pa"s# no parece reco%enda'le la '>s,ueda rutinaria de la infeccin delta# sal$o en pacientes E1TP. - =lo la serocon$ersin para anti-J T puede to%arse co%o criterio fia'le para esta'lecer un diagnstico de infeccin aguda o reciente por J T. 8tili(ando la tecnolog"a disponi'le en la actualidad# dicha serocon$ersin suele retrasarse %as de tres %eses respecto al co%ien(o de los sinto%as# por lo ,ue el diagnstico re,uiere el estudio de %uestras de segui%iento# al %enos hasta el sexto %es. <o se ha de%ostrado ,ue la deteccin de antiJ T OgM sea de utilidad en el diagnstico de la hepatitis aguda. &l estudio de la respuesta de anticuerpos frente a distintos ant"genos deri$ados del geno%a $iral no ha

per%itido identificar patrones de reacti$idad asociados exclusi$a%ente a infeccin aguda o a replicacin $iral. %riterios de interpretacin en pacientes !D-P Las tasas de seropositi$idad para JNT (anti-JNc total! y J T (anti-J T! en indi$iduos E1TP no seleccionados superan# en nuestro pa"s# el 80:. &ntre los indi$iduos E1TP crnica%ente infectados por JNT (positi$os para 8NsEg!# la seropositi$idad para J1T (anti-J1T total! se aproxi%a# asi%is%o# a dicho porcenta+e. Es"# es frecuente ,ue estos pacientes se hallen crnica%ente infectados por uno o %*s de dichos agentes en el %o%ento de sufrir un episodio de hepatitis aguda# resultando i%posi'le en la pr*ctica precisar su etiolog"a. &n la %ayor"a de los casos# slo un conoci%iento preciso del estado in%unitario del paciente para estos agentes pre$io a la presentacin del episodio de hepatitis aguda puede per%itir una interpretacin de la serolog"a a+ustada a la realidad# de acuerdo a los criterios generales de interpretacin antes expuestos. Marcadores adicionales en la 3epatitis aguda /!/"/% 8na $e( descartados los agentes anterior%ente expuestos# se reco%ienda in$estigar la posi'ilidad de ,ue el episodio de hepatitis aguda responda a infeccin pri%aria por ito%egalo$irus ( MT!# $irus de &pstein-Narr (&NT! Co(iella "urnetti# deter%inando los siguientes %arcadores en suero- anti- MT OgM (diagnstico de pri%oinfeccin por MT!3 OgM frente al ant"geno de la capside del &NT (anti-T E OgM# diagnstico de pri%oinfeccin por &NT!3 OgM frente al ant"geno fase OO de Co(iella "urnetti titulacin de anticuerpos frente a dicho ant"geno por fi+acin del co%ple%ento (t"tulos 1-128 indican infeccin aguda!. &n el caso de la hepatitis &# ,ueda pendiente conocer la situacin epide%iolgica en nuestro pa"s# aun,ue datos preli%inares indican una incidencia %uy escasa# por lo ,ue en estos %o%entos su '>s,ueda ,uedar"a li%itada a $ia+eros procedentes de (onas end)%icas. &. ,EP!TITIS %RO/I%! Marcadores de rutina: JNT- JNsEg y anti-JNc total. J1T- atiti-J1T total (en pacientes E1TP positi$os para JNsEg!. J T- anti-J T. %riterios de interpretacin: - La presencia de <NsEg y anti-JNc total asociada a hepatitis crnica es diagnstica de hepatitis N crnica. La presencia adicional de anti-J1T total indica infeccin crnica do'le por JNT y J1T.

- La presencia de anti-J T asociada a hepatitis crnica es alta%ente indicati$a de hepatitis crnica# aun,ue no per%ite esta'lecer# en t)r%inos estrictos# un diagnstico seguro. La deteccin de 7<E $iral en suero %ediante reaccin en cadena de la poli%erasa (P 7! ayuda a esta'lecer el diagnstico# pero un resultado negati$o aislado no lo descarta# ya ,ue la $ire%ia es inter%itente en %uchos casos. 1ado el alto costo de los %)todos de confir%acin de anti-J T y $istos los altos porcenta+es de confir%acin ,ue se o'tienen en los pacientes con hepatitis crnica ,ue resultan reacti$os para anti-J T en las prue'as de cri'ado# se considera ,ue una reco%pro'acin del resultado positi$o %ediante un segundo %)todo de cri'ado ,ue utilice ant"genos o'tenidos por una tecnolog"a diferente# es suficiente para esta'lecer la presencia de anti-J T en pacientes con hepatitis crnica. '. M!R%!DORES SERO O*I%OS DE REP I%!%IO/ E/ E SE*UIMIE/TO DE TR!T!MIE/TOS Muestra basal: JNT- JNeEg# anti-JNe# ni$el de 1<E $iral. J1T- 7<E $iral y anti-J1T OgM J T- 7<E $iral. Seguimiento: JNT- Eclara%iento de JNeEg y JNsEg# serocon$ersin para anti-JNe y anti-JNs# ni$eles de E1< $iral (en funcin de los resultados iniciales!. J1T- Eclara%iento de 7<E $iral. J T- Eclara%iento de 7<E $iral al %enos en tres %uestras seriadas. <o se considera ,ue la caracteri(acin inicial y el segui%iento de los patrones de reacti$idad para anticuerpos frente a distintos ant"genos deri$ados del geno%a del J T sea de utilidad para el segui%iento serolgico de los pacientes con hepatitis crnica# por lo ,ue no se reco%ienda reali(ar estas deter%inaciones. (. I/TERPRET!%IO/ DE P!TRO/ES !TIPI%OS P!R! M!R%!DORES DE I/#E%%IO/ POR ,"0 Reactividad aislada para anti0,"c 1ausencia de ,"s!g 4 anti0,"s2. Patrn frecuente al estudiar indi$iduos con pr*cticas de riesgo (10-2/:!. 7esponde a reacciones inespec"ficas ligadas a co%ponentes s)ricos no identificados sensi'les a agentes reductores # %*s frecuente%ente# a respuesta in%une inco%pleta frente a una infeccin pre$ia por JNT. =lo %uy rara $e( se asocia a infeccin crnica con %uy 'a+a nula expresin de JNsEg. La confir%acin de especificidad se 'asa tan slo en la '>s,ueda de anti-JNc %ediante una t)cnica de for%ato distinto (p.c.# &OE indirecto para confir%ar resultados

o'tenidos por &OE co%petiti$o!. La deteccin de anti-JNe respalda ta%'i)n la especificidad del resultado. E>n as"# la positi$idad aislada de anti-JNc no garanti5a inmunidad a la rein6eccin7 por lo 8ue no se debe tomar como criterio de e9clusin para la vacunacin. 0Reactividad para ,"s!g en ausencia de anti0,"c total. Patrn discreta%ente frecuente si se utili(an %)todos de deteccin de JNsEg de sensi'ilidad inferior a 0.. ngD%l (0.0. 8P&D%l! (1-4:!# independiente%ente de la po'lacin ,ue se estudie. La confir%acin de especificidad se 'asa en la reali(acin de ensayos controlados de neutrali(acin con antiJNs de t"tulo alto. Puede responder a los siguientes %oti$osa. 7eaccin inespec"fica# %ediada por anticuerpos contra in%unoglo'ulinas de ratn# cuando se utili(an %)todos de &OE con do'le anticuerpo %onoclonal (%uy infrecuente!. La reacti$idad no es neutrali(a'le por anti-JNs. '. Mo%entos %uy te%pranos de la infeccin aguda por JNT. La reacti$idad es neutrali(a'le por anti-JNs# se aco%pa0a de JNcEg y anti-JNc OgM y se sigue de serocon$ersin para anti-JNc total. c. On%unotolerancia extre%a a la infeccin por cepas nor%ales del JNT# ,ue deter%ina la ausencia de respuesta in%une hu%oral. La reacti$idad es fuerte# neutrali(a'le por anti-JNs (puede re,uerir dilucin! y se aco%pa0a de presencia de JNeEg y 1<E $iral en suero. 6curre con cierta frecuencia en indi$iduos infectados Gintra >teroG y en pacientes con in%unodepresin extre%a. d. Onfeccin crnica por cepas del JNT defecti$as en la expresin del transacti$ador de transcripcin (prote"na X# JNeEg!. La reacti$idad es d)'il (puede no detectarse en ocasiones!# persiste en el tie%po y slo se aco%pa0a de anticuerpos contra la poli%erasa $iral y ni$eles de 1<E $iral en suero detecta'les >nica%ente %ediante P 7. Jasta la fecha# slo se han descrito algunos casos asociados a un 'rote de hipertransa%inase%ia en un grupo de pacientes he%odiali(ados. e. Onfeccin por una hipot)tica $ariante del JNT# conocida co%o JNT tipo 2 (JNT2!# ,ue no presentaria proteccin cru(ada con las cepas sal$a+es del JNT. La reacti$idad es d)'il (slo detecta'le# en general# por %)todos de sensi'ilidad inferior a 0.9 ngD%l!# neutrali(a'le por anti-JNs y de car*cter transitorio# desapareciendo ha'itual%ente a las 2-. se%anas de segui%iento# sin originar serocon$ersin para anticuerpos anti-JNc anti-JNs. &l JNeEg es negati$o y# en ocasiones# el 1<E $iral circulante se detecta %ediante hi'ridacin %olecular 1<E $iral circulante a concentracin inferior a 20 pgD%l (20-.0: de los casos!# aun,ue dicho 1<E se puede detectar %ediante P 7 en la %ayoria de los casos. =e han descrito $arios cientos de casos# procedentes de =enegal# &&88# @aiVan# ?rancia# &spa0a# Nelgica y <ue$a Welanda. La %ayor"a de los pacientes eran asinto%*ticos# aun,ue algunos presentaron ele$aciones discretas en los ni$eles de transa%inasas. &l fen%eno puede presentarse en for%a de 'rotes epid)%icos discretos y locali(ados. 0 Reactividad aislada para anti0,"s en individuos no vacunados. Patrn poco frecuente (0.1-0./:!# ,ue no se asocia a ninguna po'lacin definida. La especificidad se confir%a# en

principio# %ediante neutrati(acin controlada por JNsEg. 7esponde en %uchos casos a reacciones inespec"ficas# %ediadas por una OgM capa( de unirse al JNsEg. Elternati$a%ente# podr"a responder a in%uni(acin por JNT inacti$o# a infeccin antigua con p)rdida de anti-JNc a respuesta in%une inco%pleta frente a la infeccin. =e ha docu%entado la existencia de infecciones agudas por JNT en indi$iduos ,ue presenta'an este patrn serolgico# por lo ,ue no de'e to%arse co%o 'ase para predecir la in%unidad a la reinfeccin. 0 %oe9istencia de ,"s!g 4 anti06i"s. Patrn relati$a%ente frecuente en pacientes con hepatitis crnica y en indi$iduos asinto%*ticos de alto riesgo# en especial E1TPs. La especificidad se confir%a %ediante los correspondientes ensayos de neutrali(acin para a%'os %arcadores. &n pacientes con hepatitis crnica# las reacti$idades son fuertes y persistentes# pueden responden a infecciones sucesi$as por cepas de JNT de distinto su'tipo# %ediadas por tolerancia in%unolgica por infeccin por $ariantes defecti$as en la expresin del deter%inante co%>n GaG del JNsEg y en algunos casos de pacientes en trata%iento con Onterfern# en los ,ue se detecta serocon$ersin para anti-JNs sin ,ue se haya producido el aclara%iento del J1sEg. &n pacientes asinto%aticos y sin lesiones hepaticas# la reacti$idad para JNsEg suele ser d)'il y transitoria# ha'iendose to%ado co%o posi'les infecciones por JNT2 en pacientes pre$ia%ente positi$os para anti-JNs (in%unes a JNT!. La ad%inistracin de ga%%a-glo'ulina espec"fica en pacientes JNsEg positi$os puede igual%ente originar transitoria%ente este patrn.

SITUACIONES PARTICULARES
$. EM"!R!:O;/EO/!TO $.$. ,epatitis " La trans%isin $ertical del TJN de %adre portadora de JNsEg a su hi+o reci)n nacido tiene lugar en %*s del 80: de los casos cuando la %adre es JNeEg positi$a y en el 20: cuando la %adre es anti-JNe positi$a. 1e )stos# %*s del 8/: se $ol$er*n portadores crnicos de TJN. &l ni0o se puede infectar en el >tero# o %*s frecuente%ente en el %o%ento del parto o en el periodo neonatal. %ontrol materno &xiste un protocolo general de control de las infecciones en la e%'ara(ada ,ue entre otras trata del control de la hepatitis N. Por tanto se reco%ienda el segui%iento de dicho protocolo# ,ue se 'asa en la deter%inacin de JNsEg. &sta deter%inacin se ha de lle$ar a ca'o siste%*tica%ente co%o una prue'a %*s durante uno de los controles ,ue se realicen en el tercer tri%estre de e%'ara(o. =i la %u+er no ha sido controlada durante el e%'ara(o# la deter%inacin de JNsEg ha de ser reali(ada tan pronto co%o sea posi'le antes o despu)s del parto con el fin de proceder a la profilaxis del reci)n nacido en el caso de ,ue la %adre resultara ser portadora del TJN.

&n cual,uiera de los casos un JNsEg positi$o indica infeccin actual por el TJN de'iendose seguir el protocolo general de diagnstico de las hepatitis N. %ontrol de 3i<o de madre portadora =i al ni0o se le ha reali(ado la profilaxis anti-TJN ($acuna y ga%%aglo'ulina anti-TJN! en las pri%eras 29 horas despu)s del naci%iento# la proteccin conseguida es suficiente en la pr*ctica totalidad de los casos. &n los hi+os reci)n nacidos de %adres portadoras# el retraso en la reali(acin de la profilaxis anti-TJN au%enta la pro'a'ilidad de infeccin por TJN. uando se considere ,ue la profilaxis anti-TJN ha sido insatisfactoria# de'e ser reali(ado un control serolgico tres %eses despu)s del naci%iento deter%inando los ni$eles de anti-JNs. =i el ni0o fuera antiJNs negati$o de'e reali(arse la deter%inacin de JNsEg. $.&. ,epatitis % <o est* claro si la hepatitis tiene un %ecanis%o de trans%isin $ertical ya ,ue los datos existentes en la literatura son contradictorios. &n cual,uiera de los casos esta $"a de trans%isin parece ser poco eficiente. 1ada la no existencia de %edidas profilacticas eficaces y la 'a+a pre$alencia de J T en la po'lacin general y por tanto en las %u+eres e%'ara(adas# no se considera necesario la in$estigacin siste%*tica de anti-J T en la e%'ara(ada. =in e%'argo# s" parece con$eniente reali(ar un segui%iento serolgico de los ni0os nacidos de %adre diagnosticada de hepatitis . @eniendo en cuenta la transferencia transplacentaria de OgG anti-J T# y la persistencia de los anticuerpos %aternos durante al %enos 4 %eses despu)s del naci%iento# el diagnstico de hepatitis en el ni0o durante este per"odo se puede hacer de%ostrando la presencia del 7<E $"rico. &. %O/-I-IE/TES DE P!%IE/TES %O/ ,EP!TITIS &.$. ,epatitis ! &n el %o%ento actual no parece necesario un control especial de los %ayores de .0 a0os ,ue con$i$an con pacientes diagnosticados de hepatitis E ya ,ue los estudios seroepide%iolgicos %uestran una pre$alencia de anticuerpos anti-JET superior al 90:. 8nica%ente en los con$i$ientes ,ue presentaran %anifestaciones cl"nicas sugerentes de hepatitis# se sospechar"a una hepatitis E# sigui)ndose en ellos el protocolo general de diagnstico de las hepatitis $"ricas. &.&. ,epatitis " Los con$i$ientes de indi$iduos infectados por JNT# constituyen un grupo de alto riesgo a la infeccin por este agente de'ido a la eficacia de la trans%isin intrafa%iliar del JNT.

Por ello# es con$eniente in$estigar la existencia de portadores de JNsEg y en funcin de los resultados continuar con el protocolo general de diagnstico de la hepatitis N. &.'. ,epatitis % Los estudios reali(ados hasta el %o%ento parecen indicar ,ue la difusin intrafa%iliar del J T es poco rele$ante# por lo ,ue no se consideran necesarios los estudios siste%*ticos entre los con$i$ientes. '. DO/!/TES DE S!/*RE =;O OR*!/OS &n estos casos se reco%ienda seguir los protocolos generales para donantes de sangre u rganos en los aspectos referidos a las hepatitis $"ricas. '.$. Donantes de sangre Las prue'as a reali(ar ser*n JNsEg y anticuerpos anti-J T. La positi$idad en alguna de estas prue'as o'ligar* a la aplicacin del protocolo general de las hepatitis $"ricas. '.&. Donantes de rganos =e deter%inar* siste%*tica%ente# y co%o %"ni%o# la presencia de JNsEg y anticuerpos anti-J T. &n el caso de ,ue se decida el transplante de un rgano procedente de un paciente JNsEg positi$o a un receptor JNsEg positi$o es necesario deter%inar pre$ia%ente en el donante la presencia de anticuerpos anti-J1T totales. (. PERSO/!S %O/ RIES*O DE I/#E%%I>/ POR -IRUS DE !S ,EP!TITIS Ede%*s de las personas pertenecientes a grupos sociales con ele$ada pre$alencia de hepatitis $"ricas o procedentes de (onas con alta ende%icidad (turistas# e%igrantes# $ia+eros# etc.!# en las ,ue se reali(ar"an las prue'as correspondientes a la hepatitis $"rica pre$alente# deter%inadas profesiones# enfer%edades y h*'itos o pr*cticas constituyen un riesgo de infeccin por alguno o $arios de los $irus de las hepatitis superior al de la po'lacin general. (.$. Personas con riesgo ocupacional (.$.$. Personal sanitano7 cuidadores de centros para disminuidos psi8uicos 4 personal de centros penitenciarios. ,epatitis ": =e aconse+a un control peridico anual deter%inando JNsEg en a,uellas personas ,ue no hayan sido $acunados frente al TJN o en las ,ue la respuesta a la $acunacin haya sido insuficiente. &n las personas $acunadas pertenecientes a este grupo se reco%ienda seguir el protocolo de control post-$acunal ($er %as adelante!.

uando ha existido un accidente de riesgo de hepatitis N en una persona no $acunada es necesario lle$ar a ca'o un control serolgico de hepatitis N (JNsEg!# procedindose a la reali(acin de la profilaxis espec"fica anti-TJN sin esperar el resultado de las prue'as serolgicas. =i la persona ,ue sufri el accidente de riesgo resultara ser JNsEg positi$a se incluir"a dentro del protocolo general de diagnstico de las hepatitis N. =i por el contrario resultara ser JNsEg negati$a se reali(ar* el control serolgico post-$acunal confor%e al protocolo de control de la $acunacin. =i el accidente de riesgo de hepatitis N ha tenido lugar en una persona $acunada se reco%ienda un control cuantitati$o anti-JNs si este estudio no se hu'iera reali(ado en el >lti%o a0o# o si el ni$el de anti-JNs detectado en el >lti%o control hu'iera sido inferior a 100 %8OD%L. ,epatitis %: &l riesgo de trans%isin de la hepatitis por accidente de riesgo es 'a+o encontrandose el porcenta+e de serocon$ersiones entre un 2 y un /:. Por ello es con$eniente deter%inar la presencia de anti-J T en los controles ,ue se realicen in%ediata%ente despu)s del accidente y al %es y a los tres %eses si el pri%er control result ser negati$o. (.$.&. %uidadores de centros in6antiles. onstituyen un grupo de riesgo para la hepatitis E# en particular a,uellas personas reci)n incorporadas al centro ,ue no la hayan sufrido pre$ia%ente. (.&. Pacientes de riesgo de 3epatitis v)ricas

- Pacientes so%etidos a di*lisis o receptores ha'ituales de sangre o he%oderi$ados. =e aconse+a el estudio siste%*tico y peridico (tri%estral! de JNsEg en los pacientes no $acunados o %alos respondedores# y de anti-J T en los caracteri(ados pre$ia%ente co%o seronegati$os. - Pacientes con deficiencias ps",uicas. &stos pacientes presentan una pre$alencia ele$ada de hepatitis N por lo ,ue se aconse+a la in$estigacin de JNsEg en los pacientes no $acunados.

(.'. Personas pertenecientes a grupos con pr?cticas de riesgo Oncluyen este grupo E1TP# presos# ho%osexuales# grupos de alta pro%iscuidad# pacientes de &.@.=. etc. La ele$ada pre$alencia de infeccin por JNT# J1T y J T en particular entre pacientes E1TP y presos aconse+an la reali(acin siste%*tica de JNsEg y anti-J T. Por otra parte# aun,ue la trans%isin sexual del J T es poco eficiente# con$iene deter%inar anti-J T en pacientes con alta pro%iscuidad ya ,ue estos grupos presentan una pre$alencia de antiJ T %uy superior a la de la po'lacin general. @. %O/TRO DE -!%U/!%IO/ DE ,EP!TITIS ".

1ado el alto porcenta+e de )xito tras la in%uni(acin ,ue se o'tiene con las $acunas actuales# se aconse+a la reali(acin de controles de $acunacin sola%ente en indi$iduos de alto riesgo# en los ,ue la infeccin por alguno de estos agentes pudiera ocasionar un pro'le%a gra$e a0adido a su situacin particular# tal co%o he%odiali(ados# receptores de he%oderi$ados# con$i$ientes y personal sanitano. &n el %o%ento actual# se considera ,ue un indi$iduo esta protegido contra la infeccin por JNT si se le detectan ni$eles de anti-JN= iguales o superiores a 10 8ODL despu)s de ser $acunado. &n las situaciones particulares de especial riesgo antes se0aladas# la reali(acin de controles anuales de anti-JNs yDo la ad%inistracin de nue$as dosis de $acuna si los ni$eles de anti-JNs son inferiores a 100 8ODL puede ser una %edida a $alorar en cada caso. &n la po'lacin en general# con$i$ientes de portadores y personas pertenecientes a grupos con pr*cticas de riesgo# no se reco%ienda la reali(acin de controles pre ni post-$acunales. Individuos en riesgo: 1.- 7eci)n nacidos de %adres portadoras de JNsEg- =e reco%ienda hacer un control post$acunal de anti-JNs cuantitati$o tres %eses despu)s de finali(ar el protocolo de $acunacin. 2.- Pacientes de riesgo para hepatitis $"ricas (he%odia1i(ados# receptores ha'ituales de he%oderi$ados# pacientes TOJ (S!# etc.! y personas con riesgo ocupacional- =e considera con$eniente hacer un control post-$acunal reali(ando una deter%inacin cuantitati$a de anti-JNs un %es despu)s de la >lti%a dosis de $acuna.

ESQUEMA DE DIAGNOSTICO E INTERPRETACION DE LOS MARCADORES MAS FRECUENTES

T!" ! $ M!R%!DORES E/ PRESE/%I! DE % I/I%! DE ,EP!TITIS !*UD!A ,!,",%!nti0 ,%S I/TERPRET!%IO/ J&PE@O@O= EG81E P67 JET J T (@a'la 9! Posi'le J TXX <E<N< JNT (@a'la 2!

!nti0,!!nti0,"c ,"s!g IgM IgM PER#I DE DI!*/>STI%O S X S S

La co%'inacin de positi$idades de estos %arcadores har* el diagnstico de infecciones %ixtas. 1ado ,ue la serocon$ersin puede retrasarse es con$eniente repetir este %arcador XX pasados .0D9/ d"as.

T!" ! & %U! I#I%!%IO/ DE ,EP!TITIS " !*UD! 1con anti0,"c IgM 1B22 Menos de 4 %eses de e$olucin ,"s!g PER#I DE %U! I#I%!%IO/A ,epatitis " 4 DAA S S S S X !nti0 !nti0 !nti0 ,"e!g ,"c ,"e ,DS S S S S SDS SDS I/TERPRET!%IO/ Elta replicacin $iral Na+a replicacin $iral. Poci'le%ente 'uena e$olucin Na+a replicacin $iral Nuena e$olucinXXX onfeccin 1elta

La curacin se definir* con la aparicin de anti -JNs a t"tulos superiores a 10D20 %8OD%L. XX &special%ente indicado en indi$iduos adictos a drogas por $ia parenteral (E1TP!. XXX Eun,ue posi'le%ente desarrolle el estado de portador asinto%*tico. T!" ! ' ,EP!TITIS " DE E-O U%IO/ %RO/I%! M*s de 4 %eses con JNsEg (S! y anti-JNc (S! ,"e!g !nti0,"e ,"-0D/!A S PER#I DE %U! I#I%!%IO/ ,epatitis " S S I/TERPRET!%IO/ 7eplicacin $iral <o replicacin $iral Posi'le serocon$ersin a anti-JNe en poco tie%po 7eplicacin $iral Onfeccin por $ariante pre-core %enos. General%ente %ala e$olucin Portador asinto%*tico Portador asinto%*tico I/TERPRET!%IO/ =o'reinfeccin enfer%edad crnica 1elta Pro'a'le curacin de la infeccin 1elta

S S -

S -

PER#I DE %U! I#I%!%IO/ ,epatitis D

!nti0Delta IgM !nti0Delta Ig* S SDS

X 1eter%inado por Ji'ridacin P 7. La deter%inacin de ant"geno 1elta puede ayudar a cualificar la infeccin 1elta# pero XX tiene escaso rendi%iento pr*ctico.

T!" ! ( ,EP!TITIS !*UD! !%TU! O RE%IE/TEME/TE P!S!D! %O/ !/TI0,%1B2 PRUE"!S %O/#IRM!TORI!S PER#I DE %U! I#I%!%IO/ ,epatitis % Positi$as <egati$as Ondeter%inado I/TERPRET!%IO/ =eg>n cl"nica- Jepatitis agudaDcrnicaDcuradaX Posi'le hepatitis <E<N< onfir%ar con otras prue'as

X &n estos casos la deteccin de 7<E $iral puede confir%ar el diagnstico.